Psykiatri uppdelad som "bibeln" om mental hälsa (2013)

Gästredaktionell: "En handbok borde inte diktera amerikansk forskning om mental hälsa”Av Allen Frances

Världens största forskningsinstitut för psykisk hälsa överger den nya versionen av psykiatriens "bibel" - Diagnostisk och statistisk handbok för psykiska störningar, ifrågasätta dess giltighet och att "patienter med psykiska störningar förtjänar bättre". Denna bomb kommer bara några veckor innan publiceringen av den femte versionen av manualen, kallad DSM-5.

Den 29 april förespråkade Thomas Insel, chef för US National Institute of Mental Health (NIMH), ett stort skifte från att kategorisera sjukdomar som bipolär sjukdom och schizofreni enligt en persons symptom. Istället vill Insel att psykiska störningar ska göra det diagnostiseras mer objektivt med hjälp av genetik, hjärnskanningar som visar onormala mönster av aktivitet och kognitiv testning.

Detta skulle innebära att man lämnade den handbok som publicerades av den amerikanska psykiatriska föreningen som varit grunden för psykiatrisk forskning i 60-åren.

Du har nu möjlighet DSM har varit involverad i kontroverser för ett antal år. Kritiker har sagt att den har översteg dess användbarhet, har väckt klagomål som inte är verkligen sjukdomar i medicinska tillstånd, och har varit otillbörligt påverkat av läkemedelsföretag letar efter nya marknader för sina droger.

Det har också förekommit klagomål som utvidgade definitioner av flera störningar har lett till överdiagnos av tillstånd såsom bipolär sjukdom och uppmärksamhet underskott hyperaktivitet störning.

Nu har Insel sagt i ett blogginlägg publicerad av NIMH att han vill ha ett komplett skifte till diagnoser baserade på vetenskap inte symtom.

"Till skillnad från våra definitioner av ischemisk hjärtsjukdom, lymfom eller AIDS, är DSM-diagnoserna baserade på enighet om kluster av kliniska symtom, inte någon objektiv laboratorieåtgärd," säger Insel. "I resten av läkemedlet skulle detta motsvara att skapa diagnostiska system baserat på bröstsmärternas natur eller feberkvaliteten."

Insel säger att någon annanstans i medicin har denna typ av symtombaserad diagnos övergivits under det senaste hälften av seklet, eftersom forskare har lärt sig att symtom ensamma sällan visar det bästa valet av behandling.

För att påskynda övergången till biologiskt baserad diagnos, favoriserar Insel ett tillvägagångssätt som förkroppsligas av ett program som lanserades 18 månader sedan vid NIMH kallade Forskning domän kriterier projekt.

Tillvägagångssättet bygger på tanken att psykiska störningar är biologiska problem som involverar hjärnkretsar som dikterar specifika mönster av kognition, känslor och beteende. Koncentrerar sig på att behandla dessa problem, snarare än att symtom hoppas ge bättre utsikter för patienterna.

”Vi kan inte lyckas om vi använder det DSM som guldstandarden, säger Insel. ”Det är därför NIMH kommer att omorientera sin forskning bort från DSM kategorier, säger Insel.

Framstående psykiatriker kontaktad av New Scientist stöder bredt Insels djärva initiativ. Men de säger att med tanke på den tid det tar att förverkliga Insels vision kommer diagnos och behandling att fortsätta att baseras på symtom.

Insel är medveten om att det han föreslår kommer att ta tid - troligen minst ett decennium, men ser det som det första steget mot att leverera den "precisionsmedicin" som han säger har förändrat cancerdiagnos och behandling.

"Det är potentiellt spelförändrande, men måste baseras på underliggande vetenskap som är pålitlig", säger Simon Wessely från Institute of Psychiatry vid King's College London. "Det är för framtiden, snarare än för nu, men allt som förbättrar förståelsen för etiologin och genetiken hos sjukdomar kommer att bli bättre [än symptombaserad diagnos]."

Michael Owen från University of Cardiff, som var på psykos arbetsgrupp för DSM-5, håller med. "Forskning måste bryta ut ur tvångströjan för nuvarande diagnoskategorier", säger han. Men som Wessely säger han att det är för tidigt att kasta bort de befintliga kategorierna.

"Det här är otroligt komplicerade störningar", säger Owen. "Att förstå neurovetenskapen i tillräckligt djup och detaljer för att bygga en diagnosprocess kommer att ta lång tid, men under tiden måste kliniker fortfarande göra sitt arbete."

David Clark från University of Oxford säger att han är glad att NIMH finansierar vetenskaplig diagnos över nuvarande sjukdomskategorier. "Patientförmånen är dock troligtvis långt borta och måste bevisas", säger han.

Kontroversen kommer sannolikt att spränga mer offentligt under den kommande månaden när American Psychiatric Association håller sitt årliga möte i San Francisco, där DSM-5 kommer officiellt att lanseras, och i juni i London när institutet för psykiatri håller en två dagars möte på DSM.