Båda sidor av berättelsen: Addiction är inte en tidsfördrivning (2017)

Vissa beteenden som vanligtvis är avsedda att vara en enkel eller till och med rolig del av våra liv kan göra livet svårt. Att titta tillbaka i historien avslöjar att mer (t.ex. sex, sport och spel) eller mindre (t.ex. arbete) roliga aktiviteter under vissa omständigheter kan komma ur kontroll, vilket påverkar en individs liv negativt. Medan - i motsats till tidigare tider - idag finns det ingen tvekan om att konsumtionen av psykoaktiva ämnen kan leda till fysiologiska och psykologiska missbrukssymptom, men begreppet beteendemissbruk är fortfarande en fråga om debatt.

När DSM-5 släpptes (American Psychiatric Association [APA], 2013), beslutades att hålla sig till ett bredare begrepp om missbruk. Som den första icke-substansrelaterade missbruksstörningen, spelrelaterade störningar kom in i kapitlet "Ämnesrelaterade och beroendeframkallande störningar" och Internet-spelsjukdom (IGD) inkluderades som en preliminär diagnos i avsnitt 3. Speciellt har införandet av IGD orsakat upphettade diskussioner bland experter från olika områden - en diskussion som liknar den efter att DSM-III och ICD-10 släpptes i 1980, då patologisk spel först definierades som en ny mental sjukdom (t.ex. , McGarry, 1983; National Research Council, 1999; för detaljer om den historiska utvecklingen, se Wilson, 1993).

Gruppens bidrag kring Aarseth et al. (2016) är ett bra exempel på 2017-versionen av diskussionen från 80. Det är också ett bra exempel för dilemma som forskare, kliniker, föräldrar, entusiastiska spelare och till och med patienter som lider av symtomen på IGD upplever i dessa dagar. Inte för första gången, det ställer frågan var man ska ta linjen för att på lämpligt sätt skilja mellan normalt beteende som är en del av en modern livsstil och skadliga användningsmönster som kan leda till psykopatologiska symtom och lidande.

Å ena sidan Aarseth et al. (2016) åberopa några goda argument och motiverade farhågor om IGD: s natur och diagnostiska komplexitet. Å andra sidan måste vissa av de avbildade aspekterna ses kritiskt och lida av betydande felaktiga tolkningar av frågan. Den viktigaste svagheten gäller en noggrann glömska situationen för människor som lider av IGD. I det sammanhanget har bidraget från Aarseth et al. (2016) tar ett akademiskt perspektiv som är långt borta från den kliniska verkligheten. Således påminner det om den metaforiska elfenbenstornvetenskapen kan fångas in.

Grovt uppskattat har allvarlig forskning om IGD och internetberoende i allmänhet börjat för ungefär tio år sedan. Således Aarseth et al. (2016) har rätt när de hänvisar till flera saknade länkar i vår förståelse av IGD. Faktum är att olika experter har krävt en mer systematisk och mer specifik forskning i den frågan (t.ex. Griffiths et al., 2016). Även om vi har gott om data från epidemiologiska undersökningar baserade på frågeformulär, är klinisk forskning fortfarande underrepresenterad. Medan vi har många data från tvärsnittsstudier saknas framtida undersökningar antingen eller lider av metodologiska problem. Således blir behovet av att förbättra vår kunskap tydligt. Ändå Aarseth et al. (2016) har en ganska unik position här. Trots att de säger att kvaliteten på forskning om IGD måste förbättras ytterligare, hävdar de att införandet av en formell diagnos skulle leda till ett "slöseri med resurser i forskning, hälsa och allmänhet." Efter att denna rekommendation skulle leda till en stagnation av vår kunskap om IGD. Bortsett från termen ”slösa resurser”, som helt missförläggs när man talar om forskning som är avsedd att förbättra hälsan, är det svårt att hitta poängen i detta argument.

Dessutom hänvisar författarna till missanpassningen mellan prevalensstudier och patienter som kommer in i sjukvården ["rapporterade patientnummer motsvarar inte alltid den kliniska verkligheten, där patienter kan vara svåra att hitta (Van Rooij, Schoenmakers och van de Mheen, 2017)”]. Återigen måste man fråga, är detta missanpassning ett specifikt drag i IGD? Återigen måste man säga, nej, det är det inte! När man tittar på prevalensstudier av beroendeframkallande beteenden, såsom alkoholberoende eller spelrelaterad störning, lär man att prevalensnivån som finns inom gemenskapen överstiger det överlägset antalet patienter som söker behandlingBischof et al., 2012; Slutske, 2016). Orsakerna till detta gap är ganska olika och omfattar både specifika motiverande korrelat av störningar och strukturella funktioner i hälsovården. Rockloff & Schofield, 2004; Suurvali, Cordingley, Hodgins, & Cunningham, 2009). Betyder denna omständighet att vi måste ompröva den kliniska relevansen av alkoholberoende eller spelstörning eller till och med ta bort dem från ICD?

Som vi alla vet har IGD ännu inte erkänts som en mental störning. Med få undantag i vissa asiatiska länder erbjuder europeiska inpatient- och polikliniker inte regelbundna interventionsprogram för IGD-patienter. I själva verket är fortfarande många kliniker inte medvetna om att IGD finns och följaktligen bedömer de inte diagnostiska kriterier för IGD bland patienter. Om det bara är få ställen där patienter med IGD kan behandlas på lämpligt sätt är det ingen överraskning att dessa patienter kanske inte lätt hittas.

Olika empiriska resultat från hela världen visar imponerande att vi ännu inte har nått scenen där undersökande forskning avvisas av mer teoridrivna metoder. Vi har definitivt för många empiriska fynd som står på egen hand och strävar efter att kopiera dessa resultat är knappast.

Genom att hänvisa till den aktuella debatten om diagnostiska kriterier för IGD avslöjar författarna med rätt att ett brett samförstånd ännu inte har uppnåtts (se även Griffiths et al., 2016; Kuss, Griffiths och Pontes, 2016; Müller, 2017). Men återigen betonar detta bara behovet av att intensifiera forskningen på detta område. Det är varken indikativt för att börja ignorera fenomenet IGD eller för att avstå från att definiera det som en mental störning.

Förresten bör vi inte glömma att i Griffiths et al. (2016), författarna hänvisar till är huvudsakligen relaterade till de diagnostiska kriterierna som föreslås för IGD. Det innehåller inte allvarliga tvivel om att IGD är en hälsoproblem utan tvivlar snarare på att ett ”internationellt samförstånd” har uppnåtts genom enbart förslag av nio diagnostiska kriterier.

Avslutningsvis med hänvisning till diagnostisk osäkerhet bland forskare och - kanske ännu viktigare - kliniker, Aarseth et al. (2016) träffade en viktig punkt. Och det är exakt varför vi desperat kräver tillförlitliga kriterier för bedömning av IGD, för att tillhandahålla tydliga definitioner av dessa kriterier för att göra det möjligt för (kliniska) experter på området att ställa en pålitlig diagnos. Och - retorisk fråga - var är rätt plats för sådana diagnostiska kriterier? Den berörda platsen kan vara ICD-11.

Bland deras tredje argument hänvisar författarna till höga nivåer av comorbida störningar bland IGD-patienter. Det råder liten tvekan om att IGD ofta åtföljs av andra psykiska störningar. Även om dessa föreningar har upprepade gånger dokumenterats är vi långt ifrån kända orsakssambandet mellan dessa föreningar. Klinisk psykologi och psykiatri har lärt oss att en psykisk störning ökar risken för att utveckla ytterligare psykiatriska symtom och till och med en andra psykisk störning. Ännu viktigare är att de höga frekvenserna av comorbida störningar också finns i andra missbruksstörningar, till exempel alkoholberoende och spelstörning (t.ex. Petry, Stinson, & Grant, 2005; Regier et al., 1990). Detta betyder inte att bara förekomsten av komorbida störningar automatiskt är en bättre förklaring till hälsotillståndet som undersöks. Men det betonar det faktum att vi måste tillämpa ljuddiagnostiska åtgärder vid bedömning av IGD i ett kliniskt sammanhang.

Vissa av de argument som lämnats i den första delen av bidraget kan delas i viss utsträckning. De slutsatser som författarna presenterade i den andra delen av sin översyn är dock en allvarlig fråga.

Att kräva forskning om ”utforskning av gränserna för normal kontra patologisk” är en avgörande punkt som utan tvekan förtjänar vår fulla uppmärksamhet. Vi ska vara medvetna om att det fortfarande finns många frågetecken kvar i forskningen om IGD och dessa får inte glömmas. Alternativa hypoteser måste testas - detta är en väsentlig aspekt av god vetenskaplig praxis. Att argumentera att att ha ett tydligt diagnostiskt ramverk för IGD - som det är fallet i DSM-5 - skulle locka det vetenskapliga samhället att "sluta bedriva nödvändig giltighetsundersökning" måste kallas en antaglig ståndpunkt. Uppfattningen antyds att författarna uppfattar sig själva som de enda räddarna för god vetenskaplig praxis. Förutom sannolikheten för att det finns ytterligare skickliga forskare där ute, bör författarna ta en ny titt på DSM-5. Som man kan se där har IGD inkluderats i avsnitt 3 och uttryckligen definierats som ett "villkor för ytterligare studier" (APA, 2013)!

Tyvärr ges det svagaste argumentet i slutet av tidningen. Genom att säga att "Den friska majoriteten av spelare kommer att påverkas av stigmatisering och kanske till och med förändringar i policy", blir det mer än uppenbart att författarna glömmer de DSM-5 och ICD-11 är avsedda för patienterna. Lyckligtvis finns det mycket fler individer med en sund användning av datorspel än patienter som lider av IGD. De som behöver hjälp bör dock inte försämras från att få hjälp - förhoppningsvis är detta en punkt som författarna skulle hålla med om. En förutsättning för att kunna få terapeutisk hjälp är att ha en klar diagnos som en terapeut kan lita på - och här är vi äntligen och lämnar det vetenskapliga elfenbenstornet och förstår att den kliniska verkligheten kräver att ha en ICD-diagnos av IGD. För att sluta, istället för att vara rädd för "moralisk panik", måste vi således vara medvetna om möjligheterna till behandling som en ICD-diagnos kan erbjuda.

Båda författarna bidrog lika med till manuskriptet.

Inga.