Patologiskt spelande och tvångsmässigt köp: faller de inom ett tvångsspektrum? (2010)

Nancee Blum, MSW

Författarinformation ► Upphovsrätt och licensinformation ►

Gå till:

Abstrakt

I början av 1990s började intresset växa kring begreppet obsessivt tvångsspektrum (OC). Hollander och andra^1-3 skrev om ett spektrum av sjukdomar relaterade till obsessiv-tvångssyndrom (OCD). Baserat på sin erfarenhet som OCD-forskare ansåg Hollander att OCD var i centrum av spektret och beskrev dess bredd och överlappade med många andra psykiatriska störningar. Dessa störningar ansågs ligga längs ortogonala axlar av impulsivitet vs kompulsivitet, osäkerhet mot säkerhet, och kognitiv vs motorisk (egenskaper). OC-spektrumkonceptet blev snabbt omfamnat av andra utredare eftersom det erbjöd ett nytt sätt att tänka på förhållandet mellan många försummade störningar, och det gav potentiellt nya behandlingsalternativ.^4,5 Inte alla utredare har kommit överens, och flera kritiska recensioner har dykt upp.^6-9

Trots kritiken är begreppet en grupp sjukdomar som är relaterade till ocd kvar av stort teoretiskt intresse. Tanken att störningar är relaterade är avgörande för klassificeringssystem, och varför ska en grupp av störningar inte vara relaterad till OCD? Denna fråga är nu av singular intresse eftersom de ansvarar för att utveckla femte upplagan av Diagnostisk och statistisk handbok för mentala störningar (DSM-5) måste bestämma om man ska skapa en separat kategori för OCD och potentiellt relaterade störningar eller för att hålla OCD med ångeststörningarna. Om de skapar en ny kategori för OC-spektret måste de bestämma dess bredd.

OC-spektrumets gränser har utvidgats eller dragits samman enligt den berörda utredarens åsikter. Det har beskrivits som inkluderande störningar i impulskontroll såsom patologiskt spelande (PG), trichotillomania och kleptomania; Tourettes och andra tic-störningar; impulsiva personlighetsstörningar (t.ex. borderline personlighetsstörning); hypokondriasis och kroppsdysmorf sjukdom; ätstörningar; och flera störningar som för närvarande inte känns igen i DSM-IV-TR ¹⁰ såsom tvångsinköp och sexuell missbruk.^1-4 Få undersökare har erbjudit bevis för att validera ett förhållande mellan sjukdomarna. Sådant bevis kan typiskt innefatta jämförelser av fenomenologi, naturhistoria, familjehistoria, biologiska markörer och behandlingssvar.¹¹

OCD har en viktig plats i mitten av spektret. För närvarande klassificeras i DSM-IV-TR ¹⁰ som en ångestsyndrom är OCD oberoende av andra ångestsjukdomar i systemet för internationell klassificering av sjukdomar (ICD)¹² och en stark motivering har presenterats av Zohar et al¹³ för dess separation från dessa störningar. Först börjar OCD ofta i barndomen, medan andra ångestsjukdomar typiskt har en senare ålder av början. OCD har en nästan lika könsfördelning, till skillnad från de andra ångeststörningarna, som är vanligare hos kvinnor. Studier av psykiatrisk komorbiditet visar att personer med OCD i motsats till andra ångestsjukdomar tenderar att inte ha förhöjda frekvenser av missbruk av substanser. Familjestudier har inte visat en tydlig koppling mellan OCD och de andra ångeststörningarna. Hjärnkretsar som medierar OCD verkar vara annorlunda än den som är involverad i andra ångeststörningar. Slutligen är OCD unik med avseende på sitt svar på serotoninåterupptagshämmarna (SSRI), medan noradrenerga läkemedel, effektiva i humörsjukdomar och något effektiva i ångestsjukdomar, är i stor utsträckning ineffektiva i OCD. Å andra sidan är bensodiazepinerna, som har liten effekt på OCD, ofta effektiva för de andra ångeststörningarna. Vidare, Zohar et al¹³ har hävdat att erkännande av spektrumet skulle bidra till förbättrad klassificering, vilket möjliggör en mer exakt beskrivning av endophenotyp och biologiska markörer som karakteriserar dessa tillstånd, och att bättre klassificering kan leda till mer specifika behandlingar.

En del från möjligheten till ett OC-spektrum har inte funnits någon konsekvent metod för att kategorisera impulsiva och kompulsiva störningar. Medan vissa har avkunnat "medicinsk behandling" av problematiska beteenden som CB,¹⁴ diskussionen har huvudsakligen fokuserat på hur dessa sjukdomar ska klassificeras, deras förhållande till andra förmodade OC-spektrumsjukdomar, och om några av dem står ensamma som oberoende sjukdomar (t.ex. CB, tvångsmässigt sexuellt beteende).

Alternativa klassificeringssystem har betonat sambandet mellan en förmodad OC-spektrumstörning och depression eller andra humörförluster, impulskontrollsjukdomarna (ICD) eller de beroendeframkallande sjukdomarna. Nyligen har det föreslagits att åtminstone några av de störningar som ingår i OC-spektret placeras inom en ny diagnostisk kategori som kombinerar beteendemässiga och substansmissbruk.¹⁵ "Behavioral Addictions" inkluderar störningar som National Institute on Drug Abuse (NIDA) anser vara relativt rena modeller av missbruk eftersom de inte är förorenade av närvaron av ett exogent ämne.

Med denna bakgrund i åtanke kommer denna artikel att fokusera på status för PG och CB. Är dessa sjukdomar en del av ett OC-spektrum som definierats av Hollander och medarbetare? Betraktas de mer lämpligt impulskontrollstörningar (ICD) eller missbruk? Är de relaterade till varandra? Dessa och andra frågor kommer att övervägas när vi utforskar CB, PG och OC spektret.

Kompulsiv köp

CB har beskrivits i den psykiatriska nomenklaturen i nästan 100 år. Tysk psykiater Emil Kraepelin¹⁶ skrev om det okontrollerade shopping- och utgiftsbeteendet som heter oniomania ("Köp mania"). Han citerades senare av schweizisk psykiater Eugen Bleuler¹⁷ i hans Lehrbuch der Psychiatrie:

Som en sista kategori nämner Kraepelin köpmaniacs (oniomaniacs) i vilka även köp är tvångsmässigt och leder till meningslös minskning av skulder med kontinuerlig betalningsfördröjning tills en katastrof rensar situationen lite - lite aldrig helt eftersom de aldrig erkänner alla deras skulder. .... Det speciella elementet är impulsivitet; de kan inte hjälpa det, vilket ibland till och med uttrycker sig i det faktum att patienterna inte klarar en bra skolintelligens, men de är absolut oförmögna att tänka annorlunda och tänka sig de meningslösa konsekvenserna av deras handling och möjligheterna att inte göra det. ” (p 540).

Kraepelin och Bleuler betraktades som "köp mania" ett exempel på a reaktiv impuls or impulsiv galenskap, och placerade den vid sidan av kleptomania och pyromania. De kan ha påverkats av den franska psykiateren Jean Esquirol¹⁸ tidigare koncept av monomani, en term som han brukade beskriva annars normala personer som hade någon form av patologisk uppmärksamhet.

CB lockade lite uppmärksamhet tills de sena 1980 och tidiga 1990s när konsumentbeteendeforskare visade att sjukdomen var utbredd^19-21 och beskrivande studier uppträdde i den psykiatriska litteraturen.^22-25 McElroy et al²² utvecklat en operativ definition som omfattar de kognitiva och beteendemässiga aspekterna av CB. Deras definition kräver bevis för försämring av markant subjektiv nöd, störningar i social eller yrkesmässig funktion eller ekonomiska / juridiska problem. Vidare kunde syndromet inte tillskrivas mani eller hypomani. Andra definitioner har kommit från konsumentbeteendeforskare eller socialpsykologer. Faber och O'Guinn²⁶ definierade störningen som "kronisk inköp av episoder av något stereotypt sätt där konsumenten inte kan stoppa eller väsentligt mildra sitt beteende" (p 738). Edwards,²⁷ en annan konsumentbeteende, föreslår att tvångsköp är en "onormal form av shopping och utgifter där den drabbade konsumenten har en överväldigande okontrollerbar, kronisk och repetitiv lust att handla och spendera (som fungerar) ... som ett sätt att lindra negativa känslor av stress och ångest." (s 67). Dittmar²⁸ beskriver tre kardinalfunktioner: oemotståndlig impuls, förlust av kontroll och fortsättning trots negativa konsekvenser. Vissa konsumentbeteendeforskare anser att CB är en del av ett spektrum av avvikande konsumentbeteende, vilket inkluderar patologiskt spelande, butikshyvning och kreditmissbruk).²⁹

CB ingår inte i antingen DSM-IV-TR10 eller Världshälsoorganisationen Internationella klassificeringen av sjukdomar, tionde upplagan.¹² Vare sig att inkludera CB i DSM-5 diskuteras.³⁰ McElroy et al²³ föreslår att tvångsmässigt shoppingbeteende kan vara relaterat till "humör, tvångssyndrom eller impulskontrollsjukdomar". Lejoyeux et al³¹ har kopplat det till humörsjukdomarna. Vissa anser att CB är relaterat till substansanvändningsstörningarna.^32,33 Andra föreslår att man klassificerar CB som en störning av impulskontrollen³⁴ eller en stämningsstörning.³⁵

Faber och O'Guinn²⁶ uppskattade prevalensen av CB vid mellan 1.8% och 8.1% av den allmänna befolkningen baserat på resultat från en postundersökning där Compulsive Buying Scale (CBS) administrerades till 292 individer utvalda för att approximera den demografiska sminken av den allmänna befolkningen i Illinois . (De höga och låga prevalensuppskattningarna återspeglar olika poänggränser fastställda för CB.) Mer nyligen har Koran et al³⁶ använde CBS för att identifiera tvångsmässiga köpare i en slumpmässig telefonundersökning av 2513 amerikanska vuxna, och uppskattade prevalensen hos 5.8% av respondenterna. Grant et al³⁷ använde MIDI för att bedöma CBD och rapporterade en livstidsprevalens av 9.3% bland 204 konsekvent erkända psykiatriska inpatienter.

CB har en början i sena tonåren / tidiga 20, vilket kan korrelera med frigörelse från kärnfamiljen, liksom med den ålder där folk först kan etablera kredit.³⁴ Forskning tyder på att 80% till 94% av personer med CBD är kvinnor.³⁸ I motsats till detta är Koran et al³⁶ rapporterade att förekomsten av CBD i sin slumpmässiga telefonundersökning var nästan lika för män och kvinnor (5.5% respektive 6.0%). Deras resultat tyder på att den rapporterade könsskillnaden kan vara artefaktuell, eftersom kvinnor lättare erkänner onormalt köpbeteende än män. Män är mer benägna att beskriva deras tvångsmässiga inköp som "samla".

Data från kliniska studier bekräftar höga grader av psykisk comorbiditet, särskilt för humör (21% till 100%), ångest (41% till 80%), substansanvändning (21% till 46%) och ätstörningar (8% till 35 %).³⁸ Störningar av impulskontroll är också relativt vanliga (21% till 40%). Frekvensen av Axis II störningar hos individer med CB bedömdes av Schlosser et al²⁵ använda ett självrapporteringsinstrument och en strukturerad intervju. Nästan 60% av 46-personerna uppfyllde kriterier för minst en personlighetsstörning genom konsensus mellan båda instrumenten. De vanligaste identifierade personlighetsstörningarna var obsessiva kompulsiva (22%), avoidant (15%) och borderline (15%) typer.

En särskiljande och stereotyp klinisk bild av den kompulsiva shopparen har uppstått. Svart³⁹ har beskrivit fyra faser, inklusive: (i) anticipation; (ii) beredning; (iii) shopping; och (iv) utgifter. I den första fasen blir personen med CB upptagen med att ha ett specifikt föremål eller med handlingen. Detta följs av en förberedelsefas där planer görs. Denna fas följs av den faktiska shoppingupplevelsen, som många individer med CB beskriver som intensivt spännande.²⁵ Handlingen fullbordas med inköpet, ofta följt av en känsla av låt eller besvikelse.³⁶

Kanske kännetecknet för CB är upptagen med shopping och utgifter. Detta leder vanligtvis individen till att spendera många timmar varje vecka som är engagerad i dessa beteenden.^24,25 Personer med CB beskriver ofta ökad spänning eller ångest som är lättad när ett köp görs. CB-beteenden förekommer hela året, men kan vara mer problematiska under julperioden och andra helgdagar, liksom kring födelsedagen för familjemedlemmar och vänner. Kompulsiva köpare är huvudsakligen intresserade av konsumentvaror som kläder, skor, hantverk, smycken, gåvor, smink och cd-skivor (eller DVD-skivor)^24,25 CB har lite att göra med intellekt eller utbildningsnivå och har dokumenterats hos psykiskt nedsatta personer.⁴⁰ På liknande sätt har inkomsten relativt lite att göra med centralbanken, eftersom personer med låg inkomst kan vara lika upptagna att handla och spendera som rikare individer.^38,40

Nataraajan och Goff⁴² har identifierat två oberoende faktorer i CB: (i) köp av begär eller önskan, och (ii) grad av kontroll över köp. I sin modell kombinerar tvångshandlare höga krav med låg kontroll. Denna uppfattning överensstämmer med kliniska rapporter som tvångsmässiga köpare är upptagna med shopping och utgifter och kommer att försöka motstå sina uppmaningar, ofta med liten framgång.^24,38

Tvärsnittsstudier tyder på att sjukdomen är kronisk, men fluktueras i svårighetsgrad och intensitet.^22,25 Aboujaoude et al⁴³ rapporterade att personer som svarade på behandling med citalopram sannolikt kommer att förbli i eftergift under en 1-års uppföljning, vilket tyder på att behandling kan förändra sjukdomsförloppet. Lejoyeux et al⁴⁴ rapportera att CB är associerad med självmordsförsök, även om det inte finns några rapporter om störningen som leder till fullföljd självmord.

Det finns några bevis för att CB kör i familjer och att de inom dessa familjer överstiger befolkningsfrekvensen för humör, ångest och substansanvändning. Black et al⁴⁵ använde familjehistorikmetoden för att bedöma 137-grader från 31 med CB. Släktingar var betydligt mer sannolikt än de i en jämförelsegrupp för att ha depression, alkoholism, drogmissbruk, "någon psykisk störning" och "mer än en psykisk störning". CB identifierades i nästan 10% av de första graderna, men bedömdes inte i jämförelsegruppen.

Neurobiologiska teorier har fokuserat på störd neurotransmission, särskilt med serotonerga, dopaminerga eller opioida system. Selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) har använts för att behandla CB,^46-50 delvis på grund av hypotetiska likheter mellan CB och OCD, en sjukdom som är känd att reagera på SSRI. Dopamin har teoretiserats för att spela en roll i "belöning beroende" som har hävdats att främja beteendemässiga missbruk, såsom CB och PG¹⁵ Fallrapporter som tyder på fördelarna med opioidantagonisten naltrexon har lett till spekulation om rollen av opioidreceptorer⁵¹ Det finns emellertid inga direkta bevis för att stödja dessa neurotransmittorsystems roll i CBs etiologi.

Eftersom CB sker främst i industriländer har kulturella och sociala faktorer föreslagits som antingen att orsaka eller främja störningen.³⁹ Intressant är att Neuner et al⁵² rapporterade att frekvensen av CB i Tyskland ökade efter återförening, vilket tyder på att samhällsfaktorer kan bidra till utvecklingen av CB. Dessa kan innefatta närvaro av en marknadsbaserad ekonomi, tillgången på varor, lättillgänglig kredit och disponibel inkomst.¹⁴

Det finns inga standardbehandlingar, och både psykoterapi och medicinering har rekommenderats. Flera fallstudier rapporterar den psykoanalytiska behandlingen av CB.^53-55 Senare har CBT-modeller utvecklats för CB, många av dem som använder gruppterapi^56,57 Mitchell et al⁵⁷ fann att CBT-gruppen producerade signifikant förbättring jämfört med en väntelista i en 12-veckors pilotstudie. Förbättringen hänförd till CBT upprätthölls under en uppföljning av 6-månaden. Benson⁵⁸ har utvecklat ett omfattande självhjälpsprogram som kan användas av både individer och grupper.

Behandlingsstudier som använder psykotropa läkemedel har producerat blandade resultat. Tidiga rapporter föreslog fördelen med antidepressiva medel vid behandling av CB^22,23 Black et al⁴⁶ rapporterade resultaten av en öppen test där ämnen som gav fluvoxamin visade fördel. Två efterföljande randomiserade kontrollerade studier (RCT) fann att fluvoxaminbehandling inte var bättre än placebo.^47,48 Koran et al⁵¹ rapporterade senare att ämnen med CB förbättrats med öppen citalopram. I en efterföljande studie fick individer öppen citalopram; De som ansågs reagera randomiserades till citalopram eller placebo. Kompulsiva inköpssymptom returnerade hos 5 / 8-patienter (62.5%) tilldelad placebo jämfört med 0 / 7 som fortsatte att ta citalopram. I en identiskt utformad avbrytningsstudie skilde escitalopram inte från placebo.⁵² Eftersom medicineringsstudiefynden blandas, kan inga empiriskt välbehandlade behandlingsrekommendationer göras. Openlabel-försök har generellt sett givit positiva resultat, men RCT har inte. Tolkning av dessa studieresultat är komplicerat med placebo-svarshastigheter så hög som 64%.⁴⁷

Patologiskt spelande

PG erkänns alltmer som ett stort folkhälsoproblem.⁵⁹ PG beräknas kosta samhället ungefär 5 miljarder per år och ytterligare 40-miljarder i livstidskostnader för minskad produktivitet, sociala tjänster och kreditorförluster. Störningen försämrar väsentligt livskvaliteten utöver dess samband med comorbida psykiatriska störningar, psykosocialt funktionshinder, och självmord.^59-61 Familjelaterade problem inkluderar ekonomisk oro, barn och äktenskapsbrott och skilsmässa och separation.⁶¹

Även om problematiskt spelbeteende har erkänts i århundraden, ignorerades det ofta av den psykiatriska gemenskapen. Bleuler,¹⁷ citerar Kraepelin,¹⁶ betraktat PG, eller "spelmania", a speciell impuls oordning. Kriterier för PG uppräknades först i 1980 i DSM-III. ⁶² Kriterierna ändrades därefter och i DSM-IV-TR, ¹⁰ är mönstrade efter de som används för substansberoende och betonar egenskaperna hos tolerans och tillbakadragande. PG definieras som ”ihållande och återkommande maladaptivt spelbeteende (kriterium A) som stör personliga, familjemedlemmar eller yrkesmässiga sysselsättningar ...” Tio specifika otillräckliga beteenden listas och> 5 krävs för diagnosen. Kriterierna fokuserar på förlust av kontroll över spelbeteende; progressiv försämring av störningen; och fortsättning trots negativa konsekvenser. Diagnosen kan endast ställas när mani utesluts (kriterium B). I ett försök att förena nomenklatur och mätmetoder, Shaffer och Hall⁶³ utvecklat ett generiskt flervärdes klassificeringssystem som nu allmänt accepteras av spelforskare.

PG klassificeras för närvarande som en störning av impulskontrollen i DSM-IV-TR. ¹⁰ Å ena sidan har vissa utredare föreslagit att PG är relaterat till OCD,^1,64 men andra argumenterar för ett sådant förhållande.⁶⁵ Å andra sidan anses PG allmänt som en beroendeframkallande sjukdom.^66,67 Det har nyligen föreslagits som kandidat för införlivande i en ny kategori för "beteendeavvikelser". ¹⁵ Nyliga uppskattningar av livstidsprevalensen för PG-intervall från 1.2% till 3.4% i den allmänna populationen.^68,69 Prevalenspriserna har stigit i områden där tillgången på spel har ökat.^70.71 En nationell undersökning visade att tillgången till ett kasino inom 50 miles är förknippat med en nästan dubbelt ökad PG-prevalens.⁵⁹ Spelbeteende börjar vanligtvis i ungdomar, med PG som utvecklas av de sena 20-erna eller tidiga 30-erna,⁷² även om det kan börja på alla åldrar genom senescens. Priserna på PG är högre hos män, men könsskillnaden kan minska. GP har senare inkomster hos kvinnor men fortskrider fortare ("telescoping") än hos män,⁷³ i en takt som liknar den som observerats i alkoholstörningar. Riskfyllda populationer inkluderar vuxna med psykisk hälsa eller substansanvändning, personer som har blivit fängslade, afroamerikaner och personer med låg socioekonomisk status.^74,75

Forskning har inte validerat PG-undertyper, men kanske är den mest diskuterade skillnaden mellan "flyktsökare" och "sensationssökande". ⁷⁶ Escape-sökare är ofta äldre personer som spelar ut ur tristess, depression, eller att fylla tiden, och väljer passiva former av spel som spelautomater. Sensationssökande tenderar att vara yngre och föredrar spänningen i kortspel eller bordsspel som involverar aktiv inmatning.⁷⁶ Blaszczynski och Nower⁷⁷ har föreslagit en "vägar" -modell som integrerar biologiska, utvecklings-, kognitiva och andra determinanter av oordnat spelande. De har identifierat tre undergrupper: a) beteendekonditionerade spelare; b) känslomässigt sårbara spelare och c) antisociala, impulsiva spelare. Behaviorally conditioned spelare har ingen specifik predisposing psykopatologi, men gör dåliga bedömningar angående spel. Emotionellt sårbara spelare lider av premorbid depression eller ångest och har en historia av dålig hantering. Slutligen är antisociala, impulsiva spelare mycket störda och har egenskaper av antisocial personlighetsstörning och impulsivitet som föreslår neurobiologisk dysfunktion.

Psykiatrisk komorbiditet är regeln, inte undantaget, hos personer med PG. Både gemenskaps- och klinikbaserade studier tyder på att substansanvändningsstörningar, humörstörningar och personlighetsstörningar är mycket vanliga hos personer med PG.⁷⁸ I kliniska prover uppfyller 25% till 63% av patologiska spelare livstids kriterier för en substansanvändning.⁷⁹ Motsvarande är från 9% till 16% av substansmissbrukare sannolika patologiska spelare.⁷⁹ PG är också förknippat med ökad förekomst av humörsjukdomar och den totala 13% till 78% av personer med patologiskt spelande uppskattas uppleva en stämningsstörning.⁷⁹ Å andra sidan har patienter med humörsjukdomar inte visat sig ha förhöjda frekvenser av PG.

Priserna på andra impulsstyrningsstörningar (ICD) förekommer högre hos personer med patologisk spel än i

allmän befolkning. Undersökare har rapporterat hastigheter som sträcker sig från 18% till 43% för en eller flera ICD.⁷⁹ CB verkar vara den vanligaste comorbida ICD hos personer med PG, kanske för att båda sjukdomarna delar egenskaper med fokuserad uppmärksamhet, monetär tillfredsställelse och monetär utbyte. Ämnen med en ICD verkar mer troligt att ha en annan, vilket tyder på betydande överlappning bland dem.

Personlighetsstörningar är relativt vanliga bland individer med PG, särskilt de i "klyftan B." Antisocial personlighetsstörning har utpekats som ett nära förhållande till PG, kanske för att brottslighet och spelande ofta samverkar med räntor som sträcker sig från 15% till 40%.^79,80 Minst en studie av personer med antisocial personlighetsstörning visade höga PG-nivåer.⁸¹

PG anses allmänt vara kronisk och progressiv.^82,83 Denna vy är inbäddad i DSM-IV-TR¹⁰ vilket hävdar att det väsentliga inslaget i PG är ”ihållande och återkommande otillräckligt spelbeteende ... som stör personliga, familje- eller yrkesmässiga syften” (s 671) Dessa åsikter påverkades av de banbrytande observationerna från Custer⁸⁴ som beskrev PG som en progressiv, flerdags sjukdom som börjar med a vinnande fas, följt i sin tur av a förlorande fas, och en desperationsfas. Den sista fasen, ger upp, representerade känslor av hopplöshet.⁸⁵ Vissa hävdar att många patologiska spelare upplever en "stor vinst" tidigt i sin spelkarriär som leder direkt till att de blir beroende. Custers fyra faser av PG har fått bred acceptans trots frånvaron av empiriska data.

Det senaste arbetet leder till en omprövning av dessa åsikter. LaPlante et al⁸⁶ granskade fem studier^87-91 som uppfyllde sina kriterier för rapportering av longitudinella data avseende spelande som inte innebar ett behandlingsprov. LaPlante et al rapporterar att från de fyra studierna som inkluderade nivån 3-spelare (dvs. personer med PG), förbättrades de flesta spelare och flyttade till en lägre nivå och att klassificeringsförbättringar var "åtminstone betydligt större än 29%. "Resultaten var lika för nivå 2 (dvs." risker ") spelare. De som var nivå 0 till 1 spelare vid baslinjen var osannolikt att utvecklas till en högre (dvs. mer allvarlig) nivå av spelbeteende, och med ett undantag,⁹¹ studierna föreslog att få nivå 2 spelare förbättrades genom att flytta till nivå 1. La Plante et al⁸⁶ drar slutsatsen att dessa studier utmanar tanken att PG är ouppnåelig, och föreslår att många spelare spontant förbättras, liksom många substansmissbrukare. Resultaten tyder på att de som inte spelar eller spelar utan problem tenderar att förbli problemfria. de med oordnad spel flyttar från en nivå till en annan, men den allmänna riktningen är mot förbättrad klassificering.

Familjhistoriska data tyder på att PG, humörsjukdomar och substansanvändningsstörningar är mer förekommande bland släktingar till personer med PG än hos allmänheten.^92,93 Tvillingstudier föreslår också att spel har en ärftlig komponent.⁹⁴ Funktionella neuroimagingstudier föreslår att bland personer med PG framkallar spelningsanmälningar och ett temporärt dynamiskt mönster av hjärnaktivitet förändras i frontal, paralimbic och limbiska hjärnstrukturer, vilket i viss utsträckning föreslår att spel kan representera dysfunktionell frontolimbisk aktivitet⁹⁵

Det finns liten konsensus om lämplig behandling av PG. Få personer med PG söker behandling,⁹⁶ och fram till nyligen verkade behandlingen stödja sig vara deltagande i Gamblers Anonymous (GA), ett 12-steg program mönstrat efter Anonyma Alkoholister. Närvaro vid GA är gratis och kapitel finns tillgängliga i hela USA, men genomgången är dålig och framgångsrika.⁹⁷ Inpatientbehandling och rehabiliteringsprogram som liknar dem för substansanvändning har utvecklats och är till hjälp för vissa^98,99 Ändå är dessa program inte tillgängliga för de flesta personer med PG på grund av geografi eller brist på tillgång (dvs. försäkring / ekonomiska resurser). Mer nyligen har CBT och motiverande intervjuer blivit etablerade behandlingsmetoder.¹⁰⁰ Självutsläppsprogram har också fått acceptans och verkar gynna utvalda patienter.¹⁰¹ Även om reglerna varierar, involverar de i allmänhet frivillig självuteslutning från kasinon under en tidsperiod med risk för att bli arresterad för intrång. Läkemedelsbehandlingsstudier har vunnit fart, men deras resultat är inkonsekventa. Kortfattat var opioidantagonisterna naltrexon och nalmefen överlägsen placebo i randomiserade kontrollerade studier (RCT)^102,103 men kontrollerade försök med paroxetin och bupropion var negativa.^104,105 Open-label studier av nefazodon, citalopram, karbamazepin och escitalopram har varit uppmuntrande, men måste följas upp med tillräckligt effektiva och kontrollerade studier.^106-109

Putativ relation mellan CB / PG och OCD

Förhållandet mellan CB / PG och OCD är fortfarande osäkert. Inkluderingen av CB och PG inom ett OC-spektrum, samtidigt som det är spännande, vilar på hypotes och inte empiriska data. Hur dessa sjukdomar ska klassificeras har diskuterats i nästan 100 år. Yttrandet har främst gynnat deras inklusion bland störningar av impulskontroll. Av historiska skäl och på grund av bristen på empiriska data tror vi att de två sjukdomen ska förbli hos ICD: erna tills övertygande bevis presenteras för att gynna deras inklusion antingen med de beroendeframkallande störningarna eller ett OC-spektrum.

Den mest uppenbara kopplingen mellan CB och PG och OCD är fenomenologisk. Varje störning involverar repetitivt beteende som vanligtvis uppträder som svar på överväldigande tankar och uppmaningar engagera sig i beteendet - åtminstone tillfälligt - kommer att tillfredsställa uppmaningen och / eller minska spänningar och ångest som föregick beteendet. Ändå är en grundläggande åtskillnad mellan CB / PG och OCD att beteenden (shopping, spel) beaktas ego-syntonisk; det vill säga de ses som trevliga och önskvärda, medan beteenden som hör samman med OCD aldrig är, och nästan alla patienter vill bli av med dem. Inte så med shopping och spel: personen med CB eller PG finner beteenden mycket glädjande och vill bara stoppa beteendet när deras skadliga sekundära konsekvenser blir överväldigande. Förespråkare av OC-spektret pekar på överlappningen mellan dessa störningar och OCD. Comorbiditetsstudier har funnit att i kliniska prov från 3% till 35% av individer med CB har comorbid OCD.^22,46 Faktum är att närvaron av CB kan karakterisera en specifik delmängd av OCD-patienter,^110,111 särskilt de som hamnar. Hoarding är ett speciellt symptom som innebär förvärv och misslyckande, ägodelar som är av begränsad användning eller värde.¹¹² Ändå, till skillnad från de saker som behålls av den typiska hoarder, är de varor som köpts av personen med CB inte iboende värdelösa eller värdelösa.

CB verkar ofta vara comorbid med ICD: erna. Black och Moyer⁸⁰ och Grant och Kim⁷² varje rapporterad förhöjd CB-nivå bland prover av patologiska spelare (23% respektive 8%). På samma sätt är andra impulsstyrningsstörningar vanliga bland tvångsmässiga shoppare.³⁹ Comorbiditetsstudier av PG är mer blandade, även om de vanligtvis rapporterar högre OCD-nivåer än hos den allmänna befolkningen. Det omvända verkar inte vara sant. Axis II jämförelser visar att de övervägande sjukdomar som är förknippade med OCD är "Cluster C" störningarna. Medan det inte finns några axel II störningar som är specifikt förknippade med PG eller CB, uppträder "cluster B" -förhållanden överrepresenterad, särskilt antisocial personlighetsstörning.

Direktundersökningar av OC-egenskaper hos personer med PG visade att de med PG gjorde högre poäng än de utan skalaer som mäter OC-egenskaper.⁶⁴ CB och PG delar också hög egenskapsimpulsivitet.^19,113

Andra bevis kan komma från familje studier av CB, PG eller OCD. Det finns få familjeundersökningar angående dessa sjukdomar, och ingen har stödit ett familjeförhållande bland dessa sjukdomar. I den enda kontrollerade familjehistoriska studien av CB, Black et al⁴⁵ hittade inte ett förhållande med OCD. I två familjeundersökningar, som använde familjehistorikmetoden, den andra med hjälp av familjeintervjumetoden, kunde utredarna inte upprätta en koppling mellan PG och OCD.^114,115

Titta på denna koppling genom OCD-familje studier har också misslyckats med att hitta en anslutning. Varken Black et al¹¹⁴ eller Bienvenu et al¹¹⁵ kunde upprätta ett familjeförhållande mellan OCD och PG.

Demografiska likheter används ofta för att tyder på att störningar kan vara kopplade, till exempel det faktum att både alkoholstörningar och antisocial personlighetsstörning är övervägande hos män. Ändå finns det ingen likhet i könsfördelning bland dessa sjukdomar. Med PG finns det en tydlig manlig övervägande; med CB en kvinnlig övervägande; med OCD är könsfördelningen jämnt fördelad.

Om dessa sjukdomar var relaterade kan deras naturhistoria och kurs vara likadana. CB och OCD verkar ha en början i sena tonåren eller tidiga 20. PG verkar ha en något senare inledning, med kvinnor som utvecklar sjukdomen mycket senare än män, men har en kortare kurs från början av spel till utveckling av en sjukdom. Detta är vad som ses med alkoholstörningar, men inte OCD. Med CB, PG och OCD anses alla för det mesta kroniska, men likheten stannar där. För CB och PG, medan det inte finns några noggranna longitudinella studier, tyder dataen på att sjukdomen kan vara episodiska, det vill säga, uppgiften kan variera längder beroende på en mängd externa faktorer som rädsla för konsekvenser, t.ex. konkurs eller skilsmässa eller inkomstbrist OCD uppmanar sällan. När det gäller självmordsrisk har PG rapporterats ha en risk för självmordsförsök och fullföljda självmord. med CB finns det anekdotiska rapporter om självmordsförsök, men inte fullbordade självmord; med OCD är uppgifterna något blandade, men övergripande anses risken för fullföljd självmord vara låg.

Även här, när man ser behandlingssvar, är OCD väl känt att svara väl på serotoninåterupptagshämmare-antidepressiva medel och till kognitiv beteendeterapi. CB och PG har inget tydligt svar på medicinen, och de mest robusta behandlingsdata tyder på att PG kan reagera på opioida antagonister. Både CB och PG rapporteras svara på CBT, men fullständigheten och kvaliteten på svaret är till skillnad från vad som ses med OCD.

Närvaron av liknande biologiska markörer är ett annat sätt att bedöma sambandet mellan dessa sjukdomar. Denna uppgift hindras av att ingen av dessa störningar har tillförlitliga markörer. Icke desto mindre antyder en funktionell magnetisk resonansbildningsstudie av PG att störningen uppvisar ett abnormt aktiveringsmönster i specifika subkortikaliska frontregioner efter kuexponering. Potenza et al⁸⁶ tolka dessa fynd som bevis för likheten av hjärnvägar i PG och narkotikamissbruk, medan motsatt riktning för högre hjärnaktivering finns i OCD. På liknande sätt kan Goodriaan et al¹¹⁶ granska forskningen om neurokemiska och molekylära genetiska data som involverar PG. De drar slutsatsen att det finns bevis på störd neurotransmission som involverar dopamin (DA), serotonin och noradrenalin; och "... är i enlighet med resultaten av onormal hjärnaktivering i belöningsvägar, där DA är en viktig sändare" (s 134). Dopamin noteras att spela en viktig roll i begär och tillbakadragande i missbruksstörningar. Medan neurotransmission involverad i OCD inte har klarlagts helt, har det centrala serotoninsystemet studerats mest aktivt. Detta beror kanske på den robusta effekten av SSRI vid behandling av OCD.

På det hela taget indikerar neuropsykologiska studier av PG att patologiska spelare har försämrad prestation i flera aspekter av verkställande funktion, inklusive uppmärksamhet, dröjsmål och beslutsfattande.^115-117 Med OCD är neuropsykologisk forskning mindre konsekvent; Det finns tecken på nedsatt responsinhibering och i attentional set-shifting, men litet bevis på försämrat inlärningsinlärning och beslutsfattande.¹¹⁸ Vi vet att det inte finns några neuropsykologiska studier av personer med CB.

Alternativa klassificeringssystem

Om CB och PG inte ingår i ett OC-spektrum, var ska de klassificeras? Eftersom det finns nästan inget bevis som tyder på ett förhållande till humörsjukdomar, kan den möjligheten förmodligen elimineras direkt. Av de återstående programmen ska de mest sannolika kandidaterna inkludera PG och CB med ICD: erna eller flytta dem till en kategori som involverar substansanvändningsstörningarna.

Att hålla PG och CB med ICD: er är det enklaste alternativet: PG är redan klassad som en ICD, och medan CB inte för närvarande ingår i DSM-IV-TR, det har historiskt sett ansetts vara en impulsiv sjukdom. Både PG och CB delar liknande kliniska egenskaper som involverar närvaron av oemotståndliga, ego-syntoniska uppmaningar som ger ett beteenderespons. Svaret (dvs. spel, shopping) uppfyller uppmaningen och / eller tillfälligt minskar spänning eller ångest, men följs ofta av en känsla av skuld eller skam, och leder slutligen till negativa, sekundära konsekvenser. Beteenden är kroniska eller intermittenta, och kan spontant påverka, ibland som svar på yttre omständigheter. Ålder av start och könsfördelning varierar, som diskuterats tidigare. Kanske kan CB betraktas som kvinnlig ekvivalent av PG, eftersom de tenderar att ha en omvänd könsfördelning: män dominerar bland dem som har PG; kvinnor dominerar bland dem med CB. Båda verkar svara på CBT, men har varken ett tydligt svar på medicineringen. SSRI ger inte konsekvent förbättring. Comorbiditetsstudier visar överlappning bland sjukdomarna, eftersom ett oproportionerligt antal patologiska spelare har CB och vice versa.

Å andra sidan föreslår data många gemensamma förhållanden med substansanvändningsstörningarna. PG och CB är båda förknippade med begär som inte skiljer sig från de som rapporterats av missbrukare. PG noteras för att producera "withdrawal" -symptom när spelaren är avstående,¹¹⁹ även om detta inte har studerats i CB. Forskning visar att personer med PG eller CB ofta har comorbid substansanvändningsstörningar. Omvänt har substansmissbrukare höga PG; Det finns inga jämförbara uppgifter för CB. Familjstudier visar att släktingar till proband med PG eller CB har höga grader av psykisk sjukdom, särskilt alkohol- och drogmissbruk. Vidare, Slutske et al⁹⁴ har rapporterat att PG, baserat på dubbla data, verkar vara relaterat till substansanvändningsstörningar och antisocial personlighetsstörning. Slutligen, som tidigare noterat, tyder neuroimagingstudierna, och både neurotransmittorerna och molekylärgenetisk forskning på PG, ett samband med substansanvändningsstörningarna.¹¹⁶ Dessa data stöder införandet av PG och kanske CB i en kategori för "beteendeavvikelser", eventuellt innefattande en delmängd av substansanvändningsstörningarna, men de stöder inte ett förhållande med OCD.

Slutsatser

Översynen föreslår att CB och PG förmodligen inte är kandidater för införlivande i ett OC-spektrum. Översynen var inte avsett att bedöma meriterna av OC-spektrumkonceptet.

I själva verket har vi föreslagit att det tycks finnas tillräckligt med bevis för att stödja förekomsten av ett begränsat OC-spektrum som kan inkludera kroppsdysmorf sjukdom, Tourettes sjukdom, trikotillomani, subklinisk OCD och kanske groomingstörningar.^8,120 Även om det finns ytliga fenomenologiska likheter mellan CB / PG och OCD, tyder andra tecken på att de inte är associerade: könsfördelning, ålder i början och kurs; komorbiditetsstudier; neuroimaging, neurotransmittor och neuropsychologiska studier; och behandlingssvar. Vi tror att PG och CB sannolikt är relaterade trots deras mycket olika könsfördelning. Vidare tror vi att PG inte borde ligga kvar inom ICD-kategorin om inga nya och övertygande bevis föreligger. Slutligen tror vi att CB är en identifierbar och distinkt sjukdom som borde ingå i DSM-5, och bör ingå i ICD: erna.

Utvalda förkortningar och akronymer

REFERENSER