Internet Addiction, Hikikomori Syndrome, och Prodromal Phase of Psychosis (2016)

Emmanuel Stip,^1,2,* Alexis Thibault,¹ Alexis Beauchamp-Chatel,¹ och Steve Kisely^3,4,5

Författarinformation ► Artikelnoter ► Upphovsrätt och licensinformation ►

Datorer, videospel och tekniska apparater är en del av unga människors vardag. Hikikomori är ett japanskt ord som beskriver ett tillstånd som främst drabbar ungdomar eller unga vuxna som bor isolerade från världen, kloster i sina föräldrars hem, låsta i sina sovrum i dagar, månader eller till och med år i slutet och vägrar att kommunicera även med deras familj. Dessa patienter använder Internet på ett överflödigt sätt och vågar sig bara ut för att hantera sina mest nödvändiga kroppsliga behov. Även om de först beskrivs i Japan har fall beskrivits från hela världen. Detta är den första publicerade rapporten från Kanada. Störningen delar kännetecken med prodromal psykos, negativa symtom på schizofreni eller internetberoende, som är vanliga differentiella diagnoser eller komorbida diagnoser. Vissa fall åtföljs dock inte av en psykisk störning. Psykoterapi är behandlingsvalet även om många fall är ovilliga att presentera. Den exakta platsen för hikikomori i psykiatrisk nosologi har ännu inte fastställts. Vi sökte Medline fram till 12: e maj, 2015 kompletterat med en handsökning av bibliografier av alla hämtade artiklar. Vi använde följande söktermer: Hikikomori ELLER (långvarig OCH social OCH tillbakadragande). Vi hittade 97 potentiella papper. Av dessa var 42 på japanska och 1 på koreanska. Många av dessa citerades dock av efterföljande engelskspråkiga artiklar som ingick i översynen. Efter granskning av titlar och sammanfattningar bedömdes 29 vara relevant. Ytterligare forskning behövs för att skilja mellan primär och sekundär hikikomori och fastställa om detta är en ny diagnostisk enhet, eller särskilda kulturella eller samhälleliga manifestationer av etablerade diagnoser.

Utbredning

Hikikomori har definierats av en japansk expertgrupp som har följande egenskaper: (1) tillbringar större delen av tiden hemma; (2) inget intresse för att gå i skolan eller arbeta; (3) persistens av tillbakadragande i mer än 6 månader; (4) uteslutning av schizofreni, mental retardering och bipolär störning; och (5) uteslutning av dem som upprätthåller personliga relationer (t.ex. vänskap) (9, 10). Andra kriterier är mer kontroversiella. Dessa inkluderar inkludering eller uteslutning av psykiatrisk komorbiditet (primär kontra sekundär) hikikomori), varaktighet för socialt tillbakadragande och närvaro eller frånvaro av subjektiv oro och funktionsnedsättning (5).

Ungefär 1 – 2% av ungdomar och unga vuxna är det hikikomori i asiatiska länder, som Japan, Hong Kong och Korea (4, 9, 11). De flesta fall är män (8-13) med en genomsnittlig varaktighet av social återhämtning som sträcker sig från 1 till 4 år, beroende på studiedesign och inställning (5, 8, 13, 14). Komorbiditet med annan psykiatrisk diagnos är också mycket varierande och sträcker sig från ingen (13), hälften av fallen (11), till nästan alla fall (12, 13). Denna variation kan förklaras av bristen på samförstånd om definitionen av hikikomori och också för att olika rekryteringsmetoder användes i olika studier. Dock verkar det finnas en växande konsensus som en majoritet av hikikomori fall har komorbida psykiatriska diagnoser (5).

Hikikomori ursprungligen beskrivs i Japan, men fall har därefter rapporterats i Oman (15), Spanien (13, 16, 17), Italien (18), Sydkorea (4, 14), Hongkong (19), Indien (20), Frankrike (8, 21) och USA (19, 22). Bortsett från fallrapporter tyder undersökningar på psykiatriker från länder som är så olika som Australien, Bangladesh, Iran, Taiwan och Thailand. hikikomori fall ses i alla granskade länder, särskilt i stadsområden (23).

Det finns få väldesignade observationsstudier av hikikomori. Det mesta av det som är känt härrör från små studier med icke-representativt prov. Ännu viktigare är det att det finns lite information om prevalens eller egenskaper hos hikikomori utanför ett fåtal länder i Asien.

Bortsett från bristen på tydlig definition av syndromet, den resulterande sociala isoleringen (11) och familjens skam och skuld är alla hinder för identifiering och karaktärisering av dessa individer. Observera att samma faktorer också orsakar långa förseningar i behandlingen (1, 4, 5, 10, 13).

Etiologi av Hikikomori och länkar till Internetanvändning

Konsensus om etiologin för hikikomori har inte nåtts, och det finns flera möjliga förklaringar. På en psykologisk nivå nämner många rapporter och artiklar sambandet mellan hikikomori och aversiva, till och med traumatiska, barndomsupplevelser. Det verkar som om många av fallen upplevde social utslagning som barn, ofta har varit offer för mobbning i skolan eller andra former av kamratavstötning (4-6, 8, 10, 12, 15, 24, 25). En introverad personlighet, temperamentell blyghet och en ambivalent eller undvikande kopplingsstil kan också disponera för att utvecklas hikikomori (5, 20, 25).

På familjär och miljömässig nivå kan det finnas en koppling mellan uppkomsten av störningen och dysfunktionell familjedynamik (4, 8, 10, 19, 26), föräldra avslag (25) eller överskydd (5) och föräldrarpsykopatologi (13, 27). Dålig akademisk prestation, i kombination med höga förväntningar, och ibland efterföljande skolavslag, verkar också vara faktorer i utvecklingen av hikikomori (3-6).

Sociokulturella förklaringar, inklusive en fördelning av social sammanhållning, urbanisering, teknisk utveckling, globalisering och social mobilitet nedåt, kan också ha en roll i uppkomsten av hikikomori (5, 8, 11, 16, 28, 29). Dessa förändringar kan leda till frikoppling eller dissociation från samhället hos predisponerade individer som ett psykiskt svar på smärtsamma känslor. Som sådant utgör villkoret en del av ett spektrum av sociala dissociativa problem som sträcker sig från frikoppling från konventionella sociala roller (makeinu) till skolvägran (futoko) och i slutändan fullständigt socialt tillbakadragande (hikikomori).

Uppfinningen av Internet och efterföljande förändringar i hur människor interagerar med och i samhället kan också vara viktiga faktorer som bidrar till hikikomori (26). Exempelvis kan en preferens för online-kommunikation spela en roll i utvecklingen av socialt tillbakadragande hos vissa individer (26).

Differensdiagnos av Hikikomori

Skillnad mellan hikikomori och det tidiga stadiet av andra psykiatriska störningar kan vara svårt eftersom många av symtomen är ospecifika och kan hittas under olika tillstånd (21, 30). Dessa inkluderar isolering, social försämring, förlust av körning, dysforiskt humör, sömnstörningar och minskad koncentration (21, 30, 31). Som nämnts tidigare, även om kombinationen med psykiatrisk diagnos varierar beroende på studiemetodik och provtagning, verkar de få observationsstudierna och de senaste rapporterna i litteraturen vara överens om en hög andel av sådana diagnoser. Dessa är oftast schizofreni, andra psykotiska störningar och humör- eller ångeststörningar, såsom major depression och social fobi (2, 8, 9, 12, 13, 32). Andra har föreslagit autismspektrumstörning, personlighetsstörningar, såsom schizoid- eller undvikande störningar, eller cannabismissbruk med amotivational syndrom, eller till och med internetberoende (5, 8-10, 23). I följande avsnitt, hikikomori kommer att jämföras med internetberoende och psykos.

Jämförelse mellan Hikikomori och Internet Addiction

Tycka om hikikomori, Internetberoende är en ny psykiatrisk diagnos, och definitionen och de kliniska funktionerna är fortfarande en fråga om debatt. Tabell Table11 presenterar föreslagna diagnostiska kriterier som har validerats i ett stort urval av kinesiska deltagare (n = 405) (34).

 

Tabell 1

Diagnostiska kriterier för internetberoende (33).

Dessa kriterier är fortfarande tentativa eftersom inget större nosografiskt system har antagit dem hittills. DSM-5 har infört en liknande diagnos, benämnd Internet-spelsjukdom, som ett tillstånd som kräver ytterligare studier. Spelstörning delar de första sex av ovanstående kriterier, men lägger till ytterligare fyra kriterier: fortsatt användning trots att patienten vet att det är problematiskt, ljuga för familjen om användning, användning av Internet för att undkomma negativt humör och sociala / interpersonella / yrkesmässiga problem på grund av till störningen (35). Andra skillnader är att det inte finns något uteslutningskriterium i DSM-klassificeringen, varaktigheten är 12 månader istället för 3 månader, patienter måste uppfylla fem kriterier för att få diagnosen, och ännu viktigare är diagnosen begränsad till internetspel och inte ta hänsyn till andra Internetaktiviteter.

Epidemiologin för internetberoende är oklar eftersom kriterierna fortfarande diskuteras, befolkningsbaserade epidemiologiska studier är sällsynta och Internetanvändningen har ökat enormt sedan den först beskrivs. Tao et al. (33) rapporterade en prevalens från 1 till 14%, med hänvisning till studier gjorda i 2008 och 2009. Sedan dess använder sociala medier (Instagram, Facebook, etc.) och Youtube har blivit utbredd och kan ha lett till ytterligare problematisk användning av Internet. Shek et al. (36) fann en prevalens av 17 – 26.8% hos ungdomar i Hong Kong. Detta är mycket mer än hikikomori som beräknas påverka 1 – 2% av befolkningen i Asien (se ovan). Det är svårt att veta vilken ålder som börjar eftersom de flesta studier har gjorts med ungdomar eller unga vuxna och barn utsätts nu för internet från en mycket ung ålder. Problematisk användning kan börja före tonåren. Det är i skarp kontrast med hikikomori som tenderar att inträffa senare i tonåren av ung vuxen ålder [medelålder vid början av 22.3 år i Ref. (9)]. En nationell undersökning i Korea fann att tonåringar var mer benägna att vara beroende än flicka (3.6 kontra 1.9%) (37), vilket överensstämmer med hikikomori. I båda fallen verkar asiatiska länder vara i framkant av forskningen.

Valet av termen ”missbruk” belyser en antagbar koppling mellan problematisk användning av Internet och annat beteendemissbruk (som spel) och substansberoende. Internet-beroende individer skulle vara tre gånger mer benägna än icke-beroende att drabbas av alkoholmissbruk (38). Varumärke och Laier (39) granskade befintliga neuroimageriundersökningar om internetberoende och fann ett liknande mönster av kärnaccumbens / orbitofrontal cortex overstimulering än hos substansberoende individer. Vanliga etiologiska modeller för internetberoende inspireras alltså av denna antagna likhet. I Ref. (40), fyra huvudmodeller extraherades från litteraturen: inlärningsteorimodellen (positiva och negativa förstärkare), den kognitiva beteendemodellen, den sociala färdighetsunderskuddsmodellen och belöningsbristhypotesen (Internet skulle ge starkare stimuli än verkliga livet, locka människor som behöver mer intensiva stimuli). Intrapersonliga faktorer (t.ex. självkänsla, känslomässiga svårigheter, impulskontroll, etc.) är större riskfaktorer än interpersonella (t.ex. social ångest, problematiska jämställdhetsrelationer, föräldrars svårigheter, familjens funktion osv.) Enligt en stor och nyligen metaanalys (41). Det har föreslagits att båda villkoren representerar ett dissociativt svar på smärtsamma känslomässiga tillstånd (33, 42). Även om förstärkning kan spela en roll i hikikomori, har interpersonella faktorer rapporterats mer konsekvent i hikikomori, vilket står i kontrast till fynd i internetberoende. Denna avvikelse kan förklaras av en empirisk skillnad i de två enheterna eller kan vara en epistemologisk artefakt som härrör från a priori beskrivning av hikikomori som en social sjukdom i japansk litteratur. Det faktum att hikikomori föregick utbredd användning av Internet under ett decennium tycks dock peka mot en verklig skillnad mellan de två enheterna. Såvitt författarnas vetskap har ingen neuroimaging någonsin gjorts för att undersöka hikikomori.

Hikikomori och internetberoende har viss överlappning i sina föreslagna kriterier. De två delar en förlorad intresse för skola eller arbete och svårigheter med interpersonell relation. En skillnad mellan hikikomori och Internetberoende oavsett definition skulle vara insisterande på tolerans och abstinenssymptom hos det senare och antagandet att funktionsnedsättning härrör från beroendeproblemet och inte tvärtom. De två syndromen överlappar säkert i vissa fall, till exempel förlust av intresse för andra aktiviteter, användning av internet för att undkomma dysforiskt humör och funktionsnedsättning (4, 18, 20). Upp till 56% av hikikomori individer kan vara i riskzonen för internetberoende och 9% beroende i Sydkorea (4). En sydkoreansk studie rapporterade till exempel att flera psykiatriker diagnostiserade internetberoende i en fallvignett av en japansk patient med hikikomori (23). Till skillnad från fall av missbruk kan Internet faktiskt vara till nytta för en hikikomoris livskvalitet genom att ge honom ett sätt att träffa människor med gemensamma intressen och liknande problem (42). En sådan utveckling kan därför vara ett tecken på förbättring och inte en komplikation (eller komorbiditet). Som ett resultat använder många behandlingsanläggningar Internet för att hantera hikikomori eftersom det ofta är det enda acceptabla sättet för dem att interagera med vårdpersonal (43). När det gäller internetberoende antyder kriterierna att beteenden är egodystoniska och därmed leder till lidande, vilket inte nödvändigtvis är fallet för hikikomori som kan se deras beteende som en del av deras identitet (egosyntonisk).

I många hikikomori-fall är det möjligt att diagnostisera störning på internetberoende som komorbid. Men som tidigare nämnts, många hikikomori använder faktiskt Internet adaptivt för sociala interaktioner (20) eftersom det gör att de kan identifiera sig med andra i liknande situationer och så hålla sig något kopplade till omvärlden (43). Från en pragmatisk synvinkel kan frågan vara vad en diagnos på internetberoende bidrar till hanteringen av en hikikomori. Det kan vara användbart om det ger patienter tillgång till ytterligare tjänster, men med tanke på bristen på forskning om behandling av internetberoende (44) och nyheten av diagnosen, skulle det vara ganska förvånande. Det skulle då vara klokt att inte överpatologisera sådant beteende beroende på sammanhanget, särskilt med avbrott som fortfarande är kontroversiella och godtyckliga (45).

Om man tänker tvärtom, verkar det mindre troligt att en patient som presenterar för internetberoende utanför Asien skulle få en hikikomori-diagnos eftersom det finns ett element av självutnämnd identitet i hikikomori som verkar begränsas till denna kontinent. Men att lägga till systemiska faktorer som anses vara ansvariga för hikikomori (familjekonflikter, social omvandling, skam när det gäller upplevd misslyckande etc.) kan gynna vissa internetberoende patienter för vilka dessa faktorer verkar spela en viktig roll i deras beroende.

En annan viktig diagnos av uteslutning är psykos, som kan vara förknippad med båda hikikomori (12) och internetberoende (46). Fullblåst schizofreni föregås vanligtvis av en fas av prodromen, som kan likna hikikomori (47, 48). Vanliga symtom för båda förhållandena inkluderar social isolering, försämring av funktioner relaterade till den sociala rollen, försämring av hygien, förlust av drivkraft, ångest, misstro, irritabilitet, depressiv humör, sömnstörning och förlust av koncentration (5, 10, 49). Av särskild relevans är ICD-10 subtypen av enkel schizofreni (50), som i huvudsak presenterar negativa symtom och udda beteenden utan villfarelser eller hallucinationer (51), även om denna diagnos är kontroversiell och har tappats från DSM-klassificeringen på grund av dålig tillförlitlighet och brist på användning (51).

Två aspekter kan hjälpa till att skilja mellan de två. För det första är beteendemässigt konstighet inte nödvändigtvis närvarande i hikikomori och för det andra en patient med hikikomori kanske inte får andra negativa symtom utöver social isolering, till exempel kognitiva brister. Som nämnts tidigare är negativa symtom inte specifika för psykos och kan föreslå andra diagnoser som depression eller amotivational syndrom sekundärt till användning av cannabis (52).

Sensory deprivation in hikikomori som vistas under längre perioder i sitt rum med Internet kan också leda till en presentation som liknar psykos. Trots att i den allmänna befolkningen kan 13.2 – 28.4% av människor uppleva psykotiska liknande symtom under deras livstid (53, 54), en ny rapport visade att i en kohort av 170 universitetsstudenter var psykotiska liknande symptom under en 2-månadersperiod associerade med problematisk Internetanvändning (46). Författarna hävdade att Internetanvändning kan vara en stressfaktor som upptäcker en sårbarhet, eller alternativt att personer med risk för personer med mellanpersoner skulle kunna spendera mer tid online för att träffa människor (46, 55). Denna senare förklaring liknar det som har nämnts tidigare om hikikomori och Internetanvändning (43). Dessutom har sensorisk berövning kopplats till psykotiska symtom i årtionden även hos typiska individer (56). Den sensoriska berövningen till följd av socialt tillbakadragande kan öka de psykotiska symtomen i hikikomori också, suddig gränsen mellan de två diagnoserna. I avsaknad av öppna fullblåsta psykotiska symtom som tyder på en akut psykosepisod kan modifiering av miljön (till exempel minska sensorisk berövande och internetanvändning) hjälpa till att skilja mellan hikikomori, psykos och internetberoende. Den kronologiska utvecklingen av symtom kan vara ett annat tecken på vilket tillstånd som kom först och "utlöste" det andra.

Enligt en av författarnas kliniska erfarenheter (Emmanuel Stip) upplever flera patienter någon gång en tydligt psykotisk episod med ett tema relaterat till datorer eller förvirring angående världen av virtual reality-spel (57). Andra har tvångssätt. Många visar också intensiva negativa symtom på validerade psykiatriska skalor som PANSS med en genomsnittlig poäng på 60 på den negativa underskalan, som är resistenta mot behandling (57). Att eliminera komorbida diagnoser är därför av största vikt. Men inte alla fall åtföljs av en annan psykisk störning eller om en sjukdom observeras förklarar den komorbida diagnosen inte tillräckligt det långvariga tillbakadragandet och sociala inneslutningen (58).

Hantering av Hikikomori

Samråd tenderar att ske sent i loppet av hikikomoridels på grund av sjukdomens natur - det sociala tillbakadragande beteendet - dels på grund av familjens motstånd mot att ta upp frågan på grund av skuld, skam, rädsla, socialt stigma och brist på kunskap. Att nå ut med traditionella behandlingsinställningar kan vara svårt och implikation av behandlingen hikikomori ärenden ofta en av de största hindren för adekvat ledning (4, 5, 10, 12, 13).

Det finns tre breda typer av tjänsteleverantörer att hjälpa till hikikomori i Japan: (1) mentalhälsocentraler som använder psykologiska / kliniska tillvägagångssätt; (2) gemenskapsinställningar som använder icke-kliniska eller psykosociala tillvägagångssätt; och (3) en mängd andra inställningar som erbjuder alternativ behandling (t.ex. hästassisterad terapi, gemensam matlagning på en gård och online-plattformar) (19). Tjänster beror ofta på hur hikikomori definieras och förstås men en omfattande förvaltningsplan bör innehålla både kliniska och sociala behandlingar (19). Ledningens mål är att bryta deras fysiska isolering (det vill säga att dra dem ur sitt rum eller annan miljö) och social isolering och sedan pressa dem till att anta en aktiv roll i samhället, oavsett om det är att återvända till skolan eller integrera arbetsmarknaden (5).

I första hand förvaltningen av hikikomori innebär en omfattande klinisk utvärdering för att utesluta förekomsten av psykiatrisk komorbiditet. Om det finns en komorbiditet bör relevanta kliniska behandlingar erbjudas. Sjukhusinläggning kan vara nödvändig i vissa fall av allvarlig funktionsnedsättning, och lämplig farmakoterapi och / eller psykoterapi för samtidiga sjukdomar, såsom schizofreni, depression och social fobi, kan indikeras. Psykosociala och psykoterapeutiska ingrepp kan också behövas för genomgripande utvecklings- eller personlighetsstörningar. Många saknar emellertid en sådan psykiatrisk diagnos och anses vara ”primär hikikomori.” I dessa fall, eller i fall där komorbid diagnos inte är det största problemet eller endast orsaken till funktionsnedsättning, rådgivningstjänster, program för hembesök med kort psykoterapi ingripanden och familjeterapi eller gruppterapi visar mest lovande även om det finns metodologiska problem med tillgängliga bevis (4, 5, 10, 12, 49). Psykodynamisk psykoterapi och nidoterapi, den systematiska manipuleringen av den fysiska och sociala miljön för att uppnå bättre passform för patienter, har också använts (14, 57, 59). Bevis på farmakoterapi är ännu knappare. Paroxetin användes framgångsrikt hos en patient med tvångssyndrom som drog sig tillbaka till sitt rum under 10 år, men det är oklart om detta är ett riktigt primärt hikikomori (10).

Behandlingen kan vara lång, eftersom fullständigt och varaktigt engagemang i den terapeutiska processen är ovanligt och endast en minoritet av fallen uppnår fullt socialt deltagande (4, 12, 13, 32).

Som helhet bygger bevis på behandling mestadels på små fallserier eller fallrapporter, med brist på randomiserade kontrollerade prövningar (5). Det är förmodligen säkert att säga att klinisk behandling bör ges om en psykiatrisk komorbiditet finns, men det finns ingen anledning till att det utesluts andra typer av behandling, så länge de inte stör varandra. Att använda ett eklektiskt paradigm med både klinisk behandling (med dess djupgående kunskap om psykisk hälsosjukdom) och psykosociala behandlingar (med betoning på social reintegration, uppsökande och kulturell specificitet) kan vara fördelaktigt för hikikomori med komorbiditet (19). Primär hikikomori fall skulle förmodligen dra nytta av psykosocial behandling, men en omvärdering av en kliniker efter en tid kan säkerställa att patienten fortfarande inte visar tecken på psykiatriska symtom.

Prognos

Återigen återspeglar detta den underliggande eller komorbida störningen. En studie visade att patienter med både social ångest och hikikomori hade en sämre prognos än de med social fobi bara, vilket tyder på att hikikomori var en extrem variant av den förra.

Om en hikikomori äntligen återintegreras frivilligt i samhället - ofta efter flera år - han / hon står inför ett allvarligt problem: att komma ikapp de förlorade skolåren eller arbetet. Detta gör det svårare att återvända till samhället. Resultaten för individer med hikikomori är mycket värre om de inte söker hjälp, även om deras familjemedlemmar stöder (13).