En motivationsmodell för sexberoende – relevans för kontroversen om konceptet (2022)

3.1. Grunderna

Centralt för motivationsforskning är incitament-motivationsmodell (Ågmo och Laan, 2022, Bindra, 1978, Robinson och Berridge, 1993, Toates, 1986, Toates, 2009), motivation för tillvägagångssätt utlöses av:

•

särskilda incitament i den yttre världen, t.ex. mat, droger, en potentiell sexpartner.

•

ledtrådar förknippade med sådana incitament, t.ex. en klassiskt betingad association mellan tangentbordet på en dator och utseendet av pornografiska bilder på skärmen.

•

interna representationer av dessa incitament i minnet.

Robinson och Berridge's (1993) incitamentmotivationsteori om drogbruk och missbruk ger en enormt inflytelserik redogörelse. Författarna erkänner dess relevans för den sk beteendemissbruk, som sex (Berridge och Robinson, 2016) och den utgör grunden för denna artikel.

3.2. En reaktionsbias

Termen "cue-reaktivitet" hänvisar till aktiveringen av en samling hjärnregioner som svar på signaler såsom synen av droger eller de som förutsäger drogtillgänglighet. Begreppet är även applicerbart på sexualitet, dvs en relativt hög reaktion på sexuella signaler, vilket t.ex. visas av män med problematisk användning av pornografi (Kraus et al., 2016, Voon et al., 2014).

En tendens för missbrukare att visa en partisk inställning till målet för sitt missbruk har undersökts i stor omfattning inom en rad beroenden, både substansrelaterade och icke-substansrelaterade. För sex och droger kan den stimulusbaserade kontrollen agera på en omedveten nivå innan den pågående reaktionen kommer in i medveten medvetenhet (Childress et al., 2008). Av denna anledning ordet vill in Tabell 1 Ruta A representeras som 'att vilja', för att skilja det från medvetet vilja. Omfattningen av tillvägagångssättets partiskhet mot erotiska signaler är högre hos män (Sklenarik et al., 2019) och honor (Sklenarik et al., 2020) med problematisk användning av pornografi.

3.3. Vill och gillar

En egenskap som avslöjas av drogberoende är en separation av vilja (som omfattar båda betydelserna av termen) och tycka om (Robinson och Berridge, 1993). Efter omfattande användning kan ett läkemedel eftersökas intensivt utan att det finns en motsvarande tycke för det när det väl tagits.

Även om vilja och tycka om är distinkta processer, är de starkt interaktiva. Det vill säga att incitamenten kalibreras utifrån konsekvenserna av interaktion med dem. Det skulle verkligen vara en konstig "design" om saker och ting var annorlunda. Vi gillar normalt vad vi vill och vill ha det vi gillar, även om dessa processer kan glida in i felanpassning (Robinson och Berridge, 1993).

Voon et al. (2014) rapporterade en dissociation där ett högt värde av att vilja ha problematiska pornografianvändare inte associerades med ett motsvarande högt gillande. Intensivt sexuellt begär kan samexistera med liten eller ingen tycke (Timms och Connors, 1992). Ironiskt nog rapporterar enstaka individer sexuell njutning med en vanlig partner men inte härledd från extra-par beroendeframkallande aktivitet (Guld och Heffner, 1998). I ett urval rapporterade 51 % att deras sexuellt beroendeframkallande aktivitet med tiden blev mindre njutbar eller till och med att de inte hade någon njutning av det (Viner, 1997). Två sexuellt beroende patienter rapporterade att tidig glädje över sex gav vika för avsky i vuxen ålder (Giugliano, 2008s. 146). Doidge (2007, s.107) rapporterats:

"Paradoxalt nog var de manliga patienterna jag arbetade med ofta sugen på pornografi men gillade det inte."

3.4. Biologiska baser

Sescousse et al. (2013) identifierat ett gemensamt hjärnnätverk som aktiveras av sådana belöningar som mat, sex och monetära stimuli. Detta nätverk involverar ventromediala prefrontala cortex, ventral striatum, amygdala och främre isolering. I centrum i diskussioner om incitamentmotivation är vägen till dopaminerg neuroner som skjuter ut från ventral tegmental area (VTA) till det ventrala striatum, närmare bestämt den striatala regionen känd som kärnan accumbens (N.Acc.) (Robinson och Berridge, 1993).

Aktivitet på denna väg ligger till grund för att vilja men inte tycka om. Snarare är tyckandet under kontroll av andra ämnen, tydligast opioider. Upprepad aktivering av denna väg leder till vad Robinson och Berridge kallar "incitamentsensibilisering", dvs läkemedels förmåga att utlösa denna väg blir sensibiliserad. De salience av drogen ökas. Bevis tyder på att upprepad excitation av sexuella stimuli kan ha en liknande effekt (Lynch och Ryan, 2020, Mahler och Berridge, 2012).

Voon et al. (2014) fann att män med problematisk användning av pornografi visade högre reaktivitet mot sexuella signaler i en samling av hjärnregioner: den dorsala främre cingulate cortex, ventral striatum och amygdala. Detta var relativt män som kunde se utan problem. Använder sig av fMRI, Gola et al. (2017)fann att män med problematisk användning av pornografi visade förhöjd reaktivitet i ventral striatum specifikt till signaler förutsägande av erotiska bilder men inte de som förutsäger monetära bilder (se även Kowalewska et al., 2018 och Stark et al., 2018). De reagerade inte annorlunda på kontroller som reaktion på de faktiska bilderna. Männen med problematiskt tittande uttryckte ett starkt önskemål om de erotiska bilderna men verkade inte gilla dem mer än en kontrollgrupp utan problematisk pornografianvändning. Liknande, Liberg et al. (2022) visade att de med problematisk användning av pornografi uppvisade en ökad reaktion i ventrala striatum på förväntan påerotiska bilder, ett svar som korrelerade med hur mycket de rapporterade att de såg fram emot att se de erotiska bilderna. Demos et al. (2012) fann att nucleus accumbens reaktion på erotiska bilder var förutsägande för efterföljande sexuell aktivitet, medan reaktionen på matsignaler förutspådde framtida fetma.

Aktivitet på den här vägen är särskilt känslig för nyhet och osäkerhet om belöning, något som undersöks mycket inom spel (Robinson et al., 2015). Dessa måste säkert vara mycket kraftfulla egenskaper hos de erotiska stimuli som människor blir beroende av, t.ex. det gränslösa utbudet av pornografiska bilder, mångfalden av sexarbetare som erbjuder sina tjänster.

En drogs beroendeframkallande potential beror på den hastighet med vilken den når hjärnan efter att ha tagit den och hur ofta den används (Allain et al., 2015). Som jämförelse kommer information om visuella stimuli ofta till hjärnan mycket snabbt efter exponering, t.ex. ett klick på tangentbordet och pornografisk bild visas, eller bilder kan till och med uppstå i fantasin. Även sexuella incitament uppstår ofta intermittent och med osäkerhet, som i sökandet efter och användning av sexarbetare.

Aktivering av opioidergisk överföring som motsvarar tycke tenderar att öka dopaminaktiveringen som svar på det incitament som uppstår senare (Mahler och Berridge, 2009).

Ley (2012, s.101) gör den korrekta observationen att hjärnan ständigt förändras som svar på förändrade livshändelser, t.ex. för att lära sig ett nytt språk eller att cykla. Av detta drar han slutsatsen att hjärnförändringar förknippade med sexualitet inte är mer betydande än de som förknippas med någon annan aktivitet. Detta är missvisande eftersom vissa av de hjärnförändringar som ligger bakom beroendet ligger inom specifika motivationsvägar, t.ex. dopaminerga system och de vägar som synapserar på dem (Avsnitt 3.4).

Smith (2018a, s.157) skriver:

"...förändringarna i hjärnan som sker när missbruket växer är desamma som förändringar som sker när någon vana utvecklas."

Förändringarna med att till exempel lära sig borsta tänder eller cykla sker i regioner som ägnar sig åt ögon-hand-koordination och motorisk kontroll. Till skillnad från med beroenden får dessa vanor inte därmed en ständigt ökande motivationsdrift över tiden.

Det finns rika möjligheter för klassisk betingning att uppstå vid sexuellt beroende, t.ex. kan datorns tangentbord förknippad med pornografiskådning ge excitation (Carnes, 2001). Förmodligen, i analogi med drogberoende, som en biologisk grund har detta exciteringen av dopaminerg neurotransmission genom villkorliga stimuli.

3.5. Bildande av incitament

Sexuellt beroende människor får ofta speciella lustmål (Carnes, 2001), ett slags prägling. Till exempel vissa människor beroende av cybersexbeskriv särskilt potenta bilder som "inbrända" i deras sinnen (Carnes, 2001). Bland några av dessa bilder finns det en process av vändning av polaritet från aversiv till aptitlig (McGuire et al., 1964), t.ex. påtvingad exponering av en ung pojkes könsorgan i barndomen följs av vuxenexhibitionism (Detta verkar ha gemensamma drag med motståndarprocessmodellen av Solomon, 1980). Det verkar som att hög upphetsning är den gemensamma faktorn genom förändringar från aversion till aptitlig (Dutton och Aron, 1974).

4.1. Grunderna

Det just beskrivna systemet för beteendekontroll utgör huvudfokus för utredningar av missbruk (ruta A). Detta avsnitt vänder sig till de som beskrivs i rutorna BD i Tabell 1.

4.2. Målbaserad excitation

Den "målbaserade kontrollen av beteende" (ruta C i Tabell 1) beskriver det som är associerat med full medveten bearbetning (Berridge, 2001). I samband med missbruk är målet baserat på det hedoniska representation av belöningen i hjärnan (Perales et al., 2020). Detta involverar ventromediala prefrontala cortex (Perales et al., 2020) och ligger till grund för att vilja, utan inverterade kommatecken. Det utövar hämning på alla tendenser som är oförenliga med målet (Stuss och Benson, 1984, Norman och Shallice, 1986). Före 2001 fanns detaljer om de dubbla processerna i helt distinkta litteraturer, och missade därmed frågan om hur de styr beteendet i interaktion. Berridge (2001) förde båda processerna under ett tak i en integrerad granskning.

5.1. Grunderna

Det finns processer av aktiv hämning av sexuell lust och beteende (Janssen och Bancroft, 2007). Det vill säga att förlust av lust beror inte bara på en förlust av excitation utan också på hämning som motverkar excitation, en form av dragkamp. Som med excitation representeras hämning av dubbla kontroller (Berridge och Kringelbach, 2008, Hester et al., 2010, LeDoux, 2000).

En typ av konflikt som kan uppstå är när man motstår frestelser, dragningen av ett incitament (ruta A) ställs mot målet (ruta D). Omvänt behöver en person ibland övervinna en motvilja som genereras av en aversiv stimulans, som att äta en mat som smakar illa för att tillfredsställa en värd (ruta C).

5.2. Hämningens relevans för sexberoende

Janssen och Bancroft (2007) beskrev 2 typer av hämning av sexuellt beteende: på grund av rädsla för (i) prestationsmisslyckande och (ii) prestationskonsekvenser. Toates (2009) anpassade detta till begreppet dubbel kontroll, med Janssen och Bancrofts "rädsla för prestationsfel" som motsvarar stimulusdriven hämning (t.ex. ett högt ljud, illaluktande lukt, uppfattning om erektil svårighet) (ruta B) och "rädsla för prestationskonsekvenser ' motsvarande målinriktad hämning (t.ex. en önskan att behålla trohet) (ruta D).

I linje med ett brett perspektiv på rollen av dopamin och serotonin, Briken (2020), Kafka (2010) och Reid et al. (2015) föreslå att dessa neurotransmittorer är involverade i excitation respektive hämning.

6.1. Att möta frestelser och ge efter för det

När man möter frestelser och motsätter dem, är antagandet att det fullt medvetna systemet (ruta D) hämmar tendenser att agera. När incitamentet närmar sig ökar frestelsens styrka. Som en kvalificering för detta breda antagande finns det tillfällen då aktivitet inom system av medveten kontroll kan hjälpa till att ge efter för frestelser, ett fenomen som beskrivs av Hall (2019, s.54) som "kognitionsförvrängning". Det är här det handlar om tysta meddelanden till sig själv av typen "den här gången spelar ingen roll" (Kasl, 1989s. 20; Vigorito och Braun-Harvey, 2018).

6.2. Upphetsning

Med hög upphetsning blir beteendet mer stimulusbaserat och impulsivt, medan begränsningar som utövas från medvetet kognitivt beslutsfattande väger mindre. Denna princip har tillämpats på sexuellt risktagande (Bancroft et al., 2003) och beskrivs av termen "momentets hetta" (Ariely och Loewenstein, 2006). Bevis pekar på att sexuellt beroende personer visar en sådan viktförskjutning. Reid et al. (s.4) beskriv sexuellt beroende som:

"......ett misslyckande i "top-down" kortikal kontroll av frontostriatiska kretsar, eller från överaktivering av striatalkretsar".

Ley (2018, s.441) stater som.

"... neuropsykologiska tester avslöjar att sexmissbrukare inte uppvisar några mätbara problem i impulskontroll och verkställande funktion."

Detta är sant i den citerade studien men det gjordes i samband med att man utförde den något känslokalla Wisconsin Card Sorting Task. Reid et al. (2011) påpeka att deras resultat kanske inte generaliserar till en situation av sexuell frestelse.

6.3. Upprepad upplevelse

Vissa delar av kontrollen av beteendet blir mer automatiska med upprepade erfarenheter. Ett sådant skifte, baserat på ökande incitament salience, representerar ett kriterium för definitionen av missbruk (Perales et al., 2020). Om sexuellt beteende utom kontroll, Hunter (1995, s.60) skriver:

"När någon har utvecklat ett psykologiskt beroende av en handling har den fått sitt eget liv. Handlingarna är så automatiska att missbrukaren kommer att rapportera att de "bara händer" som om han eller hon inte spelade någon roll i handlingen."

En övergång till automatik motsvarar ökad vikt av kontroll som tas av dorsal striatum relativt till ventral striatum (Everitt & Robbins, 2005; Pierce och Vanderschuren, 2010). Kontrollen växlar dock inte helt till automatiskt läge (Avsnitt 15.3).

10.1. Normala stimuli och övernaturliga stimuli

Miljön där vi utvecklades var radikalt annorlunda än dagens miljö, som innehåller ett överflöd av pornografi och lättillgängligt sex. Termen "övernormala stimuli" (Tinbergen, 1951) fångar denna funktion i vår nuvarande sexuella miljö (Adams och kärlek, 2018).

Enligt samma logik är helt klart kasinon och onlinespel nya kulturella uppfinningar som låser sig vid de mekanismer som utvecklats för att producera uthållighet inför knappa resurser. På liknande sätt var ett överflöd av lättillgängliga sockerhaltiga livsmedel som är karakteristiska för rika kulturer inte en del av vår tidiga evolution. Detta återspeglas i livsmedelsberoende och fetma. I termer av incitamentmotivation presenterar samtida miljöer lättillgängliga incitament som är mycket mer potenta än miljön för tidig evolutionär anpassning.

10.2. Könsskillnader

Som svar på erotiska stimuli, den amygdala och hypotalamus visar ett starkare svar hos män än hos kvinnor (Hamann et al., 2004). Författarna föreslog att detta kunde motsvara ett större aptitligt incitamentvärde av erotiska stimuli hos män.

Kvinnor är mer benägna att vara beroende av kärlek snarare än av sex i sig, medan för män är tendensen till rent sexberoende (Katehakis, 2018). Det kvinnliga missbruket kan visa sig i en oändlig serie av romantiska relationer. Under normala förhållanden är sexuell lust hos kvinnor oftare kontextualiserad i termer av betydelser (t.ex. värderar han mig som partner?), medan manlig erotisk lust är starkare driven av attraktiva egenskaper i sig (Toates, 2020). Beroendeframkallande sex verkar representera en överdrift av denna könsskillnad.

Uttrycket "Coolidge Effect" hänvisar till upphetsningsvärdet av nyhet i sexuellt beteende (Dewsbury, 1981). Det är uppenbart att detta är kärnan i sexuellt beroende, vare sig det är pornografi eller sex med partner. Män visar en starkare Coolidge-effekt än kvinnor (Hughes et al., 2021), som passar med den större andelen sexuellt beroende män. Sexuell nyhet ökar dopaminergneurotransmission vid kärnan accumbens (Fiorino et al., 1997).

11.1. Svårighet att reglera drifter

Det finns gott om bevis från diskussioner med patienter om deras svåra regleringssvårigheter (Gerevich et al., 2005). Vissa sexuellt beroende människor drivs till och med att betrakta självmord som den enda utvägen (Garcia och Thibaut, 2010, Schneider, 1991).

11.2. Tolerans, risk och eskalering

Tolerans, risk och eskalering måste betraktas tillsammans eftersom logik antyder att de är manifestationer av en gemensam process. Neves (2021, s.6)beskriver toleranskriteriet som.

“…. personen behöver göra mer av det för att uppnå samma effekt”.

Det gäller droger, i att öka dosen över tid, men Neves menar att det inte gäller sex. Det är svårt att jämföra doser av droger och sex. Däremot kan motsvarande ökning av kön vara en ökad tid som spenderas på aktiviteten eller ökad avvikelse från konventionellt beteende (Zillmann och Bryant, 1986), t.ex. chockvärdet som när man tittar på barnpornografi (Kasl, 1989, Park et al., 2016).

Vissa personer som är sexuellt beroende löper stora risker när de söker sex (Bancroft et al., 2003, Garner et al., 2020, Kafka, 2010, Miner och Coleman, 2013), beskrivs som sökande efter "adrenalinträffar" (Schwartz och Brasted, 1985, sid. 103). Mängden tid som spenderas och risknivån eskalerar över tiden (Carnes, 2001, Reid et al., 2012, Sunderwirth et al., 1996). Schneider (1991 XNUMX)observerade en progression av sexuellt beroende som kännetecknas av att pröva nytt beteende och öka riskerna för att få samma "höga". Jägare (1995)och Dwulit och Rzymski (2019) observerade en progression till mer extremt innehåll av pornografi över tid. I en studie rapporterade 39 av 53 deltagare tolerans, i att behöva spendera tid oftare i sin sexuella aktivitet för att få samma effekt (Viner, 1997).

I fenomenet som kallas bug-chasing söker homosexuella män oskyddat sex med män som är positiva för HIV-viruset (Moskowitz och Roloff, 2007a). Antagandet är att de söker (s.353):

".osäkerheten och risken som härrör från oskyddat sex."

Moskowitz och Roloff (2007b) tyder på att detta passar en modell av sexuellt beroende, med eskalering till den "ultimate high". Det finns ett samband mellan en individs poäng på sexuell tvångsskalan och tendensen att delta i sexuella aktiviteter med hög risk, såsom sexuella maraton (Grov et al., 2010).

11.3. Belöningsbristsyndrom

Bevisen för belöningsbristsyndrom på grund av beroendeframkallande aktiviteter blir stadigt svagare. Till exempel kan det inte förklara patologisk överätning, ibland identifierad som matberoende, medan motivationsmodellen kan göra det (Devoto et al., 2018, Stice och Yokum, 2016).

Leyton och Vezina (2014) verkar ha löst gåtan om huruvida för lite eller för mycket dopaminaktivitet ligger till grund för motivationen. Med tanke på beteendet som en person är beroende av, finns det hyperaktivitet i dopaminvägen som svar på den beroendeframkallande signalen. Reaktionen på signaler till beteende som personen inte är beroende av visar hypoaktivering. Ytterligare bevis som leder till slutsatsen av hyperaktivitet av dopamin som ligger bakom beroendeframkallande aktivitet kommer att presenteras när Parkinsons sjukdom diskuteras (Avsnitt 13.5).

11.4. Abstinenssymptom

Liknar Prause et al. (2017), Neves (2021, s.7) hävdar att abstinenssymtom från sexuell aktivitet inte existerar. Walton et al. (2017) hävda att begreppet sexberoende hamnar i problem på grund av en frånvaro av fysiologisk tecken på tillbakadragande.

Vissa sexuellt beroende patienter rapporterar abstinenssymptom, inklusive ibland liknande droger, till och med kokain, beroende (Antonio et al., 2017, Chaney och Dew, 2003, Delmonico och Carnes, 1999, Garcia och Thibaut, 2010, Goodman, 2008, Griffiths, 2004, Paz et al., 2021, Schneider, 1991, Schneider, 1994). Symtom inkluderar sådana saker som spänningar, ångest, irritabilitet, depression, sömnstörningar och svårigheter med arbetet (Gerevich et al., 2005, Hunter, 1995, Kasl, 1989). Några av Carnes (2001) patienter beskrivna plågsam abstinenssymptom. I ett urval av personer som rapporterade sexberoende upplevde 52 av 53 abstinenssymptom, såsom depression, sömnlöshet och trötthet, de två sistnämnda var också förknippade med abstinens från stimulantia (Viner, 1997).

Om man inte tror på dualism, motsvarar alla psykologiska fenomen fysiologiska förändringar (Goodman, 1998). Den relevanta skillnaden är säkert mellan abstinenssymptom som observeras i kroppen utanför hjärnan (t.ex. skakningar av våta hundar, gåshud) och de som inte är det. Enligt detta kriterium skulle alkohol och heroin helt klart kvalificera sig medan kokain, hasardspel och sex vanligtvis inte skulle (Wise och Bozarth, 1987). Men en smärta baserad endast i hjärnan/sinne efter att användningen upphört är säkert inte mindre smärtsam.

11.5. Suprafysiologisk stimulering

Närvaron av droger eller mat som tas utöver de fysiologiska behoven representerar händelser i kroppen utanför hjärnan. Men så kallade beteendeberoende är förknippade med suprafysiologisk stimulering och plasticitet inom områden i hjärnan som också visar dessa effekter som svar på beroendeframkallande droger, (Olsen, 2011), (Avsnitt 3.4).

11.6. Förbättrade sena positiva potentialer

Steele et al. (2013) undersökte en population av män och kvinnor som rapporterade att de hade problem med pornografi online. Stimulierna var statiska bilder och P300-potentialen mättes. Författarna hävdade att P300-amplituden var ett mått på sexuell lust snarare än sexuellt beroende.

Det finns flera problem med denna studie (Love et al., 2015, Wilson, 2017). Sju deltagare identifierade sig inte som heterosexuella, så de kanske inte blev sexuellt upphetsade av det heterosexuella bildspråket. Hilton (2014) påpekade frånvaron av någon kontrollgrupp. De statiska bilderna, inklusive enbart smekningar, kan ha producerat en mycket reducerad respons jämfört med de rörliga bilderna som mest sannolikt har använts normalt av deltagarna (Wilson, 2017). Steele et al. notera att de flesta missbrukare onanerar under visning och här hindrades de från att göra det, vilket återigen kan ha bidragit till en kontrasteffekt. En ytterligare övervägande gäller vad förändringarna i potential faktiskt återspeglade: svar på bilden eller förväntan på bilden? När det gäller svar från ventral striatum, skiljer endast förväntansfasen mellan problematiska och icke-problematiska individer. Det kan vara så att en liknande princip gällde här.

13.1. Kombinerade beroenden

Vissa patienter visar problematisk användning av sex och droger/alkohol, antingen vid olika tidpunkter eller i kombination (Black et al., 1997, Braun-Harvey och Vigorito, 2015, Kasl, 1989, Långström och Hanson, 2006, Raymond et al., 2003, Schneider, 1991, Schneider, 1994, Timms och Connors, 1992). Vissa använder alkohol för att slappna av, övervinna hämningar och ge modet att "agera ut" (Kasl, 1989).

Stimulerande medel, som kokain och metamfetamin (”extraversionsdroger”), ökar lusten och deras problematiska användning kan låsa sig i samband med sexuellt beroende (Antonio et al., 2017, Guss, 2000, Moskowitz och Roloff, 2007a, Sunderwirth et al., 1996). De är förknippade med ökat risktagande och fördröjningsrabatter (Berry et al., 2022, Skryabin et al., 2020, Volkow et al., 2007).

Reid et al., (2012, s. 2876) noterade det.

"...de som uppfyller kriterierna för metamfetaminberoende, rapporterade att de använde droger för att de skulle kunna utagera sig sexuellt."

I en studie var cirka 70 % av personer som var beroende av sex också beroende av kokain (Washington, 1989)). Användning av ketamin är också vanligt (Grov et al., 2010) och förstärkning dopaminfrisättning i ventral striatum är en av dess effekter (Vollenweider, 2000). Gamma-hydroxibutyrat (GHB) ökar dopaminfrisättningen vid låga doser men inte vid höga doser (Sewell och Petrakis, 2011) och är känd för att utöva en afrodisiakum effekt (Bosch et al., 2017).

Engagerar sig i den ena beroendeframkallande beteende kan utlösa återfall hos den andra, som av Schneider beskrevs som "ömsesidigt återfall". Vissa sexuellt beroende patienter rapporterar att, när man minskar sexuellt beteende, ökar en annan beroendeframkallande aktivitet, såsom spelande, att ta droger eller äta för mycket. I en studie, om än på ett litet urval av personer med problematiskt sexuellt beteende, var de vanligaste andra överdrivna aktiviteterna pyromani, spelande, kleptomani och shopping (Black et al., 1997).

Utredare beskriver olika typer av "hög" (Sunderwirth et al., 1996, Nakken, 1996). Den höga som erhålls från sex och spelande, samt stimulantia som kokain och amfetamin, kallas en "upphetsningshöjd". Däremot är en "mättnad hög" förknippad med heroin och överätande. Heroin är inte ett afrodisiakum.

13.2. Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)

Komorbiditet mellan ADHD och hypersexualitet förekommer (Blankenship och Laaser, 2004, Korchia et al., 2022). Att behandla ADHD kan lindra komorbidt sexuellt beroende. Det råder bred enighet om att ADHD karakteriseras som avvikelser i belöningsbearbetningen. Blankenship och Laaser (2004) notera några likheter mellan sexuellt beroende och ADHD: en tendens att överleva tidiga trauman, en intolerans mot tristess, stimulanssökande och en lockelse till högriskbeteende. ADHD kännetecknas också av att man inte tar hänsyn till konsekvenser när man agerar, något som delas med borderline personlighetsstörning (Matthies och Philipsen, 2014) (Avsnitt 13.3).

Alla är överens om att störningar av dopaminneurotransmissionen är av central betydelse vid ADHD (Van der Oord och Tripp, 2020). Komplexiteten i vad som exakt är avvikelsen ligger utanför ramen för denna översyn.

13.3. Borderline personlighetsstörning (BPD)

Borderline personlighetsstörning (BPD) verkar öka sårbarheten för sexuellt beroende (Jardin et al., 2017). Det finns ofta komorbiditet mellan sexuellt beroende och BPD (Ballester-Arnal et al., 2020, Briken, 2020). BPD är ofta förknippat med svårigheter med känslomässig reglering, ett sökande efter omedelbar tillfredsställelse, ökad frekvens av drogberoende (företräde är crack eller en kombination av kokain och heroin), sensationssökande och beteendeberoende (Bandelow et al., 2010). I vissa fall är det minskad hämning av sexuellt beteende, avslöjat som riskfyllt sexuellt beteende och ett stort antal partners.

Med tanke på de biologiska baserna för BPD finns det några tips om möjliga gemensamma ursprung med SA. Bevis pekar på en brist på serotonin, medan den partiella effekten av antipsykotisk medel tyder på hyperaktivitet av dopamin (Bandelow et al., 2010 Ripoll, 2011). Bandelow et al. (2010) marshal bevis på att basen i BPD är dysreglering av ett endogent opioidsystem, t.ex. okänslighet för receptorer eller låga nivåer av sekretion.

13.4. Bipolär sjukdom

Vid bipolär sjukdom kan de maniska och hypomana faserna se ut ungefär som SA (Svart, 1998). Det finns viss komorbiditet mellan bipolär sjukdom och beteendeberoende, en starkare effekt med spelberoende än sexberoende (Di Nicola et al., 2010, Varo et al., 2019). Den maniska/hypomana fasen är associerad med förhöjda dopaminnivåer (Berk et al., 2007).

13.5. Parkinsons sjukdom (PD)

Ett antal patienter som behandlas med dopaminagonister och L-Dopa visar "patologisk hypersexualitet", vilket är bekymmersamt för dem eller deras familjer eller båda. Detta beteende är helt ur karaktär, t.ex. pedofilt begär, exhibitionism eller påtvingat sex. Detta tyder på att en ökning av dopaminnivåerna utlöser ett sökande efter sexuell nyhet (Klos et al., 2005, Nakum och Cavanna, 2016, Solla et al., 2015).

Vissa PD-patienter uppvisar problematiskt spelande, på egen hand eller i samband med problematisk sexualitet. Avbrytande av medicinen följs av förlust eller åtminstone förbättring av det överdrivna beteendet. Om beteendet bara korrigerade negativ påverkan är det oklart varför det skulle upphöra med upphörande av medicinering som riktar sig mot dopamin.

Parkinsonspatienter med hypersexualitet och visade sexuella bilder avslöjar en ökad respons i ventral striatum när de tar sin medicin jämfört med ledigheten (Politis et al., 2013). De avslöjar också sensibilisering av systemet (O'Sullivan et al., 2011). Dessa effekter förekommer även vid drog- och sexuellt beroende (Avsnitt 3.4). Precis som med missbruk finns det en dissociation mellan att vilja och tycka om: PD-patienter värderar inte de erotiska stimulierna starkare när det gäller tycke.

Det faktum att hypersexualitet uppstår när dopaminnivåerna är ökat är oförenligt med dopaminbristmodellen. Snarare gynnar den en motivationsmodell för incitament, baserad på höjningar av dopamin (Berridge och Robinson, 2016).

13.6. Påfrestning

Akut stress spelar en viktig roll för att accentuera sexuellt beroendeframkallande beteende (Bancroft och Vukadinovic, 2004, Carnes, 2001, Kafka, 2010). Stress minskar hämningen som utövas av den målbaserade kontrollen (Bechara et al., 2019). Samtidigt ökar det känsligheten hos den excitatoriska dopaminerga vägen (Peciña et al., 2006). Därigenom minskar det förmågan att hålla tillbaka beteendet och ökar känsligheten för sexuella signaler.

13.7. Depression

Vissa sexuellt beroende män tycker att deras önskan att vara högst i tider av depression (Bancroft och Vukadinovic, 2004). Bevis tyder på att dopaminaktiviteten är låg vid sådana tillfällen (Shirayama och Chaki, 2006). Detta kan tyckas vara oförenligt med incitamentmotivationsprinciper och att gynna teori om belöningsbrist. Däremot kan det vara så att lusten till alla aktiviteter minskar men att för sexuell aktivitet fortfarande hamnar i topp (Perales et al., 2020). En annan möjlighet, som inte är oförenlig med detta, är att männen har ett minne av tidigare möten som lyfte deras humör. Detta är snarare som att man kan ha ett minne av att ta acetylsalicylsyra mot huvudvärk.

14.1. Timing

Tendensen för en aktivitet att bli beroendeframkallande beror på när den först utfördes, tonåren och tidig vuxen ålder representerar den mest sårbara perioden för både droger (Bickel et al., 2018) och sexuella (Black et al., 1997, Hall, 2019, Kafka, 1997) beroende. Voon et al. (2014) fann att ett urval av unga män som utvecklade problematisk pornografisk användning först började titta vid en genomsnittlig ålder av 14 år, medan kontroller med oproblematisk visning började vid 17 år. En stor andel av sexuellt beroende män började titta på pornografi redan före 12 års ålder (Weiss, 2018).

14.2. Anknytningsteori

Ett antagande som genomsyrar litteraturen är att beroende vanligtvis är resultatet av ett misslyckande i tidig anknytning till spädbarn (Adams och kärlek, 2018, Beveridge, 2018, McPherson et al., 2013). Det vill säga att det saknas en säker anknytning. Detta utlöser sökandet efter ersättning, som kan vara narkotika, eller, som i det aktuella fallet, sex. Lösningen som upptäcks ger en källa till självlindring. Hur hittas lösningen? Det kan till exempel vara oavsiktlig beröring av könsorganen som leder till onani eller modellering av jämnårigas sexuella beteende.

14.3. Hjärnans utveckling

Hjärnmekanismerna av intresse här visar ett distinkt utvecklingsmönster: subkortikala regioner som är involverade i incitamentmotivation utvecklas snabbare än de prefrontala regionerna som utövar hämning i intresse av långsiktiga konsekvenser (Gladwin et al., 2011, Wahlstrom et al., 2010). Detta resulterar i att tonåren är en tid då det finns maximal felanpassning och därmed dominans av det subkortikala aptitsystemet (Steinberg, 2007). Att delta i aktiviteter i detta skede ökar chanserna att de blir beroendeframkallande. Det mesta av bevisen härrör från drogberoende men det verkar rimligt att extrapolera till problematisk sexualitet. Missbruk verkar öka skillnaden och därmed göra missbruk mer sannolikt.

14.4. Effekterna av tidig misshandel

Chansen att visa någon av ett antal beroendeframkallande aktiviteter hos vuxna, inklusive droganvändning, sex och problematiskt ätande ökar med barndomsmissbruk (Carnes och Delmonico, 1996, Smith et al., 2014, Timms och Connors, 1992). Det finns pekar på ett samband mellan svårighetsgraden av övergrepp i barndomen (särskilt sexuella övergrepp) och antalet beroendeframkallande aktiviteter (inklusive problematisk sexualitet) när de är vuxna (Carnes och Delmonico, 1996; Jfr. Långström och Hanson, 2006). Vissa sexuellt beroende personer upprepar formen av de sexuella övergrepp som de utövades som barn, antingen upprepade de rollen som offer men nu frivilligt eller spelar missbrukarens roll (Firoozikhojastehfar et al., 2021, Kasl, 1989, Schwartz et al., 1995b).

14.5. Förklara effekterna av övergrepp

Evolutionära överväganden kan ge möjlig insikt i hur en tendens till beroende uppstår. Belsky et al. (1991) tyder på att det utvecklande barnet gör en omedveten bedömning av sin omgivning och graden av stabilitet som den erbjuder. Där mycket osäkerhet är inblandad, t.ex. en trasig familj, byte av föräldrar och/eller täta hemflyttningar, påskyndas barnets sexuella mognadsprocessen. Barnet har då en tendens att producera avkomma med minimal investering av resurser i någon av dem. Den evolutionära logiken är att möjligheter till parning utnyttjas när de finns tillgängliga. Omvänt är en stabil familjemiljö förknippad med ett barns relativt sena sexuella mognad. Parningen är försenad och är förknippad med höga investeringar i vilken avkomma som helst.

Alley and Diamond (2021) beskriva tidiga motgångar i livet (ELA), som syftar på fysiska, psykiska eller sexuella övergrepp eller någon kombination av dessa. Bevis presenteras för att individer som drabbats av ELA har en högre tendens att visa risktagande i sitt sexuella beteende. Detta visar sig i sådana saker som tidig sexuell debut, tidig graviditet, att få sexuellt överförbara sjukdomar och ett relativt stort antal sexpartners.

Vilka är de mekanismer genom vilka ELA har denna effekt? Alley och Diamond granskar bevis om sådant som kamratinflytande och problematiskt föräldraskap. De frågar sedan hur dessa faktorer förmedlar deras roll i sexuellt beteende när det gäller den unges beslutsfattande och svarar: "ökad känslighet för sexuell belöning". Motgångar tidigt i livet och vid tidpunkten för puberteten sätter balansen mellan risktagande och säkerhet, vilket ger ett resultat som är partiskt mot omedelbar sexuell njutning och känselsökning (en "snabb strategi") och bort från att fördröja tillfredsställelse.

Som nyss nämnts är tonåren i allmänhet tiden för maximalt risktagande. I alla fall, Alley and Diamond (2021) granska bevis för att barn och vuxna som drabbades av tidiga motgångar tenderar att visa risktagande mer typiskt för ungdomar.

15.1. För mycket sex eller för hög lust: hypersexualitet

Hypersexualitet definieras i DSM-5 som "en starkare än vanligt begär att ha sexuell aktivitet" (citerad av Schäfer och Ahlers, 2018, p.22). Carvalho et al. (2015) skilja på individer med hypersexualitet och de med problematisk sexualitet. Endast den senare kan utgöra "beroende", den förra beskrivs helt enkelt som att ha en passion (Perales et al., 2020).

Definitionen av "hypersexualitet" snarare än "beroendeframkallande" skulle passa in i urvalet av kvinnor som studerats av Blumberg (2003). De rapporterade intensiva begär efter sex, som de agerade på, med en viss social avvisning av deras beteende. De rapporterade dock att de var nöjda med sin situation och sökte inte hjälp för att rätta till den. Blumberg avvisade etiketten "beroende" för att beskriva dem. Ett grundläggande kriterium för missbruk är faktiskt inte ett kriterium för mängden sex utan ett av konflikter, lidande och en önskan att förändras.

15.2. Tvångssyndrom (OCD)

Ordet "tvång" fångar ett särdrag av sexuellt beroende människors mentala liv, dvs en känsla tvingad att agera, ofta mot deras bättre förstånd (Perales et al., 2020). Så, kan sexuellt beroende klassificeras som en form av OCD?

15.3. En impulskontrollstörning

En aspekt av impulsivitet kan definieras som att gynna omedelbara belöningar framför långsiktiga belöningar (Grant och Chamberlain, 2014). Enligt detta kriterium visar sexuellt beroende människor impulsivitet. För utom kontroll sexualitet, Barth och Kinder (1987) föreslår att vi använder termen "atypisk impulskontrollstörning". Men bara cirka 50 % av patienterna som söker hjälp för problematisk sexualitet visar tecken på den generaliserade impulsiviteten som skulle tyda på otillräckliga allmänna toppstyrda kontroller (Mulhauser et al., 2014).

Litteraturen beskriver två typer av impulsivitet: domängenerell, vilket är uppenbart oavsett uppgift, och domänspecifik, där nivån av impulsivitet beror på sammanhanget (Perales et al., 2020, Mahoney och advokat, 2018). Mulhauser et al. ta upp möjligheten att impulsivitet i problematisk sexualitet bara kan visas i närvaro av sexuella signaler.

Sexuellt beroende personer uppvisar ofta en lång planeringsfas, t.ex. genomsökning av webbplatser efter lovande kontakter, utnyttjande av fullt medvetna kognitiva resurser (Hall, 2019), dvs processen för Box C (Tabell 1). De visar också en fantastisk förmåga att ljuga och lura om sina avsikter och handlingar, t.ex. mot sina makar (Carnes, 2001). Framgångsrik lögn kräver helt motsatt bearbetning av den underliggande impulsiviteten, dvs utförandet av målinriktat beteende med hjälp av hämning av uttrycket av sanningen. Detta tyder på att, även om det kan finnas en aspekt av impulsivitet i detta beteende, bör sexuellt beroende inte bara behandlas som en impulskontrollstörning.

15.4. Andra former av psykisk störning

15.5. Ett högt driv

Istället för "sexberoende" hävdar vissa att det skulle vara bättre att använda termen "hög sexlust". Men som Kürbitz och Briken (2021) argumentera, "hög drivkraft" bör inte användas för att beskriva sexuellt beroende eftersom "hög drivkraft" inte innebär lidande. Termen "driva" gick till stor del ur bruk i motivationsforskning för flera decennier sedan, även om det ibland förekommer i litteraturen om problematisk sexualitet (Braun-Harvey och Vigorito, 2015, Hunter, 1995). Walton et al. (2017) hänvisa till en "biologisk drift". Om enheten betyder något alls (som i dess användning av Freud, 1955 och Lorenz, 1950), då innebär det att beteendet drivs inifrån av något ackumulerande obehagligt tryck som behöver tömmas (tryckkokarens analogi).

Sexuellt beroende människor uppvisar inte en ofokuserad push mot något sexuellt utlopp. De kan snarare vara mycket selektiva i vad de eftersträvar (Goodman, 1998, Kafka, 2010, Schwartz och Brasted, 1985). Schwartz et al. (1995a) notera förekomsten av fenomenet (s.11).

"Att ha kroniska affärer med främlingar i kombination med sexuella hämningar med sin egen man eller hustru".

Andra ignorerar en sexuellt villig och objektivt attraktiv partner för att titta på porrfilmer eller onanera till fantasi om kvinnor (Svart, 1998) eller bara aktiveras genom att använda sexarbetare (Rosenberg et al., 2014). För hans urval av homosexuella och bisexuella män, Quadland (1985) upptäckte att de som visade tvångsmässigt sexuellt beteende önskade ett mycket lägre antal partners än de faktiskt hade. Men utan terapi kunde de inte uppnå detta antal. Han såg detta som bevis mot att de hade en "högre sexlust". Med andra ord, deras "vilja" stod i strid med deras vilja (Tabell 1).

Allt detta låter mycket mer som incitamentfångst av övernaturliga stimuli snarare än brådskan som provoceras fram av en obekväm allmän drift. Med andra ord, incitamentmotivationsteori hänger väl ihop med sexberoende och strävan efter en eller flera särskilt incitament.

Att väcka motivation genom incitament, snarare än att det finns någon onormal höjning av en allmän drift, kan rymma den idiosynkratiska naturen hos vissa former av sexuellt beroende. Till exempel avslöjar vissa sexuellt beroende män ett fetischistiskt inslag i sin upphetsning (Black et al., 1997, Kafka, 2010), t.ex. crossdressing eller tittar på pornografi som visar kvinnor som kissar (Carnes, 2001) eller är inne på inneboende riskfyllda aktiviteter som osäkert sex, exhibitionism eller voyeurism (Schwartz och Brasted, 1985).

16.1. Grunderna

Utan att citera bevis, Ley (2012, s.140) påstår att.

"För det första, för de flesta sexuella kränkningar, spelar sexualitet bara en liten roll i handlingen."

Detta antagande som en gång framförts av feminister har upprepade gånger motbevisats (Kasl, 1989, Palmer, 1988), en modern tolkning är att en kombinationbegäret efter sex och dominans är den motiverande grunden för sexuella kränkningar (Ellis, 1991). Sexbrottslingar tenderar vanligen att visa dålig anknytning, något som är förknippat med missbruk (Smith, 2018b). Dock inte alla sexuella övergrepp visa sådana bakgrundspredisponerande faktorer. Till exempel kan de som tittar på barnpornografi börja med laglig pornografi och övergå till olaglig, och fångas av bildens styrka (Smith, 2018b).

Carnes (2001), Herman (1988), Smith (2018b) och Toates et al. (2017) hävda att vissa sexuella kränkningar kan förstås bättre med en sexberoendemodell. Liksom med andra missbruk börjar sexualbrottslingar vanligtvis kränka i tonåren. Upptrappning sker vanligtvis från mindre till mer allvarliga typer av brott (Carnes, 2001). Pedofiler som föredrar pojkeoffer visar en stark tendens att ha blivit misshandlade som barn, vilket tyder på en sorts präglingsprocess (Beard et al., 2013). Brottet kan planeras en lång tid innan det verkställs, vilket talar emot att förseelse bara är resultatet av ett misslyckande med impulskontroll (Goodman, 1998).

Harvey Weinsteins dom till fängelse utlöste många spekulationer om existensen eller inte av sexberoende och dess relevans för hans fall. Weinstein besökte en dyr klinik för att behandla sexberoende och denna åtgärd har varit ett favoritmål för cynismen hos dem som avfärdar uppfattningen om sexberoende.

Huruvida sexberoende existerar är en fråga. Huruvida Weinstein kryssar i rutorna för missbruk är en helt annan fråga och de två bör inte blandas ihop. Varför, åtminstone i princip, kan inte någon vara både sexmissbrukare och förövare? Dessa är två ganska distinkta ortogonala dimensioner.

16.2. Fantasi och beteende

Hos personer med problematisk sexualitet och där fantasin är sexuellt upphetsande och hedoniskt positiv, finns det en tendens att i beteendet utöva fantasins innehåll (Rossegger et al., 2021). Både män och kvinnor underhåller tvångsfantasier men män oftare än kvinnor (Engel et al., 2019). Inte överraskande, män är mycket mer benägna att förverkliga den våldsamma fantasin i verkligheten.

16.3. Lustdödande

Vissa drag av sexuellt seriemord tyder på ett underliggande beroende. Borderline personlighetsstörning är starkt representerad bland sådana mördare (Chan och Heide, 2009). Vissa mördare rapporterar ambivalens i sitt beteende, medan eskalering från relativt mindre allvarligt beteende (t.ex. voyeurism, exhibitionism), genom våldtäkt, till seriellt lustmord är vanligt bland dem (Toates och Coschug-Toates, 2022).

Ett antal lustdödare rapporterar om personliga insikter som är förenliga med missbruk. Arthur Shawcross beskrev övergången från motvilja till dödande till attraktion (Fezzani, 2015). Michael Ross rapporterade att han blev attackerad av aptitfulla bilder och att deras intensitet minskade av anti-androgenbehandling, något han publicerade i tidskriften Sexuell beroende och kompulsivitet (Ross, 1997).

19.1. En vägledande filosofi

Som en allmän princip verkar det som om den sexuellt beroende individen har en övervikt av excitation i förhållande till hämning (Briken, 2020). Terapeutiska tekniker involverar implicit att öka den relativa vikten av hämning. En bok med titeln Behandling av kontroll av sexuellt beteende: omtanke av sexberoendeogillar etiketten sexberoende (Braun-Harvey och Vigorito, 2015). Något ironiskt nog beskriver författarna med gillande idén om konkurrens i hjärnan mellan olika typer av kontroll som så framgångsrikt har tillämpats på drogberoende (Bechara et al., 2019). Braun-Harvey & Vigorito beskriver den kraftfulla rollen av (i) nyhet och omvänt tillvänjning och (ii) närhet till objektet i rum och tid, alla kardinaldrag av incitamentmotivation. I själva verket innebär deras favoriserade terapi att försöka omkalibrera den relativa vikten av stimulusbaserad och målbaserad till förmån för den senare.

19.2. Biologiska ingrepp

Faktumet att selektiva serotoninåterupptagningsinhibitorer är ibland effektiva som behandling för problematisk sexualitet, gör det inte möjligt att göra skillnad med OCD eftersom de också är ordinerade för detta. Men de tros ligga bakom hämning och därför utövas förmodligen deras effekt där (Briken, 2020).

Opioidantagonistens framgång naltrexon vid behandling av sexberoende, används även för att behandla drogberoende, (Grant och Kim, 2001, Kraus et al., 2015, Sultana och Din, 2022) är kompatibel med en beroendemodell för sexuellt beteende. Den framgångsrika användningen av testosteron blockerare i de allvarligaste fallen (Briken, 2020) pekar också på den beroendeframkallande naturen hos utomkontrollerad sexualitet.

Förutom användningen av droger, icke-invasiv excitatorisk elektrisk stimulering av den prefrontala cortex, som har som mål dorsolateral prefrontal cortex, kan användas, som vid behandling av drogberoende (Bechara et al., 2019).

19.3. Psykoterapeutiska tekniker

Som en bred generalisering involverar ett antal psykoterapeutiska interventioner målsättning (t.ex. att uppnå icke-beroendeframkallande sexualitet) och därmed hämning av beteendetendenser som strider mot det höga målet att korrigera det beroendetillståndet. Tekniken med episodiskt framtidstänkande försöker stärka kraften i kognitioner relaterade till framtiden och har använts för att behandla drogberoende (Bechara et al., 2019).

Genom att använda acceptans- och engagemangsterapi (ACT), Crosby och Twohig (2016)behandlade patienter för pornografiberoende genom att bland annat öka frekvensen av (s.360) ”aktiviteter med hög livskvalitet”. Mentaliseringsbaserad terapi involverar "intentionalitet och vilje", med ett primärt mål att "odla en känsla av handlingsfrihet och personlig kontroll (Berry och Lam, 2018). Berry and Lam (2018, s.231) anteckna det.

".många patienter använder sexuellt beroendeframkallande beteenden för att hjälpa dem att hantera svåra känslor men är omedvetna om denna funktion."

19.4. Beteendeinterventioner

Alternativ till den beroendeframkallande aktiviteten skulle kunna uppmuntras och förstärkas (Perales et al., 2020). För att motstå frestelser kan patienter uppmuntras att bära en bild av en nära och kära, för att bli inspekterad vid frestelser (Smith, 2018b). Detta skulle kunna tolkas som att en annars avlägsen hänsyn in i nuet och kontroll av beteendet i linje med icke-beroendeframkallande mål.

I ett kallt tillstånd kan det vara mycket svårt att förutsäga beteende som skulle uppstå i ett varmt tillstånd. Därför kan planer upprättas i kallt tillstånd, som att "undvika att vara nära skolor och simbassänger" i hopp om att patienten inte hamnar i ett varmt tillstånd. Hall (2019, s.54) syftar på "till synes oviktiga beslut". Hon exemplifierar detta med en man som "bara råkade vara i Soho²' och när det gav sig i frestelsen. Han hade dock planerat att sitt affärsmöte skulle vara i London och tagit ut pengar från banken veckorna innan detta. Det är i det relativt svala planeringsstadiet när beteendeinsatser kan vara mest framgångsrika. Bara en titt på Soho för gamla tiders skull kan visa sig vara katastrofal.

19.5. Några möjliga användbara reflektioner

Vigorito och Braun-Harvey (2018) föreslå att en person uppriktigt kan älska en partner men ändå ge efter för frestelser. Förfallet bör inte anses ogiltigförklara det medvetna målet att försöka upprätthålla trohet. De skriver (s.422):

"…… att inrama beteendet som är utom kontroll inom den dubbla processmodellen konceptualiserar motsägelsefullt beteende som i huvudsak mänskligt, sett i samma ofullkomliga och dynamiska process som beskriver mycket av mänskligt beteende och dess problem."

Hall (2013) beskriver en patient som rapporterade till sin fru att han använde sexarbetare och pornografi men inte längre gillade heller. Hustrun frågade terapeuten om en sådan distinktion är möjlig och fick veta att det är det. Hon svarade att hon kunde förlåta honom med tanke på att han inte längre njöt av dessa saker.