Interaktionen av personliga påverkan-kognition-utförande (I-PACE) -modellen för beroendeframkallande beteenden: Uppdatering, generalisering av beroendeframkallande beteendemöjligheter bortom internetanvändningsstörningar och specifikation av processkännetecken för beroendeframkallande beteenden (2019)

2.1. P-komponenten i I-PACE-modellen

P-komponenten representerar personens kärnegenskaper som troligtvis är involverade i beroendeprocessen som predisponerande variabler (se diskussion i Brand et al., 2016b). De allmänna predisponerande variablerna (vänster sida i modellens övre ruta) kan bidra viktigt till alla typer av beroendeframkallande beteenden (t.ex. spelstörning, spelstörning, köpshandelsstörning, pornografisk betraktningsstörning / hypersexuellt beteende). Listan över dessa potentiellt predisponerande variabler är inte uttömmande. Den sammanfattar endast variabler för vilka relativt breda bevis finns, inklusive från metaanalyser, även om bevisen kan skilja sig i styrka för olika typer av beroendeframkallande beteenden. Data tyder på ett betydande genetiskt bidrag till spelsjukdomen (Lobo, 2016; Potenza, 2017, 2018; Xuan et al., 2017) och ospecificerad störning med internetanvändning (Hahn et al., 2017). Dessutom har negativa barndomsupplevelser rapporterats som sårbarhetsfaktorer för spelsjukdomar (Roberts et al., 2017) och spelstörning (Schneider et al., 2017), fynd som överensstämmer med nyligen teoretiska överväganden av rollen som vidhäftning i beroendeframkallande beteenden (Alvarez-Monjaras et al., 2018). Psykopatologiska korrelationer, särskilt depression och social ångest, har rapporterats upprepade gånger för spel (Dowling et al., 2017), spel (Männikkö et al., 2017), ospecificerad internetanvändning (Ho et al., 2014) och köp-shopping (Müller et al., 2019) störningar och andra beteendemissbruk (Starcevic & Khazaal, 2017). Temperamentfunktioner, såsom hög impulsivitet, har också förknippats med spel (Dowling et al., 2017), spel (Gervasi et al., 2017; Kuss et al., 2018; Ryu et al., 2018) och ospecificerad internetanvändning (Kayiş et al., 2016) störningar, liksom dysfunktionella hanteringsstilar med spelstörning (Schneider et al., 2018). I I-PACE-modellen använder vi allmänna termer (t.ex. psykopatologi, temperamentfunktioner inklusive till exempel impulsivitet) som kan specificeras ytterligare med avseende på specifikt beroendeframkallande beteende. De beteendespecifika predisponerande variablerna (höger sida av den övre rutan i modellen, Fig 2A och B) betraktas som karakteristiska för de olika specifika beroendeframkallande beteendena. Till exempel kan personer med högre nyhetssökande vara mer benägna att utveckla spelsjukdom (Del Pino-Gutiérrez et al., 2017). Personer med högre aggressivitet och narsissistiska personlighetstrekk kan vara mer benägna att utveckla spelstörningar (Gervasi et al., 2017). Personer med sexuell motivation med hög drag kan vara mer benägna att utveckla hypersexuellt beteende eller störningar i pornografi (Stark et al., 2017), och individer med höga materialistiska värden kan vara särskilt benägna att utveckla köpshandelsstörning (Claes et al., 2016; Müller et al., 2014).

2.2. Den inre cirkeln: Påverkan (A-), kognition (C-) och exekvering (E-) komponenter i I-PACE-modellen

En huvudidé med den inre cirkeln i I-PACE-modellen är att utvecklingen av ett problematiskt och beroendeframkallande beteende endast sker i interaktioner mellan individernas predisponerande variabler och vissa aspekter som specifika situationer levererar. Interaktioner resulterar i upplevelser av tillfredsställelse och kompensation som är förknippade med specifikt beteende. I de tidiga stadierna (Fig 2A), individer kan uppleva yttre (t.ex. konfrontation med beteendemässiga stimuli) eller interna triggers (t.ex. negativa eller mycket positiva stämningar) i specifika situationer. Uppfattningarna kan leda till affektiva och kognitiva svar, som ökad uppmärksamhet på dessa stimuli och uppmanar att bete sig på specifika sätt; t.ex. uppmanar att spela onlinespel eller se pornografi (Starcke et al., 2018).

De affektiva och kognitiva svaren leder till beslut att bete sig på specifika sätt. Beslutet att engagera sig i ett specifikt beteende kan styras av två interaktiva system: ett impulsivt / reaktivt system, som huvudsakligen bygger på associativt lärande (klassisk och operativ konditionering), och ett reflekterande / övervägande system, som huvudsakligen är kopplat till resonemang och verkställande funktioner (Kahneman, 2003; Schiebener & Brand, 2015; Strack & Deutsch, 2004). Hos individer med beroende anses beteende i allt högre grad bero på impulsiva / reaktiva nervsystem, inklusive limbiska strukturer (Noël et al., 2006). Prefrontal cortex-relaterad hämmande kontroll över behov och önskningar kan minska under beroendeprocessen (Bechara, 2005; Volkow & Morales, 2015). Genom att kombinera dessa teoretiska perspektiv föreslår vi att förhållandena mellan affektiva och kognitiva svar på externa eller interna triggers och beslut om att engagera sig i specifikt beteende modereras av nivån av generell hämmande kontroll (i motsats till humörspecifik eller stimuleringsspecifik hämmande kontroll) och självreglering / självstyrning (Hahn et al., 2017), åtminstone i de tidiga stadierna av beroendeframkallande beteenden. Metaanalysen av Meng, Deng, Wang, Guo och Li (2015) illustrerar att prefrontala dysfunktioner är förknippade med spelstörning, vilket indikerar den potentiella konflikten mellan belöningsförväntan och självregleringssystem, inklusive konflikter som är involverade i förseningen av tillfredsställelse (Volkow & Baler, 2015). När det gäller en generell hämmande kontroll, Yao et al. (2017) rapportera funktionella och strukturella förändringar i hjärnan i spelstörningar som är kopplade till minskningar av verkställande funktion. Specifika beteenden (t.ex. att spela ett onlinespel, spela i ett kasino, köpa föremål) kan leda till känslor av tillfredsställelse eller befrielse från negativa stämningar (Laier & Brand, 2017). Dessa upplevelser ändrar därefter de subjektiva belöningsförväntningarna som är förknippade med det specifika beteendet. De kan också ändra den enskilda hanteringsstilen. Till exempel, om individer lär sig att spela onlinespel är effektivt för att skapa goda känslor eller undvika negativa känslomässiga tillstånd, kan de generalisera förväntningarna på att spela onlinespel är bra för att hantera känslor i det dagliga livet (Kuss et al., 2018; Laier et al., 2018). Förändringarna av förväntningar och hanteringsstilar kan öka sannolikheten för att svara med brådskande eller känslor av lust i efterföljande situationer när de konfronteras med externa eller interna triggers. Denna interaktion av begärande erfarenheter och förväntningar har visats av individer med högre symptomgrad av en beroendeframkallande användning av internet-kommunikationstjänster (Wegmann et al., 2018b). Med tiden kan dessa samband mellan affektiva och kognitiva svar, beslut att bete sig på specifika sätt, upplevelser av tillfredsställelse och kompensation och beteendespecifika förväntningar bli starkare. Följaktligen kan kontroll över beteenden genom allmänna hämmande mekanismer bli svårare, och beslut att bete sig på specifika sätt kan styras mer dominerande av impulsiva / reaktiva svar på triggers. Mekanismer som föreslås involveras i senare stadier av beroendeframkallande beteenden sammanfattas i Fig 2B.

I senare stadier av beroendeprocessen, även om skiftet kan vara gradvis, kan de nämnda föreningarna bli allt starkare, vilket resulterar i vanliga beteenden som kan känna sig automatiska i vissa situationer. Cue-reaktivitet och begär kan utvecklas från affektiva och kognitiva svar över tid som en följd av konditioneringsprocesser (Starcke et al., 2018). Tidigare forskning belyser den viktiga rollen som känsligheter för beroendeframkallande stimuli och aktiveringar i neurala belöningssystem involverar ventral- och ryggstratum och andra limbiska strukturer i beroendeframkallande beteenden (Fauth-Bühler & Mann, 2017; Fauth-Bühler et al., 2017; Luijten et al., 2017; Palaus et al., 2017). Subjektiva förväntningar kan utvecklas till affektiva och kognitiva fördomar, som kan inkludera partisk eller till synes automatisk uppmärksamhet till respektive beteendemässiga stimuli och triggers (Jeromin et al., 2016). Vi föreslår att kompensationseffekter blir starkare än glädjande effekter i senare stadier av beroendeprocessen (jfr. Brand et al., 2016b). Förutom de modererande effekterna av generell hämmande kontroll på förhållandena mellan cue-reaktivitet / begär och vanliga beteenden föreslår vi att stimuli-specifik hämmande kontroll kan fungera som en mediator i de senare stadierna av beroendeframkallande processer (Everitt & Robbins, 2016). Flera forskare har betonat nedsättningar i hämmande kontroll och verkställande funktioner vid spelstörning (Ioannidis et al., 2019b; van Timmeren et al., 2018), spelstörning (Argyriou et al., 2017; Kuss et al., 2018; Yao et al., 2017) och ospecificerade störningar på internetanvändningen (Ioannidis et al., 2019a). Vi föreslår dock att även om den allmänna hämmande kontrollen också kan minska under beroendeframkallande processer, är utvecklingen av minskad specifik stimulusrelaterad hämmande kontroll avgörande delaktig i vanliga beteenden i senare stadier av beroendeframkallande beteenden. Vi föreslår att om cue-reaktivitet och begär har utvecklats som svar på externa eller interna triggers, kan detta leda till minskade kontrollerande önskan när man konfronteras med beroendeframkallande stimuli, vilket kan öka sannolikheten för att uppträda vanligt (Piazza & Deroche-Gamonet, 2013).

3.1. Neurovetenskapliga teorier om missbruk integrerade i den inre cirkeln av I-PACE-modellen

Flera neurovetenskapliga teorier och modeller som förklarar beroendeframkallande beteenden har integrerats i den teoretiska ramen för den inre cirkeln i I-PACE-modellen (Brand et al., 2016b). Direktlänkar kan ses till Nedsatt responsinhibition och förmåga attribut (I-RISA) modell (Goldstein & Volkow, 2011), Incitament-Sensibilisering (Robinson & Berridge, 2008), Belöningsbrist-syndrom (Blum et al., 1996) modeller och teorier och i tvåprocessmetoder för beroende (Bechara, 2005; Everitt & Robbins, 2005, 2016) och idéer om obalans mellan målinriktat beteende och vanor (Robbins et al., 2019). Vi hänvisar också till aspekter av mer specifika teoretiska modeller som integrerar neurovetenskapliga överväganden av spelstörning (Blaszczynski & Nower, 2002; Goudriaan et al., 2004) och spelstörning (Dong & Potenza, 2014; Wei et al., 2017). Genom att kombinera dessa teorier anser vi att utvecklingen av en obalans mellan ökande incitamentorienterade krav och önskemål å ena sidan och minskande situationspecifik hämmande kontroll över dessa krav och önskemål å andra sidan är viktig för utvecklingen och upprätthållandet av beroendeframkallande beteenden. Öka incitamentkänsligheten till följd av konditioneringsprocesser (Berridge et al., 2009), kan associeras med uppmärksamhetsförspänning och cue-reaktivitet i senare stadier av beroendeprocesser. Personer med belöningsbrister kan vara särskilt benägna att utveckla incitamentkänslighet (Blum et al., 2012). Stimulansförmåga kan främja köreaktivitet och begär, vilket kan bidra till engagemang i beroendeframkallande beteenden.

Minskningar av verkställande funktioner har betraktat både som sårbarhetsfaktorer och konsekvenser av beroendeframkallande beteenden inklusive missbruksstörningar (Volkow et al., 2012). Vid beteendemissbruk, såsom spel- och spelstörningar, kan man hävda att verkställande minskningar utgör sårbarhetsfaktorer och inte utvecklas som en följd av det beroendeframkallande beteendet, eftersom inga direkta substansrelaterade neurotoxiska effekter på hjärnan är inblandade. I överensstämmelse med denna uppfattning föreslår vi att en minskad nivå av generell hämmande kontroll är en sårbarhetsfaktor för det beroendeframkallande beteendet och fungerar som en modererande variabel av förhållandet mellan affektiva svar på vissa utlösande stimuli (t.ex. stress eller negativa stämningar) och beslut att engagera sig i specifikt beteende (se Fig 2EN). Dessutom hävdar vi att utöver denna modererande effekt av verkställande funktioner som en sårbarhetsfaktor för beroende, kan situationspecifik hämmande kontroll (när man konfronteras med beroende-relaterade stimuli) minska med tiden som en följd av beroendeframkallande beteenden, även om - i motsats till substansanvändningssjukdomar - inga direkta neurotoxiska effekter på hjärnan är involverade i beteendemissbruk. Minskningar i stimuli-specifik hämmande kontroll kan utvecklas baserat på cue-reaktivitet och begär och åtföljas av funktionella hjärnförändringar i beroende-relaterade kretsar (Ersche et al., 2012; Koob & Volkow, 2010; Volkow & Morales, 2015; Volkow et al., 2012). I senare stadier av beroendeframkallande beteenden (Fig 2B) stimuli-specifika hämmande kontrollprocesser kan påverkas av begär och uppmaningar relaterade till att möta beroende-relaterade stimuli, vilket sedan kan göra det mer troligt att en individ kommer att bete sig vanligt eller till synes automatiskt (Everitt & Robbins, 2005, 2013, 2016).

3.2. Neuralkorrelat mellan huvudprocesserna inom den inre cirkeln av I-PACE-modellen

Den ovannämnda föreslagna obalansen mellan limbiska / belöningsorienterade hjärnkretsar och prefrontalkontroll i beteendemissbruk har granskats relativt omfattande för spelstörning (Clark et al., 2013; Goudriaan et al., 2014; Potenza, 2013; van Holst et al., 2010) och spelstörning (Kuss et al., 2018; Weinstein, 2017; Weinstein et al., 2017), inklusive i metaanalyser (Meng et al., 2015). Även om mindre omfattande finns det även neuroimaging-studier av tvångsmässigt sexuellt beteende, inklusive problematisk pornografibruk (t.ex. Brand et al., 2016a; Gola et al., 2017; Klucken et al., 2016; Schmidt et al., 2017; Voon et al., 2014), som har granskats i de senaste recensionerna (Kraus et al., 2016; Stark et al., 2018). Vetenskapliga studier av neurala samband med köpshandelsstörningar är relativt knappa. Det finns dock några studier från konsumentpsykologiska perspektiv (t.ex. Raab et al., 2011) och studier som använder elektrofysiologiska åtgärder för att undersöka neurobiologiska mekanismer för köpshandelsstörning (Trotzke et al., 2014) som har granskats nyligen (Kyrios et al., 2018; Trotzke et al., 2017). Även om det ännu inte erkänts som ett kliniskt tillstånd finns det också nya publikationer om strukturella och funktionella neuroimaging-fynd om dåligt kontrollerad och problematisk användning av sociala nätverkssajter och andra internetkommunikationsapplikationer (t.ex. Dieter et al., 2017; He et al., 2017; Lemenager et al., 2016; Montag et al., 2017; Montag et al., 2018; Turel & Qahri-Saremi, 2016), som har granskats av Wegmann et al. (2018a).

Det finns betydande variationer mellan neuroimaging-studier av beroendeframkallande beteenden beträffande typen av beteendemissbruk, de tekniker som används (t.ex. strukturell / funktionell magnetisk resonansavbildning [s / fMRI], positron emission tomography [PET]), de psykologiska konstruktionerna eller processerna av intresse , de experimentella uppgifterna som användes för att mäta specifika funktioner, proverna inkluderade (bekväma prover med individer som visade olika grader av symtom gentemot kliniskt diagnostiserade individer eller behandlingssökande patienter) och de diagnostiska procedurerna som användes. Men när man drar slutsatser från studierna, metaanalyser och granskningar (se till exempel citeringarna ovan) finns det först bevis för hyperaktivt engagemang av limbiska strukturer, inklusive amygdala och det ventrala striatum, och hypoaktiva prefrontala-striatala kretsar inblandade i kognitiv kontroll över beteenden. Det finns emellertid vissa förbehåll, till exempel hypoaktivt engagemang av belöningskretsar under den förväntade fasen av monetär behandling (Balodis & Potenza, 2015), med några forskare som föreslår skillnader relaterade till bearbetning av beroendeframkallande signaler (hyperaktiv belöningsrespons) och icke-beroendeframkallande belöningar (relativt hypoaktiv belöningsrespons) (Limbrick-Oldfield et al., 2013). Insula kan vara en medlare mellan de två systemen (limbiska och prefrontala-striatal), som representerar de somatiska tillstånd som är kopplade till begär och önskan att uppträda specifikt (se diskussion i Namkung et al., 2017; Wei et al., 2017). De huvudstrukturer som har identifierats som potentiella hjärnkorrelater av beroendeframkallande beteenden sammanfattas i Fig 3.

1. Ladda ner högupplöst bild (316KB)
2. Ladda ner bilden i full storlek

Fig 3. Hjärnkretsar som kan vara underliggande beroendeframkallande beteenden. Orange pilar representerar huvudkretsar som föreslås vara involverade i tidiga stadier av beroendeframkallande processer. Blå pilar indikerar ytterligare involvering av ryggstriatumet och relaterade strukturer i senare stadier av beroendeprocesser, när beteenden blir mer vanliga. ACC = anterior cingulate cortex, AM = amygdala, DLPFC = dorsolateral prefrontal cortex, DS = dorsal striatum, GP = globus pallidus, Hipp = hippocampus, Ins = insula, Motor = motor cortex och tillhörande regioner för att utföra beteenden, OFC = orbitofrontal cortex, Rap = serotonerga raphékärnor, SN = substantia nigra, Thal = thalamus, VMPFC = ventromedial prefrontal cortex, VS = ventral striatum, VTA = dopaminergic ventral tegmental område.

I den senaste metaanalysen av cue-reaktivitetsrelaterad hjärnaktivitet i fMRI-studier med prover av patienter med beteendemissbruk jämfört med kontrollpersoner (Starcke et al., 2018), var ryggstriatumet (caudatkärnan) mer aktivt hos individer med beroende jämfört med de utan och hos individer med beroende när de kontrasterade det beroende-relaterade tillståndet med det neutrala tillståndet i cue-reaktivitetsuppgifterna. Resultaten kan återspegla förskjutningar från involvering av det ventrala striatum i tidiga stadier av beteendemissbruk när de konfronteras med beroende-relaterade stimuli till involvering av ryggstriatum i senare stadier av störningen, när beteendet blir mer vanligt (Everitt & Robbins, 2013, 2016; Zhou et al., 2019). Hjärnstrukturerna och -kretsarna som troligen ligger till grund för beroendeframkallande beteenden och skiftar från tidiga till senare stadier av beroende-processer illustreras schematiskt i Fig 3.

Utbredda förbindelser mellan fronto-striatala strukturer har undersökts med hjälp av fMRI-undersökningar i vilotillstånd med friska försökspersoner och har visat sig vara involverade i beteendeflexibilitet (Morris et al., 2016). Dessa kretsar överensstämmer också i stort med funktionella nätverk involverade i känsloreglering (Öner, 2018). Förändringar i anslutning mellan specifika strukturer som är involverade i fronto-striatala kretsar (t.ex. anslutning mellan amygdala och medial PFC) verkar viktiga för att förklara känsledysregulering vid störningar i droganvändning (Koob, 2015; Wilcox et al., 2016). Anslutningen mellan nätverk involverade i kognitiv kontroll (fronto-parietal kretsar och mediala frontala områden) och i belöningsbearbetning (inklusive subkortikala och limbiska strukturer) har också visat sig förutsäga abstinens vid kokainanvändning efter behandling (Yip et al., 2019). En starkare separation av de två nätverken som är involverade i verkställande kontroll och belöningskänslighet har föreslagits för att ligga till grund för beteendeflexibilitet och minskad tvång, vilket kan förklara bättre terapeutiska resultat (Yip et al., 2019).

Sammanfattningsvis föreslår vi att en obalans i kretsar som ligger bakom beteendeflexibilitet och känslor / trångreglering avser huvudaspekter av beroendeframkallande beteenden. Vägarna inkluderar dopaminergiska utskott från det ventrale tegmentala området och substantia nigra till prefrontala områden, det ventrala striatum och främre cingulat gyrus samt serotonerga utsprång från raphékärnor till prefrontala områden (främst orbitofrontala regioner) (Everitt & Robbins, 2005; Volkow et al., 2012; Volkow et al., 2013). Sambanden mellan striatala strukturer, talamus och prefrontala områden beror till stor del på glutamat och gamma-aminobutyric acid (GABA) (Naaijen et al., 2015) och de neurokemiska system som är involverade i fronto-striatala slingor verkar i samordnade och tvärreglerande mode (Gleich et al., 2015). Neurokemiska korrelat av missbruk har diskuterats intensivt någon annanstans, och många studier betonar den viktiga rollen dopamin har i droganvändningsstörningar (Herman & Roberto, 2015; Pascoli et al., 2018; Volkow et al., 2016). Resultaten avseende dopamin i beteendemissbruk är dock mindre robusta (Potenza, 2018).

Även om ett meningsfullt antal studier om neurala korrelat av beteendemissbruk har publicerats under de senaste åren, finns det fortfarande begränsningar som bör nämnas. Först har de flesta studier publicerats om spelstörning och spelstörning (se kommentarer ovan). Mindre bevis finns för andra beteendemissbruk inklusive tvångsmässigt sexuellt beteende inklusive problematisk användning av pornografi, inköpshandelsstörning och andra potentiella fenomen som ännu inte erkänns som kliniska tillstånd, till exempel problematisk användning av webbplatser med socialt nätverk. Speciellt saknas studier som systematiskt undersöker neurala korrelat av specifika psykologiska funktioner (t.ex. begär, hämmande kontroll) över specifika typer av beteendemissbruk. Studier som undersöker stadier av beroendeprocesser eller svårighetsgrad av symptom som prediktorer eller modererande variabler av nervaktivitet och potentiella strukturella hjärnabnormaliteter är viktiga för att bättre förstå mekanismer som ligger bakom utvecklingen av beroendeframkallande beteenden. I överensstämmelse med detta saknas longitudinella studier om hjärnkorrelater av beroendeframkallande beteenden som testar specifika hypoteser. Att undersöka den potentiella övergången från ventralens aktivitet till ryggstriatum som svar på beroende-relaterade ledtrådar mellan olika typer av beteendemissbruk och över olika faser av beroende, med användning av både tvärsnitts- och longitudinella mönster, skulle hjälpa till att förstå karaktären av beroendeframkallande beteenden. Sådana studier är nödvändiga för att avskräcka potentiella skift från begär till tvång och från att förvänta sig tillfredsställelse till att förvänta sig lättnad från negativa tillstånd när man möter beroende-relaterade stimuli i olika stadier av beteendemissbruk, vilket i sin tur borde hjälpa till att optimera behandlingarna. Studier som jämför olika typer av beroendeframkallande beteenden och olika stadier av beroendeprocesser inklusive prospektiva longitudinella studier kan också undersöka hypotesiserad involvering av reduktioner i hämmande kontroll som en sårbarhetsfaktor och / eller som en konsekvens av det beroendeframkallande beteendet, och en som kan förmedla kopplingar mellan affektiv svar och vanliga / tvångsmässiga beteenden (se diskussion i Everitt & Robbins, 2016).