การทบทวนการขาดดุลการทำงานของผู้บริหารและการจัดการด้านเภสัชวิทยาในเด็กและวัยรุ่น (2012)

ระบบบริหาร

เพื่อควบคุมและชี้นำพฤติกรรมในสภาพแวดล้อมที่เปลี่ยนแปลงอยู่ตลอดเวลา สมองจึงต้องการระบบประสานงานส่วนกลางES มีหน้าที่รับผิดชอบการทำงานพร้อมกันของกระบวนการทางปัญญาหลายอย่างที่ควบคุมพฤติกรรมที่มุ่งเป้าหมายและภารกิจ การควบคุมตนเองและการยับยั้งพฤติกรรม รวมถึงการวางแผน ความจำใช้งาน ความยืดหยุ่นทางจิต การยับยั้งการตอบสนอง การควบคุมแรงกระตุ้น และการตรวจสอบการกระทำ ( Robinson, Goddard, Dritschel, Wisley, & Howlin, 2009 ) EF หมายถึงทักษะมากมายที่จำเป็นในการเตรียมตัวและดำเนินการพฤติกรรมที่ซับซ้อน ( Ozonoff et al., 2004 ) ความผิดปกติใดๆ ของ ES จะส่งผลกระทบต่อ EF ของเด็ก ทำให้ความสามารถในการวิเคราะห์ วางแผน จัดลำดับความสำคัญ กำหนดตารางเวลา เริ่มต้น และทำกิจกรรมให้เสร็จทันเวลาลดลง การจัดการเวลาและการทำตามกำหนดเวลาจึงกลายเป็นปัญหาใหญ่ เด็กเหล่านี้ต้องการการเตือนอย่างต่อเนื่องเนื่องจากปัญหาเกี่ยวกับความจำใช้งาน พวกเขาไม่สามารถปรับเปลี่ยนพฤติกรรมหรือแผนการให้สอดคล้องกับความต้องการของสภาพแวดล้อม และมีปัญหาในการปรับเปลี่ยนแผนสำรองเมื่อเผชิญกับสถานการณ์หรืองานใหม่ๆ พวกเขาใช้ชีวิตอยู่กับปัจจุบัน ไม่สามารถรับมือกับความขัดแย้งได้ดี และไม่สามารถปรับตัวให้เข้ากับการเปลี่ยนแปลงหรือสถานการณ์ที่เปลี่ยนแปลงไปได้อย่างรวดเร็ว พวกเขาไม่สามารถเปลี่ยนแปลงได้ง่าย อาจติดอยู่กับกิจวัตรเดิมๆ จดจ่ออยู่กับงานใดงานหนึ่งมากเกินไป และมีความคิดที่แข็งกระด้าง ในการปฏิสัมพันธ์ทางสังคม พวกเขาคาดหวังให้เพื่อนและพ่อแม่ประพฤติตัวในแบบที่คาดเดาได้ และเมื่อสิ่งนี้ไม่เกิดขึ้น พวกเขาก็จะพยายามควบคุมสถานการณ์ แสดงปฏิกิริยามากเกินไป หรือปิดกั้นตัวเอง

ชีววิทยา

ES ถูกควบคุมโดยเครือข่ายต่างๆ ในเปลือกสมองส่วนหน้า ส่วนข้าง และส่วนท้ายทอย รวมถึงทาลามัสและซีรีเบลลัม ( Jurado & Roselli, 2007 ) มันเชื่อมโยงกันผ่านวงจรต่างๆ ที่เชื่อมต่อทุกส่วนของระบบประสาทส่วนกลางวงจรเหล่านี้เริ่มต้นจากเปลือกสมองส่วนหน้าด้านข้าง (PFC) / เปลือกสมองส่วนหน้าด้านวงโคจร (OFC) ส่งสัญญาณผ่านสไตรอาตัม เชื่อมต่อกับโกลบัส พัลลิดัส ซับสแตนเซีย นิกรา และทาลามัส และสุดท้ายกลับไปยัง PFC ก่อให้เกิดวงปิด ( Narushima, Paradiso, Moser, Jorge, & Robinson, 2007 ) แต่ละวงจรควบคุมการทำงานเฉพาะอย่าง วงจรที่รับผิดชอบมากที่สุดในการประสานงาน EF นั้นส่วนใหญ่อยู่ในกลีบสมองส่วนหน้า การศึกษาภาพการทำงานของสมองชี้ให้เห็นว่า PFC เป็นบริเวณหลักของการกระตุ้นการทำงานของเปลือกสมองในระหว่างภารกิจที่เกี่ยวข้องกับ EF ( Elliott, 2003 )

ÃÐÊÒ·à¤ÁÕ

สมอง ส่วนหน้า (PFC) ควบคุมความสนใจและพฤติกรรมผ่านเครือข่ายของเซลล์พีระมิดที่เชื่อมต่อกัน ซึ่งขึ้นอยู่กับสภาพแวดล้อมทางเคมีประสาทอย่างมาก การเปลี่ยนแปลงเล็กน้อยในแคเทโคลามีน นอร์เอพิเนฟริน หรือโดปามีน อาจส่งผลกระทบอย่างมากต่อการทำงานของ PFC (ความไม่สมดุลทางเคมี) นอร์เอพิเนฟรินและโดปามีนจะถูกปล่อยออกมาใน PFC ตามสภาวะการตื่นตัวของเด็ก หากมีน้อยเกินไป (ในขณะที่เหนื่อยล้าหรือเบื่อหน่าย) หรือมากเกินไป (ในขณะที่เครียด) จะทำให้การทำงานของ PFC บกพร่องปริมาณที่เหมาะสมจะถูกปล่อยออกมาเมื่อเด็กตื่นตัวและสนใจ ( Arnsten, 2009 ) โดปามีน ซึ่งเป็นสารสื่อประสาทหลักของ ES มีบทบาทสำคัญในสมองส่วนหน้าในการควบคุม EF เซลล์ประสาทโดปามีนมีส่วนร่วมในการปรับเปลี่ยนความคาดหวัง รางวัล ความจำ กิจกรรม ความสนใจ แรงขับ และอารมณ์ ความผิดปกติในระบบโดปามีนเป็นสาเหตุของโรคทางจิตเวชหลายชนิด ( Cohen & Carlezon, 2007 )

ความผิดปกติของผู้บริหารและพยาธิวิทยา

ความเสียหายหรือการทำงานผิดปกติของกลีบสมองส่วนหน้าและการหยุดชะงักของเส้นทางเชื่อมต่อระหว่างส่วนหน้าและส่วนใต้เปลือกสมองอันเนื่องมาจากความไม่สมดุลทางเคมีมีความสัมพันธ์อย่างมากกับการทำงานผิดปกติของระบบบริหารจัดการสมอง (ES) ดังที่แสดงให้เห็นผ่านการศึกษาทางด้านภาพถ่ายทางประสาทวิทยาโดยใช้การสแกน PET และ fMRI ( Elliott, 2003 ) การทำงานผิดปกติของระบบบริหารจัดการสมองบ่งชี้ถึงความผิดปกติบางอย่างในวงจรที่เชื่อมต่อบริเวณใต้เปลือกสมองกับกลีบสมองส่วนหน้า ( Rosenblatt & Hopkins, 2006 ) ทั้งปัจจัยทางพันธุกรรมและสิ่งแวดล้อมสามารถรบกวนประสิทธิภาพของระบบบริหารจัดการสมองได้

ความบกพร่องของ EF เป็นสาเหตุสำคัญของความผิดปกติทางจิตเวชที่พบในโรคทางจิตเวชหลายชนิด และมีความสัมพันธ์อย่างมากกับผลลัพธ์ด้านการทำงาน ความพิการ และพฤติกรรมที่เป็นปัญหาเฉพาะ ( Royall et al., 2002 ) ดังนั้น ความผิดปกติของการทำงานของสมองส่วนบริหารจึงเกี่ยวข้องกับอาการต่างๆ มากมายที่เด็กอาจแสดงออกมา ( Roberts, 2006 ) และมีความเชื่อมโยงกับความผิดปกติหลายประการ ( Robinson et al., 2009 )

โรคสมาธิสั้น (ADHD)

เด็กที่มีภาวะสมาธิสั้น (ADHD) มีปัญหาด้านการทำงานของสมองส่วนหน้า (EF) อย่างรุนแรงในหลายด้าน จนจิตแพทย์และนักจิตวิทยาบางคนเสนอให้เปลี่ยนชื่อความผิดปกตินี้เป็น EF disorder ( Parker, 2011 ) หรือ EF deficit disorder ( Barkley, 2012 ) ความผิดปกติของการทำงานของสมองส่วนหน้าหลายอย่างที่กล่าวมาข้างต้นพบได้ในเด็กที่มีภาวะสมาธิสั้น รวมถึงปัญหาในการจัดลำดับความสำคัญและการบริหารเวลา การวางแผนและการจัดระเบียบ การเริ่มต้นและทำงานให้เสร็จทันเวลา ความยากลำบากในการเปลี่ยนชุดความคิด การผัดวันประกันพรุ่งในระดับสูง ความขี้ลืม และความจำใช้งานที่ไม่ดี

ในแง่ของการรักษาด้วยยา การศึกษาส่วนใหญ่เชื่อมโยงยาในกลุ่มกระตุ้นประสาท ทั้งเมทิลเฟนิเดต (MPH) และเดกซ์โทรแอมเฟตามีน (D-AMP) กับการทำงานของ EF ที่ดีขึ้น ลดและมักจะทำให้ความบกพร่องทางด้านการรับรู้และพฤติกรรมในเด็กที่เป็นโรคสมาธิสั้นกลับสู่ภาวะปกติ ( Snyder, Maruff, Pietrzak, Cromer, & Snyder, 2008 ) มีการประเมิน EF ในเด็กที่เป็นโรคสมาธิสั้น 30 คน โดย 15 คนไม่เคยได้รับยาในกลุ่มกระตุ้นประสาท และ 15 คนกำลังได้รับการรักษาด้วยยาในกลุ่มกระตุ้นประสาท กลุ่มทั้งสองนี้ถูกเปรียบเทียบกับกลุ่มควบคุม 15 คนที่มีอายุ เพศ และระดับสติปัญญา (IQ) ใกล้เคียงกัน เด็กที่เป็นโรคสมาธิสั้นที่ไม่ได้รับยาแสดงความบกพร่องทางด้านการรับรู้เฉพาะด้านในงาน EF หลายอย่าง ในขณะที่เด็กที่เป็นโรคสมาธิสั้นที่ได้รับยาไม่แสดงความบกพร่องในงาน EF ใดๆ ยกเว้นความบกพร่องในความจำด้านการจดจำเชิงพื้นที่ ( Kempton et al., 1999 ) การให้ยา MPH เพียงครั้งเดียวมีความสัมพันธ์กับการพัฒนาที่ดีขึ้นอย่างมากในด้านการทำงานของสมองส่วนหน้า รวมถึงความสำเร็จในงาน Hearts and Flowers EF และงาน Visual Continuous Performance เมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก ( Green et al., 2011 ) การพัฒนาที่ดีขึ้นในด้าน EF ดังกล่าวสามารถใช้เป็นตัวบ่งชี้ผลของยาจิตกระตุ้นในเด็กที่เป็นโรคสมาธิสั้นชนิดผสมได้ ( Efron et al., 2003 )

ผลการรักษาของยากลุ่มกระตุ้นในโรคสมาธิสั้น (ADHD) เกี่ยวข้องกับผลกระทบต่อระบบแคเทโคลามีน การส่งสัญญาณประสาทที่บกพร่องซึ่งทำให้เกิดความบกพร่องในการทำงานของสมองส่วนหน้า เกิดขึ้นเนื่องจากความผิดปกติของตัวขนส่งโดปามีน ( Snyder et al., 2008 ) ยาที่ได้รับการอนุมัติในปัจจุบันทั้งหมดสำหรับการรักษา ADHD ทั้งยากลุ่มกระตุ้นและยาที่ไม่ใช่กลุ่มกระตุ้น ทำงานโดยการเพิ่มประสิทธิภาพการส่งสัญญาณประสาทในสมองส่วนหน้า (PFC) ( Arnsten, 2009 ) ในผู้ป่วย ADHD การให้ยาอะโตม็อกเซทีนซึ่งเป็นยาที่ไม่ใช่กลุ่มกระตุ้นในขนาดเดียว มีผลเฉพาะต่อการยับยั้งการตอบสนอง โดยไม่มีผลต่อความสนใจและความจำ ( Marsh, Biglan, Gertenhaber, & Williams, 2009 ) แม้ว่าอะโตม็อกเซทีนจะเป็นสารยับยั้งการดูดซึมกลับของนอร์เอพิเนฟริน แต่ก็ออกฤทธิ์หลักผ่านการปิดกั้นตัวขนส่งนอร์เอพิเนฟรินก่อนซินแนปส์ และเพิ่มระดับโดปามีนในบริเวณสมองที่เลือกไว้

ออทิสซึมสเปกตรัมผิดปกติ (ASD)

หนึ่งในความบกพร่องทางสติปัญญาที่ได้รับการยืนยันซ้ำๆ มากที่สุดในบุคคลที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นออทิสติกคือ ความบกพร่องของการทำงานของสมองส่วนบริหารจัดการ (Executive Disfunction: EF) งานวิจัยด้านการถ่ายภาพโครงสร้างและหน้าที่การทำงานล่าสุด รวมถึงการศึกษาด้านพยาธิวิทยาประสาทและจิตวิทยาประสาท ให้การสนับสนุนเชิงประจักษ์อย่างแข็งแกร่งเกี่ยวกับการมีส่วนร่วมของสมองส่วนหน้าในภาวะออทิสติก ( Ozonoff et al., 2004 ) การศึกษาหลายชิ้นที่เปรียบเทียบเด็กที่มีภาวะ ASD (ออทิสติกและกลุ่มอาการแอสเปอร์เกอร์) กับกลุ่มควบคุมที่มีอายุและ IQ ใกล้เคียงกัน ได้แสดงให้เห็นถึงความบกพร่องของ EF ( Happe, Booth, Charlton, & Hughes, 2006 ) ความคล้ายคลึงกันทางพฤติกรรมระหว่างผู้ป่วยที่มีรอยโรคในสมองส่วนหน้าและบุคคลที่มีภาวะ ASD นำไปสู่แนวคิดที่ว่าพฤติกรรมทางสังคมและไม่ใช่สังคมในชีวิตประจำวันบางอย่างที่พบในบุคคลที่มีภาวะ ASD อาจสะท้อนถึงความบกพร่องของการทำงานของสมองส่วนบริหารจัดการโดยเฉพาะ ( Robinson et al., 2009 ) การทบทวนงานวิจัยที่ประเมินทักษะ EF อย่างชัดเจน เช่น ความสามารถในการวางแผน ความยืดหยุ่นทางจิตใจ การยับยั้ง การสร้างสรรค์ และการควบคุมตนเองในผู้ที่มีภาวะ ASD เมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มควบคุมที่จับคู่กันอย่างดีหรือข้อมูลจากการทดสอบมาตรฐาน รายงานว่ามีข้อบกพร่องในแต่ละด้านเหล่านี้ ( Hill, 2004 )

มีหลักฐานที่แน่ชัดว่าความผิดปกติในระบบโดปามีนมีความเกี่ยวข้องกับความบกพร่องใน ASD ( Denys, Zohar, & Westenberg, 2004 ; McCracken et al., 2002 ) โดปามีนมีบทบาทในการควบคุมการเคลื่อนไหว ทักษะการเอาใจใส่ พฤติกรรมทางสังคม และการรับรู้โลกภายนอก ซึ่งทั้งหมดนี้มีความผิดปกติในผู้ที่เป็นออทิสติก ( Ernst, Zametkin, Matochik, Pascualvaca, & Cohen, 1997 ) ยาต้านโรคจิต ซึ่งส่วนใหญ่ออกฤทธิ์เป็นตัวต้านโดปามีน เช่น ฮาโลเพอริดอลและริสเพอริโดน เป็นยาที่ได้รับการศึกษาอย่างกว้างขวางที่สุดในการลดอาการของออทิสติก ( Malone, Gratz, Delaney, & Hyman, 2005 ) ริสเพอริโดน ซึ่งเป็นยาต้านโรคจิตชนิดใหม่ เป็นยาตัวแรกที่ได้รับการอนุมัติจากองค์การอาหารและยาแห่งสหรัฐอเมริกา (FDA) ในปี 2009 สำหรับการรักษาอาการหงุดหงิดที่เกี่ยวข้องกับโรคออทิสติก ซึ่งรวมถึงอาการก้าวร้าว การทำร้ายตัวเองโดยเจตนา อารมณ์ฉุนเฉียว และอารมณ์เปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็ว ในเด็กและวัยรุ่นอายุ 5 ถึง 16 ปี เด็กที่ได้รับการรักษาด้วยริสเพอริโดนแสดงให้เห็นถึงการลดลงของพฤติกรรมซ้ำซาก ความกระฉับกระเฉง และอาการก้าวร้าว เมื่อเทียบกับยาหลอก ( Parikh, Kolevzon, & Hollander, 2008 ) ในปี 2006 อะริพิปราโซลก็ได้รับการอนุมัติจาก FDA สำหรับข้อบ่งชี้เดียวกันนี้เช่นกัน อะริพิปราโซลและริสเพอริโดนต่างก็มีขนาดเอฟเฟกต์ที่ใหญ่สำหรับการรักษาอาการหงุดหงิด ซึ่งบ่งชี้โดยอ้อมว่าสารประกอบทั้งสองมีประสิทธิภาพที่คล้ายคลึงกัน ( Douglas-Hall, Curran, & Bird, 2011 ) การควบคุมเซโรโทนินมีส่วนเกี่ยวข้องกับการแสดงออกของพฤติกรรมซ้ำๆ ( Kolevzon, Mathewson, & Hollander, 2006 ) การทดลองแบบสุ่มควบคุมหลายครั้งที่ศึกษาประสิทธิภาพของ SSRIs ในการรักษาพฤติกรรมซ้ำๆ ในเด็กที่เป็นออทิสติกได้รายงานผลที่ไม่แน่นอน แต่การวิเคราะห์ข้อมูลจากงานวิจัยที่ตีพิมพ์ชี้ให้เห็นถึงผลเล็กน้อยแต่มีนัยสำคัญ ( Carrasco, Volkmar, & Bloch, 2012 ) นอกจากนี้ แม้ว่าจะไม่ถือว่าเป็นตัวแทนของประชากรทั่วไป แต่การศึกษาในเด็กชาวอเมริกัน 60,641 คนที่ได้รับ Medicaid รายงานว่า 56% ใช้ยาทางจิตเวชอย่างน้อยหนึ่งชนิด และ 20% ได้รับยามากกว่าสามชนิดพร้อมกัน ยาต้านโรคจิตเป็นยาที่ใช้กันมากที่สุด (31%) รองลงมาคือยาต้านซึมเศร้า (25%) และยากระตุ้น (22%) ( Mendell et al., 2008 )

ความผิดปกติของคลื่นความถี่ของทารกในครรภ์แอลกอฮอล์ (FASD)

EF ถูกระบุว่าเป็นความบกพร่องที่สำคัญใน FASD โดยการได้รับแอลกอฮอล์ในครรภ์เป็นปัจจัยลบต่อการพัฒนาของสมองส่วนหน้า ( Rasmussen & Bisanz, 2009 ) ในการศึกษาเด็ก 18 คน (อายุ 8 ถึง 15 ปี) พบว่าเด็กที่ได้รับแอลกอฮอล์มีปัญหามากกว่าในการวัด EF ด้านความสามารถในการวางแผน การยับยั้งแบบเลือก การสร้างแนวคิด และการให้เหตุผล ( Mattson, Goodman, Caine, Delis, & Riley, 1999 ) เด็กที่มี FASD ยังประสบปัญหามากขึ้นกับพฤติกรรมปรับตัวที่ซับซ้อนซึ่งเกี่ยวข้องกับการบูรณาการหลายด้าน รวมถึงการเปลี่ยนชุดความคิด การวางแผนและการใช้กลยุทธ์ ความสนใจ และความจำใช้งานเชิงพื้นที่ เวลาตอบสนองและการตัดสินใจที่ยาวนานขึ้น ซึ่งขึ้นอยู่กับการทำงานที่เหมาะสมของส่วนต่างๆ ของสมอง โดยเฉพาะอย่างยิ่งกลีบสมองส่วนหน้า ( Green et al., 2009 )

ไม่มีตัวยาทางจิตเวชใดที่ใช้รักษา FASD โดยเฉพาะ การได้รับแอลกอฮอล์ในครรภ์มีความสัมพันธ์กับความบกพร่องของฟังก์ชันการบริหารจัดการ (EF) ในสมองส่วนหน้า เนื่องจากมีความเชื่อมโยงกับความผิดปกติของสารสื่อประสาทโดปามีนและนอร์เอพิเนฟรินในสมองส่วนหน้า ( Frankel, Paley, Marquardt, & O'Connor, 2006 ) พฤติกรรมเชิงลบจึงมีแนวโน้มที่จะตอบสนองต่อยาที่มีผลต่อระบบโดปามีน รวมถึงยากระตุ้นและยาต้านโรคจิตเภท เด็กเหล่านี้จำนวนมากมักได้รับยาผสมระหว่างยากระตุ้นและยาต้านโรคจิตเภทรุ่นที่สอง (ยาต้านโรคจิตเภทแบบไม่ปกติ)

โรคซึมเศร้า

โรคซึมเศร้าชนิดรุนแรง (MDD) มีความเกี่ยวข้องกับความบกพร่องในการทำงานของสมองส่วนบริหารจัดการ ( Fava, 2003 ) และความสามารถในการทำงานของสมองส่วนหน้าผากที่ผิดปกติ ( van Tol et al., 2011 ) การศึกษาทางด้านภาพถ่ายทางประสาทในมนุษย์สนับสนุนสมมติฐานที่ว่า MDD เกี่ยวข้องกับภาวะการส่งสัญญาณโดปามีนที่ลดลง ( Dunlop & Nemeroff, 2007 )ความคิดฆ่าตัวตายถูกมองว่าเป็น “การตัดสินใจเชิงบริหารจัดการ” ที่ไม่เหมาะสม ซึ่งเกิดขึ้นในบุคคลที่มีความแข็งกระด้างทางความคิดและการคิดแบบแบ่งแยกสองขั้ว กล่าวคือ บุคคลที่ไม่สามารถมองเห็นทางออกของปัญหาอื่นนอกจากการฆ่าตัวตาย ในฐานะที่เป็น “ศูนย์กลางการตัดสินใจเชิงบริหารจัดการ” ของสมอง สมองส่วนหน้าผากอาจทำงานผิดปกติในผู้ป่วยที่มีความคิดฆ่าตัวตาย ( Hartwell, 2001 ) ยังไม่มีการค้นพบวิธีการรักษาใดที่ได้ผลอย่างสม่ำเสมอใน MDD เนื่องจากมีเพียง 40% ของผู้ป่วยเท่านั้นที่หายจากโรคได้ด้วยการทดลองใช้ยาต้านซึมเศร้าในเบื้องต้น แม้ว่าการศึกษาหลายชิ้นได้ระบุถึงความบกพร่องทางด้านการรับรู้หลายประเภทที่สามารถใช้เป็นตัวบ่งชี้การตอบสนองต่อ SSRI ได้ แต่จนถึงปัจจุบันนี้ยังไม่มีประโยชน์ในทางคลินิก เนื่องจากลักษณะทางประสาทวิทยาที่สำคัญที่เกี่ยวข้องกับการไม่ตอบสนองต่อ SSRI ยังคงไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยที่มีความบกพร่องของ EF ที่รุนแรงกว่ามีความเสี่ยงที่จะมีผลการรักษาที่แย่ลง ( Gorlyn et al., 2008 )

ความผิดปกติของสองขั้ว

ในส่วนของโรคอารมณ์สองขั้ว (Bipolar Disorder: BD) นั้น ความบกพร่องทางด้านการรับรู้ที่เกี่ยวข้องกับฟังก์ชันการบริหารจัดการ (Executive Function: EF) ได้รับการอธิบายไว้ในทุกระยะของโรค ความบกพร่องในบางด้านของการรับรู้ เช่น ความจำภาพ ความจำใช้งาน และพฤติกรรมการเสี่ยง พบว่าทุเลาลงในช่วงที่อารมณ์คงที่ แต่ความบกพร่องในด้านอื่นๆ เช่น ความสนใจแบบเลือกสรร การเปลี่ยนความสนใจ การวางแผนด้วยวาจา ความจำด้วยวาจา การย้ำคิดย้ำทำ ความเร็วในการประมวลผล และองค์ประกอบอื่นๆ ของ EF เช่น การควบคุมการยับยั้ง การยับยั้งการตอบสนอง และการคิดเชิงกลยุทธ์ มีแนวโน้มที่จะคงอยู่ต่อไปไม่ว่าอารมณ์ในขณะนั้นจะเป็นอย่างไร ( Goldberg & Chengappa, 2009 ) นอกจากนี้ยังมีการรายงานความบกพร่องในการวัดความผิดปกติของฟังก์ชันการบริหารจัดการในวัยรุ่นก่อนที่จะมีอาการของโรค ( Meyer et al., 2004 ) ความบกพร่องทางด้านการรับรู้ที่เกิดขึ้นเองใน BD นั้นเกี่ยวข้องกับปัญหาของการประมวลผลความสนใจ EF และความจำด้วยวาจา โดยที่การทำงานอื่นๆ เช่น ความจำเชิงพื้นที่และภาพ ความคล่องแคล่วทางวาจา และคำศัพท์ ยังคงค่อนข้างดี การศึกษาในผู้ป่วยนอกโรคไบโพลาร์ที่มีอารมณ์คงที่ 44 ราย เปรียบเทียบกับกลุ่มควบคุมที่จับคู่กัน 46 ราย ชี้ให้เห็นว่าการทำงานของสมองส่วนหน้าบกพร่องและการสูญเสียการยับยั้งอาจเป็นลักษณะสำคัญของโรคไบโพลาร์ โดยไม่คำนึงถึงความรุนแรงของโรคหรือผลกระทบจากยา ( Mur, Portella, Martinez-Aran, Pfifarre, & Vieta, 2007 )

การศึกษาเอกสารเกี่ยวกับผลกระทบของยาเฉพาะที่มีต่อ EF ของเด็กและวัยรุ่นในช่วงใดช่วงหนึ่งของ BD ไม่ได้ระบุไว้ในการทบทวนนี้ ยังคงมีความไม่เห็นด้วยระหว่างแพทย์กับการกระทำที่เหมาะสมหรือยาใน BD ในเด็ก ตัวเลือกการรักษารวมถึงอารมณ์คงตัว (เช่นลิเธียมและกรด valproic) และโรคทางจิตเวชผิดปกติ (risperidone, quetiapine และ aripiprazole ตามที่ได้รับอนุมัติจาก FDA) Aripiprazole เพิ่งได้รับการอนุมัติจาก Health Canada สำหรับใช้ในวัยรุ่น 13 – 17 อายุกับ BD (March 2012)

โรคจิตเภท

ในผู้ป่วยโรคจิตเภท การทำงานของระบบการรับรู้จะบกพร่องอย่างรุนแรง ความบกพร่องดังกล่าวรวมถึงความบกพร่องในด้านความสนใจ ความจำใช้งาน และการทำงานของสมองส่วนหน้า ( Goetghebeur & Dias, 2009 ) ความคิดที่ไม่สมเหตุสมผล ความหลงผิด และภาพหลอน (อาการทางบวก) เกี่ยวข้องกับการทำงานที่ผิดปกติของโดปามีนและการมีโดปามีนมากเกินไปในสมอง มีการรายงานการปรับปรุงในบางด้าน แต่ไม่ใช่ทุกด้านของการรับรู้ระหว่างการรักษาด้วยยาต้านโรคจิตชนิดใหม่ เช่น โคลซาพีน เควดิอาพีน โอแลนซาพีน และริสเพอริโดน ในบางการศึกษา แต่ไม่ใช่ทุกการศึกษา ( Harvey, Napolitano, Mao, & Gharabawi, 2003 ; Cuesta, Peralta, & Zarzuela, 2001 ) การศึกษาแบบสุ่ม ควบคุม สองกลุ่มปิดบังข้อมูล และหลายศูนย์ เปรียบเทียบผลกระทบทางด้านการรับรู้ของซิปราซิโดนกับโอแลนซาพีนในผู้ป่วยโรคจิตเภทหรือโรคจิตอารมณ์แปรปรวนที่มีอาการเฉียบพลัน พบว่าการรักษาด้วยยาใดยาหนึ่งมีความสัมพันธ์กับการพัฒนาที่ดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติจากค่าพื้นฐานในด้านความสนใจ ความจำ ความจำใช้งาน ความเร็วในการเคลื่อนไหว และการทำงานของสมองส่วนหน้า ( Harvey, Siu, & Romano, 2004 ) ไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติระหว่างยาเหล่านี้ในขนาดของการพัฒนาที่ดีขึ้นจากค่าพื้นฐานในระดับของการเพิ่มประสิทธิภาพทางด้านการรับรู้ ( Harvey et al., 2004 ) ผู้ป่วยโรคจิตเภท 34 รายที่ตอบสนองต่อยาต้านโรคจิตแบบดั้งเดิมเพียงบางส่วนได้รับการประเมินด้วยชุดการทดสอบทางประสาทวิทยาศาสตร์ที่ครอบคลุม รวมถึงการวัดการทำงานของสมองส่วนหน้า ได้แก่ การเรียนรู้และความจำทางวาจาและภาพ ความจำใช้งาน ความสนใจในทันที ความสนใจแบบเลือก และความสนใจต่อเนื่อง การประมวลผลทางประสาทสัมผัส/การเคลื่อนไหว และทักษะการเคลื่อนไหว ก่อนและหลังการรักษาด้วยโอแลนซาพีนซึ่งเป็นยาต้านโรคจิตแบบใหม่ เป็นเวลา 6 สัปดาห์ และ 6 เดือนต่อมา โอแลนซาพีนช่วยปรับปรุงความบกพร่องทางสติปัญญาบางส่วน แต่ไม่ใช่ทั้งหมด ในผู้ป่วยโรคจิตเภท รวมถึงความจำด้านภาษา ( McGurk, Lee, Jayathilake, & Meltzer, 2004 ) ผลตอบสนองดูไม่สม่ำเสมอหรือเฉพาะเจาะจงเพียงพอที่จะใช้เป็นตัวบ่งชี้สำหรับยาชนิดใดชนิดหนึ่งได้

ครอบงำบังคับผิดปกติ (OCD)

โรค OCD เกี่ยวข้องกับความบกพร่องในการทำงานของสมองส่วนหน้า ซึ่งเชื่อมโยงกับพยาธิสภาพของระบบประสาทในเส้นทางฟรอนโต-สไตรเอทัล ( Chang, McCracken, & Piancentini, 2007 ) แต่การระบุความบกพร่องที่พบได้ทั่วไปนั้นยังไม่สอดคล้องกันในรายงานต่างๆ ความบกพร่องที่พบได้ทั่วไปดูเหมือนจะเป็นความยากลำบากในการยับยั้งและความสามารถในการเปลี่ยนชุดความคิดที่บกพร่อง แม้ว่าความสามารถในการวางแผนดูเหมือนจะไม่ได้รับผลกระทบก็ตาม มีการศึกษาเพียงไม่กี่ชิ้นที่ระบุความบกพร่องดังกล่าวในเด็กที่เป็นโรค OCD และจากการศึกษาเหล่านั้น ผลลัพธ์ก็มีความหลากหลาย ( Ornstein, Arnold, Manassis, Mendlowitz, & Schachar, 2010 ) ตัวอย่างเช่น ผลการค้นพบเกี่ยวกับความจำใช้งานและความคล่องแคล่วทางวาจานั้นไม่สอดคล้องกัน ในการศึกษาหนึ่ง เมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม วัยรุ่นที่เป็นโรค OCD แสดงให้เห็นถึงความบกพร่องในการรับรู้เชิงพื้นที่คล้ายกับผู้ป่วยที่มีรอยโรคในกลีบสมองส่วนหน้า การศึกษาอีกชิ้นหนึ่งรายงานว่าไม่มีความบกพร่องใดๆ ในชุดการทดสอบทางประสาทวิทยาศาสตร์ที่ครอบคลุม ซึ่งรวมถึงการวัดการทำงานของสมองส่วนหน้าหลายด้าน ( Chang et al., 2007 ) งานวิจัยอีกชิ้นหนึ่งพบว่าไม่มีความแตกต่างระหว่างเด็กที่เป็นโรค OCD กับเด็กกลุ่มควบคุม ( Andres et al., 2007 ) งานวิจัยล่าสุด ( Ornstein et al., 2010 ) ที่ศึกษาเด็กที่เป็นโรค OCD จำนวน 14 คนและเด็กกลุ่มควบคุมที่มีสุขภาพดี พบว่าเด็กที่เป็นโรค OCD มีจุดแข็งในด้านการควบคุมการทำงานของสมองในหลายด้าน รวมถึงการทำงานของความจำที่สมบูรณ์

จนถึงปัจจุบัน ยา SSRIs ยังคงเป็นยาที่มีประสิทธิภาพมากที่สุดในการรักษาอาการของโรค OCD แม้ว่าผลกระทบเฉพาะเจาะจงต่อความบกพร่องของ EF ยังไม่ชัดเจนก็ตาม งานวิจัยบางชิ้นชี้ให้เห็นว่าเซโรโทนินมีบทบาทสำคัญในการทำงานของสมองส่วนหน้า โดยช่วยอำนวยความสะดวกในการสื่อสารข้อมูลจากเซลล์ประสาทหนึ่งไปยังอีกเซลล์หนึ่ง ( Huey, Putman, & Grafman, 2006 ) และผ่านการมีปฏิสัมพันธ์กับโดปามีน ( Dunlop & Nemeroff, 2007 )

การสนทนา

การทบทวนนี้ได้ระบุถึงความบกพร่องของฟังก์ชันการบริหารจัดการ (EF) ในภาวะทางจิตเวชส่วนใหญ่ในเด็กและวัยรุ่น และพบว่าเกิดขึ้นบ่อยที่สุดและสม่ำเสมอที่สุดในภาวะต่างๆ เช่น ADHD, ASD และ FASD “กลุ่มอาการทั้งสาม” นี้ดูเหมือนจะมีความผิดปกติและพฤติกรรมที่คล้ายคลึงกัน และในขณะนี้อาจมองได้ว่าเป็น “ความผิดปกติของฟังก์ชันการบริหารจัดการ” ความบกพร่องในความผิดปกติเหล่านี้เกิดจากการหยุดชะงักของระบบประสาทส่วนหน้าและส่วนใต้เปลือกสมอง ซึ่งเกี่ยวข้องกับสารสื่อประสาทโดปามีนเป็นหลัก สิ่งนี้มีนัยสำคัญต่อการจัดการทางคลินิก โดยเฉพาะอย่างยิ่งในการเลือกใช้ยา การรักษาหลักสำหรับ ADHD ยังคงเป็นยากระตุ้น ( Hosenbocus & Chahal, 2009 ) ในขณะที่สำหรับความผิดปกติของออทิสติก ยา 2 ชนิดที่ได้รับการอนุมัติจาก FDA สำหรับใช้ใน ASD คือ risperidone และ aripiprazole ซึ่งทั้งสองชนิดทำงานเพื่อทำให้ระบบโดปามีนมีเสถียรภาพ ยาในกลุ่ม กระตุ้นประสาทเป็นตัวกระตุ้นโดปามีน (dopamine agonist) ริสเพอริโดนเป็นตัวต้านโดปามีน (dopamine antagonist) และอะริพิปราโซลเป็นตัวกระตุ้น/ต้านโดปามีนบางส่วน (dopamine partial agonist/antagonist)ยาทั้งสองกลุ่มนี้มักใช้ร่วมกันในการรักษาโรคสมาธิสั้น (ADHD) โรคออทิสติกสเปกตรัม (ASD) และโรคกลุ่มอาการผิดปกติจากการดื่มแอลกอฮอล์ระหว่างตั้งครรภ์ (FASD) ไม่ใช่เรื่องแปลกที่จะพบเด็กที่มีความผิดปกติของฟังก์ชันการบริหารจัดการ (EF disorder) รับประทานทั้งยาในกลุ่มกระตุ้นประสาทและริสเพอริโดนพร้อมกัน ในอนาคต การพิจารณาโดเมนที่แตกต่างกันภายในฟังก์ชันการบริหารจัดการ อาจทำให้สามารถชี้แจงลักษณะของความบกพร่องในความผิดปกติเหล่านี้และกำหนดรูปแบบฟังก์ชันการบริหารจัดการที่แตกต่างกัน ( Happe et al., 2006 ) ซึ่งอาจเป็นประโยชน์ทางคลินิกได้ สิ่งนี้อาจเปลี่ยนแปลงวิธีการจัดการเด็กที่มีความผิดปกติของฟังก์ชันการบริหารจัดการ ในความผิดปกติอื่นๆ เช่น โรคย้ำคิดย้ำทำ (OCD) โรคซึมเศร้า (MDD) และโรคอารมณ์สองขั้ว (BD) ความบกพร่องจะไม่สม่ำเสมอและซับซ้อนขึ้นจากปัจจัยก่อนเกิดโรคหรือปัจจัยร่วมอื่นๆ แบบจำลองภาวะซึมเศร้า-ความบกพร่องในการทำงานของสมองส่วนหน้า (DED) ซึ่งทำนายว่าการมีอยู่ของความบกพร่องในการทำงานของสมองส่วนหน้าเกี่ยวข้องกับการตอบสนองต่อยาต้านซึมเศร้าที่แย่ลงนั้น ไม่ได้รับการยืนยันจากหลักฐานที่มีอยู่ ( McLennan & Mathias, 2010 ) นี่เป็นเรื่องน่าเสียดาย เนื่องจากความบกพร่องของการทำงานของสมองส่วนหน้าบางอย่างอาจทำหน้าที่เป็นแนวทางในการใช้ยาในการรักษาภาวะซึมเศร้า อย่างไรก็ตาม ยา SSRIs เป็นยาต้านซึมเศร้าเพียงชนิดเดียวที่ใช้ในการศึกษา และจนถึงปัจจุบัน ยา SSRIs ส่วนใหญ่มีประสิทธิภาพต่ำในการรักษาภาวะซึมเศร้าในเด็ก อาจเป็นเพราะภาวะซึมเศร้าอาจเกี่ยวข้องกับความบกพร่องอย่างรุนแรงในระบบโดปามีน ซึ่งยา SSRIs ไม่ได้แก้ไขโดยตรง

ไม่มีการระบุว่ามีการใช้ยาตัวเดียวในการแก้ไขหรือปรับปรุง ES ในทุกด้าน ยากระตุ้นอาจช่วยด้วยความสนใจและการควบคุมแรงกระตุ้น, ยารักษาโรคจิตที่ผิดปกติหรือยากันชักที่มีความมั่นคงทางอารมณ์, ความหงุดหงิด, ปฏิกิริยาหรือการรุกรานและ SSRIs ด้วยความวิตกกังวลมากเกินไปและพฤติกรรมซ้ำ ๆ แต่ยาหนึ่งไม่สามารถทำได้ทั้งหมด ไม่บ่อยนักที่จะพบอาการเหล่านี้ทั้งหมดที่มีอยู่ในเด็กหนึ่งคนและยาจะถูกรวมเข้าด้วยกันเพื่อควบคุมอาการให้ได้มากที่สุดที่นำไปสู่“ โพลี - ยา” การใช้ยาจิตเวชในเด็กและวัยรุ่นยังคงเป็นประเด็นถกเถียงและ ค้นหาเครื่องหมายทางชีวภาพที่เชื่อถือได้รวมถึงการขาดดุลของ EF ที่เฉพาะเจาะจงสามารถมีบทบาทนี้ได้หรือไม่

แนะนำ

การขาดดุลของ EF เป็นส่วนหนึ่งของความผิดปกติทางจิตเวชส่วนใหญ่และควรระบุไว้ตั้งแต่ต้นในกระบวนการประเมินก่อนที่จะจัดทำแผนการจัดการ การรู้ว่าการขาดดุลใดไม่ตอบสนองต่อยาหรือมาตรการด้านสิ่งแวดล้อมเฉพาะนั้นจะใช้ทรัพยากรหรือกลยุทธ์อื่น ๆ ที่จำเป็นในการจัดการการขาดดุลดังกล่าวและหวังว่าจะนำไปสู่ผลลัพธ์ที่ดีกว่า นอกจากนี้การพึ่งพาการใช้ยาเพียงอย่างเดียวเพื่อสร้างความแตกต่างทำให้เกิดความคาดหวังที่ไม่จำเป็นเกี่ยวกับยาและอาจนำไปสู่ความผิดหวังเมื่อการตอบสนองน้อยกว่าที่น่าพอใจหรือ“ โพลีเภสัชศาสตร์” ในความพยายามที่จะครอบคลุมอาการทั้งหมด มันเป็นสิ่งสำคัญเสมอที่จะรวมยากับกลยุทธ์การจัดการอื่น ๆ และเพื่อให้แน่ใจว่ายาหรือการรวมกันของยาใด ๆ ที่ไม่ส่งผลกระทบต่อการทำงานของความรู้ความเข้าใจที่ก่อให้เกิดการด้อยค่าต่อไป

การประเมินอย่างเป็นทางการของ EF มักจะทำโดยนักจิตวิทยาหรือนักประสาทวิทยาโดยใช้การทดสอบที่ได้มาตรฐานเช่นการจัดอันดับพฤติกรรมของสินค้าฟังก์ชั่นผู้บริหาร (BRIEF), แบตเตอรี่พัฒนาการ neuropsychological (NEPSY II) หรือแบตเตอรี่ทดสอบวิทยา น่าเสียดายที่ผู้เชี่ยวชาญดังกล่าวอาจไม่สามารถเข้าถึงได้อย่างง่ายดายในศูนย์หลายแห่งและเด็ก ๆ กำลังนั่งรอรายการยาว ๆ รอรับการประเมิน อย่างไรก็ตามแผนการจัดการจะต้องมีการตั้งค่าทันทีที่เห็นเด็ก ข้อมูลที่เป็นประโยชน์เกี่ยวกับ EF ของเด็กสามารถรวบรวมได้จากแหล่งข้อมูลต่าง ๆ รวมถึงการสัมภาษณ์แบบตัวต่อตัวที่การทำงานของเด็กเช่นด้านทักษะขององค์กรการควบคุมผลกระทบการประมวลผลข้อมูลความสามารถในการวางแผนระดับความยืดหยุ่นความสามารถในการเปลี่ยนจาก ภารกิจต่อภารกิจงานเริ่มต้น / เสร็จงานการจัดการเวลาและความสามารถในการแก้ปัญหาของเด็กสามารถสังเกตและจัดทำเอกสาร ความสามารถของเขาหรือเธอในการทำงานที่ซับซ้อนของชีวิตประจำวันสามารถประเมินได้อย่างไม่เป็นทางการ สัญญาณทางระบบประสาทที่อ่อนนุ่มยังสามารถนำออกมาและตรวจสอบตัวอย่างการทำงาน แบบสอบถามมาตรฐานรายการตรวจสอบหรือมาตราส่วนการให้คะแนนเช่นการขาดดุล Barkley ในระดับการทำงานผู้บริหาร - เด็กและวัยรุ่น (BDEFS-CA) นอกจากนี้ยังสามารถใช้เมื่อเป็นไปได้ การจัดระเบียบข้อมูลที่รวบรวมจะทำให้โปรไฟล์ EF ของเด็ก ๆ สามารถรวมเข้าด้วยกันและใช้ในการจัดทำแผนการจัดการในขณะที่รอการทดสอบที่เป็นทางการมากขึ้น

เมื่อตรวจพบความบกพร่องของ EF แล้ว ควรพูดคุยกับเด็ก (เมื่อใดก็ตามที่ทำได้) ผู้ปกครอง และผู้ดูแลอื่นๆ รวมถึงครู ในกรณีความผิดปกติของ EF การทำความเข้าใจความบกพร่องอย่างถูกต้องอาจนำไปสู่การยอมรับและการปฏิบัติตามการปรับเปลี่ยนหรือการอำนวยความสะดวกที่จำเป็นในบ้าน โรงเรียน และชุมชนได้ดียิ่งขึ้น เพื่อหลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อนหรือสถานการณ์วิกฤต การใช้ยาและผลกระทบของยาต่อความบกพร่องหรือเป้าหมายบางอย่าง เมื่อจำเป็น ควรชี้แจงให้ชัดเจนพร้อมกับข้อจำกัดและความจำเป็นในการบำบัดร่วมด้วย ในบางความผิดปกติ การจัดโปรแกรมฝึกอบรมผู้ปกครองเพื่อสอนกลยุทธ์การจัดการ เช่น การกำหนดกิจวัตรประจำวันที่สม่ำเสมอ การแบ่งงานหลายขั้นตอนออกเป็นส่วนย่อยเพื่อลดความหงุดหงิด และการใช้แนวทางการแก้ปัญหาร่วมกันระหว่างเด็กและผู้ดูแลเพื่อหลีกเลี่ยงการต่อสู้แย่งชิงอำนาจและพฤติกรรมรุนแรง ( Greene, 2005 ) เทคนิคการเลี้ยงดูและการจัดการพฤติกรรมทั่วไปที่ได้ผลกับเด็กปกติ รวมถึงการให้รางวัลหรือผลที่ตามมา มักไม่ได้ผลมากนักกับเด็กที่ป่วยด้วยความผิดปกติของ EF นอกจากนี้ การให้คำปรึกษาเพียงสัปดาห์ละครั้งโดยไม่พยายามปรับเปลี่ยนวิธีการให้เหมาะสมใน “จุดสำคัญของการปฏิบัติงาน” ในสภาพแวดล้อมที่เป็นธรรมชาติ มีโอกาสน้อยที่จะประสบความสำเร็จสำหรับผู้ป่วยที่มีความบกพร่องด้านการทำงานของสมองส่วนหน้า (EF) ( Barkley, 2012 ) การจัดการที่มีประสิทธิภาพจำเป็นต้องใช้วิธีการแบบหลายมิติ โดยมีหน่วยงานและผู้เชี่ยวชาญหลายฝ่ายร่วมมือกันและประสานงานกันอย่างสอดคล้องโดยไม่บั่นทอนหรือให้ข้อมูลที่สับสนแก่เด็กและผู้ปกครอง ไม่มีวิธีรักษาความบกพร่องด้านการทำงานของสมองส่วนหน้า และการรักษาต้องดำเนินต่อไปตลอดชีวิต ( Jones, 2000 ) เด็กที่มีความบกพร่องด้านการทำงานของสมองส่วนหน้าสามารถประสบความสำเร็จและหลีกเลี่ยงความยากลำบากได้ตราบใดที่พวกเขายังได้รับการสนับสนุนจากบุคคลอื่น เช่น ผู้ปกครอง ครู ผู้ให้คำปรึกษา หรือเพื่อน ที่ทำหน้าที่เป็น “สมองส่วนหน้าทดแทน” เพื่อชี้นำและช่วยให้พวกเขาอยู่ในเส้นทางที่ถูกต้อง งานวิจัยที่มุ่งเน้นว่าอาการที่สังเกตได้มีความสัมพันธ์กับความบกพร่องของ EF เฉพาะด้านอย่างไร มีนัยสำคัญต่อการแทรกแซงทางจิตเภสัชวิทยาในอนาคตในด้านนี้ โดยการชี้แจงถึงพื้นฐานและเส้นทางประสาทที่รองรับอาการต่างๆ ( O'Grada & Dinan, 2007 )

อ้างอิง