Främre psykiatri. 2019; 10: 336.
Publicerad online 2019 May 10. doi: 10.3389 / fpsyt.2019.00336
PMCID: PMC6524313
PMID: 31133904
Xavier Benarous, 1, 2, * Pierre Morales, 3 Hanna Mayer, 1 Cosmin Iancu, 1 Yves Edel, 3 och David Cohen 1, 4
Abstrakt
Internet gaming störning (IGD) har varit en kontroversiell enhet med olika åsikter om dess kliniska relevans som en oberoende mental störning. Denna debatt har också inkluderat diskussioner om förhållandena mellan problematisk spel, olika psykiatriska störningar och personlighetsteg och dimensioner. I detta dokument beskrivs en utvecklingsteoribaserad modell av missbruk av spel på internet inspirerad av behandlingen av två tonåriga inpatienter. De två kliniska vinjetterna illustrerar distinkta utvecklingsvägar: en "internaliserad väg" via utvecklingen av social ångest, emotionell och beteendeundvikande; och en "externiserad väg" med en låg nivå av känslomässiga regleringsstrategier och impulsivitet. I båda kliniska fallen spelade problem med anknytning en nyckelroll för att förstå de specifika föreningarna mellan risker och upprätthållande av faktorer för IGD, och spelbeteenden kan ses som specifika former av skadliga självreglerande strategier för dessa två ungdomar. Dessa kliniska observationer stödjer antagandet att spelanvändning som är problematisk hos ungdomar bör ses med en utvecklingsmetod, inklusive viktiga aspekter av emotionell utveckling som representerar viktiga mål för terapeutiska ingrepp.
Bakgrund
Internet-spelstörning
I 2013 inkluderade American Psychiatric Association Internet spel störning (IGD) i forskningsbilagan till Diagnostisk och statistisk manual, Femte upplagan (DSM-5) som rekommenderar att ytterligare studier genomförs (1). Efter DSM-5-förslag inkluderades spelstörning (GD) nyligen som en formell diagnostisk enhet i 11: e upplagan av International Classification of Diseases (2) hänvisar till både offline- och onlinespel och gör en åtskillnad mellan GD och farligt spel. Förekomsten av IGD / GD uppskattas mellan 1.2% och 5.5% hos tonåringar, och en problematisk spelanvändning skulle bero på 1 av 10 ungdomar som spelar videospel (3).
Många oro har väckts kring identifieringen av DSM-5 IGD eller CIM-11 GD som diskreta kliniska enheter (4-6). Författare har identifierat flera problem med fokus på diagnostiska kriterier och deras konceptuella och empiriska problem. Dessa inkluderar giltigheten för de aktuella diagnostiska kriterierna, utvidgningen av störningen till att inkludera internetaktiviteter som inte spelar (t.ex. sociala medier) och risken för överpatologisering av en gemensam aktivitet (3, 6, 7). Samtidigt har empiriska studier visat att ihållande eller återkommande spelbeteende är förknippat med ett brett spektrum av psykopatologi hos ungdomar som social ångest, depressionsstörning, uppmärksamhetsbrist, beteendestörning, substansrelaterad beroendeframkallande och patologiska personlighetsdrag (3, 5). Dessa fynd är konsekventa bland forskningar som genomförts i samhällsbaserade prover (8-12), Rekryterade ungdomar på internet (13) och hjälpsökande populationer (14, 15).
Longitudinella studier har stöttat en dubbelriktad relation mellan IGD och psykiska hälsoproblem hos ungdomar (16-18) t.ex. psykopatologiska drag, såsom impulsivitet, ökar risken för IGD; i sin tur förutspår tiden för exponering av spel allvarligheten av depressiva symtom 2 år senare hos ungdomar (16).
En utvecklingsbaserad modell för missbruk av spel på internet hos ungdomar
Ungdom representerar en sårbarhetsperiod för uppkomsten av beroendeframkallande beteenden med en topp av förekomsten under övergången till ung vuxen ålder (19). Utvecklingsmässigt är tonåringar fokuserade på att etablera autonomi och identitet genom uppsättningar av sociala upplevelser inom gruppgrupper. Behovet av att integrera flera, och något motstridande, krav och utvecklingsbehov kan leda till interpersonella konflikter och emotionell nöd (20). I detta sammanhang kan beroendeframkallande beteenden dyka upp som ett medel för att utveckla en ny känsla av identitet inom en jämställd grupp och lindra emotionell nöd (21). Även om utgångspunkten för beroendeframkallande beteende ofta är under tonåren, är etiologiska faktorer rotade i barndomen, särskilt tidiga miljöfaktorer och kognitiva och socioemotionella dysfunktioner (19, 22, 23).
Såsom operativiserad i DSM-5, undanröjer definitionen av IGD alla utvecklingsperspektiv. Hur varierar den kliniska betydelsen, den naturliga kursen och de terapeutiska strategierna för IGD mellan åldrar? Man kan faktiskt tro att effekterna av allvarligt missbruk av spel kommer att bero på hur detta beteende stör de normala utvecklingsförändringarna som observeras vid den biologiska (t.ex. cerebral mognad), kognitiv (t.ex. känsloreglering, motorisk hämning), psykologisk (t.ex. identitet bildning och sociala roller konstruktion) och miljönivåer (t.ex. akademisk / professionell framgång, jämställdhet och familjeförhållanden) i ett specifikt tidsfönster. Utvecklingsvyn fokuserar mer specifikt på när och hur så att sårbarhetsfaktorer stör och kan bilda distinkta känslighetsvägar för missbruk av spel och / eller psykopatologi.
Ungdomar med allvarliga psykiatriska störningar
Merparten av den litteratur som ägnas åt allvarligt missbruk av spel hos ungdomar kommer från studier som utförts i allmänna populationer, rekryterade prover på Internet eller polikliniker. Endast anekdotiska rapporter finns om ungdomar med allvarliga psykiatriska störningar (14, 24). I den här sista gruppen sätter aggregeringen av akademiska problem, socialt tillbakadragande och allvarligheten av internaliserade symtom dem emellertid mycket hög risk att utveckla missbruk av spel. Om missbruk av spel på internet förändrar förloppet för psykiatriska symtom hos ungdomar med allvarliga psykiatriska störningar skulle erkännande och behandling av dubbla diagnoser dessutom utgöra ett kliniskt relevant förslag.
mål
I detta dokument syftade vi till att beskriva två fallrapporter av IGD hos ungdomar med allvarlig psykiatrisk störning med hjälp av en utvecklingsmetod. Vi försökte presentera olika samspel mellan spelbeteende, psykopatologi och miljö. De utvecklingsvägar som ligger bakom föreningen mellan risker och upprätthållande av faktorer diskuteras för varje vinjett med avseende på befintlig litteratur om missbruk av spel på internet hos ungdomar.
Metoder
Denna studie är en del av en större forskning om förhållandet mellan beroendeframkallande störningar och psykopatologi bland ungdomar med allvarlig psykiatrisk störning (25). Deltagarna är ungdomar (12 – 18 år gamla) inlagda på avdelningen för barn- och ungdomspsykiatri vid Pitié-Salpêtrière universitetssjukhuset i Paris. Vignetter har valts av det psykiatriska teamet och sjukhusets kontaktberoende enhet. I återstoden av denna artikel har vi använt DSM-5-klassificeringen för att hänvisa till problematiska GD- och psykiatriska störningar. Skriftligt informerat samtycke erhölls från föräldrarna / vårdnadshavarna för publiceringen av dessa fall. Presentation av fallrapporter följer CARE-riktlinjen (26).
Fallpresentation 1
Patientinformation och kliniska resultat
A var en 13-årig pojke som hänvisades till slutenvården för allvarligt socialt tillbakadragande med bortfall av skolan sedan ett och ett halvt år. Han hade ingen tidigare psykiatrisk eller medicinsk historia. Han bodde med sin identiska tvillingsöster och sin mamma. Fadern dog för 2 år sedan av lungcancer. Tvillingarna föddes för tidigt vid 34 veckor, men ingen försening i psykomotoriska förvärv rapporterades.
Efter sin fars död började A utveckla isolering och social tillbakadragande. Ungefär samma period började han spela på ett byggspel på sin dator. Tiden i denna aktivitet ökade och patienten gav upp skolan och andra aktiviteter. Under det senaste året spelade A 10 till 12 timmar per dag utan att spela längre än 1 dag. När A inte spelade var A irriterad, hämndlysten och verbalt aggressiv. Dessutom involverade spel inga sociala aspekter (t.ex. forum eller onlinetävling). Under de senaste 6 månaderna var han helt begränsad till sitt rum (förutom personlig hygien) och tillbringade nästan hela dagen på att spela videospelet. Alla familjens försök att hjälpa honom att minska spel misslyckades. Patienten vägrade aktivt att träffa psykologer och under hembesök stannade han kvar i sitt rum.
Diagnostisk och psykopatologisk bedömning
Vid inlägg tycktes patienten vara en diskret pojke. Han såg ledsen och tillbakadragen med minimal verbal interaktion. Talet var ensformigt och alltför mjukt med många pauser och särskilt motvilligt att prata om hans tankar. A var särskilt noga med att välja rätt ord för att svara på frågor. Han uttryckte en genomgripande känsla av hollowness och en förlust av intresse för sina omgivningar. Hans humör påverkades dåligt av yttre omständigheter. Han beskrev känslan som känslomässigt förlamad snarare än sorg. A rapporterade inga pessimistiska tankar eller känslor av hopplöshet; han kunde dock inte projicera sig in i framtiden och hade ingen motivation att utföra andra aktiviteter än spel. Sömn och aptit bevarades och ingen bedrägeri rapporterades. Diagnosen av persistent depressiv störning (F34.1) ställdes (1).
Innan den nuvarande depressionsstörningen började upplevde A socioemotionella och interpersonella svårigheter. Han delade sina känslomässiga upplevelser endast i sällsynta tillfällen och var motvillig att söka stöd för grundläggande eller känslomässiga behov. Som barn beskrivs han som ofta generad i nya och okända situationer, med få beteendestrategier för att hantera hans känslor. Begränsningen av ansikts- och röstpåverkan, initialt tolkad som ett tecken på depressiv humör, rapporterades sedan en tidig ålder.
Under medicinska intervjuer presenterade A: s mamma dålig emotionell insikt. Hennes röst och ansikte uttryckte djup sorg, men hon var motvillig att diskutera sina känslor. Frågor om förhållandet mellan familjens sorg, påverkan på varje familjemedlem och A: s psykiatriska symtom undviks. Hon nämnde aldrig sin egen sociala fobi som vi upptäckte långt efter denna sjukhusinläggning. I själva verket visade det sig att veckobesöken till ungdomarna för öppenvård var hennes enda källa till relationskontakter. När det gäller spel kände hon sig hjälplös att övervaka spelanvändningen. Hon gick med på att få beteendemässig vägledning men lyckades aldrig tillämpa några förslag. Hennes motivation att ändra den aktuella situationen hemma verkade låg.
Terapeutiska ingripanden, uppföljning och resultat
A behandlades med ett antidepressiva medel, en selektiv serotoninåterupptagshämmare (SSRI), sertralin upp till 75 mg / dag. På avdelningen var han inblandad i olika aktiviteter med andra inpatienter för att främja positiva upplevelser med vuxna och kamrater. Han verkade mer öppen och pratsam med den paramedicinska personalen och med andra ungdomar än under de medicinska intervjuerna. Han hade en stödgrupp varje vecka och en grupp för beteendemässiga och substansrelaterade beroendestörningar. Patienten började läsa om skolan några timmar per dag.
Efter 4 veckor kände patienten sig successivt bättre. Under tillstånd hemma beskrivs A som mer dynamisk och känslomässigt reaktiv. Han började njuta av vanliga intressen med andra familjemedlemmar och sökte aktivt vänskap när han planerade lunch under helgen med ungdomar som träffades på sjukhuset. Gradvis spenderade han mindre tid på att spela videospel (cirka 2 timmar per dag) utan ångest när han inte spelade.
Trots den kliniska och funktionella förbättringen tycktes både A och hans mamma inte kunna identifiera externa eller interna faktorer som bidrog till A: s depressionsstörning och missbruk av spel. De uttryckte inga bekymmer för eventuellt återfall. För båda var mentala prognoser i det förflutna eller i framtiden nästan omöjliga eller orealistiska. Till exempel, trots ett och ett halvt år utan att ha varit i skolan, avslog A och hans mamma alla anpassningar till skolan. Patienten betraktade klassupprepning som en källa till stigmatisering och vägrade att återvända till skolan. Terapeutiska förslag såsom daglig vårdintervention eller individuell psykoterapi avvisades artigt av patienten.
Efter utskrivning hade patienten regelbundna möten i en poliklinisk vårdstruktur och började i en ny skola. Efter 10 veckor kontaktade mamman oss för att förklara att hennes son vägrade att följa öppenvård, inte längre gick i skolan och återigen hade socialt tillbakadragande med allvarligt missbruk av spel.
Klinisk relevans
Samspel mellan känslomässig nöd och missbruk av spel
I denna vinjett är ångest / humörsymtom och missbruk av internetspel starkt korrelerade: en minskning i svårighetsgraden av humörsymptom var förknippad med mindre spelbeteende, och "återfallet" till allvarliga spel inträffade med återuppkomsten av emotionell ångest. Sådan förening har visats väl (8, 10, 11). I longitudinella studier förutsägs patologisk användning av videospel av ångest (inklusive social fobi) och depressiva symtom (9, 16, 17). Sådant dubbelriktat samspel mellan missbruk av spel och ångest / humörsymptom kan gradvis generera en pågående cykel av internaliserande symtom (18).
Osäker bilaga som en delad sårbarhetsfaktor
Här gjorde vi en diagnos av tillhörande reaktiv bindningsstörning (F94.1) (1) med avseende på A: s svårigheter att initiera och svara på de flesta sociala interaktioner på ett utvecklingsmässigt normalt sätt som kontinuerligt observerats sedan hans tidiga barndom. Dessutom var ett sammanhang med vårdande känslomässigt berövande mycket troligt med tanke på svårigheterna för modern att känna igen och känna till sina egna känslor och sina barns känslor.
Bland barn med osäker anknytningsstil har man identifierat en orolig undvikande subtyp (27). Dessa barn tenderar att inte uppvisa nöd vid separationen och antingen ignorera vårdgivaren eller vända sig bort från honom / henne när de återvände. Huvud (28) föreslog att dessa barn aktivt undviker en konsekvent oansvarlig vårdgivare med tanke på att undvika en nödläge och i slutändan upprätthålla en känsla av kontroll. Att undvika all ny relationell situation hos barn med en orolig undvikande anknytningstyp kan leda till dåligt självkänsla och internaliserande symtom via avsaknaden av möjligheter att lära sig sociala färdigheter med sin vårdgivare (29).
Ungdomar och unga vuxna med problematisk Internetanvändning är mer benägna att ha en osäker anknytningsstil (30-33). En italiensk studie fann att kopplingsstilar bidrar för en betydande andel (13%) till variationen i mängder av beroendeframkallande beteenden hos studenter (33). Vissa psykologiska egenskaper som rapporterats i denna kliniska vignett, såsom den höga nivån av psyko-stelhet, mental och interpersonell kontroll och relationell inflexibilitet, rapporteras också som en förmodad riskfaktor för uppkomst och underhåll av missbruk av spel hos ungdomar (3, 33). En studie stöder denna utvecklingssyn, eftersom författare fann att koppling / personlighetsdrag hos unga vuxna förmedlar påverkan av dysfunktionella familjerelationer på förekomsten av IGD (34). I diskussionen redogör vi för hur undvikande och socialt tillbakadragande som en ihållande missbildande reaktion hos en patient med en orolig-undvikande osäker bindning spelar en nyckelroll i uppkomsten och beständigheten av humörstörning och spelproblematisk.
Fallpresentation 2
Patientinformation och kliniska resultat
B var en 15-årig pojke som hänvisades till en slutenvårdsenhet för allvarligt störande beteende efter att ha förts bort från sin skola. Han bodde med sin 10-åriga yngre bror och två halvbröder (i åldern 20 och 30 år). Föräldrarna var separerade även om de bodde tillsammans. B hade ofta utsatts för allvarlig krångling och strider mellan dem. Båda föräldrarna var arbetslösa. Fadern hade ett obehandlat alkoholberoende och modern hade ingen specifik tidigare psykiatrisk historia. Familjen hade följts av sociala tjänster sedan B var 3.
Patientens graviditet komplicerades av graviditetsdiabetes och enstaka alkoholintag av moder. B föddes för tidigt vid 35 graviditetsveckor. Han hade en försenad början av tal (första ord vid 2 år) och fina motoriska svårigheter. Vid ingången i första klass hade han svårt att förstå muntliga instruktioner och utföra grafomotoriska aktiviteter. Distraherbarhet och emotionell dysreglering noterades också. Vid 6-åldern fann ett Wechsler förskole- och primärskalan (WPPSI-III) -test en heterogen funktion inom normalområdet (Verbal IQ = 100, Performance IQ = 75). Vid 7-åldern riktades patienten till en fosterhälsefamilj med heltid i en utbildningsanläggning för ungdomar med beteendeproblem. Förbättring av emotionell kontroll noterades.
Vid 13 års ålder mötte B flera biverkningar i livet (fängslande av hans halvbror, lämnade fostervård för att återvända till familjens hem och förändring i det pedagogiska teamet). Han blev fysiskt aggressiv mot kamrater och vuxna med flera raseriutbrott per dag. Olika mediciner försöktes med ingen eller delvis förbättring: tiapridum (en första generationens antipsykotiska medel) upp till 15 mg / dag, karbamazepin upp till 200 mg / dag, risperidon ökade gradvis till 4 mg / dag. B utesluts från sin utbildningsanläggning efter aggressionen hos en utbildningsmedlem. Sedan dess har patienten stannat hemma hela dagen. Han beskrevs som allvarligt irritabel med flerdagliga utbrott av okontrollerbar ilska. Han var verbalt och fysiskt aggressiv mot sina föräldrar i ett sammanhang av frustration och försökte kväva en granne efter en banal anmärkning. Under denna period behöll B sina intressen i sin vanliga verksamhet, till exempel att ta hand om djur eller laga mat.
Han ökade drastiskt tiden på sin dator efter skolutvisning. Han spelade mest rollspel och First Person Shooter Games, med våldsamma scenarier. Dagliga spelsessioner varade 2–6 timmar, ibland under natten. Han kunde tvångsmässigt titta på onlinevideor under flera timmar, antingen barnsliga tecknade filmer eller våldsamma filmer av aggression. B hade daglig alkoholkonsumtion, vanligtvis ensam, av ett glas vin eller en burk öl med binge-drink-sessioner nästan varje månad (dvs. 10 g alkohol varje dag eller i genomsnitt 8.75 enheter per vecka). Han förklarade att alkohol var ett sätt att ”lugna ner sig”. Observera att patienten var mycket kritisk mot sin fars missbruksproblem och kritiserade sin fars oförmåga när han var full att ta hand om honom. Han hade också mycket tillfällig cannabisanvändning (rökt en led varannan månad).
Diagnostisk och psykopatologisk bedömning
Under individuella intervjuer var B lugn. Han beskrev en känsla av fientlighet, bestående ilska och ambivalenta känslor gentemot vuxna (”oro, skam och ilska samtidigt”). Han rapporterade att han var utsatt för våldsamma konflikter hemma och ofta behövde ta hand om sin berusade far. Globalt beskrev han en situation med fysisk och emotionell försummelse hemma. B uttryckte sin oro över konsekvenserna av hans beteende och hans framtid (han ville bli kock). Han var rädd för att ”alltid vara arg” efter att ha lämnat sjukhuset eller att liknande problem skulle upprepas med sin unga bror. Sömn och aptit bevarades.
I enheten hade han få kontakter med andra ungdomar. Han var för klumpig att delta i sportaktiviteter och avvisades ofta av gruppen när han spelade brädspel. Han kände sig mer bekväm med yngre patienter som han hade gemensamt intresse för djur med. När han kände sig orolig, sökte patienten uppmärksamhet från vuxna med provocerande beteende eller hot. Han kunde plötsligt slå ett vägg, mot ett fönster eller mot ett möbel utan någon förklaring.
Psykomotorisk bedömning visade bevis på en utvecklingssamordningstörning (F82) (1): allmänna testresultat för motor- och koordinationstest var vid 0.1-percentilen, visuomotorisk integrationsprovningsscore var mycket låg, och han hade −7-standardavvikelser för skrivförmågor ( Tabell 1 ). Utvärdering av språk visade bevis på svår dyslexi (lässtörning, F315.0) med normala till svaga förmågor i muntligt språk men mycket bristande läskompetens ( Tabell 2 ). Diagnosen av störande stämningsdysreguleringsstörning (F34.8) hos en tonåring med flera inlärningssvårigheter (utvecklingssamordningstörning, dyslexi, dysgrafi) inrättades och förklarades för patienten och hans föräldrar.
Tabell 1
Uppgifter | Partitur |
---|---|
Bruttomotorik: M-ABC-2 | |
Manuell fingerfärdighet underpoäng | 14 (1st % Ile) |
Bollpoäng delpoäng | 14 (16th % Ile) |
Statisk och dynamisk balanspoäng | 9 (0.1st % Ile) |
Totalpoäng | 37 (0.1st % Ile) |
Gnosopraxis: EMG | |
Händer rörelser imitation | 7.5 / 10 (−2.98 SD) |
Fingers rörelser imitation | 3 / 16 (+ 0.42 SD) |
Kroppslig bild | |
GHDT-test | DA = 7.25 år |
Berges somatognosi test | Lyckas |
Visuell uppfattning och visuell-motorisk integrationsförmåga: DTPV-2 | |
Motorreducerad visuell uppfattning | 36 (32nd % Ile) |
Visuell-motorisk integration | 27 (27th % Ile) |
graphism | |
BHK-ado | 37 (−7 SD) |
Bender visuell-motor test | DA = 6.0 år |
Rytmuppgifter | |
Auditiv-perceptuell-motorisk uppgift (Soubiran) | Misslyckades |
Auditiv-visuell-kinestetisk uppgift (Soubiran) | Misslyckades |
Knackning (Stambak) | Misslyckades |
DA, utvecklingsålder; SD, standardavvikelse; M-ABC, rörelsebedömningsbatteri för barn; EMG, Evaluation de la Motricité Gnosopraxique; GHDT, Goodenough – Harris Ritningstest; DTPV-2, Utvecklingstest av visuell perception 2nd utgåva; BHK-ado, Bender test, Bender Visual-Motor Gestalt Test.
Tabell 2
Uppgifter | Partitur |
---|---|
Wechsler intelligens skala för barn-IV | |
Verbal förståelseindex | |
Perceptuellt resonemangsindex | |
Index för arbetsminne | |
Index för bearbetningshastighet | |
fonologi | |
Monosyllabisk upprepning (EDA) | DA = 6 år |
Undertryck av sista fonemet (EDA) | DA = 9 år |
Semantisk | |
Lexikal mottagning (EDA) | DA = 9 år |
Bildbeteckning (EVIP) | DA = 13 år |
Bildval (EDA) | DA = 9 år |
Semantisk flyt (DEN 48) | - 1.9 SD jämfört med 8th betygsprov |
Morphosyntax | |
Syntaxförståelse (EDA) | DA = 9 år |
Mening komplettering (EDA) | DA = 9 år |
Läsning | |
Läser ord på 1 min (LUM) | - 1.6 SD jämfört med 2nd betygsprov |
Läser text | DA = 6 år |
Skriva | |
Figurkopia (L2MA2) | - 1 ET jämfört med 6th betygsprov |
Text transkription | DA = 6 år |
EDA, Examen des Dyslexies Acquises; EVIP, Échelle de vocabulaire en bilder Peabody; DEN 48, Epreuve de dénomination pour enfants; LUM, Lecture en Une Minute; L2MA2, talat språk, skriftspråk, minne, uppmärksamhet.
Terapeutiska ingripanden, uppföljning och resultat
Behandlingen med karbamazepin avbröts och risperidon minskades till 2 mg / dag, en dos som vanligtvis används hos ungdomar med störande beteenden (35). Ett bensodiazepin, diazepam, tillsattes för dess ångestdämpande effekt. Patienten påbörjade också en psykomotorisk rehabilitering i tjänsten (veckovis gruppavslappning och individuella sessioner). Behovet av en intensiv talterapi förklarades för föräldrarna. Samarbete med socialtjänster var av största vikt vid denna sjukhusinläggning. Han åtföljdes till en ungdomstolssession där ett beslut om placering inrättades. Under den sista veckan av sjukhusvården besökte han en ny bostadsomsorg.
En stor klinisk förbättring observerades under sjukhusinläggningen med minskad beteendeproblem. Vid urladdning presenterade B inte längre diagnostiska kriterier för IGD, och ingen specifik intervention krävdes. Sex månader senare presenterade B inte längre klinisk eller funktionsnedsättning.
Klinisk relevans
Samspel mellan störande beteenden och missbruk av spel
Vi hittade i denna vinjett ett samband mellan störande beteende och missbruk av spel i linje med tidigare existerande litteratur hos ungdomar (4, 8, 10, 11, 15). En spansk studie visade att störande beteendestörning var den vanligaste diagnosen förknippad med IGD i ett kliniskt prov av ungdomar (15). Det verkar som om IGD är associerat med både proaktiva och reaktiva (impulsiva) typer av aggressivt beteende hos ungdomar. Wartberg et al. (10) fann att i ett stort samhällsbaserat urval av ungdomar var de som självrapporterade symtom för IGD mer benägna att få problem med ilskontroll, antisocialt beteende och SDQ-hyperaktivitet / underuppmärksamhet, i multivariat analys.
Osäker fästning, känslomässig dysreglering och impulsivitet
Beskrivningen av patient B: s vanliga sätt att hantera känslomässiga stressfaktorer sedan hans tidiga barndom var starkt framkallande av en ångestbeständig subtyp av bindningsstörning (även kallad ambivalent koppling). Barn med en ångestbeständig subtyp av anknytningsstörning uppvisar en hög grad av nöd vid separationen och tenderar att vara ambivalenta när hans / hennes vårdgivare återvänder (27). I mitten av barndomen är det mer benägna att dessa barn använder "kontrollerande" beteende (dvs rollomvänd) på vårdgivare. Visningarna av ilska eller hjälplöshet gentemot vårdgivaren vid återförening har betraktats som en strategi för att bibehålla tillgången till vårdgivaren genom att i förväg ta kontroll över interaktionen (36).
En ihållande brist på förutsägbarhet av vårdgivarens svar, som finns i B: s familj, tillät inte barn att utveckla pålitliga förväntningar om vuxnas beteenden. Som en följd av detta utvecklade dessa barn inte en korrekt känsla av förtroende för sin egen förmåga att tolka sin sociala värld: de har i allmänhet fler svårigheter att exakt förutse och tolka känslomässiga signaler (t.ex. ansiktsuttryck) och förstå sina egna mentala tillstånd (37).
Det faktum att dessa barn är nedsänkta i en social värld som inte är förståelig för dem och har mer svårigheter att hålla sig "anpassad" till andras känslomässiga tillstånd förklarade svårigheterna att utveckla optimala känslomässiga regleringsstrategier och myriaden av tillhörande beteendeproblem (t.ex. dålig tolerans mot frustration, humöranfall, impulsivt aggressivt beteende, kamratavstötning) (29, 36).
En låg nivå av känslomässiga regleringsfärdigheter i barndomen är en betydande riskfaktor för beteendemissbrukande störningar hos ungdomar, inklusive GD och internetrelaterade störningar (11, 22, 23, 32). Ungdomar med svårigheter att reglera sina känslor kan engagera sig i sådant upprepat beteende för att undvika eller reglera negativa känslor och känslor eller för att förlänga positiva känslomässiga tillstånd (38). I diskussionen förklarar vi hur dåliga känslomässiga regleringsstrategier kan representera både delade sårbarhetsfaktorer och medlar för sambandet mellan psykopatologi och missbruk av spel hos patienten.
Diskussion
Internaliserad väg till missbruk av spel
Vi presenterar i Figur 1 en övergripande bild av förhållandet mellan risk och upprätthållande av faktorer för missbruk av videospel för patient A. Vi ansåg att a) den ängsliga-undvikande osäkra bindningsstilen som spädbarn, b) de internaliserade symtomen i barndomen, och c) den ihållande depressiva störningen under tidig tonårstid var tydliga beteendemässiga uttryck för en gemensam utvecklingsväg för ansvar för ångest / humörstörningar. I ett sammanhang av individuell sårbarhet och dåligt anpassad miljö hade vår patient genom barndomen dåligt effektiva hanteringsstrategier för att hantera emotionell nöd. Under tonåren, familjära biverkningar (förlust av faderligt stöd, modersdepression) och svårigheterna med kamratförhållanden gjorde det svårare för honom att vända sig till en grupp som skapar en ny känsla av identitet och intimitet.
Spel kan här betraktas som en skadlig hanteringsstrategi för att undvika interpersonliga relationer som ses som skrämmande eller oförutsägbara, medan vår patient föredrar den omedelbara tillfredsställelsen av spel som ett knutalternativ till relationer. Parafraserar Flores (39), spelhandlingar "som både ett hinder för och en ersättning för interpersonliga relationer. ”I sin tur förvärrar överdrivet spelresultat och dess relationella konsekvenser både självkänsla och bränsledepressiv stämning. Kombinationen av spelrelaterade positiva förväntningar och undvikande av beteende / emotionell utveckling av IGD verkar sannolikt i detta sammanhang, vilket har visats bland vuxna (40).
Extern väg till missbruk av spel
Vi presenterar i Figur 2 en tydlig utvecklingsväg som leder till missbruk av spel. Vi ansåg att a) skolproblem, speciellt i samband med inlärningssvårigheter, och b) miljömässigt motstånd, inklusive brist på föräldrastöd och föräldraövervakning, var viktiga utfallande riskfaktorer för både externa beteenden och missbruk av spel. Även om kognitiva svårigheter såsom försening i utvecklingsfunktionens utveckling hade funnits sedan förskoleåldern, kan dess inverkan när det gäller socioemotionella förmågor förvärras med åldern i ett sammanhang av ökande sociala och akademiska förväntningar. Det är mycket troligt att svårigheterna med kognitiv och motorisk hämning för att fördröja omedelbar belöning genererade flera stressiga situationer (t.ex. i skolan, i familjen) som gynnade patientens känsla av nöd, frustration och ånger, vilket ledde till "utvecklingskaskader" (41). I vuxenlitteraturen verkar sådana svårigheter underbyggda med onormala prefrontala aktiviteter under vilotillståndet (42) och försenka uppgifter (43).
Tidiga miljömässiga eller genetiska faktorer som påverkar neurologisk och kognitiv mognad kan spela roller i uppkomsten av psykopatologi och spelanvändning som är problematisk i denna vinjett. För det första kan genetiska faktorer antydas med tanke på att B: s far diagnostiserades med alkoholanvändningsstörning och överlappningen mellan de genetiska faktorerna förknippade med beteendemässiga och substansrelaterade missbruk (44). För det andra kan exponering för fosteralkohol ha stört B: s utvecklande centrala nervsystem som leder till suboptimal prefrontal kognitiv aktivitet och därmed till felaktig hämmande kontroll. För det tredje kan tidiga traumatiska upplevelser och emotionell försummelse också bidra till att hindra neurologisk mognad och kognitiva förmågor (45).
I det här fallet kan vi antaga att B: s tvångsmässiga sökning efter ett objekt av omedelbar njutning genom spel kan ha uppstått av felaktiga självregleringsstrategier i ett sammanhang där andra former av känslomässiga självregleringsstrategier (t.ex. kognitiv bedömning, sökande stöd) är ineffektiva. Med hjälp av en psykodynamisk syn kan spelbeteende betraktas som en ersättning för andra vanliga källor för nöje i denna ålder på en objektnivå (t.ex. dålig familj och kamratförhållande) och en narsissistisk nivå (låg självtillfredsställelse i ett sammanhang av misslyckande / dålig akademisk eller pedagogisk prestation) (46, 47). Begränsningen av B: s affektiva domän till spel kan delvis förklaras av nödvändigheten att begränsa möjliga källor till nöje / missnöje till begränsade och därmed förutsägbara faktorer i hans miljö. Reglerna för videospel är förmodligen lätt att förstå för B och betraktas som mer "rättvisa" än externa regler.
Kliniska och forskningsmässiga konsekvenser
A: s svårigheter att känna igen sina egna känslor och uttrycka motstridiga åsikter om vård, vanligt för ungdomar med anknytningsproblem, komplicerar terapeutiska relationer och vidhäftning av behandlingsplanen (48). En låg behandlingsmotivation och beredskap att ändra betraktas som de främsta orsakerna till psykoterapiens bristande effektivitet hos ungdomar med IGD (49, 50). Insiktsorienterade psykoterapier kan vara av huvudintresse för ungdomar med IGD, som till exempel baserad psykoterapi (20), mentaliseringsbaserad psykoterapi (51) och dialektisk-beteendeterapi (52). Sådana tillvägagångssätt främjar patientens känslomässiga medvetenhet och uttryck (t.ex. för A) eller får en känsla av förtroende för relationer (t.ex. för B) som bidrar till en ökad benägenhet för flera samtidigt förekommande beroende (53).
Vilken roll har sjukhusvistelse i detta sammanhang? A: s avskiljning från hans vanliga miljö hjälpte honom att bryta ut ur det vana mönstret för överdrivet spel, men ett återfall inträffade strax efter sjukhusets utskrivning. Sjukhusinläggning av ungdomar med beteendemissbruk är inte bara en möjlighet att stoppa det missbildande beteendet utan också att förbättra tonåringens och hans / hennes familjs kunskap om de interna och externa upprätthållande riskfaktorerna (54). Som visas här är kopplingsproblemet ofta förknippat med familjefaktorer för IGD som kan förtjänar riktade ingripanden: föräldradepression (55), föräldrande ångest (10), dålig upplevd familjestöd (56), eller föräldrarnas osäkra bilagor (32, 33).
Vissa har föreslagit att familjesvårigheter kan ha en mer orsakande roll i uppkomsten av IGD hos ungdomar. Ungdomar med problematisk Internetanvändning hade större missnöje med sina familjer och uppfattade sina föräldrar som mindre stödjande och varma jämfört med ungdomar utan problematisk Internetanvändning (57). Xu et al. (58) fann i ett urval av 5,122 ungdomar att kvaliteten på förhållande mellan föräldrar och ungdomar och kommunikation var nära förknippad med utvecklingen av ungdomars internetberoende. För Lam (55), Kan missbruk på Internet ses som ett försök att kompensera problematiska interaktioner med en förälder, särskilt i fall av föräldrarpsykopatologi. I ett sammanhang av svår känslomässig försummelse, som i B: s familj, verkar videospel vara en av de enda stabila och förutsägbara nöjeskällorna i en familj där vuxna var dåligt involverade och tillgängliga för sina barn.
Slutligen, såsom illustreras i dessa två kliniska fall, är noggrann bedömning av miljöbakgrund och utvecklingshistoria av stor betydelse för att hitta pågående stressande faktorer som bränsle till patientens psykopatologi och / eller missbildande känslomässiga regleringsstrategier. Ungdomar med flera specifika inlärningssvårigheter kan representera en mycket hög riskpopulation för IGD med tanke på de multipla riskfaktorerna för missbruk av spel, t.ex. akademiskt misslyckande, lägre socioemotionella kompetenser och försening i utvecklingsfunktion.
Slutsats
Vi betonar behovet av att ta hänsyn till de utvecklingsvägar som ligger bakom sambandet mellan psykopatologi och / eller missbruk av spel hos ungdomar med IGD. En "internaliserad" och "externiserad" väg till missbruk av spel via början av distinkta, men något överlappande, psykiatriska störningar och miljöfaktorer presenteras i Figurer 1 och 2 . Spelbeteenden kan ses som specifika former av skadliga självreglerande strategier hos ungdomar med problem med anknytning. Att ta hänsyn till underliggande sårbarhetsfaktorer, som osäker kopplingsstil och emotionell dysreglering, kan vara en viktig terapeutisk möjlighet för ungdomar med dubbla störningar.
Författarbidrag
XB och DC gjorde betydande bidrag till uppfattningen och utformningen av verket. XB, PM, CI och HM gjorde betydande bidrag till förvärv, analys eller tolkning av data. XB utarbetade verket eller reviderade det kritiskt för viktigt intellektuellt innehåll. XB, PM, YE, DC, CI och HM gav det slutgiltiga godkännandet av den version som ska publiceras. XB, PM, YE, DC, CI och HM gick med på att vara ansvariga för alla aspekter av arbetet för att säkerställa att frågor relaterade till noggrannheten eller integriteten i någon del av arbetet på lämpligt sätt undersöks och lösas.
Finansiering
Vi tackar uppriktigt de institutioner som har stött detta projekt ekonomiskt: la Direction General de la Santé (DGS), la Caisse Nationale de l'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS), la Mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives ( MILDECA) och l'Observatoire national des Jeux (ODJ) (”IReSP-15-Prevention-11”).
Intresseanmälan
Forskningen genomfördes i frånvaro av kommersiella eller finansiella relationer som kunde tolkas som en potentiell intressekonflikt.