Компульсивна сексуальна поведінка та розлад, пов’язаний із вживанням алкоголю, які лікуються налтрексоном: звіт про випадки та огляд літератури (2022)

На основі клінічних та епідеміологічних даних гіперсексуальна поведінка та розлад описуються як непарафільні ексцеси сексуального бажання та активності з компонентом імпульсивності та супроводжуються клінічно значущим особистим дистресом, а також соціальною та медичною захворюваністю. Приблизний рівень поширеності в загальній популяції становить 3-6%. Проблемна поведінка включає надмірну мастурбацію, кіберсекс, порнографічний секс, сексуальну поведінку за згодою дорослих, секс по телефону, відвідування стрип-клубу та інші [1,2]. Раніше, у 1991 році, Coleman et al. описав компульсивну сексуальну поведінку (CSB), що включає широкий спектр парафільних і непарафільних симптомів. Парафільний CSB включає нетрадиційну сексуальну поведінку, при якій є порушення в об'єкті сексуального задоволення або вираження сексуального задоволення. З іншого боку, непарафільний CSB включає звичайну сексуальну поведінку, яка стала надмірною або неконтрольованою [3]. Через дуже негативні наслідки такої поведінки в особистому, сімейному та соціальному житті; відповідні інструменти скринінгу, оцінки та діагностики, а також розробка відповідної моделі для лікування сексуальної залежності або CSB мають першорядне значення.

Етіологія сексуальної залежності багатофакторна і досі невідома; Розенберг та ін. запропонував підвищення рівня дофаміну як основного фактора, що сприяє компульсивній сексуальній поведінці [4]. Інші можливі причинні або сприяючі фактори, пов’язані з гіперсексуальною поведінкою, включають епігенетичні зміни, порушення регулювання осі гіпоталамо-гіпофіз-наднирники, сексуальне насильство або інші травматичні переживання, такі як психологічне насильство. CSB також може бути проявом інших розладів, переважно нервово-психічних та психічних розладів [5]. Клініцисти в цій галузі рекомендують багатогранні підходи до лікування, включаючи різні види психотерапії та психофармакологічного лікування. Кілька фармакологічних заходів (наприклад, налтрексон, селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС), циталопрам, кломіпрамін, нефазодон, лейпроліду ацетат, вальпроєва кислота) були використані та описані в кількох повідомленнях про випадки. [6]. Налтрексон є антагоністом опіатів, схвалений спочатку для лікування розладу, пов’язаного з вживанням опіатів (у 1960-х), а пізніше для лікування розладу, пов’язаного з вживанням алкоголю (у 1994 році). [7]. Нещодавно було показано, що застосування налтрексону за призначенням зменшує симптоми сексуальної залежності, гіперсексуальної поведінки або CSB та розладу, як це видно з кількох звітів про випадки, серії випадків та відкритих досліджень. [8,9,10,11,12]. Цей звіт містить детальний огляд літератури, пов’язаної із сексуальною залежністю або CSB та стратегіями лікування. Автори також досліджують терапевтичну відповідь або результат налтрексону на сексуальну залежність або CSB на основі наявних даних у літературі.

Ми представляємо випадок 53-річного чоловіка з великою історією вживання алкоголю, припадками відміни алкоголю та гарячого делірію, який зазнав психосоціального стресу, включаючи смерть свого батька близько місяця тому, нестабільність роботи та погані соціальні проблеми. підтримки, з депресією та суїцидальними думками в контексті алкогольного сп’яніння. Пацієнт повідомляв про «велике» вживання алкоголю щодня, включаючи «відкриття очей» вранці. Під час оцінки пацієнт активно відмовлявся від алкоголю з підвищеною оцінкою відміни в клінічному інституті (CIWA) 16. Рівень алкоголю в його крові становив 330. Пацієнт також повідомляв про безсоння, поганий апетит і надмірне занепокоєння, але заперечував поточну ангедонію, втрату енергії, погана концентрація та відчуття безнадійності. Пацієнт заперечував поточні суїцидальні/вбивчі думки/намір/план. Симптоми психозу та манії не повідомлялися та не спостерігалися. 

У минулому році пацієнт був госпіталізований у зв’язку з нападом алкогольної абстиненції та епізодом марення. В анамнезі не було попередньої психіатричної госпіталізації, випробування ліків та амбулаторного лікування. У пацієнта в анамнезі були симптоми депресії, такі як сумний настрій, погана енергія і концентрація, ангедонія. Пацієнт також повідомив про симптоми тривожності в анамнезі надмірного занепокоєння та втоми. Він заперечував вживання заборонених наркотиків.

Пацієнт почав приймати антидепресант сертралін і налтрексон по 50 мг на добу для лікування депресії та розладу, пов’язаного з вживанням алкоголю. Дивно, але пацієнт повідомив, що близько двох років у нього були незвичайні сексуальні потяги, які було важко контролювати. Його CSB характеризувався надмірним використанням порнографії та компульсивною мастурбацією, що призвело до певного ступеня функціональних порушень у його повсякденному та соціальному житті. Після місяця прийому налтрексону 50 мг на добу він помітив, що він значно зменшив кількість використання порнографії та компульсивної мастурбації. Це також покращило його щоденне функціонування. Пацієнт продовжив лікування і повідомив про постійне поліпшення сексуальних потягів або CSB.

Формалізовані критерії діагностованого CSB поки не встановлені, в основному через відсутність досліджень, а також гетерогенну презентацію стану. Деякі пацієнти мають клінічні ознаки, які нагадують розлад залежності, деякі демонструють елементи розладу контролю імпульсів, а інші діють так, що нагадують обсесивно-компульсивний розлад. [7]. Крім того, CSB є симптомом багатьох психічних розладів (наприклад, маніакальні епізоди, депресивний розлад, розлад вживання психоактивних речовин, прикордонний розлад особистості) і нервово-психічних розладів (наприклад, ураження лобової та скроневої часток, деменція) і пов’язаний із застосуванням певних ліків. (наприклад, L-допа для лікування Паркінсона) та заборонені наркотики, такі як метамфетамін. Часто CSB, пов’язаний із цими станами, не відповідає критеріям компульсивного розладу сексуальної поведінки (CSBD), описаним у МКБ-11 щодо смертності та захворюваності (версія 04/2019).

Діагностичні рекомендації МКБ-11 для CSBD [11,5].

«Компульсивний розлад сексуальної поведінки характеризується нездатністю контролювати інтенсивні, повторювані сексуальні імпульси або спонукання, що призводить до повторюваної сексуальної поведінки. Симптоми можуть включати повторювані сексуальні дії, які стають центральним центром життя людини до такої міри, що нехтують здоров’ям та особистим доглядом або іншими інтересами, діяльністю та обов’язками; численні невдалі спроби значно зменшити повторювану сексуальну поведінку, а також продовження повторюваної сексуальної поведінки, незважаючи на несприятливі наслідки або мало або зовсім не отримують від неї задоволення. Зразок нездатності контролювати інтенсивні сексуальні імпульси або спонукання і, як наслідок, повторювана сексуальна поведінка, проявляється протягом тривалого періоду часу (наприклад, 6 місяців або більше) і спричиняє виражений дистрес або значні порушення в особистому, сімейному, соціальному, освітньому, професійні або інші важливі сфери функціонування. Страда, яка повністю пов’язана з моральними судженнями та несхваленням сексуальних імпульсів, спонукань або поведінки, недостатньо для виконання цієї вимоги».

Крім того, якщо CSB є симптомом таких розладів, діагноз CSBD не слід розглядати [5]. Крім того, визначення CSBD є проблемою через його чутливу та особисту природу. Якщо пацієнт не з’являється для лікування цього стану, вони неохоче обговорюють це [13]. У цьому випадку CSB був пов’язаний з розладом вживання алкоголю (AUD) і не відповідав критеріям CSBD.

Зростає кількість досліджень щодо доказів біологічних, психологічних та соціальних факторів, що сприяють цьому стану. Багато вчених пояснюють нейробіологію приємних реакцій від різних видів поведінки, досвіду або штучних речовин, що переважно включають активацію дофамінергічних шляхів шляхом стимуляції опіатних рецепторів. Природна або штучна стимуляція опіатних рецепторів підвищує рівень дофаміну за рахунок зменшення пригнічення дофамінових шляхів, що створює відчуття задоволення. [14]. Постійна активація дофамінових шляхів призводить до зниження регуляції дофаміну, що, як вважають, призводить до потягу, що спостерігається при розладах звикання. [7]. Аномальний рівень дофаміну був запропонований як основна причина або фактор, що сприяє надмірній сексуальній поведінці [4]. Дофамін відіграє важливу роль у нейробіології, деякі функції дофаміну включають рух, пам'ять, задоволення, поведінку, пізнання, настрій, сон, сексуальне збудження та регуляцію пролактину. [7]. Крім того, деякі дослідження припускають взаємодію між негативним підкріпленням (зниження тривоги) і позитивним підкріпленням (задоволення через збудження та оргазм), що може бути пов’язано з дисбалансом різних нейромедіаторів, таких як дофамінергічна та серотонінергічна системи. [5].

Jokinen et al 2017 показали, що епігенетичні зміни в області гена кортикотропін-рилізинг-гормону були пов'язані з гіперсексуальною поведінкою. [15]. Окреме дослідження показало, що вісь гіпоталамо-гіпофіз-наднирники була порушена у чоловіків з гіперсексуальними розладами. Ця дисрегуляція може відповідати сексуальному насильству або травматичним переживанням, таким як психологічне насильство [5]. Психологічні кореляти в CSB є проблемами прихильності і можуть бути пов'язані з травматичним досвідом [16]. У деяких людей сексуальність використовується як стратегія самолікування та боротьби з негативними емоціями, такими як депресія. [17]. Негативне ставлення до сексуальності та споживання порнографії пов'язане з соціальними факторами. Цифрові медіа та пов’язана з ними доступність порнографії, а також такі фактори, як релігійність та моральне несхвалення використання порнографії, також впливають на розвиток CSBD на суспільному рівні. [5].

Інструменти скринінгу або вимірювання для виявлення тих, у кого є ризик розвитку CSB, були розроблені Патріком Карлесом у 1991 році. Цей скринінговий тест на сексуальну залежність складається з 25 пунктів, контрольний список симптомів, які самостійно повідомляють. Скринінгові тести можуть виявити ризиковану поведінку, яка потребує подальшого клінічного дослідження [18]. Пізніше Кафка запропонував поведінковий скринінговий тест (тобто Total Sexual Outlet), в якому сім сексуальних оргазмів на тиждень, незалежно від того, як вони були досягнуті, можуть бути піддані ризику розвитку CSB і потребують подальшого клінічного дослідження. [13]. Декілька розробок було зроблено щодо вимірювального приладу CSB та CSBD. Найбільш досліджені вимірювання самооцінки гіперсексуальних розладів – це інвентаризація гіперсексуальності, інвентаризація гіперсексуальної поведінки (HBI-19), шкала сексуальної нав’язливості, скринінговий тест на сексуальну залежність, переглянутий скринінговий тест на сексуальну залежність і компульсивна сексуальна поведінка. Інвентаризація. Одна зі шкал самооцінки поєднується із зовнішнім рейтингом за критеріями МКБ-11 для ретельної оцінки [5,19,20,21]. 

Кожен пацієнт із CSB повинен мати індивідуальний і мультимодальний терапевтичний підхід, який включає специфічну психотерапію, а також фармакотерапію. [5]. Індивідуальна психотерапія різна, але найпоширенішими підходами є когнітивно-поведінкова терапія (КПТ) і психодинамічна психотерапія. CBT в CSB зосереджується на визначенні тригерів і перебудові когнітивних викривлень сексуальної поведінки та наголошує на запобіганні рецидиву. Психодинамічна психотерапія в CSB досліджує основні конфлікти, які керують дисфункціональною сексуальною поведінкою. Сімейна терапія та парна терапія також корисні [13]. Терапевтичні підходи до CSBD можуть базуватися на різних моделях, таких як модель подвійного контролю та модель сексуального переломного моменту. Ці інтегровані моделі CSBD спрямовані на забезпечення більш гнучкого балансу між сексуальним гальмуванням і збудженням. Такого балансу можна досягти, покращуючи сексуальний самоконтроль. Психотерапія для CSBD включає КПТ та терапію прийняття та зобов’язання (ACT), а фармакотерапія включає СІЗЗС, такі як есциталопрам і пароксетин, налтрексон та засоби, що знижують рівень тестостерону. [5]. 

На основі опублікованої літератури щодо застосування налтрексону (не рекомендовано) для лікування CSB, CSBD та сексуальної залежності, спричиненої замісною терапією дофаміном, повний контроль над сексуальними потягами досягається в діапазоні доз 100-150 мг/добу. Налтрексон застосовують після встановлення нормальних показників функції печінки та нирок. Грант та ін. (2001) опублікували звіт про випадок 58-річного чоловіка з клептоманією та CSB, який не реагував на флуоксетин, поведінкову терапію та психотерапію та досяг ремісії на високих дозах налтрексону (150 мг/добу). Припинення та повторний виклик ще більше підкріпили їхній результат [10]. Raymond та ін. (2002) повідомили про серію випадків із двох випадків: 42-річна жінка з великим депресивним розладом і CSB, симптоми тривоги та депресії покращувалися при застосуванні флуоксетину 60 мг/добу, але не зменшували симптоми CSB. Налтрексон у дозі 50 мг/добу спочатку зменшив симптоми CSB, і у неї була ремісія від сексуального потягу, і їй закликали вживати кокаїн на 100 мг налтрексону/добу. У другому випадку 62-річний чоловік із 20-річною історією переривчастої CSB та невдалими випробуваннями флуоксетину, циталопраму, бупропіону та буспірону успішно лікувався налтрексоном 100 мг/добу. [8]. Rayback та ін. (2004) вивчали ефективність налтрексону на підлітків, які сексуальні злочинці. Більшість учасників повідомили про зниження збудження, мастурбації, сексуальних фантазій і посилення контролю над сексуальними потягами між дозами 100-200 мг/кг. [22]. Bostwick та ін. (2008) повідомили про випадок 24-річного чоловіка, який страждав від інтернет-сексуальної залежності і розвинув повний контроль над своїми імпульсами, коли дозу налтрексону було титровано до 150 мг/добу. Пізніше пацієнт поступово знижував дозу і стабільно отримував налтрексон 50 мг/добу. Він отримував СІЗЗС, а також пробував групову та індивідуальну психотерапію, анонімні сексуальні залежні та пастирське консультування без покращення [12]. Камачо та ін. (2018) повідомили про випадок 27-річного чоловіка з самооцінкою «сексуального спонукання», який не покращився під час прийому флуоксетину 40 мг/добу та арипіпразолу 10 мг/добу, який повідомив про значне покращення при прийомі налтрексону 50-100 мг/добу. [23]. 

Верхоллеман та ін. (2020) представили випадок у систематичному огляді лікування налтрексоном гіперсексуальності, спричиненої замісною терапією дофаміном. У 65-річного кавказького чоловіка розвинулася сексуальна залежність, коли він проходив лікування від хвороби Перкінсона. Це було ефективно ліковано налтрексоном 50 мг/добу [18]. Савард та ін. (2020) опублікували проспективне пілотне дослідження на 20 пацієнтів чоловічої статі (середній вік = 38.8) з діагнозом CSBD, які отримували налтрексон 50 мг/добу протягом чотирьох тижнів. Їх результат свідчить про те, що налтрексон можливий, переносимий і може зменшити симптоми CSBD. Це дослідження дає нове уявлення про фармакологічне втручання CSBD [24].

Із випадку, наведеного в цьому звіті, видно, що налтрексон ефективний для лікування сексуальної залежності та CSD у різних дозах. Однак важливо встановити ефективність і переносимість за допомогою рандомізованих контрольованих досліджень, оскільки така поведінка не є рідкістю і має психіатричні та медичні наслідки.