Dysfunktionella sexuella beteenden: definition, kliniska sammanhang, neurobiologiska profiler och behandlingar (2020)

Utdrag ur “Användningen av pornografi i sexuella beroende ”avsnitt nedan:

Även om porrmissbruk skiljer sig neurobiologiskt från sexuellt beroende, är det fortfarande en form av beteendemissbruk ....

Den plötsliga avstängningen av porrmissbruk orsakar negativa effekter på humör, spänning och relationell och sexuell tillfredsställelse ....

Den massiva användningen av pornografi underlättar uppkomsten av psykosociala störningar och relationsproblem ...

Perrotta G (2020), Int J Sex Reprod Health Care 3 (1): 061-069.

DOI: 10.17352 / ijsrhc.000015

Abstrakt

Detta arbete fokuserar på temat ”dysfunktionellt sexuellt beteende” och i synnerhet på kliniska, psykopatologiska och anatomiska fysiologiska element, för att fullt ut förstå de olika betygen av beteendet: hypersexualitet, ihållande sexuell upphetsningsstörning och sexberoende. Arbetet avslutas med en analys av de etiologiska elementen och de bästa behandlingarna, med betoning på den kliniska betydelsen av användning av pornografi vid sexuell missbruk.

Introduktion, definition och kliniska sammanhang

Dysfunktionellt sexuellt beteende är ett sätt att agera för personen, i relation och interaktion med den omgivande miljön, som upplever ett obsessivt (och därför patologiskt) behov att tänka på sex, genomföra psykologiska beteenden som syftar till att utföra intensiv sexuell aktivitet, förlora kontrollen över impulserna och begränsar socialt införda av de faktiska omständigheterna. I allmänhet betyder "att vara beroende" att ha förlorat och inte kunna återfå kontrollen över aptitbeteende, det vill säga önskan att ha och konsumera något. Därför, om en kontrollsituation inträffar när individen bedömer tillståndet i vilket han / hon konsumerar ett objekt eller bedriver beteende, oavsett hur intensivt, uthålligt eller riskabelt detta engagemang är, förloras kontrollen när beteendet upprepas trots ett allmänt missnöje. , eller trots skador på resten av individens liv, vilket gör honom oönskad. Det är inte så mycket beteendet som är patologiskt utan frånvaron av kontroll över syftena med tillfredsställelse som individen vill uppnå. Beteende som inte längre uppfyller normaliteten bör dö ut, även om det var glädjande tidigare, för det upphörde att vara så. Om detta inte inträffar, och personen inte kan misslyckas med att tänka på det som givande trots drinkens besvikelse, har kontrollen förlorats. På samma sätt, om personen inte kan organisera sitt beteende för att infoga det i sitt liv när och hur han vill (det är gratis), slutar han med att offra resten av sitt liv till önskan att genomföra beteendet när det kommer ut ( det vill säga han blir hans slav). Således blir det också allt svårare att skaffa resurser för att stödja själva beteendet (till exempel ekonomiskt), och även om beteendet i sig förblir givande finns det inte längre allmän tillfredsställelse, och sådan tillfredsställelse blir allt svårare på grund av oförmågan att hantera önskan. Det är därför ett verkligt missbruk som alla andra tvångsmässiga ämnen eller beteenden och har sin specifika gradering, baserat på svårighetsgraden av det patologiska tillståndet; i själva verket särskiljs de tre formerna: hypersexualitet, ihållande sexuell upphetsning och sexberoende [1].

Först nyligen hittade hypersexualitetsstörning en klassificering inom International Classification of Diseases for Mortality and Morbidity Statistics (ICD-11) [2] med koden 6C72, som kategorin åtskild från parafilier inom impulskontrollen. Enligt definitionen av Världshälsoorganisationen (WHO) [3] kännetecknas den tvångsmässiga sexuella beteendestörningen av ett ihållande mönster av misslyckande med att kontrollera intensiva, upprepade sexuella impulser eller uppmaningar som resulterar i repetitivt sexuellt beteende. Symtom kan innefatta upprepade sexuella aktiviteter som blir ett centralt fokus i personens liv så att man försummar hälsa och personlig vård eller andra intressen, aktiviteter och ansvar; många misslyckade ansträngningar för att avsevärt minska repetitivt sexuellt beteende, och fortsatt repetitivt sexuellt beteende trots negativa konsekvenser eller få liten eller ingen tillfredsställelse från det. Mönstret av misslyckande med att kontrollera intensiva, sexuella impulser eller uppmaningar och resulterande repetitivt sexuellt beteende manifesteras över en längre tid (t.ex. 6 månader eller mer) och orsakar markant nöd eller betydande försämring av personligt, familj, socialt, pedagogiskt, yrkesmässigt, eller andra viktiga funktionsområden. Nöd som är helt relaterad till moraliska bedömningar och ogillande om sexuella impulser, uppmaningar eller beteenden är inte tillräckligt för att uppfylla detta krav. Trots upprepade försök att minska frekvensen av dysfunktionellt sexuellt beteende kan personen som lider av hypersexualitet inte kontrollera sina tvång, och baserat på svårighetsgraden av sin störning kan han uppvisa uppenbara oroliga symtom, humörsvängningar, omotiverad aggression, hypermanicitet, tvångssamhet och kompulsivitet [ 4].

Den femte uppdaterade versionen av Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders utarbetad av American Psychiatric Association (Diagnostic Manual of Mental Disorder, DSM-5) [5] inkluderar dock inte hypersexualitetsstörning i klassificeringen av psykiska sjukdomar, även om de två kategorier finns för sexuella dysfunktioner relaterade till svårigheter att få orgasm eller sexuell upphetsning och parafila störningar [5]. Vetenskapssamhället har mycket diskuterat faran med att psykiatrisera individuellt beteenden och attityder hos ämnen som av naturen har en högre grundläggande sexuell libido än genomsnittet, eller som lever i ett sociokulturellt sammanhang där sådana hypersexualiserade beteenden allmänt accepteras. På samma sätt är frågan om differentiell diagnos fortfarande kontroversiell, så att hypersexualitetsstörning, som manifesterar sig mycket ofta tillsammans med andra psykiatriska störningar som bipolär sjukdom eller depressiva syndrom, inte ska diagnostiseras som en oberoende sjukdom utan som ett sekundärt symptom på humör oordning. Experter som tvärtom hävdar att det finns, beskriver hypersexualitet som ett effektivt beroende, som andra som alkoholism och drogberoende. Handlingen, i detta fall den sexuella, skulle användas som den enda patologiska modaliteten för att hantera stress eller personlighets- och humörsjukdomar [4].

Ur symptomatisk synvinkel hypermanifesterar sig därför i personens inställning till att förlora den allmänt accepterade hämningen och föredrar ofrivilligt ett beteende orienterat i den kontinuerliga manifestationen av förföriska handlingar, provocerande och ivrig efter sexuella tillvägagångssätt. Det är en stark accentuering och upphöjelse av sexuella instinkter och impulser, som driver motivet att alltid visa intresse för fysisk kontakt eller en sexuell inställning. Men denna attityd är inte alltid inriktad på att uppnå samlag; ofta representerar det ett sätt att locka uppmärksamhet och ge ventilering till de interna sexuella enheterna som vi annars inte hittar ett sätt att befria oss på. Det är vanligt att dessa ämnen tvångsmässigt och hypermaniskt utövar onanerkonsten i deras sexuella könsorgan. I synnerhet är onani ett särskilt fall eftersom det mer än en perversion representerar en ersättningsaktivitet, som kan ta på sig egenskaperna hos ett beroende genom ett sätt som gör det särskilt givande, det vill säga pornografi eller voyeurism, det vill säga pornografi “ Live ”praktiseras mot en avgift eller genom att bevittna relationer med andra, eller hemligt (spionera på människor som är avsedda för sexuella aktiviteter). Den som vanligtvis onanerar är vanligtvis besvärad av obehaget att inte kunna ha föremål för idealisk önskan och att behöva nöja sig med onani. Ibland slutar personen å andra sidan med att isolera sig socialt eller utveckla en funktionsnedsättning i sociala relationer eftersom deras sexualitet tas som gisslan genom onani. Annars blir onani patologisk eftersom ökningen i frekvens motsvarar en lägre tillfredsställelse, sökt ilsket eller orolig utan framgång, eller motsvarar ett demoraliserande och pinsamt tillstånd för personen. Patologisk onani kallas ofta ”tvångsmässig” även om detta i verkligheten skapar en felaktig idé som representerar en variant av tvångssyndrom. Sexuell fantasi skiljer sig från besatthet genom att den eftersträvas, produceras och får näring som ett tillfredsställelsemedel, och onaniaktivitet utövas inte mot ens vilja just nu, utan om någonsin mot ens allmänna avsikter. På denna nivå av dysfunktionalitet kan emellertid parafila tendenser samexistera men representerar bakgrunden för detta tillstånd. Till exempel kan en person med sexuell hyperaktivitet välja det pornografiska materialet han föredrar eller de betalda partner han föredrar, medan den sexuella anställd slutar spendera sin tid i denna forskning så att den inte längre är tillgänglig (eftersom han inte längre kan arbeta eller ägna sig åt det sociala livet) med stora resurser, och anpassar sig därför kanske till de första sakerna det finner, accepterar också risker (hygieniska och smittsamma eller miljömässiga), att konsumera omedelbart [1].

När hypersexualitet tenderar att bli kronisk kommer det att prata om en verklig störning, den andra nivån av gravitation: Ihållande sexuell upphetsningsstörning (PSAD). Den kontinuerliga sexuella spänningen driver personen att tvångsmässigt söka omständigheter och händelser som har en sexuell konnotation; därför blir hypersexualitet utgångspunkten för denna störning. För att tillfredsställa sin enhet kan ämnet uppleva en alltmer intensiv sökning efter samlag som tenderar att vara obscent eller pervers. Av denna anledning bör dessa aspekter kontextualiseras inom ett område med psykologisk-psykiatrisk nöd; emellertid lyckas ämnet fortfarande att upprätthålla en sken av normalitet, binda dessa beteenden endast till sfären för sin egen känslomässiga och sexuella sfär, begränsa försämringen av mänskliga relationer och den typiska stigma hos en man som är sexuellt orienterad mot en fixering eller en missbruk . Ämnena i fråga är ofta offer för parafilier, som måste representera och leva i sitt emotionella och sentimentala liv [1].

När behovet av att känna sig obehindrat och sexuellt fritt blir ett konstant och okontrollerbart behov av att utföra sexuella handlingar, blir kontinuerlig spänning ett verkligt beroende: Sexberoende. Det representerar den sista nivån av allvaret av dysfunktionellt sexuellt beteende och åtföljs ofta av behovet av att utföra sexuella handlingar med människor eller föremål genom att skapa en eller flera parafilier. Syftet är att förverkliga glädjen och ofta konsekvenserna av ens handlingar, även om de är kända för ämnet, underskattas eller inte beaktas vederbörligen, eftersom spänningen de skulle orsaka skulle frustrera den sexuella energi som är redo att släppa ånga [ 6]. Sexmissbruk kännetecknar ett ihållande mönster av underlåtenhet att kontrollera intensiva [och] upprepade sexuella impulser eller uppmaningar, vilket resulterar i upprepat sexuellt beteende under en längre period som orsakar betydande nöd eller försämring inom personliga, familj, sociala, utbildnings-, yrkesmässiga eller andra viktiga områden för att fungera [7]. Sexberoende, tidigare, inom det medicinska området, var känt med termerna "Nymfomania" (med hänvisning till kvinnor) och "Satirism eller Satiriasis" (med hänvisning till män), eftersom i grekisk mytologi definierades Nymferna i sin natur inom sfären för den gudomliga kraften i Aidòs, därför till privatliv och förvåning inför det som är obefläckat och därför tyst och de representerades som vackra eviga unga flickor, som kunde locka män och hjältar, medan satyrerna generellt avbildades som skäggiga människor med get- eller hästöron, horn, svans och ben, dedikerade till vin, för att leka och dansa med nymferna, i sällskap med en prålig sexuell erektion [1]. Tidigare beskrevs tillståndet också som hypersexualitet, hypersexuellt beteende, sexuell impulsivitet och tvångsmässigt sexuellt beteende; ännu mer nyligen har tvångsmässigt sexuellt beteende föreslagits som en impulskontrollstörning för inkludering i ICD-11, med fältstudier på Internet och kliniska studier planerade för att testa dess giltighet [7]. Idag har dessa två termer gått ur bruk. Patologiskt beroende är i vissa fall progressivt och ökar i intensitet med samtidig förekomst av en form av sexuell mättnad. Här kan motivet inte längre skilja socialt accepterade gränser och hans beroende beror honom fullständigt, på alla områden av hans existens, från personligt till familj, från arbete till socialt. Parafilier blir ett sätt att uppleva sexualitet som alla andra och söker nöje samtidigt med pornografi. Bland konsekvenserna av denna försämring kan vi nämna följande kliniska tecken: fysisk och mental stress orsakad av den frenetiska, tvångsmässiga, tvångsmässiga och tvångsmässiga sökandet efter sexuellt orienterade källor; försämring av sociala relationer; minskning av korttidsminnet och syntesen; kognitiv opacitet och minskad kognitiv kompetens såsom intuition, abstraktion, syntes, kreativitet och koncentration; söka efter sexuellt nöje i alla sammanhang utan att utvärdera konsekvenserna av ens handlingar (även med rättsliga konsekvenser); minskad fysisk prestation och kronisk trötthet; förändrad sömnrytm i dygnet runt; ökade oroliga tillstånd; explosiv aggression ihållande känsla av frustration; ständigt missnöje; känsla av apati och besvikelse när den sexuella handlingen är klar; engagemang för den dagliga sökandet efter sexuellt stimulerande situationer under större delen av dygnet; rastlöshet; social isolering; attraktiv och affektiv mättnad med svårigheter att bli kär variation av de vanliga sexuella förhållandena där ämnet försöker återskapa med sin partner (till och med enstaka gånger) ett eller flera obscena mönster och avvisa människor.

När det gäller de kliniska sammanhangen, dock alltid från skillnaden mellan hypersexualitet, ihållande sexuell upphetsningsstörning och sexberoende, tenderar det patologiska tillståndet att urskiljas baserat på svårighetsgraden av de symtom som berättas i anamnesen därför, hyper (som är utgångspunkten för det dysfunktionella tillståndet, om sexuellt beteende) kan vara ett specifikt symptom på en av dessa fyra diagnostiska hypoteser [7].

1) "Hypersexualitet" som en källa till psykosocial nöd, eftersom den aktivitet som utförs av personen, även om den anses vara normal, representeras i genomsnitt högre än de sociala och kliniska standarderna [7]. I detta sammanhang representerar sökandet efter asexualitet mer kopplat till den pornografiska och parafila sfären ett enkelt och annorlunda sätt att uppleva sexualitet, även som ett par, utan att kompromissa med personens andra sociala områden (familj, emotionell, sentimental, arbetande), medan det finns ett underliggande ego-dystoniskt tillstånd som stör personen och får honom att uppleva sin sexuella hyperaktivitet som ett patologiskt symptom [8] som genererar skuldkänslor och skam [9];

2) ”Hypersexualitet” som ett symptom på ett fysiskt tillstånd av medicinskt intresse, som redan existerar för sexuellt beteende som anses vara dysfunktionellt (till exempel demens eller hjärntumör) [7];

3) ”Hypersexualitet” som ett symptom på ett psykiskt tillstånd av medicinskt intresse, existerande eller samtidigt eller efter sexuellt beteende som anses dysfunktionellt (till exempel tvångssyndrom, manisk störning eller personlighetsstörning) [7]. Jämfört med de symtom som beskrivs i anamnesen representerar hegosyntes det relevanta kliniska elementet som leder diagnosen från en karaktärs- och beteendestörning till en riktig personlighetsstörning (till exempel borderline personlighetsstörning) [1].

4) ”Hypersexualitet” som ett symptom på ett specifikt psykologiskt tillstånd som tenderar att erotisera (i detta fall hänvisas till dysfunktionell hypersexualitet som tenderar att kronisera, upp till sexuellt beteendeberoende) [7].

Neurobiologiska profiler

Förespråkare för ”Sexuell missbruksteori” identifiera den organiska komponenten i patologin i samma fysiologiska modeller för missbruk av spel, så en viktig dysfunktion i det dopaminerga och serotonerga systemet skulle vara grunden för tvångsmässig och okontrollerad forskningsseksuell tillfredsställelse. Dopamin-neurotransmittorn som emitteras av neuroner belägna i det limbiska systemet (nucleus accumbens och i allmänhet det ventrala striatumet) skulle frigöras på ett dysregulerat sätt hos personer som lider av störningen. Denna neurotransmittor har som funktion att uppmana till genomförande av beteenden som syftar till att uppnå nöje, som också inkluderar de beteenden som garanterar överlevnad hos människor (sök efter mat och vatten, reproduktivt beteende ...). Även om det ännu inte definitivt validerats av betydande vetenskaplig forskning, har forskare också teoretiserat inblandningen i etiologin för hypersexualitet hos neurotransmittorn serotonerg, ett neuronal hormon som får dig att uppleva känslan av lycka, mättnad och nöjdhet. Med utgångspunkt från de serotonerga neuronerna i den prefrontala cortexen, projicerar de serotonerga afferenterna på nucleus accumbens genom att modulera produktionen av dopamin och därigenom reglera frivillig hämning och beteendekontroll. Hos personer som lider av sjukdomar med impulsdysregulering och tvångssyndrom skulle denna funktion påverkas [10,11].

En ny forskning antog sedan dysfunktionellt sexuellt beteende som en riktig neuropsykiatrisk störning: ”Hypersexualitet avser onormalt ökat eller extremt engagemang i någon sexuell aktivitet. Det är kliniskt utmanande, presenterar transdiagnostiskt och det finns omfattande medicinsk litteratur som behandlar nosologi, patogenes och neuropsykiatriska aspekter i detta kliniska syndrom. Klassificering inkluderar avvikande beteenden, diagnostiserbara enheter relaterade till impulsivitet och obsessionella fenomen. Vissa kliniker ser en ökning av sexuell lust som "normal", dvs psykodynamiska teoretiker anser att det är ego-defensivt ibland för att lindra omedveten ångest med rötter i intrapsykiska konflikter. Vi framhäver hypersexualitet som flerdimensionellt med en ökning av sexuell aktivitet som är förknippad med nöd och funktionsnedsättning. Etiologin för hypersexualitet är mångfaktoriell med differentiella diagnoser som inkluderar stora psykiatriska störningar (t.ex. bipolär sjukdom), biverkningar av behandlingar (t.ex. levodopa-behandling), substansinducerade störningar (t.ex. amfetaminsubstans), neuropatologiska störningar (t.ex. frontallobsyndrom ), bland andra. Många neurotransmittorer är inblandade i dess patogenes, där dopamin och noradrenalin spelar en avgörande roll i de neurala belöningsvägarna och de emotionellt reglerade limbiska systemets neurala kretsar. Hanteringen av hypersexualitet bestäms av principen om de causa-effekter evanescent. Om orsakerna behandlas kan effekten försvinna. Vi strävar efter att granska rollen hos farmakologiska medel som orsakar hypersexualitet och centralt verkande medel som behandlar de associerade underliggande medicinska tillstånden. Biopsykosociala determinanter är avgörande för att omfamna förståelsen och vägledningen för detta komplexa och mångfaldiga kliniska syndrom ”[12].

Slutligen antyder annan vetenskaplig forskning det möjliga inblandningen av hypofys-hypotalamus-binjurexeln [13,14] och kärnan frontostriatal [15], annan forskning (särskilt fransk) å andra sidan är inriktad på sambandet mellan dysfunktionell sexuell beteenden och oxytocin [15-17], även om den senare hypotesen ännu inte har bekräftats med säkerhet trots den viktiga intuitionen. En oxytocinbaserad terapi (med nässpray) skulle, om detta bekräftas, en alternativ och kompletterande behandling till de bästa protokollen som för närvarande används [18].

Etiologiska och diagnostiska profiler

De bakomliggande orsakerna till dessa tillstånd är ännu inte helt kända, även om den vanliga orienteringen i litteraturen verkligen är multifaktoriell: genetisk, neurobiologisk, hormonell, psykologisk, miljömässig [12]. Men också specifika patologiska tillstånd, såsom epilepsier [19,20], demens [21,22], tvångssyndrom [23] ADHD [24], impulskontrollstörning [25] och kärlsjukdomar [26].

För att skilja dysfunktionella förhållanden från normal sexuell aktivitet (om än intensiv och produktiv) måste dock vissa data tas med i patientens medicinska historia [27].

A) Patienten är störd av sitt sexuella beteende och har en negativ självkänsla;

B) Patienten söker kontinuerligt efter situationer och personer med högt sexuellt innehåll;

C) Patienten spenderar många timmar om dagen på sex;

D) Patienten presenterar paraphiliac beteenden i sin kliniska historia;

E) Patienten kan inte lugna den sexuella impulsen, som anses vara tvångsmässig;

F) Patienten har med sitt sexuella beteende påverkat andra områden i sitt liv, såsom arbete, affektivt och familjeliv.

G) Patienten känner sig känslomässigt instabil när han inte utför sexuella handlingar;

H) Patienten kompromitterar sina mänskliga och sociala relationer på grund av sitt sexuella beteende.

För att underlätta denna tolkning har dock standardiserade prov och test också utvecklats som SAST (Amerikas förenta stater) och SESAMO (Italien); särskilt den sistnämnda förkortningen står för Sexrelation Evaluation Schedule Assessment Monitoring, ett psykodiagnostiskt test skapat i Italien, validerat och standardiserat på den italienska befolkningen, som bygger på ett frågeformulär genom vilket det är möjligt att utforska sexuella och relationella, regulatoriska aspekter och dysfunktionella , i enskilda ämnen eller med parliv. Testet består av två frågeformulär, en version avsedd för kvinnor och en för män, som var och en är indelad i tre sektioner: det första avsnittet innehåller artiklar som utforskar områdena som rör aspekterna av avlägsen sexualitet, de sociala, miljömässiga och särskiljande egenskaperna av ämnet samt en medicinsk historia. Detta avsnitt sammanställs av alla respondenter som, i slutet av denna första del, kommer att riktas till en av de två underavdelningarna baserat på deras emotionella-relationella tillstånd, definierat som "enstaka situation" eller "par situation"; det andra avsnittet samlar föremål vars undersökningsområden är relaterade till nuvarande sexualitet och motiverande aspekter; detta avsnitt är reserverat för situationen för singel, vilket innebär att det inte finns någon stabil sexuell affektiv relation mellan patienten och en partner; det tredje avsnittet innehåller de områden som undersöker ämnets nuvarande sexualitet och parets förhållanden. Denna del riktar sig till den dyadiska situationen, avsedd som närvaron av ett sexuellt affektivt förhållande som har pågått i minst sex månader med en partner. Efter avslutad administration kan inga ändringar göras i innehållet i frågeformuläret och rapporten, detta är lämpligt av etiska skäl men det är framför allt nödvändigt för giltigheten inom expertområdet och screening. Rapporten består av nio sektioner, inklusive personliga och familjedata, grafen, poängsättningen, de kritiska egenskaperna och berättelserapporten för att avsluta med parametrarna och svaren på frågeformuläret [9].

Användningen av pornografi i sexuella beroende

Notoriskt är pornografi den uttryckliga representationen av erotiska och sexuella ämnen i olika former, från litteratur till måleri, till film och fotografi. Av grekiskt ursprung representerar denna aktivitet en konstform, eftersom varje människa normalt har erotiska fantasier, det vill säga han använder fantasin för att representera erotiskt spännande scener, utan något annat syfte än spänning i sig själv: pornografi är konkretiseringen av dessa fantasier i bilder, teckningar, skrifter, föremål eller andra produktioner. Eftersom många människor har liknande erotiska fantasier är vanligtvis det pornografiska materialet som produceras av en enda person med scenerna i hans erotiska fantasi också spännande för många andra. Även om pornografi också har använts som en enkel ingrediens i mer komplexa konstnärliga verk, är dess huvudsyfte att framkalla ett tillstånd av sexuell upphetsning. Det har alltid diskuterats om den förändrade gränsen mellan konst, erotik och pornografi, som i allmänhet inte anses vara olagligt i västerländska rättssystem, men i vissa sammanhang är (eller har det varit) föremål för censur och dess visning är förbjudet (särskilt till minderåriga). Allmänhetens stora tillgänglighet och mediets kostnadseffektivitet gör internet till ett allmänt använt medium för distribution och användning av pornografiskt innehållsmaterial. I själva verket, med tillkomsten av internet, särskilt för spridning av system som fildelning (fildelning) och videodelning (videodelning), har pornografi blivit omedelbart och anonymt tillgänglig överallt och för alla. Den senaste konsekvensen av detta fenomen har först och främst mildrat den allmänna känslan av fördömande inför denna uttrycksform, medan det å andra sidan har underlättat explosionen eller mycket bred spridning av fenomen som "amatören" genre, som består i att skapa bilder och videor porrerotisk karaktär som visar vanliga människor (ofta samma författare som produkten). Förutom fildelning representeras en annan huvuddistributionskanal för internetpornografi av betalda webbplatser, en alltmer lukrativ aktivitet för producenter av professionellt material som privilegierar webben över klassiska distributionskanaler som tidningskiosker, videobutiker och sexbutiker. Tack vare nätverket bekräftar det som vissa författare kallar neoporn i allt högre grad, medan flash-spelet för vuxna, eller elektroniska spel, sprider sig, vars situationer (även om de varierar från komedi till fantasi) bibehåller en deklarerad pornografisk karaktär. Tack vare avslöjandet av betalda och icke-betalda program, via webbkamerasändningen (mycket populärt över hela webben), tillåter det att delta i porrshower och kommunicera via chatt med dem som uppträder vid den tiden [29].

Ny vetenskaplig forskning om sexuellt beroende och pornografi har visat att:

1. Användningen av pornografi bland ungdomar, som använder det massivt online, är kopplat till minskningen av sexuell lust och för tidig utlösning, liksom i vissa fall till social ångest, depression, DOC och ADHD [30-32] .

2. Det finns en tydlig neurobiologisk skillnad mellan "sexuella anställda" och "porrmissbrukare": om den förstnämnda har en ventral hypoaktivitet, kännetecknas den senare i stället av större ventral reaktivitet för erotiska signaler och belöningar utan hypoaktivitet hos belöningskretsarna. Detta föreslår att anställda behöver fysisk kontakt mellan människor, medan de senare tenderar att ensam aktivitet [33,34]. Drogmissbrukare uppvisar också större desorganisation av den vita substansen i prefrontal cortex [35].

3. Porrmissbruk, även om det skiljer sig neurobiologiskt från sexuellt missbruk, är fortfarande en form av beteendemissbruk och denna dysfunktionalitet gynnar en förvärring av personens psykopatologiska tillstånd, som direkt och indirekt involverar en neurobiologisk modifiering på nivån av desensibilisering av funktionell sexuell stimulans, överkänslighet mot stimulans sexuell dysfunktion, en markant stressnivå som kan påverka hormonvärdena i hypofys-hypotalamus-binjurexeln och hypofrontaliteten hos de prefrontala kretsarna [36].

4. Den låga toleransen för pornografikonsumtion bekräftades av en fMRI-studie som visade en lägre närvaro av grå substans i belöningssystemet (dorsal striatum) relaterat till mängden konsumerad pornografi. Han fann också att ökad användning av pornografi är korrelerad med mindre aktivering av belöningskretsen medan han kort tittade på sexuella foton. Forskare tror att deras resultat indikerar desensibilisering och möjligen tolerans, vilket är behovet av mer stimulans för att uppnå samma upphetsning. Dessutom har signaler om lägre potential hittats i Putamen hos porrberoende ämnen [37].

5. Tvärtemot vad man kan tänka har porrmissbrukare inte en hög sexuell lust och onanipraxis i samband med visning av pornografiskt material minskar önskan som också gynnar för tidig utlösning, eftersom motivet känns bekvämare i soloaktivitet. Därför föredrar individer med större reaktivitet mot porr att utföra ensamma sexuella handlingar än att dela med en riktig person [38,39].

6. Den plötsliga avstängningen av porrmissbruk orsakar negativa effekter i humör, spänning och relationell och sexuell tillfredsställelse [40,41].

7. Den massiva användningen av pornografi underlättar uppkomsten av psykosociala störningar och relationsproblem [42].

8. Neurala nätverk som är involverade i sexuellt beteende liknar dem som är involverade i bearbetning av andra belöningar, inklusive missbruk. Överlappningen av de klassiska hjärnområdena för belöning som är involverade i sexuell upphetsning, kärlek och anknytning har klargjorts med det ventrala tegmentala området, nucleus accumbens, amygdala, basala ganglier, prefrontal cortex och cortex orbitofrontal som är det vanliga substratet. En modell som kallas ”belöningsunderskottssyndrommodellen” (RDS) har varit inblandad i pornografiberoende och innebär ett genetiskt missnöje eller försämring av hjärnbelöning vilket resulterar i ett avvikande nöje att söka beteenden som inkluderar droger, överätning, sexualitetsspel, spel och andra beteenden. Således bekräftades den kontinuerliga frisättningen av dopamin i belöningssystemet när en individ tvångsmässigt och kroniskt tittar på pornografi stimulerar neuroplastiska förändringar som förstärker upplevelsen. Dessa neuroplastiska förändringar bygger hjärnkartor för sexuell upphetsning. Alla former av missbruk är kända för att involvera dopamin mesolimbic pathway (DA), som har sitt ursprung i det ventrala tegmentala området (VTA) och projiceras i nucleus accumbens (NAcc) som bildar belöningskretsen i missbruk. Denna krets har varit inblandad i det nöje, empowerment, lärande, givande och impulsivitet som observeras i missbruk. Den mesolimbiska vägen för dopamin är kopplad till tre hjärnregioner för att bilda utökade belöningskretsar som kallas beroendeframkallande belöningssystem. De involverade strukturerna är amygdala som kodar för positiva och negativa känslor, rädsla och emotionellt minne, hippocampus som behandlar bearbetning och återhämtning av långvariga minnen och frontal cortex som samordnar och bestämmer missbrukets beteende. Olika klasser av psykoaktiva droger kan aktivera belöningssystemet på olika sätt, men det universella resultatet är ett flöde av dopamin in i nucleus accumbens (belöningscentret). Detta resulterar i en positiv akut förstärkning av beteendet som initierade översvämningen och missbruksrelaterade lärande. När dopaminfloden har avslutat sin kurs, aktiveras den utvidgade amygdala, ett område associerat med smärtbehandling och rädsla. Detta leder till aktivering av hjärnstressystem och dysreglering av antistresssystem med minskad känslighet för premier och en ökning av belöningströskeln, som kallas tolerans. Därför finns det en upprepning och förstärkning av beroendeframkallande beteenden. Specifika områden som påverkas inom prefrontal cortex inkluderar dorsolateral prefrontal cortex (DLPFC), ansvarig för nyckelkomponenterna i kognition och verkställande funktion (14) och ventromedial prefrontal cortex (VMPFC) som är ansvarig för komponenterna av hämning och emotionell respons, vilket påverkar kognitiv komponent av belöningsbehandling. Den beroende hjärnan går in i ett "allostatiskt" tillstånd när belöningssystemet inte kan återgå till sitt homeostatiska (normala) tillstånd. Belöningssystemet utvecklar därefter ett modifierat börvärde, vilket gör att individen är utsatt för återfall och missbruk. Detta är vad som kallas ”den mörka sidan” av missbruk. I porrmissbrukarens hjärna kan hjärnkartor som tidigare upprättats för normal sexualitet inte matcha de nyutvecklade och ständigt förstärkta kartorna som genereras genom att titta på pornografi, och den beroende personen blir tydligare och användningen av grafisk pornografi för att upprätthålla nivån högre än spänning. Förändringar i dopaminreceptortätheten har varit inblandade i detta tillstånd med permanenta förändringar i belöningssystemet. Alltid ny forskning har visat att ju längre längden på tittar på pornografiskt material, desto mer minskar volymen grå substans i rätt caudatkärna; dessutom minskar anslutningen mellan höger kaudat och vänster dorsolateral prefrontal cortex (DLPFC), ett annat element i samband med de som lider av beteendestörning eller substansberoende störning. Slutligen har andra studier funnit att modifieringen av neurala strukturer som orbitofrontal cortex (OFC) och subkortikala strukturer är direkt kopplade till de neurokemiska förändringarna av serotonin och mellan serotonin och dopamin.

Kliniska behandlingar

Störningen, som naturligt påverkar det psykologiska fältet, behandlas normalt med individuell eller grupppsykoterapi, inom vilken en något annan metod tillämpas än den som används vid avhållsamhet: ett förfarande som syftar till att driva ämnet för att övervinna den tvångsmässiga uppfattningen om behovet och återvändandet att ha ett hälsosamt förhållande till sexualitet. I mer komplexa fall, tillsammans med den kognitiva beteendemässiga eller strategiska psykoterapin (undvikande av den dynamiska, av varaktighetsskäl), kan ångestdämpande läkemedel och farmakologiska terapier som kan dämpa libido användas, alltid om det inte finns något behov av en riktad läkemedelsbehandling med antidepressiva medel, humörstabiliserande medel och antipsykotika i närvaro av andra psykopatologier, vid comorbiditet [5,29,44].

De strategiska och kognitiva beteendeterapeutiska tendenserna, inom området sexuellt beroende och sexuellt dysfunktionellt beteende, är inriktade på fyra mycket specifika åtgärder [45].

a) Minska den sexuella driften och hindra den orgasmiska cykeln; ofta eftersträvas detta mål med användning av antidepressiva medel, som, å ena sidan, kan minska aktiv lust, brådskande, upphetsbarhet och förlänga tiden för orgasm, de kan istället också öka impulsivitet och sexuella tankar, vilket skapar ett värsta missbrukstillstånd;

b) Minska allmän impulsivitet genom stabilisatorer och antidepressiva medel, vilket minskar varaktigheten, omfattningen och svårighetsgraden av maniska episoder;

c) Öka intern tillfredsställelse, för att göra uppmaningen att söka mer brådskande och mindre frekvent, åtminstone i avsaknad av större stimuli;

d) Stör orgasm för att göra nöjet mindre intensivt övertid i sin sista del.

I Italien har Cantelmi och Lambiase [46] fokuserat terapin på den motiverande intervjun och återhämtningen av patientens metakognitiva funktioner. I själva verket, enligt detta tillvägagångssätt, riskerar det överdrivna fokuset i hanteringen av den mest slående och villkorade symptomatologin för implementeringen av repetitiva, tvångsmässiga och / eller obscena sexuella beteenden att förlora möjligheten att inrama störningen i ett mer förstorat, vilket inkluderar det symboliskt-existentiella värdet som kön representerar just nu för patienten. Hypersexualitetsstörningen skulle därför vara kopplad till desorganiseringen av de motivationssystem som ämnet strukturerade i utvecklingsåldern från interaktionen med hans första vårdgivare. Med hänvisning till studierna om motivationssystem utförda av Liotti integrerar författarna teorin om underskottet av metakognitiva funktioner av Antonio Semerari i teorin om system för interna operativmodeller. Dessa kognitiva system motsvarar de interna driftsmodeller som redan definierats av psykiater och psykoanalytiker John Bowlby, som insåg hur mycket han befann sig överens med de studier som gjordes i Italien av Giovanni Liotti och Vittorio Guidano, även om de senare hade kognitiv orientering. De motivationsmönster som identifierats av Liotti är uppdelade i tre evolutionära nivåer och är utfodring, andning, utforskning, rovdjurskoppling för det som gäller den lägsta utvecklingsnivån, den som garanterar överlevnad. På den andra nivån, den som handlar om behovet av social interaktion, typiskt för den mänskliga arten, identifierar Liotti anknytning, samarbete mellan lika, sexuell koppling inriktad på parliv, social rang; på tredje nivå, de mer avancerade, det symboliska språket, behovet av kunskap, behovet av attribut av betydelse, sökandet efter värden. Alla dessa motiverande drivmodeller finns i varje individ och kan aktiveras eller inte av den yttre situationen. Enligt de två författarna är kopplingssystemet starkt involverat i aktiveringen av det sexuella motivationssystemet hos patienter som lider av hypersexualitetsstörning. Normalt bör aktivering av den första utesluta aktivering av den andra, som tillhör två olika skäl och syften. De två klinikerna observerade dock att sexuella beteenden ofta aktiverades i tider av ångest, rädsla eller frustration hos patienter som är beroende av hypersexualitet som ett verktyg för att hantera negativa känslor. Detta beror på att vårdgivaren som man kan få komfort från inte är (känslomässigt) tillgänglig, individen har omedvetet "lärt sig" hur man uppnår känslor av välbefinnande och positiv spänning genom sexuell handling och orgasm. Detta bekräftas av de många studier som korrelerar missbruksstörningen med förekomsten av starka tidigare traumatiska upplevelser. Eftersom denna mekanism uppträder omedvetet hos patienten kan han inte förstå och bryta automatismen som får honom att upprepa sexuellt beteende i obekväma situationer. Cantelmi och Lambiase tror att bristen på utarbetande på en medveten nivå av den patogena processen orsakas av ett underskott i patientens metakognitiva funktioner, det vill säga i hans förmåga att reflektera över sig själv, känna igen sina känslor, modulera dem konsekvent för att uppnå sina mål , säljstrategier finns på plats för att effektivt reglera dem. Metakognitiva funktioner byggs upp och omorganiseras kontinuerligt under hela individens liv, med början från hans första interaktioner med den primära vårdgivaren. Genom den emotionella speglingsprocessen som den senare utför mot barnet lär han sig att känna igen sina egna känslor, som på primordial nivå bara skiljer sig från "behagliga" eller "obehagliga" känslor och att känna igen andras. Minnet av dessa känslor som upplevs i barndomen registreras i ämnets implicita och föreviga minne; de lagrade minnesspåren kommer därefter att omorganiseras inom motiveringssystemen, vilket styr individens beteende när ett visst system aktiveras av den yttre situationen. Sammanfattningsvis, enligt de två italienska klinikerna, är den mekanism som ligger till grund för upprätthållandet av sexuellt missbruk just aktivering av fel motivationssystem när det gäller begäran från miljön: när situationen kräver aktivering av kopplingssystemet, vilket bör aktivera en serie av beteenden som syftar till att ringa en tröstande figur, söka hjälp eller genomföra andra strategier för att självständigt mildra rädsla och ångest, aktiveras det sexuella motivationssystemet, vilket får motivet att genomföra tvångsmässigt sexuellt beteende. Specifikt för denna teori syftar dock den praktiska terapin till att öka patientens medvetenhet om ursprunget till hans störning och det dysfunktionella sättet på vilket sexuell upphetsning aktiveras hos honom för att kompensera för andra funktioner, såsom hantering av ångest, tristess, rädsla att vara övergiven. Grundläggande i de två författarnas tillvägagångssätt är att hjälpa patienten att inse vilka känslor och vilka situationer som aktiverar sexuell upphetsning hos honom, för att sedan kunna utveckla alternativa hanteringsstrategier tillsammans.

Slutsatser

Den kliniska kategorin "dysfunktionellt sexuellt beteende" omfattar en serie patologiska hypoteser, främst kopplade till symptomatologin som beskrivs i anamnesen. Således kan hypersexualitet helt enkelt vara resultatet av en hög aktiveringsnivå eller, gradering efter symptomen, manifestationen av ett patologiskt fysiskt eller psykiskt tillstånd: i det första fallet måste vi orientera oss på epileptisk, vaskulär, demens, tumoral störningar, systemiska eller neuroendokrina smittämnen; i det andra fallet, å andra sidan, måste vi fokusera på psykopatologiska profiler, upp till missbruk och personlighetsstörningar. Neurovetenskapliga undersökningar bekräftar också hypotesen att bakom dysfunktionellt sexuellt beteende finns samma mekanism som upprätthåller beteendemässiga och / eller substansberoende, med särskild uppmärksamhet åt det ventrala tegmentala området, nucleus accumbens, amygdala, basalganglierna, prefrontal cortex och cortex orbitofrontal. Utöver hypoteserna relaterade till involvering av dopamin och serotonin verkar hypotesen om involvering av oxytocin i belönings- och tillfredsställelsesprocessen intressant; studier om denna hypotes är dock fortfarande få och uppgifterna kan inte betraktas som definitiva. I framtiden förväntas större uppmärksamhet på oxytocinhypotesen om missbruk av sex, hypersexualitet och pornografi.

REFERENSER

Figur 2: Procentuell fördelning av ungdomar efter källförebyggande tjänster.

1. Perrotta G (2019) Psicologia clinica. Luxco red.
2. AA VV (2019) ICD-11, Washington.
3. Världshälsoorganisationen: WHO, Ginevra.
4. Kraus SW, Krueger RB, Briken P, First MB, Stein DJ, et al. (2018) Tvångsmässig sexuell beteendestörning i ICD-11. Världspsykiatri 17: 109-110. Länk: https://bit.ly/3iwIm35
5. APA, DSM-V, 2013.
6. Perrotta G (2019) Parafil störning: definition, sammanhang och kliniska strategier. Granskningsartikel, författare. Journal of Addiction Neuro Research 1: 4. Länk: https://bit.ly/34iqHHe
7. Walton MT, Bhullar N (2018) Hypersexualitetens "psykologi": en 40-årig bisexuell mans användning av onlinechatt, pornografi, onani och extradyadisk sex. Arkiv för sexuellt beteende 47: 2185-2189. Länk: https://bit.ly/34nP9Y2
8. Gwinn AM, Lambert NM, Fincham FD, Maner JK (2013) Pornografi, Relationsalternativ och intim extradyadisk beteende. Socialpsykologisk och personlighetsvetenskap 4. Länk: https://bit.ly/36z2zCX
9. Brancato G (2014) Psicologia dinamica. Psicoed.
10. Kandel ER (2014) Principi di Neuroscienze, IV ed. IT, Casa Editrice Ambrosiana. Länk: https://bit.ly/36xF7Gv
11. Gola M, Draps M (2018) Ventral striatal reaktivitet i tvångsmässiga sexuella beteenden. Främre psykiatri 9: 546. Länk: https://bit.ly/36vNwdh
12. Asiff M, Sidi H, Masiran R, Kumar J, Das S, et al. (2018) Hypersexualitet som en neuropsykiatrisk störning: neurobiologi och behandlingsalternativ. Curr Drug Targets 19: 1391-1401. Länk: https://bit.ly/30ygN3q
13. De Sousa SMC, Baranoff J, Rushworth LR, Butler J, Sorbello J, et al. (2020) Impulskontrollstörningar i dopaminagonistbehandlad hyperprolaktinemi: prevalens och riskfaktorer. J Clin Endocrinol Metab 105.pii: dgz076. https://bit.ly/36v5Lja
14. Barake M., Klibanski A, Tritos NA (2018) Hantering av endokrin sjukdom: Impulskontrollstörningar hos patienter med hyperpolaktinemi behandlade med dopaminagonister: hur mycket ska vi oroa oss? Eur J Endocrinol 179: R287-R296. Länk: https://bit.ly/33wMcoG
15. Hammes J, Theis H, Giehl K, Hoenig MC, Greuel A, et al. (2019) Dopaminmetabolism i nucleus accumbens och fronto-striatal connectivity modulerar impulskontroll. Hjärna 142: 733-743. Länk: https://bit.ly/33vUKfG
16. Mouly C, Borson-Chazot F, Caron P (2017) L'hypophyse et ses traitements: kommentar peuvent-ils influer sur le comportement ?: Hypofysen och dess behandlingar: hur kan de påverka beteende? Ann Endocrinol (Paris) 78: S41-S49. Länk: https://bit.ly/30ADS5p
17. Guay DR (2019) Läkemedelsbehandling av parafila och icke-parafila sexuella störningar. Clin Ther 31: 1-31. Länk: https://bit.ly/34tlHja
18. boström AE, Chatzittofis A, Ciuculete DM, Flanagan JN, Krattinger R, et al (2020) Hypermetyleringsassocierad nedreglering av microRNA-4456 vid hypersexuell störning med förmodat inflytande på oxytocinsignalering: En DNA-metyleringsanalys av miRNA-gener. Epigenetik 15: 145-160. Länk: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31542994/
19. Perrotta G (2020) Oxytocin och rollen som regulator av känslor: definition, neurobiokemiska och kliniska sammanhang, praktiska tillämpningar och kontraindikationer. Arkiv för depression och ångest 6: 001-005. Länk: https://www.peertechz.com/articles/ADA-6-143.php
20. Gündüz N, Turan H, Polat A. (2019) Hypersexualitet Manifesterar som överdriven onani hos en kvinnlig patient efter epileptisk kirurgi i temporal lobe: En sällsynt fallrapport. Noro Psikiyatr Ars 56: 316-318. Länk: https://bit.ly/3jxOHwu
21. Rathore C, Henning OJ, Luef G, Radhakrishnan K (2019) Sexuell dysfunktion hos personer med epilepsi. Epilepsi uppför sig 100: 106495. Länk: https://bit.ly/3jzP3CT
22. Chapman KR, Spitznagel MB (2019) Mätning av sexuell desinhibition vid demens: En systematisk granskning. Int J Geriatr Psykiatri 34: 1747-1757. Länk: https://bit.ly/3izM77U
23. Nordvig AS, Goldberg DJ, Huey ED, Miller BL (2019) De kognitiva aspekterna av sexuell intimitet hos demenspatienter: en neurofysiologisk granskning. Neurocase 25: 66-74. Länk: https://bit.ly/2Sudl5r
24. Fuss J, Briken P, Stein DJ, Lochner C (2019) Tvångsmässig sexuell beteendestörning vid tvångssyndrom: Prevalens och därmed sammanhängande comorbiditet. J Behav Addict 8: 242-248. Länk: https://bit.ly/3cXteL0
25. Böt B, Koós M, Tóth-Király I, Orosz G, Demetrovics Z (2019) Undersöker föreningarna mellan ADHD-symtom på vuxna, hypersexualitet och problematisk pornografisk användning bland män och kvinnor i ett större, icke-kliniskt prov. J Sex Med 16: 489-499. Länk: https://bit.ly/2StOsqC
26. Garcia-Ruiz PJ (2018) Impulskontrollstörningar och dopaminrelaterad kreativitet: patogenes och mekanism, kort genomgång och hypotes. Främre Neurol 9: 1041. Länk: https://bit.ly/2SpWOzc
27. Castellini G, Rellini AH, Appignanesi C, Pinucci I, Fattorini M, et al. (2018) Avvikelse eller normalitet? Förhållandet mellan parafila tankar och beteenden, hypersexualitet och psykopatologi i ett urval av universitetsstudenter. J Sex Med 15: 1824-1825. Länk: https://bit.ly/36yXPxk
28. Jarial KDS, Purkayastha M, Dutta P, Mukherjee KK, Bhansali A. (2018) Hypersexualitet efter främre kommunicerande artäraneurysmbrott. Neurol Indien 66: 868-871. Länk: https://bit.ly/3lbQrMr
29. Boccadoro L (1996) SESAMO: Sexuality Evaluation Schedule Assessment Monitoring, Approccio differenziale al profilo idiografico psicosessuale e socioaffettivo. OS Organizzazioni Speciali, Firenze.
30. Perrotta G (2019) Psicologia generale. Luxco red.
31. Sarkis SA (2014) ADHD och sex: En intervju med Ari Tuckman, su psychologytoday.com, Psychology Today. Länk: https://bit.ly/2HYlvB5
32. Park BY, Wilson G, Berger J, Christman M, Reina B, et al. (2016) Orsakar internetpornografi sexuella dysfunktioner? En recension med kliniska rapporter. Behav Sci (Basel); 6: 17. Länk: https://bit.ly/3jwzgod
33. Porto R (2016) Habitudes masturbatoires et dysfonctions sexuelles maskulines. Sexologier 25: 160-165. Länk: https://bit.ly/3daPXUd
34. BOTHE B, Tóth-Király I, Potenza MN, Griffiths MD, Orosz G, et al. (2019) Revidera rollen för impulsivitet och kompulsivitet i problematiska sexuella beteenden. Journal of sex Research 56: 166-179. Länk: https://bit.ly/30wCZuC
35. Gola M, Draps M (2018) Ventral striatal reaktivitet i tvångsmässigt sexuellt beteende. Frontiers in Psychiatry 9: 546. Länk: https://bit.ly/33xFizI
36. Volkow ND, Koob GF, McLellan T (2016) Neurobiologiska framsteg från hjärnsjukdomsmodellen för missbruk. New England Journal of Medicine 374: 363-371. Länk: https://bit.ly/3iwsf5J
37. Miner MH, Raymond N, Mueller BA, Lloyd M, Lim KO (2009) Preliminär undersökning av de impulsiva och neuroanatomiska egenskaperna hos tvångsmässigt sexuellt beteende. Psychiatry Res 174: 146-151. Länk: https://bit.ly/34nPJFc
38. Kuhn S, Gallinat J (2014) Hjärnstruktur och funktionell anslutning associerad med konsumtion av pornografi. Hjärnan på porr JAMA Psychiatry 71: 827-834. Länk: https://bit.ly/2GhtSaw
39. Voon V, Mole TB, Banca P, Porter L, Morris L, et al. (2014) Neurala korrelationer av sexuell köreaktivitet hos individer med och utan tvångsmässigt sexuellt beteende. PLoS One 9: e102419. Länk: https://bit.ly/36wUWwZ
40. Doran K, Price J (2014) Pornografi och äktenskap. Journal of Family and Ecomomic Issues 35: 489-498. Länk: https://bit.ly/3iwsOwn
41. Bergner RM, Bridges AJ (2002) Betydelsen av tungt pornografiskt engagemang för romantiska partners: Forskning och kliniska konsekvenser. J Sex Marital Ther 28: 193-206. Länk: https://bit.ly/2Srwm8v
42. Boies SC, Cooper A, Osborne CS (2014) Variationer i internetrelaterade problem och psykosocial funktion i online-sexuella aktiviteter: konsekvenser för social och sexuell utveckling hos unga vuxna. Cyberpsychol Behav 7: 207-230. Länk: https://bit.ly/3jIOIO8
43. De Sousa A, Lodha P (2017) Neurobiologi för pornografisk missbruk - En klinisk granskning. Telangana Journal of Psychiatry 3: 66-70. Länk: https://www.tjponline.org/articles/Neurobiology-of-pornography-addiction-a-clinical-review/161
44. Perrotta G (2019) Psicologia dinamica. Luxco red.
45. Boncinelli V, Rossetto M, Veglia F (2018) Sessuologia clinica, Erickson, I red.
46. Cantelmi T, Lambiase E (2016) En analys av ett gränsöverskridande personlighetsstörningsfall med tvångsmässiga sexuella perversioner enligt interpersonella motiveringssystem och metakognitiva funktionsmodeller. Modelli della Mente.