นามธรรม
วงจรการให้รางวัลที่กระจัดกระจายและการควบคุมพฤติกรรมที่ลดลงได้รับการแนะนำว่าเป็นพยาธิสรีรวิทยาของความผิดปกติของการเล่นเกมทางอินเทอร์เน็ต (IGD) การทำงานของครอบครัวถือได้ว่ามีบทบาทสำคัญในการควบคุมที่เกี่ยวข้องกับรางวัล เราตั้งสมมติฐานว่าวัยรุ่นที่มี IGD แสดงรูปแบบความสัมพันธ์ในครอบครัวที่กระจัดกระจายซึ่งเกี่ยวข้องกับการทำงานของสมองภายในวงจรการให้รางวัล วัยรุ่น 42 คนที่มี IGD ที่ไม่มีโรคประจำตัวและการควบคุมที่ดีต่อสุขภาพ 41 คนได้รับการประเมินการทำงานของครอบครัวและสภาวะทางจิตใจโดยใช้เครื่องชั่งอัจฉริยะ Wechsler สำหรับเด็กของเกาหลี (K-WISC) ซึ่งเป็นโรคสมาธิสั้นของ DuPaul (ADHD) ฉบับภาษาเกาหลี (K-ARS) , Young Internet Addiction Scale (YIAS), Children's Depression Inventory (CDI), Beck Anxiety Inventory (BAI) และโดเมนความสัมพันธ์ของ Family Environmental Scale (FES-R) การทำงานของสมองได้รับการประเมินผ่าน fMRI ในสภาวะพักผ่อน วัยรุ่นที่มี IGD พบว่าคะแนน K-ARS, BAI และ YIAS เพิ่มขึ้น แต่คะแนน FES-R และ FES-cohesion ลดลง คะแนน YIAS มีความสัมพันธ์เชิงลบกับคะแนน FES-R การเชื่อมต่อของสมองจาก cingulate ไปยัง striatum ลดลงมีความสัมพันธ์เชิงบวกกับคะแนน FES-R และมีความสัมพันธ์ทางลบกับความรุนแรงของ IGD วัยรุ่นที่มี IGD แสดงให้เห็นถึงความสัมพันธ์ในครอบครัวที่กระจัดกระจายซึ่งเกี่ยวข้องกับความรุนแรงของความผิดปกติและการไม่เชื่อมต่อภายในวงจรรางวัล
บทนำ
ความผิดปกติของการเล่นเกมทางอินเทอร์เน็ตและวงจรรางวัล
แม้ว่าจะมีการถกเถียงกันอย่างต่อเนื่องเกี่ยวกับสิ่งที่ก่อให้เกิดการเสพติดพยาธิวิทยากลุ่มอาการหรือความผิดปกติของการควบคุมแรงกระตุ้นตลอดจนการวินิจฉัยมากเกินไป1ขณะนี้มีการเสนอให้มีการเล่นเกมทางอินเทอร์เน็ตมากเกินไป (รับประกันการศึกษาเพิ่มเติม) ในชื่อ“ ความผิดปกติของการเล่นเกมทางอินเทอร์เน็ต” (IGD) ในส่วนที่ 5 ของคู่มือการวินิจฉัยและสถิติของความผิดปกติทางจิต (DSM-XNUMX)2 และในฐานะ "ความผิดปกติของการเล่นเกม" (GD) ในการจำแนกประเภทโรคระหว่างประเทศ (ICD-11)3.
การศึกษาหลายชิ้นชี้ให้เห็นว่าพยาธิสรีรวิทยาของ IGD เกี่ยวข้องกับวงจรการให้รางวัลที่กระจัดกระจายและการควบคุมพฤติกรรมที่ลดลง4-6. ในการวิเคราะห์อภิมานเกี่ยวกับการศึกษาภาพหน้าที่ในผู้ป่วย IGD, Zheng อัล et.4 แนะนำว่ารางวัลและวงจรควบคุมของผู้บริหารมีบทบาทสำคัญในการก่อโรคของ IGD วัง อัล et.5 แนะนำว่าในผู้ป่วย IGD ความไวในวงจรการให้รางวัลจะเพิ่มขึ้นในขณะที่ความสามารถในการควบคุมแรงกระตุ้นอย่างมีประสิทธิภาพจะลดลง ลี อัล et.6 รายงานว่าอาสาสมัครในกลุ่ม IGD มี cingulate ด้านหน้าด้านขวา (ACC) และคอร์ติซด้านข้างขวา (OFC) ที่บางกว่ากลุ่มที่อยู่ในกลุ่มควบคุมที่ดีต่อสุขภาพ นอกจากนี้ OFC ด้านขวาที่บางกว่าในกลุ่ม IGD ยังสัมพันธ์กับแรงกระตุ้นที่สูงขึ้น
การทำงานของครอบครัวและวงจรรางวัล
การให้รางวัลอาจเปลี่ยนแปลงได้ในโรคทางจิตเวชต่างๆรวมถึงโรคเสพติดและโรคสมาธิสั้น (ADHD)7,8. วงจรการให้รางวัลประกอบด้วย striatum ซึ่งประกอบด้วยนิวเคลียส lentiform และนิวเคลียสหางและ cortices prefrontal ventromedial รวมถึง OFC และ ACC9,10. ความไม่สมดุลระหว่าง striatum และ ventromedial prefrontal cortices เกี่ยวข้องกับโรคจิตต่างๆ11. ตัวอย่างเช่นรูปแบบกิจกรรมที่แตกต่างกันภายใน striatum อาจขึ้นอยู่กับขั้นตอนของการประมวลผลรางวัลเช่น hypoactivity ระหว่างการคาดหวังรางวัลและสมาธิสั้นในระหว่างการจัดส่ง12.
การทำงานร่วมกันในครอบครัวและปฏิสัมพันธ์ระหว่างแม่กับลูกเช่นความผูกพันสามารถมีส่วนสำคัญในการคาดหวังรางวัล13,14. รูปแบบความผูกพันของเด็กมีความสัมพันธ์อย่างมากกับการทำงานร่วมกันในครอบครัว15. คุซเน็ทโซวา16 รายงานว่าการทำงานร่วมกันในครอบครัวสามารถป้องกันผลเสียของความอ่อนไหวต่อการให้รางวัลกับการแสดงออกภายนอกได้ในขณะที่โฮลซ์ อัล et.13 รายงานว่าการดูแลมารดาในระยะแรกอาจป้องกันไม่ให้เกิดผลเสียในครอบครัวต่อจิตพยาธิวิทยาที่เชื่อมโยงกับวงจรการให้รางวัลเช่นในเด็กสมาธิสั้น พอลี - พอต อัล et.14 ชี้ให้เห็นว่าการตอบสนองและความไวของมารดาที่ดีสามารถทำนายพัฒนาการของการควบคุมที่เกี่ยวข้องกับการให้รางวัลในเด็กได้
ความผิดปกติของการทำงานของครอบครัวและการเล่นเกมทางอินเทอร์เน็ต
การทำงานของครอบครัวเป็นที่รู้จักกันว่าเป็นปัจจัยสำคัญอย่างหนึ่งที่มีบทบาทในลักษณะทางสรีรวิทยาและการแทรกแซงสำหรับปรากฏการณ์ของการเล่นเกมทางอินเทอร์เน็ตที่มากเกินไป17. การศึกษาหลายชิ้นชี้ให้เห็นว่าการทำงานของครอบครัวเช่นการทำงานร่วมกันอาจเป็นตัวกระตุ้นสำคัญในสาเหตุของ IGD18,19. ในการทบทวนอย่างเป็นระบบเกี่ยวกับปัจจัยครอบครัวในการเล่นเกมทางอินเทอร์เน็ตที่เป็นปัญหาของวัยรุ่นชไนเดอร์ อัล et.20 รายงานว่าความสัมพันธ์ระหว่างแม่ลูกที่ไม่ดีมีความสัมพันธ์กับความรุนแรงของ IGD และความสัมพันธ์ที่ดีอาจเป็นตัวแทนของปัจจัยป้องกันในความชุกของ IGD จิว อัล et.21 พบว่าครอบครัวที่ดีทำหน้าที่เป็นปัจจัยป้องกันการเล่นเกมที่มีปัญหาในไต้หวัน หลิว อัล et.22 ใช้การบำบัดแบบกลุ่มหลายครอบครัวสำหรับวัยรุ่นที่ติดอินเทอร์เน็ต (รวมถึง IGD) ตอร์เรส - โรดริเกซ อัล et.23 รวมโมดูลการแทรกแซงของครอบครัวไว้ในโปรแกรมการรักษา IGD ด้วยผลการทดลองที่ดี ฮัน อัล et.24 ใช้การบำบัดพฤติกรรมทางปัญญา (CBT) ร่วมกับองค์ประกอบการบำบัดในครอบครัวที่เพิ่มขึ้นสำหรับ IGD และแสดงให้เห็นผลลัพธ์ที่มีแนวโน้ม กอนซาเลซ - บูเอโซ อัล et.25 รายงานว่ากลุ่ม IGD ที่ได้รับ CBT โดยไม่ได้รับการศึกษาด้านจิตเวชของผู้ปกครองพบว่ามีอัตราการออกกลางคันในระหว่างการรักษาสูงกว่ากลุ่มที่ได้รับ CBT ด้วยการศึกษาด้านจิตเวชของผู้ปกครอง
สมมติฐาน
เราตั้งสมมติฐานว่าผู้ป่วยที่มี IGD แสดงรูปแบบความสัมพันธ์ในครอบครัวที่กระจัดกระจายเมื่อเทียบกับผู้ที่มีภาวะควบคุมที่ดีต่อสุขภาพ นอกจากนี้เราคาดว่ารูปแบบความสัมพันธ์ในครอบครัวเหล่านี้จะเกี่ยวข้องกับการทำงานของสมองภายในวงจรการให้รางวัลในผู้ป่วย IGD
วิธีการ
ผู้เข้าร่วมกิจกรรม
วัยรุ่นที่ติด IGD แต่ไม่มีโรคทางจิตเวชอื่น ๆ ได้รับคัดเลือกจากประชากรวัยรุ่น 215 คนที่เข้าเยี่ยมชมคลินิกและศูนย์วิจัยออนไลน์ (OCRC) ที่โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยชุงอังระหว่างเดือนมกราคม 2015 ถึงธันวาคม 2018 จากทั้งหมด 215 วัยรุ่นที่มีพฤติกรรมการเล่นเกมทางอินเทอร์เน็ตที่มีปัญหา 106 คน ผู้ป่วย IGD ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น ADHD และ IGD, 15 คนที่เป็น ADHD และโรคซึมเศร้าที่สำคัญ (MDD) และ IGD, 42 คนที่มี MDD และ IGD และ 10 คนที่มี IGD และโรคร่วมอื่น ๆ จำนวนผู้ป่วยที่มี IGD เท่านั้น (IGD บริสุทธิ์) คือ 42 รายเนื่องจากผู้ป่วยที่ได้รับคัดเลือกทั้งหมดเป็นเพศชายเราจึงคัดเลือกวัยรุ่นชายที่มีสุขภาพแข็งแรงที่ตรงตามอายุ 41 ปีเป็นกลุ่มควบคุมผ่านการโฆษณาในแผนกผู้ป่วยนอกของโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยชุงอัง
ผู้ป่วยและกลุ่มควบคุมที่มีสุขภาพดีทั้งหมดที่เข้ารับการรักษาด้วย OCRC ได้รับการประเมินด้วยการสัมภาษณ์ทางคลินิกที่มีโครงสร้างของ DSM-5 Clinician Version26คู่มือการสัมภาษณ์แบบกึ่งโครงสร้างสำหรับโรคทางจิตเวชที่สำคัญและเกณฑ์การวินิจฉัยสำหรับ IGD เป็นไปตาม DSM-52. การประเมินทั้งหมดทำโดยผู้เขียน (DHH, JH) ซึ่งเป็นจิตแพทย์เด็กและวัยรุ่นที่ได้รับการรับรองซึ่งมีประสบการณ์ทางคลินิกมากกว่า 10 ปีระหว่างกัน เกณฑ์การยกเว้นมีดังนี้ 1) ประวัติการบาดเจ็บที่ศีรษะและโรคทางจิตเวชหรือทางการแพทย์ 2) เชาวน์ปัญญา (IQ) <70 หรือ 3) โรคกลัวน้ำ
โปรโตคอลการวิจัยสำหรับการศึกษานี้ได้รับการอนุมัติโดยคณะกรรมการตรวจสอบสถาบันของโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยชุงอัง ขั้นตอนทั้งหมดดำเนินการตามปฏิญญาเฮลซิงกิ ความยินยอมเป็นลายลักษณ์อักษรได้รับการรวบรวมจากวัยรุ่นทุกคนและจากผู้ปกครองของพวกเขาสำหรับการมีส่วนร่วมของเด็กในการศึกษา
ขั้นตอนการศึกษาและความสัมพันธ์ในครอบครัว
ผู้เข้าร่วมทั้งหมด (วัยรุ่นที่มี IGD และการควบคุมที่ดีต่อสุขภาพ) ถูกขอให้กรอกแบบสอบถามเกี่ยวกับข้อมูลประชากรและได้รับการบริหารเครื่องชั่งเพื่อประเมินสถานะทางจิตใจความรุนแรงของความผิดปกติและความสัมพันธ์ในครอบครัว สถานะทางจิตใจ, ไอคิว, สมาธิสั้น, ความรุนแรงของ IGD, MDD และความวิตกกังวลได้รับการวัดโดยใช้มาตรวัดสติปัญญา Wechsler สำหรับเด็กของเกาหลี (K-WISC)27ฉบับภาษาเกาหลีของ DuPaul's ADHD Rating Scale (K-ARS)28,29, มาตราส่วนการติดอินเทอร์เน็ตของเยาวชน (YIAS)30, Children's Depression Inventory (CDI)31และสินค้าคงคลังความวิตกกังวลเบ็ค (BAI)32ตามลำดับ ความสัมพันธ์ในครอบครัวได้รับการประเมินโดยใช้โดเมนความสัมพันธ์ของแบบวัดสิ่งแวดล้อมในครอบครัว (FES-R)33 ที่ประกอบด้วยสามส่วนย่อย: ความสามัคคีในครอบครัวการแสดงออกและความขัดแย้ง18,33. การทำงานร่วมกันในครอบครัวจะวัดว่าสมาชิกในครอบครัวให้การสนับสนุนกันมากน้อยเพียงใด (เช่น“ สมาชิกในครอบครัวช่วยเหลือและช่วยเหลือกันจริงๆ”) การแสดงออกจะวัดว่าสมาชิกในครอบครัวคิดว่าพวกเขาสามารถแสดงความรู้สึกต่อกันได้มากเพียงใด (เช่น“ สมาชิกในครอบครัวมักเก็บความรู้สึกไว้กับตัวเอง”) ความขัดแย้งวัดความโกรธที่แสดงออกอย่างเปิดเผยภายในครอบครัว (เช่น“ เราทะเลาะกันมากในครอบครัว”) โดเมนความสัมพันธ์ของ FES จะวัดว่าสมาชิกในครอบครัวแต่ละคนมองการทำงานของครอบครัวของตนอย่างไร คะแนนสูงมักจะหมายความว่าบุคคลนั้นเห็นว่าครอบครัวของพวกเขาทำงานได้ดีและมีระดับการปรับตัวต่ำ33-35.
การได้มาและการประมวลผลภาพสมอง
ข้อมูลการถ่ายภาพด้วยคลื่นสนามแม่เหล็ก (rs-MRI) ทั้งหมดถูกเก็บรวบรวมบนเครื่องสแกน Philips Achieva 3.0 T ระหว่างการสแกน Rs-MRI วัยรุ่นทุกคนได้รับคำสั่งให้นอนลงและปิดตาเป็นเวลา 720 วินาทีจนกว่าจะได้รับ 230 เล่ม การใช้หมอนอิงทำให้ศีรษะของผู้เข้าร่วมทรงตัวเพื่อป้องกันการเคลื่อนไหวของศีรษะ ข้อมูล fMRI ถูกรวบรวมตามแนวแกนด้วยลำดับการถ่ายภาพสะท้อน (EPI) โดยใช้พารามิเตอร์ด้านล่าง: TR / TE = 3000/40 ms, 40 ชิ้น, เมทริกซ์ 64 × 64, มุมพลิก 90 °, FOV 230 มม. และ 3- ความหนาของส่วนมม. โดยไม่มีช่องว่าง 10 เล่มแรกถูกลบออกเพื่อป้องกันการสั่นไหวของสนามไล่ระดับสี
การประมวลผลล่วงหน้าและการประมวลผลอิมเมจข้อมูลจัดทำขึ้นโดยใช้ตัวช่วยประมวลผลข้อมูลสำหรับ Rs-fMRI (กล่องเครื่องมือ DPARSFA)36ซึ่งทำงานในการทำแผนที่พารามิเตอร์เชิงสถิติ (SPM12; http://www.fil.ion.ucl.ac.uk/spm/software/spm12/) และ Rs-fMRI Data Analysis Toolkit (REST)37. ภาพสมองถูกรวบรวมในการได้มาซึ่งความแตกต่างของเวลาปรับแนวใหม่ทำให้เป็นมาตรฐานเรียบเชิงพื้นที่ด้วยเคอร์เนลแบบเต็มความกว้างครึ่งสูงสุด (FWHM) 6 มม. ที่ผ่านการกรองแบบไม่เทรนด์และแบบแบนด์พาส (0.01–0.08 เฮิรตซ์) จากผลที่ได้จากการประมวลผลการจัดตำแหน่งควรแยกตัวแบบที่มีการเคลื่อนไหวของศีรษะมากเกินไป (การแปลที่มากกว่า 3 มม. หรือการเคลื่อนที่ของการหมุนมากกว่า 2 องศาในทิศทางใด ๆ ) ควรถูกแยกออกจากการวิเคราะห์ อย่างไรก็ตามเราไม่พบตัวแบบที่มีการเคลื่อนไหวของศีรษะมากเกินไป
ในการรับการทำงานของสมองภายในพื้นที่ที่สนใจ (ROIS) แอมพลิจูดเศษส่วนของความผันผวนความถี่ต่ำ (fALFF) ถูกดึงออกมาโดยใช้ซอฟต์แวร์ REST ในระหว่างการประมวลผลข้อมูลเชิงหน้าที่ก่อนการประมวลผลค่าสัมประสิทธิ์สหสัมพันธ์ที่เปลี่ยนรูปของฟิชเชอร์ในแต่ละคู่ของ ROI รวมทั้งความแตกต่างของค่า FALFF ระหว่าง ROI จะคำนวณโดยใช้กล่องเครื่องมือการเชื่อมต่อฟังก์ชัน CONN-fMRI (เวอร์ชัน 15)38. ค่าสัมประสิทธิ์ความสอดคล้องของ Kendall ถูกแปลงเป็นคะแนน z สำหรับเตรียมการวิเคราะห์กลุ่ม จากนั้นจึงใช้ความสัมพันธ์ระหว่างคะแนน FES และ FALFF เพื่อค้นหาพื้นที่เมล็ดพันธุ์ซึ่งใช้เป็นการวิเคราะห์การเชื่อมต่อแบบใช้เมล็ดพันธุ์ (Seed-based functional connectivity: FC)
การวิเคราะห์ FC จากเมล็ดพันธุ์ดำเนินการโดยใช้ ROI เมล็ดพันธุ์ที่สกัดจากขั้นตอนก่อนหน้าของการเปรียบเทียบสหสัมพันธ์ระหว่าง FES และ FALFF ค่าสัมประสิทธิ์สหสัมพันธ์ของเพียร์สันรวบรวมจากค่าเฉลี่ยของระดับออกซิเจนในเลือดขึ้นอยู่กับระดับ (BOLD) ของเมล็ดพันธุ์ในทุกวอกเซล จากนั้นค่าสัมประสิทธิ์สหสัมพันธ์จะถูกแปลงเป็นคะแนน z แบบกระจายตามปกติโดยใช้การแปลง z ของฟิชเชอร์
สถิติ
ข้อมูลทางประชากรและจิตวิทยาถูกเปรียบเทียบระหว่างวัยรุ่นที่มี IGD และการควบคุมที่ดีต่อสุขภาพโดยใช้การทดสอบทีอิสระ ความสัมพันธ์ระหว่างแผนที่ FALFF และคะแนน FES คำนวณโดยใช้ชุดซอฟต์แวร์ SPM12 ค่า fALFF ถูกเปรียบเทียบระหว่างวัยรุ่นที่มี IGD และการควบคุมที่ดีต่อสุขภาพโดยใช้การทดสอบ t อิสระ นอกจากนี้ FC ระหว่างเมล็ดกับภูมิภาคอื่น ๆ ยังได้รับการเปรียบเทียบระหว่างวัยรุ่นที่มี IGD และการควบคุมที่ดีต่อสุขภาพโดยใช้การทดสอบทีอิสระ แผนที่ที่ได้รับถูกกำหนดให้เป็น p-ค่า <0.05 และการแก้ไขอัตราการค้นพบเท็จ (FDR) ถูกนำไปใช้สำหรับการเปรียบเทียบหลายรายการที่มีขอบเขตมากกว่า 40 voxels ที่ต่อเนื่องกัน
ผลสอบ
คะแนนระดับประชากรและคลินิก
ไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญในด้านอายุการศึกษาในโรงเรียนคะแนน IQ และ CDI ระหว่างวัยรุ่นที่มี IGD และกลุ่มที่มีการควบคุมที่ดีต่อสุขภาพ (ตาราง 1). อย่างไรก็ตามวัยรุ่นที่มี IGD มีคะแนนเพิ่มขึ้นใน K-ARS (t = 6.27, p <0.01), BAI (t = 2.39, p = 0.02) และ YIAS (t = 18.58, p <0.01) และคะแนนลดลงใน FES-R (t = −3.73, p <0.01) การทดสอบหลังการทดลองเกี่ยวกับคะแนน FES-R แสดงให้เห็นว่าคะแนนการย่อยร่วมกันของ FES-R ต่ำกว่าสำหรับวัยรุ่นที่มี IGD มากกว่าการควบคุมที่ดีต่อสุขภาพ (t = −8.76, p <0.01)
1 ตาราง
การเปรียบเทียบข้อมูลประชากรและลักษณะทางคลินิกระหว่างวัยรุ่นที่มี IGD และกลุ่มควบคุมที่มีสุขภาพดี
| วัยรุ่นที่มี IGD | วัยรุ่นที่มีสุขภาพดี | สถิติ | |
|---|---|---|---|
| อายุ (ปี) | 14.6 ± 1.1 | 14.8 ± 2.0 | เสื้อ = −0.67, p = 0.51 |
| การศึกษาของโรงเรียน (ปี) | 7.5 ± 1.0 | 7.8 ± 1.9 | เสื้อ = −0.92, p = 0.36 |
| IQ | 96.4 ± 10.3 | 96.3 ± 14.0 | เสื้อ = 0.01, p = 0.99 |
| K-ARS | 13.6 ± 6.9 | 5.7 ± 4.3 | เสื้อ = 6.27, p <0.01 * |
| CDI | 7.2 ± 5.2 | 5.8 ± 3.8 | เสื้อ = 1.40, p = 0.16 |
| ตากใบ | 8.1 ± 8.3 | 4.7 ± 3.4 | เสื้อ = 2.39, p = 0.02 * |
| YIAS | 60.6 ± 8.2 | 30.1 ± 6.6 | เสื้อ = 18.58, p <0.01 * |
| เฟส-อาร์ | 10.5 ± 4.4 | 14.6 ± 5.4 | เสื้อ = −3.73, p <0.01 * |
| ระดับย่อยของความขัดแย้ง | 3.5 ± 1.6 | 4.0 ± 2.7 | เสื้อ = −1.09, p = 0.28 |
| สเกลย่อยนิพจน์ | 3.5 ± 1.8 | 4.2 ± 2.1 | เสื้อ = −1.68, p = 0.10 |
| ระดับย่อยของการทำงานร่วมกัน | 3.4 ± 1.5 | 6.4 ± 1.6 | เสื้อ = −8.76, p <0.01 * |
K-ARS: เครื่องชั่งน้ำหนักสมาธิสั้นของ DuPaul ฉบับภาษาเกาหลี, CDI: Children's Depression Inventory, BAI: Beck Anxiety Inventory, YIAS: Young Internet Addiction Scale, FES-R: Family Environmental Scale-relationship-relationship
วัยรุ่นทั้งหมดรวมกัน (วัยรุ่นที่มี IGD และกลุ่มควบคุมที่มีสุขภาพดี) แสดงให้เห็นความสัมพันธ์เชิงลบระหว่างคะแนน YIAS และ FES-R (r = −0.50, p <0.01); ภายในกลุ่มย่อยคะแนน YIAS มีความสัมพันธ์เชิงลบกับคะแนน FES-R ในวัยรุ่นที่มี IGD (r = −0.67, p <0.01) แต่ไม่อยู่ในการควบคุมที่ดี (r = −0.11, p = 0.46)
ความสัมพันธ์ระหว่างคะแนน FES และค่า FALFF
ในวัยรุ่นทั้งหมดรวมกัน fALFF ภายใน cingulate cortex ด้านซ้าย (x, y, z: −3, −18, 30, ke = 105, T = 6.30, FDRq = 0.002) มีความสัมพันธ์กับคะแนน FES-R (r = 0.66, p <0.01) (รูปที่ 1A). การวิเคราะห์หลังการทำงานแสดงให้เห็นความสัมพันธ์เชิงบวกระหว่างค่า fALFF ภายใน cingulate cortex ด้านซ้ายและคะแนน FES-R สำหรับทั้ง IGD (r = 0.61, p <0.01) และกลุ่มควบคุมที่มีสุขภาพดี (r = 0.60, p <0.01) .
ความสัมพันธ์ระหว่างการทำงานของสมองและความสัมพันธ์ในครอบครัวและการเปรียบเทียบความเชื่อมโยงระหว่างวัยรุ่นกับ IGD และกลุ่มควบคุมที่มีสุขภาพดี (A) ความสัมพันธ์ระหว่างคะแนน Family Environmental Scale-relationship Domain (FES-R) และค่า fALFF (fALFF vs FES) สีแสดงถึงความสัมพันธ์ระหว่างค่า fALFF ภายใน cingulate cortex ด้านซ้าย (x, y, z: −3, −18, 30, ke = 105, T = 6.30, FDRq = 0.002) และคะแนน FES-R ในวัยรุ่นทั้งหมด (r = 0.66 , p <0.01) (B) การเปรียบเทียบการเชื่อมต่อที่ใช้งานได้ (FC) จากเมล็ดพันธุ์ด้านซ้ายไปยังภูมิภาคอื่น ๆ ระหว่างวัยรุ่นที่มีความผิดปกติของการเล่นเกมทางอินเทอร์เน็ต (IGD) และอาสาสมัครควบคุมสุขภาพ (การวิเคราะห์เมล็ดพันธุ์) FC จากเมล็ด cingulate ด้านซ้ายไปยังนิวเคลียส lentiform ทั้งสอง (x, y, z: −21, −18, −3, ke = 446, T = 3.96, Pไม่ได้แก้ไข <0.001 และ ke = 394, T = 3.49, Pไม่ได้แก้ไข <0.001, 21, −15, 12) ลดลงเมื่อเทียบกับการควบคุมที่ดีต่อสุขภาพ
การเปรียบเทียบ FC จากเมล็ดพันธุ์ด้านซ้ายกับภูมิภาคอื่น ๆ ระหว่างวัยรุ่นที่มี IGD และการควบคุมที่ดีต่อสุขภาพ
FC จากเมล็ด cingulate ด้านซ้ายไปยังนิวเคลียส lentiform ทั้งสอง (x, y, z: −21, −18, −3, ke = 446, T = 3.96, Pไม่ได้แก้ไข <0.001 และ ke = 394, T = 3.49, Pไม่ได้แก้ไข <0.001, 21, −15, 12) ลดลงในวัยรุ่นที่มี IGD เมื่อเทียบกับการควบคุมที่ดีต่อสุขภาพ (รูปที่ 1B). ไม่มีภูมิภาคใดที่แสดงให้เห็นว่า FC ในวัยรุ่นที่มี IGD เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับการควบคุมที่ดีต่อสุขภาพ
ความสัมพันธ์ระหว่างค่า FC จาก cingulate ด้านซ้ายกับนิวเคลียส lentiform
ในวัยรุ่นทั้งหมดรวมกันค่า FC จากด้านซ้าย cingulate ไปยังนิวเคลียส lentiform ด้านซ้าย (r = 0.31, p <0.01) มีความสัมพันธ์เชิงบวกกับคะแนน FES-R ค่า FC จากซิงกูเลตด้านซ้ายไปยังนิวเคลียสเลนทิฟอร์มด้านขวามีความสัมพันธ์ในเชิงบวกกับคะแนน FES-R แต่ความสัมพันธ์ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ (r = 0.27, p = 0.02) (รูปที่. 2A, B). ในวัยรุ่นทั้งหมดที่รวมกันค่า FC จากด้านซ้าย cingulate ไปทางซ้าย (r = −0.35, p <0.01) และนิวเคลียสเลนทิฟอร์มด้านขวา (r = −0.37, p <0.01) มีความสัมพันธ์เชิงลบกับคะแนน YIAS (รูปที่. 2C, D). ในวัยรุ่นทั้งหมดที่รวมกันค่า FC จากการคำนวณทางซ้ายไปทางซ้าย (r = −0.41, p <0.01) และนิวเคลียสเลนทิฟอร์มด้านขวา (r = −0.31, p <0.01) มีความสัมพันธ์เชิงลบกับคะแนน K-ARS ( รูปที่. 2E, F).
ความสัมพันธ์ระหว่างค่า FC จาก cingulate ด้านซ้ายกับทั้ง lentiform nuclei ในทุกวิชา (A) ค่าความสัมพันธ์ระหว่างค่าการเชื่อมต่อเชิงฟังก์ชัน (FC) จากด้านซ้ายเทียบกับนิวเคลียสเลนทิฟอร์มด้านซ้ายและคะแนนความสัมพันธ์ระดับความสัมพันธ์ของครอบครัวสิ่งแวดล้อม (FES-R) ในทุกวิชา (r = 0.31, p <0.01) (B) ความสัมพันธ์ระหว่างค่า FC จากการคำนวณทางซ้ายไปยังนิวเคลียสเลนทิฟอร์มด้านขวาและคะแนนความสัมพันธ์ระดับความสัมพันธ์ของครอบครัวสิ่งแวดล้อม (FES-R) ในทุกวิชา (r = 0.27, p = 0.02) (C) ความสัมพันธ์ระหว่างค่า FC จากการคำนวณทางซ้ายไปยังนิวเคลียสเลนทิฟอร์มทางซ้ายและคะแนน Young Internet Addiction scale (YIAS) ในทุกวิชา (r = −0.35, p <0.01) (D) ความสัมพันธ์ระหว่างค่า FC จากการคำนวณทางซ้ายไปยังนิวเคลียสเลนทิฟอร์มด้านขวาและคะแนนระดับ Young Internet Addiction (YIAS) ในทุกวิชา (r = −0.37, p <0.01) (E) ความสัมพันธ์ระหว่างค่า FC จากการคำนวณทางซ้ายไปยังนิวเคลียสเลนทิฟอร์มทางซ้ายและคะแนน ADHD Rating Scale (K-ARS) ของ DuPaul ฉบับภาษาเกาหลีในทุกวิชา (r = −0.41, p <0.01) (F) ความสัมพันธ์ระหว่างค่า FC จากการคำนวณทางซ้ายไปยังนิวเคลียสเลนทิฟอร์มด้านขวาและคะแนน ADHD Rating Scale (K-ARS) ของ DuPaul ฉบับภาษาเกาหลีในทุกวิชา (r = −0.31, p <0.01)
ในวัยรุ่นที่มี IGD ค่า FC จากด้านซ้าย cingulate ไปทางซ้าย (r = 0.56, p <0.01) และนิวเคลียสเลนทิฟอร์มด้านขวา (r = 0.32, p = 0.04) มีความสัมพันธ์เชิงบวกกับคะแนน FES-R (รูปที่. 3A, B) ในขณะที่ค่า FC จากด้านซ้าย cingulate ไปทางซ้าย (r = −0.67, p <0.01) และนิวเคลียสเลนทิฟอร์มด้านขวา (r = −0.41, p <0.01) มีความสัมพันธ์ทางลบกับคะแนน YIAS (รูปที่. 3C, D). ในวัยรุ่นที่มี IGD ค่า FC จากด้านซ้าย cingulate ไปทางซ้าย (r = −0.55, p <0.01) และนิวเคลียสเลนทิฟอร์มด้านขวา (r = −0.31, p <0.01) มีความสัมพันธ์เชิงลบกับคะแนน K-ARS ( รูปที่. 3E, F).
ความสัมพันธ์ระหว่างค่า FC จาก cingulate ด้านซ้ายกับทั้ง lentiform nuclei ในวัยรุ่นที่มี IGD (A) ค่าความสัมพันธ์ระหว่างค่าการเชื่อมต่อที่ใช้งานได้ (FC) จากด้านซ้ายเทียบกับนิวเคลียสเลนทิฟอร์มด้านซ้ายและคะแนนความสัมพันธ์ระดับความสัมพันธ์ของครอบครัวสิ่งแวดล้อม (FES-R) ในวิชาที่มีความผิดปกติของการเล่นเกมทางอินเทอร์เน็ต (IGD) (r = 0.56, p <0.01 ). (B) ค่าความสัมพันธ์ระหว่างค่า FC จากด้านซ้ายเทียบกับนิวเคลียสเลนทิฟอร์มด้านขวาและคะแนนความสัมพันธ์ระดับความสัมพันธ์ของครอบครัวสิ่งแวดล้อม (FES-R) ในวัยรุ่นที่มี IGD (r = 0.32, p = 0.04) (C) ความสัมพันธ์ระหว่างค่า FC จากการคำนวณทางซ้ายไปยังนิวเคลียสเลนทิฟอร์มด้านซ้ายและคะแนน Young Internet Addiction (YIAS) ในวัยรุ่นที่มี IGD (r = −0.67, p <0.01) (D) ความสัมพันธ์ระหว่างค่า FC จากการคำนวณทางซ้ายไปยังนิวเคลียสเลนทิฟอร์มด้านขวาและคะแนน Young Internet Addiction (YIAS) ในวัยรุ่นที่มี IGD (r = −0.41, p <0.01) (E) ความสัมพันธ์ระหว่างค่า FC จากซิงกูเลตด้านซ้ายไปยังนิวเคลียสเลนทิฟอร์มด้านซ้ายและแกนมาตรฐานระดับสมาธิสั้นของ DuPaul (K-ARS) ในวัยรุ่นที่มี IGD (r = −0.55, p <0.01) (F) ความสัมพันธ์ระหว่างค่า FC จากซิงกูเลตด้านซ้ายไปยังนิวเคลียสเลนทิฟอร์มด้านขวาและแกนมาตรฐานระดับสมาธิสั้นของ DuPaul (K-ARS) ในวัยรุ่นที่มี IGD (r = −0.31, p <0.01)
ไม่มีความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญระหว่างคะแนน FES-R คะแนน YIAS และค่า FC จากการรวมตัวกับนิวเคลียส lentiform ทั้งสองในกลุ่มควบคุมที่มีสุขภาพดี
การสนทนา
ผลลัพธ์ของเราแสดงให้เห็นคะแนน YIAS ที่เพิ่มขึ้น แต่คะแนน FES-R และ FES-cohesion ลดลงในวัยรุ่นที่มี IGD เมื่อเทียบกับการควบคุมที่ดีต่อสุขภาพ คะแนน YIAS มีความสัมพันธ์ในทางลบกับคะแนน FES-R ในวัยรุ่นที่มี IGD และการเชื่อมต่อของสมองจาก cingulate ไปยัง striatum ลดลง นอกจากนี้การเชื่อมต่อของสมองจาก cingulate กับ striatum มีความสัมพันธ์ในเชิงบวกกับคะแนน FES-R และมีความสัมพันธ์เชิงลบกับความรุนแรงของ IGD ในกลุ่ม IGD
วัยรุ่นที่มี IGD มีคะแนน K-ARS และ BAI สูงกว่ากลุ่มควบคุมที่ดีต่อสุขภาพแม้ว่าจะไม่รวมวัยรุ่นที่มี IGD กับโรคทางจิตเวชอื่น ๆ ก็ตามซึ่งหมายความว่าวัยรุ่นที่มี IGD อาจมีปัญหาด้านความสนใจและความวิตกกังวลในระดับสูง ยิ่งไปกว่านั้นค่า FC จาก cingulate ด้านซ้ายไปยัง lentiform nuclei ทั้งสองมีความสัมพันธ์ทางลบกับความรุนแรงของคะแนน ADHD ในวัยรุ่นทั้งหมดรวมถึงผู้ที่มี IGD ข้อมูลเหล่านี้สอดคล้องกับการศึกษาก่อนหน้านี้ของเราโดยใช้ fMRI เพื่อเปรียบเทียบผู้ป่วยที่มีสมาธิสั้นกับผู้ที่มี IGD การศึกษาดังกล่าวแสดงให้เห็นการลดลงของ FC ระหว่างไจรัสหน้าผากด้านขวาและนิวเคลียสหางและระหว่างซิงกูเลตด้านซ้ายและนิวเคลียสหางในผู้ป่วย IGD และผู้ที่มีสมาธิสั้นซึ่งหมายความว่าทั้งสองกลุ่มอาจมีส่วนร่วมทางพยาธิสรีรวิทยาร่วมกัน39. การศึกษา EEG ก่อนหน้านี้ของเราเปรียบเทียบผู้ป่วยที่มีสมาธิสั้นกับ comorbid IGD และผู้ที่มีสมาธิสั้นบริสุทธิ์พบว่ามีเบต้าสัมพัทธ์ที่สูงกว่าในกลุ่ม comorbid ซึ่งชี้ให้เห็นว่าผู้ป่วยที่มีสมาธิสั้นซึ่งมีปัญหาในการจดจ่ออาจใช้เกมเป็นวิธีในการมุ่งความสนใจ40. นักวิจัยคนอื่นพบความสัมพันธ์ที่คล้ายคลึงกันเกี่ยวกับปัญหาความสนใจในผู้ป่วย IGD41,42. เกี่ยวกับปัญหาความวิตกกังวลในผู้ป่วย IGD วัง อัล et.43 พบว่าผู้ป่วยเหล่านี้มีแนวโน้มที่จะเป็นโรควิตกกังวลทั่วไปมากกว่าการควบคุมที่ดีต่อสุขภาพ เยน อัล et.44 แสดงให้เห็นว่าผู้ป่วย IGD ใช้การประเมินความรู้ความเข้าใจน้อยลงและการปราบปรามมากขึ้นซึ่งจะส่งผลให้เกิดอาการวิตกกังวลมากขึ้นเมื่อเทียบกับผู้เข้าร่วมการควบคุมที่มีสุขภาพดี
เราพบว่าคะแนน FES-R และ FES-cohesion ลดลงในวัยรุ่นที่มี IGD นอกจากนี้คะแนน FES-R ยังมีความสัมพันธ์เชิงลบกับคะแนน YIAS ในวัยรุ่นทั้งหมดที่รวมกันในขณะที่วัยรุ่นที่มี IGD เท่านั้นที่มีความสัมพันธ์ FES-R – YIAS เชิงลบเท่ากัน มิติความสัมพันธ์ของ FES จะประเมินว่าบุคคลใดจะรับรู้ถึงคุณภาพของความสัมพันธ์ในครอบครัวของตน45. ซึ่งหมายความว่าวัยรุ่นที่มี IGD มองว่าการทำงานของความสัมพันธ์ในครอบครัวไม่ดีและรูปแบบการเล่นเกมที่มีปัญหาสูงขึ้นและความสัมพันธ์ในครอบครัวที่แย่ลงนั้นเชื่อมโยงกัน แม้ว่าการออกแบบของการศึกษาในปัจจุบันของเราไม่อนุญาตให้มีการศึกษาเชิงสาเหตุ แต่นักวิจัยบางคนตั้งสมมติฐานว่าการรับรู้ที่ไม่ดีเกี่ยวกับหน้าที่ความสัมพันธ์ในครอบครัวอาจเป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้วัยรุ่นหมกมุ่นอยู่กับการเล่นเกมมากขึ้น46. การศึกษาพบว่าผู้เล่นเกมที่มีปัญหาอาจใช้เกมเป็นหนทางในการหลีกหนีปัญหาและความสัมพันธ์ในครอบครัวที่ไม่ดีอาจเป็นสาเหตุที่ทำให้วัยรุ่นที่ติด IGD รู้สึกว่าพวกเขาไม่มีทางเลือกอื่นนอกจากเล่นเกม46,47. นอกจากนี้ข้อมูลของเรายังแสดงให้เห็นคะแนนการย่อยร่วมกันในวัยรุ่นที่มี IGD ต่ำกว่าการควบคุมที่ดีต่อสุขภาพอย่างมีนัยสำคัญ ความสัมพันธ์ย่อยในมิติความสัมพันธ์ FES จะวัดปริมาณความช่วยเหลือและการสนับสนุนที่สมาชิกในครอบครัวแต่ละคนมอบให้ซึ่งกันและกัน33. ด้วยความสามัคคีภายในครอบครัวที่น้อยลงบุคคลนั้นอาจรู้สึกขาดการเชื่อมต่อกับครอบครัวและมีปัญหาในการได้รับการสนับสนุนจากสมาชิกในครอบครัวในช่วงวิกฤตจึงหันไปเล่นเกม
ในวัยรุ่นทั้งหมดรวมกันคะแนน FES-R มีความสัมพันธ์กับ fALFF ภายใน cingulate cortex ด้านซ้าย ในการวิเคราะห์เมล็ดพันธุ์ FC จาก cingulate ด้านซ้ายไปยังนิวเคลียส lentiform ด้านซ้ายมีความสัมพันธ์เชิงบวกกับคะแนน FES-R นอกจากนี้ FC จากด้านซ้าย cingulate กับ lentiform nuclei ทั้งสองมีความสัมพันธ์เชิงบวกกับคะแนน YIAS ในกลุ่ม IGD พบผลลัพธ์ที่คล้ายคลึงกันซึ่งบ่งชี้ว่า FC ที่ต่ำกว่าระหว่าง cingulate gyrus และ lentiform nuclei มีความสัมพันธ์กับความสัมพันธ์ในครอบครัวที่ไม่ดีและ IGD ที่รุนแรงกว่า ที่น่าสนใจคือ cingulate cortex และ lentiform nuclei เป็นส่วนหนึ่งของวงจรรางวัล9,10. ยิ่งไปกว่านั้นวงจรรางวัลยังเชื่อมโยงกับการทำงานร่วมกันในครอบครัวและความผูกพัน13,14,16. ข้อมูลของเราแสดงให้เห็นว่าความสัมพันธ์ในครอบครัวที่ผิดปกติเกี่ยวข้องกับวงจรการให้รางวัลที่ผิดปกติในแต่ละบุคคลซึ่งอาจเกี่ยวข้องกับอาการ IGD ที่สูงขึ้น การศึกษาก่อนหน้านี้ชี้ให้เห็นว่าการบำบัดโดยครอบครัวอาจมีผลดีต่อ IGD24.
ผลลัพธ์ของเราซึ่งแสดงให้เห็นว่าวัยรุ่น IGD ทำให้ความสัมพันธ์ในครอบครัวหยุดชะงักและการหยุดชะงักนั้นสัมพันธ์กับวงจรการให้รางวัลสอดคล้องกับการศึกษาก่อนหน้านี้ที่แสดงให้เห็นว่าความสัมพันธ์ระหว่างพ่อแม่ลูกเป็นองค์ประกอบสำคัญใน IGD17-21. เพื่ออธิบายความสัมพันธ์ระหว่างความสัมพันธ์ในครอบครัวและ IGD Throuvala อัล et. เสนอว่าความสัมพันธ์ในครอบครัวที่ไม่ดีอาจนำไปสู่การคิดในตนเองที่ไม่ดีซึ่งอาจส่งผลให้เล่นเกมมากเกินไป48. การศึกษาระยะยาวแสดงให้เห็นว่าความสัมพันธ์ในครอบครัวที่ผิดปกติจะเพิ่มโอกาสที่เด็กจะพัฒนาปัญหาที่เกี่ยวข้องกับการเล่นเกม49. การศึกษาระยะยาวอีกชิ้นหนึ่งพบว่าผลลัพธ์ที่คล้ายคลึงกันในนักเล่นเกมที่วิตกกังวลแม้ว่าการทำงานร่วมกันในครอบครัวในระดับสูงหลังจากจุดหนึ่งไม่ได้ช่วยลดความเสี่ยงของ IGD ซึ่งอาจบ่งชี้ว่าอาจมีแง่มุมอื่น ๆ ที่ต้องพิจารณาใน IGD มากกว่าการทำงานร่วมกันในครอบครัว50. การศึกษาของเราเพิ่มความสว่างใหม่ให้กับเรื่องนี้ไม่ใช่ในเชิงสาเหตุ แต่เราแสดงความสัมพันธ์ของ IGD และความสัมพันธ์ในครอบครัวผ่านมุมมองทางประสาทชีววิทยา สิ่งนี้สามารถนำไปใช้เป็นหลักฐานสำหรับการแทรกแซงของครอบครัวบำบัดใน IGD การรักษาด้วยการบำบัดโดยครอบครัวจำนวนมากได้แสดงให้เห็นถึงประสิทธิภาพในการรักษา IGD แล้ว22,24,25. การบำบัดโดยครอบครัวในระยะสั้น 3 สัปดาห์แสดงให้เห็นว่าสามารถเปลี่ยนแปลงตัวชี้นำที่เกี่ยวข้องกับเกมภายในสมองในผู้ป่วย IGD51 และการบำบัดด้วยระบบ - สร้างแรงบันดาลใจซึ่งเป็นแบบจำลองระบบครอบครัวแบบเล่าเรื่องที่ใช้ในการรักษาความผิดปกติของการใช้สารเสพติดได้รับการเสนอให้เป็นประโยชน์เมื่อแก้ไข IGD52.
การศึกษาในปัจจุบันมีข้อ จำกัด หลายประการ ประการแรกขนาดของกลุ่มตัวอย่างมีขนาดเล็ก ดังนั้นผลลัพธ์จึงไม่สามารถสรุปได้ ประการที่สองเราไม่ได้ใช้ FES ทั้งหมดเพื่อประหยัดเวลาเนื่องจากวัยรุ่นมีแนวโน้มที่จะยอมแพ้หรือตอบสนองอย่างผิดปกติและยังมีแนวโน้มที่จะมีอคติต่อสังคมเมื่อสเกลยาวขึ้น18. ตัวเลือกนี้แม้ว่าจะปรับปรุงคุณภาพโดยรวมของข้อมูลขนาด แต่ก็ทำให้เราไม่สามารถรวมมิติข้อมูลอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องกับครอบครัวเช่นการเติบโตส่วนบุคคลหรือการบำรุงรักษาระบบในการวิเคราะห์ ประการที่สามแม้ว่า YIAS ซึ่งใช้เป็นมาตราส่วนการประเมินไซโครเมตริกในการศึกษาของเราจะมีการใช้กันอย่างแพร่หลายในงานวิจัยที่คล้ายคลึงกัน แต่ก็ได้รับการพัฒนาขึ้นเพื่อใช้เป็นมาตรการสำหรับการติดอินเทอร์เน็ตทั่วไปและไม่ใช่เฉพาะสำหรับ IGD เนื่องจากมีการพัฒนาล่าสุดในกรอบของ IGD ซึ่งริเริ่มโดยทั้งสมาคมจิตแพทย์อเมริกันและองค์การอนามัยโลกจึงสามารถปรับปรุงการศึกษาในอนาคตได้โดยใช้เครื่องชั่งที่รวมการพัฒนาเหล่านี้เช่นการทดสอบความผิดปกติของการเล่นเกมทางอินเทอร์เน็ต -2053แบบฟอร์มขนาดสั้นสำหรับการเล่นเกมทางอินเทอร์เน็ต54, ระดับความผิดปกติของการเล่นเกมทางอินเทอร์เน็ต55และการทดสอบความผิดปกติของการเล่นเกม56. ในที่สุดเนื่องจากเป็นการศึกษาแบบตัดขวางเราจึงไม่สามารถหาข้อสรุปที่ชัดเจนเกี่ยวกับความสัมพันธ์เชิงสาเหตุที่แน่นอนระหว่างอาการ IGD วงจรการให้รางวัลที่ผิดปกติและความสัมพันธ์ในครอบครัวที่ผิดปกติ ผู้อ่านควรระมัดระวังในการตีความผลการศึกษาในปัจจุบันนี้
สรุปได้ว่าวัยรุ่นที่มี IGD ทำให้ความสัมพันธ์ในครอบครัวหยุดชะงักซึ่งสัมพันธ์กับความรุนแรงของโรค นอกจากนี้ความสัมพันธ์ในครอบครัวที่กระจัดกระจายในวัยรุ่นที่มี IGD เกี่ยวข้องกับการไม่เชื่อมต่อภายในวงจรรางวัล
;
