Hypotes & teori ARTIKEL
- 1Department de Psychiatrie, Faculté de Médecine, Université de Montréal, Montréal, QC, Kanada
- 2Centre Hospitalier de l'Université de Montréal, Hôpital Notre-Dame, Montréal, QC, Kanada
- 3School of Medicine, University of Queensland, Brisbane, QLD, Australien
- 4Institutionen för psykiatri, Dalhousie University, Halifax, NS, Kanada
- 5Institutionen för samhällshälsa och epidemiologi, Dalhousie University, Halifax, NS, Kanada
Datorer, videospel och tekniska apparater är en del av unga människors vardag. Hikikomori är ett japanskt ord som beskriver ett tillstånd som främst drabbar ungdomar eller unga vuxna som bor isolerade från världen, kloster i sina föräldrars hem, låsta i sina sovrum i dagar, månader eller till och med år i slutet och vägrar att kommunicera även med deras familj. Dessa patienter använder Internet på ett överflödigt sätt och vågar sig bara ut för att hantera sina mest nödvändiga kroppsliga behov. Även om de först beskrivs i Japan har fall beskrivits från hela världen. Detta är den första publicerade rapporten från Kanada. Störningen delar kännetecken med prodromal psykos, negativa symtom på schizofreni eller internetberoende, som är vanliga differentiella diagnoser eller komorbida diagnoser. Vissa fall åtföljs dock inte av en psykisk störning. Psykoterapi är behandlingsvalet även om många fall är ovilliga att presentera. Den exakta platsen för hikikomori i psykiatrisk nosologi har ännu inte fastställts. Vi sökte Medline fram till 12: e maj, 2015 kompletterat med en handsökning av bibliografier av alla hämtade artiklar. Vi använde följande söktermer: Hikikomori ELLER (långvarig OCH social OCH tillbakadragande). Vi hittade 97 potentiella papper. Av dessa var 42 på japanska och 1 på koreanska. Många av dessa citerades dock av efterföljande engelskspråkiga artiklar som ingick i översynen. Efter granskning av titlar och sammanfattningar bedömdes 29 vara relevant. Ytterligare forskning behövs för att skilja mellan primär och sekundär hikikomori och fastställa om detta är en ny diagnostisk enhet, eller särskilda kulturella eller samhälleliga manifestationer av etablerade diagnoser.
Beskrivning
Ungdom är en tid av övergång och åldern då många psykiatriska störningar börjar. Typiskt är tidiga symtom lumska och ospecifika, till exempel socialt tillbakadragande och isolering. I en tid där ny teknik stör människors liv och vanliga sätt att interagera med andra kan det vara svårt att skilja mellan vad som är utvecklingsmässigt normalt och vad som utgör början på ett brett spektrum av störningar, inklusive depression, social fobi, personlighetsstörningar, schizofreni , Internetberoende eller hikikomori. Sedan 1970 har Japan sett uppkomsten av en viss typ av allvarligt socialt tillbakadragande kallas hikikomori, ett japanskt ord som beskriver psykosocial och familjär patologi (1, 2). Hikikomori kommer från verbet hiki, vilket betyder att flytta tillbaka, och komoru, vilket betyder att komma in (3). Störningen drabbar främst ungdomar eller unga vuxna som lever avstängda från världen, klusterade i sina föräldrarnas hem, låsta i sina sovrum i dagar, månader eller till och med år i slutet. De vägrar att kommunicera även med sin familj, använder Internet på ett överdrivet sätt och tar sig bara ut för att hantera sina mest nödvändiga kroppsliga behov. Många hikikomori vänder sig till Internet och ibland spenderar du mer än 12 hektar dag framför datorn. Som en konsekvens är mer än hälften av patienterna i riskzonen för internetberoende, och ungefär en tiondel skulle passa diagnostiska kriterier för ett sådant beroende (4).
Begreppet hikikomori är kontroversiell. En viktig fråga är frånvaron av en tydlig definition och inget samförstånd om diagnostiska kriterier i olika studier (5). Det diskuteras om detta syndrom markerar ett kulturspecifikt svar på samhällsförändringar i Japan (6) eller huruvida det är en psykiatrisk störning som kan uppstå någon annanstans (7). Det föreslås till och med det hikikomori kan vara till nytta för dessa individer i vilka det kan hjälpa till att återfå en känsla av identitet och social anknytning genom nya medel som är mer lämpade för dem (6). Ett annat område med kontroverser är om hikikomori bör diagnostiseras om en annan psykiatrisk störning kan redogöra för symtomen. Vissa författare hävdar att termen ”sekundär hikikomori”Bör användas om komorbiditet är närvarande och åtminstone delvis förklarar syndromet, medan i frånvaro av en psykiatrisk interkurrent diagnos bör termen” primär hikikomori ”användas (5).
Även om de först beskrivs i Japan har fall beskrivits från hela världen. Detta är den första publicerade rapporten från Kanada.
Fallbeskrivning
Det här är fallet med en ung man som bor i Montréal i en ålder av 21 år, kaukasisk, utan andra medicinska föregångar än sömnritualer i form av rytmisk rörelsestörning (gungning) för vilken han framgångsrikt hade sökt beteendebehandling vid 13 års ålder. Hans fysiska träning var vanligt. Han rökte ett paket cigaretter om dagen och tog inga andra droger. Han studerade ingenjör vid universitetet; han hade alltid varit en duktig student. Han idrottade.
Problemen började när han förlorade en akademisk tävling 1 år, efter att alltid ha varit van vid att lyckas med studierna. Trots att han inte kände sig deprimerad tillbringade den unge mannen mer och mer tid ensam i sitt rum. Han gick inte längre med sin familj för att äta som vanligt, föredrar att ta något ur kylskåpet och återvända till sitt rum omedelbart, där han tillbringade större delen av dagen vid datorn. Det första året bodde han i ett ganska rymligt, välutrustat sovrum och åt mat som var lagad åt honom men vägrade att gå med familjen till bords. Däremot lämnade han sedan familjens hem för att bo ensam i en liten lägenhet. Där slutade det med att han nästan avbröt kontakten med sin familj förutom att han tvättade och fick en check eller en måltid då och då. Men han tvättade sig regelbundet.
Han tillbringade sin tid på Internet eller spelade tv-spel i fullständig social isolering, även om han hävdade att han fortfarande gick på sina universitetsklasser. Situationen oroade hans familj och vänner, som försökte konfiskera hans dator i flera veckor, eftersom han tillbringade mer än 12 hektar dag framför datorn, huvudsakligen för att spela spel eller titta på videoklipp. Denna konfiskering hade ingen effekt på hans isolering och sociala tillbakadragande. Hans familj bad honom gå på rådgivning, men han vägrade att göra det, och bara familjemedlemmarna sökte hjälp. Patienten kände sig inte ledsen eller suicidal och vägrade söka hjälp.
Sedan upplevde han ett nytt misslyckande på universitetet. Det beslutades, med den unge mannens samtycke – faktiskt nästan på hans begäran, med tanke på hans känsla av misslyckande – att han igen skulle bo hos en familjemedlem. Hans beteende förbättrades en kort stund, men under det andra året började han återigen spendera mer än 15 hektar per dag vid datorn. Han slutade gå på lektionen även om han insåg att detta skulle leda till misslyckande. Han blev oftare aggressiv och irriterad när hans familj försökte diskutera hans beteende och återigen vägrade förfrågningar om att han skulle söka behandling. Allt detta slutade i ett fullständigt avbrott med hans familj, varpå de antog mer auktoritära åtgärder.
Efter att ha fallit ur skolan och dödläge angående ekonomi blev den unge mannen öppen för förändring. Hans mentala undersökning kunde nästan definieras som normal, annat än vissa tvångssegment, tecken på känslomässig bedövning och socialt tillbakadragande och delar av social fobi och ångest för nya saker. Det fanns inga bevis på depression, självmordstankar, psyko-sensoriska fenomen eller delirium. Hans erkännande var normal, och han hade delvis insikt i de möjliga orsakerna för hans tillbakadragande. Han motiverade det som ett sätt att vara fri och hänvisade till missförstånd mellan generationerna. Resultaten av hans neurologiska undersökning var normala, inklusive en MRI. Med handledning återupptog han sitt arbete och sina studier utan medicinering eller formell psykoterapi.
Litteraturrecension
Vi sökte Medline fram till 12: e maj, 2015 kompletterat med en handsökning av bibliografier av alla hämtade artiklar. Vi använde följande söktermer: Hikikomori ELLER (långvarig OCH social OCH tillbakadragande). Vi hittade 97 potentiella papper. Av dessa var 42 på japanska och 1 på koreanska. Många av dessa citerades dock av efterföljande engelskspråkiga artiklar som ingick i översynen. Efter granskning av titlar och sammanfattningar bedömdes 29 vara relevant. Vi kunde inte få sex av dessa papper. Vi hittade också en relevant bok på franska (8).
Utbredning
Hikikomori har definierats av en japansk expertgrupp som att ha följande egenskaper: (1) spendera större delen av tiden hemma; (2) inget intresse av att gå i skolan eller arbeta; (3) ihållande av utträde i mer än 6 månader; (4) uteslutning av schizofreni, mental retardation och bipolär sjukdom; och (5) uteslutning av dem som upprätthåller personliga relationer (t.ex. vänskap) (9, 10). Andra kriterier är mer kontroversiella. Dessa inkluderar inkludering eller uteslutning av psykiatrisk komorbiditet (primär kontra sekundär) hikikomori), varaktighet för socialt tillbakadragande och närvaro eller frånvaro av subjektiv oro och funktionsnedsättning (5).
Ungefär 1 – 2% av ungdomar och unga vuxna är det hikikomori i asiatiska länder, som Japan, Hong Kong och Korea (4, 9, 11). De flesta fall är män (8-13) med en genomsnittlig varaktighet av social avstängning som sträcker sig från 1 till 4 år, beroende på studiedesign och miljö (5, 8, 13, 14). Komorbiditet med annan psykiatrisk diagnos är också mycket varierande och sträcker sig från ingen (13), hälften av fallen (11), till nästan alla fall (12, 13). Denna variation kan förklaras av bristen på samförstånd om definitionen av hikikomori och också för att olika rekryteringsmetoder användes i olika studier. Dock verkar det finnas en växande konsensus som en majoritet av hikikomori fall har komorbida psykiatriska diagnoser (5).
Hikikomori ursprungligen beskrivs i Japan, men fall har därefter rapporterats i Oman (15), Spanien (13, 16, 17), Italien (18), Sydkorea (4, 14), Hongkong (19), Indien (20), Frankrike (8, 21) och USA (19, 22). Bortsett från fallrapporter tyder undersökningar på psykiatriker från länder som är så olika som Australien, Bangladesh, Iran, Taiwan och Thailand. hikikomori fall ses i alla granskade länder, särskilt i stadsområden (23).
Det finns få väldesignade observationsstudier av hikikomori. Det mesta av det som är känt härrör från små studier med icke-representativt prov. Ännu viktigare är det att det finns lite information om prevalens eller egenskaper hos hikikomori utanför ett fåtal länder i Asien.
Bortsett från bristen på tydlig definition av syndromet, den resulterande sociala isoleringen (11) och familjens skam och skuld är alla hinder för identifiering och karaktärisering av dessa individer. Observera att samma faktorer också orsakar långa förseningar i behandlingen (1, 4, 5, 10, 13).
Etiologi av Hikikomori och länkar till Internetanvändning
Konsensus om etiologin för hikikomori har inte nåtts, och det finns flera möjliga förklaringar. På en psykologisk nivå nämner många rapporter och artiklar sambandet mellan hikikomori och aversiva, till och med traumatiska, barndomsupplevelser. Det verkar som om många av fallen upplevde social utslagning som barn, ofta har varit offer för mobbning i skolan eller andra former av kamratavstötning (4-6, 8, 10, 12, 15, 24, 25). En introverad personlighet, temperamentell blyghet och en ambivalent eller undvikande kopplingsstil kan också disponera för att utvecklas hikikomori (5, 20, 25).
På familjär och miljömässig nivå kan det finnas en koppling mellan uppkomsten av störningen och dysfunktionell familjedynamik (4, 8, 10, 19, 26), föräldra avslag (25) eller överskydd (5) och föräldrarpsykopatologi (13, 27). Dålig akademisk prestation, i kombination med höga förväntningar, och ibland efterföljande skolavslag, verkar också vara faktorer i utvecklingen av hikikomori (3-6).
Sociokulturella förklaringar, inklusive en fördelning av social sammanhållning, urbanisering, teknisk utveckling, globalisering och social mobilitet nedåt, kan också ha en roll i uppkomsten av hikikomori (5, 8, 11, 16, 28, 29). Dessa förändringar kan leda till frikoppling eller dissociation från samhället hos predisponerade individer som ett psykiskt svar på smärtsamma känslor. Som sådant utgör villkoret en del av ett spektrum av sociala dissociativa problem som sträcker sig från frikoppling från konventionella sociala roller (makeinu) till skolvägran (futoko) och i slutändan fullständigt socialt tillbakadragande (hikikomori).
Uppfinningen av Internet och efterföljande förändringar i hur människor interagerar med och i samhället kan också vara viktiga faktorer som bidrar till hikikomori (26). Exempelvis kan en preferens för online-kommunikation spela en roll i utvecklingen av socialt tillbakadragande hos vissa individer (26).
Differensdiagnos av Hikikomori
Skillnad mellan hikikomori och det tidiga stadiet av andra psykiatriska störningar kan vara svårt eftersom många av symtomen är ospecifika och kan hittas under olika tillstånd (21, 30). Dessa inkluderar isolering, social försämring, förlust av körning, dysforiskt humör, sömnstörningar och minskad koncentration (21, 30, 31). Som nämnts tidigare, även om kombinationen med psykiatrisk diagnos varierar beroende på studiemetodik och provtagning, verkar de få observationsstudierna och de senaste rapporterna i litteraturen vara överens om en hög andel av sådana diagnoser. Dessa är oftast schizofreni, andra psykotiska störningar och humör- eller ångeststörningar, såsom major depression och social fobi (2, 8, 9, 12, 13, 32). Andra har föreslagit autismspektrumstörning, personlighetsstörningar, såsom schizoid- eller undvikande störningar, eller cannabismissbruk med amotivational syndrom, eller till och med internetberoende (5, 8-10, 23). I följande avsnitt, hikikomori kommer att jämföras med internetberoende och psykos.
Jämförelse mellan Hikikomori och Internet Addiction
Tycka om hikikomori, Internetberoende är en ny psykiatrisk diagnos, och definitionen och de kliniska funktionerna är fortfarande en fråga om debatt. Tabell 1 presenterar föreslagna diagnostiska kriterier som har validerats i ett stort urval av kinesiska deltagare (n = 405) (34).
Tabell 1. Diagnostiska kriterier för internetberoende (33).
Dessa kriterier är fortfarande tentativa eftersom inget större nosografiskt system har antagit dem hittills. DSM-5 har infört en liknande diagnos, benämnd Internet-spelsjukdom, som ett tillstånd som kräver ytterligare studier. Spelstörning delar de första sex av ovanstående kriterier, men lägger till ytterligare fyra kriterier: fortsatt användning trots att patienten vet att det är problematiskt, ljuga för familjen om användning, användning av Internet för att undkomma negativt humör och sociala / interpersonella / yrkesmässiga problem på grund av till störningen (35). Andra skillnader är att det inte finns något uteslutningskriterium i DSM-klassificeringen, varaktigheten är 12 månader istället för 3 månader, patienter måste uppfylla fem kriterier för att få diagnosen och, ännu viktigare, diagnosen är begränsad till internetspel och inte ta hänsyn till andra Internetaktiviteter.
Epidemiologin för internetberoende är oklar eftersom kriterierna fortfarande diskuteras, befolkningsbaserade epidemiologiska studier är sällsynta och Internetanvändningen har ökat enormt sedan den först beskrivs. Tao et al. (33) rapporterade en prevalens från 1 till 14%, med hänvisning till studier gjorda i 2008 och 2009. Sedan dess använder sociala medier (Instagram, Facebook, etc.) och Youtube har blivit utbredd och kan ha lett till ytterligare problematisk användning av Internet. Shek et al. (36) fann en prevalens av 17 – 26.8% hos ungdomar i Hong Kong. Detta är mycket mer än hikikomori som beräknas påverka 1 – 2% av befolkningen i Asien (se ovan). Det är svårt att veta vilken ålder som börjar eftersom de flesta studier har gjorts med ungdomar eller unga vuxna och barn utsätts nu för internet från en mycket ung ålder. Problematisk användning kan börja före tonåren. Det är i skarp kontrast med hikikomori som tenderar att inträffa senare i tonåren av ung vuxen ålder [medelålder för debut av 22.3 år i Ref. (9)]. En nationell undersökning i Korea fann att tonåringar var mer benägna att vara beroende än flicka (3.6 kontra 1.9%) (37), vilket överensstämmer med hikikomori. I båda fallen verkar asiatiska länder vara i framkant av forskningen.
Valet av termen ”missbruk” belyser en antagbar koppling mellan problematisk användning av Internet och annat beteendemissbruk (som spel) och substansberoende. Internet-beroende individer skulle vara tre gånger mer benägna än icke-beroende att drabbas av alkoholmissbruk (38). Varumärke och Laier (39) granskade befintliga neuroimageriundersökningar om internetberoende och fann ett liknande mönster av kärnaccumbens / orbitofrontal cortex overstimulering än hos substansberoende individer. Vanliga etiologiska modeller för internetberoende inspireras alltså av denna antagna likhet. I Ref. (40), fyra huvudmodeller extraherades från litteraturen: inlärningsteorimodellen (positiva och negativa förstärkare), den kognitiva beteendemodellen, den sociala färdighetsunderskuddsmodellen och belöningsbristhypotesen (Internet skulle ge starkare stimuli än verkliga livet, locka människor som behöver mer intensiva stimuli). Intrapersonliga faktorer (t.ex. självkänsla, känslomässiga svårigheter, impulskontroll, etc.) är större riskfaktorer än interpersonella (t.ex. social ångest, problematiska jämställdhetsrelationer, föräldrars svårigheter, familjens funktion osv.) Enligt en stor och nyligen metaanalys (41). Det har föreslagits att båda villkoren representerar ett dissociativt svar på smärtsamma känslomässiga tillstånd (33, 42). Även om förstärkning kan spela en roll i hikikomori, har interpersonella faktorer rapporterats mer konsekvent i hikikomori, vilket står i kontrast till fynd i internetberoende. Denna avvikelse kan förklaras av en empirisk skillnad i de två enheterna eller kan vara en epistemologisk artefakt som härrör från a priori beskrivning av hikikomori som en social sjukdom i japansk litteratur. Det faktum att hikikomori föregick utbredd användning av Internet under ett decennium tycks dock peka mot en verklig skillnad mellan de två enheterna. Såvitt författarnas vetskap har ingen neuroimaging någonsin gjorts för att undersöka hikikomori.
Hikikomori och internetberoende har viss överlappning i sina föreslagna kriterier. De två delar en förlorad intresse för skola eller arbete och svårigheter med interpersonell relation. En skillnad mellan hikikomori och Internetberoende oavsett definition skulle vara insisterande på tolerans och abstinenssymptom hos det senare och antagandet att funktionsnedsättning härrör från beroendeproblemet och inte tvärtom. De två syndromen överlappar säkert i vissa fall, till exempel förlust av intresse för andra aktiviteter, användning av internet för att undkomma dysforiskt humör och funktionsnedsättning (4, 18, 20). Upp till 56% av hikikomori individer kan vara i riskzonen för internetberoende och 9% beroende i Sydkorea (4). En sydkoreansk studie rapporterade till exempel att flera psykiatriker diagnostiserade internetberoende i en fallvignett av en japansk patient med hikikomori (23). Till skillnad från fall av missbruk kan Internet faktiskt vara till nytta för en hikikomoris livskvalitet genom att ge honom ett sätt att träffa människor med gemensamma intressen och liknande problem (42). En sådan utveckling kan därför vara ett tecken på förbättring och inte en komplikation (eller komorbiditet). Som ett resultat använder många behandlingsanläggningar Internet för att hantera hikikomori eftersom det ofta är det enda acceptabla sättet för dem att interagera med vårdpersonal (43). När det gäller internetberoende antyder kriterierna att beteenden är egodystoniska och därmed leder till lidande, vilket inte nödvändigtvis är fallet för hikikomori som kan se deras beteende som en del av deras identitet (egosyntonisk).
I många hikikomori-fall är det möjligt att diagnostisera störning på internetberoende som komorbid. Men som tidigare nämnts, många hikikomori använder faktiskt Internet adaptivt för sociala interaktioner (20) eftersom det gör att de kan identifiera sig med andra i liknande situationer och så hålla sig något kopplade till omvärlden (43). Från en pragmatisk synvinkel kan frågan vara vad en diagnos på internetberoende bidrar till hanteringen av en hikikomori. Det kan vara användbart om det ger patienter tillgång till ytterligare tjänster, men med tanke på bristen på forskning om behandling av internetberoende (44) och nyheten av diagnosen, skulle det vara ganska förvånande. Det skulle då vara klokt att inte överpatologisera sådant beteende beroende på sammanhanget, särskilt med avbrott som fortfarande är kontroversiella och godtyckliga (45).
Om man tänker tvärtom, verkar det mindre troligt att en patient som presenterar för internetberoende utanför Asien skulle få en hikikomori-diagnos eftersom det finns ett element av självutnämnd identitet i hikikomori som verkar begränsas till denna kontinent. Men att lägga till systemiska faktorer som anses vara ansvariga för hikikomori (familjekonflikter, social omvandling, skam när det gäller upplevd misslyckande etc.) kan gynna vissa internetberoende patienter för vilka dessa faktorer verkar spela en viktig roll i deras beroende.
En annan viktig diagnos av uteslutning är psykos, som kan vara förknippad med båda hikikomori (12) och internetberoende (46). Fullblåst schizofreni föregås vanligtvis av en fas av prodromen, som kan likna hikikomori (47, 48). Vanliga symtom för båda förhållandena inkluderar social isolering, försämring av funktioner relaterade till den sociala rollen, försämring av hygien, förlust av drivkraft, ångest, misstro, irritabilitet, depressiv humör, sömnstörning och förlust av koncentration (5, 10, 49). Av särskild relevans är ICD-10 subtypen av enkel schizofreni (50), som i huvudsak presenterar negativa symtom och udda beteenden utan villfarelser eller hallucinationer (51), även om denna diagnos är kontroversiell och har tappats från DSM-klassificeringen på grund av dålig tillförlitlighet och brist på användning (51).
Två aspekter kan hjälpa till att skilja mellan de två. För det första är beteendemässigt konstighet inte nödvändigtvis närvarande i hikikomori och för det andra en patient med hikikomori kanske inte får andra negativa symtom utöver social isolering, till exempel kognitiva brister. Som nämnts tidigare är negativa symtom inte specifika för psykos och kan föreslå andra diagnoser som depression eller amotivational syndrom sekundärt till användning av cannabis (52).
Sensory deprivation in hikikomori som vistas under längre perioder i sitt rum med Internet kan också leda till en presentation som liknar psykos. Trots att i den allmänna befolkningen kan 13.2 – 28.4% av människor uppleva psykotiska liknande symtom under deras livstid (53, 54), en ny rapport visade att i en kohort av 170 universitetsstudenter var psykotiska liknande symptom under en 2-månadersperiod associerade med problematisk Internetanvändning (46). Författarna hävdade att Internetanvändning kan vara en stressfaktor som upptäcker en sårbarhet, eller alternativt att personer med risk för personer med mellanpersoner skulle kunna spendera mer tid online för att träffa människor (46, 55). Denna senare förklaring liknar det som har nämnts tidigare om hikikomori och Internetanvändning (43). Dessutom har sensorisk berövning kopplats till psykotiska symtom i årtionden även hos typiska individer (56). Den sensoriska berövningen till följd av socialt tillbakadragande kan öka de psykotiska symtomen i hikikomori också, suddig gränsen mellan de två diagnoserna. I avsaknad av öppna fullblåsta psykotiska symtom som tyder på en akut psykosepisod kan modifiering av miljön (till exempel minska sensorisk berövande och internetanvändning) hjälpa till att skilja mellan hikikomori, psykos och internetberoende. Den kronologiska utvecklingen av symtom kan vara ett annat tecken på vilket tillstånd som kom först och "utlöste" det andra.
Enligt en av författarnas kliniska erfarenheter (Emmanuel Stip) upplever flera patienter någon gång en tydligt psykotisk episod med ett tema relaterat till datorer eller förvirring angående världen av virtual reality-spel (57). Andra har tvångssätt. Många visar också intensiva negativa symtom på validerade psykiatriska skalor som PANSS med en genomsnittlig poäng på 60 på den negativa underskalan, som är resistenta mot behandling (57). Att eliminera komorbida diagnoser är därför av största vikt. Men inte alla fall åtföljs av en annan psykisk störning eller om en sjukdom observeras förklarar den komorbida diagnosen inte tillräckligt det långvariga tillbakadragandet och sociala inneslutningen (58).
Hantering av Hikikomori
Samråd tenderar att ske sent i loppet av hikikomoridels på grund av sjukdomens natur - det sociala tillbakadragande beteendet - dels på grund av familjens motstånd mot att ta upp frågan på grund av skuld, skam, rädsla, socialt stigma och brist på kunskap. Att nå ut med traditionella behandlingsinställningar kan vara svårt och implikation av behandlingen hikikomori ärenden ofta en av de största hindren för adekvat ledning (4, 5, 10, 12, 13).
Det finns tre breda typer av tjänsteleverantörer att hjälpa till hikikomori i Japan: (1) mentalhälsocentraler som använder psykologiska / kliniska tillvägagångssätt; (2) gemenskapsinställningar som använder icke-kliniska eller psykosociala tillvägagångssätt; och (3) en mängd andra inställningar som erbjuder alternativ behandling (t.ex. hästassisterad terapi, gemensam matlagning på en gård och online-plattformar) (19). Tjänster beror ofta på hur hikikomori definieras och förstås men en omfattande förvaltningsplan bör innehålla både kliniska och sociala behandlingar (19). Ledningens mål är att bryta deras fysiska isolering (det vill säga att dra dem ur sitt rum eller annan miljö) och social isolering och sedan pressa dem till att anta en aktiv roll i samhället, oavsett om det är att återvända till skolan eller integrera arbetsmarknaden (5).
I första hand förvaltningen av hikikomori innebär en omfattande klinisk utvärdering för att utesluta förekomsten av psykiatrisk komorbiditet. Om det finns en komorbiditet bör relevanta kliniska behandlingar erbjudas. Sjukhusinläggning kan vara nödvändig i vissa fall av allvarlig funktionsnedsättning, och lämplig farmakoterapi och / eller psykoterapi för samtidiga sjukdomar, såsom schizofreni, depression och social fobi, kan indikeras. Psykosociala och psykoterapeutiska ingrepp kan också behövas för genomgripande utvecklings- eller personlighetsstörningar. Många saknar emellertid en sådan psykiatrisk diagnos och anses vara ”primär hikikomori.” I dessa fall, eller i fall där komorbid diagnos inte är det största problemet eller endast orsaken till funktionsnedsättning, rådgivningstjänster, program för hembesök med kort psykoterapi ingripanden och familjeterapi eller gruppterapi visar mest lovande även om det finns metodologiska problem med tillgängliga bevis (4, 5, 10, 12, 49). Psykodynamisk psykoterapi och nidoterapi, den systematiska manipuleringen av den fysiska och sociala miljön för att uppnå bättre passform för patienter, har också använts (14, 57, 59). Bevis om farmakoterapi är ännu knappare. Paroxetin användes framgångsrikt hos en patient med tvångssyndrom som drog sig tillbaka till sitt rum i 10 år men det är oklart om detta är en riktig primär hikikomori (10).
Behandlingen kan vara lång, eftersom fullständigt och varaktigt engagemang i den terapeutiska processen är ovanligt och endast en minoritet av fallen uppnår fullt socialt deltagande (4, 12, 13, 32).
Som helhet bygger bevis på behandling mestadels på små fallserier eller fallrapporter, med brist på randomiserade kontrollerade prövningar (5). Det är förmodligen säkert att säga att klinisk behandling bör ges om en psykiatrisk komorbiditet finns, men det finns ingen anledning till att det utesluts andra typer av behandling, så länge de inte stör varandra. Att använda ett eklektiskt paradigm med både klinisk behandling (med dess djupgående kunskap om psykisk hälsosjukdom) och psykosociala behandlingar (med betoning på social reintegration, uppsökande och kulturell specificitet) kan vara fördelaktigt för hikikomori med komorbiditet (19). Primär hikikomori fall skulle förmodligen dra nytta av psykosocial behandling, men en omvärdering av en kliniker efter en tid kan säkerställa att patienten fortfarande inte visar tecken på psykiatriska symtom.
Prognos
Återigen återspeglar detta den underliggande eller komorbida störningen. En studie visade att patienter med både social ångest och hikikomori hade en sämre prognos än de med social fobi bara, vilket tyder på att hikikomori var en extrem variant av den förra.
Om en hikikomori äntligen återintegreras frivilligt i samhället - ofta efter flera år - han / hon står inför ett allvarligt problem: att komma ikapp de förlorade skolåren eller arbetet. Detta gör det svårare att återvända till samhället. Resultaten för individer med hikikomori är mycket värre om de inte söker hjälp, även om deras familjemedlemmar stöder (13).
Slutliga anmärkningar
Detta fall verkar passa in i beskrivningen av "hikikomori syndrom ”eller” förlängd socialt tillbakadragande syndrom ”och vi tror att det är den första publicerade rapporten från Kanada. Patienten uppfyllde inte tydligt någon annan psykiatrisk diagnos, till exempel en större depressiv episod, en ångeststörning eller någon personlighetsstörning enligt DSM-5-kriterierna. Det är möjligt att hans symtom berodde på en prodromal fas av psykos eller negativa symtom på schizofreni, även om det fanns lite bevis för denna diagnos vid presentationen eller därefter. Internetberoende övervägdes även om även i detta specifika fall verkade den intensiva och långvariga dagliga användningen av Internet ha uppstått sekundärt till hans långa sociala tillbakadragande. Dessutom orsakade borttagningen av hans dator och internetåtkomst ingen förändring i hans beteende eller hans sociala tillbakadragande. Det är viktigt att han kunde återuppta sitt arbete och studier utan att behöva medicin eller psykoterapi.
Den exakta platsen för hikikomori inom psykiatrisk nosologi har ännu inte fastställts. En av de frågor som ställs är om detta är ett separat kulturbundet syndrom. Vissa författare säger att det inte är ett syndrom, utan snarare ett idiom av nöd, vilket kan förklara frånvaron av en standardiserad och enhälligt accepterad klinisk beskrivning inom den vetenskapliga litteraturen (58, 60). Vissa hävdar till och med det hikikomori kan vara ett icke-patologiskt eller dissociativt svar på nöd (42) och vara fördelaktigt när det gäller social tillväxt och identitetskonstruktion (6). Nytt beteende som hikikomori kan återspegla ungdomarnas förändrade förhållande till miljön och familjen, särskilt med tanke på det sociala tillbakadragandet och familjens lidande och maktlöshet. Även om det finns kontroverser om hikikomori borde vara en psykiatrisk diagnos eller inte, hikikomori brukar betraktas som en ”störning” av kliniker i Japan (20). Det finns dock osäkerhet om hikikomori är en primär eller sekundär störning (socialt tillbakadragande inte förknippat med någon underliggande psykiatrisk störning), eller enbart en sekundär klinisk presentation, där socialt tillbakadragande är förknippat med andra psykiatriska tillstånd. Men som nyligen lyfts fram i litteraturen (58), att anta ett reducerat perspektiv eller en teoretisk ram skulle förmodligen vara ett nosologiskt och etiologiskt misstag, särskilt med hänsyn till den heterogena presentationen och den begränsade litteraturen utan tydlig korrelationsrelation med någon annan psykiatrisk störning eller sociologiskt fenomen. Klinisk praxis i program för inledande avsnitt eller i samråd angående en potentiell diagnos av prodromal psykos leder till att vi överväger olika presentationer, inklusive de som är specifika för unga människor i den generation som filosofen Michel Serres smeknamnet "Thumbelina": en ny mänsklig mutation som resulterar i förmågan att text med tummen (61). Skolbarn och studenter i dag upplever en tsunami av förändring och till slut tillbringar mer tid i den virtuella än den verkliga världen.
Således, även om hikikomori kan kanske för närvarande beskrivas som den resulterande interaktionen mellan psykologiska, biologiska och sociologiska faktorer, ytterligare forskning behövs fortfarande för att skilja mellan primär och sekundär hikikomori och fastställa om detta är en ny diagnostisk enhet, eller särskilda kulturella eller samhälleliga manifestationer av etablerade diagnoser. Kohortstudier kan hjälpa till att fastställa miljömässiga eller genetiska riskfaktorer, medan randomiserade kontrollerade studier kan förbättra vår förståelse för effektiva behandlingar. Under tiden kan fallrapporter från hela världen hjälpa vår förståelse av detta tillstånd och så hjälpa till att operativa konceptet.
Etikförklaring
Skriftligt informerat samtycke erhölls från ämnet efter fullständiga förklaringar av studien, inklusive hjärnavbildning. Studien godkändes av etikkommittén för Fernand Seguin Research Center i Montréal, QC, Kanada. Studien som presenterades i manuskriptet omfattade ett mänskligt ämne.
Författarbidrag
ES är första författare och motsvarande författare. AC, AT och SK deltog i att skriva avsnitt för sektion och granskade ett första utkast.
Intresseanmälan
Författarna förklarar att forskningen genomfördes i avsaknad av kommersiella eller finansiella relationer som kan tolkas som en potentiell intressekonflikt.
Finansiering
ES var schizofreniforskningsordförande vid University of Montreal och använde finansiering från det.
Referensprojekt
1. Watts J. Folkhälsoexperter bekymrade över "hikikomori". Lansetten (2002) 359(9312):1131. doi: 10.1016/S0140-6736(02)08186-2
2. Kato TA, Shinfuku N, Sartorius N, Kanba S. Sprider Japans hikikomori och depression hos unga människor utomlands? Lansetten (2011) 378(9796):1070. doi:10.1016/S0140-6736(11)61475-X
3. Furuhashi T, Tsuda H, Ogawa T, Suzuki K, Shimizu M, Teruyama J, et al. État des lieux, point communs et différences entre des jeunes adultes retirants sociaux en France et au Japon (Hikikomori). L'Evolution Psychiatrique (2013) 78(2):249–66. doi:10.1016/j.evopsy.2013.01.016
4. Lee YS, Lee JY, Choi TY, Choi JT. Hembesöksprogram för att upptäcka, utvärdera och behandla socialt tillbakadragna ungdomar i Korea. Psykiatri Clin Neurosci (2013) 67(4):193–202. doi:10.1111/pcn.12043
5. Li TM, Wong PW. Ungdoms sociala tillbakadragande beteende (hikikomori): en systematisk genomgång av kvalitativa och kvantitativa studier. Aust NZJ Psykiatri (2015) 49(7):595–609. doi:10.1177/0004867415581179
6. Furlong A. Det japanska hikikomori-fenomenet: akut social tillbakadragande bland unga. Sociol Rev (2008) 56(2):309–25. doi:10.1111/j.1467-954X.2008.00790.x
7. Tateno M, Park TW, Kato TA, Umene-Nakano W, Saito T. Hikikomori som en möjlig klinisk term inom psykiatrin: en enkätundersökning. BMC psykiatri (2012) 12:169. doi:10.1186/1471-244X-12-169
8. Maïa F, Figueiredo C, Pionnié-Dax N, Vellut N. Hikikomori, ces adolescents och reträtt. Paris: Armand Colin (2014).
9. Koyama A, Miyake Y, Kawakami N, Tsuchiya M, Tachimori H, Takeshima T. Livstidsprevalens, psykiatrisk komorbiditet och demografiska korrelat av "hikikomori" i en gemenskapsbefolkning i Japan. Psykiatrisk Res (2010) 176(1):69–74. doi:10.1016/j.psychres.2008.10.019
10. Teo AR. En ny form av socialt tillbakadragande i Japan: en recension av hikikomori. Int J Soc Psykiatri (2010) 56(2):178–85. doi:10.1177/0020764008100629
11. Wong PW, Li TM, Chan M, Law YW, Chau M, Cheng C, et al. Prevalensen och korrelationen av allvarligt socialt tillbakadragande (hikikomori) i Hongkong: en tvärsnittsundersökning av telefonbaserad undersökning. Int J Soc Psykiatri (2015) 61(4):330–42. doi:10.1177/0020764014543711
12. Kondo N, Sakai M, Kuroda Y, Kiyota Y, Kitabata Y, Kurosawa M. Allmänt tillstånd av hikikomori (förlängt socialt tillbakadragande) i Japan: psykiatrisk diagnos och resultat i vårdcentraler för mental hälsa. Int J Soc Psykiatri (2013) 59(1):79–86. doi:10.1177/0020764011423611
13. Malagon-Amor A, Corcoles-Martinez D, Martin-Lopez LM, Perez-Sola V. Hikikomori i Spanien: en beskrivande studie. Int J Soc Psykiatri (2014) 61(5):475–83. doi:10.1177/0020764014553003
14. Teo AR, Kato TA. Prevalensen och sambanden av allvarligt socialt tillbakadragande i Hong Kong. Int J Soc Psykiatri (2015) 61(1):102. doi:10.1177/0020764014554923
15. Sakamoto N, Martin RG, Kumano H, Kuboki T, Al-Adawi S. Hikikomori, är det ett kulturreaktivt eller kulturbundet syndrom? Nidoterapi och en klinisk vinjett från Oman. Int J Psychiatry Med (2005) 35(2):191–8. doi:10.2190/7WEQ-216D-TVNH-PQJ1
16. Ovejero S, Caro-Canizares I, de Leon-Martinez V, Baca-Garcia E. Långvarig social tillbakadragande störning: ett fall av hikikomori i Spanien. Int J Soc Psykiatri (2014) 60(6):562–5. doi:10.1177/0020764013504560
17. Garcia-Campayo J, Alda M, Sobradiel N, Sanz Abos B. [A case report of hikikomori in Spain]. Med Clin (2007) 129(8): 318-9.
18. De Michele F, Caredda M, Delle Chiaie R, Salviati M, Biondi M. [Hikikomori (): ett kulturbundet syndrom i web 2.0-eran]. Riv Psichiatr (2013) 48(4):354–8. doi:10.1708/1319.14633
19. Chan GH-Y, Lo T. Dolda ungdomstjänster: vad Hongkong kan lära sig av Japan. Barn Ungdom Serv Rev (2014) 42:118–26. doi:10.1016/j.childyouth.2014.03.021
20. Teo AR, Fetters MD, Stufflebam K, Tateno M, Balhara Y, Choi TY, et al. Identifiering av hikikomori-syndromet av socialt tillbakadragande: psykosociala egenskaper och behandlingspreferenser i fyra länder. Int J Soc Psykiatri (2015) 61(1):64–72. doi:10.1177/0020764014535758
21. Guedj-Bourdiau M. Instängning i hemmet av tonåringen. Hikikomori. Ann Med Psychol (2011) 169(10):668–73. doi:10.1016/j.amp.2011.10.005
22. Teo AR. Social isolering associerad med depression: en fallrapport om hikikomori. Int J Soc Psykiatri (2013) 59(4):339–41. doi:10.1177/0020764012437128
23. Kato TA, Tateno M, Shinfuku N, Fujisawa D, Teo AR, Sartorius N, et al. Finns "hikikomori"-syndromet av socialt tillbakadragande utanför Japan? En internationell förundersökning. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol (2012) 47(7):1061–75. doi:10.1007/s00127-011-0411-7
24. Borovoy A. Japans dolda ungdomar: mainstreaming av de känslomässigt nödställda i Japan. Cult Med Psychiatry (2008) 32(4):552–76. doi:10.1007/s11013-008-9106-2
25. Krieg A, Dickie JR. Anknytning och hikikomori: en psykosocial utvecklingsmodell. Int J Soc Psykiatri (2013) 59(1):61–72. doi:10.1177/0020764011423182
26. Suwa M, Suzuki K. Fenomenet "hikikomori" (socialt tillbakadragande) och den sociokulturella situationen i Japan idag. J Psykopatol (2013) 19(3): 191-8.
27. Umeda M, Kawakami N. Sammanslutning av barndomsfamiljemiljöer med risk för socialt tillbakadragande ('hikikomori') i samhällets befolkning i Japan. Psykiatri Clin Neurosci (2012) 66(2):121–9. doi:10.1111/j.1440-1819.2011.02292.x
28. Norasakkunkit V, Uchida Y. Att anpassa sig eller att upprätthålla självständighet? Hikikomori risk i Japan och avvikelsen från att söka harmoni. J Soc Clin Psychol (2014) 33(10):918–35. doi:10.1521/jscp.2014.33.10.918
29. Wong V. Ungdom låst i tid och rum? Definiera drag av socialt tillbakadragande och övningsimplikationer. J Soc Arbetspraktik (2009) 23(3):337–52. doi:10.1080/02650530903102692
30. Gariup M, Parellada E, Garcia C, Bernardo M. [Hikikomori eller enkel schizofreni?]. Med Clin (2008) 130(18):718–9. doi:10.1157/13120777
31. Teo AR, Gaw AC. Hikikomori, ett japanskt kulturbundet syndrom av socialt tillbakadragande?: ett förslag till DSM-5. J Nerv Ment Dis (2010) 198(6):444–9. doi:10.1097/NMD.0b013e3181e086b1
32. Nagata T, Yamada H, Teo AR, Yoshimura C, Nakajima T, van Vliet I. Comorbid social abstinens (hikikomori) hos öppenvårdspatienter med social ångestsyndrom: kliniska egenskaper och behandlingssvar i en fallserie. Int J Soc Psykiatri (2013) 59(1):73–8. doi:10.1177/0020764011423184
33. Tao R, Huang X, Wang J, Zhang H, Zhang Y, Li M. Föreslagna diagnostiska kriterier för internetberoende. Addiction (2010) 105(3):556–64. doi:10.1111/j.1360-0443.2009.02828.x
34. Craparoa G. Internetberoende, dissociation och alexitymi. Procedia Soc Behav Sci (2011) 30:1051–6. doi:10.1016/j.sbspro.2011.10.205
35. American Psychiatric Association. Tvinga DSMT. Diagnostisk och statistisk handbok för psykiska störningar: DSM-5 (2013). Tillgänglig från: http://dsm.psychiatryonline.org/book.aspx?bookid=556
36. Shek DT, Yu L. Adolescent internetberoende i Hong Kong: prevalens, förändring och korrelationer. J Pediatr Adolesc Gynecol (2016) 29(1 Suppl):S22–30. doi:10.1016/j.jpag.2015.10.005
37. Ha YM, Hwang W. Könsskillnader i internetberoende associerade med psykologiska hälsoindikatorer bland ungdomar med hjälp av en nationell webbaserad undersökning. Int J Ment Addiction (2014) 12(5):660–9. doi:10.1007/s11469-014-9500-7
38. Ho RC, Zhang MW, Tsang TY, Toh AH, Pan F, Lu Y, et al. Föreningen mellan internetberoende och psykiatrisk ko-morbiditet: en metaanalys. BMC psykiatri (2014) 14:183. doi:10.1186/1471-244X-14-183
39. Brand M, Young KS, Laier C. Prefrontal kontroll och internetberoende: en teoretisk modell och översyn av neuropsykologiska och neuroimaging-fynd. Front Hum Neurosci (2014) 8: 375. doi: 10.3389 / fnhum.2014.00375
40. Chakraborty K, Basu D, Vijaya Kumar KG. Internetberoende: konsensus, kontroverser och vägen framåt. East Asian Arch Psychiatry (2010) 20(3): 123-32.
41. Koo HJ, Kwon JH. Risk- och skyddsfaktorer för internetberoende: en metaanalys av empiriska studier i Korea. Yonsei Med J (2014) 55(6):1691–711. doi:10.3349/ymj.2014.55.6.1691
42. Taylor M. Dissociationsstrategier: en mimetisk dimension till sociala problem i Japan. Anthropoetics (2006) 12(1). Tillgänglig från: http://www.anthropoetics.ucla.edu/ap1201/taylor.htm
43. Chan HY, Lo TW. Livskvalitet för den gömda ungdomen i Hong Kong. Appl Res Qual Life (2014) 9(4):951–69. doi:10.1007/s11482-013-9279-x
44. King DL, Delfabbro PH, Griffiths MD, Gradisar M. Bedömning av kliniska prövningar av behandling av Internetberoende: en systematisk översyn och CONSORT-utvärdering. Clin Psychol Rev (2011) 31(7):1110–6. doi:10.1016/j.cpr.2011.06.009
45. Van Rooij AJ, Prause N. En kritisk granskning av "Internetberoende" kriterier med förslag för framtiden. J Behav Addict (2014) 3(4):203–13. doi:10.1556/JBA.3.2014.4.1
46. Mittal VA, Dean DJ, Pelletier A. Internetberoende, verklighetssubstitution och longitudinella förändringar i psykotiska upplevelser hos unga vuxna. Tidig intervpsykiatri (2013) 7(3):261–9. doi:10.1111/j.1751-7893.2012.00390.x
47. Yung AR, McGorry PD. Förutsägelse av psykos: sätter scenen. Br J Psychiatry Suppl (2007) 51:s1–8. doi:10.1192/bjp.191.51.s1
48. Daneault JG, Stip E. Genealogi av instrument för prodrome utvärdering av psykos. Främre psykiatri (2013) 4:25. doi:10.3389/fpsyt.2013.00025
49. Hafner H, Maurer K, Ruhrmann S, Bechdolf A, Klosterkotter J, Wagner M, et al. Tidig upptäckt och sekundär prevention av psykos: fakta och visioner. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci (2004) 254(2):117–28. doi:10.1007/s00406-004-0508-z
50. Världshälsoorganisationen. ICD-10-klassificeringen av mentala och beteendestörningar: diagnostiska kriterier för forskning. Genève: Världshälsoorganisationen (1993).
51. O'Brien D, Macklin J. Sen debut av enkel schizofreni. Scott Med J (2014) 59(1):e1–3. doi:10.1177/0036933013519025
52. Schmits E, Quertemont E. [Sk "mjuka" droger: cannabis och det amotiverande syndromet]. Rev Med Liege (2013) 68(5-6): 281-6.
53. van Os J, Hanssen M, Bijl RV, Vollebergh W. Prevalens av psykotisk störning och samhällsnivå av psykotiska symtom: en jämförelse mellan stad och landsbygd. Arch Gen Psychiatry (2001) 58(7):663–8. doi:10.1001/archpsyc.58.7.663
54. Kendler KS, Gallagher TJ, Abelson JM, Kessler RC. Livstidsprevalens, demografiska riskfaktorer och diagnostisk validitet av icke-affektiv psykos som bedömts i ett amerikanskt samhällsprov. Nationella samsjuklighetsundersökningen. Arch Gen Psychiatry (1996) 53(11):1022–31. doi:10.1001/archpsyc.1996.01830110060007
55. Mittal VA, Tessner KD, Walker EF. Förhöjd social internetanvändning och schizotyp personlighetsstörning hos ungdomar. Schizophr Res (2007) 94(1–3):50–7. doi:10.1016/j.schres.2007.04.009
56. Daniel C, Mason OJ. Förutsäga psykotiska upplevelser under sensorisk deprivation. Biomed Res Int (2015) 2015: 439379. doi: 10.1155 / 2015 / 439379
57. Stip E. Interface santé mentale, société et toxicomanie – une thématique et deux illustrationer: l'usage médical du cannabis et le hikikomori. Santé Ment Qué (2014) 39(2):8–14. doi:10.7202/1027828ar
58. Li TM, Wong PW. Redaktionellt perspektiv: patologiskt socialt tillbakadragande under tonåren: ett kulturspecifikt eller ett globalt fenomen? J Child Psychol Psychiatry (2015) 56(10):1039–41. doi:10.1111/jcpp.12440
59. Wilson S. Braindance of the hikikomori: mot en återgång till spekulativ psykoanalys. Punkt (2010) 33(3):392–409. doi:10.3366/para.2010.0206
60. Tajan N. Social tillbakadragande och psykiatri: en omfattande översyn av hikikomori. Neuropsykiatri Enfance Adolesc (2015) 63(5):324–31. doi:10.1016/j.neurenf.2015.03.008
61. Serres M. Petite Poucette. Paris: Manifester. Le Pommier Ed (2012).
Nyckelord: hikikomori, internetberoende, schizofreni, socialt tillbakadragande, prodromal fas
Citat: Stip E, Thibault A, Beauchamp-Chatel A och Kisely S (2016) Internet Addiction, Hikikomori Syndromet och den prodromala fasen av psykos. Främre. Psykiatri 7: 6. doi: 10.3389 / fpsyt.2016.00006
Mottaget: 23 september 2015; Godkänd: 11 januari 2016;
Publicerad: 03 mars 2016
Redigerad av:
Rajshekhar Bipeta, Gandhi Medical College och Hospital Hyderabad, Indien
Recenserad av:
Aviv M. Weinstein, Ariels universitet, Israel
Luigi Janiri, Università Cattolica del Sacro Cuore, Italien
Copyright: © 2016 Stip, Thibault, Beauchamp-Chatel och Kisely. Detta är en artikel med öppen tillgång som distribueras under villkoren i Creative Commons Attribution License (CC BY). Användning, distribution eller reproduktion i andra forum är tillåten, förutsatt att den ursprungliga författaren eller licensgivaren krediteras och att den ursprungliga publikationen i denna tidskrift är citerad i enlighet med godkänd akademisk praxis. Ingen användning, distribution eller reproduktion tillåts som inte överensstämmer med dessa villkor.
*Korrespondens: Emmanuel Stip, [e-postskyddad]