Inklusive spelstörning i ICD-11: Behovet av att göra det ur ett kliniskt och folkhälsoperspektiv Kommentar på: En svag vetenskaplig grund för spelstörning: Låt oss fel på försiktighetssidan (van Rooij et al., 2018)

Varför har forskare olika tolkningar av samma data?

Varför är argument baserade på kliniska och folkhälsoöverväganden så viktiga?

Individer i många länder runt om i världen söker behandling, eftersom de lider av funktionsnedsättning relaterad till GD-symtom. I många länder finns det antingen ingen sjukvård för personer med problematiskt spelande eller tjänster som är knappa och osammanhängande, medan efterfrågan i de länder som har etablerade tjänster uppenbarligen växer, vilket vittnar om ett otillfredsställt behov. I flera länder har antalet behandlingsmiljöer och behandlade individer ökat avsevärt. Till exempel ökade antalet specialiserade tjänster för internetrelaterade störningar inklusive GD fyrfaldigt från 2008 till 2015 i Tyskland (Petersen, Hanke, Bieber, Mühleck och Batra, 2017). I Schweiz har anläggningar specialiserade på beroendesjukdomar haft ökande krav på rådgivning och behandling för GD. Det har blivit ett stort verksamhetsområde för nästan hälften av dessa tjänster och ett behov av utbildning inom detta område identifierades av 87 % av de tillfrågade institutionerna (Knocks, Sager och Perissinotto, 2018). I Schweiz registrerade Genèves universitetssjukhus att kraven på hälsofrågor relaterade till spel har fördubblats under de senaste 5 åren (opublicerade data från universitetssjukhusen i Genève). I Hongkong ökade fall av hjälpsökande relaterade till överdrivet spelande med över 60 % under 2016 jämfört med 2015 (opublicerade data från Tung Wah Group of Hospitals Integrated Center on Addiction Prevention and Treatment). Många av GD-fallen visade symtom på försämringar i emotionell kontroll, egenvård, social kommunikation, koncentration och skolgång och prestation.

Införandet av en diagnos av GD kan förväntas svara på detta otillfredsställda behov och leda till etableringen av nya kliniska tjänster som levererar sammanhängande behandling för människor som lider av problematiskt spelande i många länder i världen. Inkluderingen av GD i ICD-11, som med alla andra störningar och sjukdomar, möjliggör korrekt utbildning av hälso- och sjukvårdspersonal och kommunikation mellan dem, underlättar förebyggande och tidiga insatser, främjar forskning och övervakning och stödjer utveckling och finansiering av behandling. Dessa viktiga punkter har till stor del försummats av van Rooij et al. (2018) och andra som motsätter sig begreppet GD. Snarare hävdar dessa forskare att en diagnos inte är nödvändig och hjälp kan ges på specialiserade kliniker och tjänster "...analogt med tjänster för andra psykiska problem, som inte är knutna till en viss diagnos, såsom tjänster för offer för sexuella övergrepp eller dödsfall"(van Rooij et al., 2018, sid. 3). Denna synpunkt är inte baserad på den kliniska verkligheten; tjänsterna som beskrivs ovan tillhandahålls på grund av plötsliga hotfulla livshändelser och behovet av snabb intervention i en säker och stödjande miljö, och inte på grund av att diagnosen är onödig eller inte tillgänglig.

En annan viktig faktor är interventioner. Behandlings- och förebyggande litteraturen om GD utvecklas fortfarande. Även om systematiska recensioner (King et al., 2017; Zajac, Ginley, Chang och Petry, 2017) belyser bristen på interventionsstudier och begränsningar i de befintliga, många behandlingskliniker finns runt om i världen, med tusentals patienter som söker tjänster. Att motsätta sig GD-inkludering i ICD-11 hindrar effektivt individers tillgång till behandling och bidrar potentiellt till fördröjningen av utvecklingen av effektiva interventioner för tillståndet.

Påståendet att spel bara är ett sätt att hantera andra psykiska störningar [t.ex. ADHD, depression eller ångest] och att det inte är en störning i sig är ett annat motsatt argument som motsäger bristen av klinisk expertis. Det är allmänt etablerat i denna debatt (t.ex. Müller & Wölfling, 2017), och inom de bredare mentalvårdsdisciplinerna, att samsjuklighet oftare är regel än undantag. Kliniskt, hos vissa patienter, kan överdrivet spelande vara ett sätt att hantera ett komorbidt tillstånd och kan utvecklas till en GD (Griffiths, 2017). Detta är jämförbart med substansrelaterade störningar, och historiskt har liknande argument framförts innan de tider då missbruksstörningar ansågs vara självständiga psykiatriska tillstånd. Att notera, det var först 1980 i den tredje upplagan av Diagnostisk och statistisk handbok för mentala störningar (DSM-III) att missbruksstörningar i DSM ansågs vara oberoende snarare än sekundära tillstånd på grund av andra störningar (Robinson & Adinoff, 2016). Ur ett kliniskt perspektiv kan överdrivet drickande mildra symtom på depression eller posttraumatisk stressyndrom (PTSD), och sådant drickande kan utvecklas till alkoholberoende (Cooper, Russell, Skinner, Frone och Mudar, 1992). Naturligtvis bör behandling av depression eller PTSD vara ett terapeutiskt mål för sådana patienter. Men att behandla alkoholmissbruksstörningen är också avgörande, eftersom denna störning kan vara den bakomliggande orsaken till patientens funktionsnedsättning och dess behandling kan vara en förutsättning för effektiv behandling av de komorbida tillstånden. Dessutom har det visat sig att upplösningen av alkoholberoende hade minskat de depressiva symtomen (Brennan, SooHoo, Lemke och Schutte, 2016).

Behandlingsövervägandena inom dessa exempel gäller även spelrelaterade problem. Som framgår av en nyligen genomförd studie hade unga vuxna som var stressade och använde spel som en copingstrategi ökade GD-symtom jämfört med de som använde andra negativa copingstrategier (Plante, Gentile, Groves, Modlin och Blanco-Herrera, i press). Med tanke på insatser finner man ofta ett övergripande behov av att i första hand behandla GD. En individ med GD kanske inte kan utföra nödvändiga aktiviteter i vardagen. Detta är ofta relaterat till skadliga hälsokonsekvenser och betydande försämringar i skol- eller jobbprestationer. Dessutom visar studier att överdrivet spelande är relaterat till förändringar i hjärnans struktur i samband med minskningar av volymen av grå substans och vit substans i hjärnan (Weinstein, 2017). Dessutom är det associerat med dopaminerg brist som gör sådana individer sårbara för återfall (Weinstein, Livny och Weizman, 2017) och i synnerhet hos ungdomar (Weinstein, 2017). Med hänsyn till alla dessa argument måste GD behandlas som en prioritet. Detta innebär inte att samtidigt förekommande psykiska störningar som ADHD eller depression inte bör behandlas och inkluderas vid senare tidpunkter.

Varför är icke-kliniska argument potentiellt skadliga i den här debattens vidare sammanhang?

Aarseth et al.s (2017) kommentarer har föranlett många motargument, men dessa har till stor del försummats i efterföljande diskussion av van Rooij et al. (2018). Det verkar som om en överenskommelse inte kan nås i denna debatt och det kanske inte är nödvändigt. Det är dock viktigt att notera att det sannolikt kommer att finnas en rad negativa konsekvenser av att inte inkludera GD i ICD-11. Som redan nämnts kan det ha konsekvenser inte bara för vårdpersonalens beredskap att förebygga, identifiera och hantera dessa tillstånd, utan också för tillgången till behandling. Sjukförsäkringsbolag och andra finansiärer av behandling kan ta till sig argumenten från icke-kliniska forskare (t.ex. "spel är en normal livsstilsaktivitet"); så att de som är i behov av behandling och med begränsade medel inte kan få professionell hjälp. Dessutom kan bristen på täckning från sjukförsäkringsbolag leda till att läkare inte utvecklar expertis för att hjälpa människor med spelproblem, utan väljer att ägna sig åt andra områden inom hälsovården som lättare får ersättning.

Oroväckande är det senaste uttalandet som motsatte sig GD av en högljudd minoritet knuten till Society for Media Psychology and Technology, division 46 av American Psychological Association (2018) kan fungera som en mall för spelindustrin att argumentera mot inkluderingen av GD i ICD-11. Detta uttalande och de argument som tagits upp av van Rooij et al. (2018) skulle kunna driva på lobbyverksamheten inom spelindustrin, som kan försöka minska kliniska behov och folkhälsobehov. I efterhand tjänar tobaksindustrin (som avslöjats av rättsprocesser i USA) som ett exempel på i vilken utsträckning sådana synpunkter kan motverka ställningen för dem som argumenterar för de drabbade patienternas behov.

Slutsatser

Precis som med alla andra sjukdomar eller störningar inom medicin och psykologi måste beslutet om huruvida GD ska inkluderas i ICD-11 motiveras på grund av kliniska bevis och folkhälsobehov. Faktum är att denna noggranna granskning av bevisen ligger hos folkhälsoorganisationer, såsom WHO. Medan andra perspektiv baserade på icke-kliniska argument är användbara för att stimulera debatt, är det ytterst viktigt att överväga vilken typ av expertis som är mest användbar och relevant för denna fråga. Andra kommentarer som citeras i detta dokument har tagit upp en del av kritiken på vetenskapliga grunder; i denna kommentar har vi betonat de argument som relaterar till kliniska och folkhälsofrågor, som återspeglar kärnan i ICD. Dessa argument stöder behovet av en nomenklatur för kliniska och folkhälsoändamål, inklusive tydliga diagnoser som kan underlätta lämplig och överkomlig behandling och förebyggande. ICD är "… grunden för identifiering av hälsotrender och statistik globalt. Det är den internationella standarden för att definiera och rapportera sjukdomar och hälsotillstånd. Det gör att världen kan jämföra och dela hälsoinformation med ett gemensamt språk. ICD definierar universum av sjukdomar, störningar, skador och andra relaterade hälsotillstånd. Dessa enheter är listade på ett heltäckande sätt så att allt täcks"(WHO, 2018b). Världsomspännande efterfrågan på behandling och den betydande ångest, funktionsnedsättning och lidande som de som upplever GD stöter på ligger till grund för det akuta och aktuella behovet av GD-inkludering i ICD-11. Vi uppmanar läkare, folkhälsospecialister och forskare att överväga dessa argument i denna viktiga debatt och att väga de respektive konsekvenserna och de betydande konsekvenserna för de drabbade individernas välbefinnande.

Författarnas bidrag

Intressekonflikt