Hypersexuell störning och upptagen av internetpornografi
Dan J. Stein, MD, Ph.D.,Donald W. Black, MD,Nathan A. Shapira, MD, Ph.D. ochRobert L. Spitzer, MD
Publicerad online: 1 okt 2001 https://doi.org/10.1176/appi.ajp.158.10.1590
För att skydda patientens anonymitet inkluderar fallet som presenteras här funktioner från två separata patienter och ytterligare ändringar av detaljer har gjorts för att dölja identiteten.
fallet Presentation
Herr A var en 42-år gammal gift man, en akademisk sociolog, som sågs med det huvudsakliga klagomålet om ett återkommande deprimerat humör, trots pågående behandling med ett antidepressivt medel. Han indikerade att även om behandling med fluoxetin, 20 mg / dag, hade lyckats med att behandla major depression tidigare, under de senaste månaderna, parallellt med nya stressfaktorer i hans liv, hade hans deprimerade humör återvänt. Detta hade åtföljts av irritabilitet, anhedoni, minskad koncentration och förändringar i sömn och aptit.
Vid ytterligare utforskning avslöjade A också att han under denna period hade ökat sin användning av Internet och tillbringat flera timmar om dagen för att leta efter speciella pornografiska bilder. Han uttryckte tydligt oro när han tappade kontrollen detta beteende representerade för honom och noterade också att han spenderade mer pengar på internetnedladdningar än han hade råd. Hans beteende hade också lett till en markant minskning av forskningsproduktiviteten, men han hade ett rykte som en utmärkt lärare, och det fanns ingen omedelbar fara för att förlora sin tjänst. Han kände att hans äktenskapliga förhållande inte påverkades, även om när han onanerade till orgasm under dagen ofta kunde han inte uppnå orgasm om han och hans fru hade sex den natten.
Denna historia väcker omedelbart flera olika frågor. Ur fenomenologisk synvinkel har ”problematisk användning” av Internet nyligen beskrivits i den psykiatriska litteraturen (1, 2). Även om detta är en ny kategori av psykopatologi, har patologiskt bruk av pornografiskt material och överdriven onani länge beskrivits (3, 4). Patientens historia ger omedelbart frågor om förhållandet mellan hans överdrivna användning av Internet för att titta på pornografi och återkomsten av en deprimerad stämning. På samma sätt är det frågan om hur man bäst diagnostiserar patientens problematiska sexuella beteende.
Från en farmakologisk synvinkel finns det en liten men kliniskt viktig litteratur om återkomst av depressiva symtom hos patienter som framgångsrikt har svarat på ett antidepressivt medel och som har fortsatt att följa underhållsterapi (5). Orsakerna till detta fenomen är inte väl förstått, men möjligheten att en ökning av stressorer spelar en roll har uppenbar ansiktsgiltighet. Den optimala hanteringen av sådana patienter har inte heller studerats väl, även om en ökning av medicineringsdosen har visst empiriskt stöd (5).
Även om den optimala diagnosen och hanteringen av denna patient kanske inte hade varit omedelbart klar verkade det finnas ett uppenbart behov av intervention. Överdriven användning av Internet på jobbet av icke-arbetsrelaterade skäl var, förvånansvärt, förknippad med minskad produktivitet. Patienten var förmodligen i riskzonen för att möta sin rättsliga åtgärd av sin arbetsgivare om hans handlingar hade kommit fram. Den nöd han upplevde var på vissa sätt lycklig, eftersom det tycktes ha bidragit till hans beslut att söka behandling.
Vid ytterligare undersökning indikerade A att första gången han hade haft en episod av depression som krävde behandling med en antidepressiva hade inträffat när han var en 18-årig högskolestudent i samband med uppdelningen av en relation. Det hade förekommit liknande episoder av depression, och han hade tagit fluoxetin i 3 år. Noggrann förhör avslöjade ingen historia av hypomaniska eller maniska avsnitt och inte heller av andra axelförhållanden. Observera dock att många av hans depressiva symtom var atypiska; när deprimerad tenderade han att äta mer och sova mer, och det fanns bevis på avstötningskänslighet.
Även om A var upptagen med pornografiskt material när han var deprimerad var betydande användning av internetpornografi även när hans depression hade svarat på medicinering. Även om han gillade sin undervisning och sin forskning och lyckades i sin karriär, ibland då arbetet var stressande, onanerade han mer. Hans fru kunde inte få barn och ingen kände att de ville adoptera ett barn. Men hennes jobb krävde henne att resa flera veckor om året, och vid dessa tillfällen kände han sig mer ensam, hade mer tid på händerna och skulle onanera mer. Faktum är att han ibland under hela sitt liv förlitade sig på onani för att få en känsla av lättnad, ibland regelbundet onanerar till orgasm tre eller flera gånger om dagen. Detta hade emellertid inte stör hans yrkesmässiga eller sociala funktion förrän han hade fått tillgång till internetpornografi.
Patientens brist på hypomani och mani är viktigt med tanke på att hypersexualitet kan vara ett symptom på dessa tillstånd. Den uppenbara ökningen i hypersexuellt beteende under perioder med deprimerad humör är intressant vad gäller tidigare förslag om att sådant beteende faktiskt kan vara symtom på depression och kan svara på antidepressiva läkemedel (6). Att utesluta missbruk är också viktigt, särskilt med tanke på att kokainanvändning kan leda till hypersexuella symtom (7). Slutligen kan patienter med hypersexuella symtom ha en rad komorbida tillstånd, inklusive tvångssyndrom (OCD) och Tourettes störning (8), så det är lämpligt att utesluta dessa.
När det gäller farmakoterapeutisk intervention har närvaron av atypiska depressiva symtom viktiga konsekvenser. Det finns starka bevis på att irreversibla monoaminoxidashämmare (MAO-hämmare) är mer effektiva än tricykliska antidepressiva medel vid behandling av sådana symtom (9). Med tanke på besväret med MAOI-dietförsiktighetsåtgärder är selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) användbara första linjemediciner. Visst är deras uppenbara effekt vid behandlingen av denna patients stora depression överensstämmer med en antagd roll av serotonin vid hypersomni och hyperfagi och med resultaten från några tidigare rapporter om att SSRI är effektiva för att behandla atypisk depression (10).
Universitetet hade gett kontor tillgång till Internet till alla fakulteter runt 3 år tidigare. Ursprungligen hade A oftast använt detta för forskningsändamål. Men ibland tillbringade han tid i sexchattrum på internet, vanligtvis adopterade han en ganska macho-persona, en som kontrasterade starkt med sin egen generellt mer skygga och pensionerande uppfattning.
Med tiden hade emellertid huvuddelen av hans användning av Internet ägnats åt att söka efter vissa typer av pornografiska fotografier; Dessa involverade en man som han kände var macho eller dominerande på något sätt att ha sex med en kvinna. Han skulle sedan använda denna bild som grund för en sexuell fantasi där han var den dominerande manliga partneren till kvinnorna på bilden, och han skulle sedan onanera till orgasm. Under de senaste åren hade han ibland besökt pornografibutiker för att leta efter den här typen av bilder, men han undvek i allmänhet dessa av rädsla för att en av hans elever skulle se honom.
Sexuell fantasi, tillsammans med drömmar, har naturligtvis länge tänkts som en av de viktiga vägarna för att förstå det omedvetna. En kliniker skulle vilja förstå varför dominans spelade en viktig roll i denna patients psykiska liv. Även om aggressiva brådskande kanske är universella, kan förståelse för patientens unika livshistoria och därmed omedvetna konflikter ha varit användbart vid utvecklingen av en behandlingsplan. Det hade varit relevant att fråga om tidiga sexuella upplevelser samt om sexuella övergrepp mot barn, som kan ha samband med senare överdrivet sexuellt beteende (2).
Det är intressant att konstatera att kulturella faktorer - utveckling av Internet - tycks ha bidragit till patogenesen av denna patients symptom. Även om Internet kan erbjuda kliniker och deras patienter värdefulla möjligheter för psykoeduktion och stöd (11), kan det också ge en möjlighet för patologisk spel och andra typer av dysfunktionellt beteende (1, 2).
Herr A uttalade att det ibland kan ta timmar att hitta rätt bildbild. Mannen på fotot behövde vara dominerande, men A väcktes inte om det fanns några bevis för att kvinnan skadades. När han hade hittat en bild som var "precis rätt" skulle han onanera till orgasm. Han hade länge väckts av denna typ av bild och hade en samling liknande fotografier, men han letade ständigt efter nytt material.
Ibland minns han bilderna som väckte honom när han och hans hustru älskade, men i stort sett hade de en uppenbarligen ovarierad och oövervaklig sexuell relation, som båda upplevde som tillräckliga. En detaljerad sexuell historia avslöjade inget ovanligt. Det fanns ingen historia om molestering av barn.
Herr A noterade emellertid att han hade svårt med självförsiktighet. Han tenderade till exempel att följa andras instruktioner, även när han inte håller med dem. Så småningom skulle ilska känna ut, ibland på olämpliga sätt. Till exempel, snarare än att förhandla med sin avdelningschef om en viss fråga, skulle han uppträda på ett surt och störande sätt i personalmöten där ämnet diskuterades. På Youngs tidiga maladaptiva schema-frågeformulär (12), gjorde poängen högt på flera objekt i underkastningsschemat.
Frasen "just right", som patienten använde för att beskriva sin sökning efter att väcka pornografiska bilder, påminner om ett symptom på OCD. Som noterats tidigare visade emellertid denna patient uppenbarligen inga bevis för lidande av någon av ångeststörningarna. Avsaknaden av en förening av sexuell upphetsning med sadistiskt material utesluter paraphili av sexuell sadism. Denna punkt är viktig att betona med tanke på att det finns en hög komorbiditet mellan paraphilier och så kallade paraphili-relaterade störningar (13).
Ung (12) föreslog att underkastelsesschemat kan utvecklas när barndomsuttryck av ilska är avskräckt, och att vuxna med detta schema kan uttrycka denna känsla endast indirekt. Assertivitetsträning kan vara en första intervention för att hjälpa patienter att börja övervinna subjugeringsschemat. Hänvisning till kognitiv terapi för att hjälpa till att ändra underliggande tidiga maladaptiva scheman kan också övervägas. Förhållandet mellan scheman, stressfaktorer, symtom och humör innebär inte bara enriktad kausalitet utan snarare troligtvis vara komplex.
Herr A avvisade inledningsvis remoteringen av psykoterapi av sin psykiater, som mestadels gjorde psykofarmakologiskt arbete, men samtyckte till en ökning av fluoxetin till 40 mg / dag. Under de närmaste veckorna ledde detta till ytterligare förbättringar i humörsymptom men inte till minskad libido eller till några förändringar i hans hypersexuella beteende. Några månader senare gick A överens om att diskutera sina symtom med en psykolog.
Efter 1-års uppföljning ansåg han att psykoterapin hade varit användbar för att hjälpa till med svårigheter med självhäftighet. Han kände faktiskt nu att denna fråga hade bidragit till den stress han kände på jobbet, tillsammans med att han kände att han hade tappat kontrollen över sitt sexuella beteende och till sin tidigare depression. Det hade också skett en minskning av hans problematiska Internetanvändning, även om han i tider med ökad arbetsstress eller ensamhet fortfarande var benägen att överdrivet använda pornografi och onani.
Uppdelningsterapi mellan en psykiater och en psykolog medför ett antal potentiella problem; säkert när det gäller symtom som patienten tycker är pinsamt kan tanken på att behöva avslöja dessa till en ny person förvärra frågorna. Svaret av deprimerade symptom på en ökad dos fluoxetin överensstämmer med bevis från en tidigare rapport (5). Även om SSRI: er har rapporterats vara användbara för att minska överdriven onani och liknande symtom, är deras effekter inte alltid robusta (6, 8, 14). Vidare, i en kontrollerad studie av klomipramin kontra desipramin för sådana symtom, hittades inte effekten (15). Huruvida SSRI: er kan minska ensamhetsbesväret i avsaknad av en tröskelstämningsstörning är en intressant teoretisk fråga som det finns få data om.
Psykoterapi har rapporterats som en användbar behandling för överdriven onani och liknande symtom av många författare (3)och även om det saknas kontrollerade studier inom detta specifika område anses psykoterapi verkligen vara effektivt för vanligt förekommande comorbidaxel I-störningar (såsom depression), såväl som för vissa axel II-problem (till exempel svårigheter med assertivitet). Ett parintrång kunde också ha varit en övervägelse om det fanns bevis på äktenskaplig dysfunktion. Det är också teoretiskt möjligt att farmakoterapi och psykoterapi förstärkte varandra. Trots det generellt positiva resultatet för denna patient är det anmärkningsvärt att symtom på överdrivet sexuellt beteende ofta kan ha en kronisk kurs (2).
Diskussion
Patienten här är övertygad om Krafft-Ebbings beskrivning av ”patologisk sexualitet” 100 år sedan (16):
Det genomsyrar alla hans tankar och känslor, tillåter inga andra mål i livet, tumultigt och på ett brådskande sätt som kräver tillfredsställelse utan att ge möjlighet till moraliska och rättfärdiga motpresentationer och lösa sig själv till en impulsiv, omättlig följd av sexuell njutningar ... ... Denna patologiska sexualitet är en fruktansvärd plåga för sitt offer, för han står i ständig fara för att kränka statens och moralens lagar, förlora sin ära, sin frihet och till och med sitt liv.
Naturligtvis ger moderna kommunikationsmedier en rad alternativa sätt att uttrycka psykopatologi. Särskilt Internet kommer sannolikt att bli en viktig plats för att uttrycka olika symtom, inklusive "patologisk sexualitet."
Ganska nyligen genomförda studier har antytt att ”patologisk sexualitet” är långt ifrån ovanligt och kan förknippas med betydande sjuklighet (3, 17). Störningen förefaller vanligare hos män, och patienter kan ses med en mängd olika beteenden, inklusive tvångs onani, överdriven användning av tryckt eller telefonisk pornografi och patologisk användning av sexarbetarnas tjänster. Liksom vid impulskontrollsjukdomar, även om symptomen är tillfredsställande, finns det också typiskt ett element av egodystonicitet. Komorbiddiagnoser inkluderar humörstörningar, ångeststörningar och substansanvändningssjukdomar. Symtom kan påverka familjens, sociala och yrkesmässiga funktionen allvarligt, och negativa konsekvenser inkluderar sexuellt överförda sjukdomar. Det finns uppenbart ett behov av lämplig diagnos och behandling av sådana patienter.
Under åren har en rad olika termer använts för att hänvisa till sådana patienter, inklusive "Don Juanism" och "nymphomania" (18, DSM-III). Även om avsnittet DSM-III-R om sexuella störningar som inte anges på annat sätt inkluderar termen "icke-parafila sexuella missbruk", tappades denna term från DSM-IV. Begreppet "sexuell tvång" (19, 20) baseras på idén att det finns en fenomenologisk och psykobiologisk överlappning mellan denna enhet och OCD. Däremot har andra använt termen ”sexuell impulsivitet” och betonat överlappningen med störningar i impulskontroll (21, 22). Begreppet sexuellt beroende har också föreslagits, återigen baserat på förmodande likheter med beroendeframkallande störningar (3, 23). ”Paraphilia-relaterad störning” har föreslagits med tanke på den höga komorbiditeten med och fenomenologisk likhet med paraphilias (13).
Avsaknaden av en överenskommen termin har utan tvekan bidragit till den relativa bristen på forskning på detta område. Var och en av de olika termerna har utan tvekan både fördelar och nackdelar. Visst föreslår de en rad olika teoretiska metoder för framtida forskning på detta område. Men oavsett styrkor och begränsningar i dessa tillvägagångssätt betonar vi att det finns en begränsad empirisk litteratur på detta område, vilket gör det svårt att stödja någon enskild teoretisk modell (17, 24). I överensstämmelse med DSMs betoning på beskrivande fenomenologi snarare än ostödad teori, är kanske ”hypersexuell störning” kanske lämpligast.
"Hypersexuell störning" kanske får stöd från bevis på att totalt sexuellt utlopp, definierat som antal sexuella beteenden under en vecka som kulminerar med orgasm, är relativt högt i denna grupp av patienter (13)även om graden till vilken symtom involverar fysisk orgasm (snarare än till exempel sexuella fantasier och krav) varierar från patient till patient. Av avgörande betydelse fokuserar emellertid termen på observerbara fenomen och rör sig bort från eventuellt otillräcklig teoretisk ram. Det äldre alternativet ”patologisk hypersexualitet” låter varken pejorativt för det moderna örat.
Är det möjligt att formulera diagnostiska kriterier som skiljer hypersexuell störning från beteende som endast är symptomatiskt för en annan störning (som depression), liksom från normalt sexuellt beteende? Det måste till exempel fastställas att det finns överdriven upptagen av icke-parafiliskt sexuellt väckande fantasier, brister eller överdrivet sexuellt beteende under en anmärkningsvärd tid (t.ex. 6 månader). Dessutom måste det fastställas att symtomen inte bättre redovisas av en annan axel I-störning (t.ex. en manisk episod eller missförstånd, erotoman subtyp) och symptomen inte beror på ett ämnes direkta fysiologiska effekter (t.ex. ett missbruk eller ett läkemedel) eller ett allmänt medicinskt tillstånd. Slutligen måste bedömningen att de sexuella fantasierna, uppmaningarna eller beteenden är överdrivna (dvs. representerar psykopatologi) beakta normal variation som en funktion av åldern (t.ex. hos tonåringar kan höga upptagen av sexuell fantasi vara normativa) och subkulturella värden (t.ex. hos patienter som värderar celibat, förekomsten av vissa sexuella behov och tillhörande nöd kan vara normativa), liksom i vilken grad symtomen är källan till nöd eller stör de viktiga områdena för funktion.
Dessa överväganden och den formulering som används här överensstämmer med förslag i litteraturen (17, 24). Att fastställa att symtomen är sexuella fantasier, behov och beteenden som är icke-parafila följer således av DSM-IV-definitionen av parafilier; dessa är återkommande, intensiva sexuellt väckande fantasier, sexuella krav eller beteenden som generellt involverar icke-mänskliga föremål, lidande eller förnedring av sig själv eller ens partner, eller barn eller andra icke-medgivande personer. I själva verket är logiken här att vid hypersexuell störning är symtomen de som ses i normativa upphetsningsmönster.
På liknande sätt är det helt klart viktigt att bestämma när hypersexuella symtom bättre förklaras av andra psykiatriska eller allmänna medicinska tillstånd än med en specifik diagnos av hypersexuell störning. Som noterats tidigare kan till exempel patienter med mani eller kokainanvändning visa hypersexuellt beteende. Dessutom kan hypersexuellt beteende ses i ett antal olika neurologiska tillstånd (7). I det fall som presenterades här fanns det inga bevis för att symptomen enbart kunde redovisas av en humör eller annan störning, även om humör (och eventuellt brist på självhäftighet) kan ha förvärrat de sexuella symtomen och i sin tur förvärrats av dem.
Slutligen finns det den konceptuellt svåra uppgiften att avgränsa normal variation från psykopatologi (25). Den formulering som används ovan betonar att kliniska bedömningar om psykopatologi bör beakta både normal variation och skador orsakade av symtom. Således är till exempel intensiva sexuella fantasier hos tonåringar eller besvär som orsakas av sexuella behov hos individer som strävar efter att vara celibat typiskt inte psykopatologiska.
Det finns naturligtvis en rik filosofisk litteratur som försöker definiera medicinska och psykiatriska störningar och deras gränser med normalitet mer exakt (26-28); problemet med att avgränsa normal variation från psykopatologi är särskilt svårt när, såsom i fallet med hypersexuell störning, är fenomenologins (per definition) normativa. Den formulering som används här är förenlig med åsikter från många författare som hävdar att klinisk diagnos innefattar utvärderingsbedömningar avseende kulturella normer (27, 28).
Även om det teoretiskt skulle vara möjligt att inkludera ”hypersexuell störning” i DSM-avsnittet om impulskontrollstörningar, verkar det mest höra till i avsnittet om sexuella störningar. Detta överensstämmer med klassificeringen av analoga enheter som bulimi (som har impulsiva egenskaper men kategoriseras som en ätstörning).
Den senaste tidens uppkomst av en rad olika beteenden under rubriken "problematisk Internetanvändning" ställer frågan om detta också bör vara en psykiatrisk diagnos (29, 30). Två studier (1, 2) har indikerat att konsekvenserna av en sådan användning verkligen kan vara långtgående, med många försökspersoner som går utan sömn, är försenade för arbetet, ignorerar familjens skyldigheter och lider ekonomiska och juridiska konsekvenser. Det typiska ämnet i dessa studier var i hans eller hennes låg- till mitten av 30, hade åtminstone viss högskoleutbildning, tillbringade ungefär 30 timmar per vecka på "icke-väsentlig" Internetanvändning och hade humör, ångest, droganvändning eller personlighet oordning. Med tanke på att Internet ger snabb tillgång till sexuellt material och till och med sexuella partners (31), är sexuellt beteende i detta sammanhang särskilt relevant (32). Det verkar rimligt att föreslå att en historia med internetbeteende inkluderas som en del av den psykiatriska standardintervjun. Men med tanke på att sådana symtom ofta kan förstås i termer av befintliga diagnoser (inklusive hypersexuell störning), finns det anledning att vara försiktig med att bara ställa en diagnos av problematisk Internetanvändning. Konsensus om en diagnostisk term och kriterier för hypersexuellt beteende skulle uppmuntra till ytterligare forskning som skulle hjälpa oss att bättre förstå dessa patienter och, hoppas vi, ge bättre vård. Även om en rad hypoteser har lagts fram om etiologin för hypersexuell störning (3, 17), det finns relativt få empiriska data som stöder någon speciell teori. Ett antal mediciner har föreslagits användbara, med mycket fokus på SSRI i synnerhet, men det finns en brist på kontrollerade studier. På liknande sätt förespråks psykoterapi rutinmässigt trots begränsat forskningsstöd. Ändå är kliniker som specialiserat sig på att arbeta med hypersexuell störning optimistiska för att många patienter kan få hjälp med lämplig klinisk vård (33).
Mottaget juli 24, 2000; revisioner mottog Jan. 19, april 13, och maj 22, 2001; accepteras maj 23, 2001. Från Institutionen för psykiatri, University of Stellenbosch; Institutionen för psykiatri, University of Iowa, Iowa City; Institutionen för psykiatri, University of Florida, Gainesville; och New York State Psychiatric Institute, Department of Psychiatry, Columbia University, New York. Adress på begäran om återtryck till Dr. Stein, enheten för ångestsyndrom, Medical Research Council, Department of Psychiatry, University of Stellenbosch, PO Box 19063, Tygerberg 7505, Cape Town, South Africa; [e-postskyddad] (E-post) .Dr. Stein stöds av Sydafrikas medicinska forskningsråd.
Referensprojekt
1. Shapira NA, Goldsmith TD, Keck PE Jr, Khosla UM, McElroy SL: Psykiatriska funktioner hos individer med problematisk internetanvändning. J Påverka Disord 2000; 57: 267-272CrossRef, Medline, Google Scholar
2. Black DW, Belsare G, Schlosser S: Kliniska funktioner, psykiatrisk komorbiditet och hälsorelaterad livskvalitet hos personer som rapporterar tvångsmässigt datorbruk. J Clin Psychiatry 1999; 60: 839-844CrossRef, Medline, Google Scholar
3. Goodman A: Sexuellt beroende: en integrerad strategi. Madison, Conn, International Universities Press, 1998Google Scholar
4. Freud S: Tre uppsatser om teorin om sexualitet (1905), i Complete Psychological Works, standard ed, volym 7. London, Hogarth Press, 1953, pp 125-243Google Scholar
5. Fava M, Rosenbaum JF, McGrath PJ, Stewart JW, Amsterdam JD, Quitkin FM: Litium och tricyklisk förstärkning av fluoxetinbehandling för resistent major depression: en dubbelblind, kontrollerad studie. Am J Psykiatri 1994; 151: 1372-1374Länk, Google Scholar
6. Kafka MP: Framgångsrik antidepressiv behandling av icke-parafila sexuella missbruk och parafili hos män. J Clin Psychiatry 1991; 52: 60-65Medline, Google Scholar
7. Stein DJ, Hugo F, Oosthuizen P, Hawkridge S, van Heerden B: Neuropsychiatry of hypersexuality: tre fall och en diskussion. CNS-spektrum 2000; 5: 36-48Medline, Google Scholar
8. Stein DJ, Hollander E, Anthony D, Schneier FR, Fallon BA, Liebowitz MR, Klein DF: Serotonerga mediciner för sexuella tvångssätt, sexuella beroende och parafilier. J Clin Psychiatry 1992; 53: 267-271Medline, Google Scholar
9. Liebowitz MR, Quitkin FM, Stewart JW, McGrath PJ, Harrison WM, Markowitz JS, Rabkin JG, Tricamo E, Goetz DM, Klein DF: Antidepressiva specificitet vid atypisk depression. Arch Gen Psychiatry 1988; 45: 129-137CrossRef, Medline, Google Scholar
10. Lonngvist J, Sihvo S, Syvalahti E, Kiviruusu O: Moclobemide och fluoxetin vid atypisk depression: en dubbelblind försök. J Påverka Disord 1994; 32: 169-177CrossRef, Medline, Google Scholar
11. Stein DJ: Psykiatri på Internet: undersökning av en OCD-adresslista. Psykiatr Bull 1997; 21: 95-98CrossRef, Google Scholar
12. Ung JE: Kognitiv terapi för personlighetsstörningar: En schemafokuserad strategi. Sarasota, Fla, Professional Resource Exchange, 1990Google Scholar
13. Kafka MP, Prentky RA: Preliminära observationer av DSM-III-R-axel I-komorbiditet hos män med parafilier och parafili-relaterade störningar. J Clin Psychiatry 1994; 55: 481-487Medline, Google Scholar
14. Kafka M: Psykofarmakologiska behandlingar för icke-parafiliskt kompulsivt sexuellt beteende. CNS-spektrum 2000; 5: 49-59Medline, Google Scholar
15. Kruesi MJP, Fine S, Valladares L, Phillips RA Jr, Rapoport JL: Paraphilias: en dubbelblind crossover-jämförelse av klomipramin kontra desipramin. Arch Sex Behav 1992; 21: 587-593CrossRef, Medline, Google Scholar
16. Krafft-Ebbing R: Psychopathia Sexualis: A Medico-Forensic Study (1886). New York, GP Putnams söner, 1965Google Scholar
17. Black DW: Tvångsligt sexuellt beteende: en recension. J Praktisk psykiatri och beteendemässig hälsa 1998; 4: 219-229Google Scholar
18. Fenichel O: Den psykoanalytiska teorin om neuroser. New York, WW Norton, 1945Google Scholar
19. Quadland M: Tvångsligt sexuellt beteende: definition av ett problem och en metod för behandling. J Sex äktenskaplig ter 1985; 11: 121-132CrossRef, Medline, Google Scholar
20. Coleman E: Den tvångsmässiga modellen för att beskriva tvångsmässigt sexuellt beteende. Am J Prevention Psychiatry Neurol 1990; 2: 9-14Google Scholar
21. Barth RJ, Kinder BN: Felaktig märkning av sexuell impulsivitet. J Sex äktenskaplig ter 1987; 1: 15-23CrossRef, Google Scholar
22. Stein DJ, Hollander E: De diagnostiska gränserna för ”beroende”: Dr Stein och Dr Hollander svar (brev). J Clin Psychiatry 1993; 54: 237-238Medline, Google Scholar
23. Orford J: Hypersexuality: implikationer för en teori om beroende. Br J Addict 1978; 73: 299-310CrossRef, Google Scholar
24. Stein DJ, Black DW, Pienaar W: Sexuella störningar som inte anges på annat sätt: tvångsmässigt, impulsivt eller beroendeframkallande? CNS-spektrum 2000; 5: 60-64Medline, Google Scholar
25. Spitzer RL, Wakefield JC: Diagnostisk kriterium DSM-IV för klinisk betydelse: hjälper det att lösa det falska positiva problemet? Am J Psykiatri 1999; 156: 1856-1864Abstrakt, Google Scholar
26. Boorse C: Om skillnaden mellan sjukdom och sjukdom. Filosofi och offentliga frågor 1975; 5: 49-68Google Scholar
27. Wakefield JC: Begreppet mental störning: på gränsen mellan biologiska fakta och sociala värden. Am Psychol 1992; 47: 373-388CrossRef, Medline, Google Scholar
28. Reznek L: The Philosophical Defense of Psychiatry. New York, Routledge, 1991Google Scholar
29. Brenner V: Psykologi för datoranvändning, XLVII: parametrar för Internetanvändning, missbruk och missbruk: de första 90 dagarna av Internetanvändningsundersökningen. Psychol Rep 1997; 80: 879-882CrossRef, Medline, Google Scholar
30. Young KS: fångad i nätet. New York, John Wiley & Sons, 1998Google Scholar
31. McFarlane M, Bull SS, Rietmeijer CA: Internet som en nyutvecklad riskmiljö för sexuellt överförda sjukdomar. JAMA 2000; 384: 443-446CrossRef, Google Scholar
32. Cooper A, Scherer CR, Boies SC, Gordon BL: Sexualitet på Internet: från sexuell utforskning till patologiskt uttryck. Professionell psykologi: forskning och praktik 1999; 30: 154-164CrossRef, Google Scholar
33. Carnes P: Out of the Shadows: Understanding Sexual Addiction. Minneapolis, Minn, Compcare, 1983Google Scholar
;