J Genet Syndr Gene Ther. 2011 dekabr 23; 2012(1): S2-001. doi: 10.4172/2157-7412.S2-001
mavhum
Obezlik epidemiyasi bo'yicha ko'p yillik muvaffaqiyatli operatsiyalardan keyin klinisyenler ayrim bemorlar alkogolizm, qimor, giyohvandlik va majburiy xarid qilish va mashqlar kabi boshqa o'ziga xosliklarga duch kelgan yangi kompulsiv kasalliklar bilan kompulsiv ovlashni o'rnini egallashayotganini bildirmoqdalar. Ushbu maqolada psixiatrik genetik hayvonlardan va inson faoliyatidan olingan dalillar o'rganilib, unda kompulsiv ovlash va boshqa kompulsiv kasalliklar narkomaniya xurujini tushuntirishga yordam beradi. Ehtimol, neyroximyoviy o'xshashliklar tufayli, ortiqcha ovlash va semirib ketish giyohvand mukofotini va qo'shadi xatti-harakatlarini kamaytiradigan himoya omillari bo'lishi mumkin. Narkomaniyaning hayvon modellarida shakarni chiqarib tashlash, neyrotransmitterlarda, asetilkolin va dopaminda, opiyning chiqarilishiga o'xshash muvozanatlarga sabab bo'ladi. Ko'plab inson neyroimaging tadqiqotlari oziq-ovqat iste'molini giyohvand iste'mol qilish xatti-harakatlariga bog'lash tushunchasini qo'llab-quvvatladi. Ilgari laboratoriyamizda o'ziga xos genetik determinantlar uchun o'ziga xos genetik determinantlar uchun Reward Deficiency Syndrome (RDS) atamasi qo'shildi va bu DRD2 Taq A1 allelini olib yuruvchi sub'ektlardagi kelajakdagi RDS xatti-harakatlari uchun taxminiy qiymat 74% edi. Poli genlari RDSda rol o'ynagan bo'lsa-da, biz dopamin funktsiyasidagi uzilishlar muayyan shaxslarni qaramlik va semirib ketishga olib kelishi mumkin. Ma'lumki, alkogolning oilaviy tarixi o'tkir semizlik xavfi omilidir. Shu sababli, biz bu erda RDS boshqa bog'liqliklar uchun oziq-ovqatning giyohvand moddalarini almashtirishning ildiz sababi va bariatrik jarrohlikdan keyin tez-tez aytib o'tilgan Fenomenni (giyohvandlik klubi) tushuntirishi mumkin.
Kirish
Bariatrik jarrohlik, yoki kilogramm jarrohlik operatsiyalari, obez bo'lgan odamlarda amalga oshiriladigan turli xil tartiblarni o'z ichiga oladi. Og'irlikning yo'qotilishi oshqozon hajmini implantatsiya qilingan tibbiy qurilma (oshqozon tasmasi) bilan yoki oshqozon (qisman gastrektomiya yoki biliopankreatik shovqinni duodenal kaliti bilan) olib tashlash yoki kichik ichaklarni rezektsiya qilish va qayta yuborish yo'li bilan kamaytirish orqali erishiladi. kichik oshqozon sumkasi (oshqozon bypass operatsiyasi). Uzoq muddatli tadqiqotlar shuni ko'rsatadiki, bu protseduralar uzoq davom etadigan og'irlik darajasini yo'qotish, diabet kasalligidan qutulish, yurak-qon tomir xavfli omillarning yaxshilanishi va 23% dan 40%1].
Bariatrik jarrohlik BMI ≥ 40 kg / m (2) yoki ≥ 35 kg / m (2) bo'lgan bemorlar uchun birgalikdagi kasalliklarga mo'ljallangan [2]. 60 yildan keyin fiziologik yosh va birgalikdagi kasalliklar juda ehtiyotkorlik bilan ko'rib chiqilishi kerak. Genetik obezitede jarrohlik mos keladi. Asosiy kontrendikasyonlar oziqlanish xatti-harakatlari, barqaror bo'lmagan psixiatrik kasalliklar, alkogolizm, giyohvandlik va uzoq muddatli tibbiy kuzatuvda ishtirok etishning noqulayligi. Jarrohlik jarayoni ko'plab muhim bosqichlarni o'z ichiga oladi: multidisipliner guruh tomonidan kontrendikativlarni aniqlash, ularni optimallashtirish, bemorni operatsiya qilishni optimallashtirish, uyqu apne sindromi, diabet va kardiopulmoner kasallik kabi tashhis qo'yish va davolash hamda psixologik va oziqlanish holatini aniqlash va ovqatlantirish harakatlar. Harakatlarga qaramasdan, hayot davomida davom ettirish zarurati, shu jumladan oziq-ovqat etishmovchiligi va jarrohlik asoratlari tekshiruvi, dietani va jismoniy faoliyatni mustahkamlash uchun maslahat berish va yangi vaziyatlarga (homiladorlik kabi) moslashishga ko'maklashish va kerak bo'lganda psixologik yordam ko'rsatish uchun murojaat qilish [3].
Odam va boshq. [3] bariatrik jarrohlikdan keyin operatsiyadan keyingi og'irlik darajasini aniqlashning asosiy belgilaridan biri oziq-ovqat mahsulotlarini iste'mol qilishning boshlang'ich ko'rsatkichlari, farovonlikning kamayishi va o'ziga qaramchilikka nisbatan tashvishlarni o'z ichiga oladi. Shunga ko'ra, juda obez bemorlarga bariatrik jarrohlik huquqini aniqlashda, psixiatrik ko'rish juda muhim ahamiyatga ega; postoperatif muvaffaqiyat uchun ham muhim ahamiyatga ega. Bariatrik jarrohlikning yarmi tushkunlikka tushgan va tana massasi indeksi 40 kg / m bo'lgan bemorlarda2 yoki undan yuqori, depressiyaning beshta xavfi mavjud [4].
O'lim va morbiditeyi kamaytirish
Ba'zi bir yangi tadqiqotlar bariatrik jarrohlikdan keyingi tibbiy holatning o'lim va og'irlik darajasini pasaytiradi [4-7]. Biroq, uzoq muddatli ta'sirlar aniq emas [8]. Shvetsiyada kelgusida bemalol nazorat ostida bo'lgan erkaklarda 34 yoki undan ko'p BMI bo'lgan va 38 yoki undan ko'p ayollar uchun turli xil bariatrik jarrohlik amaliyotlari o'tkazildi va o'rtacha 11 yil davomida kuzatildi. Jarrohlikdagi bemorlar o'lim darajasida 23.7% kamaydi (5.0% 6.3% ga qarshi, 0.71ga moslashtirilgan xavf darajasi). Bu 75 bemorni 11 yildan so'ng o'limdan saqlanish uchun davolash kerakligini anglatadi. Utah retrospektif kohort tadqiqotida, bemorlarni turli xil me'daning bypasslaridan so'ng o'rtacha 7 yil davomida bajarish, jarrohlik bemorlarida 0.4% o'lim darajasi kuzatilganda, nazorat bemorlarida 0.6% o'lim darajasi bor edi [6]. Shu bilan birga, o'lim darajasi gastrik bypass bemorlarida kasallangan barcha kasalliklar, shuningdek, diabet, yurak kasalliklari va saraton kasalliklari uchun past bo'lgan. Boshqa tomondan, jarrohlik guruhida voqea sodir bo'lgan va o'z joniga qasd qilgan o'lim darajasi 58%9].
Avstraliyada o'tkazilgan randomizatsiyalangan, nazorat ostida tekshirish 80 o'rta darajada semiz kattalarda (BMI 30-35) laparoskopik sozlanishi me'daning bantlashi ("lap banding") bilan solishtirildi. 2 yillarda jarrohlik yo'li bilan davolangan guruh ko'proq og'irlikni (21.6% ga nisbatan boshlang'ich og'irlikning 5.5%) yo'qotdi va qon bosimi, diabetik nazorat o'lchovlari va yuqori zichlikdagi lipoprotein xolesterinining statistik jihatdan sezilarli yaxshilanishiga ega [7]. Keksa bemorlarda bariatrik jarrohlik ham ushbu aholi xavfsizligi masalalariga bag'ishlangan bahs-munozaralar mavzusi bo'ldi. Sinay tibbiyot markazida laparoskopik bariatrik jarrohlik amaliyotiga kirgan keksa bemorlarning birida 0% ochiq xirurgiyaga, 0% 30 kunlik o'lim, 7.3% tug'ruq darajasi, 2.8 kunlik o'rtacha kasalxonada qolish va 0.1 - 2% [9]. Qizig'i shundaki, operatsiya tajribali jarroh tomonidan amalga oshirilganda asorat darajasi kamayadi. Qoidalar jarrohlikning maxsus yoki tajribali bo'linmalarda bajarilishini tavsiya qiladi [10].
Bariatrik jarrohlik va o'ziga qaramchilik xulqlari
Obezlik epidemiyasi zamonaviy davrning eng zaif kasalligi, shuningdek, oldini olish mumkin bo'lgan o'limning asosiy sababi sifatida paydo bo'ladi. Yuqumli semirib ketgan kishilar uchun bariatrik jarrohlik uzoq muddatli ahamiyatga ega kilogramm halok bo'lganligi uchun tasdiqlangan samaradorlikka ega bo'lgan aralashuvdir. Bundan tashqari, ko'pgina ilmiy tadqiqotlar natijalari bariatrik jarrohlikdan keyingi kilogrammning yo'qotilishiga ko'plab boshqa ijobiy natijalar, jumladan, hayot sifatini dramatik yaxshilash, gipertoniya, surunkali tibbiy sharoitlarni kamaytirish yoki hatto qaytarib olish, uyqu apnesi va diabetga chalinish va uzaytirish hayot doirasi [11]. Aslida Hyperlipidemi (POSCH) ning Jarrohlik nazorati dasturida 25 yillik o'lim ko'rsatkichi quyidagicha: umumiy tirik qolish, kardiovaskulyar kasallikdan asraydi va hayot davomiyligini nazorat qilish bilan solishtirganda operatsiya guruhida guruh [12]. Kelgusida og'ir vazn yo'qotish bo'yicha muvaffaqiyatli amaliyotlardan keyingi yillarda klinisyenler va tadqiqotchilar ayrim bemorlar ortiqcha ovqatlanishni to'xtatishlarini va uning o'rniga alkogolizm, qimor o'yinlari yoki kompulsiv xarid qilish kabi boshqa narkomaniyalar kabi yangi kompulsiv kasalliklarga duch kelishlarini kuzatishmoqda. Bemorlarning majburiy ovqatlanish muammosi (giyohvandlik bilan almashish) uchun almashinuvi sifatida bemorlarning yangi odat tusiga egaligini odatiy holga keltirganiga qaramasdan, bunday hodisa qanchalik tez-tez ro'y berishi va jarrohlik bilan jarrohlik amaliyoti o'rtasida haqiqiy sabab-oqibat bog'liqligi mavjudmi? Bunday xatti-harakatlarning paydo bo'lishi aniqlanmagan.
Shunga qaramay, PUBMED hisobotlari soni bu yangi hodisalar ko'tarilib, realdir. Ob'ektivlik va o'ziga xoslikdagi harakatlar, jumladan, genetik bezovtalanish, shaxsiyat, ekologik xavf omillari va miyada umumiy neyrobiologik yo'llar o'rtasida ko'plab paralelliklar mavjud. Aslida bariatrik jarrohlikning moritsial obez bemorlarga terapevtik operatsiyalar sifatida ko'rsatilishi, tanlov mezonlarini qo'llashni talab qiladi. semirib ketish darajasi, tug'ma komplikasyonlar va an'anaviy terapiyaning oldingi qobiliyatsizligi. Spirtli ichimliklar yoki giyohvandlik va ular bilan birgalikda jiddiy kasallik bariatrik jarrohlik uchun kontrendikativ hisoblanadi [13]. Ushbu sohada olib borilgan tadqiqotlar giyohvand moddalarni olib tashlash, spirtli ichimliklarni suiiste'mol qilish va boshqa giyohvandliklarni o'z ichiga oladi, ammo ko'proq ampirik tadqiqotlar talab qilinadi [13-17]. Eng muhimi, ovqat, overeat va giyohvandlik o'rtasidagi munosabatlar muhokama qilindi, muhokama qilindi va yaqinda tekshirildi.
Gold guruhi va boshqalar shubhali giyohvand moddalarni miya mukofotlari uchun oziq-ovqat bilan raqobatlashishini taxmin qildilar [18,19]. Bipolyar I buzilishida qo'shimcha kilolu / semirib ketgan va modda foydalanish buzilishi mavjudligi o'rtasidagi teskari munosabatlar haqida hisobotlarida, McIntyre va boshq. [19] natija shuni ko'rsatadiki, qo'shilib boradigan qo'shadi bozuklukları (ya'ni, modda foydalanish va kompulsif aşınma) bir xil miya mukofot tizimi uchun raqobat qilishi mumkin.
Oshqozon va semirish preparatlari va giyohvandlikka barham berishni kamaytiradigan himoya omillari bo'lib xizmat qilishi mumkin. Kleiner va boshq. [20] 374 oylik davrda vaznni boshqarish bo'yicha barcha faol bemorlarning 12 jadvallarini tekshirdilar. Demografik ma'lumotlar, laboratoriya tekshiruvlari, psixiatrik diagnostik intervyu, alkogol va giyohvandlik tarixi ko'rib chiqildi. Bariyatdan oldin baholash doirasida alkogoldan foydalanish, suiiste'mol qilish, qaramlik tarixi batafsil 298 jadvalda mavjud edi. Keyinchalik ayol bemorlar orasida BMI va spirtli ichimliklarni iste'mol qilish o'rtasidagi munosabatlar (n = 298) tahlil qilindi. Ular BMI va spirtli ichimliklarni iste'mol qilish o'rtasida sezilarli (p <.05) teskari bog'liqlikni aniqladilar. Bemor qanchalik semirib ketgan bo'lsa, spirtli ichimliklarni kamroq iste'mol qilar edi. O'tgan yili spirtli ichimliklarni iste'mol qilgan ayollarning ulushi BMI darajasi oshgani sayin kamaygan. Ushbu natijalar jarrohlarning alkogolni haddan tashqari ko'p iste'mol qilganligi sababli bariatrik jarrohlik amaliyotidan chetlatilgan bemorni semirib ketgan bemorni uchratish kamdan-kam uchraydi degan tushunchasini tasdiqladi. Oltin guruhi semirib ketgan bemorlarda spirtli ichimliklarni iste'mol qilish darajasi ayollarning umumiy populyatsiyasiga qaraganda pastroq degan xulosaga kelishdi. BMI o'sishi bilan spirtli ichimliklarni iste'mol qilishning past darajasi aniqlanadi. Ortiqcha iste'mol qilish miya mukofotlash joylari uchun spirtli ichimliklar bilan raqobatlashishi mumkin, bu esa spirtli ichimliklarni iste'mol qilishni kuchaytirmaydi [20]. Hagedorn va boshq. [21] spirtli modda almashinuvi postgastrik bypass va nazorat sub'ektlari o'rtasida sezilarli darajada farq qilgan degan xulosaga kelishdi. Gastrik bypass bemorlarida «spirtli ichimliklar darajasining yuqori bo'lishi» va spirtli ichimliklarning darajasi 0ga nazorat qilishdan ko'ra ko'proq vaqtni talab etadi. Ushbu topilmalar spirtli ichimliklarni almashinuvi bilan og'rigan bemorlar tomonidan spirtli ichimliklarni iste'mol qilish borasida ehtiyotkorlik bilan ta'minlaydi.
Calif., Rancho Miragening Betti Ford markazini o'z ichiga olgan moddalarni suiiste'mol qilish markazlari, yangi baqlajonlarga yordam berish uchun ko'proq bariatrik jarrohlik bemorlarini tekshirib ko'rishmoqda. Spirtli ichimliklarni iste'mol qilish, bariatrik-jarrohlik yordami saytlarida, masalan, Weight Loss Surgery Center, wlscenter.com kabi mavzularda muhokama qilinmoqda. Betti Ford markazida e'lon qilinmagan bayonotda, 25% spirtli ichimliklar haqida yangi giyohvand moddalarni, masalan, opiatlarni almashtirishni boshlaydi. Hali ham tortishuvlarga qaramasdan, boshqa bog'liqliklar bo'yicha ishlash darajasi faqatgina 5% dan 30% gacha o'zgarib turadi [22].
O'tkir tolerantlik va narkomaniya xarakterini tushunishimizga yordam berish uchun biz bariatrik jarrohlikdan keyin paydo bo'ladigan yangi hodisalarni tasvirlash uchun bir qator xulosalar taqdim etmoqdamiz.
Case hisobotlar
Case 1
X-27 mijozi 2008 yoshidagi poli bilan giyohvand moddalarni suiiste'mol qilish va bipolyar buzuqlik kasalligiga chalingan oq ayol edi. Tanlovdagi moddalar opiatlar (geroin), stimulyatorlar (yoriqlar) va benzos (xanaks) edi. 135 lbs ni o'lchadi, 61in balandligi bilan kichik kvadrat bilan davolanadi. Oshqozon bypassidan so'ng 2 yil davolandi.
Jarrohlikdan oldin H H NUMX lbs ga teng. 293 oktyabr oyida operatsiya oldidan spirtli ichimliklar va vaqti-vaqti bilan marixuanani iste'mol qilishni tan oldi. Xaridor H 2006 yoshida gastrik bypassga o'tdi. Jarrohlik amaliyotidan so'ng, u kerakli natijalarni ishlab chiqarish uchun etarli miqdordagi spirtli ichimlikni ichish mumkin emasligini va postoperatif og'riqlar uchun buyurilgan og'riqli dorilarga qaram bo'lib qolganini topdi.
Operatsiyadan keyingi ikki yil davomida u retsept bo'yicha dori-darmonlardan ko'cha dori-darmonlariga o'tdi. U kokaindan foydalanishni boshlagan edi, chunki u opiatlarning ham, jarrohlik yo'li bilan yuzaga kelishi mumkin bo'lgan malnutrisiya natijasida ham uning energiyasi yo'qligini aniqladi. Crack kokaindan tabiiy progression bo'lgan va geroinni iste'mol qilishni takomillashgan, keyinchalik retsept bo'yicha opiatlarni almashtirgan.
Dekabr 2010 versiyasiga ko'ra, H mijozi deyarli 2 yilga toza va xushyor. Davolanishdan so'ng birinchi 90 kun ichida ikki marta retsidivist. Hozirgi vaqtda mijoz H bipolyar alomatlarini boshqarish uchun aminokislotalardan foydalanmoqda.
Case 2
Xaridor M 47 yoshli, oq ayol, politsiya bilan suiiste'mol qilish, bipolyar buzuqlik va anksiyete buzilishi uchun davolanish bo'lgan. Uning tanlangan moddalari spirtli ichimlik, og'riqlar tabletkalari va kokain edi. Xaridor M 2010da oktyabr oyida jarrohlik operatsiyasidan keyingi uch (235) yil 3 kilogramm og'irlikda davolangan.
Operatsiyadan oldin u 285 funtni tortdi. U besh marotaba davolanib, operatsiyadan oldin og'riqli tabletkalarni iste'mol qilishni tan oladi. Jarrohlikdan keyingi eng kam vazni 200 funt bo'ldi.
Ayni paytda 10 oyiga toza va xushyor bo'lib, aminokislotalar yordamida bipolyar belgilari va tashvishlarini boshqaradi.
Case 3
J - gipertoniya, 44 noninsulinga qaram diabet, obstruktiv uyqu apneasi va pastki ekstremal venoz stazi bilan og'rigan 2 yoshli kasallikdagi semiz ayol. Ilgari u qaytadan selülit uchun kasalxonaga yotqizildi va IV antibiotikni oldi. Shuningdek, u uzoq muddatli surunkali pastki va tizza og'rig'idan azob chekadi va bir necha yillar davomida og'riqni davolash dasturida bemor bo'lgan. Bu vaqt davomida uning og'rig'i qattiq nazorat ostida edi. Uning fizik tekshiruvi va rentgenologik tekshiruvlari degenerativ disk kasalligi, facet qo'shma artropati va osteoartritni nazarda tutadi. Uning davolash rejasi, vazn yo'qotish, fizika terapiyasi va intervalent usullar. Ko'pgina nonopioid dori-darmonlarni va qo'shimchalarni ishlasa-da, uning rejimi surunkali opioid terapiyani o'z ichiga oladi, bu mo''tadil yengillik va yaxshilangan vazifani ta'minlaydi. Uning davolovchi rejimi pregabalin 75 mg TID, duloksitin 60 mg / kun, shuningdek, vaqt oralig'idagi oksimorfon va epizodik otilib chiqqan og'riq uchun qisqa muddatli operativ opioidlardan iborat bir yoki ikkitadan iborat edi. Uning ushbu rejimga rioya qilishlari to'g'ri tabletkalarni hisobga olish bilan ajralib turardi. Har oyda sindromli og'riqli tabletkalardan foydalanish odatiy hol edi. Uning fikricha, opioid analjezikasini qo'llashni minimal darajada kamaytirishga urinib ko'rgan. Natijada, uning ilg'or dori-darmonlari ko'pincha to'ldirishni talab qilmagan. Uning tasodifiy dori-darmonlari doimo to'g'ri kelardi.
J xotirani eslab qolgani haqida gapirib berdi. U haddan ortiq vaznli bo'lishga aloqador bo'lgan o'z qadr-qimmatidan aziyat chekdi. Bariatrik jarrohlik tekshiruvi vaqtida uning og'irligi 348 lbs edi. Ilgari, u ko'plab dietalar cheklangan muvaffaqiyatga erishishga harakat qilgan. U tamaki mahsulotini chekardi va jiddiy ravishda muvaffaqiyatsiz "ko'p hollarda" chiqib ketishga harakat qildi. U chekishni tashlash bilan shug'ullanish imkoniyati haqida tashvishlanishni tan oldi. Uning singlisi, otasi va eri sigaret chekib, butunlay kilolu edi. Oshqozondan boshqa majburiy xulq-atvorlari yo'q. J ayniqsa, tashvishli yoki ruhiy tushkunlik paytida va keyinchalik muhim aybdorlik ko'rganida haddan ortiq ovlash qilish haqida xabar berdi. U kamdan-kam hollarda oddiy nisbatlar bilan to'yinganligini his qilgan. U remissiyada bo'lgan depressiya tarixi bor edi. U turmush qurgan, farzandi bo'lmagan va kasalxonaning saraton kasalxonasida ro'yxatdan o'tgan hamshira sifatida ishlagan.
Uning og'irligi ko'plab tibbiy va surunkali og'riqlar muammosiga hissa qo'shganligi sababli, J bariatrik jarrohlik uchun baholandi. Jarrohlikdan oldin skrining tekshiruvi va ta'lim dasturini muvaffaqiyatli yakunlaganidan so'ng, J gastrik bypass operatsiyasini muvaffaqiyatli o'tkazdi va operatsiyadan keyingi mashg'ulotlarni to'xtatib qo'ydi. Jarrohlik operatsiyasidan taxminan uch hafta o'tgach, u og'riq kliniğimizdagi kuzatuvida u o'n to'rt funtni yo'qotib qo'ygandi. Keyingi 8 oy davomida vazn yo'qotishni davom ettirdi va biz bu vazn yo'qotishining og'riqni nazorat qilishda ijobiy ta'sirini kutishimizga qaramasdan, J izchil ravishda tizza va bel og'rig'idan shikoyat qildi va davom etayotgan dori-darmonlarni davom ettirishni talab qildi. U shifoxonani bir necha marta chaqirib, uning ishi va oilaviy majburiyatlari bilan nizolarni rejalashtirishda erta tayinlashni talab qildi. Jarrohlik xizmatidan farqli o'laroq, J, shuningdek, o'z tabiblarini shisha idishlarini ham, bizning amaliyotimiz kabi hisoblash uchun tayinlashni unutdi.
Bir necha oydan keyin tasodifiy siydik bilan dori displeyi takrorlandi. Uning nazorati ostida ishlab chiqarilgan dori-darmonlarga mos kelardi, lekin uning kashfiyoti yo'q edi. Uning yo'qligi haqida uning tushuntirishiga ko'ra, uni tayinlashdan bir necha kun oldin uni talab qilmagan va shuning uchun preparatning darajasi aniqlanmagan bo'lishi kerak edi. Bir necha oy o'tgach, benzodiazepinlar uchun yana bir nuqta-kontakt tasodifiy dori ekrani ijobiy bo'ldi. Avvaliga u bu xatodir deb turib oldi. Biroq, u nihoyat tashvishga tushganidan bir necha kun oldin bitta klonazepamni qabul qilgan. Uning aytishicha, bu tabletka juda qadimgi retseptdan tashqarida qolgan, chunki uni yo'q qila olmagan. Klonazepam o'rniga. Bir necha kundan keyin qaytarilgan GC / MS tasdiqlash testi alprazolam metabolitlari va oxirgi bir necha kun ichida spirtli ichimliklarni iste'mol qilish ko'rsatkichi bo'lgan etil glukuronid (ETG) uchun ijobiy bo'ldi. Spirtli ichimliklarni iste'mol qilish darajasi bilan aniq bog'liq bo'lmasa-da, uning 25,000 darajasi 1000 ng / dl hajmini keskin oshirdi. Dori-darmonlar va spirtli ichimliklarni iste'mol qilish uning opioid kelishuvini buzganligi sababli, J ni chaqirgan va darhol kelishini aytdi.
Avvaliga J natijalarning haqiqiyligini rad etdi, ammo klinikani olib tashlash ehtimoli bilan qarama-qarshi bo'lganida Xanaxni "do'st" dan olgani va tashvishlanish uchun "vaqti-vaqti bilan ichish" bo'lganini e'tirof etdi. Benzodiazepinlarni opioidlar bilan birlashtirish, ayniqsa, birgalikda obstruktiv uyqu apne bilan birga uchrashish va u bilan klinik siyosatni ko'rib chiqishni xavf ostiga qo'yganidan so'ng, J shunaqa baholash uchun psixiatriya bilan og'rigan va uning tashvishlarini to'g'ri davolashga rozilik berdi. U yana bunday bo'lmasligini bizga ishontirdi. Keyingi haftada uning psixiatriyasini tayinlashdi va uning psixiatrasi duloksitinni kuniga 90 mg ga, pregabalinni esa 100 gacha oshirdi va unga konsultatsiya olish va bilimlarni o'rganish uchun davolashni yo'lga qo'ydi. Keyinchalik o'sha haftada kliniğimizdan uning dori-darmonlari avvalgi oqshomda o'g'irlangan va yangi retsept talab qilganligi to'g'risida xabar keldi. Shuningdek, u bu o'tmishda hech qachon sodir bo'lmaganini eslatdi. Unga militsionerlar hisobotini olib kelishlari kerak edi. U kelgach, retsepti so'radi va uning shifokor bilan to'liq uchrashuv va muhokamani o'tkazish uchun unga kirish uchun zarur bo'lgan deb aytganida g'azablandi. Uning hayotiy belgilari yurak urish tezligi va yuqori qon bosimi uchun muhim edi. Uning shogirdlari kengaygan va u g'azablangan edi. U takroriy giyohvand ekrani uchun siydik bilan ta'minlash kerakligini aytganida, J juda g'azablandi va u grippdan azob chekib, diareya va GI azobini boshdan kechirganini va siydik namunasi berish uchun juda suvsizlanganligini aytgan. Biz buni mutloq talab deb tushuntirdik va uni kutib turadigan xonada o'tirdik va suvni ichib bo'lmaguncha ichdi. O'ziga taqdim etgan siydikni juda susayib, xona haroratining yuqoriligi va barcha dorilar uchun salbiy bo'lganligi qayd etildi. Bu natijalarga duch kelganida u xafa bo'ldi va nihoyat uning dori-darmonlarini o'g'irlab ketmaganligini, ammo u aslida ularni ishlatib yuborganligini va erta tashqariga chiqqani haqida tan oldi. Bundan tashqari, J. boshqa og'riqli shifoxonaga borib, qo'shimcha opioid preparatlarini olish borligini e'tirof etdi. Biz u erda faqat o'z g'amxo'rligini o'tkazishni talab qildi. Biz bu voqealarni muhokama qilish uchun ularni chaqirishimiz kerakligini aytganimizda, u spirtli ichimlik va opioid bilan bog'liq muammoga duch kelganini va oxirgi olti oy davomida og'ir ahvolda bo'lganini va uni oilasidan yashirganini his qilganini tan oldi. U yaqinda ijobiy siydik-dori displeyidan keyin spirtli ichimliklar iste'mol qilishni to'xtatishga urinib ko'rgan, ammo "jitters" va ko'ngil aynishi rivojlangan. Shuningdek, u so'nggi bir necha oy davomida bir necha marta Xanaxni olib ketayotganini tan oldi. U ham doimiy ravishda overeating. Nihoyat, u og'rig'ini his qilish bilan birga, uning og'irligini yo'qotish bilan birga yaxshilanganini e'tirof etdi, ammo u og'riqli dorilar uning kayfiyatini kuchaytirganday tuyulganligi sababli uning simptomlarini bezagan edi va u ularsiz ishonsa kerakligini his etdi. U o'zini baxtsiz his qilganini, uning hayoti nazoratdan o'tmaganligini va uning aldamchi xulq-atvori atrofidagi aybdor his-tuyg'ularni boshdan kechirganligini tan oldi va yaqinda o'z joniga qasd qilish g'oyasini boshidan kechirdi. J yordam so'ragan va darhol bizning preparat detoksifikatsiya qilish vositasiga qabul qilingan. Detoks paytida esa, u ishda yaqinda dilaudidni yo'naltirishni boshlaganini va uning hamkasblaridan biri yaqinda unga hamma narsa yaxshi yoki yo'qligini so'rab murojaat qilganini tan oldi. U, u kashf qilinishidan oldin, faqat vaqt masalasi ekanligini his qilgandi.
Davolashda, J og'riq uchun buprenorfinga joylashtirildi, giyohvandlik kasalligini aniqladi, AA va NA yig'ilishlariga boradi va 12 spirtli ichimliklarni anonim tarzda olib boruvchi homiyni oladi. Uning xavotir va ruhiy tushkunligi yaxshilandi va ambulatoriya-kognitiv / davolovchi davolanishda davom etdi. Uning vaznini yo'qotish sekin, ammo barqaror edi va bizning og'riqlar klinikasida uning muvofiqligi 100% edi. U akua davolanishida haftada bir necha marta ishtirok etmoqda. Shu vaqt ichida J sublingual buprenorfinni har sakkiz soat ichida to'rt milligramm dozada davom ettirmoqda. Uning vazni hozirda 214 lbs va u besh yillik shartnoma imzoladi va bu opa-singilni nazorat qilish dasturi bilan ishlashga qaytishga ijozat beradi.
Case 4
Oshqozon bypass operatsiyasidan oldin 423 lbs og'irlikdagi ellik besh yoshli erkak. 63 ning BMIsi bor edi. U jarrohlik amaliyotidan so'ng yaxshi natijalarga erishdi va hozirda 180 lbs og'irlikda. Oziq-ovqat giyohvandligini mashqlar qilib berdi. U mashq qiladi va haftasiga besh marta diniy mashq qiladi. U allaqachon 2 yarim marotonini boshqargan va bir necha oy ichida to'liq marafon (26 milya) ni boshqarishni rejalashtirgan. Bu ijobiy transfer yordami misol.
Case 5
Besh oy ilgari 44 ning BMI uchun me'da oshqozon aylanishiga ega bo'lgan qirq yoshli ayol. Operatsiyadan keyingi davrda vitaminlari bilan mos kelmaydigan bo'lib, qahvalarda chekish va ichish boshlandi. Chekishni to'xtatish maslahatiga qaramay, u tamaki foydalanishni davom etmoqda. Sigaret ichgan bachadon bemorlaridagi marginal oshqozon yarasi xavfini oshkor qildi.
Ushbu yangi hodisalar tufayli Amerika bo'ylab bariatrik jarrohlar tomonidan odatiy va jismoniy va psixologik dastlabki baholashlar davom ettiriladi va ular operatsiyadan keyingi tibbiy yordam va maslahat bilan bariatrik jarrohlikdan o'tadigan bemorlarning eng yaxshi natijalarini ta'minlash uchun juda muhimdir. Prospektiv bemorlarda turli xil ruhiy kasalliklar, shu jumladan sigareta, spirtli ichimliklar, giyohvand moddalar yoki boshqa noqonuniy moddalar bilan bog'liq ovqatlanish yoki odatiy munosabatlar mavjud bo'lishi mumkin; faol moddalarni suiiste'mol qilish odatda bemorni jarrohlikdan chiqarib tashlash uchun sabab deb hisoblanadi. Shu bilan birga, genetik tekshiruvlar kabi jarrohlikdan oldingi jarrohlik dasturlari juda uzoq kelajakda bunday muammolardan zarar ko'rgan shaxslarni aniqlashda yordam berishi mumkin [23] va ularni davolanishga imkon berish uchun, ular giyohvandlikni engib chiqishi va kelajakda bariatrik jarrohlikda ko'rib chiqilishi kerak.
Oziq-ovqatlarning umumiy dopaminergik mexanizmi va giyohvand iste'mol qilish xatti-harakati
Shubhali shaxslarda ortiqcha ovlash, giyohvand moddalarga qaram bo'lgan predmetlardagi nazoratni yo'qotish va majburiy giyohvand moddalarni iste'mol qilish xatti-harakati bilan o'xshashliklarga ega. Bunday xatti-harakatlar mexanizmi yaxshi tushunilmaydi. Shu bilan birga, Wang va boshq. [24] dori-darmonlardagi (PET) pozitron emissiya tomografiyasi (PET) bilan striatal dopamin (DA) D2 retseptorlari tomonidan qayd etilgan qisqartirishlar qayd etilgan. Patologik jihatdan semirish sub'ektlarida bir xil tadqiqotchilar [25] giyohvand moddalarga qaram bo'lgan predmetlardagiga o'xshash striatal ULARNING D2 retseptorlari sonini kamaytirdi. Bundan tashqari, ULARNING D2 retseptorlari darajalariga semizlik sub'ektlarining tana ommaviy indeksiga teskari munosabatda bo'lganligi aniqlandi. Vang va boshq.25ULARNING D2 retseptorlari darajasining pasayishi sub'ektlarni nazorat qiluvchi organlarni izlashga moslashtirilganligi; giyohvand moddalarga qaram bo'lgan predmetlar, preparat va obezlik sub'ektlari holida oziq-ovqat mahsuloti DA D2 tomonidan tasdiqlangan mukofot tizimlarining sezgirligini kamaytirish uchun vosita sifatida. Oziq-ovqat mahsulotlarini sotib olish bilan bog'liq mexanizmlarni tushunish semizlikni davolash uchun strategiyalarni taklif qiladi. Bu tushuncha Stice tomonidan o'rganilgan va DRD2 A1 alelining tashuvchilari tanlovli oziq-ovqat mahsulotlariga, shuningdek, D2 va D4 genlarining polimorfizmlarining tashuvchilari bilan bir yil mobaynida blunted reaktsiya vazniga ega bo'lgan vaznga javob berishini ko'rsatgan holda, kuzatish [26-28].
Bundan tashqari, dopaminerjik nörotransmisyonun kamayishi obezitenin kamaytirish va salbiy ovqat eyish davranışlarına hissa qo'shadi. Bariatrik jarrohlik obezlik uchun eng samarali terapiya bo'lsa-da, ochlikni tezda pasaytiradi va noma'lum mexanizmlar orqali to'yinganlikni oshiradi, bu jarrohlik amaliyotidan so'ng dopaminergik faollik haqida kam ma'lumotga ega. Volkow va boshq.29] Roux-en-Y-Gastrik Bypass (RYGB) va vertikal kol gastrektomi (VSG) jarrohlikidan so'ng dopaminerjik nörotransmission ta'siriga uchraganini va ushbu o'zgarishlar ovqatlanish xatti-harakatlariga ta'sir ko'rsatishi va bariatrik jarrohlikning ijobiy natijalariga yordam berishini taxmin qildilar. Tadqiqotda tana vazni jarrohlikdan keyin kutilganidek kamaydi. Jarrohlikdan keyin DA D2 retseptorlari mavjudligi kamaydi. Mintaqadagi pasayish (o'rtacha +/- SEM) kaudat 10 +/- 3%, pnamin 9 +/- 4%, ventral striatum 8 +/- 4%, gipotalamus 9 +/- 3%, asosiy nigra 10 +/- 2%, medial talamus 8 + -2%, va 9 +/- 3%. Ular plazma insulinida (62%) va leptin (41%) darajasida sezilarli pasayish bilan birga o'tdi.
Volkow va boshq. [29] RYGB va VSG dan keyin DA D2 retseptorlari mavjudligining pasayishi ehtimol hujayradan tashqari dopamin darajasini aks ettiradi. Kengaytirilgan dopaminerjik nörotransmisyon, bu bariatrik tartib-qoidalarga rioya qilgan holda, ovqatlanish harakatlarini yaxshilashga yordam berishi mumkin (masalan, ochlik va qoniqishning kamayishi). Shu bilan birga, uzoq muddatli miyadagi D2 / D3 retseptorlari mavjudligini kamaytirishni aks ettirishi mumkin, bu esa o'z navbatida giyohvandlikka bo'lgan javobgarlikni kuchaytiradi va giyohvand moddalarni qidirishni noqonuniy o'tkazish yoki xatti-harakatlarga chidamlilikka olib keladi. Ushbu topilmalar bariatrik jarrohlik amaliyotidan keyin giyohvand moddalarni qidirish harakatlarining ortishi xavfini qisman tushuntirishda muhim ahamiyatga ega bo'lishi mumkin. Shu bilan birga, bu erda bizning haqiqiy farazimiz, biz RDS va uning genetik antideptsentlari deb ataladigan holatimizda yashashi mumkin [30].
RDS ning neurogenetikasi oziq-ovqat va giyohvand iste'moliga nisbatan oldingi holat
Epidemiyalik semirib ketishning yangi gipotezasi oziq-ovqatga qaramlikdan iborat bo'lib, u modda-ishlatish va ovqatlanish kasalliklari bilan bog'liq. Rivojlanayotgan dalillar ko'p neyron, gormonal va genetik yo'llar va oldingi antiseptiyalar mavjudligini ko'rsatdi. Funktsional neyroimaging tadqiqotlari shuni ko'rsatdiki, oziq-ovqat mahsulotlarini mustahkamlashda giyohvand moddalarni iste'mol qilish bilan taqqoslangan xususiyatlarga ega. Bundan tashqari, hedonik ovqatlanish va semirib ketish bo'yicha hisobot qilingan miya o'zgarishlarining aksariyati turli xil giyohvandlik shakllarida ham ko'rish mumkin. Adabiyotlardagi kelishuvga ko'ra, ortiqcha ovlash va semirib ketish motivatsiya va rag'batlantirish, ehtiros, istak va yoqimlilik kabi giyohvandlikka o'xshash haydovchi bo'lishi mumkin. Bunday xatti-harakatlar elementlari erta va takroriy ta'sirlanishlardan keyin stimulga uchraydi. Liu va boshq.31], oziq-ovqat uchun egulik egasi va to'y moyining signalining nisbatan zaifligi miya ichidagi ochlik / mukofot markazlari va ularni tartibga solish o'rtasidagi muvozanatga sabab bo'ladi.
Warren va Gold [32] Kalarchian va boshq., bir qog'ozga javoban semirib ketganlik va giyohvand moddalarning suiiste'mol munosabatlariga e'tibor qaratdi. [33] ishtirokchilarining taxminan 66% kamida bitta eksa I kasalligi haqida umr bo'yi tarixga ega ekanligi aniqlandi va 38% operatsiyadan oldingi bariatrik jarrohlik tekshiruvi vaqtida diagnostika mezonlariga javob berdi. Bundan tashqari, 29% bir yoki bir nechta eksa II nosog'lomligi mezonlariga javob berdi. Axis I psixopatologiyasi, ammo II o'qi BMI bilan ijobiy bog'langan va har ikkala eksa I va o'q II psixopatologiyasi Tibbiy natijalar 36-modda Qisqa shaklli salomatlik tadqiqotida past ko'rsatkichlar bilan bog'liq bo'lgan. Hozirgi va o'tmishda o'tkazilgan DSM-IV psixiatrik buzilish (jumladan, ko'plab o'ziga xosliklarni keltiruvchi xatti-harakatlar) bariatrik jarrohlik nomzodlari orasida keng tarqalgan va katta semirib ketish va past funktsional salomatlik holati bilan bog'liq bo'lib, jarrohlik tayyorgarligi va natija uchun mumkin bo'lgan oqibatlarni tushunish zarurligini ta'kidlab o'tdi.
Albatta, ovqatlanish xulq-atvori boshqa narkomanlarga o'xshashdir, chunki mezolitik dopaminerjik tizimda dopamin darajasiga ham ta'sir qiladi [34]. DRD2 Taq A1 allelini olib yurgan obez kishilarda ortib borayotgan tarqalish mavjudligi yaxshi ma'lum.35-39] va bu allel obez kishilarda past D2 retseptorlari bilan bog'langan [40-43].
Blom va boshq. [1] [1] [1] [1] [1] [1]44] Nyu-Jersi shtatidagi Prinston shahridagi ambulatoriya-psixoterapiya klinikasidan Taq I DRD40 A2 alleli bor yoki yo'qligini genotiplash orqali jami 1 bemorni tekshirdi. Taq I A1D2 dopamin retseptorlari (DRD2) allellarining tarqalishi 40 ta Kavkaz semiz ayol va erkaklarida aniqlandi. O'rtacha BMI 32.35 +/− 1.02 bo'lgan ushbu namunada DRD1 genining A2 alleli ushbu semirib ketganlarning 52.5 foizida bo'lgan. Bundan tashqari, ular birlashtiruvchi moddalarni iste'mol qilish buzilishiga ega bo'lgan 23 ta semirib ketgan sub'ektlarda, DRD2 A1 allelining tarqalishi, 17 ta semirib ketgan sub'ektlarga nisbatan birlashtiruvchi moddalarni ishlatish buzilishlariga nisbatan sezilarli darajada oshganligini aniqladilar. DRD2 A1 alleli birlashtiruvchi moddalarni iste'mol qilish buzilishi bo'lgan obezlarning 73.9% bilan taqqoslaganda 23.5% semirib ketgan sub'ektlarda mavjud edi. Bundan tashqari, giyohvand moddalarni iste'mol qilishning og'irligini (alkogolizm, giyohga qaramlik va boshqalar) baholaganimizda, giyohvand moddalarni iste'mol qilishning kuchayishi Taq I DRD2 A1 allelining tarqalishini oshirdi; bu erda 66.67% (8/12) unchalik og'ir bo'lmagan probandalar A1 alleliga ega bo'lib, eng og'ir holatlarning 82% (9/11) bilan taqqoslanadi. Lineer tendentsiya tahlillari shuni ko'rsatdiki, giyohvand moddalarni iste'mol qilishni ko'payishi A1 allelik tasnifi bilan ijobiy va sezilarli darajada bog'liq (p <0.00001). Ushbu dastlabki ma'lumotlar DRD2 A1 allelining mavjudligi nafaqat semirish uchun emas, balki oziq-ovqat va giyohvandlik o'rtasidagi umumiylikni qo'llab-quvvatlovchi boshqa o'ziga xos o'ziga xos xatti-harakatlar xavfini oshirganligini tasdiqlaydi. Shu sababli, ushbu odamlar dopamin miqdorini oshirish uchun dastlab ijobiy kuchaytirish orqali foydalanadilar, ammo Stices guruhi ta'kidlaganidek, mazali ovqatga loyiq mukofot sxemasi javobi tufayli ikkinchi darajali [26-28] zaif to'yingan signalni keltirib chiqaradi. Albatta, miyada dopaminning faoliyati g'ayritabiiy ovqatlanish xatti-harakatlari, ovqatni yutish va bulimiyani o'z ichiga olgan boshqa ovqatlanish kasalliklari bilan bog'liq bo'lishi mumkin [45-47]. Genetika va ovqatlanish bozuklukları jihatidan, turli xil yeme bozukluklarını nomzod gen polimorfizmleri bilan bog'laydigan bir qator aloqa bor edi: serotonerjik [48-51], opiat retseptorlari va peptidlar [52-57] va GABA [58-60].
Ma'lumki, ko'plab genlar o'ziga xos yurish-turish bozukluklarına, shu jumladan qo'shadi harakatlariga aralashgan Li va boshq. [61] 396 genining meta-tahlilini amalga oshirdi, ular 18 molekulyar yo'llarini aniqlash uchun ikkita yoki undan ortiq mustaqil dalillar bilan tasdiqlandi, ular yuqorida turgan signaling hodisalarini va pastga tushadigan ta'sirlarni qamrab olgan holda statistik jihatdan mazmunli darajada boyitildi. To'rt xil turdagi giyohvandlik preparatlari uchun sezilarli darajada boyitilgan beshta molekulyar yo'llar birgalikda taqdirlash va qo'shilish harakatlariga, jumladan, ikkita yangi turdagi umumiy yo'llarga aylandi. Ularning gen xaritasida barcha yo'llar ikki neytransmitir glutamat va dopaminga olib borishini aniqladilar.
Shunday qilib, giyohvandlikning asosiy nörotransmiteri, DA, oziq-ovqat mahsulotlarini iste'mol qilishni tartibga soluvchi maxsus ta'sirga ega bo'lib, oziq-ovqat mahsulotlarining ta'sirini kuchaytiradi [62]. Stice va boshq. [63] va boshqalar [64] ovqatlanish jarayonini boshlash uchun dopamin kerakligini tavsiya qilgan. Prefrontal hududga, ventral medial gipotalamusga va arkad yadrosiga oziq-ovqat mahsulotlarini iste'mol qilishni kamaytirish va giperfaitlarni oldini olish uchun ta'sir qiladi, bu esa leptin, insulin va boshqa gormonlar ta'sirida [64]. Blum va oltin [65ULARNING funktsiyasidagi uzilishlar muayyan shaxslarni qaramlikka va semirib ketishga olib kelishi mumkin.
Oziq-ovqat moddalarining giyohvandlik modellari
Qizig'i shundaki, hayvonotga oid modellar jinsiy oziq-ovqat iste'moliga moslashish homiladorlik va laktatsiya davrida yog ', shirin va sho'r atirlardan tashkil topgan,67]. Rat nabiralari nazorat qilish bilan taqqoslaganda kilogramm ortishi va BMI ni oshganligini ko'rsatdi, ularning onalari esa ortiqcha ovqatlar va ovqatlardan tayyorlangan oziq-67]. Ushbu kuzatuvlar homilador onalar uchun bariatrik jarrohlikdan so'ng normal ovqatlanish va vaznli sog'lom bolalarga ega bo'lishlari uchun ratsion bilan bog'liq bo'lishi mumkin. Homiladorlik davrida sog'lom ovqatlanish himoyasi ostida bo'lsa-da, muammo yanada murakkab bo'lishi mumkin. Homilador ayolning uzoq muddatda sog'lom ovqatlanishni himoya qilishiga qarshi kelishi mumkin bo'lgan hipodopaminerjik genetika potensial samarasini ham ko'rib chiqish kerak. Avena va boshq. [68] qo'shadi neyrokimyasallarga xos bo'lgan opioidlar va dopaminlarni chiqarib yuborganidan beri shakarning odatiy xususiyatlarga ega ekanligini aniq dalillar aniqladi. Bundan tashqari, bir xil mualliflar [68] qo'shib qo'yuvchi modda sifatida tasniflangan shakar, chunki Blumenthal va Goldga ko'ra odatiy giyohvandlik yo'lidan kelib chiqqan [69] va Liu va boshq. [31], binging, tortishish, intizorlik va o'zaro transsensizatsiyadan iborat. Darhaqiqat, kalamushlarni shakarning giyohvand moddalarga bo'lgan ta'sirini ko'rsatadigan faraz-sezgirlik kuzatildi [70]. Cantin va boshq. [71giyohlarning katta qismi sho'r suvning quyi konsentratsiyasi yaqinida joylashgan narvonda kokain pastligini aniqladi. Bundan tashqari o'tgan 5 yillardagi barcha tajribalarni retrospektiv tahlil qilish shuni ko'rsatdiki, giyohlarning qanchalik og'ir o'tganidan qat'i nazar, ko'pchilik kalamushlar noxush muqobil (Sacharin) foydasiga kokaindan foydalanishdan voz kechishadi. Kokain iste'mol qilishning eng og'ir darajasida faqat 15% dan kam bo'lgan ozchilik, och bo'lsa ham, kaloriya ehtiyojlarini kamaytiradigan tabiiy shakarni taklif qilganda ham kokain olishga davom etdi. Eng muhimi Koob va Le Moal [72], har qanday giyohvandlik shaklini boshlash uchun sezuvchanlik va o'zaro bardoshlik zarurligini va bunday shakar bu modelga mos kelishi kerakligini bildiradi.
Chiqib olish nuqtai nazaridan, shakarni olib tashlash opiatning chiqarilishiga o'xshash asetilkolin va dopaminda muvozanatsizliklarni keltirib chiqarmoqda. Xususan, Avena va boshq.73], mikrodializ yordamida shakar bintidan chiqarib yuborilgan kalamush hujayralardagi asetilkolin bilan birgalikda ko'payganligini va yadroviy akumbens qobig'idagi dopamin salınmasının kamayganligini aniqladi. Tadqiqotlar shuni ko'rsatadiki, sakkaroz va chovda ro'za tutish bilan bog'liq bo'lgan xun parhezlari tashvish va o'zgarishlarga olib keladigan dopamin va asetilkolin muvozanatini o'z ichiga olgan holatni keltirib chiqaradi. Nalokson ta'siriga o'xshash, bu opiat o'xshashlarni olib tashlashni taklif qiladi. Bu ovqatlanishning ayrim kasalliklarida omil bo'lishi mumkin.
Oziq-ovqat va giyohvand moddalar o'rtasida qo'shilish jihatidan o'xshashlik mavjud bo'lsa-da, boshqalar semizlik modeli sifatida uning haqiqiyligini psixoaktiv preparat emasligi sababli tasdiqlashadi [74]. Bundan tashqari, Kolumbiya Universitetining Appetitual Behavija bo'yicha seminari, semizlik epidemiyasi turli sabablarni taklif qildi, ulardan biri "Oziq-ovqat mahsuldorligi" tushunchasi. Ushbu kontseptsiya ommaviy axborot vositalarida shiddat bilan muhokama qilindi [75] hamda ilmiy jamoatchilikka [76-77].
Ruhiy kasalliklarni diagnostikasi va statistik qo'llanmasidagi to'rtinchi nashr (DSM-IV) mezonlari Gearhardt va boshqalar tomonidan odamlarda oziq-ovqatga qaramlikka nisbatan qo'llanilgan. [78]. Psixofaol moddasi deb hisoblanadigan shakar miqdori bo'yicha o'z-o'zidan aniqlangan oziq-ovqat iste'molchilari oziq-ovqat mahsulotlarini o'z-o'zini davolash uchun ishlatadigan klinik hisoblar mavjud; salbiy ahvoldan qutulish uchun tez-tez ovqatlanishadi [79]. Yozuvchilar, shuningdek, ovqatingizni modda foydalanish buzilishlariga DSM-IV mezonlariga muvofiq qayta ishlangan ovqatlarga qaramlik deb ta'riflash mumkin deb ta'kidlashadi. O'z-o'zidan aniqlangan oziq-ovqat iste'molchilari tomonidan taqdim etilgan hisobotlar, modda foydalanish buzilishi uchun 7 DSM-IV mezonlariga muvofiq bo'lgan xatti-79]. Ushbu umumiylik tushunchasi oddiy og'irlikdagi va obez bemorlarda oziq-ovqat iste'mol qilishni miyaga miyotiklarni tergov qilishda ko'rsatadigan dori-darmonlarga o'xshash joylarni faollashtirganligini ko'rsatadigan ishlar bilan tasdiqlangan [25,80].
Nicole Avena tomonidan yaqinda olib borilgan bir tekshirib [81] u erda u "etarli oziq-ovqat bilan bog'liq giyohvandlik" uchun dalillarni umumlashtirdi bingeing, withdrawing va istagi sukroz yoki glyukoza o'ramini hayvon modeli yordamida dalillarni taqdim etish orqali.
Avena va boshq. [82] Gen array ekspresyonunu foydalanib, tahlil qilingan PANTHER 152 noyob genlarda, 193 toifalarida 20 toifalarga ajratilgan. Sukroz binge ovqat guruhining ad libitum sükroz guruhi bilan taqqoslaganda, differentsial gen ekspression klasterlariga olib kelganligi diqqatga sazovordir. Ushbu topilmalar, miya mukofot tizimiga aloqador neyrotransmitterlarni (masalan, serotonin, endorfinlar, GABA, Dopamin, kannabinoidlar, asetilkolin), ayniqsa, miya mukofot kaskadini hisobga olgan holda konvergent ko'rinadi [83] va RDS [30]. Qizig'i shundaki, Avena va boshqalar bir qator nörotransmitter yo'llarida binge va ad libitum sukroz guruhlari o'rtasida sezilarli farqlarni aniqladilar, masalan: Xolinergik retseptorlari-CREB signalizatsiyasi (P <0.001677); Leptin retseptorlari - ELK-SRF signalizatsiyasi (P <0.001691); Dopamin D2 retseptorlari -AP-1 / CREB / ELK-SRF signalizatsiyasi (P <0.003756); Serotonin-Fos signalizatsiyasi (P <0.00673); Kannabinoid -AP1 / EGR signalizatsiyasi (p <0.015588) va Opioid retseptorlari -CREB / ELK-SRF / Stat3 signalizatsiyasi (P <0.01823). Ad libitum guruhiga nisbatan juda ko'p ovqatlanish guruhidagi nörotransmitter genlaridagi sezilarli farqlarning ushbu topilmalari miya mukofotlari sxemasini o'z-o'zidan ko'p ovqatlanishda ishtirok etishini ko'rsatadigan muhim dalillarni keltirib chiqaradi. Hayvonlardagi ushbu natijalar RDS ning pastki turi bo'lgan odamlarda ko'p ovqatlanish bilan bog'liq bo'lishi mumkin.
Mukofot etishmasligi va oziq-ovqatning o'ziga xosligi: giyohvand moddalarga neyroximyoviy yondashuv
1996da mening sheriklarim va men "impulsive - compulsive and addictive behaviors [" impulsive - compulsive "and" addictive behaviors "] interrelatedness in acceptable explanation [30]. O'sha paytda biz Bayes teoremasidan kelajakdagi moddalar va deviant xulq-izlanishlarni bashorat qilish uchun foydalandik. Dopaminerjik tizim va ayniqsa dopamin D2 retseptorlari miyaning mezoblimbik tizimida mukofot mexanizmlariga chuqur taalluqlidir. D2 dopamin retseptorlarining disfunktsiyasi xatti-harakatni qidirib topuvchi buzilgan moddaga (alkogol, dori, tamaki va oziq-ovqat) olib keladi. Uzoq yillar davomida olib borilgan tadqiqotlar shuni ko'rsatadiki, genetika jiddiy modda izlashga nisbatan zaiflikda muhim rol o'ynaydi. Biz D2 dopamin retseptorlari genining (DRD2 A1 allel) variantlari o'ziga xos bo'lgan genetik determinantlar deb hisoblaymiz. Ushbu ishda, DRD2 Taq A1 allelini olib yuruvchi sub'ektlarda kelajakdagi RDS xatti-harakatlarining prognoz qiymati 74% edi [84]. Ushbu ma'ruzadan so'ng ko'plab tadqiqotlar oziq-ovqat iste'molini neyroimaging vositalaridan foydalanib, giyohvand iste'mol qilish xatti-85-86].
Ko'plab genlar RDS xatti-harakatlarida ishtirok etayotgan bo'lsa-da, dopamin D2 retseptorlari katta rol o'ynamoqda [87]. Jonson va Kenney obez, ammo yalang'och bo'lmagan kalamushlarda kompulsiv ovqatlanish harakatlarini aniqladi, chunki u iste'mol qilinadigan oziq-ovqat iste'moli, kutilmagan shartli rag'batlantiruvchi ta'sirga chidamli edi. Striatal dopamin D2 retseptorlari obez kalamushlarda pastga regulyatsiya qilingan va patologik obez odamlar [25va giyohvand moddalarga qaram bo'lgan odamlar. Bundan tashqari, Striatal D2 retseptorlari tomonidan lentivirus vositachiligini taqiqlash, giyohvandlikka o'xshash mukofot defitsitlarining rivojlanishini va sog'ib olinadigan mazali yuqori yog'li oziq-ovqat mahsulotlariga uzoq muddat kirish imkoniyatiga ega bo'lgan kalamushlarni iste'mol qilishni boshlashni tezlashtirdi. Ushbu ma'lumotlarga ko'ra, mazali taomlarni ortiqcha iste'mol qilish miya mukofotlari davrida giyohvandlikka o'xshash neuroadaptiv javoblarni keltirib chiqaradi va kompulsiv ovqatlanishni rivojlantiradi. Yozuvchilar, umumiy hedonik mexanizmlar, shuning uchun semizlik va giyohvandlikning ta'siri ostida bo'lishi mumkin deb taxmin qilishadi. Shuni ta'kidlash kerakki, boshqalar sichqonlarning ventromedial hipotalamuslarida (VMH) selektiv BDNFning yo'qolishi giperfajtik harakatlar va semirib ketishga olib keldi. Xususan Cordeira va boshq. [88] yovvoyi turdagi sichqonlarning ventral tegmental hududida BDNF va TrkB mRNA ning ifodalanganligi, mazali, yuqori yog'li oziq-ovqat iste'molidan ta'sirlandi. Bundan tashqari, markaziy BDNFdan tushgan sichqonlarning miya bo'laklaridagi amperometrik yozuvlar yadrodagi akumbens (NAc) qobig'ida va dorsal striatumda, ammo NAc yadrosida normal sekretsiya jarayonida dopaminning tarqalib ketishida sezilarli kamchiliklarni aniqladi. Bundan tashqari, Lobo va boshq.89] D2 + neyronlarning faollashuvi, TrkB yo'qolishini taqlid qilib, D1 + neyronlarning faollashuvi natijasida paydo bo'lgan teskari ta'sirlar bilan kokain mukofotini bostiradi. Ushbu natijalar D1 + va D2 + nöronal faoliyatining molekulyar nazoratini hamda ushbu hujayraning turlarining elektron darajadagi kokain mukofotiga bo'lgan hissasini beradi.
D2 dopaminli retseptorlari zavq bilan bog'langan va DRD (2) A1 allelasi mukofot geni deb ataladi [90]. Dalillar dopamin retseptorlari tanqisligi, spirtli ichimliklarni suiiste'mol qilish va savoblarga sezgirlikni kamaytirish bilan bog'liq bo'lgan uch tomonlama shovqin borligini ko'rsatadi. Ushbu o'zaro ta'sirlar insonning genetik xususiyatlariga asoslanadi, ba'zi etnik guruhlar boshqalarga qaraganda alkogolizmga qarshi moyillikka ega. DRD (2) umuman psixiatrik kasalliklarda, ayniqsa alkogolizm va boshqa giyohvandliklarda eng ko'p o'rganilganlardan biri hisoblanadi. Dopamin D2 geni va ayniqsa, uning allele TaqI A1 aleli, antisosyal kishilik buzilishi semptomları, yuqori yangilik istagi, semirib ketgan, qimor va shunga o'xshash xususiyatlar bilan birga bo'lishi mumkin [91]. Mezokortikolimbik dopaminerjik yo'l tizimi zo'ravonlik bilan qo'llaniladigan dori vositalari vositalarini mustahkamlashda muhim rol o'ynaydi va bu alkogolizm kabi giyohvandlikning umumiy mezoni bo'lishi mumkin [92].
Mezokortikolimbik dopamin mukofot tizimining buzilishi (ehtimol ba'zi genetik variantlardan kelib chiqqanda), natijada RDS va keyinchalik dori-darmonli xatti-harakatlar mavjud. RDS mukofoti kaskadining taqsimlanishini va genetik va ekologik ta'sirlardan kelib chiqqan xulq-atvorni anglatadi [30]. Spirtli ichimliklar va boshqa giyohvand moddalarni iste'mol qilish, shuningdek, ko'plab ijobiy nazoratchilar miya dopaminning faollashishi va neyronlarning tarqalishiga olib keladi, bu salbiy hislarni kamaytiradi va g'ayritabiiy istaklarni qondiradi. D2 retseptorlari etishmovchiligi yoki yo'qligi keyinchalik shaxslarni juda ko'p qo'shadi, dürtüsel va kompulsif xatti-harakatlar uchun yuqori xavf ostiga oladi. Boshqa neyrotransmitirlar (masalan, glutamat, gamma-aminobutirik kislota (GABA) va serotonin) etanolni mukofotlash va rag'batlantiruvchi ta'sirini aniqlashda muhim bo'lishi mumkinligiga qaramasdan, dopamin dori va oziq-ovqat iste'mol qilishni boshlash va uzoq davom etadigan utilizatsiyaga [93].
Turli xil davolash usullarini tadqiq qilish ko'pincha retseptlarni oldini olish va giyohvandlikning davom etishi uchun yomon natijalarni ko'rsatadi. Giyohvandlikka qarshi dori-darmonlar cheklangan muvaffaqiyatga erishdi, chunki bu kuchli vositalar dopamin kasalligidan oldingi kasalliklarni bartaraf etish yoki tuzatish o'rniga giyohvandlik euphoria bilan parvarish qilish yoki aralashishga qaratilgan. Blum va oltin [66] DNNUMX retseptorlari stimulyatsiyasi bilan birga xavfli allellarni identifikatsiyalash uchun genetik testlarni kiritishni o'z ichiga olgan turar-joyli, turar-joysiz va keyingi paradigma almashinuvini taklif qildi. Bu neyoadatogen amino kislotasi kashfiyoti enkephlinaz-katakolamin-metiltransferaza (COMT) inhibisyonini davolash yordamida. Bunday tabiiy, ammo terapevtik nutraceutical formulalar potensial D2-yo'naltirilgan mRNA ning induksiyasini va D2 retseptorlarining proliferatsiyasini og'zaki KB2Zni o'z ichiga olgan insonga olib keladi. Bundan tashqari, D220 retseptorlarining bu ko'payishi, o'z navbatida, giyohvandlikka o'xshash his-tuyg'ularning ta'sirini susaytirishga sabab bo'ladi. Nihoyat, bu tushunchalar tasdiqlash uchun zarur bo'lgan neyrokimyoviy tekshiruvlarni kutishadi. Shu bilan birga, yaqinda olib borilgan tadqiqotlar yangi yorug'lik va potentsial terapevtik yondashuvlarni keltirib chiqarishi mumkin [94].
Og'iz orqali og'rigan randomizatsiyalangan, uch karra ko'r va platsebo tekshiruvida kantitativ elektroensefalografik (qEEG) tomografiya yordamida ijobiy natijalar parietal miya hududida alfa to'lqinlar va past beta-aktivlikning o'sishiga olib keldi. T statistikasi yordamida platsebo va boshqalar KB220Z o'rtasida sezilarli farqlar, bir hafta davomida birinchi bo'lib oldingi mintaqalarda va keyin yana ikkita tahlil (Shakl 1)
Bariatrik jarrohlikning giyohvandlik tarqalishini kuchaytirishga bo'lgan munosabati (chidamlilik)
Bariatrik jarrohlikdan o'tadigan bemorlarning eng yaxshi natijalarini ta'minlash uchun operatsiyadan keyingi davrda tibbiy yordam ko'rsatish va konsultatsiya berish bilan birgalikda keng ko'lamli jismoniy va psixologik dastlabki baholashlar muhim ahamiyatga ega. Kerakli vazn yo'qotish tizimi bemorlar turli xil ruhiy kasalliklarning oldingi yoki hozirgi tarixiga ega bo'lishi mumkin, jumladan, ovqatlanish yoki sigareta, spirtli ichimliklarga, giyohvand moddalarga yoki boshqa noqonuniy moddalarga qaramlik; faol moddalarni suiiste'mol qilish odatda bemorni jarrohlikdan chiqarib tashlash uchun sabab deb hisoblanadi. Shu bilan birga, jarrohlikdan oldingi tekshiruv dasturi bunday muammolarni boshdan kechirgan shaxslarni aniqlashga yordam beradi va ularni giyohvandlikni bartaraf etish uchun davolashni qabul qilishga ruxsat beradi va keyin kelajakda kilogramm jarrohlik operatsiyasi uchun e'tiborga olinishi mumkin.
Bariatrik jarrohlikdan keyingi jismoniy tiklanish jarayoni va ushbu jarayondan so'ng hayotda katta o'zgarishlar ro'y berishga ehtiyoji stressni keltirib chiqaradi. Anstrom va boshq. [98] magmatik mushaklardagi tajovuzkor qarama-qarshiliklar mezolimbik yo'lda fosik dopaminning uzatilishi bilan bog'liq bo'lib, dopamin transmissiyasidagi stressning rolini ko'rsatdi [98]. Stressning neyronal dopaminni kamaytirishi yaxshi ma'lum bo'lgani uchun [98] bemorlar majburlash xatti-harakatlari muammolarini ishlab chiqishi yoki qayta ishlab chiqishi mumkin, chunki bu ortiqcha ovlash endi optsion emas, bu bosimga javob bo'ladi. Aslida, avvalgi psixoterapiya yoki boshqa odatdagidek xatti-harakatlarni boshdan o'tkazgan shaxslar kilogramm jarrohlik operatsiyasidan keyin yaxshi natijalarga erishishi mumkin, chunki ular allaqachon ijobiy kurash usullarini o'rgandilar.
Bariatrik jarrohlik dasturida qaror qabul qilgan har bir kishi ruhiy salomatlikni mustahkamlashga qaratilgan xizmatlarning mavjudligini ko'rib chiqishi kerak. Bariatrik jarrohlik bemorlariga bag'ishlangan psixiatrlar / psixologlar zarur klinik guruhning ajralmas qismidir. Operatsiyadan oldingi baholashda ularning roli bilan birga ular operatsiyadan keyin bemor bilan yaqin aloqada bo'lishadi, bu ularga savollarga javob berishga, terapiya va qo'llab-quvvatlashga imkon beradi va har qanday xavotirga soluvchi odatlarga va muammoning evolyutsiyasini oldini olish uchun aralashuvga muhtojdir .
Bariatrik jarrohlik - hayotni o'zgartiradigan va potensial hayotni saqlab turish tartibi, lekin semirib ketish uchun ushbu jarrohlik aralashuvini hisobga oladigan shaxslar potentsial xavf haqida to'liq ma'lumotga ega bo'lishlari va keyinchalik ular yuz beradigan qiyinchiliklarga tayyor bo'lishlari kerak. Yordam berish bo'yicha guruh faoliyatida konsultatsiya va ishtirok etishni davom ettirish hissiy salomatlikni mustahkamlashga yordam beradi va bemorlarga musbat reputatsiya strategiyalarini ishlab chiqishda yordam beradi. Bu dasturlardan foyda olish uchun, ularning turmush tarzi va ovqatlanish odatlarida kerakli o'zgarishlarni amalga oshiradigan shaxslar nafaqat yangi kompulsiv xatti-harakatlar muammolarini ishlab chiqish uchun xavfni kamaytirish bilan birga, bariatrik jarrohlikdan so'ng umumiy muvaffaqiyatli natijalarga erishish imkoniyatlarini ham oshiradilar.
Semizlik - ichkilikbozlik aloqasi
Qo'shma Shtatlarda va butun dunyoda semirish va alkogolizm o'rtasida bog'liqlik mavjudligi ajablanarli emas. Shubhasiz, bu aloqa miya mukofotlari davrida hipodopaminerjik funktsiyaga olib keladigan genetik o'tmishda mavjud. Semizlikning meros qilib olinishi [99] 40-70% va alkogolizm [100] 30-47% oralig'ida.
Qo'shma Shtatlardagi semizlikning tarqalishi o'tgan o'ttiz yil ichida 15-1976-dan 1980-33-2003-2004 oralig'ida XNUMX%101]. Shunga muvofiq, obezlik bilan bog'liq kasallik tufayli erta o'lim xavfi sezilarli darajada oshdi va ob-tom kasalligi bilan bog'liq bo'lgan o'lim ko'rsatkichlarining AQShning barcha o'limiga nisbatan nisbiy hissasi 1990 va 2000 orasida sezilarli darajada oshdi [102,103].
Obezigenik muhitda ortiqcha ovlashning farqli kuchlanishiga yordam berishi mumkin bo'lgan omillar orasida impuls nazorati etishmasligi, ehtimol neyrokimyoviy hosilalarga nisbatan sezuvchanlikning individual farqlari bilan bog'liq. Muvaffaqiyatli, majburiy va o'ziga qaraydigan xarakterli xususiyatlar modda foydalanish buzilishining xususiyatlari va overatlanish bilan bog'liq obezlik va modda foydalanish buzilishi o'rtasidagi harakatchan va neyrobiologik umumiyliklar so'nggi yillarda hujjatlashtirilgan va mukofot Mukammallik sindromi [30]. Moddaning buzilishi va ortiqcha ovlash bilan bog'liq obezlik murakkab va o'rtacha darajada meros bo'lib hisoblanadi; ikkalasi ham yuqori darajada mustahkamlovchi moddalar (dorilar yoki mazali taomlar kabi) mavjudligi va ulardan foydalanishiga ta'sir qiladi, ikkovi ham stress bilan kuchayadi va ikkalasi ham dopamin modulli nevrologik moslashuvlarga olib keladi [104]. Kuzatuv va laboratoriya tadqiqotlari impulsiv xususiyatlar va ortiqcha ovqatlar o'rtasidagi aloqalarni, shuningdek, juda mazali (masalan, shirin, sho'r yoki yog'li) taomlar afzalligini aniqladi. Shu bois, AQShda giyohvand moddalarni iste'mol qilishning buzilishi xavfi bo'lgan shaxslar semirib ketgan epidemiya- dan farqli ravishda ta'sir ko'rsatsa [105,106].
Yaqinda Grucza va boshq. [107] Qo'shma Shtatlarda semirish va alkogolizm o'rtasidagi bog'liqlikni baholadi va 2001-2002 yillarda oilaviy tarixda alkogolizmga ega bo'lgan ayollar (biologik ota-onasi yoki alkogolizm yoki alkogolizm muammosi bilan birodar yoki opa-singil sifatida belgilangan) bilan 49% ko'proq koeffitsientga ega ekanligini aniqladilar. semizlikdan aziyat chekish oilaviy tarixga ega bo'lmaganlarga qaraganda (koeffitsientlar nisbati, 1.48; 95% ishonch oralig'i, 1.36-1.61; P <.001), 001 (1.06%) koeffitsientidan juda sezilarli o'sish (P <.95). ishonch oralig'i, 0.97-1.16) 1991-1992 yillarda taxmin qilingan. 2001-2002 yillarda erkaklar uchun assotsiatsiya muhim edi (koeffitsientlar nisbati, 1.26; 95% ishonch oralig'i, 1.14-1.38; P <.001), ammo ayollar kabi kuchli emas. Grucza va boshq. [107] ularning natijalari ayollarda va ehtimol erkaklardagi achchiq alkogolizm xavfi va semirish o'rtasidagi bog'liqlik uchun epidemiologik yordamni taqdim etishni taklif qildi. Ushbu aloqalar so'nggi yillarda yuzaga kelgan va o'zgarib turadigan oziq-ovqat muhitini va alkogolizmga va unga bog'liq buzilishlarga moslashuvchanlikdan kelib chiqishi mumkin.
Xulosa
Semirib ketish - bu g'arbiy dunyoda o'sib borayotgan epidemiya va hozirgi zamonning eng zaiflashadigan kasalligi, shuningdek, oldini olish mumkin bo'lgan o'limning asosiy sababi. Bariatrik jarrohlik, yoki kilogramm jarrohlik operatsiyalari, obez bo'lgan odamlarda amalga oshiriladigan turli xil usullarni o'z ichiga oladi. Bariatrik jarrohlik BMI ≥ 40 kg / m (2) yoki ≥ 35 kg / m (2) bo'lgan bemorlar uchun birgalikda morbidit bilan
So'nggi paytlarda olib borilgan ko'plab tadqiqotlar bariatrik jarrohlikdan keyingi tibbiy sharoitlarning o'lim va og'irlik darajasini pasaytiradi. Uzoq muddatli tadqiqotlar shuni ko'rsatadiki, protseduralar uzoq davom etadigan vazn yo'qotishi, diabetdan qaytalanishi, yurak-qon tomir xavfi omillarining yaxshilanishi va 23% dan 40% o'limining pasayishiga olib keladi. Biroq ko'p yillik muvaffaqiyatli bariatrik operatsiyalardan keyin klinisyenler yangi hodisani kuzatishmoqda va hisobot berishmoqda: ba'zi bemorlar yangi kompulsiv va qo'shadi kasalliklari bilan kompulsiv ovaryatsiya o'rnini bosadi.
Oshqozon va semirib ketish, giyohvand mukofotini kamaytiradigan himoya omillari va odatiy neyrokimyoviy o'xshashliklarga bog'liq bo'lgan odatiy xatti-harakatlar bo'lib xizmat qilishi mumkin. Narkomaniya hayvonlari modellarida shakarni chiqarib yuborish asetilkolin va dopaminda opiyning chiqarilishiga o'xshash muvozanatlarga olib keladi. Ko'plab neyroimaging inson tadqiqotlari oziq-ovqat iste'molini giyohvand iste'mol qilish xatti-harakatlariga bog'lash tushunchasini qo'llab-quvvatladi.
Ilgari laboratoriya RDS atamasini yaratdi va DRD2 Taq A1 allelini olib yuruvchi sub'ektlardagi kelajakdagi RDS xatti-harakatlari uchun taxminiy qiymat 74% ekanligini bildirgan. Poli genlari RDSda rol o'ynagan bo'lsa-da, biz dopamin funktsiyasidagi uzilishlar muayyan shaxslarni qaramlik va semirib ketishga olib kelishi mumkin. Ma'lumki, alkogolning oilaviy tarixi semirish uchun muhim xavf omilidir. Shuning uchun, biz RDSning boshqa bog'liqliklar uchun oziq-ovqat mahsuldorligini o'tkazishning asosiy sababi deb hisoblaymiz va bariatrik jarrohlikdan keyin keng tarqalgan ushbu yangi hodisalarni tushuntira olamiz.
rahmat
Ushbu maqolani yozish qisman NIAAA tomonidan R01 AA 07112 va K05 AA 00219 tomonidan taqdim etilgan va VA-ning MO-B tibbiy tadqiqot xizmati tomonidan qo'llab-quvvatlandi.
Mualliflar Margaret Madigan sharhlari va tahrirlari uchun minnatdor. Mualliflar Margaret Madigan tomonidan taqdim etilgan grafik uchun minnatdor. Biz Uma Damle-ning formatlashi va taqdim etishdagi yordamini qadrlaymiz. Biz Florida shtatining Shimoliy Mayami-Bichidagi G & G Holistic Addiction davolash markazi xodimi Siobhan Morse tomonidan taqdim etilgan ish bo'yicha hisobotni ishlab chiqishga qarzdormiz. Ushbu qo'lyozma dastlab doktor Rojer Vaytdan ilhomlangan.
Izohlar
Vikipediya Bu maqola chaladir. Siz uni to'ldirib, loyihaga yordam berishingiz mumkin. Bu izohni aniqrog'iga almashtirish kerak. No iwiki template.gif Bu maqolada boshqa til bo'limlariga ishorat yo'q.
Foiz ziddiyati
Doktor Kennet Blum KB220Z bilan bog'liq patentlarga ega va dunyodagi eksklyuziv huquqlarga ega LifeGen, Inc, San-Diego, Kaliforniya ni taqdim etdi. Kennet Blum LifeGen, Inc. Kompaniyasiga egalik qiladi. Jon Giordano Lifegen, Inc sherigi. Hech bir boshqa muallif hech qanday manfaatlar to'qnashuvini da'vo qilmaydi.
;
