Vad bör ingå i kriterierna för tvångssyndrom? (2020)

Kommentar: Detta viktiga papper baserat på ny forskning, korrigerar försiktigt några av de vilseledande påståenden om porrforskning. Bland höjdpunkterna tar författarna på sig det avskyvärda ”moraliska inkongruens” -konceptet som är så populärt bland pro-porrforskare. Se även det användbara diagrammet som jämför Tvångsförmåga i sexuellt beteende och det förfallna förslaget om DSM-5 Hypersexual Disorder.

Moralisk inkongruens

.Känslor av moralisk inkongruens bör inte godtyckligt diskvalificera en individ från att få diagnosen CSBD. Till exempel visning av sexuellt explicit material som inte stämmer överens med sin moraliska tro (till exempel pornografi som inkluderar våld mot och objektivisering av kvinnor (Bridges et al., 2010), rasism (Fritz, Malic, Paul och Zhou, 2020), teman för våldtäkt och incest (Bőthe et al., 2021; Rothman, Kaczmarsky, Burke, Jansen och Baughman, 2015) kan rapporteras som moraliskt oförenligaoch objektivt överdriven visning av sådant material kan också leda till försämring på flera domäner (t.ex. juridisk, yrkesmässig, personlig och familjär). Också, man kan känna moralisk inkonsekvens med andra beteenden (t.ex. spelande vid spelstörning eller substansanvändning vid missbruksstörningar), än moralisk inkongruens beaktas inte i kriterierna för förhållanden relaterade till dessa beteenden, även om det kan motivera övervägande under behandlingen (Lewczuk, Nowakowska, Lewandowska, Potenza och Gola, 2020). ...

Minskat nöje

. Minskat nöje som härrör från sexuellt beteende kan också återspegla tolerans relaterad till upprepad och överdriven exponering för sexuella stimuli, som ingår i missbruksmodeller av CSBD (Kraus, Voon och Potenza, 2016) och stöds av neurovetenskapliga resultat (Gola & Draps, 2018). En viktig roll för tolerans relaterad till problematisk användning av pornografi föreslås också i community- och subkliniska prover (Chen et al., 2021). ...

Klassificering

Klassificeringen av CSBD som en impulskontrollstörning motiverar också övervägande. ... Ytterligare forskning kan hjälpa till att förfina den mest lämpliga klassificeringen av CSBD som hände med spelstörning, omklassificeras från kategorin av impulskontrollstörningar till icke-substans eller beteendemissbruk i DSM-5 och ICD-11. ... impulsivitet kanske inte bidrar så starkt till problematisk användning av pornografi som vissa har föreslagit (Bőthe et al., 2019).


Gola, Mateusz, Karol Lewczuk, Marc N. Potenza, Drew A. Kingston, Joshua B. Grubbs, Rudolf Stark och Rory C. Reid.

Journal of Behavioral Addictions (2020). DOI: https://doi.org/10.1556/2006.2020.00090

Abstrakt

Compulsive sexual behavior disorder (CSBD) definieras för närvarande i den elfte versionen av International Classification of Diseases (ICD-11) som en impulskontrollstörning. Kriterier för hypersexuell störning (HD) hade föreslagits 2010 för den femte versionen av Diagnostic and Statistical Manual (DSM-5). I den här artikeln jämför vi skillnader mellan HD och CSBD och diskuterar deras relevans.

Betydande skillnader mellan HD- och CSBD-kriterier inkluderar: (1) rollen för sexuellt beteende som en otillräcklig strategi för hantering och känslomässig reglering som anges i kriterier för HD men inte för CSBD; (2) olika uteslutningskriterier inklusive bipolära och substansanvändningsstörningar vid HD men inte i CSBD, och (3) införande av nya överväganden i CSBD, såsom moralisk inkongruens (som ett uteslutningskriterium), och minskat nöje från sexuell aktivitet. Var och en av dessa aspekter har kliniska och forskningsrelaterade konsekvenser. Införandet av CSBD i ICD-11 kommer att ha en betydande inverkan på klinisk praxis och forskning. Forskare bör fortsätta att undersöka kärnan och relaterade funktioner i CSBD, inklusive de som inte ingår i de nuvarande kriterierna, för att ge ytterligare insikt i sjukdomen och för att främja kliniska framsteg.

Tvångsmässig sexuell beteendestörning (CSBD) i ICD-11

Compulsive sexual behavior disorder (CSBD) definieras för närvarande i den elfte versionen av International Classification of Diseases (ICD-11; WHO, 2020; Kraus et al., 2018) som en impulskontrollstörning och ”kännetecknas av ett ihållande mönster av underlåtenhet att kontrollera intensiva, upprepade sexuella uppmaningar och beteenden” där en individ (1) ägnar överdriven tid till sexuella aktiviteter så att man försummar hälsa, personlig vård, intressen och ansvarsområden, (2) upplevelser minskad kontroll manifesterad av flera misslyckade ansträngningar för att minska sexuellt beteende, (3) fortsätter sexuell aktivitet trots negativa konsekvenser, (4) fortsätter engagemang i sexuellt beteende även när liten eller ingen tillfredsställelse härrör, och (5) upplevelser betydande nöd eller försämring över livsområden eller viktiga funktionsområden. Klassificeringen varnar också, "Nöd som är helt relaterad till moraliska bedömningar och ogillande om sexuella impulser, uppmaningar eller beteenden är inte tillräckligt för att uppfylla detta krav." Dessutom är parafila störningar uteslutande. ICD-11-definitionen delar likheter med de föreslagna kriterierna för hypersexuell störning (HD) som övervägs, men slutligen utesluts från DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013; Kafka, 2010, 2014), med flera anmärkningsvärda skillnader relaterade till (1) känslor och / eller stressregleringsrelaterade funktioner, (2) moralisk inkongruens relaterad till sexuellt beteende, (3) problematisk sexuell beteende relaterad till substansanvändning och (4) mindre tillfredsställelse från sexuella aktiviteter (Tabell 1).

Tabell 1.

Jämförelse av tvångsmässig sexuell beteendestörning föreslagen för ICD-11 och hypersexuell störning föreslagen för DSM-5

Tvångsmässig sexuell beteendestörning föreslagen för ICD-11Hypersexuell störning föreslagen för DSM-5Domän
1. Upprepade sexuella aktiviteter blir ett centralt fokus i personens liv så att hälsa och personlig vård eller andra intressen, aktiviteter och ansvar försummasA1. Tid som förbrukas av sexuella fantasier, uppmaningar eller beteenden stör repetitivt andra viktiga (icke-sexuella) mål, aktiviteter och skyldigheter.Domän: Överdrivet fokus och tid tillägnad sexuellt beteende så att andra viktiga livsdomäner försummas.
2. En person gör många misslyckade ansträngningar för att avsevärt minska repetitivt sexuellt beteendeA4. Upprepande men misslyckade ansträngningar för att kontrollera eller avsevärt minska dessa sexuella fantasier, uppmaningar eller beteenden.Domän: Nedsatt kontroll.
3. Mönstret av misslyckande att kontrollera intensiva, sexuella impulser eller uppmaningar och resulterande repetitivt sexuellt beteende orsakar markant nöd eller betydande försämring inom personliga, familj, sociala, utbildnings-, yrkesmässiga eller andra viktiga funktionsområden.B. Det finns kliniskt betydande personlig nöd eller försämring i sociala, yrkesmässiga eller andra viktiga funktionsområden associerade med frekvensen och intensiteten av dessa sexuella fantasier, uppmaningar eller beteenden.Domän: Sexuella tankar eller beteende genererar markerade eller betydande nöd och / eller funktionsnedsättning.
4. En person fortsätter engagemanget i repetitivt sexuellt beteende trots negativa konsekvenser.A5. Upprepade gånger engagera sig i sexuella beteenden samtidigt som man bortser från risken för fysisk eller emotionell skada på sig själv eller andra.Domän: Fortsatt engagemang i sexuellt beteende trots risk och / eller negativa konsekvenser
5. En person fortsätter engagemanget i repetitivt sexuellt beteende trots att det har fått liten eller ingen tillfredsställelseInte närvarandeDomän: Tvångsmässigt engagemang med mindre sexuell tillfredsställelse över tiden.
Inte närvarandeA2. Upprepade gånger delta i sexuella fantasier, uppmaningar eller beteenden som svar på dysforiska humörstillstånd (t.ex. ångest, depression, tristess, irritabilitet).Domän: Använda sexuellt beteende som en otillräcklig hanteringsstrategi som svar på obehagliga känslomässiga tillstånd eller stress
A3. Upprepade gånger engagera sig i sexuella fantasier, uppmaningar eller beteenden som svar på stressiga livshändelser.
Nöd som är helt relaterad till moraliska bedömningar och ogillande om sexuella impulser, uppmaningar eller beteenden räcker inte för en CSBD-diagnos.Inte närvarandeUndantagskriterium: nöd helt relaterad till moralisk inkongruens
Inte närvarandeC. Dessa sexuella fantasier, uppmaningar eller beteenden beror inte på den direkta fysiologiska effekten av ett exogent ämne (t.ex. ett missbrukande läkemedel eller ett läkemedel).Undantagskriterium: CSBD-avsnitt direkt på grund av exogena ämnen

Emotion dysregulation och maladaptive coping

Emotion-reglering-relaterade symtom ingår inte i kriterier för CSBD i ICD-11 trots data som visar att CSB ofta är förknippat med att använda sex för att hantera svåra känslor (t.ex. sorg, skam, ensamhet, tristess eller ilska), stress eller smärtsamma upplevelser (Lew-Starowicz, Lewczuk, Nowakowska, Kraus, & Gola, 2020; Reid, Carpenter, Spackman, & Willes, 2008; Reid, Stein & Carpenter, 2011). I konceptualiseringen av HD föreslagen av Kafka (2010) för DSM-5 behandlar två av fem kriterier direkt användningen av sexuella aktiviteter för att reglera känslor eller minska stress (A2 och A3, Tabell 1).

Emotionell dysregulering har varit relaterad till hypersexualitet i kliniska sammanhang och konceptuella och teoretiska modeller (Carnes, 2001; Kingston & Firestone, 2008; Wéry & Billieux, 2017). Goodmans modell hade tre huvudkomponenter: nedsatt påverkan på reglering, nedsatt hämning av beteende och avvikelser i funktionen av motiverande belöningssystem (Goodman, 1997). Vid konceptualisering av hypersexualitet och utveckling av hypersexuell beteendeinventering (Reid, Garos, & Carpenter, 2011), Reid och Woolley (2006) belyst problem i samband med emotionell dysreglering (Reid & Woolley, 2006). När man granskar olika etiologiska begrepp inom CSB, Bancroft och Vukadinovic (2004) uppgav, "Vi anser att påverkans roll är viktig i de flesta, om inte alla, fall av sexuellt beteende utom kontroll" (s. 231). De föreslog tre vägar genom vilka dysregulerad, negativ påverkan kan bidra till CSB: sexuell upphetsning och tvångsmässig sexuell aktivitet som kan återspegla försök att nå regleringsmål under negativa emotionella tillstånd; sexuell stimulering som kan användas som en distraktor från stimuli eller situationer som inducerar negativt humör; och sexuell upphetsning som kan bli ett villkorat svar på mycket väckande negativa stämningar. Nya, multivariabla, integrerande modeller som fokuserar på CSB: s natur och etiologi citerar också vikten av emotionell dysreglering (Grubbs, Perry, Wilt och Reid, 2018; Walton, Cantor, Bhullar och Lykins, 2017).

Sammantaget understryker den ovannämnda forskningen vikten av samband mellan känslomässig reglering eller stressbenägenhet och CSB. En framträdande roll för emotionell reglering har också beskrivits för spelstörning, ett tillstånd som tidigare klassificerades som en impulskontrollstörning och nu som ett beteendeberoende. Specifikt har emotionell reglering som har fungerat som motiv för negativ förstärkning beskrivits som en huvudväg för att utveckla och upprätthålla spelstörning (Blaszczynski & Nower, 2002). Det är troligt att negativa affektiva tillstånd kan utgöra både utfallande och bestående riskfaktorer för CSB. Intressant är att DSM-5-kriterier för spelstörning inkluderar ett emotionellt regleringsrelaterat kriterium medan ICD-11-kriterierna inte gör det. Som sådan kan ovan nämnda skillnader återspegla konsekventa skillnader på sätt som de styrande organen, Världshälsoorganisationen och American Psychiatric Association, konceptualiserar centrala kriterier för dessa störningar. Modeller av spänningsminskning eller självmedicinering antar att potentiellt beroendeframkallande beteenden som skapar en stämningsförändrande upplevelse kan fungera via mekanismer med negativ förstärkning för att modulera negativa affektiva tillstånd eller minska stress (Gola & Potenza, 2016; Kasten, 1999; Khantzian, 1987; Wordecha et al., 2018), och dessa bör övervägas när de presenterar funktioner hos patienter som söker behandling för CSBD. Även om denna process kan underlättas genom att dessa funktioner ingår i kriterierna har kliniker länge bedömt kliniskt relevanta aspekter av en störning även när de inte ingår som centrala kriterier (t.ex. speluppmaningar vid spelstörning).

För närvarande är det inte helt klart varför emotionella regleringsrelaterade eller stressbenägenhetskriterier uteslöts från ICD-11-kriterierna för CSBD. Vi uppmuntrar och förespråkar en öppen diskussion om detta ämne som en katalysator för hur kärnelementen i CSBD konceptualiseras och hur insatser relaterade till CSBD närmar sig inom forskning och klinisk miljö. När man definierar kriterierna för CSBD kan det vara viktigt att överväga hur kärnsymtom kan särskiljas från underliggande psykologiska processer, som nyligen beskrivits för spelstörning och andra beroendeframkallande beteenden (Brand, Rumpf, King, Potenza, & Wegmann, 2020).

Minskat nöje

Ytterligare diskussion om likheter och skillnader mellan HD- och CSBD-kriterier är motiverad. Jämfört med HD skiljer sig CSBD-kriterierna genom att de uttryckligen innehåller fortsatt sexuellt beteende när de får lite eller inget nöje (WHO, 2020). Detta verkar spegla den föreslagna ”tvångsmässiga” grunden för sjukdomen som tyder på sexuellt beteende hos diagnostiserade individer kan drivas av icke-nöjesrelaterade faktorer; sådana faktorer kan inkludera sex som ett vanligt eller villkorat beteende eller försök att minska tvångstankar och / eller tillhörande negativ påverkan (Barth & Kinder, 1987; Stein, 2008; Walton et al., 2017). Minskat nöje som härrör från sexuellt beteende kan också återspegla tolerans relaterad till upprepad och överdriven exponering för sexuella stimuli, som ingår i missbruksmodeller av CSBD (Kraus, Voon och Potenza, 2016) och stöds av neurovetenskapliga resultat (Gola & Draps, 2018). En viktig roll för tolerans relaterad till problematisk användning av pornografi föreslås också i samhällsprover och subkliniska prover (Chen et al., 2021). Ytterligare övervägande av sådana fenomen som relaterar till CSBD-kriterier kan hjälpa till att skilja mellan individer med CSBD-symtom och de som engagerar sig i hög frekvens i sexuella handlingar på grund av höga sexuella önskningar eller drivkrafter (Carvalho, Štulhofer, Vieira och Jurin, 2015), som var en tidigare punkt för vetenskaplig kritik av HD och CSBD (Prause, 2017).

Med tanke på inkluderingskriterier

Dessutom beskrivs inte exakt hur man ska överväga varje kriterium för CSBD vid diagnos. För närvarande finns det en beskrivning av symtom som kan relatera till en diagnos, och mindre exakt vägledning om vilka och hur många kriterier som är nödvändiga kontra valfria för att ställa en diagnos (WHO, 2020). En diagnos av HD krävde uppfyllande av kriterier B och 3 av 5 A-kriterier (se Tabell 1). För närvarande presenteras inte motsvarande information för CSBD. Detta ämne motiverar ytterligare undersökning i framtida forskning och kliniska strävanden och ytterligare specifikation i ICD-11.

Moralisk inkongruens

Den nuvarande beskrivningen av CSBD innehåller också ett uttalande om att en diagnos av CSBD inte ska ställas om nöd är helt relaterad till moralisk ogillande eller bedömningar. Detta uttalande speglar nyligen utredningar om möjliga influenser av religiösa och moraliska övertygelser om att söka behandling för CSB (Grubbs et al., 2018; Grubbs, Kraus, Perry, Lewczuk, & Gola, 2020; Lewczuk, Szmyd, Skorko och Gola, 2017; Lewczuk, Glica, Nowakowska, Gola och Grubbs, 2020), data som inte var tillgängliga när HD föreslogs för DSM-5. Men känslor av moralisk inkongruens bör inte godtyckligt diskvalificera en individ från att få diagnosen CSBD. Till exempel visning av sexuellt uttryckligt material som inte stämmer överens med sin moraliska tro (till exempel pornografi som inkluderar våld mot och objektivisering av kvinnor (Bridges et al., 2010), rasism (Fritz, Malic, Paul och Zhou, 2020), teman om våldtäkt och incest (Bőthe et al., 2021; Rothman, Kaczmarsky, Burke, Jansen och Baughman, 2015) kan rapporteras som moraliskt inkonsekvent, och objektivt överdriven visning av sådant material kan också leda till försämring på flera domäner (t.ex. juridisk, yrkesmässig, personlig och familjär). Man kan också känna moralisk inkonsekvens med andra beteenden (t.ex. spel vid spelstörning eller substansanvändning vid missbruk av substanser), men moralisk inkongruens beaktas inte i kriterierna för förhållanden relaterade till dessa beteenden, även om det kan motivera övervägande under behandlingen (Lewczuk, Nowakowska, Lewandowska, Potenza och Gola, 2020). Det kan också finnas viktiga tvärkulturella skillnader relaterade till religiositet som kan påverka upplevd moralisk inkongruens (Lewczuk et al., 2020). Dessutom har forskare tagit upp frågor om huruvida modeller som dikotomiserar CSB som involverar närvaro eller frånvaro av moralisk inkongruens är så distinkta som föreslagits (Brand, Antons, Wegmann, & Potenza, 2019). Även om moralisk inkongruens kan ha klinisk relevans i vad som motiverar individer att söka behandling för CSB (Kraus & Sweeney, 2019), dess roll i etiologin och definitionen av CSBD motiverar ytterligare förståelse.

Ämnesanvändning och bipolär symptomatologi

Kriterierna för CSBD beaktar inte uttryckligen andra faktorer som kan vara relevanta för diagnos inklusive substansanvändning (Kafka, 2010; Reid & Meyer, 2016). Hur specifikt samtidigt uppträdande beteende (t.ex. CSB begränsat till tider med kokainanvändning vid kokainanvändningsstörning eller dopaminersättningsterapier vid Parkinsons sjukdom) relaterar till CSBD motiverar ytterligare övervägande. På samma sätt bör CSB begränsad till maniska episoder övervägas, vilket för närvarande är fallet för mani-relaterat spel med avseende på spelstörning.

Klassificering

Klassificeringen av CSBD som en impulskontrollstörning motiverar också övervägande. HD ansågs av arbetsgruppen för sexuella och könsidentitetsstörningar i DSM-5 (Kafka, 2014), och data tyder på likheter mellan CSBD och beroendeframkallande störningar (Gola & Draps, 2018; Kraus, Martino, & Potenza, 2016; Stark, Klucken, Potenza, Brand, & Strahler, 2018). Ytterligare forskning kan hjälpa till att förfina den mest lämpliga klassificeringen av CSBD som hände med spelstörning, omklassificerad från kategorin av impulskontrollstörningar till icke-substans eller beteendemissbruk i DSM-5 och ICD-11. I linje med denna uppfattning har viss forskning funnit impulsivitet som en associerad funktion hos mindre än hälften av patienterna som söker hjälp för CSB (Reid, Cyders, Moghaddam, & Fong, 2014) och att impulsivitet kanske inte bidrar så starkt till problematisk användning av pornografi som vissa har föreslagit (Bőthe et al., 2019).

Typer av sexuella beteenden

Beteendessymptom som liknar de som faller inom CSBD har också studerats inom en smalare ram för problematisk pornografianvändning (de Alarcón, de la Iglesia, Casado och Montejo, 2019). Med tanke på problematisk visning av pornografi och tvångsmasturbation är ofta framträdande beteendemanifestationer av CSBD (Gola, Kowalewska et al., 2018; Reid et al., 2011), kan man säga att problematisk pornografianvändning bör betraktas som en undertyp av CSBD, även om alternativa överväganden har beskrivits (Brand et al., 2020). De föreslagna kriterierna för HD (Kafka, 2010) inkluderade sju beteendesspecifikationer (dvs. onani, pornografi, sexuell beteende med samtyckta vuxna, cybersex, telefonsex, strippklubbar, annat) som var avsedda att skilja mellan olika presentationer av störningen. I ICD-11 definieras för närvarande inga undertyper av CSBD, vilket kan vara en uppgift för framtida forskning. Data stöder möjliga heterogena mekanismer och presentationer av problematiska sexuella beteenden (Carvalho et al., 2015; Knight & Graham, 2017; Kingston, 2018a, 2018b), som kan undersökas ytterligare med tanke på kriterierna för CSBD. När det gäller vetenskaplig forskning kan erkännande av CSBD i ICD-11 underlätta sammanförandet av relaterade men ibland olika forskningslinjer (problematisk användning av pornografi, pornografi och sexberoende, problematisk cybersex, hypersexualitet), vilket kan generera större vetenskaplig tydlighet och påskynda forskning och kliniska framsteg.

Bedömning

För att nå ett mål om mer enhetlig forskning bör åtgärder som bedömer CSBD-symtom som på ett adekvat sätt återspeglar vart och ett av CSBD-kriterierna och dess relativa betydelse utvecklas och valideras. Denna uppgift, även om den var avgörande, hade visat sig vara svår tidigare för HD, eftersom screeningåtgärder för HD kritiserades för att ha överdiagnostiserat allmän befolkningsdeltagare, åtminstone i vissa prover (t.ex. Walton et al., 2017). De första ansträngningarna har inkluderat utvecklingen av en skala på 19 artiklar som har validerats på tre språk (Bőthe et al., 2020). Ytterligare forskning behövs för att undersöka dess giltighet och tillförlitlighet i andra jurisdiktioner som kan ha olika kulturella överväganden om kön (bland andra skillnader) och för att undersöka dess forskning och kliniska verktyg.

Kliniska implikationer

Oavsett behovet av ytterligare tydlighet som diskuteras i denna uppsats, bör CSBD i ICD-11 vara till hjälp för behandlingssökande individer och vårdgivare. Cirka en av sju män som tittade på pornografi rapporterade intresse för att söka behandling för sin pornografikonsumtion, och de som var intresserade av behandling var betydligt mer benägna att nå en klinisk tröskel för hypersexualitet (Kraus, Martino och Potenza, 2016). Som sådan är införandet av CSBD i ICD-11 ett välkommet tillskott som borde ha en betydande klinisk effekt. Forskare bör kunna bygga vidare på grunden för CSBD-kriterierna för att ge ytterligare insikter och perspektiv om sjukdomen och dess tillhörande funktioner och bidra till att främja kliniska framsteg.

Hitta källor

Detta arbete hade inte stöttats av någon finansiering.

Författarnas bidrag

MG, KL och RCR utvecklade ett första idéutkast till manuskriptet, MNP, JBG, DAK och RS gav betydande modifieringar och ytterligare idéer för de efterföljande versionerna. Alla författare diskuterade det presenterade innehållet och enades om den slutliga versionen.

Intressekonflikt

Författarna rapporterar ingen intressekonflikt.

Bekräftelse

Ingen.