Erektil dysfunktion: En översyn av omfattande behandlingsalternativ för optimalt resultat (2019)

Källa: Journal of Restorative Medicine, Volym 8, Nummer 1, 16 februari 2019

Författare: Retzler, Kathryn

SAMMANDRAG

Erektil dysfunktion (ED) är vanligt med åldrande. Tidigare erbjöds ED-behandling främst av urologer, men godkännandet och den utbredda användningen av fosfodiesterashämmare har gjort det möjligt för primärvårdsläkare att ge riktad ED-behandling. Även om stora, multicenter kliniska prövningar har visat effektivitet och säkerhet med dessa läkemedel, är de ineffektiva hos 30–35 % av männen, kan orsaka biverkningar och förbättrar inte den underliggande patologin. En grundlig förståelse för erektil fysiologi och orsaker till ED och en omfattande behandlingsplan som tar itu med alla bidragande faktorer kan vara effektivare än läkemedelshantering och kan förbättra aspekter av psykologisk och fysisk hälsa utöver erektila problem.

INLEDNING

Erektil dysfunktion (ED) – oförmågan att utveckla och bibehålla en erektion som är tillräckligt fast för penetration – är vanligt med åldrande. Ungefär 40 % av män i 40-årsåldern och 70 % av män i 70-årsåldern har någon form av ED.1 ED är förknippat med flera fysiska tillstånd, kan vara ett förebud om metabola eller vaskulära sjukdomar och påverkar psykosocial hälsa. Fosfodiesteras typ 5-hämmare (PDE5i) är den vanligaste förstahandsbehandlingen för ED. Stora, multicenter kliniska prövningar har visat effektivitet och säkerhet med dessa läkemedel; men de är ineffektiva hos 30–35 % av patienterna,2 kan orsaka biverkningar och förbättrar inte den underliggande patologin. Omfattande behandling för ED som fokuserar på alla bidragande faktorer kan vara effektivare än läkemedelshantering och kan förbättra aspekter av psykologisk och fysisk hälsa utöver erektila problem.

GRANSKNING AV ANSATOMI OCH FYSIOLOGI AV EREKTIONER

ED uppstår från multifaktoriella, komplexa mekanismer som involverar de nervösa, vaskulära och endokrina systemen. En grundläggande genomgång av erektionernas anatomi och fysiologi kommer att ge en ram för att förstå patofysiologi och logik för behandlingsalternativ (Figur 1). Penisens struktur består av två vaskulära vävnadscylindrar (corpora cavernosa) som löper längs penisskaftet tillsammans med corpus spongiosum som omger urinröret. Penisvävnad innerveras av autonoma (sympatiska och parasympatiska) och somatiska (sensoriska och motoriska) aspekter av det perifera nervsystemet. Sympatiska nerver uppstår från T11–L2 och är anti-erektila, kontrollerar ejakulation och detumescens. Parasympatiska nerver uppstår från S2–S4 och är pro-erektila. Sympatiska och parasympatiska nerver smälter samman för att bilda kavernösa nerver som kommer in i corpora cavernosa, corpus spongiosum och ollonet penis och reglerar blodflödet under erektion. Pudendalnerven ger känsla till hela bäckenet och motorisk funktion till alla sfinktrar, bäckenbotten och stela muskler.

Anatomi av penis som visar de viktigaste strukturerna, blodkärlen och nerverna.

Figur 1:

Anatomi av penis som visar de viktigaste strukturerna, blodkärlen och nerverna.

De inre pudendalartärerna ger blodflöde till penis och förgrenar sig in i bulbourethral, ​​dorsala och cavernosala artärerna. Den bulbourethral artären passerar genom den djupa penis (Buck) fascia och försörjer peniskulan och penis urinrör. Den dorsala artären färdas mellan den dorsala nerven och den djupa dorsala venen och avger cirkumflexa grenar som åtföljer de cirkumflexa venerna med terminala grenar i ollonet. Den djupa penis eller kavernosala artären går in i corpus cavernosum vid crus och löper längs penisskaftet och försörjer de specialiserade helicina artärerna.

Sexuell stimulering triggar parasympatiska nerver att frigöra acetylkolin. Inuti endotelcellerna som kantar penisartärerna, katalyserar kväveoxidsyntas (NOS) oxidationen av L-arginin till kväveoxid (NO) och L-citrullin. NO aktiverar guanylatcyklas i corpora cavernosa och spongiosum, vilket i sin tur ökar cykliskt guanosinmonofosfat (cGMP) vilket leder till vaskulär glattmuskelavslappning, vasodilatation och ökat blodflöde. Snabb fyllning och expansion av det sinusformade systemet orsakar infångning av blod genom ocklusion av venösa plexus och tunica albuginea, vilket resulterar i nästan total ocklusion av venöst utflöde. Intrakavernosalt tryck når 100 mmHg vid full erektion. Ischiocavernous muskler komprimerar blodfylld cavernosa när perinealmusklerna drar ihop sig vilket gör att sluttrycket når flera hundra mmHg. Efter ejakulation upphör neurotransmittorfrisättningen på grund av excitation av sympatisk nerv och fosfodiesterasenzymer bryter ner cGMP vilket leder till detumescens och slapphet (Figur 2).

Erektions fysiologi.

Figur 2:

Erektions fysiologi.

Ach, acetylkolin; cGMP, cykliskt guanosinmonofosfat; NO, kväveoxid; PDE, fosfodiesteras; SNS, sympatiska nervsystemet.

DIAGNOSE EREKTILA DYSFUNKTIONER

Noggrann utvärdering av ED kräver en omfattande historia, användning av validerade frågeformulär, fysisk undersökning och labbarbete. Imaging, såsom duplex doppler ultraljud, penis arteriografi och MRT bör utföras av en urolog och reserveras för potentiella kirurgiska ingrepp.

HISTORIA

Att ta en grundlig historik ger möjlighet att identifiera alla orsaker/bidragande faktorer relaterade till ED. När det gäller psykosociala faktorer är det absolut nödvändigt att fråga om aktuella stressorer och relationsproblem.

Genital självbild och förväntningar på sexuell frekvens är ofta försummade ämnen när man tar en sexuell historia, men påverkar avsevärt sexuell prestation. Resultat från utvecklingen och valideringen av Male Genital Self-Image Scale (MGSIS) som bedömde män i åldrarna 18–60 visade att män med bättre genital självbild rapporterade mindre ED och 20 % av männen var missnöjda med sin penisstorlek.3 Män som har negativ genital självbild kan undra hur deras penisstorlek står sig i jämförelse med andra män. Alfred Kinseys data om 2500 män rapporterade att den genomsnittliga slappa penislängden var 1–4 tum och en genomsnittlig erigerad penis som 5–6.5 tum. Intressant nog tenderade män att underskatta sin penisstorlek jämfört med faktiska mätningar.4

Att diskutera förväntningar om frekvens av sexuell aktivitet är relevant för män med låg libido, känslor av sexuell otillräcklighet eller nyfikenhet på deras sexuella frekvens jämfört med andra män. Statistiken om frekvensen av sexuella möten är begränsad. En AARP-undersökning av 1670 45 män och kvinnor över 41 år rapporterade att 50 % av männen i 24-årsåldern, 60 % av männen i 15-årsåldern och 70 % av männen i 59-årsåldern har sex minst en gång i veckan (omarbetar denna statistik). – 50 % av männen i 76-årsåldern, 60 % i 85-årsåldern och 70 % av männen i XNUMX-årsåldern har sex mer sällan än en gång i veckan).5 International Society for Sexual Medicine (ISSM), som rapporterade resultat från Kinsey Institutes 2010 National Survey of Sexual Health and Behavior, noterade att knappt hälften av gifta män i åldern 25–49 hade sex några gånger per månad till varje vecka, vilket var högsta siffran i någon ålderskategori.6 En annan studie publicerad av ISSM som undersökte män och kvinnor över 50 år rapporterade att endast 20–30 % av män och kvinnor förblir sexuellt aktiva i 80-årsåldern.7

Användning av pornografi är ett ämne som kan vara obehagligt för läkare att diskutera med sina manliga patienter. Även om diagnosen pornografiberoende är kontroversiell, finns det allt fler bevis som kopplar frekvent användning av pornografi med en inverkan på sexuell tillfredsställelse i partnerskap, äktenskaps- och relationslycka och sexuell dysfunktion inklusive låg libido och ED.8-11 Internetpornografi ger obegränsad nyhet och ett videoformat på begäran som kan villkora sexuell upphetsning, vilket gör det svårt för män att övergå till verkliga partners.12 Inget validerat screeningverktyg för att identifiera pornografirelaterade svårigheter inklusive ED har utvecklats. Efter att ha frågat om frekvensen av pornografianvändning bör vårdgivare fråga om förmågan att uppnå och bibehålla erektion under sex och onani utan att använda pornografi eller återkalla dem. Om användning eller återkallande av pornografiska bilder behövs för att få en adekvat erektion, kan pornografiinducerad ED vara ett problem.

VALIDERADE FRÅGEFORMULÄR

Validerade frågeformulär är till hjälp vid screening för ED. Det vanligaste frågeformuläret i den kliniska miljön och i publicerad forskning är International Index of Erectile Function (IIEF-15) med 15 artiklar, validerat på 32 språk.13 En kortare version, IIEF-5, eller frågeformuläret Sexual Health Inventory for Men (SHIM) kan också vara användbart för diagnos och för att övervaka behandlingens effektivitet.14,15

FYSISK TENTA

Fysisk undersökning bör inkludera en penis- och testikelundersökning, eventuellt bäckenbottenmuskelstyrka (via digitala tester), blodtryck, tecken på hjärt-kärlsjukdom, längd, vikt och midjemått.

ARBETA UPP

Baserat på historia och fysisk undersökning kan laboratorietester inkludera omfattande metaboliska och lipidpaneler, fasteinsulin, hemoglobin A1C, inflammatoriska markörer som hsCRP, totalt och fritt testosteron, sköldkörteltestning och, hos yngre män med misstänkt hypogonadism, luteiniserande hormon och prolaktin .

ORSAKER OCH BIDRAGANDE FAKTORER

Orsaker och bidragande faktorer för ED kan överlappa varandra. Dessa inkluderar psykosociala problem, neurologiska problem, överdriven användning av pornografi, endokrina störningar, läkemedelsbiverkningar och vaskulära förändringar.

PSYKOGENISK

Betydande stress, relationssvårigheter, depression, ångest och posttraumatisk stressyndrom kan alla bidra till ED. Prestationsångest, som först beskrevs av Masters och Johnson 1970,16 är en oförmåga att uppnå erektion på grund av tidigare erfarenheter av ED. Sexuell dysfunktion, särskilt ED och minskad sexuell lust, är signifikant ökad hos manliga veteraner med posttraumatisk stressyndrom.17 Psykogen ED uppstår vanligtvis under sex med normal erektil funktion under onani. Debuten kan vara abrupt och sammanfalla med stress som förlust av jobb, död för en släkting eller ekonomiska problem. Nattliga eller morgonerektioner är ofta normala.

NEUROLOGISKT

Det limbiska systemet, inklusive amygdala; hippocampus; och dentate och cingulate gyri, är ett av de äldsta områdena i hjärnan som är gemensamt för alla däggdjur. Denna hjärnregion reglerar känslor och försöker undvika smärta och söka njutning. Forskning tyder på att sexuellt tilltalande visuella stimuli aktiverar amygdala och hypotalamus mer hos män än hos kvinnor.18 Inmatning från amygdala går till ventrala striatum, en stor del av de basala ganglierna som fungerar som en del av belöningssystemet. Nucleus accumbens i ventral striatum innehåller en stor koncentration av dopaminerga neuroner och anses vara hjärnans njutningscentrum. Dopaminsignalering spelar en central roll i sexuell upphetsning och motivation. Aktivering av dopaminreceptorer i lumbosakrala parasympatiska nerver i ryggmärgen underlättar erektioner.19

Tillstånd som stör normal dopaminsignalering eller neurotransmission, eller som kan skada det centrala nervsystemet, till exempel Parkinsons sjukdom, multipel skleros, diabetes eller stroke, kan också orsaka ED. Kavernös nervskada under radikal prostatektomi leder till ED hos mer än 50 % av männen.20 Långfärdscykling kan komprimera pudendalnerven och blodkärlen mellan sadeln och blygdsymfysen, vilket begränsar blodflödet och syre till penis.21,22 Cyklister kan uppleva tillfällig ED och genital domningar; dock kanske de inte har en större risk för ED. Resultaten av en nyligen genomförd undersökning av 5000 atletiska män visade att cyklister var lika benägna att uppleva ED som simmare och löpare.23

ANVÄNDNING AV PORNOGRAFI

Även om användning av pornografi kan anses vara socialt acceptabel och normal, är hälsoriskerna med frekvent användning inte kända. Internetpornografi ger obegränsad visuell nyhet som exemplifierar Coolidge-effekten, ett biologiskt fenomen som ses hos handjur när de visar förnyat intresse om de introduceras för olika mottagliga sexpartners.24 Detta ger en möjlig evolutionär fördel som gör det möjligt för en hane att befrukta flera honor. Nya sexuella visuella stimuli framkallar starkare upphetsning, fastare erektioner och snabbare ejakulation med mer rörlig sperma och spermaproduktion.25-27

Överdriven användning av internetpornografi kan påverka neuroplasticitet.28 Alla missbruksdroger och beteendeberoende, såsom internetspel och överdriven matkonsumtion, påverkar den mesolimbiska dopaminvägen och nucleus accumbens.29 Nyhet främjar ökningar av dopamin i nucleus accumbens, vilket utlöser frisättning av cAMP-responselementbindande protein (CREB). CREB reglerar genuttrycket av dynorfin, ett protein som bromsar frisättningen av dopamin, vilket dämpar belöningssystemet.30 Detta tros vara den molekylära grunden för tolerans eftersom ökade mängder av läkemedlet eller beteendet krävs för att övervinna ökade mängder CREB. När man är abstinent, främjar dopaminreduktion anhedoni, vilket potentiellt skapar beroende av drogen eller beteendet.

Förutom CREB frisätts DeltaFosB med upprepad dopaminöversvämning av nucleus accumbens. DeltaFosB främjar positiv förstärkning av det beroendeframkallande beteendet genom att undertrycka frisättning av dynorfin och öka känsligheten för drogen eller beteendet. DeltaFosB kvarstår under en relativt lång tid, vilket leder till att vissa beroendespecialister hänvisar till det som den "molekylära switchen för beroende."31 Denna mekanism förklarar hur upprepad användning av pornografi, precis som andra beroendeframkallande substanser, orsakar desensibilisering och nedreglering av dopaminreceptorer, vilket gör att användaren ställs inför en cykel av binging, sug och erosion av viljestyrka.32

ENDOKRIN

Förutom att det är nödvändigt för utveckling och tillväxt av penis och för att öka sexlusten, reglerar testosteron erektil fysiologi med flera mekanismer. Testosteron främjar en sund nervstruktur, integritet och funktion, särskilt hos den kavernösa nerven.33 Djur- och humanstudier tyder på att testosteron förbättrar kväveoxidsyntasgenexpression och NO-produktion i penisartärer, nödvändigt för vasodilatation.34,35 Testosteron modulerar sannolikt PDE5-aktivitet, vilket framgår av djurstudier som visar uppreglering av PDE5-uttryck med testosterontillskott.36,37

Låga nivåer av fritt och biotillgängligt (men inte totalt) testosteron är associerade med erektil dysfunktion.38 Även om nivån av testosteron som krävs för att uppnå och bibehålla erektion är okänd, verkar en minsta mängd vara nödvändig för erektil funktion.39,40 Testosterontillskott kanske inte förbättrar ED hos alla män; dock har vissa studier visat att testosteronterapi kan vara till hjälp och göra det möjligt för PDE-5-hämmare att fungera bättre.41,42

Vissa författare har dokumenterat höga östradiolnivåer hos män eller ett högt förhållande mellan östradiol och testosteron i samband med ED.43-45 Aromatashämmare förhindrar omvandling av testosteron till östradiol och kan öka totalt och biotillgängligt testosteron hos äldre män med mild hypogonadism samtidigt som de sänker östradiolnivåerna något.46 För närvarande finns det inga bevis för att aromatashämning förbättrar sexuell funktion och ingen litteratur som stödjer användningen av aromatashämmare för hypogonadism.47 Dessutom har vissa studier funnit att förhållandet mellan östradiol och testosteron inte är relaterat till erektil funktion eller sexuell lust.48,49

Hög prolaktinsekretion är en ovanlig orsak till lågt testosteron och ED. Detta kan bero på en hypofystumör (prolaktinom), marijuana eller mediciner som amfetamin, H2-blockerare, risperidon, SSRI, MAO-hämmare och vissa tricykliska antidepressiva medel. Prolaktin bör endast mätas i fall av låg sexlust, gynekomasti och/eller totala testosteronnivåer mindre än 4 ng/ml (400 ng/dL).50

Både hypotyreos och hypertyreos kan leda till ED och ED är vanligare hos män med dystyreos än hos kontroller.51 Behandling av hypotyreos och hypertyreos kan förbättra ED.52 Därför rekommenderas screening för sköldkörteldysfunktion hos män med ED.

KÄRL

Optimal vaskulär hälsa är avgörande för att uppnå och bibehålla erektion. Vaskulär dysfunktion orsakar 70–80 % av icke-psykogen ED hos äldre män. Eftersom ateroskleros i kranskärls-, karotis-, cerebrala eller perifera artärer endast kan orsaka symtom när de är avancerade, kan ED vara det tidigaste tecknet på generaliserad kärlsjukdom.53,54 I prostatacancer- och förebyggandestudien utvärderades nästan 10,000 1994 män som randomiserades till placeboarmen var tredje månad och följdes för ED och hjärt-kärlsjukdom från 2003 till XNUMX. ED var en lika stor riskfaktor för framtida kardiovaskulära händelser som rökning och familjehistoria av hjärtattacker.55 Närvaron av ED kan också vara en prediktor för dödlighet av alla orsaker.56 ED delar samma riskfaktorer som hjärt-kärlsjukdomar - högt blodtryck, brist på motion, dålig kost, rökning, diabetes och hyperlipidemi. Den underliggande mekanismen för vaskulär-relaterad ED involverar endotelial dysfunktion.57,58 Regleringen av vasodilatation är en funktion av kväveoxid (NO) som frisätts av endotelceller. NO initierar produktion av cGMP vilket orsakar avslappning av glatt muskulatur och vasodilatation av artärer i corpus cavernosum. Endotelial dysfunktion ökar risken för ED, oavsett kliniska bevis på hjärt-kärlsjukdom.59,60

LÄKEMEDELS BIVERKNINGAR

Många farmaceutiska medel kan bidra till ED genom att påverka signalsubstanser, hormoner, nervfunktion eller blodflöde. Även om det inte är en uttömmande lista, inkluderar vanliga syndare antidepressiva medel (särskilt SSRI som fluoxetin, sertralin, citalopram), ångestdämpande medel, CNS-dämpande medel och muskelavslappnande medel (lorazepam, cyklobensaprin). Diuretika (HCTZ, spironolakton, triamteren, furosemid) och antihypertensiva och betablockerare (klonidin, enalapril, metoprolol) bidrar också ofta till ED.

BEHANDLINGSALTERNATIV

Det är viktigt att utveckla en omfattande behandlingsplan för ED, eftersom det sannolikt kommer att vara mer effektivt än att använda ett enda medel för att endast behandla symtom.

PSYKOSEXUELL RÅDGIVNING

Remiss för kognitiv beteendeterapi, stresshantering eller parterapi kan vara lämpligt för vissa män med ED. Orsakssambandet mellan depression och ED är oklart och sannolikt dubbelriktat.61 Faktum är att en randomiserad kontrollerad studie (RCT) av 152 män med samtidig mild till måttlig depression och ED visade förbättrat humör hos män som fick sildenafil när deras ED förbättrades.62 ED som orsakas av prestationsångest eller depression behandlas bäst med individuell kognitiv beteendeterapi, relationsrådgivning eller att arbeta med en certifierad sexterapeut. Det finns också bevis för att gruppterapi kan förbättra erektilfunktionen. En Cochrane-granskning av 11 kliniska prövningar (varav nio var randomiserade) drog slutsatsen att fokuserad sexgruppsterapi var effektivare än ingen behandling för ED. En metaanalys av försök som jämförde gruppterapi plus sildenafilcitrat kontra sildenafil enbart, fann att män som fick gruppterapi plus sildenafil visade signifikant förbättring av framgångsrikt samlag och var mindre benägna än de som endast fick sildenafil att hoppa av. Gruppterapi förbättrade också signifikant ED jämfört med enbart sildenafilcitrat.63

REKONDITIONERING FRÅN ÖVERDRIVANDE PORNOGRAFIANVÄNDNING

Att vända på ED som tillskrivs frekvent användning av pornografi kräver att patienten eliminerar all pornografi, pornografiersättningar, återkallande av pornografi och i princip all artificiell sexuell stimulering. Detta möjliggör rekonditionering av sexuell upphetsning och erektil förmåga med verkliga partners. Även om tiden för att "starta om" hjärnan med att undvika pornografi är okänd, föreslår experten på pornografiberoende Gary Wilson att klinisk erfarenhet och onlineforum visar snabbare återhämtning för män över 50 år, vilket tyder på att 2 månader är typiskt.64 Yngre män kan behöva mer tid, möjligen upp till 5 månader, med teorin att deras användning av internetpornografi började i en yngre ålder. Sexuell upphetsning är betingad, särskilt under barndomen och tonåren, och kan vara starkare hos män än hos kvinnor.65-67

SJUKGYMNASTIK

Bäckenbottenmuskler som spelar en roll för att upprätthålla erektioner försvagas med åldern. Sjukgymnastik för att stärka bulbocavernosus och ischiocavernosus muskler och bindväv kan effektivt behandla ED hos vissa patienter. I en randomiserad, kontrollerad studie lärdes 40 män med ED att maximalt dra tillbaka penis och lyfta pungen två gånger dagligen medan de står, sitter och ligger ner, och att spänna bäckenbottenmusklerna efter att de har kissat. Resultaten var överraskande – efter 6 månader återfick 40 % av deltagarna normal erektil funktion och 35 % visade viss förbättring; 66% av männen rapporterade också minskad dribbling efter urinering. En enklare teknik kan vara att lära manliga patienter Kegel-träning genom att låta dem stoppa urinen mittströms för att identifiera muskler som kommer att behövas för att utföra träningen. Dessa muskler ska dras ihop i 5 sekunder, 10–20 gånger i rad, tre gånger per dag. Män kan få incitament att utföra Kegel- eller bäckenbottenförstärkande övningar på grund av möjlig förbättring av orgasmkvaliteten, en vanlig biverkning Arnold Kegel, MD dokumenterade för flera decennier sedan hos kvinnor som utförde ofta Kegels.68

VAKUUMKONSTRIKTIONSANORDNING

Vakuumförträngningsanordningen (VCD), i dagligt tal kallad en "penispump" designades av Geddings Osbon 1974.69 Osbon hänvisade till den som en "ungdomslikvärdig enhet" och hävdade att den personligen använde den i 20 år utan misslyckande. Den första vakuumförträngningsanordningen godkändes av FDA för ED 1982.

VCD fungerar genom att öka blodflödet till penis genom att generera 110–225 mmHg undertryck (manuellt eller med batteridriven pump) och förhindra venöst utflöde med en förträngningsring. Studier tyder på att cirka 55–70 % av männen kan uppnå adekvata erektioner med VCD.70, 71 Vissa män rapporterar att erektionen som erhålls från en VCD tenderar att vara lila, kall eller domnad, och biverkningar inkluderar blåmärken på penisskaftet och fångst av ejakulat under orgasm från förträngningsbandet. Förträngningsringen bör inte lämnas på plats i mer än 30 minuter på grund av risk för ischemi.

KOST, TRÄNING OCH VIKTBORTTAGNING

Sökandet efter afrodisiaka för att stimulera libido och förbättra sexuell prestation går tillbaka till antiken. Ordet afrodisiakum kommer faktiskt från den grekiska kärleksgudinnan Afrodite, som föddes från havet och fördes till stranden i en pilgrimsmussla eller ostronskal. Även om ostron innehåller rikliga mängder zink som behövs för testosteronproduktion, har det inte visat sig att äta dem förbättrar libido eller erektil förmåga.

Vissa livsmedel förbättrar dock vaskulär hälsa och kan därför förbättra erektil funktion. Till exempel höjer livsmedel med hög nitrathalt som rödbetor och bladgrönt kväveoxidnivåer, främjar normal endotelfunktion och sänker blodtrycket.72-74 Granatäpplekärnor och juice förbättrar också endotelfunktionen och sänker blodtrycket samtidigt som de minskar oxiderat och glykerat LDL, vilket minimerar bildning av aterosklerotisk plack och mildrar artärväggtjocklek och stelhet.75-78 Majssirap med hög fruktoshalt och läskedrycker ökar risken för att utveckla metabolt syndrom, åderförkalkning, diabetes och ED.79 Dessutom bidrar livsmedel med högt avancerade glykolhaltiga slutprodukter som bacon, snabbmatshamburgare, varmkorv, ost, pizza och friterad mat till diabetes, hjärt-kärlsjukdomar och ED.80-82 Istället för att fokusera på att undvika specifika livsmedel, kan det vara mest fördelaktigt för ED-patienter att anta en medelhavsdiet med rikligt intag av grönsaker, frukt, extra virgin olivolja, fullkorn, nötter och fisk och måttligt intag av vin. Bevis från fyra kliniska prövningar tyder på att medelhavsdieten och livsstilen positivt påverkar sexuell funktion,83,84 samt sänka inflammation och fördröja sexuell dysfunktion hos män med diabetes.

Det finns lite debatt om att träning förbättrar flera riskfaktorer som bidrar till ED inklusive att minska inflammation, förbättra endotelfunktionen, främja insulinkänslighet, förbättra lipoproteiner och förbättra visceral fettförlust.85-89 En nyligen genomförd systematisk översyn och metaanalys bekräftar att måttlig till kraftigt intensiv träning i minst 8 veckor kan förbättra ED.90

Både överdrivet och otillräckligt kroppsfett är associerade med ED. Till exempel mätte Hallym Aging Study kroppsfettprocent och dess förhållande till ED hos koreanska män.91 Män med det lägsta och högsta kroppsfettet var mer benägna att ha ED. Central fetma är förknippad med metabolt syndrom, vaskulär dysfunktion och lågt testosteron, som alla bidrar till utvecklingen av ED.92,93 Fettvävnad utsöndrar mer än 35 hormoner och cytokiner, av vilka nästan alla främjar inflammation, insulinresistens och så småningom kärlsjukdomar.94,95 Inflammation verkar vara en nyckelspelare i orsaken till ED. Överviktiga män med ED har högre nivåer av inflammatoriska markörer (IL-6, IL-9, IL-18 och CRP) och försämrad endotelfunktion än överviktiga män utan ED.96

Viktminskning kan avsevärt förbättra erektilfunktionen. I en RCT förbättrade överviktiga män som förlorade i genomsnitt 33 pund under 2 år sexuell prestation.97 ED förbättrades hos mer än 30 % av viktminskningsgruppen jämfört med 5 % av kontrollerna. Interventionsgruppen fick kostrådgivning, råd om att öka den fysiska aktiviteten till cirka 3 timmar per vecka och möten varje månad eller varannan månad. Förutom en genomsnittlig viktminskning på 15 %, visade män i interventionsgruppen också en minskning av inflammatoriska markörer IL-6 och hsCRP, vilket förbättrade deras kardiometaboliska riskprofil.

BOTANIKALTER OCH AMINOSYROR

Användningen av botaniska ämnen, näringsämnen och andra naturliga terapier för att öka sexuell prestation har ökat avsevärt på grund av internetmarknadsföring. Få naturliga terapier har genomgått mänskliga kliniska prövningar för att stödja säkerhet och effekt. Följande botaniska ämnen och aminosyror kan dock vara till hjälp vid behandling av ED, särskilt för män som föredrar att inte använda PDE5i-läkemedel.

Pausinystalia yohimbe

Yohimbe är en vintergrön hemma i centrala Afrika som innehåller tre alkaloider: rauwolscin, corynanthine och yohimbin. Den mest aktiva beståndsdelen i yohimbe, yohimbin, är ett läkemedel med en väl skisserad verkningsmekanism som en antagonist av presynaptisk α1 och a2-adrenerga och 5-HT(1B)-receptorer och partiell agonist av 5-HT(1A)-receptorer.98 Metaanalyser tyder på att yohimbin är effektivt för ED99,100 Yohimbine kan också hjälpa till med försenad förmåga eller oförmåga att ejakulera.101 Doseringen är 15–30 mg, upp till 100 mg per dag. Yohimbe kan bäst levereras på begäran eftersom debuten är snabb, inom 10–15 minuter, med en halveringstid på 35 minuter. Yohimbin penetrerar det centrala nervsystemet med möjliga biverkningar inklusive takykardi, högt blodtryck, irritabilitet och ångest. Svettning, illamående, yrsel, huvudvärk och hudrodnad är också vanliga. Som med alla botaniska produkter kanske många receptfria kosttillskottsmärken inte är tillförlitliga. En studie som testade 49 yohimbe-märken fann avsevärd variation i mängden yohimbin – 0 till 12.1 mg – per portion med 19 märken som inte innehöll rauwolscin och corynanthine, vilket tyder på att de var från högbearbetat växtextrakt eller syntetiskt ursprung.102

Tribulus terrestris

T. terrestris växer i Europa, Asien, Afrika och Mellanöstern. Roten och frukten har långvarig användning i både kinesisk och ayurvedisk medicin. Påståenden görs ofta att Tribulus förbättrar testosteronproduktionen; kliniska prövningar har dock inte stött detta antagande förutom vid intravenös användning hos primater.103-106 Djurstudier har visat att Tribulus kan förbättra erektil funktion och NO-produktion.107,108 En RCT av 180 män med mild till måttlig ED med 500 mg standardiserad T. terrestris tagit tre gånger dagligen rapporterade förbättrad libido, ED, samlagstillfredsställelse och orgasmkvalitet. Inga negativa effekter rapporterades.109

Eurycoma longifolia

Eurycoma longifolia, känd som malaysisk ginseng eller Tongkat Ali, är en blommande växt med ursprung i Indonesien, Malaysia, Thailand, Vietnam, Laos och Indien. En metaanalys av RCT föreslår E. longifolia förbättrar avsevärt ED.110 Dessutom tyder en kinesisk granskning av publicerade studier E. longifolia förbättrar spermavolymen, libido och testosteron.111 Växten kan ha en adaptogen förmåga och har visat sig minska trötthet, förbättra välbefinnandet, sänka kortisol och öka testosteron hos stressade personer.112 Taget som ett vattenrotextrakt verkar Eurycoma säkert utan betydande biverkningar. Rekommenderad dosering är 200–300 mg en eller två gånger dagligen, med en patenterad form standardiserad till 22 % eurypeptider och 40 % glykosaponiner.

Epimedium spp.

Epimedium spp. växer i Kina och Korea, och tillhör familjen Berberidaceae (som också innehåller de välkända växterna, Mahonia aquifolium, Hydrastis canadensisoch Berberis vulgaris). Minst 50 arter har identifierats och är allmänt kända som "kåt getogräs". Den förmodade aktiva ingrediensen, icariin, är en flavonoid som förbättrar erektil funktion i djurstudier via PDE5-hämning och kväveoxidinduktion.113-115 – Mänskliga kliniska prövningar på Epimedium saknas; därför finns inga dosrekommendationer tillgängliga.

L-arginin

L-arginin är en aminosyra som är nödvändig vid tillstånd med ökat arginasenzym, såsom diabetes och njursvikt.116,117 Arginin används av intestinala enterocyter och hepatocyter och omvandlas till L-citrullin eller L-ornitin. Variationerna i absorptionen av oralt L-arginin är betydande – en 6 g dos absorberas cirka 68 % medan en 10 g dos endast absorberas till 20 %.118,119

Kväveoxid är biprodukten av L-arginin omvandling till citrullin. Dessutom ökar citrullintillskott plasmaarginin. Arginin kan förbättra ED i höga doser; till exempel förbättrar 5000 mg ED, speciellt om NO-metaboliter i urinen är låga.120 Teoretiskt kan L-arginin fungera bäst om ADMA-nivåerna är förhöjda. Eftersom ADMA hämmar eNOS, det endoteliala enzymet som behövs för NO-produktion, kan tillskott av L-arginin återupprätta förhållandet mellan arginin och ADMA.121 L-arginintillskott kan vara mer effektivt för ED när det kombineras med yohimbin eller pycnogenol (tallbark av Pinus pinaster).122-124 Tillskott med L-arginin kan aktivera herpes och öka utbrotten. Dessutom rapporterade en RCT publicerad 2013 att 3000 mg L-arginin tagit 3 gånger om dagen ökade risken för dödlighet hos patienter med nyligen hjärtinfarkt.125

FARMAKOLOGISKA TERAPIER

De huvudsakliga farmakologiska metoderna för ED är PDE5-hämmare, apomorfin och intrakavernösa injektionsterapier.

PDE5-hämmare

Fosfodiesteras typ 5-hämmare (PDE5i) är den vanligaste läkemedelsbehandlingen för ED. Deras verkningsmekanism är välkänd och hämmar enzymet fosfodiesteras typ 5 som bryter ner cGMP, vilket effektivt förlänger NO-aktiviteten i penisartärerna. Läkemedel i denna klass skiljer sig i sin selektivitet för de 11 olika PDE-isoenzymer. Denna korsreaktivitet med PDE-isoenzymer finns särskilt i vaskulär, visceral och pulmonell glatt muskulatur och bidrar till biverkningar.126 Till exempel är vardenafil och sildenafil tre och sju gånger mer benägna att binda till PDE6, ett enzym i näthinnan som överför ljus till nervimpulser. Hämning av detta enzym orsakar färguppfattningsstörningar som kallas "kromatopsi".

Fyra PDE5i-läkemedel har godkänts av FDA – sildenafil 1998, vardenafil och tadalafil 2003 och avanafil 2012. Inga direkta försök som jämför effektiviteten mellan dessa läkemedel har utförts. Dessa mediciner skiljer sig i början, verkningslängd och biverkningar.127 Debuten av sildenafil och vardenafil är 30–60 minuter med en varaktighet på 10–12 timmar. Tadalafils debut är 15–30 minuter beroende på dosering, med den längsta varaktigheten på 36 timmar. Avanafil har den kortaste starten, inom 15 minuter, och varaktigheten, cirka 6 timmar.

Användning av PDE5i kan minska risken för prostatacancer, möjligen för att män som använder dem kan få utlösning oftare, vilket skyddar mot prostatacancer.128,129 Långsiktig sildenafil Användning av citrat (Viagra) är associerad med en något ökad risk för melanom.130 De vanligaste biverkningarna av PDE5i inkluderar huvudvärk hos upp till 20 % av männen, rodnad hos upp till 15 % och dyspepsi och nästäppa hos upp till 10 %. Även om det är ovanligt kan yrsel och priapism förekomma. Alla PDE5i är kontraindicerade hos män som tar nitrater.

apomorfin

Apomorfin har använts sedan 1869 för Parkinsons sjukdom och har studerats för dess effekt på erektil funktion. Även om det härrör från morfin, innehåller apomorfin inte morfin eller binder till opioidreceptorer. Det har hög affinitet för dopaminreceptorer och mekanismen för att förbättra sexlust och erektioner är sannolikt via måttlig affinitet för D2-receptorer i hypotalamus och limbiska systemet.131 I kliniska fas II- och fas III-studier på människa med 5000 3 män gav 4–10 mg sublingualt apomorfin erektioner som var tillräckligt fasta för penetration inom 25–20 minuter, med cirka 25–XNUMX % förbättring jämfört med placebo.132,133 Det enda patenterade farmaceutiska apomorfinet i USA är injicerbart Apokyn, FDA-godkänt för att utveckla Parkinsons sjukdom; dock kan apomorfin blandas som en sublingual sugtablett och kan kombineras med en PDE5i. Doser på 2–3 mg kan vara lika effektiva som de på 4–6 mg utan biverkningar som illamående, huvudvärk eller yrsel. Apomorfin ska inte användas samtidigt med ondansetronhydroklorid, ett ofta ordinerat antiemetikum, på grund av möjlig hypotoni.

Intrakavernosala injektioner

Introducerades 1983, intrakavernosala injektioner modulerar endotelfunktionen och är mycket effektiva även hos män med svår ED; alprostadil producerar erektion hos upp till 93 % av männen, med effektiviteten av bi-, tri- och quad-mix på upp till 97.6 %.134-136 Alprostadil, 20 eller 40 μg prostaglandin E1, är den enda FDA-godkända patenterade intrakavernosala injektionen, medan två andra läkemedel, fentolamin och papaverin, kan läggas till PGE1 i en sammansatt formel. Den vanligaste biverkningen av enbart PGE1 är smärta hos 48.5 % av männen. Bi-mix, som ofta innehåller 0.5–3.0 mg fentolamin och 30 mg papaverin, orsakar inte smärta men är kanske inte lika effektivt. Tri-mix, vanligtvis innehållande 5–10 μg (och upp till 40 μg) PGE1, 0.5–1.0 mg fentolamin och 15–30 mg papaverin, minskar smärtsannolikheten till 2.9 %. Tillsatsen av 0.15 mg atropin i quad-mix, reserverad för män i vilka tri-mix är ineffektivt, lindrar smärtan avsevärt. Mängden PGE1, bi-, tri- eller quad-mix som behövs varierar från 0.1 till 0.3 ml. Empirisk (med endast PGE1 oberoende av ED etiologi eller svårighetsgrad, med dos- eller formeljusteringar gjorda baserat på patientresultat) och riskbaserad (med bi-mix, tri-mix eller högdos tri-mix baserad på en algoritmfaktoring ED etiologi och antalet ED-riskfaktorer) tillvägagångssätt för dosering verkar vara likartade när det gäller effektivitet och komplikationer och tillfredsställelse.137 Biverkningar inkluderar smärta vid injektionsstället, priapism och utveckling av ärrvävnad eller Peyronies sjukdom. För en utmärkt artikel som granskar effektivitet, doser och biverkningar av intrakavernosala injektioner, se Medscapes sammanfattning "Intracavernosal Injection Algorithm" av Jeffrey Albaugh.138

EXTRAKORPOREAL STÖTVÅGSTERAPI med LÅINTENSITET

Extrakorporeal stötvåg med låg intensitet (LI-ESW) uppstod på 1990-talet när ultraljud visade sig inducera angiogenes i råttsår.139 LI-ESW använder stötvågor, en typ av akustisk våg som bär energi och inducerar biologiska reaktioner när den appliceras på målvävnad.140 Proceduren varierar i termer av energiflödestäthet, frekvens (antal pulser per sekund i Hz) och totalt antal levererade pulser. Verkningsmekanismen för ED-förbättring verkar vara regenerering av penis neuronala kväveoxid (nNOS) positiva nerver, förbättrad kväveoxidfrisättning och reparation av endotel- och vaskulära glatta muskelceller via rekrytering av mesenkymala stamceller.141 Behandlingen kan också aktivera lokala penisfaderceller.142 För närvarande är LI-ESW inte FDA-godkänd för ED; dock har många kliniska prövningar utförts med en god säkerhetsprofil och varierande framgång.

Den första ED-pilotstudien som publicerades 2010 använde sex LI-ESW-sessioner hos 20 män som inte svarade på PDE5-hämmare (PDE5i). Resultaten visade förbättrad erektil funktion, varaktighet av erektioner och penisstyvhet på 1 månad. Förbättringar rapporterades under upp till 6 månaders uppföljning.143 Flera RCT har rapporterat positiva resultat med LI-ESW. I ett försök som involverade 67 män med ED som svarade på PDE5i, fick behandlingsarmen 12 sessioner med förbättrad erektil funktion och penishemodynamik som sågs hos cirka 50 % av männen utan användning av deras PDE5i.144 I en liknande RCT i Indien, inklusive 135 PDE5i-svarare som behandlades med 12 sessioner, kunde 78 % av de behandlade männen uppnå erektioner som var tillräckligt fasta för penetration utan medicinering efter 1 månad.145 Även om dessa resultat bibehölls vid 1 års uppföljning, var det en mycket hög avhoppsfrekvens inklusive 58 % av sken- och 42 % av behandlingsarmarna.

Män som inte svarar på PDE5i kan bli responders efter LI-ESW-behandling. I en öppen, enarmad prospektiv studie av 29 män som inte svarade på PDE5i, resulterade 12 behandlingar i att 72 % av männen kunde uppnå erektioner som är tillräckligt fasta för penetration med en PDE5i.146 I en nyare RCT som inkluderade 58 PDE5i icke-svarare, svarade 54 % på PDE5i efter 1 månads LI-ESW-behandling jämfört med 0 % i skengruppen.147

Ihållande förbättringar som setts i längre uppföljningsstudier tyder på att efter behandling kan vissa män vända på den underliggande patologin som orsakar deras ED eller att LI-ESW kan ge en viss grad av penisrehabilitering. I en RCT med 6 månaders uppföljning av 112 män, som alla fick fem behandlingstillfällen sedan placeboarmen fick aktiv behandling vid 10 veckor, vid 6 månader, cirka 20 % av den initiala behandlingsarmen och 23 % av den initiala behandlade armen placebogruppen kunde fortfarande ha samlag utan medicin.148 Ytterligare ett års uppföljning av 1 äldre män (genomsnittsålder 50 år) med vaskulära riskfaktorer inklusive diabetes, högt blodtryck, dyslipidemi och kranskärlssjukdom fann en 65% bestående förbättring av ED-allvarlighet och självrapporterad erektionskvalitet.149

Antalet LI-ESW-behandlingar för idealt resultat och hur länge behandlingen förblir effektiv är inte känt. En nyligen genomförd RCT utförd på 126 män på ett danskt sjukhus jämförde män som fick fem mot tio sessioner vid 6 och 12 månader; Behandlingen var cirka 38 % effektiv i båda grupperna, vilket tyder på att ytterligare sessioner kanske inte förbättrar resultatet.150,151 I en 2-års uppföljning av en öppen studie med 156 män, förbättrades 63% efter 4 veckor med 53% effektivitet kvar efter 2 år.152 Inte överraskande hade män med svår ED tidigare misslyckande. Alla patienter med diabetes och svår ED förlorade effekten, medan 76 % av männen med mild ED och utan diabetes bevarade effektiviteten.

Antalet studier som använder LI-ESWT för ED har ökat dramatiskt de senaste åren. En narrativ granskning av publicerad litteratur som utfördes 2013 rapporterade att 60–75 % av PDE5i-respondenterna kunde uppnå erektioner som är tillräckligt fasta för penetration utan medicinering och 72 % av PDE5i-respondenterna blev responders.153 Nyligen genomförda metaanalyser som granskade 14 studier inklusive 7 RCT visade att LI-ESW-terapi är säker och effektiv, med resultat som varar i minst 3 månader.154 Män med mild eller måttlig ED verkar ha ett bättre svar än män med svår ED, med energiflödestäthet, antal avgivna stötvågor och behandlingslängd nära korrelerade med resultatet.

PRP OCH STAMCELL INJEKTION

Injektion av blodplättsrik plasma (PRP) eller mesenkymala stamceller i corpus cavernosum lovar att förbättra ED och återställa penisartär och nervfunktion. För att förbereda PRP centrifugeras blodplättar från antikoagulerat blod i en centrifug och koncentreras. PRP innehåller mer än 300 bioaktiva proteiner, tillväxtfaktorer och adhesionsmolekyler som kan förbättra vävnadsläkning och främja nerv- och kärlvävnadsregenerering.155-157 Eftersom peniskärl är den mest endotelrika regionen i en mans kropp och blodflödet i den slaka penis är långsammare jämfört med systemisk cirkulation (som möjliggör bättre retention), teoretiskt sett kan PRP ge fördelar i penisvävnad liknande förbättringar som ses vid ortopediska skador .

Få säkerhets- och genomförbarhetsstudier med PRP för ED har publicerats. En mänsklig studie utförd i Italien utvärderade 9 män med ED som fick PRP utöver vakuumterapi. Mild förbättring sågs med den enda mindre negativa effekten av mild smärta och blåmärken på injektionsstället.158

Minskade nivåer av cirkulerande endotelial progenitorceller (EPC), en typ av stamceller som är nödvändig för regenerering av det vaskulära endotelbeklädnaden, är en oberoende riskfaktor för ED.159 EPC minskar med kronisk inflammation som ses vid diabetes, hyperkolesterolemi, fetma, hjärt-kärlsjukdomar och cigarettrökning.160 Djurstudier tyder på att testosteron stimulerar EPC-mobilisering från benmärg och förbättrar angiogenes.161,162 Två recensioner av publicerade djurstudier som involverade intrakavernösa injektioner av stamceller härrörande från benmärg, fettvävnad och skelettmuskulatur rapporterade gynnsamma resultat på endotel-, glattmuskel- och nervfunktion i penisvävnad.163,164

PRP- och stamcellsterapi kan hjälpa män med kärl- och nervskador från diabetes eller radikal prostatektomi. Några humana pilotstudier tyder på att proceduren kan vara säker och effektiv. En studie involverade 11 män som genomgick radikal prostatektomi på grund av prostatacancer, med resulterande ED som inte svarade på PDE5i.165 Autologa fetthärledda stamceller injicerade i corpus cavernosum återställde erektil funktion hos åtta av de elva männen utan negativa effekter. I en annan pilotstudie med icke-autologa mänskliga navelsträngsstamceller återfick sex av sju äldre män med diabetes och ED som inte svarade på PDE5i morgonerektioner den tredje månaden, och två av sju kunde fortfarande uppnå en erektion med PDE5i efter 6 månader. Intressant nog minskade blodsockret 2 veckor efter injektion, med hemoglobin A1C-nivåer förbättrade i upp till 4 månader, och inga negativa effekter sågs. Positiva resultat sågs också i en human pilotstudie som involverade 12 män med allvarlig postradikal prostatektomi ED som inte svarade på alprostadil, PDE5i eller vakuumanordning.166 Denna fas I-studie använde eskalerande doser av autologa benmärgshärledda stamceller. Högre doser var mer effektiva med nio av tolv män som kunde uppnå erektioner som var tillräckligt fasta för penetration med PDE5i; fördelarna bibehölls efter ett år utan negativa effekter.

Medan PRP- och stamcellsinjektioner anses vara experimentella och saknar FDA-godkännande och försäkringsskydd, kan män söka läkare som utför dessa procedurer. Möjliga biverkningar inkluderar infektion och utveckling av ärrvävnad eller Peyronies sjukdom. Teoretiskt kan stamceller också öka tumörbildningen, även om omfattningen av denna risk är okänd.167

SLUTSATS

Erektil dysfunktion är ett vanligt medicinskt problem med flera möjliga, ofta överlappande bidragande faktorer och orsaker. Noggrann och noggrann anamnestagning, användning av validerade frågeformulär, fysisk undersökning och laboratoriearbete är nödvändigt för att utveckla en plan för att lindra symtomen samtidigt som de underliggande orsakerna åtgärdas. Behandlingsalternativen inkluderar kost- och livsstilsförändringar, fysioterapiövningar, användning av vakuumförträngningsanordningar, kosttillskott för botaniska och aminosyror, mediciner, lågintensiv extrakorporeal stötvågsterapi och möjligen blodplättsrik plasma eller intrakavernösa injektioner av stamceller.

KONSEKVENSER FÖR KLINISK PRAKSIS
  • Utför grundlig historik, frågeformulärdokumentation, tentamen, relevanta laborationer
  • Diskutera orsaker/bidragande faktorer:
    • psykogen
    • Neurologiska
    • Överdriven användning av pornografi
    • Endokrina
    • Läkemedelsbiverkningar
    • Vaskulära förändringar
  • Granska relevanta behandlingsalternativ:
    • Psykosexuell rådgivning
    • Pornografiavhållsamhet
    • Sjukgymnastik (Kegel's) eller användning av vakuumkonstriktionsanordning
    • Dietary changes
    • Träningsrekommendation
    • Alternativ för viktminskning
    • Naturläkemedel och aminosyror
    • mediciner:
      • PDE5i: olika debut, verkningslängd och biverkningar
        • Kan eller kanske inte täcks av försäkringen, kan vara dyrt
        • Apomorfin, inte FDA-godkänt för ED, måste blandas
    • Lågintensiv extrakorporeal stötvåg
    • Ej FDA-godkänd för ED och bristande försäkringsskydd
    • Säkerhetsdata är bra med de flesta studier som visar positiva resultat
    • Kan behöva upprepade behandlingar
  • PRP och stamcellsinjektioner
    • Rekommenderas inte på grund av brist på randomiserade prövningar och möjliga säkerhetsproblem
KONKURRERANDE INTRESSEN

Författaren förklarar att hon inte har några konkurrerande intressen.

TACK OCH FINANSIERING

Ingen finansiering erhölls för att förbereda och skriva denna artikel.

REFERENSER
  1. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, et al. Impotens och dess medicinska och psykosociala korrelationer: resultat från Massachusetts Male Aging Study. J Urol. 1994; 151(1):54–61.
  2. McMahon CN, Smith CJ, Shabsigh R. Behandling av erektil dysfunktion när PDE5-hämmare misslyckas. Br Med J. 2006; 332(7541):589–92.
  3. Herbenick D, Schick V, Reece M, et al. Utvecklingen och valideringen av Male Genital Self-Image Scale: resultat från ett nationellt representativt sannolikhetsurval av män i USA. J Sex Med. 2013; 10(6):1516–25.
  4. Gebhard P, Johnson A. Kinsey-data: marginaltabeller över intervjuerna 1938–1963 utförda av institutet för sexforskning (reprint edn). Bloomington, IN: Indiana University Press; 1978/1979. https://kinseyinstitute.org/research/publications/penis-size-faq-bibliography.php
  5. Fisher L, Anderson G, Chapagain M, et al. Sex, romantik och relationer: AARP-undersökning av medelåldern och äldre vuxna. Washington, DC: AARP Research; april, 2010. https://assets.aarp.org/rgcenter/general/srr_09.pdf
  6. International Society for Sexual Medicine webbplats, tillgänglig 10-25-2018: https://www.issm.info/sexual-health-qa/what-is-the-normal-frequency-of-sex/
  7. Schick V, Herbenick D, Reece M, et al. Sexuella beteenden, kondomanvändning och sexuell hälsa hos amerikaner över 50: konsekvenser för sexuellt hälsofrämjande för äldre vuxna. J Sex Med. 2010; 7(Suppl 5):315–29.
  8. Berger J, Doan A, Kehoe J, et al. PD69-12 undersökning av sexuell funktion och pornografi. J Urol. 2017; 197(4S):e1349.
  9. Zillmann D, Bryant J. Pornografins inverkan på sexuell tillfredsställelse 1. J Appl Soc Psychol. 1988; 18(5):438–53.
  10. Sun C, Bridges A, Johnson JA, et al. Pornografi och det manliga sexuella manuset: en analys av konsumtion och sexuella relationer. Arch Sex Behav. 2016; 45(4):983–4.
  11. Poulsen FO, Busby DM, Galovan AM. Användning av pornografi: vem som använder det och hur det är förknippat med parresultat. J Sex Res. 2013; 50(1):72–83.
  12. Perry SL. Försämrar pornografisk kvalitet över tiden? Bevis från longitudinella data. Arch Sex Behav. 2017; 46(2):549–59.
  13. Park B, Wilson G, Berger J, et al. Orsakar internetpornografi sexuella dysfunktioner? En recension med kliniska rapporter. Behav Sci (Basel). 2016; 6 (3): 17.
  14. Rosen RC, Riley A, Wagner G, et al. Det internationella indexet för erektil funktion (IIEF): en flerdimensionell skala för bedömning av erektil dysfunktion. Urologi. 1997; 49(6):822–30.
  15. Rosen RC, Cappelleri JC, Smith MD, et al. Utveckling och utvärdering av en förkortad, 5-postversion av International Index of Erectile Dysfunction (IIEF-5) som ett diagnostiskt verktyg för erektil dysfunktion. Int J Impot Res. 1999; 11(6):319–26.
  16. Cappelleri JC, Rosen RC. The Sexual Health Inventory for Men (SHIM): en 5-årig genomgång av forskning och klinisk erfarenhet. Int J Impot Res. 2005; 17(4):307–19.
  17. Bruce T, Barlow D. Prestationsångests karaktär och roll vid sexuell dysfunktion. I: Leitenberg H, red. Handbok i social och utvärderingsångest. New York: Springer USA; 1990. s. 357–84.
  18. Bentsen I, Giraldi A, Kristensen E, et al. Systematisk genomgång av sexuell dysfunktion bland veteraner med posttraumatisk stressyndrom. Sex Med Rev. 2015; 3(2):78–87.
  19. Hamann S, Herman RA, Nolan CL, et al. Män och kvinnor skiljer sig åt i amygdalas svar på visuella sexuella stimuli. Nat Neurosci. 2004; 7(4):411–6.
  20. Simonsen U, Comerma-Steffensen S, Andersson KE. Modulering av dopaminerga vägar för att behandla erektil dysfunktion. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2016; 119(Suppl 3):63–74.
  21. Campbell J, Burnett A. Neuroprotektiva och nervregenerativa metoder för behandling av erektil dysfunktion efter kavernös nervskada. Int J Mol Sci. 2017; 18 (8): 1794.
  22. Ricchiuti VS, Haas CA, Seftel AD, et al. Pudendal nervskada i samband med ivrig cykling. J Urol. 1999; 162(6):2099–100.
  23. Oberpenning F, Roth S, Leusmann DB, et al. Alcocks syndrom: tillfällig penis okänslighet på grund av kompression av pudendalnerven i Alcockkanalen. J Urol. 1994; 151(2):423–5.
  24. Awad MA, Gaither TW, Murphy GP, et al. Cykling och manlig sexuell funktion och urinfunktion: resultat från en stor, multinationell, tvärsnittsstudie. J Urol. 2018; 199(3):798–804.
  25. Ventura-Aquino E, Fernandez-Guasti A, Paredes R. Hormoner och Coolidge-effekten. Mol Cell Endocrinol. 2018; 467: 42-8.
  26. Koukounas E, Over R. Allokering av uppmärksamhetsresurser under tillvänjning och dishabituering av manlig sexuell upphetsning. Arch Sex Behav. 1999; 28(6):539–52.
  27. Kim SC, Bang JH, Hyun JS, et al. Förändringar i erektil respons på upprepad audiovisuell sexuell stimulering. Eur Urol. 1998; 33(3):290–2.
  28. Joseph P, Sharma R, Agarwal A, et al. Män ejakulerar större volymer sperma, mer rörliga spermier och snabbare när de utsätts för bilder av nya kvinnor. Evol. Psychol. Sci. 2015; 1(4):195–200.
  29. Volkow ND, Baler D. Beroendevetenskap: att avslöja neurobiologisk komplexitet. Neuro. 2014; 76(Pt B):235–49.
  30. Love T, Laier C, Brand M, et al. Neurovetenskap av internetpornografiberoende: en recension och uppdatering. Behav Sci (Basel). 2015; 5(3):388–433.
  31. Nestler EJ, Barrot M, Self DW. DeltaFosB: en hållbar molekylärbrytare för missbruk. Proc Natl Acad Sci USA. 2001; 98(20):11042–6.
  32. Pitchers KK, Frohmader KS, Vialou V, et al. Naturliga och drogbelöningar verkar på vanliga neurala plasticitetsmekanismer med ΔFosB som en nyckelförmedlare. J Neurosci. 2013; 33(8):3434–42.
  33. Traish A, Goldstein I, Kim N. Testosteron och erektil funktion: från grundforskning till ett nytt kliniskt paradigm för att hantera män med androgen insufficiens och erektil dysfunktion. Eur Urol. 2007; 52(1):54–70.
  34. Park KH, Kim SW, Kim KD, et al. Effekter av androgener på uttrycket av kväveoxidsyntas-mRNA i råtta corpus cavernosum. BJU International. 1999; 83: 327-33.
  35. Mikhail N. Har testosteron en roll i erektil funktion? Am J Med. 2006; 119(5):373–82.
  36. Morelli A, Filippi S, Mancina R, et al. Androgener reglerar fosfodiesteras typ 5-uttryck och funktionell aktivitet i corpora cavernosa. Endokrinologi. 2004; 145(5):2253–63.
  37. Zhang XH, Morelli A, Luconi M, et al. Testosteron reglerar PDE5-uttryck och in vivo känslighet för tadalafil i råtta corpus cavernosum. Eur Urol. 2005; 47: 409-16.
  38. Liao M, Huang X, Gao Y, et al. Testosteron är förknippat med erektil dysfunktion: en tvärsnittsstudie på kinesiska män. PLoS One. 2012; 7(6):e39234.
  39. Buena F, Swerdloff RS, Steiner BS, et al. Sexuell funktion förändras inte när serumtestosteronnivåerna varierar farmakologiskt inom det normala manliga området. Fertil steril. 1993; 59(5):1118–23.
  40. Armagan A, Kim NN, Goldstein I, et al. Dos-responssamband mellan testosteron och erektil funktion: bevis för att det finns en kritisk tröskel. J Androl. 2006; 27(4):517–26.
  41. Jain P, Rademaker AW, McVary KT. Testosterontillskott för erektil dysfunktion: resultat av en metaanalys. J Urol. 2000; 164(2):371–5.
  42. Aversa A, Isidori AM, Spera G, et al. Androgener förbättrar kavernös vasodilatation och svar på sildenafil hos patienter med erektil dysfunktion. Clin Endocrinol (Oxf). 2003; 58(5):632–8.
  43. Mancini A, Milardi D, Bianchi A, et al. Ökade östradiolnivåer vid venös ocklusiv störning: en möjlig funktionell mekanism för venöst läckage. Int J Impot Res. 2005; 17: 239-42.
  44. Wu F, Chen T, Mao S, et al. Nivåerna av östradiol och testosteron förändras hos kinesiska män med sexuell dysfunktion. Andrologi. 2016; 4(5):932–8.
  45. Srilatha B, Adaikan PG, Chong YS. Relevansen av östradiol-testosteronbalansen i prognos för patienter med erektil dysfunktion. Singapore Med J. 2007; 48(2):114–8.
  46. Leder BZ, Rohrer JL, Rubin SD, et al. Effekter av aromatashämning hos äldre män med låga eller borderline-låga serumtestosteronnivåer. J Clin Endocrinol Metab. 2004; 89(3):1174–80.
  47. Tan RBW, Guay AT, Hellström WJG. Klinisk användning av aromatashämmare hos vuxna män. Sex Med Rev. 2014; 2: 79-90.
  48. Dastello-Porcar AM, Martinez-Jabaloyas JM. Testosteorne/östradiol-förhållande, är det användbart vid diagnos av erektil dysfunktion och låg sexlust? Åldrande man. 2016; 19(4):254–8.
  49. Gades NM, Jacobson DJ, McGree ME, et al. Sambanden mellan serumkönshormoner, erektil funktion och sexlust: Olmsted Country Study of Urinary Symptoms and Health Status among Men. J Sex Med. 2008; 5(9):2209–20.
  50. Buvat J, Lemaire A. Endokrin screening hos 1,022-män med erektil dysfunktion: klinisk betydelse och kostnadseffektiv strategi. J Urol. 1997; 158(5):1764–7.
  51. Gabrielson AT, Sartor RA, Hellström WJG. Effekten av sköldkörtelsjukdom på sexuell dysfunktion hos män och kvinnor. Sex Med Rev. 2018; pii:S2050-0521(18):30059-3. [Epub före tryckning] .
  52. Krassas GE, Tziomalos K, Papadopoulou F, et al. Erektil dysfunktion hos patienter med hyper- och hypotyreos: hur vanligt och bör vi behandla? J Clin Endocrinol Metab. 2008; 93(5):1815–9.
  53. Cheitlin M. Erektil dysfunktion: det tidigaste tecknet på generaliserad kärlsjukdom? J Am Col Cardiol. 2004; 43(2):185–86.
  54. Billups KL. Erektil dysfunktion som ett tidigt tecken på hjärt-kärlsjukdom. Int J Impot Res. 2005; 17(Suppl 1):S19–24.
  55. Thompson IM, Tangen CM, Goodman PJ, et al. Erektil dysfunktion och efterföljande hjärt-kärlsjukdom. J Am Med Assoc. 2005; 294(23):2996–3002.
  56. Böhm M, Baumhäkel M, Teo K, et al. Erektil dysfunktion förutsäger kardiovaskulära händelser hos högriskpatienter som får telmisartan, ramipril eller båda: den pågående Telmisartan Alone och i kombination med Ramipril Global Endpoint Trial/Telmisartan Randomized AssessmeNt Study in ACE-intoleranta patienter med kardiovaskulära sjukdomar/TRANSON TAR. Circul. 2010; 121(12):1423–46.
  57. Guay AT. ED2: erektil dysfunktion = endoteldysfunktion. Endocrinol Metab Clin North Am. 2007; 36(2):453–63.
  58. Aversa A, Bruzziches R, Francomano D, et al. Endotel dysfunktion och erektil dysfunktion hos den åldrande mannen. Int J Urol. 2010; 17(1):38–47.
  59. Kaya C, Uslu Z, Karaman I. Är endotelfunktionen nedsatt hos patienter med erektil dysfunktion? Int J Impot Res. 2006; 18(1):55–60.
  60. Kaiser DR, Billups K, Mason C, et al. Nedsatt brachialisartärendotelberoende och -oberoende vasodilatation hos män med erektil dysfunktion och ingen annan klinisk kardiovaskulär sjukdom. J är Coll Cardiol. 2004; 43(2):179–84.
  61. Seidman SN, Roose SP. Sambandet mellan depression och erektil dysfunktion. Curr Psykiatri Rep. 2000; 2(3):201–5.
  62. Seidman SN, Roose SP, Menza MA, et al. Behandling av erektil dysfunktion hos män med depressiva symtom: resultat av en placebokontrollerad studie med sildenafilcitrat. Am J Psykiatri. 2001; 158(10):1623–30.
  63. Melnick T, Soares BG, Nasselo AG. Psykosociala insatser för erektil dysfunktion. Cochrane Database Syst Rev. 2007; (3): CD004825.
  64. Wilson G. Din hjärna på porr: Internetpornografi och den framväxande vetenskapen om beroende. Margate, Storbritannien: Commonwealth Publishing; 2015.
  65. Brom M, Both S, Laan E, et al. Konditionering, inlärning och dopamin i sexuellt beteende: en berättande översyn av djur- och humanstudier. Neurosci Biobehav Rev. 2014; 28: 28-59.
  66. Klucken T, Schwekendiek J, Merz CJ, et al. Neurala aktiveringar av förvärv av konditionerad sexuell upphetsning: effekter av beredskapsmedvetenhet och kön. J Sex Med. 2009; 6(22):3071–85.
  67. Griffee K, O'Keefe S, Beard K, et al. Människans sexuella utveckling är föremål för kritisk periodisk inlärning: konsekvenser för sexuellt beroende, sexuell terapi och för barnuppfostran. Sexberoende & tvångsmässighet. 2014; 21(2):114–69.
  68. Kegel AH. Progressiv motståndsövning för funktionell återställning av perinealmusklerna. Am J Obstet Gynecol. 1948; 56(2):238–48.
  69. Hoyland K, Vasdev N, Adshead J. Användningen av vakuumerektionsanordningar vid erektil dysfunktion efter radikal prostatektomi. Rev Urol. 2013; 15(2):67–71.
  70. Vrijhof HJ, Delaere KP. Vakuumförträngningsanordningar vid erektil dysfunktion: acceptans och effektivitet hos patienter med impotens av organisk eller blandad etiologi. Br J Urol. 1994; 74(1):102–5.
  71. Kolettis PN, Lakin MM, Montague DK, et al. Effekten av vakuumkonstriktionsanordningen hos patienter med kroppsvenös ocklusiv dysfunktion. Urologi. 1995; 46(6):856–8.
  72. Siervo M, Lara J, Ogbonmwan I, et al. Tillskott av oorganiskt nitrat och rödbetsjuice sänker blodtrycket hos vuxna: en systematisk översikt och metaanalys. J Nutr. 2013; 143(6):818–26.
  73. Hord N, Tang Y, Bryan NS. Matkällor för nitrater och nitriter: det fysiologiska sammanhanget för potentiella hälsofördelar. Am J Clin Nutr. 2009; 90(1):1–10.
  74. Hobbs DA, George TW, Lovegrove JA. Effekterna av dietnitratblodtryck och endotelfunktion: en översyn av mänskliga interventionsstudier. Nutr Res Rev. 2013; 26(2):210–22.
  75. Fuhrman B, Volkova N, Aviram M. Granatäpplejuice hämmar oxiderat LDL-upptag och kolesterolbiosyntes i makrofager. J Nutr Biochem. 2005; 16(9):570–6.
  76. Aviram M, Rosenblat M, Gaitini D, et al. Konsumtion av granatäpplejuice under 3 år av patienter med halspulsåderstenos minskar vanliga carotis intima-media tjocklek, blodtryck och LDL-oxidation. ClinNutr. 2004; 23(3):423–33.
  77. Ignarro LJ, Byrns RE, Sumi D, et al. Granatäpplejuice skyddar kväveoxid mot oxidativ förstörelse och förstärker den biologiska verkan av kväveoxid. Kväveoxid. 2006; 15(2):93–102.
  78. Stowe CB. Effekterna av konsumtion av granatäpplejuice på blodtryck och kardiovaskulär hälsa. Komplettera Ther Clin Pract. 2011; 17(2):113–5.
  79. Adamowicz J, Drewa T. Finns det ett samband mellan läsk och erektil dysfunktion? Cent European J Urol. 2011; 64(3):140–3.
  80. Neves D. Advanced glycation end-products: en vanlig väg vid diabetes och åldersrelaterad erektil dysfunktion. Free Radic Res. 2013; 47(Suppl 1):49–69.
  81. Uribarri J, del Castillo MD, de la Maza MP, et al. Dietary advanced glycation slutprodukter och deras roll i hälsa och sjukdom. Adv Nutr. 2015; 6(4):461–73.
  82. Uribarri J, Woodruff S, Goodman S, et al. Avancerade glycation slutprodukter i livsmedel och en praktisk guide till deras minskning i kosten. J Am Diet Assoc. 2010; 110(6):911–16.
  83. Maiorino MI, Bellastella G, Chiodini P, et al. Primärt förebyggande av sexuell dysfunktion med medelhavsdiet vid typ 2-diabetes: den randomiserade studien MÈDITA. Diabetesvård. 2016; 39(9):e143–4.
  84. Di Francesco S, Tenaglia R. Medelhavsdiet och erektil dysfunktion: ett aktuellt perspektiv. Cent European J Urol. 2017; 70(2):185–7.
  85. Slentz CA, Houmard JA, Johnson JL, et al. Inaktivitet, träningsträning och avträning samt plasmalipoproteiner. STRRIDE: en randomiserad, kontrollerad studie av träningsintensitet och mängd. J Appl Physiol. 2007; 103(2):417–8.
  86. Di Francescomarino S, Sciartilli A, Di Valerio, et al. Effekten av fysisk träning på endotelfunktionen. Sportmed. 2009; 39(10):797–812.
  87. Walther C, Gielen S, Hambrecht R. Effekten av träningsträning på endotelfunktion vid hjärt-kärlsjukdom hos människor. Exer Sport Sci Rev. 2004; 32(4):129–34.
  88. Fuchsjager-Mayrl G, Pleiner J, Wiesinger GF, et al. Träning förbättrar vaskulär endotelfunktion hos patienter med typ 1-diabetes. Diabetesvård. 2001; 25(10):1795–801.
  89. Vina J, Sanchis-Gomar F, Martinez-Bellow V, et al. Träning verkar en drog; de farmakologiska fördelarna med träning. BJ Pharmacol. 2012; 167(1):1–12.
  90. Silva A, Sousa N, Azevedo LF, et al. Fysisk aktivitet och träning för erektil dysfunktion: systematisk översikt och metaanalys. Br J Sports Med. 2017; 51(19):1419–24.
  91. Cho YG, Song HJ, Lee SK, et al. Förhållandet mellan kroppsfettmassa och erektil dysfunktion hos koreanska män: Hallym Aging Study. Int J Impot Res. 2009; 21(3):179–86.
  92. Diaz-Arjonilla M, Schwarcz M, Swerdloff RS, et al. Fetma, låga testosteronnivåer och erektil dysfunktion. Int J Impot Res. 2009; 21(2):89–98.
  93. Kapoor D, Clarke S, Channer KS, et al. Erektil dysfunktion är förknippad med låga nivåer av bioaktivt testosteron och visceral adiposity hos män med typ 2-diabetes. Int J Androl. 2007; 30(6):500–7.
  94. Fantuzzi G. Fettvävnad, adipokiner och inflammation. J Allergy Clin Immunol. 2005; 115(5):911–9.
  95. Mattu HS, Randeva HS. Adipokinernas roll i hjärt-kärlsjukdomar. J Endocrinol. 2013; 216(1):T17–36.
  96. Giugliano F. Erektil dysfunktion associerar med endoteldysfunktion och förhöjda proinflammatoriska cytokinnivåer hos överviktiga män. J Endocrinol Invest. 2004; 27(7):665–9.
  97. Evans M. Gå ner i vikt för att förlora erektil dysfunktion. Kan Fam Läkare. 2005; 51(1):47–49.
  98. Millan MJ, Newman-Tancredi A, Audinot V, et al. Agonist- och antagonistverkan av yohimbin jämfört med fluparoxan vid alfa(2)-adrenerga receptorer (AR), serotonin (5-HT)(1A), 5-HT(1B), 5-HT(1D) och dopamin D( 2) och D(3)-receptorer. Betydelse för moduleringen av frontokortikal monoaminerg transmission och depressiva tillstånd. Synapse. 2000; 35(2):79–95.
  99. Ernst E, Pittler MH. Yohimbin för erektil dysfunktion: en systematisk översikt och metaanalys av randomiserade kliniska prövningar. J Urol. 1998; 159: 433-6.
  100. Carey MP, Johnson BT. Effektiviteten av yohimbin vid behandling av erektil sjukdom: fyra metaanalytiska integrationer. Arch Sex Behav. 1996; 25: 341-60.
  101. Adeniyi AA, Brindley GS, Pryor JP, et al. Yohimbine vid behandling av orgasmisk dysfunktion. Asiatiska J Androl. 2007; 9(3):403–7.
  102. Cohen PA, Wang YH, Maller G, et al. Farmaceutiska mängder av yohimbin som finns i kosttillskott i USA. Drug Test Anal. 2016; 8(3–4):357–69.
  103. Neychev V, Mitev V. Pro-sexuella och androgenförbättrande effekter av Tribulus terrestris L.: Fakta eller fiktion? J Etnopharmacol. 2016; 179: 345-55.
  104. Gauthaman K, Ganesan AP. De hormonella effekterna av Tribulus terrestris och dess roll i hanteringen av manlig erektil dysfunktion – en utvärdering med primater, kaniner och råttor. Fytomedicin. 2008; 15(1–2):44–54.
  105. Qureshi A, Naughton DP, Petroczi A. En systematisk översyn av örtextraktet Tribulus terrestris och rötterna till dess förmodade afrodisiakum och prestationshöjande effekt. J Diet Suppl. 2014; 11(1):64–79.
  106. Neychev VK, Mitev Vi. Afrodisiakumörten Tribulus terrestris påverkar inte androgenproduktionen hos unga män. J Etnopharmacol. 2005; 101(1–3):319–23.
  107. Gauthaman K, Ganesan AP, Prasad RN. Sexuella effekter av punturevine (Tribulus terrestris) extrakt (protodioscin): en utvärdering med en råttmodell. J Altern Komplettera Med. 2003; 9(2):257–65.
  108. Adaikan PG, Gauthaman K, Prasad RN, et al. Proerektila farmakologiska effekter av Tribulus terrestris extrakt på kanin corpus cavernosum. Ann Acad Med Singapore. 2000; 29(1):22–6.
  109. Kamenov Z, Fileva S, Kalinov K, et al. Utvärdering av effektivitet och säkerhet av Tribulus terrestris vid manlig sexuell dysfunktion – en prospektiv, randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad klinisk prövning. Maturitas. 2017; 99: 20-6.
  110. Kotirum S, Ismail SB, Chaiyakunapruk N. Effektiviteten av Tongkat Ali (Eurycoma longifolia) om förbättring av erektil funktion: systematisk genomgång och metaanalys av randomiserade kontrollerade studier. Komplettera Ther Med. 2015; 23(5):693–8.
  111. Tors HE, Mohamed IN, Hussain Z, et al. Eurycoma longifolia som en potentiell adoptogen av manlig sexuell hälsa: en systematisk översikt av kliniska studier. Chin J Nat Med. 2017; 15(1):71–80.
  112. Talbott SM, Talbott J, George A, et al. Effekt av Tongkat Ali på stresshormoner och psykologiskt humör hos måttligt stressade ämnen. J Int Soc Sports Nutr. 2013; 10 (1): 28.
  113. Dell'Agli M, Galli GV, Dal Cero, et al. Potent hämning av humant fosfodiesteras-5 av icariinderivat. J Nat Prod. 2009; 71(9):1513–7.
  114. Ning H, Xin ZC, Lin G, et al. Effekter av icariin på fosfodiesteras-5-aktivitet in vitro och cyklisk guanosinmonofosfatnivå i kavernösa glatta muskelceller. Urologi. 2006; 68(6):1350–4.
  115. Jiang Z, Hu B, Wang J, et al. Effekt av icariin på cykliska GMP-nivåer och på mRNA-uttrycket av cGMP-bindande cGMP-specifikt fosfodiesteras (PDE5) i penile cavernosum. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci. 2006; 26(4):460–2.
  116. Romero M, Platt DH, Tawfik HE, et al. Diabetes-inducerad koronar vaskulär dysfunktion involverar ökad arginasaktivitet. Circ Res. 2008; 102(1):95–102.
  117. Schramm L, La M, Heidbreder E, et al. L-argininbrist och tillskott vid experimentell akut njursvikt och vid human njurtransplantation. Njureint. 2002; 61(4):1423–32.
  118. Curis E, Nicolis I, Moinard C, et al. Nästan allt om citrullin hos däggdjur. Aminosyror. 2005; 29(3):177–205.
  119. Bode-Böger SM, Böger RH, Galland A, et al. L-arginin-inducerad vasodilatation hos friska människor: farmakokinetisk-farmakodynamisk relation. Br J Clin Pharmacol. 1998; 46(5):489–97.
  120. Chen J, Wollman Y, Chernichovsky T, et al. Effekt av oral admnistratino av högdos kväveoxiddonator L-arginin hos män med organisk erektil dysfunktion: resultat av en dubbelblind, randomiserad, placebokontrollerad studie. BJU Int. 1999; 83(3):269–73.
  121. Bode-Böger SM, Scalera F, Ignarro LJ. L-argininparadoxen: betydelsen av förhållandet L-arginin/asymmetriskt dimetylarginin. Pharmacol Ther. 2007; 114(3):295–306.
  122. Lebret T, Hervé JM, Gorny P, et al. Effekt och säkerhet av en ny kombination av L-argininglutamat och yohimbinhydroklorid: en ny oral terapi för erektil dysfunktion. Eur Urol. 2002; 41(6):608–13.
  123. Akhondzadeh S, Amiri A, Bagheri A. Effekt och säkerhet av oral kombination av yohimbin och L-arginin (SX) för behandling av erektil dysfunktion: en multicenter, randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad klinisk prövning. Iran J Psykiatri. 2010; 5(1):1–3.
  124. Stanislavov R, Nikolova V. Behandling av erektil dysfunktion med pycnogenol och L-arginin. J Sex äktenskaplig ter. 2003; 29(3):207–13.
  125. Schulman SP, Becker LC, Kass DA, L-argininterapi vid akut hjärtinfarkt: vaskulär interaktion med ålder vid hjärtinfarkt (VINTAGE MI) randomiserad klinisk prövning. J Am Med Assoc. 2006; 295(1):58–64.
  126. Saenz de Tejada I, Angulo J, Cuevas P, et al. Jämförande selektivitetsprofiler för tadalafil, sildenafil och vardenafil med användning av en fosfodiesterasaktivitetsanalys in vitro. Int J Impot Res. 2001; 14 (Suppl. 3):S25.
  127. Evans J, Hill S. En jämförelse av tillgängliga fosfodiesteras-5-hämmare vid behandling av erektil dysfunktion: fokus på avanafil. Patient föredrar vidhäftning. 2015; 9: 1159-64.
  128. Chavez A, Coffield KS, Rajab MH, Jo C. Incidensfrekvens av prostatacancer hos män som behandlats för erektil dysfunktion med fosfodiesteras typ 5-hämmare: retrospektiv analys. Asiatiska J Androl. 2013; 15(2):246–8.
  129. Rider JR, Wilson KM, Sinnott JA, et al. Ejakulationsfrekvens och risk för prostatacancer: uppdaterade resultat med ytterligare ett decennium av uppföljning. Eur Urol. 2016; 70(6):974–82.
  130. Tang H, Wu W, Fu S, et al. Fosfodiesteras typ 5-hämmare och risk för melanom: En metaanalys. J Am Acad Dermatol. 2017; 77(3):480–8.
  131. Chen KK, Chan JY, Chang LS. Dopaminerg neurotransmission vid den paraventrikulära kärnan av hypotalamus i central reglering av penis erektion hos råtta. J Urol. 1999; 162(1):237–42.
  132. Altwein JE, Keuler FU. Oral behandling av erektil dysfunktion med apomorfin SL. Urol Int. 2001; 67(4):257–63.
  133. Heaton JP. Nyckelfrågor från de kliniska prövningarna av apomorfin SL. World J Urol. 2001; 19(1):25–31.
  134. Linet OI, Ogring FG. Effekt och säkerhet av intrakavernosal alprostadil hos män med erektil dysfunktion. New Engl J Med. 1996; 334(14):873–7.
  135. Porst H, Buvat J, Meuleman E, et al. Intrakavernös alprostadil alfadex – en effektiv och väl tolererad behandling för erektil dysfunktion. Resultat av en europeisk långtidsstudie. Int J Impot Res. 1998; (4):225–31.
  136. Baniel J, Israilov S, Engelstein D, et al. Treårigt resultat av ett progressivt behandlingsprogram för erektil dysfunktion med intrakavernösa injektioner av vasoaktiva läkemedel. Urologi. 2000; 56(4):647–52.
  137. Bernie HL, Segal R, Le B, et al. En empirisk kontra riskbaserad tillvägagångssätt algoritm för intrakavernosal injektionsterapi: en prospektiv studie. Sex Med. 2017; 5(1):e31–6.
  138. Albaugh J. Intrakavernosal injektionsalgoritm. Urol Nurs. 2006; 26(6):449–53.
  139. Young SR, Dyson M. Effekten av terapeutiskt ultraljud på angiogenes. Ultraljud Med Biol. 1990; 16(3):261–9.
  140. Lu Z, Lin G, Reed-Maldonado A, et al. Lågintensiv extrakorporeal stötvågsbehandling förbättrar erektil funktion: en systematisk översikt och metaanalys. Eur Urol. 2017; 71(2):223–23.
  141. Qiu X, Lin G, Xin Z, et al. Effekter av lågenergichockvågsterapi på den erektila funktionen och vävnaden hos en diabetisk råttmodell. J Sex Med. 2013; 10(3):738–46.
  142. Lin G, Reed-Maldonado AB, Wang B, et al. In situ-aktivering av stamceller från penis med lågintensiv extrakorporeal stötvågsterapi. J Sex Med. 2017; 14(4):493–501.
  143. Vardi Y, Appel B, Jacob G, et al. Kan lågintensiv extrakorporeal stötvågsterapi förbättra erektil funktion? En 6-månaders uppföljningspilotstudie på patienter med organisk erektil dysfunktion. Eur Urol. 2010; 58(2):243–8.
  144. Vardi Y, Appel B, Kilchevsky A, et al. Har lågintensiv extrakorporeal stötvågsterapi en fysiologisk effekt på erektil funktion? Korttidsresultat av en randomiserad, dubbelblind, skenkontrollerad studie. J Urol. 2012; 187(5):1769–75.
  145. Srini VS, Reddy RK, Shultz T, et al. Låg intensitet extrakorporeal stötvågsterapi för erektil dysfunktion: en studie i en indisk befolkning. Can J Urol. 2015; 22(1):7614–22.
  146. Gruenwald I, Appel B, Vardi Y. Lågintensiv extrakorporeal chockvågsterapi – en ny effektiv behandling för erektil dysfunktion hos patienter med svår ED som svarar dåligt på behandling med PDE5-hämmare. J Sex Med. 2012; 9(1):259–64.
  147. Kitrey ND, Gruenwald I, Appel B, et al. Penis lågintensiv chockvågsbehandling kan flytta PDE5i non-responders till responders: en dubbelblind, skenkontrollerad studie. J Urol. 2016; 195(5):1550–5.
  148. Olsen AB, Persiani M, Boie S, et al. Kan lågintensiv extrakorporeal stötvågsterapi förbättra erektil dysfunktion? En prospektiv, randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad studie. Scand J Urol. 2015; 49(4):329–33.
  149. Bechara A, Casabé A, De Bonis W, et al. Tolv månaders effekt och säkerhet av lågintensiv stötvågsbehandling för erektil dysfunktion hos patienter som inte svarar på fosfodiesteras typ 5-hämmare. Sex Med. 2016; 4(4):e225-e232.
  150. Fojecki GL, Tiessen S, Osther PJ. Effekt av linjär stötvågsbehandling med låg energi på erektil dysfunktion - en dubbelblind, skenkontrollerad, randomiserad klinisk prövning. J Sex Med. 2017; 14(1):106–12.
  151. Fojecki GL, Tiessen S, Osther PJ. Effekt av linjär lågintensiv extrakorporeal stötvågsterapi för erektil dysfunktion - 12 månaders uppföljning av en randomiserad, dubbelblind, skenkontrollerad studie. Sex Med. 2018; 6(1):1–7.
  152. Kitrey ND, Vardi Y, Appel B, et al. Lågintensiv stötvågsbehandling för erektil dysfunktion – hur länge varar effekten? J Urol. 2018; 200(1):167–70.
  153. Gruenwald I, Kitrey ND, Appel B, et al. Lågintensiv extrakorporeal chockvågsterapi vid vaskulär sjukdom och erektil dysfunktion: teori och resultat. Sex Med Rev. 2013; 1(2):83–90.
  154. Clavijo R, Kohn TP, Kohn JR, et al. Effekter av lågintensiv extrakorporeal stötvågsterapi på erektil dysfunktion: en systematisk översikt och metaanalys. Sex Med. 2017; 14(1):27–35.
  155. Pavlovic V, Ciric M, Jovanovic V, et al. Platelet Rich Plasma: en kort översikt över vissa bioaktiva komponenter. Open Med (krig). 2016; 11(1):242–7.
  156. Coppinger JA, Cagney G, Toomey S, et al. Karakterisering av proteinerna som frigörs från aktiverade blodplättar leder till lokalisering av nya blodplättsproteiner i humana aterosklerotiska lesioner. Blod. 2004; 103(6):2096–104.
  157. Yu W, Wang J, Yin J. Blodplättsrik plasma: en lovande produkt för behandling av perifer nervregenerering efter nervskada. Int J Neurosci. 2011; 121(4):176–80.
  158. Banno JJ, Kinnick TR, Roy L, et al. Effekten av blodplättsrik plasma (PRP) som en kompletterande terapi för behandling av erektil dysfunktion (ED): initiala resultat. J Sex Med. 2017; 14(2 Suppl):e59–60.
  159. Baumhäkel M, Werner N, Bohm M, et al. Cirkulerande endotelceller korrelerar med erektil funktion hos patienter med kranskärlssjukdom. Eur Heart J. 2006; 27(18):2184–8.
  160. Ichim TE, Warbington T, Cristea O, et al. Intrakavernös administrering av mononukleära benmärgsceller: en ny metod för att behandla erektil dysfunktion? J Transl Med. 2013; 11: 139.
  161. Franck-Lissbrant I, Häggström S, Damber JE, et al. Testosteron stimulerar angiogenes och vaskulär återväxt i ventral prostata hos kastrerade vuxna råttor. Endokrinologi. 1998; 139(2):451–6.
  162. Sieveking DP, Chow RW, Ng MK. Androgener, angiogenes och kardiovaskulär regenerering. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2010; 17(3):277–83.
  163. Mingchao Li, Ruan Y, Wang T, et al. Stamcellsterapi för diabetisk erektil dysfunktion hos råttor: en metaanalys. PLoS One. 2016; 11(4):e0154341.
  164. Lin CS, Xin ZC, Wang Z, et al. Stamcellsterapi för erektil dysfunktion: en kritisk granskning. Stamceller Dev. 2012; 21(3):343–51.
  165. Haahr MK, Jensen CH, Toyserkani NM, et al. Säkerhet och potentiell effekt av en enda intrakavernös injektion av autologa fetthärledda regenerativa celler hos patienter med erektil dysfunktion efter radikal prostatektomi: en öppen fas I klinisk prövning. EBioMedicine. 2016; 5: 204-10.
  166. Yiou R, Hamidou L, Birebent B, et al. Säkerhet för intrakavernösa benmärg-mononukleära celler för postradikal prostatektomi erektil dysfunktion: en öppen pilotstudie för dosökning. Eur Urol. 2016; 69(6):988–91.
  167. Mousavinejad M, Andrews P, Shoraki E. Aktuella biosäkerhetsöverväganden vid stamcellsterapi. Cell J. 2016; 18(2):281–7.

DOI: https://doi.org/10.14200/jrm.2019.0104

Notera: datauppsättningen som ligger bakom citat nummer 6 är https://bedbible.com/sex-frequency-statistics/.