สถาบันสุขภาพจิตแห่งชาติ (NIMH): DSM มีข้อบกพร่องและล้าสมัย

ดูรายการอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องกับ NIMH


การแปลงการวินิจฉัย

By โทมัส Insel on April 29, 2013

ในอีกไม่กี่สัปดาห์สมาคมจิตแพทย์อเมริกันจะเผยแพร่คู่มือการวินิจฉัยและสถิติฉบับใหม่เกี่ยวกับความผิดปกติทางจิต (DSM-5) หนังสือเล่มนี้จะปรับแต่งหมวดการวินิจฉัยในปัจจุบันหลายประเภทตั้งแต่ความผิดปกติของออทิสติกสเปกตรัมไปจนถึงความผิดปกติทางอารมณ์ แม้ว่าการเปลี่ยนแปลงเหล่านี้จะเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ แต่ผลิตภัณฑ์ขั้นสุดท้ายนั้นเกี่ยวข้องกับการดัดแปลงเล็กน้อยของรุ่นก่อนหน้าโดยอิงจากข้อมูลเชิงลึกใหม่ ๆ ที่เกิดขึ้นจากการวิจัยตั้งแต่ 1990 เมื่อ DSM-IV ถูกเผยแพร่ บางครั้งการวิจัยนี้แนะนำหมวดหมู่ใหม่ (เช่นความผิดปกติของอารมณ์ dysregulation) หรือหมวดหมู่ก่อนหน้านี้อาจจะลดลง (เช่นดาวน์ซินโดร Asperger's)1

เป้าหมายของคู่มือเล่มใหม่นี้เช่นเดียวกับรุ่นก่อนหน้านี้ทั้งหมดคือการให้ภาษากลางสำหรับการอธิบายโรคจิต ในขณะที่ DSM ได้รับการอธิบายว่าเป็น "คัมภีร์ไบเบิล" สำหรับภาคสนาม แต่สิ่งที่ดีที่สุดก็คือพจนานุกรมการสร้างชุดของป้ายกำกับและกำหนดแต่ละรายการ จุดแข็งของแต่ละรุ่นของ DSM นั้นคือ“ ความน่าเชื่อถือ” - แต่ละฉบับได้รับรองว่าแพทย์ใช้เงื่อนไขเดียวกันในวิธีเดียวกัน จุดอ่อนคือการขาดความถูกต้อง ไม่เหมือนกับคำจำกัดความของโรคหัวใจขาดเลือดมะเร็งต่อมน้ำเหลืองหรือโรคเอดส์การวินิจฉัย DSM นั้นตั้งอยู่บนพื้นฐานของฉันทามติเกี่ยวกับกลุ่มอาการทางคลินิกไม่ใช่มาตรการทางห้องปฏิบัติการที่มีวัตถุประสงค์

ในส่วนที่เหลือของยานี้จะเทียบเท่ากับการสร้างระบบการวินิจฉัยขึ้นอยู่กับลักษณะของอาการเจ็บหน้าอกหรือคุณภาพของไข้ อันที่จริงการวินิจฉัยตามอาการซึ่งครั้งหนึ่งเคยพบเห็นได้ทั่วไปในวงการแพทย์ส่วนใหญ่ได้ถูกแทนที่ในช่วงครึ่งศตวรรษที่ผ่านมาเนื่องจากเราเข้าใจว่าอาการเพียงอย่างเดียวไม่ค่อยบ่งบอกถึงทางเลือกที่ดีที่สุดของการรักษา

ผู้ป่วยที่มีความผิดปกติทางจิตสมควรได้รับดีกว่า

NIMH ได้เปิดตัว เกณฑ์โดเมนการวิจัย (RDoC) โครงการเปลี่ยนแปลงการวินิจฉัยโดยการผสมผสานพันธุศาสตร์การถ่ายภาพวิทยาศาสตร์ความรู้ความเข้าใจและข้อมูลระดับอื่น ๆ เพื่อวางรากฐานสำหรับระบบการจำแนกใหม่ ผ่านการประชุมเชิงปฏิบัติการหลายเดือนที่ผ่านมา 18 เราได้พยายามกำหนดหมวดหมู่หลัก ๆ สำหรับ nosology ใหม่ (ดูด้านล่าง) วิธีนี้เริ่มด้วยสมมติฐานหลายประการ:

  • วิธีการวินิจฉัยขึ้นอยู่กับชีววิทยาเช่นเดียวกับอาการจะต้องไม่ถูก จำกัด โดยหมวดหมู่ DSM ปัจจุบัน
  • ความผิดปกติทางจิตคือความผิดปกติทางชีววิทยาที่เกี่ยวข้องกับวงจรสมองที่เกี่ยวข้องกับความรู้ความเข้าใจอารมณ์หรือพฤติกรรมที่เฉพาะเจาะจง
  • การวิเคราะห์แต่ละระดับจะต้องเข้าใจในมิติของฟังก์ชั่น
  • การทำแผนที่ความรู้ความเข้าใจวงจรและพันธุกรรมของความผิดปกติทางจิตจะให้เป้าหมายใหม่และดีกว่าสำหรับการรักษา

เป็นที่ชัดเจนในทันทีว่าเราไม่สามารถออกแบบระบบที่อิงกับนักสำรวจไบโอดีเซลหรือประสิทธิภาพในการรับรู้เพราะเราขาดข้อมูล ในแง่นี้ RDoC เป็นกรอบสำหรับการรวบรวมข้อมูลที่จำเป็นสำหรับ nosology ใหม่ แต่สิ่งสำคัญคือต้องตระหนักว่าเราไม่สามารถประสบความสำเร็จได้หากเราใช้หมวดหมู่ DSM เป็น“ มาตรฐานทองคำ”2 ระบบการวินิจฉัยจะต้องอยู่บนพื้นฐานของข้อมูลการวิจัยที่เกิดขึ้นใหม่ไม่ได้อยู่ในประเภทตามอาการปัจจุบัน ลองนึกภาพการตัดสินใจว่า EKGs ไม่มีประโยชน์เพราะผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอกไม่ได้มีการเปลี่ยนแปลง EKG นั่นคือสิ่งที่เราทำมานานหลายสิบปีเมื่อเราปฏิเสธผู้ตรวจสอบทางชีวภาพเพราะไม่พบหมวดหมู่ DSM เราจำเป็นต้องเริ่มรวบรวมข้อมูลทางพันธุกรรมการถ่ายภาพสรีรวิทยาและการรับรู้เพื่อดูว่าข้อมูลทั้งหมด - ไม่ใช่แค่อาการ - คลัสเตอร์และความสัมพันธ์ของกลุ่มเหล่านี้เกี่ยวข้องกับการตอบสนองต่อการรักษาอย่างไร

นั่นคือเหตุผลที่ NIMH จะปรับทิศทางการวิจัยออกไปจากหมวดหมู่ DSM.

ในอนาคตเราจะให้การสนับสนุนโครงการวิจัยที่มองข้ามหมวดหมู่ปัจจุบันหรือแบ่งหมวดหมู่ปัจจุบันเพื่อเริ่มพัฒนาระบบที่ดีขึ้น สิ่งนี้หมายความว่าสำหรับผู้สมัคร? การทดลองทางคลินิกอาจศึกษาผู้ป่วยทุกคนในคลินิกอารมณ์มากกว่าที่จะเป็นไปตามเกณฑ์สำคัญของโรคซึมเศร้า การศึกษาของ biomarkers สำหรับ "ภาวะซึมเศร้า" อาจเริ่มต้นด้วยการมองข้ามความผิดปกติหลายอย่างกับ anhedonia หรือความเอนเอียงทางอารมณ์หรือการชะลอตัวของจิตเพื่อทำความเข้าใจวงจรที่อยู่ภายใต้อาการเหล่านี้ สิ่งนี้หมายความว่าสำหรับผู้ป่วย? เรามุ่งมั่นที่จะรักษาที่ใหม่และดีกว่า แต่เรารู้สึกว่าสิ่งนี้จะเกิดขึ้นโดยการพัฒนาระบบการวินิจฉัยที่แม่นยำยิ่งขึ้น เหตุผลที่ดีที่สุดในการพัฒนา RDoC คือการแสวงหาผลลัพธ์ที่ดีกว่า

ตอนนี้ RDoC เป็นกรอบการวิจัยไม่ใช่เครื่องมือทางคลินิก นี่เป็นโครงการระยะเวลาหลายสิบปีที่เพิ่งเริ่มต้น นักวิจัยของ NIMH หลายคนซึ่งเครียดกับการลดงบประมาณและการแข่งขันที่ยากลำบากในการขอทุนวิจัยจะไม่ยินดีรับการเปลี่ยนแปลงนี้ บางคนจะเห็นว่า RDoC เป็นแบบฝึกหัดทางวิชาการที่หย่าร้างจากการปฏิบัติทางคลินิก แต่ผู้ป่วยและครอบครัวควรต้อนรับการเปลี่ยนแปลงนี้เป็นก้าวแรกสู่“ยาความแม่นยำ,” การเคลื่อนไหวที่เปลี่ยนการวินิจฉัยและรักษาโรคมะเร็ง RDoC เป็นอะไรที่ไม่น้อยไปกว่าแผนการเปลี่ยนการปฏิบัติทางคลินิกโดยนำการวิจัยรุ่นใหม่เพื่อแจ้งว่าเราวินิจฉัยและรักษาโรคทางจิตได้อย่างไร เมื่อสองนักพันธุศาสตร์จิตเวชที่มีชื่อเสียงได้ข้อสรุปเมื่อเร็ว ๆ นี้“ ในตอนท้ายของศตวรรษที่ 19th มันเป็นตรรกะที่จะใช้วิธีการวินิจฉัยที่ง่ายที่ให้ความถูกต้องในการพยากรณ์ ในตอนต้นของศตวรรษที่ 21st เราต้องทำให้ทิวทัศน์ของเราสูงขึ้น”3

โดเมนการวิจัย RDoC ที่สำคัญ:

ระบบวัดค่าลบ
ระบบ Valence เชิงบวก
ระบบความรู้ความเข้าใจ
ระบบสำหรับกระบวนการทางสังคม
ระบบเร้าอารมณ์ / มอดูเลต

อ้างอิง

 1 สุขภาพจิต: ในสเปกตรัม Adam D. ธรรมชาติ 2013 เม.ย. 25; 496 (7446): 416-8 doi: 10.1038 / 496416a ไม่มีบทคัดย่อ PMID: 23619674

 2 ทำไมจิตแพทย์ชีวภาพถึงใช้เวลานานมากในการพัฒนาการทดสอบทางคลินิกและทำอย่างไรกับมัน? Kapur S, Phillips AG, Insel TR. จิตเวชศาสต 2012 Dec; 17 (12): 1174-9 doi: 10.1038 / mp.2012.105 Epub 2012 ส.ค. 7.PMID: 22869033

 3 การแยกขั้ว Kraepelinian - กำลังจะไป ... แต่ก็ยังไม่ไป Craddock N, Owen MJ สาขาวิชาจิตเวชศาสตร์ 2010 ก.พ. ; 196 (2): 92-5 doi: 10.1192 / bjp.bp.109.073429 PMID: 20118450


บทความ: จิตเวชแบ่งออกเป็น 'พระคัมภีร์' ด้านสุขภาพจิตถูกประณาม

บรรณาธิการแขก: "คู่มือฉบับเดียวไม่ควรกำหนดให้มีการวิจัยด้านสุขภาพจิตของสหรัฐฯ” โดย Allen Frances

สถาบันวิจัยด้านสุขภาพจิตที่ใหญ่ที่สุดในโลกกำลังละทิ้ง "พระคัมภีร์" ฉบับใหม่ของจิตเวช - คู่มือการวินิจฉัยและสถิติของความผิดปกติทางจิต, การสอบถามความถูกต้องของมัน และระบุว่า“ ผู้ป่วยที่มีความผิดปกติทางจิตสมควรได้รับสิ่งที่ดีกว่า” กระสุนนี้มีขึ้นเพียงไม่กี่สัปดาห์ก่อนที่จะมีการตีพิมพ์คู่มือฉบับปรับปรุงครั้งที่ห้าที่เรียกว่า DSM-5.

เมื่อวันที่ 29 เมษายนโทมัสอินเซลผู้อำนวยการสถาบันสุขภาพจิตแห่งชาติของสหรัฐอเมริกา (NIMH) ได้สนับสนุนการเปลี่ยนแปลงครั้งใหญ่จากการแยกประเภทของโรคต่างๆเช่นโรคสองขั้วและโรคจิตเภทตามอาการของบุคคล แต่ Insel ต้องการให้เกิดความผิดปกติทางจิต ได้รับการวินิจฉัยอย่างเป็นกลางมากขึ้นโดยใช้พันธุศาสตร์สแกนสมองที่แสดงรูปแบบที่ผิดปกติของกิจกรรมและการทดสอบความรู้ความเข้าใจ

นี่จะหมายถึงการละทิ้งคู่มือที่ตีพิมพ์โดยสมาคมจิตแพทย์อเมริกันซึ่งเป็นแกนนำของการวิจัยทางจิตเวชสำหรับ 60 ปี

พื้นที่ปลูก DSM ได้รับการปล้นในการโต้เถียง เป็นเวลาหลายปี นักวิจารณ์ได้บอกว่ามันมี อยู่ได้นานกว่ามีประโยชน์ได้เปลี่ยนการร้องเรียนที่ไม่ได้เจ็บป่วยอย่างแท้จริงให้เป็นเงื่อนไขทางการแพทย์และได้รับการ ได้รับอิทธิพลจาก บริษัท ยาอย่างไม่เหมาะสม กำลังมองหาตลาดใหม่สำหรับยาของพวกเขา

นอกจากนี้ยังมีการร้องเรียนว่าคำจำกัดความที่กว้างขึ้นของความผิดปกติหลายอย่างได้นำไปสู่ การวินิจฉัยภาวะมากเกินไป เช่น โรคไบโพลาร์ และ โรคสมาธิสั้น.

การวินิจฉัยขึ้นอยู่กับวิทยาศาสตร์

ตอนนี้ Insel ได้กล่าว ในโพสต์บล็อก จัดพิมพ์โดย NIMH ว่าต้องการเปลี่ยนอย่างสมบูรณ์ การวินิจฉัยขึ้นอยู่กับวิทยาศาสตร์ ไม่มีอาการ

“ ไม่เหมือนกับคำจำกัดความของเราเกี่ยวกับโรคหัวใจขาดเลือดมะเร็งต่อมน้ำเหลืองหรือโรคเอดส์การวินิจฉัย DSM ขึ้นอยู่กับความเห็นพ้องต้องกันเกี่ยวกับกลุ่มอาการทางคลินิกไม่ใช่มาตรการทางห้องปฏิบัติการใด ๆ “ ในส่วนที่เหลือของยาสิ่งนี้จะเทียบเท่ากับการสร้างระบบการวินิจฉัยตามลักษณะของอาการเจ็บหน้าอกหรือคุณภาพของไข้”

Insel กล่าวว่าที่อื่นในวงการแพทย์การวินิจฉัยตามอาการแบบนี้ถูกทอดทิ้งในช่วงครึ่งศตวรรษที่ผ่านมาเนื่องจากนักวิทยาศาสตร์ได้เรียนรู้ว่าอาการเพียงอย่างเดียวนั้นไม่ค่อยบ่งบอกถึงทางเลือกที่ดีที่สุดของการรักษา

เพื่อเร่งการเปลี่ยนไปใช้การวินิจฉัยทางชีววิทยา Insel สนับสนุนวิธีการที่เป็นตัวเป็นตนโดยโปรแกรมที่เปิดตัว 18 เมื่อหลายเดือนก่อนที่ NIMH เรียกว่า โครงการวิจัยเกณฑ์โดเมน.

วิธีการตั้งอยู่บนพื้นฐานของความคิดที่ว่าความผิดปกติทางจิตเป็นปัญหาทางชีววิทยาที่เกี่ยวข้องกับวงจรสมองที่กำหนดรูปแบบเฉพาะของความรู้ความเข้าใจอารมณ์และพฤติกรรม มุ่งเน้นที่การรักษาปัญหาเหล่านี้แทนที่จะมีอาการหวังที่จะให้มุมมองที่ดีขึ้นสำหรับผู้ป่วย

“ เราไม่สามารถประสบความสำเร็จได้หากใช้ DSM หมวดหมู่เป็นมาตรฐานทองคำ” Insel กล่าว “ นั่นคือเหตุผลที่ NIMH จะปรับโครงสร้างการวิจัยใหม่ให้ห่างจาก DSM ประเภทต่างๆ” Insel กล่าว

จิตแพทย์ที่โดดเด่นได้รับการติดต่อจาก นักวิทยาศาสตร์นิว สนับสนุนการริเริ่มที่กล้าหาญของ Insel ในวงกว้าง อย่างไรก็ตามพวกเขากล่าวว่าหากใช้เวลาในการรับรู้วิสัยทัศน์การวินิจฉัยและการรักษาของ Insel จะยังคงเป็นไปตามอาการ

การเปลี่ยนแปลงที่ช้า

Insel ทราบดีว่าสิ่งที่เขาแนะนำจะต้องใช้เวลาอย่างน้อยอาจจะเป็นทศวรรษ แต่มองว่านี่เป็นขั้นตอนแรกในการส่งมอบ“ ยาที่มีความแม่นยำ” ซึ่งเขากล่าวว่าได้เปลี่ยนการวินิจฉัยและการรักษาโรคมะเร็ง

“ มันอาจเปลี่ยนแปลงเกมได้ แต่ต้องอาศัยวิทยาศาสตร์พื้นฐานที่เชื่อถือได้” กล่าว Simon Wessely ของสถาบันจิตเวชศาสตร์คิงส์คอลเลจลอนดอน “ มันเป็นอนาคตมากกว่าตอนนี้ แต่อะไรก็ตามที่ช่วยเพิ่มความเข้าใจเกี่ยวกับสาเหตุและพันธุกรรมของโรคจะดีกว่า [มากกว่าการวินิจฉัยตามอาการ]”

ความคิดเห็นอื่น ๆ

Michael Owen จาก University of Cardiff ผู้ซึ่งอยู่ในคณะทำงานด้านโรคจิตสำหรับ DSM-5, เห็นด้วย. “ การวิจัยจำเป็นต้องแยกออกจากช่องแคบของประเภทการวินิจฉัยในปัจจุบัน” เขากล่าว แต่เช่นเดียวกับ Wessely เขากล่าวว่ายังเร็วเกินไปที่จะทิ้งหมวดหมู่ที่มีอยู่

“ สิ่งเหล่านี้เป็นความผิดปกติที่ซับซ้อนอย่างไม่น่าเชื่อ” โอเวนกล่าว “ ในการทำความเข้าใจเกี่ยวกับระบบประสาทในเชิงลึกและรายละเอียดที่เพียงพอในการสร้างกระบวนการวินิจฉัยนั้นจะใช้เวลานาน แต่ในระหว่างนี้แพทย์ยังคงต้องทำงานของตน”

เดวิดคลาร์กจากมหาวิทยาลัยออกซ์ฟอร์ดกล่าวว่าเขารู้สึกยินดีที่ NIMH ให้เงินสนับสนุนการวินิจฉัยตามหลักวิทยาศาสตร์ในหมวดโรคปัจจุบัน “ อย่างไรก็ตามผลประโยชน์ของผู้ป่วยอาจเป็นวิธีที่หลีกเลี่ยงไม่ได้และจะต้องได้รับการพิสูจน์” เขากล่าว

การโต้เถียงมีแนวโน้มที่จะปะทุออกสู่สาธารณะมากขึ้นในเดือนที่จะถึงนี้ สมาคมจิตแพทย์อเมริกัน จัดการประชุมประจำปีที่ซานฟรานซิสโก DSM-5 จะเปิดตัวอย่างเป็นทางการและในเดือนมิถุนายนที่ลอนดอนเมื่อสถาบันจิตเวชถือ การประชุมสองวัน บน DSM