Främre psykiatri. 2019; 10: 405.
Publicerad online 2019 Jun 14. doi: 10.3389 / fpsyt.2019.00405
PMCID: PMC6586738
PMID: 31258494
Anthony G. Vaccaro 1, 2 och Marc N. Potenza 1, 3, 4, 5, 6, *
Abstrakt
Videospel och internetanvändning har blivit en del av vardagen för många individer, särskilt under tonåren. Med tanke på hälsoproblemen relaterade till problematiska spelbeteenden har spelstörning (GD) inkluderats i versionen av 11: e upplagan av Den internationella klassificeringen av sjukdomar (ICD-11) ratificerad av sekretariatet för Världshälsoorganisationen. Med tanke på dessa överväganden och andra (inklusive debatt om den lämpligaste klassificeringen av GD och hur man bäst kan förhindra och behandla tillståndet) finns det behov av ytterligare forskning om GD. Specifikt föreslår vi att forskning av mellanliggande fenotyper med fokus på kognitiv och neurobiologisk funktion kan hjälpa till att klargöra GD: s förhållanden till andra beroendeframkallande störningar och mer exakt definiera deras förhållanden med kärnan och tillhörande funktioner hos GD. Överlappningar i nervaktivitet, kognitiv funktion och andra funktioner tyder på att GD delar likheter med spel- och missbruksstörningar och kan bäst klassificeras som en beroendeframkallande störning. Individer med GD skiljer sig från de med regelbundet spelanvändning (RGU) på neurokognitiva nivåer. Emellertid har oro uppkommit med avseende på skillnaderna mellan störningar i GD och substansanvändning i vissa dimensionella funktioner, såsom tolerans. Dessutom har det hävdats att skillnader mellan GD och RGU inte kanske fångas fullt ut av nomenklatursystem som ICD-11. Men individer söker behandling för hjälp med GD, trots de begränsade tillgängliga uppgifterna för effektiva behandlingar. När mer data samlas in från undersökningar av GD, bör de översättas till förfiningskriterier för GD och optimering av interventioner.
Hur kan man bäst definiera spelstörningar, uppskatta dess förekomst och överväga förhållanden med mellanliggande fenotyper?
I takt med att världen har blivit alltmer "digitaliserad" har utbredningen av videospel ökat kraftigt. Från och med 2016 var videospelmarknaden en 99.6 miljarder dollar industri och beräknades nå 118 miljarder med 2019 (1). Från och med 2012 spelade uppskattningsvis 1 miljarder människor dataspel, och baserat på ekonomiska trender är det troligt att antalet sedan dess har ökat (2). Spelning är särskilt vanlig bland barn och ungdomar, med uppskattade 68% av 8- till 18-åringar i USA som spelar minst varje vecka (3). Liksom andra tekniska aspekter och deras användning har spel ibland granskats på grund av föreslagna länkar till ökat våldsamt beteende hos barn, möjliga negativa effekter på intellektuell utveckling och brist på konstruktivitet. Länkar till aggression har rapporterats av vissa utredare som frånvarande eller mindre starka än vissa har föreslagit (4), och även om spel har rapporterats vara kopplade till ökade kognitiva förmågor inom visuospatiala och uppmärksamhetsdomäner i vissa studier (5), en ny metaanalys som ifrågasätter dessa resultat (6). Medan de flesta individer spelar utan betydande oro, finns det växande bevis för att vissa individer kan utveckla problematiska spelbeteenden, eventuellt av beroendeframkallande karaktär. I den här artikeln kommer vi att överväga hur problematisk spel har definierats i större nomenklatur-system, hur olika definitioner har lett till variationer i uppskattningar av prevalens och hur utredning av neurokognitiva faktorer som potentiella mellanliggande fenotyper kan bidra till en bättre förståelse av den kliniska neurobiologin i problematiska spel- eller spelstörning (GD).
Förekomsten av "beroendeframkallande spelbeteenden" kan variera mellan kulturer, med uppskattningar så låga som 1.16% av ungdomar i Tyskland, till så höga som 5.9% i Sydkorea (7, 8), med större uppskattningar av prevalens som också noterats i tidigare studier (9). Uppskattningarna har varierat kraftigt, beroende på tröskelvärden för ”fall”, med uppskattningar till exempel för ungdomar, från 0.3% i Tyskland till 50% i Sydkorea (2). Vissa studier har dessutom grupperat olika former av beroendeframkallande internetmönster tillsammans, vilket leder till större uppskattningar, till exempel 2.1% i Tyskland och 12.4% i Sydkorea (10, 11). Som sådant är det viktigt att utvärdera förekomsten av spelproblem samtidigt som man tänker på potentiella kulturella / jurisdiktionella skillnader samt potentiella skillnader i samband med instrumenten som bedömer spelproblem (12, 13).
Det stora utbudet av uppskattningar av förekomsten av problematisk spel beror delvis på olika definitioner. I flera studier inkluderar namnen ”Gaming Disorder” (GD), “Gaming Addiction”, “Internet Gaming Addiction” och “Internet Gaming Disorder” (IGD). Även om namnen kan variera, är spel ett kärnbeteende, och problem är en viktig funktion. Vidare kan termerna "Internet Addiction Disorder" och relaterade konstruktioner också innehålla GD. Medan Sydkorea till exempel officiellt har använt termen Internet addiction Disorder (IAD), utgör online-spel 67% av medelskolepojkens rekreationsanvändning av Internet, den grupp med högst förekomst av IAD (11). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition (DSM-5), publicerad i 2013 och undersökt och arbetat med i ungefär ett decennium tidigare, antyder att bevis för IGD, delvis härledd från befintlig data vid tidpunkten för IAD hos ung män från asiatiska länder, får inte generalisera till Internet-användning som inte spelar (14). Över forskarna är synen på denna potentiella störning allt från GD som officiellt erkänns som en officiell störning till att ses som en patologisering av normalt beteende som kan generera moralisk panik (2, 11, 15, 16). En annan debatt handlar om spelbeteende bör betraktas som beroendeframkallande, med vissa som hävdar att överdrivet spel kan inkludera fortsatt engagemang trots negativa konsekvenser som kan innebära ineffektiv tidshantering, spel för att fly från negativa humörstillstånd eller stress eller beroendeframkallande funktioner i spel (17). Liksom med spelsjukdomar kan IGD dela kärnkomponenter av beroende, inklusive fortsatt engagemang trots negativa konsekvenser, nedsatt kontroll eller tvångsmässigt engagemang, och en aptitretande lust eller begär som kan föregå beteendeengagemang (18). I DSM-5 ingår IGD under ”Villkor för ytterligare studier”, vilket antyder att spelande hos personer med IGD kan aktivera liknande belöningsrelaterade vägar som läkemedel gör hos individer med drogberoende (14). Sådana data, tillsammans med fynd relaterade till tillbakadragande och betydande social och kognitiv funktionsnedsättning som är kopplade till överdrivet spel, speglar de som är störande av ämnesanvändning skillnader har dock också noterats. Vissa kriterier som ingår i DSM-5 för IGD, såsom tolerans, kanske inte är lika centrala för IGD som för ämnesanvändningsstörningar. Personer med IGD kan vara särskilt motiverade av komplexa och specifika mål i spelet och av rädsla för att missa i multiplayer-spel; detta kan skilja sig från aspekter av tolerans vid substansanvändningssjukdomar (19). Potentiella skillnader mellan IGD och substansanvändningssjukdomar kan hittas för andra kriterier i takt med att mer forskning bedrivs.
Med generationen av Den internationella klassificeringen av sjukdomar, 11: e upplagan (ICD-11), GD inkluderades som en störning på grund av beroendeframkallande beteenden, med vissa forskare som argumenterade mot införandet (20) och andra med hänvisning till relevansen för personlig och folkhälsa (21). En del av debatten fokuserar på om det finns tillräckliga bevis för att GD ska inkluderas i ICD-11, med hänvisning till möjligheten att patologisera normalt beteende. Men andra rapporterar att att ha en definierad störning inte bör störa de flesta individer som engagerar sig i spel och viktigt skulle främja att skapa en ram för att hjälpa dem som kan uppleva skador relaterade till spel. Dessutom har införandet av en farlig spelenhet, som den har använts för andra beroendeframkallande beteenden som alkoholkonsumtion, diskuterats men kan vara särskilt viktigt ur folkhälsoperspektiven (22). Dessa debatter om GD delar historiska funktioner med andra inom psykiatri (t.ex. med avseende på ämnesanvändningssjukdomar) med avseende på hur man bäst definierar och klassificerar störningar (23). Med nuvarande kategoriska system som de i ICD-11 och DSM-5 har man väckt oro över att definierade enheter som beskrivs som diskreta i verkligheten inte skiljer sig från andra (24). Denna övervägning kan särskilt beröra när beteenden finns på ett spektrum från vanlig normalitet till skadlig, liksom spel.
Alternativa och icke-ömsesidigt exklusiva dimensionella tillvägagångssätt som forskningsdomänskriterierna (RDoC) eller andra som fokuserar på mellanliggande fenotyper kan vara viktiga att betrakta som alternativa eller kompletterande sätt att överväga sådana beteenden eller processer. Vissa mellanliggande fenotyper fokuserar på kognitiva processer eller tendenser kopplade till hjärnans struktur och funktion. Som sådan kommer vi nu att ta hänsyn till neurokognitiva bevis för IGD inte bara när det gäller droganvändningssjukdomar, utan också när det gäller rekreationsspel.
Neurokemiska och funktionella neuralkretsar inom internetberoende och spelstörning
Dopaminergiska system har föreslagits för att bidra till belöningsbearbetning i IGD och i beroenden mer bredare (25), även om dopaminens centralitet till beteende (26, 27) och substans (28) beroende har ifrågasatts. Individer med internetberoende, jämfört med de utan, har rapporterats ha lägre dopamin D2-liknande receptor tillgänglighet i striatum och att ha lägre nivåer av striatal dopamintransporteruttryck (29, 30). Dopamin D2-liknande receptortillgänglighet i striatum har också varit omvänt relaterat till svårighetsgraden av internetberoende och minskad glukosmetabolism i orbitofrontal cortex (31). Alla tre studierna inkluderade fem personer med internetberoende, så fynd bör betraktas som mycket preliminära. I en möjlig länk till genetisk sårbarhet, Taq1A1-allelen DRD2, en gen som kodar för dopamin D2-receptorn, har rapporterats vara vanligare hos individer med överdrivet / problematisk spel och förknippat med större belöningsberoende (32) Som DRD2 är i kopplingsjämvikt med ankk1 och allelisk variation i kodningsområdet för ankk1 har varit mer nära kopplad till missbruk (t.ex. alkoholanvändningsstörningar) än de i DRD2 per se (33, 34) finns frågor om i vilken utsträckning de observerade fynden kan kopplas till dopamin. Bupropion, en återupptagshämmare av norepinefrin-dopamin, kan minska begär och cue-inducerad aktivering av det dorsolaterala prefrontala cortex (DLPFC) hos individer med IGD (35). Högre poäng på skalor på internetberoende har visat sig vara förknippade med reducerat N-acetylaspartat i den högra frontala cortex hos unga individer med Internet-spelberoende (36).
Funktionella avbildningsstudier har implicerat kortikala och striatala hjärnregioner i IGD, särskilt hos män. Spelcu-inducerad aktivitet i striatum (ventral och rygg) har rapporterats vara större hos individer med IGD jämfört med de utan, även om aktivering i vänster ventral striatum var negativt korrelerad med intensiteter av cue-inducerade begär (37). Svar på spelkoder kan förändras efter tvingad omedelbar abstinens, och fynd tyder på att förändringar i DLPFC-aktivering under tvungen omedelbar avhållsamhet delvis kan ligga till grund för manlig sårbarhet för IGD (38). Förändringar i funktionell anslutning mellan regioner som är inblandade i belöningsbearbetning (t.ex. striatum) och kognitiv kontroll (t.ex. DLPFC) före spel och under tvingad omedelbar avhållsamhet kan förklara utvecklingen av IGD på ett könskänsligt sätt (39). Vilotillstånd funktionell anslutning mellan det ventrale tegmentala området och nucleus accumbens, en region i det ventrala striatum, har också rapporterats negativt korrelera med begärens intensiteter och med mindre styrka i anslutning mellan dessa regioner noterade hos individer med IGD jämfört med de utan (40). Insula har varit inblandad i IGD med relativt minskad funktionsförbindelse för vilotillstånd som observerats mellan regionerna i insulaen och de som de kompletterande motorområdena, cingulate cortex och överlägsen frontal gyrus, vilket tyder på minskad vila kommunikation mellan regioner inblandade i interoceptiv behandling, begär, och andra processer och de som är involverade i motoriska beteenden och kognitiv och beteendekontroll (41). Behandlingen av spelkoder och anslutningsmiljöer i vilotillstånd kan också relatera till behandlingar av IGD. Exempelvis har ökad insulaaktivitet till spelkoder observerats efter en begärande beteendemässig ingripande i IGD, med relativt minskad anslutning mellan insulaen (implicerad i cue-reaktivitet och interoceptiv bearbetning) och regioner som är inblandade i läkemedelsbegär som precuneus ses också (42). Efter ett begär-beteende-ingripande minskades funktionell anslutningsmöjlighet mellan vilotillståndet mellan orbitofrontal cortex och hippocampus och mellan det bakre cingulatet och det komplementära motorområdet (43). Dessa fynd kopplar förändringar i anslutning mellan regioner som är inblandade i begär till de som är involverade i respektive minnes- och motoriska planeringsprocesser, vilket antyder möjliga neurobiologiska mekanismer för en begärande beteendebehandling för IGD.
Funktionella MRI-studier kan undersöka neurala korrelat av kognitiva processer inklusive de som är relaterade till kontroll och belöning / förlustbehandling, som antagits vara viktiga vid IGD och andra störningar på Internetanvändningen (44, 45). Individer med IGD, jämfört med dem utan, har visat mindre funktionell anslutning inom verkställande kontrollregioner, och detta har kopplats till beteendemått för kognitiv kontroll (46). Personer med IGD uppvisar större frontal kortikal aktivering under en kognitiv kontrolluppgift än de med regelbunden eller lågfrekvent spelanvändning (43). En gissningsuppgift demonstrerade en IGD-grupp relativt svagare frontala kortikala aktiveringar under bearbetning av förluster och relativt svagare aktivering av kortikostriatala regioner under bearbetning av vinster (47). Under en riskrelaterad beslutsuppgift fanns det i IGD-deltagare relativt svagare modulering för upplevd risk i kortikala regioner (DLPFC och underordnade parietalområden) och ökad aktivering av striatala och ventromediala och orbitofrontala cortices under belönande resultat (48). Förhållanden med IGD-svårighetsgraden noterades i båda studierna. En separat studie fann att IGD-individer visade relativt minskat engagemang av de underordnade frontala och precentrala gyrierna när de fattade sannolikhetsval (49). Skillnader i behandlingen av känslomässiga signaler har också noterats i IGD, med relativt avstängd aktivering av kortikostriatala regioner noterade som svar på negativa affektiva signaler och under emotionell reglering i striatum, insula, lateral prefrontal cortex och främre cingulat (50). En metaanalysöversikt indikerade att individer med IGD jämfört med de utan visade relativt ökad aktivitet i de främre och bakre cingulerade kortikorna, caudat och bakre underliggande främre gyrus under belöning och "kalla" exekutiva funktioner, relativt minskad aktivitet i främre underordnade frontal gyrus i förhållande till "heta" verkställande funktioner, och relativt minskad aktivitet i bakre insula, somatomotor och somatosensoriska kortiketter under belöningsbearbetning (51). Tillsammans antyder dessa resultat neurala mekanismer för ofördelaktigt beslutsfattande, nedsatt kontroll och dysreglerad belöningsbearbetning i IGD.
De neurokemiska och genetiska studierna av IGD belyser delade funktioner med andra beroendeframkallande störningar. Dessa delade element tyder på att IGD har liknande biologiska underlag med mer etablerade beroendeframkallande störningar.
Neurokognition av Internet-spelstörning jämfört med andra missbruk
Även om relativt få studier har direkt jämfört och kontrasterat neurala korrelat i IGD med de av ämnesanvändningsstörningar, som har gjorts för spelsjukdomar [se ref. (52, 54)], likheter har noterats mellan neuralkorrelaterna av IGD och substansanvändningsstörningar. Individer med IGD har rapporterats uppvisa en liknande minskad nervaktivitet som svar på förluster och ökad känslighet för ledtrådar, som vid spel- och substansanvändningsstörningar (55). Svar på tobaks- och spelkoder kan omfatta aktiveringar i främre cingulat och parahippocampus med tobaksanvändning och IGD (56). IGD och alkoholanvändningsstörning har rapporterats ha en ökad regional homogenitet i vila i den bakre cingulatbarken, varvid IGD-gruppen visade minskad regional homogenitet i vilotillstånd i den överlägsna temporala gyrusen jämfört med alkoholanvändningsstörning och icke-drabbade grupper (57). Medan både IGD- och alkoholanvändningsstörningsgrupper har visat en positiv funktionsförbindelse för vilotillstånd mellan DLPFC, cingulering och cerebellum, uppvisade IGD-gruppen negativ vilofunktionell anslutning mellan DLPFC, temporala lob och striatala områden och alkoholanvändningsstörningen grupper visade en positiv vila-funktionell anslutning mellan dessa regioner (58).
I vilken utsträckning likheter kan återspegla vanliga hjärnmekanismer över förhållanden kan koppla till specifika mellanliggande fenotyper [t.ex. impulsivitet, vilket har implicerats i hjärnstudier över beteendemissbruksmissbruk (59)] och skillnader kan relatera till unika egenskaper hos villkoren (t.ex. substanseffekter på hjärnsubstrat) motiverar ytterligare utredning.
Problematisk kontra vanligt spel
Nyligen genomförda studier har börjat inkludera grupper vars medlemmar spelar ofta för rekreation, men inte upplever negativa konsekvenser (ett beteendemönster benämnd "vanlig spelanvändning" eller RGU). Användningen av en RGU-grupp som rapporterar liknande mängder tidsspel som IGD-gruppen men utan negativa konsekvenser tar bort en potentiell förvirring relaterad till spelupplevelse som kan tas ut mot studier av IGD och icke-spelgrupper. Några av resultaten som jämför grupper med IGD och de med RGU liknar de som observerades hos individer med missbruk av ämnen. Som nämnts ovan visade individer med IGD jämfört med de med RGU sämre kognitiv kontroll som var förknippad med större frontal aktivering och svagare aktivering av frontala och kortikostriatala regioner under bearbetning av förluster och vinster (47). Individer med IGD jämfört med de med RGU har rapporterats uppvisa mindre kortikaltjocklek i orbitofrontal cortex, underordnad parietal lobule, cuneus, precentral gyrus och höger mitt temporär gyrus (60). Cortico-striatala vägar skiljer också de med IGD från de med RGU med avseende på begär, med IGD-försökspersoner som visar större striatal-thalamisk anslutning och minskad DLPFC-överlägsen frontal gyrus-anslutning under omedelbar tvingad avhållsamhet, med båda mönstren för anslutning som korrelerar med begärens intensitet (39). Individer med RGU som därefter utvecklar IGD har rapporterats visa upp ökad linsformig aktivering av spelkoder efter spel (61). Vidare rapporterades fynd som tyder på bättre vitmaterialintegritet hos individer med IGD jämfört med dem med RGU, vilket implicerade kanaler involverade i bearbetning av belöningar och generering av sensorisk och motorisk kontroll och koppling till mått på missbrukens allvar62). Individer med IGD jämfört med de som är professionella spelare minskade gråmaterialvolymen i cingulat gyrus och ökade thalamus gråmaterialvolym, med ytterligare skillnader noterade mellan grupper, inklusive relativt minskade volymer i IGD och professionella spelgrupper relativt en icke-spelkontroll grupp (63). Observera att IGD-gruppen var mer impulsiv och visade mer uthålliga fel i förhållande till gruppen som inte spelar, vilket var förenligt med uppfattningen att aspekter av nedsatt kontroll och tvångsmässighet kan vara mer relevant för IGD än för andra spel- och icke-spelgrupper (45, 64).
Utöver tid som spenderas är funktionsnedsättning en viktig faktor i IGD. Mellanliggande fenotyper, såsom impulsivitet och trång- eller sugningstillstånd, är viktiga i IGD som i andra mer välforskade beroendeframkallande störningar. Dessa kognitiva faktorer hänför sig till mått på grått och vitt material hos personer med IGD, och mer forskning behövs för att avgöra om dessa fynd kan predisponera eller vara en följd av problematisk spel.
framtida Avstånd
IGD i DSM-5 och GD i ICD-11 är troligen heterogena enheter, och en förbättrad förståelse av relevanta individuella skillnader kommer sannolikt att hjälpa diagnostik, klassificering, förebyggande och behandlingsinsatser. Ytterligare direkt undersökning av IGD jämfört med andra beroendeframkallande störningar är motiverat. Undersökningar som riktar sig till ett bredare spektrum av neurobiologiska system som är inblandade i beteendemissbruk och drogberoende, såsom glutamatergiska, serotonergiska, noradrenergiska, GABAergiska och stresshormonella system (65), bör genomföras i IGD. Mellanliggande fenotyper, inklusive impulsivitet, kompulsivitet, positiva och negativa valenssystem, socialt samarbete, stresskänslighet, emotionell bearbetning och andra, motiverar ytterligare undersökning avseende deras relevans för IGD (66-69), särskilt eftersom vissa av dessa funktioner har kopplats till mental hälsa i IGD (70). Andra funktioner som eskapism och spelspecifika aspekter (t.ex. användning av avatarer, avvikelser mellan ideal / virtuellt och faktiskt jag) garanterar också övervägande (71-73). Sådan forskning bör också utvidgas till att omfatta ett större utbud av störningar på Internetanvändningen74), särskilt eftersom spel verkar vara kopplade till andra beteenden på Internetanvändning som visning av pornografi (75), och stöd för sådan forskning kommer att vara viktigt (76). Speltyper (inklusive online och offline, liksom typer / genrer) bör också beaktas (77, 78), särskilt eftersom spelgenrer som människor spelar mest kan relatera till behandlingsresultat (78).
Att identifiera individer med IGD kommer att vara viktigt, och implementering av kulturkänsliga och validerade screeninginstrument kommer att hjälpa till i denna process (79). Denna process bör utvidgas till att omfatta ytterligare jurisdiktioner och sträva efter kortare instrument, och sådana ansträngningar pågår för närvarande i samarbete med Världshälsoorganisationen. Detta kommer att vara särskilt viktigt eftersom de flesta personer med spelsjukdomar inte får behandling (80), och detta är sannolikt också fallet med IGD (81). Ytterligare forskning om effektiva behandlingar (särskilt placebokontrollerade, randomiserade kliniska prövningar) behövs, särskilt eftersom många individer som söker behandling för IGD fortsätter att uppleva svårigheter vid 1- till 5-års uppföljningar (82). Medan vissa data stöder effektiviteten hos specifika ingripanden (till exempel en begärande beteendemässig ingripande som innehåller element av mindfulness och kognitiv beteendeterapi), behövs randomiserade kliniska prövningar (42, 43). Med tanke på användbarheten av beteendemässiga och farmakologiska tillvägagångssätt som är effektiva vid behandling av missbruk eller andra störningar som ofta förekommer tillsammans med IGD (t.ex. depression, uppmärksamhetsunderskott hyperaktivitetsstörning) kan underlätta och påskynda denna process, såsom har föreslagits för spelstörning i vilka samtidigt förekommande störningar har rapporterats vara till hjälp vid val av lämpliga farmakoterapier i frånvaro av mediciner med specifika indikationer på spelsjukdom (83). Att tänka på potentiella utvecklingseffekter av spel och GD är också viktigt (84). Införandet av GD i ICD-11 bör hjälpa till att säkerställa att det finns spelrelaterat i en undergrupp av individer på ett sätt som inte patologiserar RGU (85), särskilt om funktionsnedsättning beaktas (86) och inkluderingen bör bidra till att främja förebyggande, behandling och folkhälsoinsatser (21).
Författarbidrag
AV skrev det första utkastet i samråd med MP, och MP redigerade och reviderade utkasten. Båda författarna går med på den slutgiltiga skickade versionen.
Intresseanmälan
AV och MP har inga intressekonflikter vad gäller innehållet i manuskriptet. MP förklarar följande. MNP har konsulterat och rådgivit Shire, INSYS, RiverMend Health, Addiction Policy Forum, Game Day Data, National Council on Problem Gambling, Opiant / Lightlake Therapeutics och Jazz Pharmaceuticals; har fått obegränsat forskningsstöd från Mohegan Sun Casino och beviljar stöd från National Center for Responsible Gaming; och har konsulterat och rådgivit juridiska och spelande enheter i frågor som rör missbruk och impulskontrollstörningar. Han har också deltagit i möten i Världshälsoorganisationen som rör IGD och GD. Den återstående författaren förklarar att forskningen genomfördes i frånvaro av kommersiella eller ekonomiska relationer som kunde tolkas som en potentiell intressekonflikt.
Finansiering
MP har fått stöd från Connecticut State Department of Mental Health and Addiction Services, Connecticut Mental Health Center, Connecticut Council on Problem Gambling och National Center for Responsible Gaming. Finansieringsorganen lämnade inget eller kommenterade innehållet i artikeln, och artikelns innehåll återspeglar författarnas bidrag och tankar och återspeglar inte nödvändigtvis finansieringsorganens åsikter.