Bachadon kasalliklaridan neyrobiologik etuklik (2016)

To'liq qog'ozga havola

Nora D. Volkow, MD, Jorj F. Koob, doktorantlar va A. Tomas McLellan, doktor

N Engl J Med 2016; 374: 363-371

Yanvar 28, 2016 

DOI: 10.1056 / NEJMra1511480

Ushbu maqolada modda-foydalanish buzilishi profilaktikasi va davolashda davlat siyosatidagi o'zgarishlarni ko'rib chiqamiz. So'nggi yigirma yil mobaynida tadqiqotlar, giyohvandlik miyaning kasalligi degan fikrni tobora ortib bordi. Garchi giyohvandlikning miya kasalliklari modeli samarali profilaktik choralar, davolash tadbirlari va modda-foydalanish buzilishlarini ko'rib chiqish uchun davlat sog'liqni saqlash siyosati olib kelgan bo'lsa-da, miya xastaligi sifatida giyohvand moddalarni suiiste'mol qilishning asosiy tushunchasi so'roq qilinmoqda, ehtimol noto'g'ri, g'ayrioddiy va Narkomaniyaga xos bo'lgan kompulsiv xatti-harakatlar neurobiologiyaga aniq bog'liq emas. Bu erda giyohvandlik va miya funktsiyasi o'rtasidagi bog'liqlikni aniqlash va giyohvandlik tushunchasini miya kasalligi sifatida kengaytirish uchun narkologik neurobiologiyaning oxirgi yutuqlarini ko'rib chiqamiz. Biz mukofotlanish davrlarini bezovta qilish to'g'risidagi xulosani ko'rib chiqamiz, bu esa o'z navbatida zavqlanish hissi va kundalik faoliyatni davom ettirishga yordam beradi; shartli javoblar va stres reaktivligi kuchayib boradi, bu spirtli ichimliklarni va boshqa dori-darmonlarga bo'lgan talabni kuchaytiradi va ushbu istaklarni keltirib chiqarmasa, SHni his qiladi; qarorlarni qabul qilish, inhibitiv nazorat va o'z-o'zini tartibga solish kabi ijro etuvchi funktsiyalarga aloqador bo'lgan miya mintaqalarining zaiflashuvi. Bundan tashqari, ijtimoiy muhit, rivojlanish bosqichlari va genetika bilan zaiflik va tiklanish bilan chambarchas bog'langan va ta'sir o'tkazish usullarini ko'rib chiqamiz. Neyva-sog'lig'imiz miya kasalligining giyohvandlik modelini qo'llab-quvvatlashda davom etmoqda. Bu sohada nevrologiya tadqiqotlari nafaqat modda qo'shilganlikning oldini olish va davolash uchun yangi imkoniyatlar taqdim etadi (masalan, oziq-ovqat, jinsiy aloqa va qimor o'yinlari) balki ixtiyoriy xatti-harakatlarda ishtirok etadigan asosiy biologik jarayonlarni tushunishimiz mumkin.

Qo'shma Shtatlarda, 8 va undan yuqori yoshdagi odamlar 10 yoki 12 yoki 20 to 22 million odamga spirtli ichimliklarga yoki boshqa dori-darmonlarga qaram bo'ladi.1 Qo'shma Shtatlarda tamaki, spirtli ichimliklar va noqonuniy giyohvand moddalarni suiiste'mol qilish jinoyatlar, ish samaradorligining yo'qolishi va sog'liqni saqlashga sarflanadigan xarajatlar har yili $ 700 milliarddan ko'proqni tashkil etadi.2-4 Doimiy giyohvandlik va unga bog'liq xarajatlarni kamaytirish bo'yicha yuzlab yillar davom etgan harakatlardan so'ng, adekvat xulq-atvorni etarli natijalarga erisha olmadi, so'nggi paytlarda asosiy va klinik tadqiqotlar, giyohvandlik miyaning mushkul ahvoliga olib keladigan kasallik deb qaralishi va davolanishi mumkinligini aniq ko'rsatdi (Qarang: Box 1 modda-foydalanish buzilishi va giyohvandlikning ta'riflari). Miya kasalligining giyohvandlik modeli asosida olib borilgan tadqiqotlar profilaktika va davolashning yanada samaraliroq usullarini ishlab chiqishga va aholining sog'liqni saqlash bo'yicha ko'proq bilimga ega bo'lishiga olib keldi. 2008-ning ruhiy salomatlikning tenglik va tenglik to'g'risidagi qonuni muhim tibbiy sug'urtalashni o'z ichiga oladi, bu tibbiy sug'urtalashni boshqa kasalliklar uchun taqdim etilgan modda-foydalanish buzilishlari va boshqa ruhiy kasalliklar uchun bir xil qamrab olishni rejalashtiradi,5 va zo'ravonliksiz giyohvand moddalar bo'yicha jinoyatchilar uchun qamoq jazosini qisqartiruvchi ikki tomonlama Senatning qonunlari,6 huquqni muhofaza qilish idoralari rahbarlari o'rtasida ortib borayotgan siyosatning sezilarli o'zgarishi, "qamoqqa olishni kamaytirish jamoat xavfsizligini yaxshilaydi, chunki giyohvandlik va spirtli ichimliklarga oid muammolar yoki ruhiy salomatlik masalalari bo'yicha davolanishga muhtoj odamlar yaxshilanadi va qayta integratsiya qilinadi. agar ular izchillik bilan g'amxo'rlik qilsalar.7

Shunga qaramay, ilmiy dalillarga va davolanishdagi o'zgarishlar va siyosatdagi o'zgarishlarga qaramasdan, giyohvandlikning miyani kasalligi deb tushunish hali ham so'roq qilinmoqda. Miya kasalligi sifatida giyohvandlik kontseptsiyasi o'z-o'zini o'zi tayinlash va giyohvand moddalarni giyohvandlik bilan ishlatish uchun shaxsiy javobgarlikni o'z zimmasiga olgan chuqur qadriyatlar. Shu nuqtai nazardan, giyohvandlik ixtiyoriy harakatlarning takrorlanishidan kelib chiqadi. Shunday qilib, u qanday qilib kasallik jarayonining natijasi bo'lishi mumkin? Narkomaniya tushunchasi miya kasalligi bo'lib, odatdagiga nisbatan jamoatchilik qarashlari va siyosati uchun yanada chuqur tashvish uyg'otadi. Ushbu qaramlik tushunchasi zararli va ko'pincha noqonuniy xatti-harakatlarni jazolash o'rniga shaxsiy mas'uliyatsizligi va jinoyatchilikni oqlash uchun ayrimlarga o'xshaydi. Narkomaniya kontseptsiyasini miya kasalligi sifatida tanqid qilish ushbu modeldagi giyohvandlikka uchragan shaxslarga nisbatan doimiy ravishda qo'llaniladigan genetik nuqsonlarni yoki miya anormalliklarini aniqlashga yaroqsiz bo'lib, davolanishsiz tiklanishning ko'plab holatlarini tushuntirib bera olmaydi. (Giyohvandlikning kasallik modeli va unga qarshi qarshi xujjatlarga qarshi argumentlar8 S1 qutisida taqdim etiladi Qo'shimcha qo'shimchalarUshbu maqolaning to'liq matnini NEJM.org da topishingiz mumkin.)

Nörobiyolojideki o'zgarishlar, qarorlar qabul qilish qobiliyati va giyohvandlik bilan og'rigan kishilarning hissiy muvozanatida chuqur buzilishlarning asosiy mexanizmlarini aniqlab olishga boshladi. TBundan tashqari, asosiy biologik jarayonlar, buzilganida, nafaqat giyohvandlikda emas, balki boshqalarda ham ixtiyoriy ravishda xulq-atvori nazoratini o'zgartirishi mumkin bo'lgan usullarni tushunish imkonini beradi., obezlik, patologik qimor va video-o'yinlar kabi o'z-o'zini tartibga soluvchi tartibsizliklar - bu xatti-harakatlarning odatiyligi. Garchi bu tartibsizliklar ham kompulsiv xulq-atvor sifatida namoyon bo'lsa-da, o'z-o'zidan tartibga solinishi buzilgan bo'lsa-da, odatda semirish bilan bog'liq bo'lgan xulq-atvor tushunchasi hali ham tortishuvlarga sabab bo'ladi. (Behavioral odat tusiga ega bo'lganlar Box S2-da Qo'shimcha qo'shimchalar.9). Ushbu tadqiqot shuningdek, erta, ixtiyoriy ravishda giyohvand moddalarni iste'mol qilish atrof-muhit va genetik omillar bilan qanday munosabatda bo'lishiga olib kelishi mumkinligini va boshqalarga emas, balki ayrim shaxslarga qaramlikka olib kelishi mumkinligini ko'rsatishga kirishdi.

Adashishning bosqichlari

Evristik maqsadlar uchun biz giyohvandlikni uchta takrorlangan bosqichga bo'ldik: bema'ni va intoksikatsiya, ajralib chiqish va salbiy ta'sir, shuningdek, mashg'ulot va oldindan lazzatlanish (yoki intizorlik).10 Har bir bosqich o'ziga xos nevrologik davrlarning faollashuvi va natijada klinik va xulq-atvor xususiyatlarini (Shakl 1 Haqiqiylik davrining 1 bosqichlari.).

Bing va zaharlanish

Ma'lum bo'lgan barcha giyohvand moddalar dopaminning keskin o'sishiga olib keladigan miya hududlarini mukofotlashadi.11-13 Retseptorlari darajasida bu oshishlar assotsiativ o'rganish yoki shamollashni keltirib chiqaradigan mukofotlash belgisini tug'diradi. Ushbu turdagi Pavloviyani o'rganishda, mukofotning takroriy tajribalari, ularni oldindan belgilab olgan atrof-muhitni rag'batlantirish bilan bog'liq. Vdopamin hujayralari mukofotga qarshi javob qaytarishda to'xtab qoladi va buning o'rniga konditsioner stimulyatorga ("maslahat" deb ataladi) javob beradi, bu esa mukofotni etkazib berishni taxmin qilmoqda.14 Ushbu jarayon ta'lim va xotira shakllanishida sinaptik ulanishlarni mustahkamlaydigan bir xil molekulyar mexanizmlarni o'z ichiga oladi (Box 2). Shunday qilib, giyohvand moddalarni iste'mol qilish bilan qayta-qayta bog'langan ekologik ogohlantirishlar - shu jumladan, giyohvand moddalar olib tashlangan muhitlar, olingan shaxslar va undan oldin insonning aqliy holati - hamma shartli , dopaminning tez sur'atlarda surtilishi, bu preparatni o'zlashtirishi mumkin 20 (ushbu mexanizmlar uchun Box 2-ga qarang), giyohvand moddalarni qidirish harakatlarini rag'batlantirish va dori-darmonni og'ir "qo'llash" ga olib keladi.21-23 Ushbu shartli javoblar chuqur chuqurlashadi va foydalanishdan keyin uzoq vaqtdan keyin (masalan, qamoqqa olish yoki davolanish tufayli) va hatto uning qo'llanilishiga qarshi sanktsiyalar yuzaga kelganda, preparat uchun kuchli istaklarni keltirib chiqarishi mumkin.

Motivatsion ta'limning boshqa turlari bilan ham to'g'ri bo'lgani kabi, mukofotning (masalan, preparatning) motivasion ko'rsatkichi qanchalik katta bo'lsa, odamning harakatga tayyorligi va uning istagida bo'lgan salbiy oqibatlari qancha ko'p bo'lsa, uni olish uchun.24,25 Shu bilan birga, dopamin hujayralari esa "tabiiy mukofot" (masalan, oziq-ovqat yoki jins) qayta ishlatilgandan so'ng uni to'xtatishni to'xtatadi, bunda giyohvand moddalarni iste'mol qilish uchun tabiiy doygunlikni cheklaydi va dopamin darajasini to'g'ridan-to'g'ri oshiradi,11,26 odamlarga giyohvand moddalarni tabiiy ravishda ishlatishdan ko'ra ko'proq foydalanganda kompulsiv xatti-harakatlarning paydo bo'lish ehtimoli ko'proq bo'lganligini tushuntiruvchi omil (Box 2).

Chiqish va salbiy ta'sir

Giyohvandlik bilan bog'liq bo'lgan shartli fiziologik jarayonlarning muhim natijasi shundaki, oddiy, sog'lom mukofotlar sobiq motivatsion kuchini yo'qotadi. Narkoman bo'lgan odamda, mukofot va motivatsion tizimlar dori vositasi va uning ko'rsatgichlari tomonidan ishlab chiqarilgan dopaminning yanada samarali chiqarilishiga diqqat etish uchun shamollatish orqali qayta yo'naltiriladi. Noqonuniy odamning tabiiy manzili giyohvand moddalarni iste'mol qilish uchun ogohlantiruvchi va tetikleyicilerle cheklangan bo'ladi. Biroq, bu narkomaniyaning turtki va xatti-harakatlarini o'zgartiradigan usullardan biridir.

Ko'p yillar davomida giyohvandlik bilan og'rigan bemorlar giyohvand moddalarga ta'sir etuvchi ta'sirlarga nisbatan sezgir bo'lib qolishi va bu yuqori sezuvchanlik, mukofotni qayta ishlaydigan miyalarining davrlarida yuqori darajalarda dopaminda aks ettiriladi, deb hisoblangan (shu jumladan yadro dorsal striatum) giyohvandlik bilan og'rigan kishilarning darajasidan yuqori edi. Ushbu nazariya mantiqan tuyulgan bo'lsa-da, tadqiqotlar noto'g'ri ekanligini ko'rsatdi. Aslida, klinik va preklinik tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, giyohvand moddalarni iste'mol qilish dopamin darajasiga nisbatan (giyohvandlikda ham, hayvonlarda ham) insonning yo'qligidan ko'ra (masalan, hech qachon giyohvand moddasini ishlatmagan odamlarda)).22,23,27,28 Dopaminning bu zayıflatılmış salınması, ham giyohvand moddalar bilan bog'liq, ham giyohvand bo'lmagan hissa dalda tomonidan stimulasyona nisbatan sezgir bo'lgan miyaning mukofot tizimini beradi.29-31 Natijada giyohvandlik bilan og'rigan bemorlar o'zlari birinchi marta foydalanishni boshlaganlarida, xuddi shunday giyohvandlik darajasidan nariga o'tmaydi. Shu sababli giyohvandlikka uchragan insonlar tez-tez rag'batlantiruvchi va baxtli deb topilgan kundalik hissiyotlar (masalan, aloqalar va faoliyatlar) bilan kamroq rag'batlantiradilar.. Yana shuni ta'kidlash kerakki, bu o'zgarishlar chuqur chuqurlashib boradi va giyohvand moddalarni iste'mol qilishning oddiy tugatilishi (masalan, detoksifikatsiya) orqali zudlik bilan bekor qilinishi mumkin emas.

Miyaning mukofot tizimini qayta tiklashdan tashqari, ko'p dori vositalarining dopaminni kuchaytiradigan ta'siriga takroran ta'sir qilish bazal oldinga siljishdagi kengaytirilgan amigdala devoridagi adaptatsiyaga olib keladi; ushbu adaptatsiyalar odamning stressga nisbatan reaktivligini oshiradi va SHning paydo bo'lishiga olib keladi.32,33 Bu "antirevard" tizim kostikotropinni chiqaruvchi omil va dynorphin kabi stress ta'siriga javob beruvchi neyrotransmitterlar tomonidan quvvatlanadi, bu odatda homeostazni saqlab qolish uchun yordam beradi. Biroq, giyohvandlikka moyil bo'lib, antiretrovir sistemasi haddan tashqari faol bo'lib, giyohvandlikning yuqori darajadagi disfori fazasini keltirib chiqaradi va natijada preparatning bevosita oqibatlari yoki dori olib tashlanadi 34 miyaning mukofot tizimida dopamin hujayralarining reaktivligini kamaytirishga yordam beradi.35 Shunday qilib, giyohvand moddalarni iste'mol qilishning "foydasi" ga to'g'ridan-to'g'ri va shartli ravishda tushib ketishdan tashqari, foydalanish oqibatlaridan kelib chiqadigan noqulaylikdan qochish uchun mutanosib gavjum motivasion surish mavjud. Ushbu o'zgarishlarning natijasi o'laroq, giyohvandlik bilan og'rigan odam dorilarni dori berishdan o'zlarini zavq olish yoki "yuksaklashish" ga olib boradi, bu esa ularni dysforiyaShakl 1).

Narkoman bo'lgan odamlar tez-tez dori olishga davom etayotganini tushunishmaydi. Ko'pgina davlatlar, giyohvand moddalarni iste'mol qilishda mast bo'lmaganda, o'zlarini dardga yo'liqtirmoqchi bo'lishadi. Afsuski, giyohvand moddalarni qo'llash bilan bog'liq dopamin darajasining qisqa ta'sir etuvchi ta'siri vaqtincha bu qiyinchilikni engillashtirsa-da, takroriy koptok natijasida natijada dysforiya chuqurlashadi va shu bilan zo'ravon sikl hosil qiladi.

Qabul qilish va kutish

Miyaning mukofot va hissiy davrlarida yuz beradigan o'zgarishlarni ijro jarayonlarida ishtirok etadigan prefrontal kortikal mintaqalarning funksiyalarida o'zgarishlar bo'ladi. Ayniqsa, mukofot tizimlarining zavqlanish darajasini pasaytiradigan dopamin signallarini past darajada tartibga solish, prefrontal miya hududlarida va ular bilan bog'liq bo'lgan davrlarda, shuningdek, ijro etuvchi jarayonlarga jiddiy zarar etkazadigan, jumladan, o'z-o'zini boshqarish, qaror qabul qilish, moslashuvchanlik tanlash va harakatni boshlash, ehtimollik bilan bog'liqlik (nisbatan qiymatni belgilash) va xatolarni kuzatish. 36 Prefrontal hududlarning mukofot va emotsional davrlarini modulyatsiyasi glutamatergic signalizatsiya jarayonida neuroplastik o'zgarishlar bilan ham buziladi.37 Narkomaniyaga uchragan shaxslarda, miyaning prefrontal hududlarida dopamin va glutamatning buzilgan signalizatsiyasi qudratli da'vatga qarshi turish qobiliyatini zaiflashtiradi yoki preparatni qabul qilishni to'xtatish uchun qarorlarni qabul qilish qobiliyatini zaiflashtiradi. Bu ta'sirlar nega giyohvandlikka uchragan insonlar o'zlarining xohish-istaklari va narkobiznesni ishlatishni to'xtatish niyatida samimiy bo'lishi mumkinligini, ammo ayni paytda ularning dadilligi va ularning qaroriga rioya qila olmasliklarini tushuntiradi. Tprefrontal tartibga solish davriy davrlarida signallarni o'zgartirgan, mukofot va hissiy munosabat bilan bog'liq bo'lgan devredeki o'zgarishlar bilan eşleştirilmiş, giyohvandlik kasalligi holatida kompulsif xatti-asta-sekin rivojlanishi uchun juda muhim bo'lgan muvozanat yaratadi va giyohvandlik, potentsial halokatli oqibatlarga qaramay, xulq-atvorda bo'lish.

Barkamollikni o'z ichiga olgan biologik va ijtimoiy omillar

Giyohvand moddalarni iste'mol qiladigan ozchilik odamlar oxir-oqibat o'ziga qaram bo'lib qoladilar - har bir kishi ham boshqa surunkali kasalliklarning rivojlanishi uchun xavfli bo'lgani kabi. Odamlar turli xil genetik, ekologik va rivojlanish omillariga zaiflikda farq qilishlari uchun sezuvchanlik farqlanadi. Ko'pgina genetik, ekologik va ijtimoiy omillar insonning giyohvand moddalarni iste'mol qilishni boshlashi, giyohvand moddalarni iste'mol qilish va giyohvandlikka moyil bo'lgan miyadagi progressiv o'zgarishlarni boshdan kechirishi uchun insonning noyob sezuvchanligini aniqlashga yordam beradi.38,39 Narkomaniyaga qarshi zaiflikni kuchaytiradigan omillar orasida giyohvand moddalarni iste'mol qilishning dastlabki ta'siriga (o'smirlik giyohvandlikka qarshi katta zaiflik davrlari orasida), yuqori xavfli muhitlarga (odatda, ijtimoiy jihatdan qiyin vaziyatga tushib qolishi) kambag'al oilaviy va ijtimoiy qo'llab-quvvatlashlar bilan cheklangan xulq-atvor alternativalari va giyohvand moddalarni osonlashtiruvchi muhitlar va giyohvand moddalarni iste'mol qilishga nisbatan ruxsat beruvchi me'yoriy munosabatlar) va ayrim ruhiy kasalliklar (masalan, ruhiy kasalliklar, diqqat etishmasligi - giperaktivlik buzilishi, psixozlar va anksiyete kasalliklari) ).40,41

Addictive dorilarga duchor bo'lgan shaxslarning taxminan 10% da giyohvandlikning eng og'ir fenotipik xususiyatlari rivojlanishi taxmin qilinadi. 42 Shunday qilib, uzoq muddatli giyohvandlikka duchor bo'lishga qaramasdan, giyohvandlikning rivojlanishi uchun zarur shart bo'lib qolsa-da, bu etarli emas. Ammo giyohvandlik rivoji bor bo'lganlar uchun neyrobiologik o'zgarishlar aniq va chuqurdir.

Oldini olish va davolash uchun miya kasalliklarining o'ziga xoslik modeli

Ixtiyoriy, nosog'lom xulq-atvor kasalliklarning rivojlanishida (masalan, yurak kasalligi, diabet, surunkali og'riq va o'pka saratoni), profilaktika choralarini oldini olishga qaratilgan tashabbuslar, shuningdek, tegishli sog'liqni saqlash siyosati bilan shug'ullanadigan boshqa tibbiy sharoitlarda bo'lgani kabi natijalarni o'zgartirishning eng samarali usullari. Narkomaniyaning miya kasalligi modelini yanada kengroq tushunish odatlanib turadigan xatti-harakatlarga bog'liq bo'lgan ba'zi axloqiy qarorlar ustidan nazoratni kuchaytirishi va profilaktika va davolashga qaratilgan ko'proq ilmiy va sog'liqni saqlashga qaratilgan yondashuvlarga ko'maklashishi mumkin.

Behayo va tibbiy tashabbuslar

Nörobiologik tekshiruv natijalari shuni ko'rsatadiki, giyohvandlik asta-sekin rivojlanib boradigan kasallik bo'lib, u asosan ma'lum bir xavflilik davrida boshlangan: o'smirlik davri. O'smirlik - bu hali rivojlanayotgan miya giyohvand ta'siriga nisbatan sezgir bo'lgan davr, bu esa o'smirlarning giyohvandlik tajribasi va giyohvandlikka qarshi ko'proq zaiflikka hissa qo'shadigan omildir.n. O'smirlik davrida ham nevroplastikaning rivojlangan davri hisoblanib, unda kattalar darajasida hukmronlik qilish uchun zarur bo'lgan rivojlangan neyron tarmoqlar (prefrontal kortikal hududlar) hissiyotlarni to'g'ri tartibga sola olmaydi. Tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, frontal kortikal hududlarda yoki yangilikni izlash yoki dürtüsellik xususiyatlari bilan tizimli yoki ishlab o'zgarishlar yuzaga keltirgan bolalar va ergenler moddalar foydalanish bozuklukları uchun ko'proq xavf ostida. 43-45 Shaxsiy va ijtimoiy xavf omillarining xabardorligi va modda foydalanish muammolarining dastlabki belgilari bemorni profilaktika qilish strategiyasini moslashtirish imkonini beradi. Miya kasalligining giyohvandlik modeli bilan bog'liq tadqiqotlarga ko'ra, profilaktika tadbirlari ijtimoiy ko'nikmalarni kuchaytirish va o'z-o'zini boshqarishni yaxshilash uchun ishlab chiqilishi kerak. Bundan tashqari, ruhiy kasallikning prodromal namoyishi va shaxsiy ta'lim va hissiy rivojlanish uchun ijtimoiy imkoniyatlarni taqdim etish uchun erta skrining va aralashish muhimdir. 46-49

Og'riqni oldini olish va davolanishga muhtoj bo'lgan holda, miya kasalligining giyohvandlik modeliga asoslangan tadqiqot tibbiy yordamning ta'sirlangan miya sxemasida sog'lom funktsiyani tiklashga va xatti-harakatlarning yaxshilanishiga olib kelishi mumkinligini ko'rsatdi. Sog'liqni saqlash tizimi, agar kerakli va keng qamrovli amalga oshirilsa, modda-foydalanish buzilishi bo'lgan bemorlarda klinik natijalarni yaxshilashi mumkin bo'lgan dalillarga asoslangan davolash usullari mavjud. Davolash paytida, dorilar relapse oldini olishda yordam berishi mumkin, miya shifo va normal emotsional va qaror qabul qilish imkoniyatlari qayta tiklanadi. Opioid foydalanish buzilishi bo'lgan bemorlar uchun agonistlar yoki metadon yoki buprenorfin kabi qisman agonistlar bilan parvarish qilish terapiyasi chekish va intilish belgilari ustidan nazorat qilishda yordam berishi mumkin.50 Opioid intoksikatsiyasini oldini olish uchun kengaytirilgan naltrekson kabi opioid antagonistlar mavjud bo'lishi mumkin.51 Naltrekson va akamprosat spirtli ichimliklarni ishlatish buzilishlarini davolashda samarali bo'ldi, va boshqa preparatlar nikotinga qaramlikdan qutilishda yordam berishi mumkin.27

Narkomaniyaning miya kasalliklari modeli, shuningdek, dori vositalaridan ta'sirlangan miya sxemasi muvozanatini tiklashga yordam beradigan xatti-harakatlarning rivojlanishiga yordam berdi.52 Misol uchun, ijtimoiy aloqa yoki mashqlar kabi tabiiy, sog'lom mukofotlar sifatini yaxshilash strategiyasi ushbu mukofotlarni dori vositalarining to'g'ridan-to'g'ri va o'zlashtiradigan maqsadi bilan raqobatlashishiga imkon berishi mumkin. Insonning stress reaktivligi va salbiy hissiy vaziyatlarni yumshatish strategiyalari ular yaratgan kuchli da'vatlarni boshqarish uchun yordam berishi mumkin va ijro funktsiyasini yaxshilash va o'z-o'zini tartibga solish bo'yicha strategiyalar bemorlarni rejalashtirishda yordam berishi mumkin. dorilar. Va nihoyat, giyohvandlikdan xalos bo'lgan bemorlarga do'stlarini almashtirish va giyohvand moddalar bilan bog'liq bo'lgan atrof-muhitga oid ko'rsatmalardan saqlanish uchun yordam beradigan strategiyalar, ehtirosning qaytalanishiga olib keladigan ehtimolni kamaytiradi.

Jamoat sog'liqni saqlash siyosati

Narkomaniyaning miya kasalliklari modelining translational qiymati uchun jiddiy dalil - odamlar 21ga 25 yoshga yetgunga qadar, hukm va o'zini o'zi boshqarish uchun juda muhim bo'lgan prefrontal va boshqa kortikal tarmoqlar to'liq etishmayotganligini bilishdir.53 Natijada, o'smir miya kuchli istak va his-tuyg'ularni kognitiv ravishda o'zgartirishga qodir emas. Ushbu kuzatish ayniqsa, 21 yoshidagi Amerika Qo'shma Shtatlaridagi huquqiy ichimlik yoshi sifatida belgilanishi bilan bog'liq bo'lib, avtomobil yo'llari o'limini keskin kamaytirishga qaramay, ko'p hollarda so'roq qilinmoqda.54 Noqonuniy neyrobiologiyani o'rganish 21 yilda ichimlik yoshini tark etish va huquqiy chekishni yoshini 21 yilga oshirish uchun mazmunli dalillar keltirib chiqarishi mumkinligini qonuniy ravishda ta'kidlash mumkin edi. O'shanda o'z-o'zini boshqarishga qodir bo'lgan miya tarmoqlari yanada to'liq shakllangan.

Narkomaniyaning miya kasalliklari modeli, shuningdek, modda-foydalanish buzilishlarini bartaraf etish uchun birlamchi tibbiy yordamning infratuzilmasidan foydalanadigan va uni Ruhiy salomatlikning tenglik va qo'shadi tengligi akti (MHPAEA) va Affordable Ta'minot qonuni. Ushbu siyosatning millatga ta'sirini baholash uchun hali erta bo'lsa-da, MHPAEA uchta mamlakatda dastlabki ekspertizasi moddalar ishlatish kasalliklari bilan og'rigan bemorlar orasida ro'yxatga olishni ko'paytirishi va parvarish qilishni ko'rsatdi va favqulodda vaziyatlar bo'limiga tashriflar va shifoxona qoladi.55

Ushbu qonunlarning ijtimoiy va moliyaviy ta'siri Nyu-York shtatining Nyu-York shtati tomonidan Value Options va boshqa ikkita boshqaruvchi tashkilotlar tomonidan qabul qilingan keyingi huquqiy harakatlarda, giyohvandlik va aqliy salomatlikka bog'liq foydalarning noto'g'ri tarzda rad etilgan bemorlar uchun kamsitishga da'vo qilinganligi uchun ham ko'rsatilgan. Diabet bilan og'rigan bemorlar taqqoslaganda ishlatilgan. Tadbir, modda-foydalanish buzilishi bilan og'rigan bemorlar uchun diabet bilan og'rigan bemorlarni davolash uchun talab qilinadigan prekratsiyalash miqdori va miqdori, sug'urtachilarning davolanishni to'xtatgan va o'zboshimchalik va shilimshiq usulda va davolash yoki davolanish alternativlarining etishmasligi hatto bemorlarga ham tavsiya etilgan.56 Joylashuvga e'tiroz bildirilmadi va tashkilotlar kamsituvchi prezitorlik tartiblarini to'xtatdilar. Shu kabi da'volar Kaliforniya shtatida ochilgan.

Xuddi shu tarzda, birlamchi tibbiy yordam va kasbiy faoliyatni integratsiyalashuvi bilan integratsiyalashuvi moddalarni iste'mol qilish tartib-qoidalari va ko'plab giyohvandlikka bog'liq tibbiy holatlarni, jumladan, insonning immunitet tanqisligi virusi, gepatit C virusi, saraton, siroz va travma.57,58

Ushbu ma'lumotlarga qaramasdan, jamoatchilik uchun giyohvandlikning miya kasalligi modeliga asoslangan tadqiqotlar natijasida kelib chiqadigan amaliyotlar va siyosatlardan foydalanganda, keyingi tadqiqotlarni qo'llab-quvvatlashni safarbar qilish uchun jamoatchilikning genetik, yoshga bog'liq va giyohvandlikka qarshi atrof-muhitning befarqligi haqida yaxshi ma'lumotga ega bo'lishini talab qiladi chunki ular miya tarkibiy va funktsional o'zgarishlar bilan bog'liq. Agar ko'ngilsiz erta giyohvand moddalarni iste'mol qilish aniqlanmasa va tekshirilmagan bo'lsa, natijada miyadagi o'zgarish insonning giyohvandlik moddalarini iste'mol qilishga ta'sir qilishini nazorat qila oladi.

Box 1. Ta'riflar.

Ushbu maqolada, spirtli ichimliklar, tamaki va nikotin, retsept bo'yicha dorilar va noqonuniy giyohvand moddalarni iste'mol qilish uchun qo'llaniladi.

Moddaning buzilishi: Beshinchi nashrning diagnostik atamasi Ruhiy kasalliklar diagnostikasi va statistik qo'llanmasi (DSM-5) spirtli ichimliklarni yoki boshqa preparatlarni qo'llashni nazarda tutadi, bu esa klinik va funktsional jihatdan salbiy ta'sirga ega bo'lgan, masalan, sog'liq muammolari, nogironlik va ishda, maktabda yoki uyda katta mas'uliyatga ega bo'lmagan boshqa dori vositalaridir. Zo'ravonlik darajasiga qarab, bu buzuqlik engil, mo''tadil yoki og'ir deb tasniflanadi.

Qo'shadi: Preparatni qo'llashni to'xtatish istagiga qaramasdan, majburiy giyohvand moddalarni iste'mol qilishda ko'rsatilgandek, o'z-o'zini nazorat qilishning sezilarli yo'qotish bo'lgan modda-foydalanish buzilishining eng jiddiy, surunkali bosqichini ko'rsatadigan atama. DSM-5 da, atama berilganlik qattiq modda-foydalanish buzilishi tasnifi bilan sinonimga ega.

Box 2. Preparatning neyroplastikligi.

Preparatning dopamin salınması nöroplastisiteyi (sinaptik signalizasyonda yoki muloqotda, miyaning turli mukofot mintaqalarida nöronlar o'rtasida muntazam o'zgarishlar) tetikler.15,16 Ushbu neyroplastik o'zgarishlar o'quv va xotira uchun muhimdir. Tajribaga bog'liq bo'lgan ta'lim (masalan, takroriy giyohvandlik epizodlari kabi), uzoq davom etadigan potensiatsiyalarni chaqirishi mumkin, ularda neyronlar o'rtasidagi signallarning uzatilishi va uzatishning kamayishi bilan bog'liq bo'lgan uzoq muddatli depressiya.

Synaptic Strength (asosan A-amino-3-hidroksi-5-metil-4-izoksazolepropionik kislota [AMPA] va xarakterli ta'sir ko'rsatadigan eksitatori neyrotransmitter glutamat tomonidan rag'batlantirilgan retseptorlarning kiritilishi yoki chiqarilishi bilan boshqariladi. N-metil-d-aspartat [NMDA] retseptorlari) va ushbu retseptorlarning subunitsiyalari tarkibidagi o'zgarishlar bilan bog'liq. Xususan, kaltsiyga yuqori darajada o'tkazadigan, 2 (GluR2) retseptorlari glutamatli AMPA retseptorlari bo'linmasining kiritilishi transmissiyaning samaradorligini oshiradi va giyohvandlik bo'yicha hayvonlarni o'rganishda uzoq muddatli potensialga hissa qo'shadi.17 Uzoq muddatli kuchlanish va uzoq muddatli depressiya o'zgarishlari, o'z navbatida, katta yoki kichikroq sinapslar bilan bog'liq bo'lib, qabul qiluvchi neyronning qabul qiluvchi mintaqasida dendritik pog'ona shakllarining farqlari bilan bog'liq.18

Kalsiyga yuqori darajada o'tkaziladigan AMPA retseptorlarining yuqoriroq regulyatsiyasi dori-darmon yoki giyohvand moddalar ta'sirida kortikal va limbik terminallar tomonidan chiqariladigan glutamatga yadroviy akumbenlarning javob berishini oshiradi.17 Dori vositalaridan kelib chiqqan neyroplastik o'zgarish nafaqat yadro akumbensida (miya-mukofotning muhim mintaqasida) emas, balki dorsal striatumda (odat va tartiblarni kodlashda qo'llaniladigan mintaqa), amigdala (tuyg'ularga jalb qilingan mintaqa, stress va istaklar), hippokamp (xotirada ishtirok etgan mintaqa) va prefrontal korteks (o'zini o'zi tartibga soluvchi va nisbiy qiymatni belgilashda ishtirok etgan mintaqa). Miyaning barcha bu hududlari giyohvandlikning turli bosqichlarida ishtirok etadi, jumladan shamollash va istak (Qarang Shakl 1). Bu hududlar dopamin hujayralarining otilishi va dopaminning tarqalishini ham tartibga soladi.19

Ochilish shakllari Ushbu maqolaning to'liq matnini NEJM.org saytida topishingiz mumkin.

Doktor MakLellan Indivior Pharmaceuticals kompaniyasining direktorlar kengashida xizmat qilish uchun to'lovlarni qabul qilmoqda. Ushbu moddaning tegishli bo'lgan boshqa potentsial ziddiyatlari xabar qilinmadi.

Manba ma'lumotlari

Narkotik moddalarni suiiste'mol qilish milliy instituti (NDV) va Milliy alkogol ichimliklarni suiiste'mol qilish va alkogolizm instituti (GFK) dan - Bethesda, MD; va Filadelfiya (ATM) davolash tadqiqotlari instituti.

 

  • Manbalar

    1. 1Xalqaro giyohvand moddalarni iste'mol qilish va sog'liqni saqlash bo'yicha 2013 tadqiqotining natijalari: milliy ma'ruza xulosasi. Rockville, MD: Maqola va ma'naviy salomatlik xizmati idorasi, Behavioral Sog'liqni saqlash statistikasi va sifati markazi, 2013.
    2. 2 Sigaretning sog'liq oqibatlari - 50 yillik rivojlanish. Rockville, MD: Sog'liqni saqlash va inson xizmatlari bo'limi, 2014.
    3. 3Xaridiy ichimliklar narxi 223.5 milliard AQSh dollarini tashkil etadi. Aprel 17, 2014 (http://www.cdc.gov/features/alcoholconsumption).
    4. 4 milliy giyohvand tahdidlarini baholash, 2011. Vashington, DC: Adliya departamenti, Milliy giyohvand moddalar razvedka markazi, 2011.
    5. 5Busch SH, Epstein AJ, Harhay MO, Va boshq. Federal paritenin modda foydalanish buzilishi davolashda ta'siri. Am J Manag xizmati 2014; 20: 76-82
      Veb of Science | Medline
    6. 6US Senati jazo muddatini qisqartirishga harakat qilmoqda, qamoqxonaning kam sonli aholisi. Amerika Ovozi. Oktyabr 1, 2015 (http://www.voanews.com/content/us-senate-working-to-cut-sentences-to-lower-prison-population/2987683.html).
    7. 7Villiam T. Politsiya rahbarlari qamoqxonalarni tergov qilish uchun chaqiruvga qo'shildilar. Nyu-York Tayms. Oktyabr 20, 2015: A1.
    8. 8Volkow ND, Koob G. Narkomanlikning miya kasalliklari modeli: nega shunchalik bahsli? Lancet Psixiatriya 2015; 2: 677-679
      CrossRef
    9. 9Potenza M. Perspektiv: xatti-harakatlarning odatiyligi muhimdir. Nature 2015; 522: S62-S62
      CrossRef | Veb of Science | Medline
    10. 10Koob GF, Volkow ND. Narkomaniyani asabiylashish. Nöropsikofarmakologiya 2010; 35: 217-238
      CrossRef | Veb of Science | Medline
    11. 11Di Chiara G. Nucleus akumbens qobig'i va yadro dopamin: xulq-atvori va giyohvandlikdagi farqlovchi rol. Behav Brain Res 2002; 137: 75-114
      CrossRef | Veb of Science | Medline
    12. 12Koob GF. Preparatni naychalash mexanizmlari. Ann NY Acad Sci 1992; 654: 171-191
      CrossRef | Veb of Science | Medline
    13. 13Hikmatli RA. Dopamin va mukofot: anhedoniya gipotezasi 30 yil. Neurotox Res 2008; 14: 169-183
      CrossRef | Veb of Science | Medline
    14. 14Schultz W. Dopamin va mukofot bilan rasmiylash. Neuron 2002; 36: 241-263
      CrossRef | Veb of Science | Medline
    15. 15Kauer JA, Malenka RC. Synaptic plastisite va giyohvandlik. Nat Rev Neurosci 2007; 8: 844-858
      CrossRef | Veb of Science | Medline
    16. 16Kourrich S, Calu DJ, Bonci A. Ichki plastiklik: giyohvandlikda paydo bo'lgan o'yinchi. Nat Rev Neurosci 2015; 16: 173-184
      CrossRef | Veb of Science | Medline
    17. 17Wolf ME, Ferrario CR. AMPA retseptorlari plastinkasi yadroda takroran kokain ta'siriga uchraganidan so'ng paydo bo'ladi. Neurosci Biobehav Rev 2010; 35: 185-211
      CrossRef | Veb of Science | Medline
    18. 18De Roo M, Klauser P., Garcia PM, Poglia L, Muller D. LTP va xotira jarayonlarida orqa miya dinamikasi va sinapsni qayta tuzish. Prog Brain Res 2008; 169: 199-207
      CrossRef | Veb of Science | Medline
    19. 19Volkow ND, Morales M. Giyohvand moddalarga qarshi miya: mukofotdan tortib to giyohvandlikka. Hujayra 2015; 162: 712-725
      CrossRef | Veb of Science | Medline
    20. 20Volkow ND, Vang GJ, Telang F., Va boshq. Dorsal striatumda kokain tirnoqlari va dopamin: kokainga bog'liqlikning o'ziga xos mexanizmi. J Neurosci 2006; 26: 6583-6588
      CrossRef | Veb of Science | Medline
    21. 21Vayss F.. Ehtiyotning neyrobiologiyasi, shartli mukofotlar va relaps. Curr Opin Pharmacol 2005; 5: 9-19
      CrossRef | Veb of Science | Medline
    22. 22Volkow ND, Vang GJ, Fowler JS, Va boshq. Detoksifikatsiya qilingan kokainga bog'liq bo'lgan subklinikalarda striatal dopaminerjik ta'sirchanlikni kamaytirish. Nature 1997; 386: 830-833
      CrossRef | Veb of Science | Medline
    23. 23Zhang Y, Schlussman SD, Rabkin J, Butelman ER, Azonni A, Kreek MJ. C57BL / 6J sichqonlarida striatal dopamin va opioid tizimlariga ta'sir qilish: surunkali tiqilib qoluvchi kokainga ta'sir qilish, to'xtatib turish / chiqarib olish va surunkali ta'sir qilish. 2013 - 67: 259-266 - Neyrofarmakologiya
      CrossRef | Veb of Science | Medline
    24. 24Trifilieff P., Feng B, Urizar E, Va boshq. Katta yadroli akumbensdagi dopamin D2 retseptorlari ifodasini oshirish motivatsiyani kuchaytiradi. Mol Psixiatriya 2013; 18: 1025-1033
      CrossRef | Veb of Science | Medline
    25. 25Saddoris MP, Cacciapaglia F, Wightman RM, Carelli RM. Nucleus accumbens yadrosidagi va shellasidagi differentsial dopamin salınım dinamiği, xato aniqlash va rag'batlantirish motivasyonları uchun qo'shimcha signallar beradi. J Neurosci 2015; 35: 11572-11582
      CrossRef | Veb of Science | Medline
    26. 26Hikmatli RA. Miya mukofotlari sxemasi: noaniq rag'batlardan tushunchalar. Neuron 2002; 36: 229-240
      CrossRef | Veb of Science | Medline
    27. 27Müller KA, Geisel O, Banas R., Heinz A. Spirtli ichimliklar bilan bog'liq giyohvandlikning hozirgi davolanish usullari. Expert Opin Pharmacother 2014; 15: 471-481
      CrossRef | Veb of Science | Medline
    28. 28Volkow ND, Tomasi D, Vang GJ, Va boshq. Ta'qibga uchragan dopaminning o'sishi faol kokainni buzuvchilarga sezilarli ta'sir ko'rsatadi. Mol Psixiatriya 2014; 19: 1037-1043
      CrossRef | Veb of Science | Medline
    29. 29Hägele C, Schlagenhauf F, Rapp M, Va boshq. O'lchovli psixiatriya: psixiatrik bezovtaliklarda pullik disfunktsiya va depressiv kayfiyat. Psixofarmakologiya (Berl) 2015; 232: 331-341
      CrossRef | Veb of Science | Medline
    30. 30Hyatt CJ, Assaf M, Muska Idoralar, Va boshq. Interaktiv raqobatbardosh o'yin davomida sobiq va hozirgi kokainga qaram bo'lgan shaxslar bilan mukofotlash bilan bog'liq dorsal striatal faoliyati farqlari. PLoS One 2012; 7: e34917-e34917
      CrossRef | Veb of Science | Medline
    31. 31Konova AB, Moeller SJ, Tomasi D, Va boshq. Kokainga qaramlikdagi sensorimotor striatumda pul qiymatining noan'anaviy kodlashini strukturaviy va qiziqish bilan bog'liq. Eur J Neurosci 2012; 36: 2979-2988
      CrossRef | Veb of Science | Medline
    32. 32Davis M, Walker DL, Miles L, Grillon C. Sichqoncha va odamlarda fasik va uzoq davom etgan qo'rquv: qo'rquv va xavotirda kengaytirilgan amigdalning ahamiyati. Nöropsikofarmakologiya 2010; 35: 105-135
      CrossRef | Veb of Science | Medline
    33. 33Jennings JH, Sparta DR, Stamatakis AM, Va boshq. Turli motivatsion vaziyatlar uchun kengaytirilgan amigdala davrlari. Nature 2013; 496: 224-228
      CrossRef | Veb of Science | Medline
    34. 34Koob GF, Le Moal M. Mukofotni neyroxirurgiya va giyohvandlikning "qorong'i tomoni" ning xarakteri. Nat Neurosci 2005; 8: 1442-1444
      CrossRef | Veb of Science | Medline
    35. 35Kaufling J., Aston-Jones G. Opiatning chiqarilishidan so'ng ventral tegmental dopamin neyronlariga afferentlarda moslashuvchan moslashish. J Neurosci 2015; 35: 10290-10303
      CrossRef | Veb of Science | Medline
    36. 36Goldstein RZ, Volkow ND. Narkomaniyada prefrontal korteksning disfunktsiyasi: neyroimaging natijalari va klinik natijalari. Nat Rev Neurosci 2011; 12: 652-669
      CrossRef | Veb of Science | Medline
    37. 37Britt JP, Bonci A. Narkologik davriy narkomaniyani optogenetik tekshiruvlar. Curr Opin Neurobiol 2013; 23: 539-545
      CrossRef | Veb of Science | Medline
    38. 38Demers CH, Bogdan R., Agrawal A.. Genetika, nevrologiya va giyohvandlikning farmakogenetikasi. Curr Behav Neurosci Rep 2014; 1: 33-44
      CrossRef
    39. 39Volkow ND, Muenke M. Narkomaniyaning genetikasi. Hum Genet 2012; 131: 773-777
      CrossRef | Veb of Science | Medline
    40. 40Burnett-Zeigler I, Walton MA, Ilgen M, Va boshq. Boshlang'ich ko'rikdan o'tgan o'smirlarning ruhiy salomatligi muammolari va davolanishining tarqalishi va o'zaro bog'liqligi. J Adolesc Health 2012; 50: 559-564
      CrossRef | Veb of Science | Medline
    41. 41Stanis JJ, Andersen SL. O'smir davrida modda foydalanishni qisqartirish. Psixofarmakologiya (Berl) 2014; 231: 1437-1453
      CrossRef | Veb of Science | Medline
    42. 42Warner LA, Kessler RC, Hughes M, Entoni JK, Nelson CB. Qo'shma Shtatlarda giyohvand moddalarni iste'mol qilish va unga qaramlikning tarqalishi va o'zaro bog'liqligi: Milliy Comorbidity Survey natijalari. Arch Gen Psixiatriya 1995; 52: 219-229
      CrossRef | Veb of Science | Medline
    43. 43Castellanos-Ryan N, Rubia K, Conrod PJ. Javobni inhibe qilish va mukofotni qaytarish xulq-atvori impulsivlik va tuyg'ularni izlash va xulq-atvorda va moddani suiiste'mol qilishda umumiy va noyob varianishlar orasidagi prognostik munosabatlarga vositachilik qiladi. Spirtli ichimliklar klinikasi Exp Res 2011; 35: 140-155
      CrossRef | Veb of Science | Medline
    44. 44Nees F, Tzsoppe J., Patrik CJ, Va boshq. Sog'lom o'smirlarda erta spirtli ichimliklarni iste'mol qilishni aniqlash: neyroimagingning differentsial hissasi va psixologik omillar. Nöropsikofarmakologiya 2012; 37: 986-995
      CrossRef | Veb of Science | Medline
    45. 45Quinn PD, Harden KP. Dürtüsellik va his-tuyg'ularning farqli ravishda o'zgarishi va giyohvandlikdan ergenlikten boshlab ergenlere qadar foydalanishni kuchaytirish. Xamma psixopatol 2013; 25: 223-239
      CrossRef | Veb of Science | Medline
    46. 46Durlak JA, Weissberg RP, Dymnicki AB, Teylor RD, Schellinger KB. Talabalarning ijtimoiy va emotsional o'rganishni kuchaytirish ta'siri: maktabga asoslangan universal tadbirlarning meta-tahlillari. Child Dev 2011; 82: 405-432
      CrossRef | Veb of Science | Medline
    47. 47Greenberg MT, Lippold MA. Ko'plab xavfli yoshlar o'rtasida sog'lom natijalarni ilgari surish: innovatsion yondashuv. Annu Rev Xalq salomatligi 2013; 34: 253-270
      CrossRef | Veb of Science | Medline
    48. 48Sandler I, Wolchik SA, Cruden G, Va boshq. Ruhiy salomatlik, modda ishlatish va yurish-turish muammolarini oldini olish meta-tahlillariga umumiy nuqtai. Annu Rev Clin Psychol 2014; 10: 243-273
      CrossRef | Veb of Science | Medline
    49. 49Kiluk BD, Carroll KM. Maqola foydalanish buzilishi uchun qiziqishlariga munosabatda yangi o'zgarishlar. Curr Psixiatriya Rep 2013; 15: 420-420
      CrossRef | Medline
    50. 50Bell J.. Opiat qo'shilib ketishining farmakologik yordami. Br J Clin Pharmacol 2014; 77: 253-263
      CrossRef | Veb of Science | Medline
    51. 51Sullivan MA, Bisaga A, Mariani JJ, Va boshq. Opitsionerlarga bog'liq naltreksonli davolash: uning samaradorligi blokadani sinab ko'rishga bog'liqmi? Giyohvandlik spirtli ichimliklar 2013ga bog'liq; 133: 80-85
      CrossRef | Veb of Science | Medline
    52. 52Litten RZ, Ryan ml, Falk DE, Reilly M, Fertig JB, Koob GF. Spirtli ichimliklarni iste'mol qilish buzilishining heterojenligi: shaxsan davolashni rivojlantirish mexanizmlarini tushunish. Spirtli ichimliklar klinikasi Exp Res 2015; 39: 579-584
      CrossRef | Veb of Science | Medline
    53. 53Giedd JN, Blumenthal J., Jeffries yo'q, Va boshq. Bolalik va o'smirlik davrida miya rivojlanishi: uzunlamasına MR tadqiqoti. Nat Neurosci 1999; 2: 861-863
      CrossRef | Veb of Science | Medline
    54. 54DeJong Vt, Blanchette J.. Ish yopildi: Qo'shma Shtatlarda kamida 21 yoshidagi huquqiy ichimlik yoshining ijobiy ijtimoiy salomatligiga ta'siri haqida izlanishlar. J spirtli ichimliklar preparatlarini qo'shish 2014; 75: Suppl 17: 108-115
      CrossRef
    55. 55 Konferentsiya qo'mitalariga hisobot: ruhiy salomatlik va modda ishlatish - ish beruvchining sug'urta qoplamasi MHPAEA dan beri saqlanib qolmoqda yoki kuchaytirildi, lekin qamrab oluvchilarning qamrov doirasidagi ta'siri har xil. Vashington, DC: Hukumatning hisobot berish idorasi, 2011.
    56. 56Bevilacqua L, Goldman D. Genlar va odatlar. Klinik Pharmacol Ther 2009; 85: 359-361
      CrossRef | Veb of Science | Medline
    57. 57Mertens JR, Weisner C, Ray GT, Yong'inchilar B, Walsh K. XMOning asosiy tibbiy yordamidagi xavfli ichuvchilar va giyohvand moddalarni iste'mol qiluvchilar: tarqalganlik, tibbiy holat va xarajatlar. Spirtli ichimliklar klinikasi Exp Res 2005; 29: 989-998
      CrossRef | Veb of Science | Medline
    58. 58Weisner C, Mertens J., Parthasarati S, Mur C, Lu Y. Birlamchi tibbiy yordamni giyohvandlikka qarshi davolash bilan birlashtirish: randomize nazorat ostida bo'lgan sinov. JAMA 2001; 286: 1715-1723
      CrossRef | Veb of Science | Medline