Porr och DSM-5: Är sexuell politik på spel? (2012)

Uppdateringar:

  1. Porno / sexberoende? Denna sida listar 55 neurovetenskapliga studier (MR, fMRI, EEG, neuropsykologisk, hormonell). De ger starkt stöd för beroendemodellen, eftersom deras resultat speglar de neurologiska fynd som rapporterats i substansberoende studier.
  2. De reella experternas åsikter om porno / sexmissbruk? Denna lista innehåller 30 senaste litteraturrecensioner och kommentarer av några av de bästa neuroscientistsna i världen. Alla stöder beroendemodellen.
  3. Tecken på missbruk och eskalering till mer extrema material? Över 55-studier som rapporterar resultat som överensstämmer med eskalering av pornoanvändning (tolerans), habituation till porr och till och med abstinenssymptom (alla tecken och symtom i samband med missbruk).
  4. En officiell diagnos? Världens mest använda medicinska diagnostiska manual, Den internationella klassificeringen av sjukdomar (ICD-11), innehåller en ny diagnos lämplig för pornoberoende: "Kompulsiv sexuell beteendestörning. "

ARTIKEL: Care att väga in på internetpornografi / cybersexberoende?

Psykiatrins senaste diagnostiska och statistiska manual ( DSM-5 ) är på väg att huggas i sten. Den tredje och sista omgången av kommentarer avslutas den 15 juni 2012. Det är allas plikt att noga granska denna manual. Även om många vårdpersonal glatt bortser från DSM:s uttalanden när de bedömer och behandlar sina klienter och patienter, anser journalister och försäkringsbolag att den är psykiatrins bibel.

Märkligt nog har DSM-5 nu förvisat båda sjukdomarna som behandlar internetberoende till blindtarmen – eufemistiskt omdöpt till "Avsnitt III" (punkter som kräver ytterligare forskning). De två sjukdomarna är internetanvändningsstörning och hypersexuell störning (cybersex och pornografisk överdriven aktivitet). Detta drag innebär att dessa inte officiellt är tillstånd enligt DSM:s läkare.

Ja, du läste rätt. Höghastighetsinternet är ett av de viktigaste fenomenen som någonsin drabbat den mänskliga hjärnan. Dussintals vetenskapliga studier som publicerats under de senaste åren visar att internetberoende är ett fysiskt beroende. Ändå har de som ansvarar för att vägleda vårdpersonal i diagnostiseringen av beroendesjukdomar valt att djupgåva alla relevanta delar av DSM.

Förvirrande nog faller de två störningarna inte under samma arbetsgrupps ansvarsområde, eller ens i samma kapitel. Titlarna på båda är också något missvisande. Internetanvändningsstörning motsäger sitt namn och begränsar sig noggrant till internetspel snarare än att omfatta internetpornografiberoende, sociala medier-beroende etc. Innan förvisningen ingick den i kapitlet Substansanvändning och beroendeframkallande störningar . Hypersexuell störning , som listar cybersex och pornografi, nämner aldrig ordet "beroende" alls, vilket lämnar alla utövare eller journalister som förlitar sig på den nya DSM med intrycket att internetpornberoende inte kan existera. Det ingick tidigare i kapitlet om sexuella dysfunktioner .

Kort sagt, DSM:s arbetsgrupp för beroende är villig att överväga (men skjuta upp) internetberoende så länge som bara "spel" nämns. Varför finns inte internetspelberoende, med dussintals upplysande forskningsstudier som definierar det, i själva manualen? Varför utelämnas personer med andra internetberoenden (Facebook, tvångsmässigt surfande) trots ett växande antal studier om internetberoende som visar beroenderelaterade hjärnförändringar?

Och varför, när dessa studier om internetberoende i allmänhet inkluderar porranvändning, undviker arbetsgruppen för sexuella och könsidentitetsstörningar termen "beroende"? Är det möjligt att arbetsgruppen kräver en högre bevisnivå för internetporrberoende än vad som krävdes för att legitimera många av de störningar som redan finns i DSM -5:s kapitel om sexuella dysfunktioner ?

Flytta dem - tappa dem inte

Vad sägs om den här idén istället? Flytta allt som rör internetberoende (spel, cybersex, sociala medier och pornografi) till Substansmissbruk och beroendesjukdomar och placera det under jurisdiktionen för en arbetsgrupp av beroendespecialister som förstår att beroende i grunden är ett tillstånd. Faktum är att kanske några läkare från American Society of Addiction Medicine skulle kunna hjälpa till med uppgiften.

Spelberoende har redan flyttats till substansbruk och beroendesjukdomar . Helst skulle alla beteendeberoenden flyttas till detta kapitel och diagnostiseras därefter. Dock bör åtminstone alla internetberoenden konsolideras, omplaceras och räddas från glömskan i avsnitt III.

Även om beroenden av internetporr och cybersex vid första anblicken kan verka som sexberoenden, är de framför allt internetberoenden för de flesta som lider av det. De uppstår ur den ständiga nyheten som det unika fenomenet höghastighetsinternet erbjuder, vilket driver överkonsumtion, vilket leder till beroenderelaterade hjärnförändringar. Oavsett om internetberoende spelar, chattar, surfar eller tittar för mycket, är deras beroende främst av nya pixlar, även när det förstärks av klimax.

Internetmissbruk blind fläck skadar unga tittare

Om det förflutna är någon vägledning, så kommer vårt samhälle under de kommande 15-20 åren att vara belastat med DSM-5 , och med journalister och försäkringsbolag som blint förlitar sig på det. Just nu skapar DSM-5 :s brist på insikt om riskerna med användning av internetporr en stor blind fläck för lärare, vårdgivare, användare och journalister. Utan sund vägledning antar män att eftersom onani är hälsosamt är ingen mängd internetporr ohälsosam. Många inser inte att deras symtom är förknippade med åratal av kontinuerlig användning av höghastighetsporr förrän efter att de slutat.

Det faktum att ungdomars hjärnor är mer mottagliga för beroende än vuxnas hjärnor gör det ännu viktigare att erkänna internetberoende i DSM-5 . Många av dagens unga porranvändare har inte råd att vänta tills en senare DSM äntligen tar itu med deras beroenderelaterade problem. För vissa är situationen allvarlig.

Till exempel, just förra veckan kom följande artiklar som varnade för porrinducerad sexuell dysfunktion hos unga män. (Det härstammar nästan säkert från desensibilisering av hjärnans belöningskretsar, en missbruksrelaterad förändring.) Alla dessa bitar är antingen av experter eller rapporterar observationer från experter:

Slutsats: Det är oansvarigt att publicera en ny DSM utan föreslagna diagnostiska kriterier för internetberoende. Studier visar redan att andelen internetberoende varierar från 3 % till så högt som 25 % (hos män på universitetsnivå).

Sexuell politik och historiskt fel

Hypersexuell störning är ett påfund av sexologerna i arbetsgruppen för sexuella och könsidentitetsstörningar. Sexologer anses kanske vara experter på porranvändning eftersom det kan innebära onani, men många sexologer tror också bestämt att "sexberoende" inte existerar – förutom kanske hos personer med tidigare psykiska sjukdomar. De erkänner inte heller att internetporrs leverans och användarnas vanor (t.ex. tittande i yngre åldrar) gör den radikalt annorlunda än porr från förr i tiden vad gäller potentiella effekter på hjärnan.

Som ett resultat av detta äventyrar den nuvarande DSM-5 missbrukare. Låt oss säga att du är mentalt frisk och bara beroende av internetpornografi. Du hänvisas till en sexolog som följer DSM-5 . Du står inför ett Hobsons val när det gäller diagnos/bedömning: Antingen har du "inga problem" och bör fortsätta att följa uppmaningarna från din hjärnas överbelastade limbiska system tills du har en störning, eller så har du en psykisk störning som du behöver psykotropa läkemedel och rådgivning för. Hur som helst tar din vårdgivare inte itu med din faktiska åkomma: internetberoende. Om du däremot hade ett spelberoende skulle du diagnostiseras som missbrukare enligt DSM-5 och erbjudas återhämtningsstrategier.

För övrigt är arbetsgruppen för sexuella och könsidentitetsstörningars huvudansvar att ta fram riktlinjer för behandling av frågor som pedofili och en mängd olika färgstarka fetischer , fördröjd utlösning och barn som försöker lista ut vilket kön de tillhör . En snabb titt på läkarna som tjänstgör i arbetsgruppen för sexuella och könsidentitetsstörningar avslöjar ett imponerande djup i studiet av sexförbrytare, kvinnlig orgasm, transsexuella frågor och så vidare, men inte en enda läkare verkar ha en stark bakgrund inom neurovetenskapen kring missbruk.

Dessa läkare kan upptäcka psykiska sjukdomar, men beroende finns inte på deras radar . Denna blinda fläck går tillbaka minst 20 år – när ett misstag begicks inom medicinen . När American Medical Association godkände specialiteten beroendemedicin, strök de godtyckligt bort sexuellt beteende från listan över möjliga beroenden.

Sex exkluderades av politiska skäl, trots bevis för att det borde ha inkluderats, och en avsaknad av vetenskaplig motivering för att utelämna det. (Samma hjärnkrets styr både sex och beroenden. Alla beroenden, beteendemässiga och kemiska, stör denna krets – så att inkludera sex var praktiskt taget en självklarhet.)

Vid den tiden låg dock internetporr och cybersex fortfarande i mänsklighetens framtid, och genuina sexmissbrukare var få, så kompromissen verkade rimlig. Tyvärr har det ur ett beroendevetenskapligt perspektiv blivit allt tydligare att denna kompromiss var ett misstag. Med tillkomsten av höghastighetsinternet har misstaget kommit tillbaka och bitit en hel generation ... hårt.

Nu står vi inför en ohållbar situation: DSM-5 :s sexologer ärvde plikten att undersöka cybersex och internetpornografiska störningar, men verkar ändå behålla en övertygelse – baserad på ett historiskt misstag – att sexuella beteenden inte kan bli beroenden (såvida inte patienten har en befintlig psykisk sjukdom). Även om deras paradigm för psykisk sjukdom kan gälla för exhibitionister, finns det ingen anledning att anta att det gäller för dagens unga internetmissbrukare.

Har arbetsgruppen satt ribban för att bevisa existensen av internetporrberoende för högt? Vilka bevis krävs för att validera att vara en voyeur (en störning i manualen)? En oförmåga att sluta inkräkta på andras integritet trots negativa konsekvenser, eller hur? Men när en internetporrberoende inte kan sluta trots negativa konsekvenser, och årtionden av hjärnskanningar och diagnostiska tester tillsammans förklarar varför, förpassas hans tillstånd till vidare forskning.

Be sexologer att undersöka de potentiellt skadliga effekterna av Internet erotik som är relaterad till att fråga tobaksföretagets forskare att undersöka cigarettberoende?

"Varför studera enhörningar?"

Det är möjligt att arbetsgruppen för sexuella och könsidentitetsstörningar fortfarande antar att bevis för missbruk, både vetenskapliga och andra, i stort sett är irrelevanta. ”Varför studera enhörningar?” frågade en akademisk sexolog när hans uppmärksamhet riktades mot de allvarliga symtom och tydliga tecken på missbruk som dagens unga internetmissbrukare rapporterar.

Arbetsgruppsmedlemmen Martin P. Kafka, MD, ägnar mindre än en sida åt den möjliga relevansen av beroende-neurovetenskap i sin omfattande översikt från 2009, Hypersexual Disorder: A Proposed Diagnosis for DSM-V . Till Kafkas försvar kan man säga att mycket ny forskning som belyser belöningskretsarnas roll i både mänsklig sexualitet och beroende har publicerats sedan hans översikt – liksom dussintals studier om internetberoende av olika slag. Lyckligtvis har DSM-5 fortfarande ett år på sig att komma igång med denna viktiga forskning innan den nya manualen släpps.

Arbetsgruppens nuvarande nivå av missbrukskunskap är tydlig i den oproduktiva debatt som har förts om vad som kan utgöra ”hypersexuell”.

Det verkar finnas en djup oro för att alla antydningar om att ett beteende som underlättar sexuell klimax kan leda till beroende kommer att resultera i obefogad granskning och etikettering av promiskuösa sexuella vanor. En sådan rädsla skulle vara felaktig. Etiketten "missbrukare" stämplar inte någon som att ha ett moraliskt fel eller en psykisk sjukdom. Det betyder att personen behöver hjälp med att ändra sitt beteende som hen inte längre vill ha för att vända några besvärande plastiska hjärnförändringar.

Det här är de hjärnförändringar som dagens unga internetanvändare måste lära sig att upptäcka långt innan de utvecklas till ett fullskaligt beroende. Om dessa tecken vore allmänt kända skulle många unga internetanvändare kunna vända dem utan att någonsin behöva behandling. Varför uppmuntrar inte DSM-5 denna viktiga utbildningsinsats? Varför tar den inte upp hur man kan hjälpa internetberoende att ändra beteenden som stör dem och påverkar deras sexuella prestationer negativt?

Kanske DSM-5 oavsiktligt främja en politisk agenda som föreskriver upprätthållande av status quo? Visst finns det ingen anledning för "vidare studier" att fortsätta definiera "hypersexualitet". När allt kommer omkring är hypersexualitet ofta inte patologisk; missbruk alltid är. Beslutet att flytta ämnena cybersex och pornografi ut ur handboken till den tidigare bilagan (avsnitt III) håller effektivt hela saken i limbo och fokus borta från den mest lovande analysvägen: missbruk.

Detta drag är särskilt svårt att försvara med tanke på att det grundläggande historiska felet (som utrotade "sex" ur beroendespecialiteten) nu har korrigerats av de 3000 läkarna inom American Society of Addiction Medicine (ASAM). År 2011 förklarade ASAM missbruk som en primär sjukdom (ingen befintlig psykisk sjukdom behövs) och uppgav specifikt att sexuellt beteende och matberoende är verkliga och definieras av hjärnförändringar, inte beteenden. Dess offentliga uttalande bygger på årtionden av neurovetenskaplig forskning.

Medlemmar i DSM:s arbetsgrupp för sexuella och könsidentitetsstörningar har ignorerat ASAM:s beroendespecialister. Som ett resultat återspeglar AMA:s officiella röst ( DSM-5 ) inte aktuell beroendevetenskap. Ironiskt nog är internetberoende inte ens sexberoende, som förklarats ovan. Internetpornografi och cybersexberoende är skärmberoende. Ta bort skärmen och beteendet är borta, analogt med videospel.

Addiction är en av de mest diagnostiska störningarna

Den yttersta ironin i att låsa in alla aspekter av internetberoende i "behöver mer studier"-fängelsehålan (avsnitt III) är att syftet med den ursprungliga DSM var att förbättra diagnostisk tillförlitlighet, så att psykiatriska yrkesverksamma kunde producera konsekventa, replikerbara och vetenskapligt giltiga resultat. Sällan i den psykiatriska medicinens historia har etiologin för någon sjukdom varit så väl förstådd som beroende. Eftersom diagnostisk tillförlitlighet är DSM-5 :s uppdrag, borde den välkomna att flytta alla internetberoenden till substansanvändning och beroendesjukdomar som en vetenskaplig fråga.

Om du har läst så långt kanske du uppskattar en kort sammanfattning av de senaste upptäckterna i neurovetenskapens missbruk: I flera år har forskare kunnat framkalla missbruk i djurmodeller efter eget tycke och studera deras hjärnor på djupet. Många av markörerna är väl förstådda och vissa kan redan observeras och mätas hos människor.

Därefter framkallade forskare beteendeberoende hos djur med hjälp av hjulspårning och matberoende. (Tyvärr porranvändare, forskare kan inte få råttor att få upp det för pixlar, men de kan använda råttor för att förstå sambandet mellan sex och beroende. Se nedan.)

På senare tid har forskare lärt sig att beteendeberoende ( matberoende , patologiskt spelberoende , videospel och internetberoende ) och substansberoende alla involverar samma grundläggande mekanismer och leder till en samling gemensamma förändringar i hjärnans anatomi och kemi. (Tänk på att beroendeframkallande droger bara orsakar beroende eftersom de förstärker eller hämmar mekanismer som redan finns på plats för naturliga belöningar såsom sexuell upphetsning.)

Huvudströmbrytaren som utlöser många av dessa beroenderelaterade förändringar är proteinet DeltaFosB . Fortsatt överkonsumtion av naturliga belöningar ( sex , socker , fettrik mat , aerob träning ) eller kronisk administrering av praktiskt taget alla typer av missbruksdroger gör att DeltaFosB ansamlas i belöningskretsarna. Faktum är att forskare, som antytts ovan, har visat att sexuell aktivitet orsakar ansamling av DeltaFosB, vilket ökar råttors "sexuella effektivitet".

Vilken annan DSM-störning kan reproduceras i djurmodeller, eller diagnostiseras med lika stor tillförlitlighet som beteendeberoende? Absolut inte de många fetischstörningar som arbetsgruppen för sexuella och könsidentitetsstörningar fortfarande anser vara verifierbara i DSM-5: frotteurism, sadomasochism, exhibitionism, transvestism och så vidare. Det finns mer hård forskning om beteendeberoende och deras bedömning (inklusive internetberoende), och fler självidentifierande porrmissbrukare som klagar över allvarliga konsekvenser.

Inget behov av att vänta på ytterligare forskning

Den nuvarande DSM-5 sätter dagens unga internetberoende som inte har psykisk sjukdom men behöver hjälp hårt. Vetenskapen är solid att beteendeberoende är ett primärt och i grunden ett tillstånd. Spelberoende finns redan med i DSM-5; internetberoende hör också hemma där. Det finns ingen övertygande anledning att vänta på ytterligare forskning om internetberoende.

Genom att förpassa hypersexuell störning och internetanvändningsstörning till glömska är den nuvarande DSM-5 :

  • Undantagande kliniska, anekdotiska och experimentella bevis som pekar på Internetberoende som en äkta beroende.
  • Ignorera flera hjärnstudier på Internetberoende, som omfattar pornoanvändning.
  • Att uppmuntra fiktionen att de beroende-liknande tecken, symtom och beteenden som rapporterats av internetporrmissbrukare och deras vårdgivare nödvändigtvis måste härröra från andra oidentifierade mekanismer än missbruksrelaterade hjärnförändringar (t.ex. "psykisk sjukdom").
  • Avvisar analysen av narkotikamissbrukarnas beroendeanalys (ASAM).
  • Nekar att erkänna att Internet erotik är till skillnad från erotik från det förflutna när det gäller leverans och hur det används.

Om du har en stund, uppmuntra gärna DSM-5 att placera alla internetberoenden i kategorierna substansbruk och beroendeframkallande störningar : [email protected]

TILLÄGG

DSM Gets Addiction Right, juni 6, 2012

06/07/2012

DSM blir rätt beroende - NY Times

Av HOWARD MARKEL

Ann Arbor, Mich.

NÄR vi säger att någon är "beroende" av ett beteende som att spela spel , äta eller spela tv-spel, vad betyder det? Är sådana tvångshandlingar verkligen besläktade med beroenden som drog- och alkoholberoende – eller är det bara löst prat?

Denna fråga uppstod nyligen efter att kommittén som skrev den senaste upplagan av Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), standardreferensverket för psykiatriska sjukdomar, tillkännagav uppdaterade definitioner av substansmissbruk och beroende, inklusive en ny kategori av "beteendeberoende". För närvarande är den enda störningen som ingår i denna nya kategori patologiskt spelberoende, men förslaget är att andra beteendestörningar kommer att läggas till i sinom tid. Internetberoende, till exempel, övervägdes initialt för inkludering men förpassades till en bilaga (liksom sexberoende) i avvaktan på ytterligare forskning.

Skeptiker oroar sig för att sådana breda kriterier för missbruk kommer att patologisera normalt (om än dåligt) beteende och leda till överdiagnostik och överbehandling. Allen J. Frances, professor i psykiatri och beteendevetenskap vid Duke University som har arbetat med DSM, har sagt att de nya definitionerna innebär "medikalisering av vardagligt beteende" och kommer att skapa "falska epidemier". Sjukförsäkringsbolag oroar sig för att de nya diagnoskriterierna kan kosta sjukvårdssystemet hundratals miljoner dollar årligen, i takt med att missbruksdiagnoserna mångdubblas.

Det finns alltid potential för missbruk när diagnostiska kriterier utökas. Men på den viktigaste vetenskapliga punkten är DSM: s kritiker felaktiga. Som alla som är bekanta med historien om missbrukets diagnos kan säga att DSMs förändringar exakt återspeglar vår utvecklande förståelse för vad det innebär att vara en missbrukare.

Begreppet beroende har förändrats och expanderats i århundraden. Ursprungligen var det inte ens en medicinsk uppfattning. I gammalt Rom hänvisade "beroende" till ett rättsligt beroende: slaveriets bindning som långivare åläggs brottsliga gäldenärer. Från det andra århundradet e.Kr. väl in i 1800-talet, beskriver "missbruk" en disposition mot ett antal obsessiva beteenden, som överdriven läsning och skrivning eller slavisk hängivenhet till en hobby. Termen innebar ofta en svaghet i karaktär eller ett moraliskt misslyckande.

"Addiction" gick in i medicinska lexikonet endast i slutet av 19th century, som ett resultat av över-recept av opium och morfin av läkare. Här kom begreppet beroende till att inkludera begreppet exogent substans i kroppen. Från och med det tidiga 20-talet var en annan viktig faktor för att diagnostisera missbruk förekomsten av fysiska abstinenssymptom vid upphörande av ämnet i fråga.

Denna definition av beroende tillämpades inte alltid noggrant (det tog år för alkohol och nikotin att klassificeras som beroendeframkallande, trots att de passade in), och den visade sig inte heller vara korrekt. Tänk på marijuana : på 1980-talet, när jag utbildade mig till läkare, ansågs marijuana inte vara beroendeframkallande eftersom rökaren sällan utvecklade fysiska symtom vid slut. Vi vet nu att för vissa användare kan marijuana vara fruktansvärt beroendeframkallande, men eftersom det tar veckor (istället för timmar eller dagar) att drogen försvann från kroppens fettceller, förekommer fysiskt abstinensbesvär sällan, även om psykologiskt abstinensbesvär verkligen kan inträffa.

Följaktligen har de flesta läkare accepterat förändringar i definitionen av missbruk, men många håller fortfarande fast att endast de personer som tvångsmässigt konsumerar ett exogent ämne kan kallas missbrukare. Under de senaste årtiondena har dock en växande vetenskaplig bevisning visat att ett exogent ämne är mindre viktigt för missbruk än är den sjukdomsprocess som substansen triggar i hjärnan - en process som stör hjärnans anatomiska struktur, kemiska meddelandesystem och andra mekanismer som är ansvariga för styrning av tankar och handlingar.

Till exempel har neuropsykologerna Kent C. Berridge och Terry E. Robinson vid University of Michigan sedan början av 1990-talet studerat signalsubstansen dopamin , som ger upphov till känslor av begär. De har upptäckt att när man upprepade gånger tar ett ämne som kokain blir dopaminsystemet hyperresponsivt, vilket gör drogen extremt svår för den beroende hjärnan att ignorera. Även om drogen i sig spelar en avgörande roll för att starta denna process, kvarstår förändringarna i hjärnan långt efter att en missbrukare har genomgått abstinens: droganvändningssignaler och minnen fortsätter att framkalla begär även hos missbrukare som har avhållit sig i åratal.

Dessutom har ett forskarteam lett av Nora Volkow vid National Institute on Drug Abuse använt positronemissionstomografi (PET) för att visa att även när kokainmissbrukare bara tittar på videor av personer som använder kokain, ökar dopaminnivåerna i den del av deras hjärna som är kopplad till vana och inlärning. Dr. Volkows grupp och andra forskare har använt PET-skanningar och funktionell magnetisk resonanstomografi för att visa liknande dopaminreceptorrubbningar i hjärnorna hos drogmissbrukare, tvångsmässiga spelare och överätare som är markant överviktiga.

Slutsatsen att dra här är att även om ämnen som kokain är mycket effektiva för att utlösa förändringar i hjärnan som leder till beroendeframkallande beteende och uppmanar, är de inte de enda möjliga triggarna: bara om någon djupt angenäm aktivitet - sex, äta, internetanvändning - har potential att bli beroendeframkallande och destruktiva.

Sjukdomsdefinitioner förändras över tiden på grund av nya vetenskapliga bevis. Det här är vad som har hänt med beroende. Vi bör omfamna de nya DSM-kriterierna och attackera alla substanser och beteenden som inspirerar beroende med effektiva terapier och stöd.

Howard Markel , läkare och professor i medicinhistoria vid University of Michigan, är författaren till ”An Anatomy of Addiction: Sigmund Freud, William Halsted, and the Miracle Drug Cocaine”.

Intressant utveckling som så småningom kan förmörka DSM och dess politik, samtidigt som det ger bättre vård för patienter - och framför allt bättre förståelse för psykologiska sjukdomars fysiologi ... antagligen inklusive beteendeberoende.

05/05/2013

Thomas Insel, chef för NIMH, har nyligen släppt följande uttalande gällande DSM5: http://www.nimh.nih.gov/about/director/2013/transforming-diagnosis.shtml.

Här är texten:

Transformera diagnos

Av Thomas Insel den 29 april 2013

Om några veckor kommer American Psychiatric Association att släppa sin nya utgåva av Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5). Denna volym kommer att justera flera nuvarande diagnostiska kategorier, från autismspektrumstörningar till humörstörningar. Även om många av dessa förändringar har varit omtvistade, innebär slutprodukten mestadels blygsamma ändringar av den tidigare utgåvan, baserade på nya insikter som framkommit från forskning sedan 1990 då DSM-IV publicerades. Ibland rekommenderade denna forskning nya kategorier (t.ex. humörstörning) eller att tidigare kategorier kunde slopas (t.ex. Aspergers syndrom) .1

Målet med den här nya handboken, som med alla tidigare utgåvor, är att tillhandahålla ett gemensamt språk för att beskriva psykopatologi. Medan DSM har beskrivits som en "bibel" för fältet, är det i bästa fall en ordbok, skapa en uppsättning etiketter och definiera var och en. Styrkan i varje DSM-utgåva har varit "pålitlighet" - varje utgåva har säkerställt att kliniker använder samma villkor på samma sätt. Svagheten är dess brist på giltighet. Till skillnad från våra definitioner av ischemisk hjärtsjukdom, lymfom eller aids är DSM-diagnoserna baserade på enighet om kluster av kliniska symptom, inte någon objektiv laboratorieåtgärd. I resten av medicinen skulle detta vara likvärdigt med att skapa diagnosystem baserat på arten av bröstsmärta eller feberkvaliteten. Faktum är att symptombaserad diagnos, som en gång är vanlig inom andra områden av medicin, i stor utsträckning har ersatts under det senaste hälften av seklet, eftersom vi har förstått att symptom ensam sällan visar det bästa valet av behandling.

Patienter med psykiska störningar förtjänar bättre. NIMH har lanserat projektet Research Domain Criteria (RDoC) för att omvandla diagnosen genom att införliva genetik, bilddiagnostik, kognitiv vetenskap och andra informationsnivåer för att lägga grunden för ett nytt klassificeringssystem. Genom en serie workshops under de senaste 18 månaderna har vi försökt definiera flera huvudkategorier för en ny nosologi (se nedan). Denna metod började med flera antaganden:

  • Ett diagnostiskt tillvägagångssätt baserat på biologi såväl som symptomen får inte begränsas av de nuvarande DSM-kategorierna,
  • Psykiska störningar är biologiska störningar som involverar hjärnkretsar som medför specifika domäner av kognition, känslor eller beteende,
  • Varje nivå av analys måste förstås över en dimension av funktion,
  • Kartläggning av kognitiva, krets- och genetiska aspekter av psykiska störningar kommer att ge nya och bättre mål för behandling.

Det stod omedelbart klart att vi inte kan utforma ett system baserat på biomarkörer eller kognitiv prestation eftersom vi saknar data. I den meningen är RDoC ett ramverk för att samla in de data som behövs för en ny nosologi. Men det är avgörande att inse att vi inte kan lyckas om vi använder DSM-kategorier som "guldstandard".2 Det diagnostiska systemet måste baseras på framväxande forskningsdata, inte på de nuvarande symptombaserade kategorierna. Tänk dig att bestämma att EKG inte var användbara eftersom många patienter med bröstsmärtor inte hade EKG-förändringar. Det är vad vi har gjort i årtionden när vi förkastar en biomarkör eftersom den inte upptäcker en DSM-kategori. Vi måste börja samla in genetiska, avbildnings-, fysiologiska och kognitiva data för att se hur all data – inte bara symtomen – klustrar och hur dessa kluster relaterar till behandlingsrespons.

Det är därför som NIMH kommer att omorientera sin forskning bort från DSM-kategorier. Framåt kommer vi att stödja forskningsprojekt som ser över aktuella kategorier - eller dela upp nuvarande kategorier - för att börja utveckla ett bättre system. Vad betyder detta för sökande? Kliniska prövningar kan studera alla patienter i en stämningsklinik snarare än de som uppfyller strikt viktiga depressiva sjukdomskriterier. Studier av biomarkörer för "depression" kan börja med att titta på många sjukdomar med anhedonia eller känslomässig bedömningsförspänning eller psykomotorisk retardation för att förstå kretsarna som ligger bakom dessa symtom. Vad betyder detta för patienter? Vi är engagerade i nya och bättre behandlingar, men vi anser att det bara kommer att hända genom att utveckla ett mer exakt diagnostiksystem. Den bästa anledningen till att utveckla RDoC är att söka bättre resultat.

RDoC är för närvarande ett forskningsramverk, inte ett kliniskt verktyg. Detta är ett decennielångt projekt som bara har börjat. Många NIMH-forskare, som redan är stressade av budgetnedskärningar och hård konkurrens om forskningsfinansiering, kommer inte att välkomna denna förändring. Vissa kommer att se RDoC som en akademisk övning skild från klinisk praxis. Men patienter och familjer bör välkomna denna förändring som ett första steg mot " precisionsmedicin ", den rörelse som har förändrat cancerdiagnos och behandling. RDoC är inget mindre än en plan för att förändra klinisk praxis genom att introducera en ny generation forskning för att informera hur vi diagnostiserar och behandlar psykiska störningar . Som två framstående psykiatriska genetiker nyligen drog slutsatsen: "I slutet av 1800-talet var det logiskt att använda en enkel diagnostisk metod som erbjöd rimlig prognostisk validitet. I början av 2000-talet måste vi sikta högre."

De stora RDoC-forskningsområdena:

Negativa Valence Systems
Positiva Valence Systems
Kognitiva system
System för sociala processer
Arousal / Modulatory Systems

Referensprojekt

1 Psykisk hälsa: På spektrumet. Adam D. Nature. 2013 25 april;496(7446):416-8. doi: 10.1038/496416a. Ingen abstrakt tillgänglig. PMID: 23619674

2 Varför har det tagit så lång tid för biologisk psykiatri att utveckla kliniska tester och vad ska man göra åt det? Kapur S, Phillips AG, Insel TR. Mol Psychiatry. 2012 dec;17(12):1174-9. doi: 10.1038/mp.2012.105. Epub 2012 aug 7.PMID:22869033

3 Den kraepelinska dikotomin – på väg, på väg… men ändå inte borta. Craddock N, Owen MJ. Br J Psychiatry. 2010 feb;196(2):92-5. doi: 10.1192/bjp.bp.109.073429. PMID: 20118450