Abstrakt
Spelstörning har blivit ett stort problem inom psykvården. Även om spel är en viktig form av underhållning, kan överdrivet spelande orsaka allvarliga konsekvenser för spelarna. För närvarande finns det fortfarande kontroverser i det akademiska samfundet angående folkhälsoproblem relaterade till spelstörningar. Denna artikel försöker förklara definition, epidemiologi, etiologi, diagnos, behandling och förebyggande av spelstörning, för att bidra till framtida konceptualisering av spelstörning.
Definition och förekomst av spelstörning
Spelstörning definieras som ett negativt spelbeteendemönster som kännetecknas av förlust av kontroll över spelet och den totala tiden som ägnas åt att spela spelet, vilket resulterar i att andra intressen och dagliga aktiviteter ges bort till spelet. Även om det blir negativa konsekvenser, fortsätter spelbeteendet eller fortsätter att eskalera. För diagnosen spelstörning måste spelbeteendemönstret vara tillräckligt allvarligt i minst 12 månader för att orsaka betydande skada i en individs personliga liv, familj, sociala, pedagogiska, professionella eller andra viktiga funktionsområden.1
"Den statistiska rapporten om utvecklingen av internet i Kina" påpekade att Kina hade 486 miljoner människor som spelade internetspel i juni 2018, vilket motsvarar 60.6 % av alla internetanvändare.2 En nyligen genomförd systematisk genomgång av epidemiologiska studier om spelstörning fann att förekomsten av spelstörning var 0.7 %–27.5 %, och det var främst bland unga män.3 En annan grupp genomförde en metaanalys av 36 studier i Kina, som täckte 362 328 internetspelare.4 Prevalensen av onlinespelstörningar i Kina var 3.5 %–17 %. Prevalensen av spelstörningar i Europa och USA var relativt låg, till exempel var USA cirka 0.3 %–1.0 %,5 och Tyskland var 1.16 %.6
Orsaker och möjliga mekanismer för spelstörning
Orsaken till spelstörning är ännu inte helt klarlagd. Den mesta forskningen tyder på att följande aspekter kan vara inblandade: för det första kan spelets inbyggda belöningssystem vara orsaken till spelstörningen.7 Till exempel förlitar sig många spel, särskilt massivt multiplayer online-rollspel, på en "tvångsslinga", en cykel av aktiviteter som involverar att belöna spelaren och driva dem att fortsätta genom en annan cykel och behålla dem i spelet.8 Många spelare vägrar att avsluta spelet eftersom de belönas i spelet. Förväntningarna på den här typen av belöning kan öka dopamin i hjärnan, aktivera belöningssystemet och när spelaren väl belönas kan han/hon bli beroende i det långa loppet. Denna mekanism liknar den neurobiologiska mekanismen för spelstörning.9 Dessutom, i den virtuella världen som genereras av spelet, kan personen med spelstörning få förtroende och tillfredsställelse som inte kan erhållas i den verkliga världen.4 Dessutom kan hög testosteronbelastning vara en riskfaktor för vuxna med spelstörning.10 Det finns forskning som tyder på det4 11 genetiska faktorer, civilstånd, historia av övergrepp och trauma, utbildningssätt, historia av psykiska störningar, demografiska faktorer, personlighet och psykologiska faktorer, familje- och sociala faktorer och faktorer relaterade till spelet (som speltyp och spelupplevelse) också spelar en viktig roll vid spelstörning.
Diagnostik av spelstörning
Det finns fortfarande ingen konsensus om de diagnostiska kriterierna för spelstörning. Många av de tidigare föreslagna kriterierna för spelstörning liknade den fjärde upplagan av Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) diagnoser för missbruksstörningar, som förlitade sig på skalor och frågeformulär.12
I maj 2013 inkluderade DSM-5 som utfärdades av American Psychiatric Association inte spelstörning. Man trodde att det inte fanns tillräckligt med bevis för att klassificera det som en psykisk störning, men den föreslagna standarden för spelstörning placerades i bilagan till DSM-5 som ett "kliniskt fenomen som kräver ytterligare forskning".13 Revisionsexperterna för DSM-5 medgav att spelstörningar skulle ha en negativ inverkan på patienters personliga och sociala liv. Därför angav de fortfarande nio diagnostiska kriterier för spelstörning, och ansåg att uppfyllandet av fem av de nio kriterierna under loppet av 12 månader motiverade en diagnos av spelstörning.3 Dessa nio kriterier var följande: (1) att vara helt fokuserad på spelet; (2) när spelet stoppas uppstår symtom som ångest och irritabilitet; (3) tiden för att spela spel ökar gradvis; (4) de med spelstörning kan inte minska den tid som ägnas åt att spela spelet och kan inte avsluta spelet; (5) individer med spelstörning kommer att ge upp andra aktiviteter och tappa intresset för andra hobbyer; (6) även när personen förstår att spelet har en negativ inverkan på livet, fokuserar de fortfarande på spelet; (7) personen kommer att dölja mängden speltid för familjemedlemmar eller andra; (8) dämpande negativa känslor som skuld, förtvivlan, och så vidare, på grund av att spela spel kommer att vara närvarande; och (9) förlust av funktion i arbete, studier eller socialt liv på grund av spel. Det bör påpekas att endast DSM-5 har gett diagnostiska kriterier för onlinespelstörning.
I juni 2018 inkluderade WHO spelstörning i kapitlet om substans- och beteendeberoende i den 11:e upplagan av International Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-11). De listade de diagnostiska kriterierna som följande: (1) besatthet av spelet som är svårt att kontrollera i mer än 12 månader; (2) graden av besatthet av spelet är högre än andra intressen, vilket resulterar i en minskning av dagliga aktiviteter; och (3) även om man är medveten om den negativa effekten, fortsätter spelbeteendet eller eskalerar.14 WHO:s drag har dock orsakat motstånd från vissa forskare och medlemmar i Game Association. De anser att klassificeringen av spelstörning saknar vetenskaplig grund, och det är ännu inte klart om spelstörningen orsakas av själva spelverksamheten eller är påverkad av andra sjukdomar. En sådan diagnos kan orsaka diskriminering för många spelare.15 För närvarande finns det många osäkerheter kring spelstörningar på många sätt,16 vilket kan missta de normala spelarna för de med spelstörningar, och därför kan orsaka överdriven diagnos och behandling.
I dagsläget finns det både likheter och skillnader mellan de två diagnossystemen för spelstörning.17 Samma punkter betonar alla det okontrollerade hänsynslösa spelbeteendet inom 12 månader, vilket har orsakat allvarliga konsekvenser i ens personliga och sociala liv, och så vidare. Trots det liknande psykologiska suget, toleransen och abstinenssymtomen som missbruksstörningen, kommer individerna att fortsätta sitt överdrivna spelande. Skillnaderna är: (1) ICD-11 införlivar spelstörning i kapitlet om substans och beteendestörningar, inklusive alla spelformer som onlinespel, offlinespel eller andra ospecificerade spel. DSM-5 införlivar spelstörning i kapitlet om kliniska fenomen som kräver ytterligare forskning, och betonar endast onlinespel. (2) ICD-11 innehåller den diagnostiska klassificeringen av farlig användning av spel, men denna diagnostiska klassificering finns inte i DSM-5. (3) ICD-11 är en diagnostisk guide. Den introducerar diagnos och differentialdiagnos av spelstörning och ger bra vägledning för diagnos. DSM-5 är en diagnostisk standard. Man kan få diagnosen spelstörning genom att uppfylla fem eller fler av de nio kriterierna. Dessutom är diagnoskriterierna för DSM-5 mer detaljerade än ICD-11, så den har god funktionsduglighet. (4) DSM-5 diskuterar också prevalensen, diagnosen, påverkande faktorer, differentialdiagnoser och samsjukligheten av onlinespelstörningar.
Behandling av spelstörning
Överdrivet spelande kan skada en individs dagliga liv och sociala funktion. Därför är professionell behandling av personer med spelstörning nödvändig. Tyvärr saknas det för närvarande erkända behandlingsåtgärder för spelstörning.18 Eftersom spelstörningens patogenes ännu inte är klar, baseras de nuvarande interventionsåtgärderna i grunden på behandlingsupplevelsen av psykiska störningar som missbruksstörning. Behandlingsåtgärder omfattar i allmänhet psykobeteendebehandling, läkemedelsbehandling och omfattande behandling.19
Psykologisk terapi
Psykologisk terapi, inklusive individuell och gruppterapi, är för närvarande den mest använda metoden för att behandla spelstörningar.
Individuell behandling
Bland individuella behandlingar är kognitiv beteendeterapi (KBT) den vanligaste.20 Den huvudsakliga behandlingsformen är individuell konsultation. Den typiska längden på KBT-behandlingen är flera månader och kräver i allmänhet 8–28 behandlingar, från 1 till 2 timmar varje gång. Behandlingsinnehållet inkluderar: (1) identifiering av kognitiva snedvridningar relaterade till spelbeteende; (2) leta efter bevis som kan bekräfta denna kognitiva förvrängning; (3) utvärdera kärntro och negativt schema; (4) ersättning med mer adaptiva tankemönster; (5) upprättande av återfallsförebyggande och planera behandlingssteg; (6) hantera självkontrollproblem och så vidare. Resultaten visar att KBT är effektivt för personer med spelstörning och kan förändra individers kognitioner kring spelet.
Gruppterapi
Psykologisk terapi, även känd som teamterapi eller kollektiv terapi, bedrivs i grupper eller team. Den allmänna ramen för denna typ av terapi är 6–10 deltagare, en till två sessioner i veckan (under 1–2 timmar) under minst ett halvår. Behandlingsmetoder inkluderar föreläsningar, aktiviteter och diskussioner. Behandlingens mål är att minska patientens symtom på spelberoende, främja återhämtningen av mellanmänskliga relationer, förbättra individens självförtroende och hantera tillbakadragandet från dessa spel.21 Det tror American Psychological Association22 gruppterapi har vissa fördelar jämfört med individuell terapi då alla deltagare har liknande problem och möter samma svårigheter i livet. Genom att dela spelupplevelser med andra kan gruppdeltagare ytterligare känna igen sina egna problem. Dessutom kan gruppterapi skapa en relativt sluten och trygg miljö där känsliga ämnen om spelstörning kan diskuteras öppet. Eftersom varje person har olika sätt att hantera sin spelstörning kan gruppterapi ge möjligheter att lära av andra som har att göra med spelstörningar och därigenom förbättra deras förmåga att klara sig.
Familjeterapi
Familjeterapi ger behandling genom att använda psykologiska insatser i familjeenheten. Det innefattar främst traditionell familjeterapi23 eller äktenskaps- och familjeterapi.12 Ofta tillämpas en interventionsmodell på flera nivåer för drogmissbruk,24 inklusive familjerådgivning och kamratstödsgrupper. Utöver detta flerfamiljsgruppterapi25 har använts för att behandla spelstörningar.
Multimodal skolbaserad gruppterapi
Det är en grupppsykoterapimetod som lämpar sig för skolmiljön. Det involverar elever, föräldrar och lärare. Varje grupp har 6–10 personer. Syftet är att stärka kommunikationen mellan föräldrar och barn, främja harmoni i familjen, låta föräldrar känna igen sina barns problem och ta reda på deras roll i barns spelbeteende så tidigt som möjligt. Genom psykologutbildning ger lärare även hjälp till behandling.26
Farmakologisk behandling
De som förespråkar användning av farmakologisk behandling för spelstörning är vanligtvis psykiatriker som tror att spelstörning är en psykisk störning.12 Den impuls som personen med spelstörning visar mot spelet har en liknande neurobiologisk mekanism som de som är beroende av substansers impuls till sin respektive drog.9 Dessutom har de med spelstörning ofta andra komorbida psykiska störningar.27 Detta ger grunden för farmakologisk behandling.
Baserat på punkterna ovan, Dell'Osso och kollegor28 använde escitalopram för behandling av 19 vuxna med spelstörning. Under de första 10 veckorna av läkemedelsbehandling förbättrades symtomen på viltberoende hos alla patienter. Under de följande 9 veckorna av randomiserade dubbelblinda kontrollerade prövningar (hälften fick läkemedel och hälften fick placebo) fanns det ingen skillnad i effektiviteten för läkemedelsgruppen och kontrollgruppen. Bipeta och kollegor29 behandlade först 38 patienter med enkel tvångssyndrom som hade spelstörning eller inte hade spelstörning med ångestdämpande behandling under 3 veckor och behandlades sedan med vanliga antidepressiva medel (selektiva serotoninåterupptagshämmare eller klomipramin) under 1 år. Resultaten visade att patientens tvångssymptom och spelberoende förbättrades. Han och Renshaw30 använt bupropion för behandling av 50 patienter med svår depression åtföljd av överdrivet spelande online. Resultaten visade att patientens sug efter spel minskade betydligt,31 tiden på internet förkortades och symptomen på depression förbättrades. Efter det, Han och kollegor32 använde ett centralnervöst stimulerande medel, metylfenidat, för att behandla 62 barn med ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) som upplevde överdrivet spelande. Man fann att graden av spelstörning och mängden tid som använde internet minskade avsevärt, och symtomen på ADHD förbättrades också. Dessutom finns det även studier där opioidreceptorantagonisten naltrexon visade sig vara effektiv mot spelstörning.33
Ovanstående begränsade data tyder på att läkemedelsbehandling (främst antidepressiva) kan förbättra patienters symtom på spelberoende och avsevärt kan förkorta tiden för internetanvändning och minska suget efter att spela spel. Ytterligare forskning behövs dock för att fastställa effektiviteten, lämplig dos och behandlingsförlopp för psykotropa substanser vid spelstörningar. När läkaren använder läkemedelsbehandling måste han noggrant observera patientens tillstånd och anpassa läkemedelsdosen i tid för att förhindra biverkningar.
Kombinerad terapi
Heltäckande behandling är en intervention som kombinerar KBT med andra behandlingsmetoder. Det innefattar KBT kombinerat med läkemedelsterapi, andra former av psykoterapi eller sjukgymnastik.
KBT kombinerad läkemedelsbehandling
Kim och kollegor34 försökte behandla 65 ungdomar med depressiv sjukdom med amfetamin i kombination med KBT och fann att det var effektivt för symtom på spelberoende och depression. Santos och kollegor35 kombinerade antidepressiva och ångestdämpande läkemedel för att behandla spelstörningar. I denna studie fann de att patienternas ångest- och spelberoendesymtom förbättrades avsevärt.
KBT kombinerad motivationsförbättringsterapi
Enligt motivation enhancement therapys (MET) behandlingserfarenhet med alkoholberoende, Poddar och kollegor36 provade först denna metod för spelstörning. Denna MET-CBT-metod består av en serie steg1: (1) ett kontemplationsskede (dvs. inledande sessioner för att skapa rapport, en detaljerad intervju och fallformulering)2; (2) ett förberedelsestadium (dvs. sessioner levererade i en empatisk atmosfär för att betona psykoedukation, inklusive hantering av fysiologisk och emotionell upphetsning genom avslappningstekniker och en kostnads-nyttoanalys av spelberoende); och3 (3) ett avtalsstadium med patienten, föräldrarna och terapeuten (dvs. beteendeförändring av spel, minskad tid som spenderas online och främjande av hälsosamma aktiviteter).19 Efter behandlingen minskade patientens speltid avsevärt och inlärningsprestandan förbättrades avsevärt.
KBT kombinerad elektroakupunkturterapi
Det finns personer i Kina som försökte använda denna metod och trodde att den kombinerade behandlingsgruppen för att förbättra symtomen på spelberoende är bättre än den individuella psykoterapigruppen. Effektiviteten och säkerheten hos den kombinerade elektroakupunkturbehandlingen av KBT för spelstörningar måste verifieras.37
Förebyggande av spelstörning
Orsakerna till spelstörningar är komplexa och involverar många biopsykosociala faktorer, och behandlingen är relativt svår. Därför är förebyggande arbete ännu viktigare. De nuvarande förebyggande åtgärderna mot spelstörningar är följande:
Begränsa användningen av spel
Med tanke på den potentiella beroendeframkallande karaktären hos datorer och spel, den långa speltiden och problemet med överanvändning av internet är en begränsning av användningen en lösning.38 Åtgärder är: (1) förbud mot speltillgång: regeringen kräver att spelleverantörer hindrar spelare från att komma åt deras spel under en viss tidsperiod under dagen; och (2) föräldrakontroll: föräldrar kontrollerar sina barns datorer genom olika åtgärder, som att begränsa spelinnehåll och tid.
Varningsmeddelanden
Vissa spelbolag har släppt varningsinformation i spelet relaterad till riskerna med överdrivet spelande. Denna information kan likna den hälsovarningsinformation som finns på tobaks- och alkoholförpackningar.39 Baserat på effektiviteten hos cigarettvarningsetiketter,40 man kan anta att sådan varningsinformation bidrar till att öka medvetenheten om de skadliga konsekvenserna av överdrivet spelande. Király och kollegor föreslår att man anpassar varningarna i spel beroende på den tid spelarna spenderar på spel.38 Denna strategi gör det möjligt att rikta in sig på problembeteenden specifikt utan att påverka de icke-problematiska spelarnas njutning av en i stort sett hälsosam tidsfördriv.41
Potentiella ingrepp
För att minska de negativa konsekvenserna av spel bör regeringen offentliggöra relevant policy som kräver att alla avdelningar tillhandahåller lämplig hjälp och behandling för personer med spelstörningar.42 När det gäller problematiskt spelande är läkaren en av de första att identifiera de potentiella riskerna med spelstörningar och ge lite hjälp till spelarna.38 Eftersom de flesta speloperatörer kan samla in spelares data om den tid som spenderas på spel, kan de kontakta de spelare som spelar mycket mer tid än genomsnittet och erbjuda dem kontaktinformation för eventuella remisstjänster.43 Spelföretag bör också delta i åtgärder för att förebygga och behandla spelstörningar, såsom att minska belöningar och lägga till varningar i spelet.44 Spelleverantörer bör höja spelpriserna och begränsa minderårigas förtida kontakt med spel. Regeringar bör inrätta lämpliga förebyggande och behandlingscentra för spelberoende, tillhandahålla förebyggande utbildning, rådgivningstjänster och behandlingsinsatser.45
Debatterna och framtida forskningsriktningar om spelstörning
Huruvida spelstörning är en psykisk störning eller inte är fortfarande kontroversiellt. De flesta forskare tror dock att spelstörning är en missbruksbaserad psykisk störning.11 Först och främst har spelstörningar liknande biologiska mekanismer för missbruksstörning och är relaterad till dopaminbelöningssystemet vid kanten av mellanhjärnan.9 11 46 När spelaren spelar ökar nivån av dopamin-neurotransmittorer i hjärnan, vilket i sin tur producerar njutning. Om detta nöje stimulerar hjärnan upprepade gånger, belönas hjärnan, och spelaren kommer ihåg denna känsla, vilket resulterar i beroende.47 För det andra kan svaret från hjärnan hos personer med spelstörning på spelrelaterade ledtrådar likna det som ses hos personer med missbruksstörning.48 Funktionella MRT-resultat visar att jämfört med missbruksstörningar och andra beteendeberoende (såsom patologiskt spelande), kan spelstörningar uppvisa liknande neurologiska aktiviteter i beroendeframkallande hjärnregioner (prefrontal cortex, nucleus accumbens septi, främre cingulate området, kaudal nucleus osv.) på).4 För det tredje kan droger och psykologiska interventioner lindra symptomen hos personer med spelstörning och stödja deras biologiska grund för biokemi, kognition och beteende.49 Slutligen är de genetiska polymorfismer som finns hos personer med spelstörningar relaterade till missbruksstörningar och patologiskt spelande. Polymorfismen av två gener relaterade till missbruksstörning (Taq1A1-allelen av dopamin D2-receptorn och Val158M och andra alleler i katekolamin-O-metyltransferasgenen) har en högre incidensfrekvens vid spelstörningar.50 Alla ovanstående bevis tyder på att spelstörning är en beroendeframkallande psykisk sjukdom.
Motståndarna tror att:51 (1) även om vissa manifestationer av spelstörning och substansrelaterad störning liknar varandra, har spelstörning inte de fysiska symtomen på missbruksstörning. Det visar sig bara som ett psykologiskt beroende, så det är inte ett beroendeframkallande beteende.12 (2) Spelstörning bör klassificeras som en impulskontrollstörning,52 eftersom personer med spelstörning inte kan kontrollera sitt eget beteende och hur mycket tid som spelar spel. Dessa personer ägnar sig åt tvångsmässigt överspelande och spenderar så mycket tid på att spela spel att resultatet blir beroendeframkallande beteende och förlust av social funktion. (3) Den funktionella skadan orsakad av spel har inte bekräftats helt. (4) Spelbeteende kan vara en hanteringsmekanism för att lindra en störning, inte en oberoende störning. (5) Inkluderandet av spelstörning som en sjukdom i ICD-11 kan stigmatisera vissa normala spelare och till och med leda till risken för överdriven medicinsk behandling. (6) Spelstörning som en diagnostisk typ kan vara resultatet av moralisk panik.53
Hittills är många aspekter av spelstörningar fortfarande kontroversiella. Till exempel, (1) huruvida spelstörning är en psykisk sjukdom eller inte; (2) omfattningen av skadan av spelstörningar; (3) sambandet mellan spelstörning och andra komorbida psykiska störningar; (4) den kliniska manifestationen av spelstörning, etiologin och patogenesen av spelstörningen. Dessutom finns det få studier om de positiva effekterna av spel. För närvarande är det fortfarande allvarlig brist på epidemiologiska undersökningsdata om spelstörningar bland länder runt om i världen. Därför inkluderar framtida forskningsriktningar: (1) den epidemiologiska undersökningen av spelstörning; (2) utveckling och standardisering av diagnostiska verktyg; (3) de påverkande faktorerna för spelbeteende; (4) hjärnavbildning och neurobiologi; och (5) behandling och förebyggande. Vid missbruk behövs också forskning om spelets positiva roll för att klargöra spelstörningens natur.Abstrakt översättning 1
Abstrakt översättning
Den här webbfilen har producerats av BMJ Publishing Group från en elektronisk fil som tillhandahålls av författaren/författarna och har inte redigerats för innehåll.
Biografi
Qianjin Wang tog en kandidatexamen i klinisk medicin 2015 från Jining Medical College. Han studerar för närvarande till en magisterexamen i psykiatri vid Institute of Mental Health, The Second Xiangya Hospital vid Central South University. Hans forskningsintresse är beroendemedicin.
fotnoter
Medverkande: Wang Qianjin: slutfört sammanfattningen, definition av spelstörning, diagnos, skrivande och fulltextintegrering av behandling.
Ren Honghong: dokumenthämtning, skrivning och utkast till revision för att slutföra förebyggande av spelstörningar.
Long Jiang: slutfört justeringen av skrivande och skrivformat för spelstörning epidemiologi och etiologi.
Liu Yueheng: slutfört skrivandet av spelstörning bakgrund och måste lösa problem i framtiden.
Liu Tieqiao: gav en översikt över artikeln, guideskrivande, fulltextrevision och slutligt utkast.
finansiering: Detta arbete stöddes av anslag från Kinas nationella nyckelforsknings- och utvecklingsprogram (2017YFC1310400) och Kinas nationella naturvetenskapliga stiftelse (81371465 och 81671324). Sponsorerna har ingen roll i planeringen, genomförandet och publiceringen av detta arbete.
Konkurrerande intressen: Alla författare förklarar att de inte har någon intressekonflikt i denna artikel.
Patientmedgivande för publicering: Krävs inte.
Proveniens och peer review: Bemyndigad; externt peer reviewed.
Information om tillgänglighet: Inga ytterligare uppgifter finns tillgängliga.