Internetspelstörning hos ungdomar med psykisk störning: Två fallrapporter med hjälp av en utvecklingsram (2019)

mål

I detta dokument syftade vi till att beskriva två fallrapporter av IGD hos ungdomar med allvarlig psykiatrisk störning med hjälp av en utvecklingsmetod. Vi försökte presentera olika samspel mellan spelbeteende, psykopatologi och miljö. De utvecklingsvägar som ligger bakom föreningen mellan risker och upprätthållande av faktorer diskuteras för varje vinjett med avseende på befintlig litteratur om missbruk av spel på internet hos ungdomar.

Terapeutiska ingripanden, uppföljning och resultat

A behandlades med ett antidepressiva medel, en selektiv serotoninåterupptagshämmare (SSRI), sertralin upp till 75 mg / dag. På avdelningen var han inblandad i olika aktiviteter med andra inpatienter för att främja positiva upplevelser med vuxna och kamrater. Han verkade mer öppen och pratsam med den paramedicinska personalen och med andra ungdomar än under de medicinska intervjuerna. Han hade en stödgrupp varje vecka och en grupp för beteendemässiga och substansrelaterade beroendestörningar. Patienten började läsa om skolan några timmar per dag.

Efter 4 veckor kände patienten sig successivt bättre. Under tillstånd hemma beskrivs A som mer dynamisk och känslomässigt reaktiv. Han började njuta av vanliga intressen med andra familjemedlemmar och sökte aktivt vänskap när han planerade lunch under helgen med ungdomar som träffades på sjukhuset. Gradvis spenderade han mindre tid på att spela videospel (cirka 2 timmar per dag) utan ångest när han inte spelade.

Trots den kliniska och funktionella förbättringen tycktes både A och hans mamma inte kunna identifiera externa eller interna faktorer som bidrog till A: s depressionsstörning och missbruk av spel. De uttryckte inga bekymmer för eventuellt återfall. För båda var mentala prognoser i det förflutna eller i framtiden nästan omöjliga eller orealistiska. Till exempel, trots ett och ett halvt år utan att ha varit i skolan, avslog A och hans mamma alla anpassningar till skolan. Patienten betraktade klassupprepning som en källa till stigmatisering och vägrade att återvända till skolan. Terapeutiska förslag såsom daglig vårdintervention eller individuell psykoterapi avvisades artigt av patienten.

Efter utskrivning hade patienten regelbundna möten i en poliklinisk vårdstruktur och började i en ny skola. Efter 10 veckor kontaktade mamman oss för att förklara att hennes son vägrade att följa öppenvård, inte längre gick i skolan och återigen hade socialt tillbakadragande med allvarligt missbruk av spel.

Osäker bilaga som en delad sårbarhetsfaktor

Här gjorde vi en diagnos av tillhörande reaktiv bindningsstörning (F94.1) (1) med avseende på A: s svårigheter att initiera och svara på de flesta sociala interaktioner på ett utvecklingsmässigt normalt sätt som kontinuerligt observerats sedan hans tidiga barndom. Dessutom var ett sammanhang med vårdande känslomässigt berövande mycket troligt med tanke på svårigheterna för modern att känna igen och känna till sina egna känslor och sina barns känslor.

Bland barn med osäker anknytningsstil har man identifierat en orolig undvikande subtyp (27). Dessa barn tenderar att inte uppvisa nöd vid separationen och antingen ignorera vårdgivaren eller vända sig bort från honom / henne när de återvände. Huvud (28) föreslog att dessa barn aktivt undviker en konsekvent oansvarlig vårdgivare med tanke på att undvika en nödläge och i slutändan upprätthålla en känsla av kontroll. Att undvika all ny relationell situation hos barn med en orolig undvikande anknytningstyp kan leda till dåligt självkänsla och internaliserande symtom via avsaknaden av möjligheter att lära sig sociala färdigheter med sin vårdgivare (29).

Ungdomar och unga vuxna med problematisk Internetanvändning är mer benägna att ha en osäker anknytningsstil (30-33). En italiensk studie fann att kopplingsstilar bidrar för en betydande andel (13%) till variationen i mängder av beroendeframkallande beteenden hos studenter (33). Vissa psykologiska egenskaper som rapporterats i denna kliniska vignett, såsom den höga nivån av psyko-stelhet, mental och interpersonell kontroll och relationell inflexibilitet, rapporteras också som en förmodad riskfaktor för uppkomst och underhåll av missbruk av spel hos ungdomar (3, 33). En studie stöder denna utvecklingssyn, eftersom författare fann att koppling / personlighetsdrag hos unga vuxna förmedlar påverkan av dysfunktionella familjerelationer på förekomsten av IGD (34). I diskussionen redogör vi för hur undvikande och socialt tillbakadragande som en ihållande missbildande reaktion hos en patient med en orolig-undvikande osäker bindning spelar en nyckelroll i uppkomsten och beständigheten av humörstörning och spelproblematisk.

Terapeutiska ingripanden, uppföljning och resultat

Behandlingen med karbamazepin avbröts och risperidon minskades till 2 mg / dag, en dos som vanligtvis används hos ungdomar med störande beteenden (35). Ett bensodiazepin, diazepam, tillsattes för dess ångestdämpande effekt. Patienten påbörjade också en psykomotorisk rehabilitering i tjänsten (veckovis gruppavslappning och individuella sessioner). Behovet av en intensiv talterapi förklarades för föräldrarna. Samarbete med socialtjänster var av största vikt vid denna sjukhusinläggning. Han åtföljdes till en ungdomstolssession där ett beslut om placering inrättades. Under den sista veckan av sjukhusvården besökte han en ny bostadsomsorg.

En stor klinisk förbättring observerades under sjukhusinläggningen med minskad beteendeproblem. Vid urladdning presenterade B inte längre diagnostiska kriterier för IGD, och ingen specifik intervention krävdes. Sex månader senare presenterade B inte längre klinisk eller funktionsnedsättning.

Osäker fästning, känslomässig dysreglering och impulsivitet

Beskrivningen av patient B: s vanliga sätt att hantera känslomässiga stressfaktorer sedan hans tidiga barndom var starkt framkallande av en ångestbeständig subtyp av bindningsstörning (även kallad ambivalent koppling). Barn med en ångestbeständig subtyp av anknytningsstörning uppvisar en hög grad av nöd vid separationen och tenderar att vara ambivalenta när hans / hennes vårdgivare återvänder (27). I mitten av barndomen är det mer benägna att dessa barn använder "kontrollerande" beteende (dvs rollomvänd) på vårdgivare. Visningarna av ilska eller hjälplöshet gentemot vårdgivaren vid återförening har betraktats som en strategi för att bibehålla tillgången till vårdgivaren genom att i förväg ta kontroll över interaktionen (36).

En ihållande brist på förutsägbarhet av vårdgivarens svar, som finns i B: s familj, tillät inte barn att utveckla pålitliga förväntningar om vuxnas beteenden. Som en följd av detta utvecklade dessa barn inte en korrekt känsla av förtroende för sin egen förmåga att tolka sin sociala värld: de har i allmänhet fler svårigheter att exakt förutse och tolka känslomässiga signaler (t.ex. ansiktsuttryck) och förstå sina egna mentala tillstånd (37).

Det faktum att dessa barn är nedsänkta i en social värld som inte är förståelig för dem och har mer svårigheter att hålla sig "anpassad" till andras känslomässiga tillstånd förklarade svårigheterna att utveckla optimala känslomässiga regleringsstrategier och myriaden av tillhörande beteendeproblem (t.ex. dålig tolerans mot frustration, humöranfall, impulsivt aggressivt beteende, kamratavstötning) (29, 36).

En låg nivå av känslomässiga regleringsfärdigheter i barndomen är en betydande riskfaktor för beteendemissbrukande störningar hos ungdomar, inklusive GD och internetrelaterade störningar (11, 22, 23, 32). Ungdomar med svårigheter att reglera sina känslor kan engagera sig i sådant upprepat beteende för att undvika eller reglera negativa känslor och känslor eller för att förlänga positiva känslomässiga tillstånd (38). I diskussionen förklarar vi hur dåliga känslomässiga regleringsstrategier kan representera både delade sårbarhetsfaktorer och medlar för sambandet mellan psykopatologi och missbruk av spel hos patienten.

Kliniska och forskningsmässiga konsekvenser

A: s svårigheter att känna igen sina egna känslor och uttrycka motstridiga åsikter om vård, vanligt för ungdomar med anknytningsproblem, komplicerar terapeutiska relationer och vidhäftning av behandlingsplanen (48). En låg behandlingsmotivation och beredskap att ändra betraktas som de främsta orsakerna till psykoterapiens bristande effektivitet hos ungdomar med IGD (49, 50). Insiktsorienterade psykoterapier kan vara av huvudintresse för ungdomar med IGD, som till exempel baserad psykoterapi (20), mentaliseringsbaserad psykoterapi (51) och dialektisk-beteendeterapi (52). Sådana tillvägagångssätt främjar patientens känslomässiga medvetenhet och uttryck (t.ex. för A) eller får en känsla av förtroende för relationer (t.ex. för B) som bidrar till en ökad benägenhet för flera samtidigt förekommande beroende (53).

Vilken roll har sjukhusvistelse i detta sammanhang? A: s avskiljning från hans vanliga miljö hjälpte honom att bryta ut ur det vana mönstret för överdrivet spel, men ett återfall inträffade strax efter sjukhusets utskrivning. Sjukhusinläggning av ungdomar med beteendemissbruk är inte bara en möjlighet att stoppa det missbildande beteendet utan också att förbättra tonåringens och hans / hennes familjs kunskap om de interna och externa upprätthållande riskfaktorerna (54). Som visas här är kopplingsproblemet ofta förknippat med familjefaktorer för IGD som kan förtjänar riktade ingripanden: föräldradepression (55), föräldrande ångest (10), dålig upplevd familjestöd (56), eller föräldrarnas osäkra bilagor (32, 33).

Vissa har föreslagit att familjesvårigheter kan ha en mer orsakande roll i uppkomsten av IGD hos ungdomar. Ungdomar med problematisk Internetanvändning hade större missnöje med sina familjer och uppfattade sina föräldrar som mindre stödjande och varma jämfört med ungdomar utan problematisk Internetanvändning (57). Xu et al. (58) fann i ett urval av 5,122 ungdomar att kvaliteten på förhållande mellan föräldrar och ungdomar och kommunikation var nära förknippad med utvecklingen av ungdomars internetberoende. För Lam (55), Kan missbruk på Internet ses som ett försök att kompensera problematiska interaktioner med en förälder, särskilt i fall av föräldrarpsykopatologi. I ett sammanhang av svår känslomässig försummelse, som i B: s familj, verkar videospel vara en av de enda stabila och förutsägbara nöjeskällorna i en familj där vuxna var dåligt involverade och tillgängliga för sina barn.

Slutligen, såsom illustreras i dessa två kliniska fall, är noggrann bedömning av miljöbakgrund och utvecklingshistoria av stor betydelse för att hitta pågående stressande faktorer som bränsle till patientens psykopatologi och / eller missbildande känslomässiga regleringsstrategier. Ungdomar med flera specifika inlärningssvårigheter kan representera en mycket hög riskpopulation för IGD med tanke på de multipla riskfaktorerna för missbruk av spel, t.ex. akademiskt misslyckande, lägre socioemotionella kompetenser och försening i utvecklingsfunktion.