Neurala och beteendemässiga korrelat av förväntan på sexuell stimuli pekar på beroendeliknande mekanismer vid tvångsmässig sexuell beteendestörning (2022)

journal över beteendeberoende
YBOP-kommentar: I linje med tidigare studier, fann denna hjärnskanningsstudie att porr-/sexmissbrukare (CSBD-patienter) har onormalt beteende och hjärnaktivitet under förväntan att titta på porr, särskilt i ventrala striatum. Försökspersoner som rapporterade allvarligare symtom på CSBD visade det mest onormala beteendet i väntan på att titta på porr. Dessutom fann studien även porr/sexmissbrukare "ville ha" porr mer, men gjorde det inte "tycka om" det mer än sunda kontroller. Detta är i linje med Incitament Sensibilisering modell av missbruk. 
 
Anmärkningar: Forskarna påpekade att dessa fynd är i linje med beroendemodellen och föreslog att klassificering av CSBD som ett beteendeberoende är lämpligare än den nuvarande kategorin "impulskontrollstörning". Från studien:
 
Viktigt är att dessa beteendeskillnader tyder på att processer som involverar att förutse erotiska och icke-erotiska stimuli kan förändras i CSBD och stöder idén att belöningsförväntningsrelaterade mekanismer som liknar dem vid missbruksstörningar och beteendeberoende kan spela en viktig roll i CSBD, som tidigare föreslagits (Chatzittofis et al., 2016; Gola et al., 2018; Jokinen et al., 2017; Kowalewska et al., 2018; Mechelmans et al., 2014; Politis et al., 2013; Schmidt et al., 2017; Sinke et al., 2020; Voon et al., 2014). Detta stöddes ytterligare av det faktum att vi inte observerade skillnader i andra kognitiva uppgifter som mäter risktagande och impulskontroll, vilket motsatte sig tanken att allmänna tvångsrelaterade mekanismer är på spel
 
Från slutsatsen:
 
Våra resultat tyder på att CSBD är associerat med förändrade beteendekorrelat av förväntan, vilket ytterligare relaterar till VS-aktivitet under förutseende av erotiska stimuli. De fynd stöder tanken att mekanismer liknande som i substans- och beteendeberoende spelar en roll i CSBD och föreslår att klassificeringen av CSBD som en impulskontrollstörning kan diskuteras på grundval av neurobiologiska fynd.

 

Abstrakt

Bakgrund och mål

Tvångsmässig sexuell beteendestörning (CSBD) kännetecknas av ihållande mönster av misslyckande med att kontrollera sexuella impulser, vilket resulterar i repetitivt sexuellt beteende, eftersträvat trots negativa konsekvenser. Trots tidigare indikationer på beroendeliknande mekanismer och den senaste klassificeringen av impulskontrollstörningar i International Classification of Diseases (ICD-11), är de neurobiologiska processerna bakom CSBD okända.

Metoder

Vi designade och tillämpade ett beteendeparadigm som syftade till att reda ut processer relaterade till förutseende och betraktande av erotiska stimuli. Hos 22 manliga CSBD-patienter (ålder: M = 38.7, SD = 11.7) och 20 friska manliga kontroller (HC, ålder: M = 37.6, SD = 8.5), mätte vi beteendesvar och neural aktivitet under funktionell magnetisk resonanstomografi (fMRI). De huvudsakliga resultaten var skillnader i svarstid mellan erotiska och icke-erotiska försök och ventral striatum (VS) aktivitet under förutseende av visuella stimuli. Vi relaterade dessa utfall med varandra, till CSBD-diagnos och symtomens svårighetsgrad.

Resultat

Vi hittade robusta fall-kontrollskillnader på beteendenivå, där CSBD-patienter visade större skillnader i svarstid mellan erotiska och icke-erotiska prövningar än HC. Uppgiften inducerade tillförlitliga huvudaktiveringar inom varje grupp. Även om vi inte observerade signifikanta gruppskillnader i VS-aktivitet, korrelerade VS-aktivitet under förutseende med svarstidsskillnader och självbetyg för att förutse erotiska stimuli.

Diskussion och slutsatser

Våra resultat stöder giltigheten och tillämpbarheten av den utvecklade uppgiften och tyder på att CSBD är associerad med förändrade beteendekorrelat av förväntan, som var associerade med ventral striatumaktivitet under förutseende av erotisk stimuli. Detta stödjer tanken att beroendeliknande mekanismer spelar en roll i CSBD.

Beskrivning

Tvångsmässig sexuell beteendestörning (CSBD) har inkluderats i den internationella statistiska klassificeringen av sjukdomar och relaterade hälsoproblem (ICD-11) (Världshälsoorganisationen, 2019), listade i underkategorin impulskontrollstörningar. Enligt ICD-11 kännetecknas CSBD av ett ihållande mönster av misslyckande att kontrollera intensiva sexuella impulser eller drifter, vilket resulterar i repetitivt sexuellt beteende, som eftersträvas trots negativa medicinska, psykologiska och sociala konsekvenser. Prevalensen av CSBD-symtom uppskattas till 3–10 % av den allmänna befolkningen (Blum, Badgaiyan, & Gold, 2015; Carnes et al., 2012; Derbyshire et al., 2015; Dickenson, Gleason, Coleman, & Miner, 2018; Estellon et al., 2012; Kafka, 2010; Kingston et al., 2013; Kor, Fogel, Reid och Potenza, 2013; Kuhn et al., 2016; Weinstein, Katz, Eberhardt, Cohen och Lejoyeux, 2015). Även om vissa behandlingsalternativ finns tillgängliga (Briken, 2020; Hallberg et al., 2019; 2020; Savard et al., 2020), kräver de fortfarande förbättringar för att säkerställa bättre långsiktiga resultat med hög effektivitet.

Trots CSBDs inkludering i ICD-11 är de neurobiologiska mekanismerna bakom CSBD fortfarande okända (Derbyshire et al., 2015). Det pågår debatter om ICD-11-klassificeringen av CSBD baserat på begränsade neurobiologiska fynd (Fuss et al., 2019). Tidigare forskning tyder på att liknande mekanismer som finns vid tvångssyndrom, missbruksstörningar och beteendeberoende kan spela en roll i CSBD. Nedsättningar av hjärnregioner som reglerar sexuell lust och upphetsning har också föreslagits (Blum et al., 2015; Carnes et al., 2012; Derbyshire et al., 2015; Estellon et al., 2012; Kafka, 2010; Kingston et al., 2013; Kor et al., 2013; Kraus, Voon och Potenza, 2016; Kuhn et al., 2016Weinstein et al., 2015). Nyligen genomförda neuroimagingstudier har visat att CSBD är associerat med förändrad bearbetning av sexuella stimuli (Stark, Klucken, Potenza, Brand, & Strahler, 2018). En nyligen genomförd granskning drar slutsatsen att CSBD är associerat med avvikande funktion i hjärnregioner som är inblandade i tillvänjning, impulskontroll och belöningsbearbetning (Kowalewska et al., 2018). Inblandade hjärnregioner inkluderar prefrontala och temporala cortex, amygdala och ventral striatum (VS) (Gola et al., 2018; Kowalewska et al., 2018; Voon et al., 2014). Därför verkar hjärnans belöningssystem spela en viktig roll i CSBD (Kowalewska et al., 2018; Politis et al., 2013; Schmidt et al., 2017; Voon et al., 2014), och det finns växande bevis för att nyckelmekanismer överlappar de i substans- och beteendeberoende (Gola et al., 2018; Kowalewska et al., 2018; Mechelmans et al., 2014). Därför är det fortfarande tvist om CSBD kan klassificeras bättre som beroendeframkallande beteende.

En nyckelaspekt i missbruk är försämringen av hjärnans belöningssystem som leder till "överdriven incitamentframträdande", eller med andra ord ett extremt "önskemål" eller önskan om en belöning. Detta leder till en intensiv lust att söka belöningen, t.ex. konsumera en drog. I linje med detta visar individer med missbruksstörningar onormal hjärnaktivitet i samband med belöningsförväntningar (Balodis et al., 2015), mest konsekvent i VS, som är en sedan länge etablerad nyckelregion i belöningsförväntningsprocesser (Jauhar et al., 2021; Oldham et al., 2018). Emellertid är studier av funktionell magnetisk resonanstomografi (fMRI) som riktade förutsägelseprocesser i CSBD knappa (Gola et al., 2018), och många slutsatser om potentiella mekanismer har härletts från studier som undersökte neurala svar på den enkla visningen av sexuella stimuli, utelämnade undersökningen av stimuli förväntan.

Andra begränsningar av tidigare fMRI-studier inkluderar att kontrollbilder inte kontrollerar tillräckligt för bearbetningen av mänskliga kroppsdelar och sociala interaktioner. Dessutom kan hjärnaktivitet som observeras under bearbetning av sexuella stimuli förvirras av allmän emotionell upphetsning om den inte kontrolleras för (Walter et al., 2008). Känslor av skam och skuld eller att försöka kontrollera sexuell upphetsning under experimentet kan vara förvirrande. Långa stimulitider och användningen av blockdesigner eller videor gör det svårt att avgöra vilka faser av den sexuella responscykeln som mäts (Georgiadis et al., 2012; Markert, Klein, Strahler, Kruse och Stark, 2021), hindrar datatolkning. Viktigast av allt, tidigare studier kunde inte skilja mellan hjärnaktivitet relaterad till förväntan och visning av sexuella stimuli. Denna distinktion är dock avgörande för att göra påståenden om "beroendeliknande" fenomen i CSBD (Gola, Wordecha, Marchewka och Sescousse, 2016).

En uppgift som ofta används för att mäta belöningsförväntningsrelaterad hjärnaktivitet är den välvaliderade fördröjningsuppgiften för monetära incitament, som löser upp belöningsförväntningar från belöningsmottagningsprocesser (Balodis et al., 2015; Knutson, Westdorp, Kaiser och Hommer, 2000; Lutz et al., 2014). Detta görs med hjälp av visuella signaler som förutsäger arten av en framtida belöning. En studie har använt en incitamentfördröjningsuppgift i kombination med visuella sexuella stimuli (Sescousse, Redouté, & Dreher, 2010), och med denna uppgift har forskare visat att problematisk pornografikonsumtion är associerad med förändrad aktivering av VS-aktivitet som svar på signaler som förutsäger erotiska bilder, men inte för signaler som förutsäger monetära belöningar (Gola et al., 2017). Så vitt vi vet var detta den första studien som kvantifierade hjärnaktivitet relaterad till förväntan av sexuella stimuli hos personer med symtom relaterade till CSBD. Men monetära belöningar användes som kontrollprövningar, istället för icke-sexuella kroppsliga (emotionella) bilder. Förväntningssignalerna var suggestiva och innehöll – om än skissat – sexuellt innehåll, som redan kan aktivera nätverk som är involverade i bearbetningen av sexuella stimuli (Gola et al., 2017). Särskilt kan alla symboliska skillnader i förväntanssignaler, inklusive färg och form, vara förvirrande. Dessutom kan bildvärdering som utförs efter presentation av varje stimulans som en del av uppgiften inducera bedömningsrelaterade kognitiva processer och påverka neurala aktivitet under stimuli presentation (Walter et al., 2008).

Syftet med denna studie var tvådelat. Först syftade vi till att övervinna begränsningar för uppgiftsdesign från tidigare paradigm. Därför utvecklade vi en incitamentsfördröjningsuppgift, där visuella sexuella stimuli och kroppskontrollbilder noggrant matchades på olika bildegenskaper. Uppgifts- och datainsamlingsprocedurerna utformades för att undvika effekter av ordnings-, konditionerings- och förväntanssymboler. För det andra syftade vi till att tillämpa uppgiften i ett fMRI-experiment för att testa om CSBD är associerat med både förändrat beteendesvar och förändrad ventral striatum (VS) aktivitet relaterad till förväntan av sexuella stimuli.

Vi tillämpade fMRI-paradigmet på 22 CSBD-patienter och 20 friska kontroller (HC) och testade två hypoteser: 1) vi förväntade oss att CSBD-patienter skulle visa högre förväntansdriven motivation att se erotiska snarare än icke-erotiska bilder, vilket återspeglas i motsvarande svarstidsskillnader , efter korrigering för ålder. 2): Även om vi förväntade oss högre VS-engagemang under förutseende av erotiska bilder jämfört med icke-erotiska bilder (erotiska > icke-erotiska) i båda grupperna, testade vi också om CSBD-patienter visade ett större VS-svar än HC. I detta sammanhang förväntade vi oss också ett omvänt förhållande mellan beteendemått och VS-aktivitet under förväntan.

I sekundära tester, med hjälp av neurokognitiv testning, bedömde vi objektiva mått på risktagande, hämmande kontroll och icke-verbal intelligens, som var relaterade till CSBD-diagnos, beteende- och fMRI-resultat. Vi testade också för potentiella förvirrande effekter genom demografiska, kliniska variabler och betyg av känslor under uppgiften. Slutligen undersökte vi hur lust-, gillande- och upphetsningsbetyg relaterar till studieresultaten.

Metoder

Deltagare

Studien utfördes vid Karolinska Institutet och vid ANOVA, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm, Sverige. CSBD-patienter rekryterades genom den svenska telefonjouren PrevenTell (Adebahr, Söderström, Arver, Jokinen, & Öberg, 2021). Mer rekryteringsdetaljer, in- och uteslutningskriterier finns i tilläggsmaterialet och på andra ställen (Hallberg et al., 2020; Savard et al., 2020). I korthet inbjöds manliga patienter som uppfyllde kriterierna för CSBD enligt ICD-11 att delta. Friska ålders- och könsmatchade kontroller från Stockholms upptagningsområde rekryterades genom offentliga annonser och multimediaannonser. Kontroller visade ingen indikation på CSBD.

Vi registrerade 20 HC- och 23 CSBD-patienter, varav 22 patienter gav MRT-data. All data samlades in mellan maj 2018 och december 2020.

Kliniska egenskaper och frågeformulär

Genom online frågeformulär bedömde vi nivåerna av depressionssymptom (Montgomery Asberg Depression Rating Scale (MADRS-S) (Montgomery et al., 1979; Svanborg et al., 2001)), nivåer av uppmärksamhetsbrist (Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS) (Kessler et al., 2005), alkohol- och drogkonsumtion (Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) (Bergman et al., 2002); Drug Use Disorders Identification Test (DUDIT) (Berman, Bergman, Palmstierna, & Schlyter, 2005)), hypersexuella symtom (Hypersexual Disorder Screening Inventory (HDSI) (Parsons et al., 2013), Hypersexual Behavior Inventory (HBI) (Reid, Garos, & Carpenter, 2011)), sexuell tvångsförmåga (Sexual Compulsivity Scale (SCS) (Kalichman et al., 1995)), sexuella hämnings-/excitationsskalor (SIS/SES) (Carpenter, Janssen, Graham, Vorst och Wicherts, 2008), ångestnivåer (State-Trait Anxiety Inventory – State (STAI-S) (Tluczek, Henriques och Brown, 2009)), symtom på autismspektrumtillstånd (Ritvo Autism Asperger Diagnostic Scale (RAADS-14) (Eriksson, Andersen, & Bejerot, 2013)), sexuell lust (Sexual Desire Inventory (SDI) (Spector, Carey och Steinberg, 1996)), allmän impulsivitet (Barratt Impulsiveness Scale (BIS-11) (Stanford et al., 2009)), och beteendeinhibition (Behavioral Inhibition/Activation System (BIS/BAS) (Carver et al., 1994)). Vi utvärderade frekvensen av internetpornografikonsumtion och sexuella möten under de senaste 6 månaderna, såväl som sexuell läggning (7-gradig Kinsey-skala) (Kinsey, Pomeroy och Martin, 1948). Den senare varierade från 0-6 med 0 definierad som "exklusivt heterosexuell" och 6 "exklusivt homosexuell".

Neurokognitiv testning

Vi administrerade neuropsykologiska tester för att få objektiva uppskattningar av impulsivitet/risktagande (Balloon Analogue Risk Task, BART (Lejuez et al., 2002)), hämmande/impulsstyrning (stoppsignaluppgift, STOP-IT (Verbruggen, Logan och Stevens, 2008)), och icke-verbal intelligens (Ravens Standard Progressive Matrices, SPM (Raven et al., 2000)). SPM klassificerar en persons prestation i grad I (lägst) till V (högst). Högre stoppsignalreaktionstid (SSRT) erhållen från STOP-IT indikerar lägre hämmande kontroll. Åtgärder för risktagande erhållna från BART var justerat antal ballonger och antal explosioner (Lejuez et al., 2002), där högre poäng indikerar mer risktagande beteende.

fMRI-paradigm och stimuli

En detaljerad beskrivning av fMRI-paradigmet presenteras i tilläggsmaterialet. Figur 1 visar ett schema av paradigmet. Kortfattat baserades uppgiftsdesignen på den ofta använda uppgiften monetary incentive delay (MID) (Knutson et al., 2000) och incitamentsfördröjningsuppgiften som används av Gola och kollegor (Gola et al., 2017). Det totala antalet försök var n = 80 (40 erotiska och 40 icke-erotisk försök). Bildstimuli erhölls från International Affective Picture System (IAPS) (Lang, Bradley och Cuthbert, 2008) och Nencki Affective Picture System (NAPS) (Marchewka, Zurawski, Jednorog och Grabowska, 2014; Wierzba et al., 2015). Stimuli från båda databaserna har validerats och visat sig inducera signifikanta nivåer av sexuell upphetsning i olika tidigare studier (Gola et al., 2016; Marchewka et al., 2014; Politis et al., 2013; Walter et al., 2008; Wierzba et al., 2015). Erotiska och icke-erotiska kontrollstimuli matchades noggrant med avseende på valens- och upphetsningsvärden och andra bildegenskaper. Eftersom deltagare inkluderades oavsett deras sexuella läggning skapade vi två versioner av paradigmet att erotiska stimuli kunde matchas efter deltagarnas preferenser. Mer information om stimuliegenskaperna finns i tilläggsmaterialet.

Figur 1.
 
Figur 1.

Schematisk representation av sexuell incitament fördröjning fMRI uppgift. Två exempelförsök av icke-erotiska kontrollförsök (överst) och erotiska försök (nederst) visas. Det totala antalet försök var n = 80 (40 för varje provtyp) förvärvade under två sessioner. Varje session innehöll 20 erotiska och 20 icke-erotisk kontrollförsök. Den totala uppgiftens varaktighet var cirka 24 minuter. Rättegångsordningen var pseudo-randomiserad. Eventets längd anges. Händelse 1 grå skärm (bestämmer intervallet mellan försöken): slumpmässig varaktighet mellan 4 och 7 s. Händelse 2 var förväntningsfasen som presenterade en signalsymbol som indikerade typen av försök, dvs. den framtida presentationen av antingen en "erotisk" eller en "icke-erotisk" bild (huvudhändelse av intresse). Betydelsen av varje symbol förklarades för deltagarna utanför skannern, som också utförde en kort övningssession före experimentet. Händelse 3 (fixeringskors) indikerade uppgiftsförberedelse. Händelse 4 målruta: uppgift kräver knapptryckning. Deltagarna instruerades att trycka på en knapp så snabbt som möjligt när fyrkanten dök upp och om de skulle svara tillräckligt snabbt kommer resultatbilden att presenteras. Knapptryckningsuppgiften inkluderades för att hålla deltagarna uppmärksamma och för att bedöma reaktionstider som ett proxymått för "motivation att vinna". Felfrekvensen fastställdes till 20 %, där en bild av brus istället presenterades som visuella stimuli (se tilläggsmaterial för mer information om uppgiftsdesign). Händelse 5 grå skärm: vänteperiod (slumpmässig varaktighet). I händelse 6 presenterades bilden som motsvarar försökstypen, dvs antingen en erotisk eller icke-erotisk visuell stimulans (sekundär händelse av intresse). Förvärvsförfarandet utformades för att undvika potentiella ordningseffekter, effekter inducerade av symbolrotation och tillvänjnings-/konditioneringseffekter (se tilläggsmaterial). Jittering (slumpmässiga presentationstider) av varaktigheter mellan stimuli applicerades för att distrahera belöningsförväntningar från kvitto eller knapptrycksrelaterad hjärnaktivering.

Två kontraster jämfördes mellan CSBD-patienter och kontroller: Kontrast 1 (huvudsak): Skillnad i hjärnaktivering mellan erotiska och icke-erotiska försök under förväntansfasen (händelse 2). Kontrast 2 (sekundär): Skillnad i hjärnaktivering mellan erotiska och icke-erotiska försök under bildpresentation (händelse 6).

Citat: Journal of Behavioral Addictions 2022; 10.1556/2006.2022.00035

fMRI-experimentrelaterade frågeformulär

Före och efter MR-undersökning ombads deltagarna att betygsätta sina begär/önskningar efter olika föremål (inklusive sexuell lust). Innan experimentet tillfrågades deltagarna hur mycket de ser fram emot att se icke-erotiska och erotiska bilder. Detta var det primära intressebetyget, eftersom det är direkt relaterat till förväntan. Efter experimentet ombads deltagarna att ge betyg av valens och upphetsning inducerad av visuella stimuli. Ytterligare frågor fokuserade på faktorer som potentiellt skulle kunna ha förvirrande effekter på hjärnans aktivitet under experimentet, såsom de upplevda känslorna av skam, skuld och hur mycket en deltagare försökte kontrollera sexuell upphetsning. Se tilläggsmaterial för mer information om fMRI-relaterade frågeformulär.

Magnetisk resonanstomografi

Förvärvs

MRT-skanningar utfördes på en 3T GE-skanner (Discovery MR750) utrustad med en åtta-kanals huvudspole. fMRI-data förvärvades med en 2D-gradient-eko EPI-sekvens och T1-viktade bilder förvärvades med en 3D-BRAVO-sekvens. Utöver fMRI-skanningen utfördes en T1-vägd skanning som användes för samregistrering av fMRI-data. Avbildningsparametrar finns i tilläggsmaterialet.

Bearbetning

Detaljer om fMRI-bearbetning och analyser finns i tilläggsmaterialet. I korthet, med hjälp av mjukvarupaketet FSL 6.0.1, beräknades aktiveringskartor för hela hjärnan (Contrast Of Parameter Estimates: COPE) för effekten av intresse (erotiska > icke-erotiska händelser) för både förväntan (huvudkontrast 1, figur 1) och visningsfas (kontrast 2). Dessa användes för att undersöka uppgiftsrelaterad medelaktivering inom grupper och skillnader mellan grupper (kontrast av intresse: CSBD > HC).

Medan jämförelser av helhjärnagrupp var utforskande, var vårt primära mål att testa för gruppskillnader i VS-aktivitet under förutseende. Därför extraherade vi de genomsnittliga COPE-värdena under förväntansfasen (och betraktande fasen som kontroll) från VS (Figur S7) (Tziortzi et al., 2011). Dessa mått analyserades i SPSS med avseende på fall-kontrollskillnader, känslighetsanalyser för potentiell förvirring och korrelationer med beteendeutfall (ΔRT) och CSBD-symtom (se nedan).

Statistiska analyser

Gruppegenskaper (demografiska, kliniska och kognitiva data)

Gruppegenskaper i demografiska och kliniska variabler listade i bord 1 jämfördes med hjälp av t-test eller Fishers exakta/Chi2. Gruppjämförelser i risktagande och SSRT genomfördes med ett univariat test av kovarians (ANCOVA), samtidigt som man korrigerade för ålder, i SPSS v26.

Bord 1.

Demografi och kliniska egenskaper

MätaHC (n = 20)CSBD (n = 23)HC vs. CSBD (P-värde)
Ålder, medelvärde (SD)37.6 (8.5)38.7 (11.7)0.741
BMI, medelvärde (SD)23.1 (2.8)25.8 (4.5)0.026
nikotinanvändning (ja/nej/ibland), n
Fukt snus3/16 / 0 x7/13 / 0 x0.157
Röktillbehör0/16/40/21 / 0 x0.048
Handighet (R/L/M), n16/4/016/1 / 1 x0.822
sexuell läggning
Självidentifierad homosexuell, n110.919
Kinsey skala, medelvärde (SD)0.6 (1.1)0.71 (1.3)0.778
HDSI, medelvärde (SD)1.9 (2.2)20.2 (3.8)
HBI, medelvärde (SD)22.5 (4.1)69.4 (13.4)
SDI, medelvärde (SD)55.2 (12.6)80.6 (17.1)
SCS, medelvärde (SD)11.2 (0.9)29.4 (6.3)
Pornografiförbrukning   
gånger per vecka, medelvärde (SD)2.2 (2.3)13.0 (20.7)0.033
timmar per vecka, medelvärde (SD)0.7 (0.7)9.2 (8.0)
ålder vid första konsumtion, medelvärde (SD)14.2 (3.4)13.2 (4.9)0.424
MADRS, medelvärde (SD)3.9 (4.9)18.3 (7.8)
REVISION, medelvärde (SD)4.1 (3.8)6.3 (3.8)0.059
DUDIT, medelvärde (SD)2.7 (4.5)2.1 (3.0)0.582
RAADS, medelvärde (SD)6.1 (6.0)11.1 (7.7)0.025
ASRS, medelvärde (SD)14.7 (10.6)34.2 (11.7)
BIS-11, medelvärde (SD)53.1 (7.3)66.7 (10.8)
BIS / BAS   
BAS-enhet, medelvärde (SD)7.4 (2.3)9.0 (2.7)0.048
BAS roligt sökande, elak (SD)10.5 (2.5)11.9 (1.7)0.037
BAS belöningssvar, medelvärde (SD)16.3 (2.1)16.5 (1.6)0.726
BIS, medelvärde (SD)17.9 (5.1)20.7 (3.1)0.033
STAI-S, medelvärde (SD)9.3 (2.0)12.6 (2.5)

Demografiska och kliniska egenskaper (medelvärde (SD) eller antal deltagare n) av båda grupperna och motsvarande resultat (P-värden) av gruppjämförelser presenteras. Observera att data rapporterats för alla inskrivna patienter. Sexuell läggning mättes genom självidentifiering och på en 7-gradig Kinsey-skala. * indikerar variabler med saknade data.

Incitament fördröjer reaktionstider från fMRI-uppgift

Skillnader mellan genomsnittliga reaktionstider under erotiska (RTE) och icke-erotiska försök (RTN) – beteendemotsvarigheten till fMRI-kontraster – förväntades skilja sig åt mellan CSBD-patienter och kontroller, eftersom vi antog snabbare RTE hos CSBD-patienter. Med hjälp av en ANCOVA med upprepade mått testade vi för effekterna av försökstyp (erotisk vs. icke-erotisk), grupp (CSBD vs HC) och försök typ-för-grupp-interaktion på RT, samtidigt som vi korrigerade för ålder. Ålderskorrigering utfördes för att ta hänsyn till potentiell åldersrelaterad varians i data med tanke på att vuxna människors svarstid går långsammare med åldern. Vi följde upp genom att beräkna ΔRT = RTE–RTN för varje deltagare och jämföra ΔRT mellan grupper som använder ANCOVA, samtidigt som man korrigerar för ålder. Vi undersökte vidare om ΔRT korrelerade med CSBD-symptompoäng, inklusive pornografikonsumtionsåtgärder. Med tanke på den lilla urvalsstorleken och det faktum att symtompoängen ofta är skeva, beräknade vi icke-parametriska Spearman-rankkorrelationer.

VS aktiveringsanalyser

VS medelaktivering under förväntan jämfördes mellan grupper som använde ANCOVA, samtidigt som man korrigerade för ålder (SPSS). Vi testade vidare huruvida VS-aktivitet under förutseende korrelerade med dess beteendeekvivalent ΔRT, och undersökte dess samband med CSBD-symptom och mått på pornografikonsumtion (Spearman-korrelationer) i den kombinerade kohorten. Skälet var att identifiera äkta samband mellan VS- och ΔRT/CSBD-symtom oavsett kategorisk diagnostisk etikett och att öka både poängvarians och statistisk styrka. VS-aktivering för kontrast 2 analyserades på liknande sätt för tolkningsändamål. I ytterligare sekundära regressionsanalyser undersökte vi sambandet mellan VS-aktivering under förutseende och den viktigaste pre-fMRI-värderingen av intresse "ser fram emot att se erotiska bilder" betygspoäng (tilläggsmaterial).

Känslighetsanalyser

För både VS-aktivitet och ΔRT upprepade vi gruppjämförelser för att testa för potentiell förvirring genom demografiska, kliniska, önske-/bildbetyg och neurokognitiva variabler. Detaljerad metodik, lista över testade variabler och resultaten av dessa tester finns i tilläggsmaterialet (tabell S8).

Etik

Studieförfarandena genomfördes i enlighet med Helsingforsdeklarationen. Studien godkändes av den regionala etikprövningsnämnden, Stockholm, Sverige. Alla deltagare lämnade skriftligt informerat samtycke.

Resultat

Deltagare

Kohortegenskaper presenteras i bord 1. Grupper matchade på ålder (CSBD: M = 38.7, SD = 11.7, HC: M = 37.6, SD = 8.5) och sexuell läggning (en självidentifierad homosexuell i varje grupp). CSBD-patienter hade högre BMI än HC (CSBD: M = 25.8, SD = 4.5, HC: M = 23.1, SD = 2.8), om än fortfarande i normalintervallet. HC innehöll fyra tillfälliga rökare. Det fanns inga gruppskillnader i medicinanvändning eller psykiatrisk komorbiditet (tabell S1). Jämfört med HC fick CSBD-patienter signifikant högre poäng på skalor som bedömer hypersexualitetssymtom, sexuell tvångsförmåga och lust (HDSI, HBI, SDI, SCS), depressionsnivåer (MADRS), uppmärksamhetsbrist (ASRS), autismsymtom (RAADS), ångest (STAI). -S), impulsivitet och beteendehämning (BIS-11, BIS), men inte belöningsrespons (BAS). CSBD-patienter konsumerade mer pornografi än HC. Det fanns inga gruppskillnader i drog- och alkoholkonsumtion eller antalet sexuella möten eller partner (tabell S2).

Incitament fördröjda reaktionstider erhållna från fMRI uppgift

Upprepade åtgärder ANCOVA avslöjade en signifikant effekt av försökstyp (P = 0.005, F 1, 39 = 9.0) och interaktion försök för grupp (P = 0.009, F 1, 39 = 7.5). Huvudeffekterna av ålder och grupp var inte signifikanta, (P = 0.737 och P = 0.867). Uppföljningstester av huvudeffekten av försökstyp visade att i den kombinerade gruppen reagerade deltagarna betydligt snabbare under erotiska försök jämfört med icke-erotiska försök (RT)E < RTN). parat t-test att jämföra RTE och RTN inom varje grupp visade att detta var fallet både hos patienter (P < 0.001) och kontroller (P = 0.004). ΔRT (RTE–RTN) var negativ i båda grupperna och skilde sig signifikant mellan CSDB och HC (P = 0.009, d= 0.84), där CSBD-patienter visade större ΔRT, vilket bekräftar den observerade försök-för-grupp-interaktionen (visas i figur 2). Denna skillnad kan ha drivits av något lägre RTE och större RTN medelvärde i CSBD jämfört med HC (figur 2, bord 2).

Figur 2.
 
Figur 2.

Beteenderesultat från den sexuella incitamentfördröjningsuppgiften som utförs under fMRI. Schemat visade den observerade försök-för-grupp-interaktionen och motsvarande ΔRT-skillnader. Genomsnittlig reaktionstid för varje försökstyp (erotisk vs. icke-erotisk) och grupp (HC vs. CSBD) visas. ΔRT för varje grupp indikeras (vertikala pilar). Numeriska värden är listade i bord 2

Citat: Journal of Behavioral Addictions 2022; 10.1556/2006.2022.00035

Bord 2.

Neurokognitiva testresultat

Kognitiva testerHC (n = 20)CSBD (n = 23)HC vs. CSBD; P
Sexuell incitamentfördröjningsuppgift (fMRI) i ms* 
RTE, medelvärde (SD)281 (65)270 (46)0.544
RTN, medelvärde (SD)297 (72)314 (68)0.434
ΔRT, medelvärde (SD)-15 (22)-43 (42)0.009
SSRT i ms, medelvärde (SD)285 (30)300 (59)0.324
BART
Adj. pumpar, medelvärde (SD)10.1 (5)11.1 (4.8)0.486
Nr. explosioner, medelvärde (SD)13.6 (4.8)14.3 (4.4)0.664
Raven SPM
Medel (SD)2.3 (1.0)2.9 (0.8)0.041
Klass I, n410.042
Grad II, n96
Grad III (genomsnitt), n411
Grad IV, n15
Grad V, n10

Resultat erhållna från kognitiva tester visas. Medelvärden och standardavvikelser (SD) för varje grupp listas. Resultat av gruppjämförelser (P-värden) tillhandahålls. BART: Balloon Analog Risk Task, SSRT: Stop-Signal Reaction Time (hämmande/impulskontroll), Raven SPM: Raven standard progressiva matriser (icke-verbal intelligens). Resultatmått från den sexuella incitamentfördröjningsuppgiften som utförs under fMRI listas också: RTE: genomsnittlig reaktionstid under erotiska försök, RTN: genomsnittlig reaktionstid under icke-erotiska försök. ΔRT = RTE−RTN. *en CSBD-patient utförde inte fMRI-uppgiften.

ΔRT korrelerade negativt med hypersexualitetssymtom och sexuell tvångsförmåga (HDSI, HBI, SCS) (tabell S9), och med driv och belöningssvar artiklar av BIS/BAS (tabell S14).

Utforskande tester visade att CSBD-gruppen visade större RT-variabilitet (standardavvikelse) under icke-erotiska försök (SDN) än i erotiska prövningar (SDE), som inte observerades i HC (Supplemental Materials; Tabell S3), vilket indikerar att gruppskillnaderna i ΔRT sannolikt påverkades av CSBD-patienter som presterade sämre (eller mindre konsekventa) under icke-erotiska prövningar än HC, snarare än att prestera bättre under erotiska prövningar.

Neurokognitiv testning

Det fanns inga gruppskillnader i prestanda på BART (risktagning) eller STOP-IT (SSRT, hämmande/impulskontroll). HC presterade bättre på Raven SPM-testet (icke-verbal intelligens) än CSBD-patienter. Men CSBD-patienter visade en genomsnittlig prestation, medan HC presterade över genomsnittet (bord 2).

Uppgiftsrelaterad aktivitet (fMRI)

Inom gruppen uppgiftsrelaterade medelaktiveringar under förutseende visas i figur 3. Resultat för visningsfasen visas i tilläggsmaterial (figur S4–S5). Motsvarande aktiveringar omfattade regioner som tidigare rapporterats under förväntan och bearbetning av visuella sexuella stimuli, inklusive VS, främre cingulate cortex, orbitofrontal cortex, insula, (pre)motoriska, visuella och occipitotemporala regioner (Georgiadis et al., 2012; Jauhar et al., 2021; Oldham et al., 2018). På helhjärnanivå (utforskande) observerades inga gruppskillnader efter korrigering. Se figur S3 och S6 för okorrigerade resultat.

Figur 3.
 
Figur 3.

Inom gruppuppgiftsrelaterad fMRI betyder aktiveringar. Korrigerade COPE-medelaktiveringar (erotisk > icke-erotisk) för kontrast 1 (förväntning) visas för både friska kontroller (HC, överst) och CSBD-patienter (nederst). Z-värden indikeras med färg (värmekarta). Även om det finns visuella regionala skillnader i aktiveringsmönster mellan HC och CSBD, var direkta gruppjämförelser inte signifikanta efter korrigering (samma gäller den omvända kontrasten HC > CSBD). Observera att analyser av hela hjärnan var utforskande. Resultat för kontrast 2 (visningsfas) och okorrigerade gruppjämförelser vid en tröskel på P = 0.01 visas i tilläggsmaterialen (Figur S3–S6). Klusterstatistik, MNI-koordinater för aktiveringsmaxima och regionala etiketter finns i tabellerna för tilläggsmaterial S10 och S12

Citat: Journal of Behavioral Addictions 2022; 10.1556/2006.2022.00035

VS-aktivering och korrelationer med ΔRT- och CSBD-symtom

Det fanns inga signifikanta gruppskillnader i VS-medelaktivering under förväntan (eller visningsfas, bord 3). VS-aktivitet under förväntan korrelerade dock negativt med ΔRT (r = -0.33, P = 0.031), medan ΔRT inte korrelerade med VS-aktivering under visningsfasen (r = 0.18, P = 0.250). Det fanns en visuell outlier med låg ΔRT och hög VS-aktivitet under förväntan (figur 4). Korrelationerna mellan ΔRT- och VS-aktivitet under förväntan var fortfarande suggestiva (P = 0.072) efter att ha tagit bort denna avvikelse (Figur S2, Tabell S10), och riktningsförmågan och effektstyrkan kvarstod (r = -0.28). Observera att vi inte kunde identifiera skäl som motiverade att ta bort extremvärdet från analyser (inga felaktiga uppgifter). Bland alla deltagare fick denna patient högst poäng på alla CSBD-symtompoäng (indikerat av multivariata avvikande analyser; kompletterande material). Vidare användes en icke-parametrisk Spearman-rankkorrelation, vilket är, jämfört med en konventionell Pearson-korrelation, mindre känslig för extremvärden. Därför bedömer alla utförda tester resultaten inklusive extremvärdet tillförlitliga.

Bord 3.

Gruppjämförelser i VS betyder aktivering

 HC (n = 20)CSBD (n = 22)HC vs. CSBD; PCohens d
VS-aktivitet (kontrast 1: förväntan)173 (471)329 (819)0.4570.20
VS-aktivitet (kontrast 2: visning)181 (481)69 (700)0.540.19

Medelvärde (SD) av COPE-aktivering extraherad för VS under kontrast 1 (förväntning) och 2 (visningsfas) listas för varje grupp. Resultat (P-värden) och effektstorlek (Cohens d) för gruppjämförelser tillhandahålls (HC vs. CSBD).

Figur 4.
 
Figur 4.

A: Korrelation mellan VS-aktivering under förväntan och ΔRT. Patientdata plottas i rött, HC-data i blått. Kompletterande figur S2 visar regressionsdiagrammet när man exkluderar extremvärdet med högsta VS och lägsta ΔRT. Observera att vi anser att resultaten inklusive extremvärdet är tillförlitliga (se huvudtexten och tilläggsmaterial för resonemang). B: Korrelation mellan VS-aktivitet under förväntansfasen och bedömning av hur mycket CSBD-patienter rapporterade att de ser fram emot att se erotiska bilder (frågade före fMRI-experiment) (r = 0.61, P = 0.002). Sådan korrelation observerades inte i kontroller (r = -0.221, P = 0.362; se tilläggsmaterial för mer information)

Citat: Journal of Behavioral Addictions 2022; 10.1556/2006.2022.00035

Slutligen korrelerade VS-aktivering under förutseende, men inte VS-aktivering under visningsfasen, med pornografikonsumtionsmått (tabell S9), men inte med andra CSBD-symptompoäng.

Begär, tycke och andra känslomässiga reaktioner under fMRI-uppgiften

Detaljerade resultat av de fMRI-experimentrelaterade frågeformulären finns i tilläggsmaterialet (tabell S4–S6). I korthet önskade CSBD-patienter att delta i sexuell aktivitet mer än HC, och denna önskan ökade efter experimentet i båda grupperna. Även om det inte fanns några gruppskillnader med avseende på hur mycket deltagarna gillade stimuli, såg CSBD-patienter betydligt mer fram emot att se erotiska bilder än icke-erotiska bilder. Detta observerades inte i HC. Hos CSBD-patienter, inte i HC, korrelerade VS-aktivitet under förväntan positivt med "ser fram emot erotiska bilder" betyg (r = 0.61, P = 0.002; figur 4). Sådana korrelationer med ΔRT var suggestiva (Supplemental Materials).

Känslighetsanalyser

Resultaten förblev robusta när man kontrollerade för potentiella confounders (tabell S8) med undantaget att gruppskillnader i ΔRT inte var signifikanta när man kontrollerade för depressionsvärden (MDRS). Detta resultat bör dock tolkas med försiktighet, eftersom depression relaterar till CSBD, fenotypen av intresse (Ballester-Arnal, Castro-Calvo, Giménez-García, Gil-Juliá och Gil-Llario, 2020; Hyatt et al., 2020).

Diskussion

I den här studien tillämpade vi ett nytt experimentellt fMRI-paradigm som syftar till att separera processer relaterade till förväntan från de som är relaterade till bearbetning av visuella sexuella stimuli. Uppgiften användes för att undersöka beteendemässiga och neurala korrelat av CSBD med fokus på VS-aktivitet under förväntan. Vi testade vidare hur CSBD-symptom och objektiva mått på risktagande, hämmande kontroll och icke-verbal intelligens relaterade till våra resultat.

Beteendeskillnader mellan HC och CSBD

I linje med vår hypotes visade CSDB-patienter större skillnader mellan reaktionstider uppmätt under erotiska och icke-erotiska försök (ΔRT) än HC. Effektstorleken var stor (d = 0.84). Resultaten förblev robusta när man korrigerade för potentiella konfoundervariabler och indikerar potentiella skillnader i motivationsdrift – och potentiellt önskan – att se erotiska eller icke-erotiska bilder. Skillnaderna verkade drivas av CSBD-patienter som visade långsammare medelreaktionstider och större prestationsvariabilitet under icke-erotiska försök, vilket tyder på mindre motivation/lust att se icke-erotiska bilder jämfört med HC. Observera att detta inte utesluter möjligheten för högre motivationsdrift eller önskan hos CSBD-patienter att titta på erotiska bilder (indikerat med lägre genomsnittlig RTE) jämfört med HC, eftersom det finns fysiska begränsningar för motorns svarshastighet. Viktigt är att dessa beteendeskillnader tyder på att processer som involverar förutseende av erotiska och icke-erotiska stimuli kan förändras i CSBD och stöder idén att belöningsförväntningsrelaterade mekanismer som liknar dem vid missbruksstörningar och beteendeberoende kan spela en viktig roll i CSBD , som tidigare föreslagits (Chatzittofis et al., 2016; Gola et al., 2018; Jokinen et al., 2017; Kowalewska et al., 2018; Mechelmans et al., 2014; Politis et al., 2013; Schmidt et al., 2017; Sinke et al., 2020; Voon et al., 2014). Detta stöddes ytterligare av det faktum att vi inte observerade skillnader i andra kognitiva uppgifter som mäter risktagande och impulskontroll, vilket motsatte sig tanken att allmänna tvångsrelaterade mekanismer spelar (Norman et al., 2019; Mar, Townes, Pechlivanoglou, Arnold och Schachar, 2022). Spännande nog korrelerade beteendemåttet ΔRT negativt med hypersexualitetssymtom och sexuell tvångsförmåga, vilket indikerar att förväntansrelaterade beteendeförändringar ökar tillsammans med CSBD-symtomens svårighetsgrad.

Sexuella incitament fördröjer uppgiftsrelaterad hjärnaktivitet

Inom varje grupp inducerade uppgiften explicita regionspecifika aktiveringar både under förväntans- och visningsfasen (figur 3). Medelaktiveringar omfattade regioner som tidigare rapporterats under både förväntan och bearbetning av visuella sexuella stimuli, inklusive aktivering i VS, främre cingulate cortex, orbitofrontal cortex, insula, (pre)motoriska, visuella och occipitotemporala regioner (Georgiadis et al., 2012; Jauhar et al., 2021; Oldham et al., 2018), vilket stöder uppgiftens specificitet, giltighet och tillämpbarhet. Detta stöddes ytterligare av det faktum att utförandet av uppgiften ökade den sexuella lusten, medan lusten för andra bedömda föremål inte ökade efter experimentet, vilket tyder på att uppgiften specifikt riktade in sig på sexuell lust.

Även om tydliga regionala aktiveringsskillnader observerades hos HC- och CSBD-patienter under förväntansfasen (figur 3), där, jämfört med HC, CSBD-patienter visade mer uttalade aktiveringar i prefrontala cortex och subkortikala regioner, inklusive VS, fann vi inte signifikanta gruppskillnader på helhjärnanivå. Observera att helhjärnsanalyser var utforskande, och större prover kan krävas för att identifiera små effekter. Av dessa resultat bör det därför inte dras slutsatsen att CSBD inte är associerat med funktionella hjärnavvikelser under förutseende, särskilt eftersom korrelationsanalyser som diskuteras nedan pekar på motsatsen.

Huvudanalys av VS-aktivitet under förväntan

Även om numeriska skillnader var som förväntat (CSBD > HC), var effektstorleken liten och det fanns inga signifikanta gruppskillnader i VS-medelaktivering under förutseende. Även här kan större prover krävas för att fånga uppgiftsbaserade fall-kontrollskillnader i VS-aktivering. VS-aktivitet under förutseende korrelerade dock negativt med ΔRT (måttlig korrelation), medan ΔRT inte korrelerade med VS-aktivering under visningsfasen. Därför, ju större beteendeskillnaderna är mellan erotiska och icke-erotiska försök, desto större VS-medelaktivitet under förutseende (observera att även här kontrasterades erotiska och icke-erotiska försök). Eftersom beteenderesponsen direkt kan kopplas till VS-aktivitet under förväntan, men inte visning, av bilder, föreslår vi att differentiella neurala svar relaterade till förväntan faktiskt kan förklara de beteendeavvikelser som observerats i CSBD. I linje med denna uppfattning, jämfört med HC, såg CSBD-patienter betydligt mer fram emot att titta på erotiska än icke-erotiska bilder, och VS-aktivitet under förutseende korrelerade med betyg om hur mycket patienter såg fram emot att se erotiska bilder före experimentet .

Sammanfattningsvis var de observerade beteendegruppsskillnaderna och det faktum att VS-aktivitet under förväntan relaterad till både objektiva (ΔRT) och självskattade mått på förväntan i linje med vår hypotes att överdriven incitamentframträdande och relaterade neurala processer för belöningsförväntning spelar en roll i CSBD.

Begränsningar

För det första kan slutsatser om kausalitet inte dras, eftersom denna studie var tvärsnittsmässig. För det andra, eftersom gruppskillnader i neural aktivitet under förutseende kan vara av liten effektstorlek (här d = 0.2), eller potentiellt obefintliga, större studieprover kan krävas för att upptäcka detta. För det tredje finns det vetenskapliga debatter om huruvida CSBD-symtom kan bero på hanteringsmekanismer som kompenserar för obehagliga affektiva tillstånd (t.ex. depression) eller om depressiva humörtillstånd är ett resultat av ångest orsakad av CSBD. Även om båda mekanismerna kan bidra, kan de inte lossas i denna studie. Det är dock välkänt att depression och CSBD är starkt korrelerade (Antons et al., 2021), sålunda representerade vår studiekohort ett ekologiskt giltigt kliniskt urval av patienter med CSBD. För det fjärde skilde sig inte frekvensen av sexuella möten mellan grupperna. CSBD-patienter visade dock mer frekvent pornografikonsumtion som ofta observerades i CSBD (Antons et al., 2021). Dessutom fann vi en korrelation mellan VS-aktivitet under förutseende och pornografikonsumtionsåtgärder. Medan en tidigare studie av Markert et al. inte hittade sådana samband hos friska individer, uppgav författarna att sådana samband kan observeras i prover med ökade nivåer av pornografianvändning (Markert et al., 2021), vilket kan förklara varför vi kunde upptäcka dessa samband i denna studie. Därför är våra resultat i linje med studier som tyder på att problematisk pornografikonsumtion är associerad med förändrad VS-aktivitet under visuella signaler som förutsäger erotiska bilder (Gola et al., 2017). Även om resultatet för sexuellt beteende kan ha varit annorlunda om vissa deltagare inte skulle ha rekryterats under covid-19-pandemin, återstår det att undersöka om våra resultat är mer generaliserbara till CSBD-undergrupper med högfrekvent pornografianvändning. Noterbart var identifieringen av kliniska undergrupper inte syftet med den här studien, men vi föreslår att det bör övervägas i framtida forskning. Slutligen har vi använt en låg och fast felfrekvens i fMRI-uppgiften för att maximera förutseende effekter och förbättra datahomogeniteten. Även om vi gav förklaringar till oväntade resultat och det inte fanns någon indikation på att deltagarna misstänkte förutbestämda misslyckanden, är det fortfarande okänt hur deltagarna skulle ha presterat med ett adaptivt paradigm.

Slutsats

Det utvecklade fMRI-paradigmet övervinner flera begränsningar av tidigare paradigm, och våra resultat stödjer dess tillämpbarhet i friska och i kliniska kohorter. Våra resultat tyder på att CSBD är associerat med förändrade beteendekorrelat av förväntan, vilket ytterligare relaterar till VS-aktivitet under förutseende av erotiska stimuli. Fynden stödjer tanken att mekanismer som liknar substans- och beteendeberoende spelar en roll i CSBD och antyder att klassificeringen av CSBD som en impulskontrollstörning kan diskuteras på basis av neurobiologiska fynd.

Hitta källor

Detta arbete stöddes av Karolinska Institutets Forskningsstiftelseanslag (2016 och 2017; CA) och Vetenskapsrådet (Dnr: 2020-01183; JJ, CA).

Författarnas bidrag

CA var huvudutredare, designade studien och utvecklade fMRI-paradigmet. CA samlade in fMRI och beteendedata, utförde beteendeanalyser och skrev det första utkastet till manuskriptet. BL utförde fMRI-bearbetning och fMRI-analyser. KJÖ, SA, CD och MI bidrog till studiedesign och med klinisk rådgivning. BL, KJÖ, JJ, JS och JF gav viktig intellektuell input och bidrog till manuskriptskrivning. JS rekryterade och screenade patienter för behörighet och bidrog till datainsamling. Alla författare hade full tillgång till all data i studien och tar ansvar för dataintegriteten och dataanalysens noggrannhet. Alla författare har granskat manuskriptet, lämnat intellektuell input och godkänt inlämningen av manuskriptet.

Intressekonflikt

CA är anställd av Quantify Research (konsultarbete som inte har med det aktuella arbetet att göra). Författarna rapporterar inga ekonomiska eller andra relationer som är relevanta för ämnet för denna artikel.

Tack

Vi tackar studiesjuksköterskorna, medicinsk och administrativ personal på ANOVA för deras stöd i datainsamling och studieorganisation, Christoffer Rahm för diskussioner under studiens designfas och Christian Mannfolk för hans hjälp vid rekryteringen av HC-deltagare.

fMRI uppgift tillgänglighet uttalande

fMRI-uppgiften kan göras tillgänglig på rimlig begäran.

Kompletterande material

Tilläggsuppgifter till den här artikeln finns online på https://doi.org/10.1556/2006.2022.00035.