Огляд розладів азартних ігор та порушень вживання речовин (2016)

Автори Rash CJ, Weinstock J, Van Patten R

• Отриманий 18 вересня 2015
• Прийнято до публікації 22 грудня 2015
• опублікований 17 березня 2016 Обсяг 2016: 7 Сторінки 3 — 13
• DOI http://dx.doi.org/10.2147/SAR.S83460
• Перевірено на плагіат Так
• Огляд Односпальний
• Експертні експерти, затверджені Д-р Томас Ф. Хілтон
• Коментарі експертів 3
• Редактор, який затвердив публікацію: Д-р Лі-Цзи Ву

Вступ

Азартний розлад (GD) є стійкою дезадаптивною моделлю азартних ігор, що призводить до клінічно значущих порушень або страждань.¹ Для того, щоб відповідати критеріям, люди повинні проявляти чотири або більше з дев'яти симптомів протягом періоду, що триває 12. ЗГ може бути як епізодичним, так і персистуючим і оцінюється як легкий, середній або тяжкий відповідно до кількості схвалених симптомів. У п’ятому виданні видання Діагностичне і статистичне керівництво по психічних розладів (DSM-5),¹ патологічну азартні ігри було перейменовано на ГР та було віднесено до категорії розладів контролю імпульсів до розладу, пов’язаного із залежністю, підкреслюючи давні концептуалізації ГР як залежності. Зв'язки між ГРЗ та порушеннями вживання алкоголю та наркотиків (AUD / DUD) численні і включають аналогічні критерії діагностики, високий рівень коморбідності, спільні генетичні підвалини, подібні нейробіологічні ефекти та загальні підходи до лікування. Для цілей цього огляду AUD посилається на зловживання алкоголем або залежність, а DUD посилається на будь-яке незаконне або немедичне (розпивання алкоголю, алкоголю) наркотиків або розлад залежності, якщо не зазначено інше. Зважаючи на класифікацію GD як першу поведінку, що не є субстанцією, ця стаття надасть огляд потенційних зв'язків між GD та AUD / DUD від етіології до підходів до лікування з акцентом на області, на які впливає DSM-5 класифікація.

Діагностичні критерії

Значне конструктивне перекриття присутнє поперек DSM-5 GD та AUD / DUD, враховуючи, що оригінал DSM-III критерії азартних ігор були модельовані здебільшого залежно від критеріїв залежності від речовини.² Однак важливі відмінності існують у двох діагностичних наборах, а, отже, і в DSM-5 Розлад вживання наркотичних речовин (SUD) Робоча група рекомендувала прийняти DSM-IV Критерії GD з модифікаціями, а не пристосування критеріїв SUD для GD.³ In Таблиця 1, ми перераховуємо критерії GD та AUD, підкреслюючи перекриття або подібні елементи вмісту. Елементи з найсильнішим перекриттям вмісту включають толерантність, відкликання, втрату контролю та негативні наслідки. Щодо останньої конструкції, GD має один предмет, пов'язаний з негативним впливом на соціальні, освітні та робочі сфери; для AUD чотири статті описують негативний вплив на різноманітніші сфери життя (наприклад, психологічне здоров'я, фізичне здоров'я). Встановлені критерії AUD / DUD, включаючи ці елементи негативних наслідків, ймовірно, будуть розглянуті на предмет надмірності та можливого упорядкування в майбутніх випусках DSM,³ тим самим полегшуючи більшу діагностичну узгодженість між адиктивними розладами. І навпаки, негативні наслідки ГР можуть бути розширені, щоб включити інші відповідні сфери, такі як психологічне здоров'я, на які часто негативно впливають люди, які мають розлад.^4,5 Зокрема, обидва показники коморбідності⁶ і ризик самогубства ідеї та спроб^7,8 було виявлено підвищене у осіб з ГРД.

Таблиця 1 Порівняння DSM-5 критерії розладу азартних ігор та вживання алкоголю Скорочення: DSM-5, Посібник з діагностики та статистики психічних розладів, п’яте видання.

Другим відповідним загальним діагностичним ознакою є фіксація адиктивної поведінки. У GD цей конструкт називають зайнятістю азартними іграми, і він стосується пережиття минулого ігрового досвіду, планування майбутніх азартних ігор та стратегізації способів фінансування азартних ігор. Для AUD порівняний предмет, що стосується витрачання багато часу на отримання, вживання або відновлення від вживання алкоголю, відповідає деяким особливостям планування, виявленим у пункті GD. Однак пункт AUD не повністю стосується когнітивного компонента зайнятості, представленого в GD. Елемент тяги від критеріїв алкоголю, новий для DSM-5, може охопити частину цієї когнітивної конструкції. Елемент тяги не був доданий до критеріїв GD, який прямо не стосується тяги. Хоча дані свідчать про те, що тяга є поширеною серед людей із ГР^9,10 і що вони пов'язані з поведінковою поведінкою,^11,12 питання про те, чи є тяга головним у діагностиці ГРД, як у СУД, залишається без відповіді. Решта елементів, чотири від GD та один від AUD, не мають відповідного критерію у кожному наборі розладів та виділяють унікальні аспекти кожного розладу (наприклад, погоню за втратами). Залишаються питання щодо того, чи вигідне формування критеріїв ГД для більш тісного моделювання встановлених критеріїв СУД для діагностики ГР та діагностичної узгодженості у розділі.

Поширеність

AUD має високі показники поширеності порівняно з багатьма іншими психіатричними станами. Наприклад, у Національному епідеміологічному обстеженні щодо алкоголю та супутніх станів (NESARC) відповідно показники поширення AUD та минулого року становили 30.3% та 8.5% відповідно.¹³ Ці показники значно вищі, ніж показники поширеності будь-яких НДУ, що не вживають тютюн (тривалість життя: 10.3%, минулий рік: 2.0%) та основних депресивних розладів (тривалість життя: 13.2%, минулий рік: 5.3%).¹³ Результати національних репрезентативних зразків оцінюють значно нижчу поширеність ГРД з ~ 1% –2%, що відповідає критеріям життєвого циклу, і половина цих критеріїв минулого року.^14-17 Молодий вік, чоловіча стать, низький соціально-економічний статус та сімейний сімейний пар (тобто ніколи не одружений, розлучений, розлучений, вдова) - це загальна демографія, яку поділяють люди з ГД та AUD / DUD.^13,15-17

Діагностичний поріг

У DSM-5, діагностичний поріг ГД був знижений з п’яти з десяти критеріїв до поточного порогу з чотирьох з дев'яти критеріїв.¹ Зміни, здійснені DSM-5 Робоча група SUD відповідно до критеріїв ГД була розроблена для мінімізації впливу на рівень поширеності при одночасному підвищенні діагностичної точності.¹⁸ Тим не менш, помірне зростання рівня поширеності ВР, ймовірно, є таким же DSM-5 критерії прийняті. Наприклад, у вибірці випадково вибраних мешканців американських домогосподарств (N = 2,417) коефіцієнт поширеності GD збільшився з 0.1% до 0.2% за допомогою DSM-5 критерії.¹⁹ Зразки з клінічних установок, які обслуговують гравців з високим рівнем ризику, також будуть впливати. Поширеність GD зросла з 81.2% нижче DSM-IV до 90.3% за допомогою DSM-5 критерії серед азартних гравців Західної Вірджинії (N = 2,750), що викликають лінію довіри щодо азартних ігор у штаті.⁸

Незважаючи на нижчий поріг, великі різниці залишаються між СУД та ГД з точки зору діагностичних порогів та розпізнавання більш легких форм розладу.^8,20 Для DSM-5 Критерії SUD, які поєднуються DSM-IV наркоманії та залежності в одному діагностичному наборі, для діагностики потрібно лише два або більше одинадцяти симптомів. Тяжкість вказується на легкий (симптоми 2 – 3), помірний (симптоми 4 – 5) та важкий (шість і більше симптомів) специфікаторів, що не відповідає властивостям вираженості ГРД: легкий (симптоми 4 – 5), помірний (6– Симптоми 7) та важкі (симптоми 8 – 9).

Якщо критерії GD повинні бути більш безпосередньо змодельовані за критеріями SUD з його нижчим порогом, рівень поширеності GD значно підвищиться, оскільки додаткові 2% людей схвалюють субклінічні проблеми в азартних іграх протягом життя.^14,15 Розгляд такої зміни, незважаючи на потенційний вплив на показники поширеності, може бути обґрунтованим, якщо у людей із симптомами ГНС, що знаходяться під пороговим рівнем, спостерігаються клінічно значущі рівні порушення або шкоди нарівні з легким рівнем AUD / SUD та якщо вони отримують користь від ідентифікації та лікування. У кількох дослідженнях зафіксовано значні негативні наслідки, пов'язані з субклінічними азартними іграми, включаючи підвищений ризик коморбідності,^6,21 фінансові проблеми та ігровий борг,⁸ і самогубство ідеї та спроби.⁷ З огляду на ці суттєві наслідки, а також високі показники коморбідності між AUD / DUD та GD (обговорюються в наступному розділі), послідовність цих діагностичних наборів може допомогти клініцистам, застосовуючи єдиний набір критеріїв та оцінок тяжкості для розладів.

Коморбідність

ГД і психічні розлади

Супутня хвороба з іншими психічними розладами, включаючи інші залежності, є частою як у AUD / DUD, так і в GD. Більшість 96% людей, що страждають на ГРД, також відповідають критеріям принаймні одного психічного розладу протягом усього життя.^6,15 Частота життя багатьох психічних розладів підвищена серед хворих на ГД,¹⁶ з настроєм (49% –56%)^15,16 і тривожність (41% –60%)^15,16 розлади та AUD (73%)¹⁶ і DUD (38%)¹⁶ особливо поширеним.¹⁵ Розлади особистості також частіше зустрічаються серед хворих на ГР¹⁶ а також збільшується поширеність множинних коморбідних розладів. Зокрема, у поперечному дослідженні¹⁵ люди з GD мали 30 разів більше шансів на множинні (три і більше) інші психіатричні розлади протягом життя порівняно з тими, що не мають ГД. Більше того, це ретроспективне дослідження дозволяє припустити, що більшість цієї коморбідності (74%) передує і може бути фактором ризику розвитку ГР, а не ГР, що служить фактором ризику розвитку інших психічних розладів. Однак поздовжні перспективні дослідження,^22,23 які є вигідними для встановлення часової послідовності виникнення розладу, дозволяють припустити, що GD минулого року пов'язаний з подальшим розвитком нових психіатричних станів, включаючи настрій, тривожність та AUD. Ризик розвитку нових розладів, як видається, пов'язаний із вираженістю ігрової поведінки,²³ з діагностованими азартними гравцями, що мають найбільший ризик виникнення нового коморбідного розладу порівняно з проблемними або рекреаційними гравцями. В цілому література підтримує двонаправлене відношення до коморбідності, таким чином, що психічні розлади можуть слугувати чинниками ризику розвитку, можуть слугувати чинниками підтримання ГД і можуть виникати як наслідки ГР.^15,22,24

GD та AUD / DUD

Асоціація ГД з іншими адиктивними розладами добре встановлена. Метааналітичні оцінки на основі населення дозволяють стверджувати про високі показники комерційної захворюваності AUD та DUD протягом усього життя серед проблем, пов’язаних із життям та патологічних азартних гравців, причому 28% азартних гравців повідомляють про AUD та 17%, які повідомляють про незаконний DUD.²⁵ Ці показники поширеності найкраще зрозуміти, порівнюючи різницю показників діагнозів SUD / DUD серед пацієнтів із та без ГД. Наприклад, у Welte et al¹⁷ Дослідження, 25% осіб із ГРД відповідали критеріям поточної залежності від алкоголю, тоді як лише 1.4% тих, хто не страждав на ГД, були алкогольними. Наголошуючи на обговоренні раніше багатокоморбідності, наявність подвійних адиктивних розладів, таких як паралельний AUD та GD, пов'язана з підвищеним ризиком додаткових психічних розладів порівняно з наявністю GD без AUD.²⁶

AUD і DUD також частіше зустрічаються серед гравців, які шукають лікування, ніж серед загальної популяції, оскільки стільки ж, скільки 41% відповідають критеріям довічного AUD і 21% відповідають критеріям для алкоголю без алкоголю, включаючи нікотинову залежність.²⁷ Коморбідний DUD впливає на результати азартних ігор, таким чином, що ті, хто не має історії DUD протягом життя, в 2.6 в рази більше шансів досягти 3-місячного періоду азартного ігромального утримання в порівнянні з тими, у кого DUD все життя.²⁸ Інше дослідження²⁹ говорить про те, що навіть серед тих, хто довічно AUD / DUD, більшість (58%) тих, хто шукає азартні ігри, активно вживають алкоголь або заборонені речовини за рік до прийому на лікування в азартні ігри. На щастя, ризик вживання алкоголю (більше, ніж стандартні напої 14 / тиждень або 4 / день для чоловіків; більше, ніж напої 7 / тиждень або 3 напої / день для жінок), як видається, зменшується під час лікування азартними іграми,³⁰ і ці природні скорочення вживання алкоголю можуть бути посилені за рахунок включення коротких втручань до алкоголю в азартні ігри. Такі методи лікування можуть зменшити можливість прогресування до невпорядкованого рівня вживання алкоголю, наявність якого пов'язане з рецидивом азартних ігор.²⁸ Ці паралельні зміни вживання алкоголю та азартних ігор свідчать про те, що ця поведінка може впливати один на одного з часом.

Зважаючи на високий рівень поширеності та вплив коморбідних ДУД та АРД на результати азартних ігор, для пацієнтів із ГРД рекомендується включати методи скринінгу AUD та ДУД у клінічну практику. З іншого боку, обстеження на проблематику азартних ігор серед осіб, які шукають наркоманію, також є гарантованою. Приблизно, 15% осіб, які шукають лікування AUD / DUD, відповідають критеріям життя GD, а 11% відповідають сучасним критеріям GD.³¹ Серед пацієнтів із замісною терапією опіоїдами показники ГД можуть бути навіть вищими,³¹ і проблема азартних ігор пов’язана із слабшою реакцією на лікування наркоманії серед цих пацієнтів.³² Інтеграція процесів обстеження ігрових азартних ігор та перенаправлення до лікування зловживання наркотиками може покращити не тільки проблему грального бізнесу, але й результати лікування AUD / DUD. Крім того, багато людей з AUD / DUD здатні досягти тверезості від алкоголю та наркотиків, але не в змозі контролювати свої азартні ігри,²⁹ припускаючи, що специфічні для азартних ігор або інтегровані методи лікування можуть бути необхідними для успішності лікування обох розладів в умовах лікування наркоманії.

ГД діатез

Генетична структура індивіда може спричинити значні ризики для розвитку як SUD, так і GD. Частка мінливості внаслідок генетичних факторів коливається від 0.39 для галюциногенів до 0.72 для кокаїну.³³ Спадковість GD знаходиться в межах цього діапазону при 0.50 – 0.60 і подібна до норм спадковості для алкоголю та опіатів.³⁴ Останні теоретичні роботи³⁵ щодо прогресування від присвоєння до наркоманії вказує на те, що генетичний внесок відіграє більшу роль на пізніх стадіях процесу залежності (наприклад, втрата контролю), тоді як зовнішній досвід є посередником початкового опромінення та експериментів.^36,37 Повідомляється, що ці екологічні внески в мінливість ризику розвитку ГР становлять 38% –65% дисперсії в проблемній поведінці на азартні ігри³⁸ і являють собою вагомий чинник розуміння розвитку цього розладу. Конкретні фактори навколишнього середовища, визначені як фактори ризику розвитку ГР, включають жорстоке поводження з дітьми,³⁹ поведінка та моніторинг батьківських азартних ігор,^40-42 культурне сприйняття азартних ігор,⁴⁰ та ситуаційні фактори, такі як зручність гральних закладів та призові характеристики.⁴³

Більша частина спадкового ризику для наркоманії неспецифічна і поділена між різними речовинами. Цей спільний ризик, ймовірно, пояснюється широкими конструкціями, такими як імпульсивність та негативний вплив, які мають генетичну основу і можуть служити чинниками ризику вживання речовин.⁴⁴ Ризики, пов'язані з імпульсивністю та негативом, впливають не лише на зловживання наркотичними речовинами, але й зростаюча література також припускає, що ці конструкції є чинниками ризику розвитку декількох інших зовнішніх розладів, включаючи ГР.^34,45 Наприклад, перспективне розвивальне дослідження²⁴ припустив, що 1), що лежить в основі підліткової імпульсивності, впливає на подальший розвиток як проблемних азартних, так і депресогенних особливостей, і що 2) ці два набори симптомів потім двосторонньо увічнюють один одного в кінці підліткового та раннього дорослого віку. Більше того, стосовно механістичних досліджень, присутність алеля Taq A1 поліморфізму рецептора дофаміну D2 було пов'язано як з GD, так і з AUD.⁴⁶ Цей алель був пов'язаний зі збільшенням імпульсивності щодо нейрокогнітивних завдань,⁴⁷ припускаючи можливість, що принаймні частина спільної генетичної дисперсії між залежністю від ГД та алкоголю (12% –20%)⁴⁸ пояснюється генетичною схильністю до основної конструкції імпульсивності.

У сукупності ці висновки надають підтримку синдромної моделі звикання, яка стверджує, що різні об'єкти залежності мають основні діатези та наслідки.³⁷ Незважаючи на те, що кінцеві результати є різними (наприклад, неконтрольована азартна гра в порівнянні з неконтрольованим вживанням героїну), основні етіологічні субстрати сильно перекриваються, відображаючи явище мультифінальності, коли люди з подібним походженням з точки зору ризику та захисних факторів мають різні результати розвитку.⁴⁹

нейробиология

Шлях від генів до поведінки є ієрархічним, зворотним і модулюється на проміжному рівні за допомогою нейронної схеми, яка побудована значною мірою за допомогою генетичної активності і функціонує для регулювання фенотипічної поведінки. Наприклад, мезокортиколімбічний дофаміновий шлях модулює величину винагороди залежних речовин та поведінки.³⁵ Ряд досліджень GD та DUD окреслили генетичний внесок у різні аспекти цього шляху, включаючи щільність D2-рецепторів та величину вивільнення дофаміну, які прогнозують суб'єктивну гедонічну відповідь.⁵⁰

Подібно до того, як генетичний внесок у поведінку є багатогранним, явище звикання є надто складним, щоб опосередковуватися однією нейроциркуляцією. Додаткові мережі, що беруть участь у процесі наркоманії, включають нигростритальний шлях,⁵¹ гіпоталамо-гіпофізарно-надниркова (HPA) вісь,⁵² інсула,⁵³ і множинні області префронтальної кори (PFC).⁵⁴ Кооб та Ле Моал як широка нейробіологічна модель залежності³⁶ постулював існування обох 1) в рамках нейроадаптацій системи, що характеризується підвищеним порогом винагороди (тобто толерантністю), що опосередковується зниженням активності допаміну вентрального стриатуму, а також 2) між нейроадаптаціями між системами, в яких стрес проти винагороди системи (наприклад, вісь HPA, розширена мигдалина) дедалі активізуються, викликаючи негативний вплив (тобто виведення, тягу) за відсутності речовини / поведінки. Ці нейроадаптивні зміни узгоджуються з багатоступеневими теоріями прогресування залежності³⁵ і може бути накладений на зсув спектру імпульсивності до компульсивності, при якому початкове залучення до адиктивної поведінки є результатом імпульсного потягу до гедонічних ефектів. Подальша поведінка слід за розвитком толерантності та алостатичних змін у ключовій нейроциркуляції, і, на відміну від початкового залучення, обумовлюється звичним, нав'язливим бажанням послабити тривогу та негативний вплив (тобто зменшити тягу, уникати відмови). Докази свідчать, що вживання хронічної речовини пошкоджує мережі PFC, що мають критичне значення для модуляції поведінки зверху вниз, знижуючи здатність здійснювати гальмівний контроль, необхідний для підтримки абстиненції.⁵⁵ Цей залишковий ушкодження може також допомогти пояснити, чому інша поведінка звикання може розвинутися після припинення початкової адиктивної поведінки і чому рецидив після періоду абстиненції є більш імовірним, коли GD супутній СДУ.

Кооба та Ле Моала³⁶ модель сходиться з підтримкою переважної участі вентральної смугастої тканини у ранньому вживанні наркотиків з подальшим посиленням дорсальної стриатумної модуляції, оскільки умовні сигнали починають витісняти гедонічну винагороду як ключовий мотиватор поведінки.⁵⁶ У цьому контексті люди відчувають тягу після неодноразового поєднання сенсорних сигналів (наприклад, «pssht» пивної банки) та звикання поведінки (наприклад, вживання алкоголю) через процес класичного кондиціонування. Врешті-решт, послаблення аверсивних станів (наприклад, тяга, відмова), пов'язане з адиктивної поведінкою, стає головною рушійною силою для продовження втручання в поведінку. Цікаво, що пошкодження підрегіону острови, що відповідає за оцінку внутрішнього настрою та сенсорних станів, виключає досвід тяги.⁵⁷

Окрім інсули, ще одним ключовим нейробіологічним модулятором системи протинагородження є вісь HPA. Цей нейроендокринний шлях порушується при хронічному впливі речовин, а також під час участі в азартних іграх,⁵⁸ що змінює його здатність ефективно та ефективно функціонувати.⁵² Зміни на осі HPA внаслідок повторного вживання речовин включають збільшення циркулюючого адренокортикотропного гормону та кортикостерону. Ці зміни змушують людей із залежністю переживати стрес інтенсивніше та довше, ніж інші³⁶ і призводять до тривалого підвищення їх сприйнятливості до негативних наслідків стресу.⁵⁹ Крім того, такі модифікації осі HPA розглядаються між пристосуваннями між системами в контексті процесу залежності, оскільки набір цієї системи реагування на стрес частково опосередковує досвід тяги та прогнозує рецидив.⁵⁹

Хоча Кооба та Ле Моаля³⁶ модель була структурована навколо речовин, що з'являються, свідчать про те, що ключові конструкції, пов'язані із залежністю від наркотиків, пов'язані також із ГД. Наприклад, імпульсно-компульсивний зсув спектру, що відбувається в DUD, також відбувається в GD.⁶⁰ Крім того, на молекулярному рівні дані свідчать про те, що дофамінові D2 рецептори лежать в основі досвіду винагороди, що є вторинним для обох азартних ігор⁶¹ і вживання речовин.⁶² Що стосується дофамінергічного впливу на ГРД, агоністи дофаміну, які часто використовуються як фармакотерапія для людей з хворобою Паркінсона та синдромом неспокійної ноги, можуть призвести до участі в гедонічній поведінці, такі як гіперсексуальність та азартні ігри, нібито через порушення регуляції шляху нагородження дофаміном.⁶³ І навпаки, фармакотерапія антагоністами дофаміну показала деяку ефективність у лікуванні алкогольної залежності,⁶⁴ хоча докази ще не підтверджують ефективність цього підходу в ГР.^65,66 Нарешті, як і у DUD, нездатність людей із GD демонструвати відповідний контроль імпульсів зверху вниз може бути результатом комбінації збільшення активності симпатичної нервової системи під час азартних ігор,⁶⁷ в поєднанні з гіперактивними системами стресу,⁵⁸ а також зниження активації в ключових мережах PFC.⁶⁸

Незважаючи на значний прогрес у з'ясуванні невробіологічних підвалин як ГР, так і ДУД, ще багато роботи належить зробити. Незважаючи на те, що було досягнуто значних зусиль щодо інтеграції GD у існуючі моделі DUD, у літературі про ГД ​​все ще бракує повного та ґрунтовного розуміння ролі дофаміну у розвитку розладу, що перешкоджає його повному включенню до цих широких теоретичних моделей звикання. .^35-36 Більше того, зрозуміло, що нейромедіатори, окрім дофаміну, істотно сприяють процесу залежності,⁵⁴ але емпіричні дані, що стосуються серотоніну, норадреналіну та глутамату при ГР, є рідкісними.⁶⁹

Нейропізнання

Адиктивні розлади зазвичай пов'язані з когнітивним дефіцитом, хоча існує значна варіативність спостережуваних результатів на основі конкретної речовини, яка зловживається, а також інтенсивності та хронічності вживання. У людей з алкоголізмом дефіцит виникає у сферах виконавчих функцій (ЕФ) та візуально-просторових навичках, тоді як інші здібності, такі як мова та грубі рухові здібності, відносно не шкодують.⁷⁰ На щастя, ці порушення внаслідок хронічного вживання можна принаймні частково покращити при тривалому утриманні. Особи з ГРД також демонструють дефіцит ПЕ,⁷¹ включаючи прийняття рішень,⁷² гальмівний контроль,⁷³ і розумова гнучкість;⁷⁴ однак жодне дослідження не вивчало впливу тривалого утримання від азартних ігор на ці дефіцити. Ще одне невирішене питання в цій літературі стосується того, чи є ці нейрокогнітивні дефіцити премардитно чи вони представляють фенотипічні ефекти фізіологічних змін у низхідній течії через звикання. Кілька досліджень ГД та алкогольної залежності загалом підтверджують наявність преморбідної імпульсивності у більшій популяції людей із залежністю, хоча дані цих досліджень також свідчать про більші порушення таких ефектів, як робоча пам’ять серед осіб із алкогольною залежністю порівняно з тими, що страждають на ГР,⁷⁵ можливо, припускаючи, що хронічний прийом етанолу селективно пошкоджує схему PFC. Більше того, збігаючись з нейрокогнітивними висновками, дані самодоповіді показують, що імпульсивність ознаки має тенденцію до підвищення рівня ГРД, забезпечуючи незалежні, мультимодальні дані для попереднього дефіциту інгібіторного контролю при адиктивних розладах.^73,76

В цілому, дані щодо нейрокогнітивного дефіциту ГД є інформативними, особливо стосовно досліджень, в яких ГД використовується як поведінкова модель залежності, щоб вирішити конкретні дослідницькі питання.⁷⁵ Однак ключовим обмеженням, яке зберігається в цій літературі, є неоднорідність когнітивних завдань, що застосовуються в ході досліджень, які обмежують прямі порівняння та сукупні аналізи.⁷⁷ Важливо, що цей напрямок досліджень ще знаходиться в зародковому стані, і в міру його розвитку все більш точні порівняння нейрокогнітивних профілів можуть бути здійснені між людьми з ГД та тими, хто зловживає такими речовинами, як алкоголь. Повторення результатів у подібних завданнях та залучення до більш перспективних поздовжніх конструкцій⁷⁴ зміцнить наше розуміння імпульсивності та інших важливих когнітивних конструкцій, оскільки вони стосуються як GD, так і DUD.

лікування

Приблизно третина людей, хворих на ГР, і приблизно чверть осіб, які страждають алкогольною залежністю, відновляться природним шляхом без необхідності лікування.^78,79 Інші звернуться до варіантів лікування, включаючи самодопомогу та підтримку однолітків, короткі та мотиваційні втручання та когнітивно-поведінкову терапію (ЦБТ), щоб відновити контроль над своєю звикаючою поведінкою. Ці азартні ігри в значній мірі засновані на розробці наркоманії та алкогольних напоїв, і дослідження показують, що азартні гравці,⁸⁰ як, наприклад, наркоманії,⁸¹ вигода від таких втручань. Однак лікування азартними іграми не так широко доступне. У наступному розділі ми коротко обговоримо загальні втручання, пов'язані із проблемами, пов'язаними із суттєвими іграми та іграми.

Програма відновлення 12-Step

Анонімні алкоголіки (АА) - це група підтримки, котра проводить однолітків для осіб, які мають проблеми з вживанням алкоголю. Зустрічі АА широко доступні в США, і дослідження показують, що участь є загальною і пов'язана з поліпшенням результатів. Kelly та ін⁸² слідкували за алкоголезалежними пацієнтами, яких заохочували брати участь у групах підтримки після виписки з інтенсивного амбулаторного лікування, а 79% зверталися до цих груп у перший рік. Участь зменшилася, але залишилася значною у другий (54%) та третій (54%) роки після виписки, і це було пов'язано з кращими результатами пиття. Інші дослідження^83,84 припускають, що переваги участі в АА можуть бути оптимальними, коли пацієнти займаються АА спільно з професійним лікуванням, а участь АА може бути важливим компонентом у довгостроковому одужанні.

Анонімні азартні гравці (GA) засновані на філософії 12-ступінь, яку запровадив А.А., і він підтримує багато принципів, знайдених в АА, включаючи орієнтацію лише на утримання, прийняття моделі захворювання на залежність та концептуалізацію залежності як хронічної хвороба. Здається, GA приносить користь тим, хто має більшу ступінь тяжкості,⁸⁵ але вищезазначені характеристики (наприклад, орієнтація на утримання) можуть зменшити її привабливість для деяких людей. Існує відносно мало даних про ГА як самостійне лікування, але доступні дослідження^85-87 дозволяють припустити, що вигоди GA як єдиного втручання є скромними, можливо, як наслідок високих показників вибуття. Однак участь GA у концерті з професійним лікуванням, схоже, покращує результати лікування,⁸⁸ і це залишається рекомендованим компонентом деяких професійно проведених процедур.⁸⁹

Самодопомога

Процедури самодопомоги пропонують багато переваг, які не зустрічаються на зустрічах із кроком 12 або професійних підходах, таких як конфіденційність, економія витрат, зручність та доступність.⁹⁰ Бібліотерапія при проблемах з алкоголем генерує малі та середні розміри ефектів порівняно з відсутністю контролю лікування, може бути настільки ж ефективною, як і більш масштабні втручання, і, здається, призводить до збереження результатів лікування протягом тривалих періодів.⁹¹ Бібліотерапія також була оцінена для проблемних азартних ігор та корисна для азартних гравців порівняно з тими, хто рандомізований до списку очікування.⁹² Однак рандомізоване контрольоване дослідження (RCT)⁹³ та його наступні місяці 24⁹⁴ припускають, що обмежений контакт терапевта може бути важливим компонентом ефективної бібліотерапії при проблемах азартних ігор.

Мотиваційні втручання

Мотиваційні втручання можуть бути ідеальними варіантами для тих, хто має залежність, які неоднозначно змінюють поведінку або шукають лікування. Метааналіз рандомізованих або квазі рандомізованих досліджень 55 прийшов до висновку, що мотиваційні втручання для тих, хто має AUD / DUD призводять до значного зменшення результатів вживання алкогольних напоїв та вживання речовин відносно відсутності контролю лікування та порівнянних результатів щодо інших активних методів лікування.⁹⁵ Аналогічно, мотиваційні підходи є ефективним втручанням у проблеми азартних ігор. RCT продемонстрував, що мотиваційні втручання на один сеанс протягом ~ 75 хвилин можуть бути ефективними серед проблемних азартних гравців у зменшенні частоти азартних ігор та зарахування доларів у порівнянні з контрольним інтерв'ю, а ефекти зберігаються до року після втручання.⁹⁶ Більш обмежені за часом формати (наприклад, 10 – 15 хвилини), включаючи короткі поради та персоналізований зворотній зв'язок, демонструють обіцянки змінити певну поведінку в азартних іграх у тих, хто має проблеми з азартними іграми на рівні проблем.^97,98 Цікаво, що більш обширні формати (наприклад, чотири сеанси) мотиваційного вдосконалення в поєднанні з CBT не стабільно покращують результати відносно коротких або односесійних форматів у RCT осіб, які мають проблемні або невпорядковані азартні ігри, набрані з громади⁹⁸ і студент коледжу⁹⁹ популяції. Цей ефект може бути пов'язаний із включенням у ці дослідження субклінічних азартних гравців, яким, можливо, не знадобиться чи бажають широкого лікування. Для інших, особливо тих, хто страждає на ГРД, для зміни поведінки можуть знадобитися професійні процедури більш тривалої дії.

Когнітивна та / або поведінкова терапія

Професійно поставлений, керований ТГТ покращує результати щодо ГА або самонаправленої бібліотерапії у хворих на ГД у РЦТ.^86,88 Однак у РКТ¹⁰⁰ що включав менш серйозних азартних гравців коледжу, стан CBT від сесії 4 до 6 не дав поліпшених результатів щодо одного сеансу персоналізованого зворотного зв’язку. Інші дослідження, що вивчають формат (груповий та індивідуальний) або порівняння CBT з іншими активними методами терапії, як правило, не виявляють відмінностей серед груп порівнянь.^101-103 Ці дані є дзеркальним свідченням лікування алкогольної залежності.¹⁰⁴

Хоча CBT для азартних ігор дуже схожий на CBT для лікування наркоманії, когнітивна терапія, яка явно фокусується на спотворених пізнаннях, пов’язаних з азартними іграми, є більш унікальною за змістом. Ці терапії часто включають більше контактів з терапевтом (наприклад, до сеансів 20) і демонструють стійкі переваги щодо контролю списку очікування.^105,106 Однак ці результати потрібно буде повторити, використовуючи більші розміри вибірки та використовуючи аналізи з наміром лікувати, як ці дослідження^105,106 виключені особи, які відмовилися від лікування, що призвело до завищених наслідків лікування. Як і в інших дослідженнях, що виявляють незначні відмінності між ігровими методами,¹⁰¹ RCT¹⁰⁷ яка порівнювала когнітивну терапію з іншими активними методами терапії (наприклад, мотиваційним інтерв'ю, поведінковою терапією) та застосованими аналізами, призначеними для лікування, не виявила суттєвих відмінностей у результатах азартних ігор серед терапій.

Загалом, дослідження AUD / DUD та дослідження азартних ігор на сьогоднішній день свідчать про те, що жоден формат чи підхід не є ідеальним. Швидше за все, виявляється, що більшість методів лікування є корисними, але між різними відмінностями між активними методами лікування, коли їх протиставляють один одному. Таким чином, люди із залежністю, які бажають лікування, мають широкий спектр доступних їм варіантів, виходячи з уподобань, потреб та, можливо, ступеня тяжкості їх розладу. Просуваючись вперед, терапії, можливо, потребуватимуть все більшої кількості вмісту, який стосується високої коморбідності між ГРД та іншими психіатричними розладами, включаючи тривожність, настрій, особистісні розлади, алкогольні та наркотичні розлади.²² Докази свідчать про те, що психіатричні симптоми реагують і поліпшуються під час ігрового лікування.¹⁰⁸ Однак залишається місце для подальшого покращення психіатричних симптомів серед тих, хто має більш суворі прояви,¹⁰⁹ припускаючи, що цим людям потрібен спеціалізований та інтегрований контент для вирішення коморбідних станів.

Висновок

Основний виклик у всебічному розмежуванні зв’язків та ризиків у межах GD та AUD / DUD стосується асиметричного характеру досліджень захворювань, пов’язаних із залежністю, в яких GD є зародженим полем дослідження, з дефіцитом фінансування порівняно з іншими залежностями.¹¹⁰ Тим не менш, останні дослідження почали з'ясовувати прогресування розвитку ГД,¹¹¹ припускаючи, що етіологія ГР є складною, епігенетичною і включає безліч як проксимальних, так і дистальних предикторів. Більше того, ці моделі за своєю суттю схожі на моделі психопатології розвитку AUD / DUD, що передбачає значне перекриття та загальні фактори ризику. У міру накопичення доказів ми можемо інтегрувати десятиліття досліджень у широкі, всеохоплюючі моделі залежності³⁷ які включають поведінкові залежності, такі як ГРД.

Дослідження, що стосуються таких питань, як шкода та економічні витрати, пов’язані з субклінічними азартними іграми та чи мають субклінічні гравці негативні наслідки нарівні з більш м'якими діагностичними формами AUD / DUD. Ці дослідження будуть важливими для подальших змін DSM щодо рішень щодо моделювання критеріїв та порогових значень GD, більш наближених до тих, що стосуються AUD / DUD. Іншим пріоритетним дослідженням є дослідження підходів до лікування, особливо комплексного лікування, яке стосується коморбідних розладів або основних дисфункцій (наприклад, імпульсивність). Високі показники коморбідності свідчать про те, що такі комплексні методи лікування є областю високої потреби та мають великий потенціал. На жаль, література щодо лікування ГРС в цьому відношенні менш розвинена, ніж інші залежності.

З точки зору клінічної практики, ми рекомендуємо проводити обстеження на неігрові психіатричні розлади серед тих, хто шукає лікування проблем з азартними іграми. Повсякденний скринінг на психіатричні розлади серед гравців, які шукають лікування, може допомогти цим пацієнтам швидше отримати необхідне лікування коморбідних розладів і може покращити реакцію як на ГР, так і на коморбідні розлади, коли таке лікування пропонується одночасно або комплексно. Крім того, у лікарнях, що займаються лікуванням AUD / DUD, більша поширеність порушення азартних ігор в цій популяції говорить про те, що систематичне обстеження на проблеми з азартними іграми є виправданим.^31,112

GD, як перша непредметна поведінкова залежність, встановлює планку для розгляду інших розладів як поведінкових залежностей у майбутньому. Як було розглянуто, GD ділиться багатьма функціями в багатьох областях з AUD / DUD, очолюючи деяких дослідників³⁷ підтримувати модель синдрому залежності, яка підкреслює етіологічне перекриття різних проявів звикання (наприклад, неконтрольоване азартні ігри, вживання алкоголю чи вживання кокаїну). Як дослідники, так і клініцисти повинні враховувати суттєве перекриття в цих умовах при розробці психопатології для різноманітних цілей проектування наукових досліджень, оцінки клінічної симптоматики та планування лікування.

Подяки

Підготовка цього звіту була частково підтримана грантами NIH: P60-AA003510, R01-AA021446, R21-DA031897, R01-DA-033411-01A1 та Національним центром грантових грантів.

Розкриття

Автори не повідомляють про конфлікт інтересів у цій роботі.

посилання