Viện Sức khỏe Tâm thần Quốc gia (NIMH): DSM còn thiếu sót và lỗi thời.

Cũng xem các mục khác có liên quan đến NIMH

Chẩn đoán chuyển đổi

By Thomas Insel on 29 Tháng Tư, 2013

Trong vài tuần nữa, Hiệp hội Tâm thần Hoa Kỳ sẽ phát hành phiên bản mới của Cẩm nang Chẩn đoán và Thống kê Rối loạn Tâm thần (DSM-5). Tập này sẽ điều chỉnh một số loại chẩn đoán hiện tại, từ rối loạn phổ tự kỷ đến rối loạn tâm trạng. Mặc dù nhiều thay đổi trong số này đã gây tranh cãi, nhưng sản phẩm cuối cùng bao gồm hầu hết các thay đổi khiêm tốn của phiên bản trước, dựa trên những hiểu biết mới xuất hiện từ nghiên cứu kể từ 1990 khi DSM-IV được xuất bản. Đôi khi nghiên cứu này đề xuất các loại mới (ví dụ, rối loạn phân ly tâm trạng) hoặc các loại trước đó có thể bị loại bỏ (ví dụ, hội chứng Asperger).1

Mục tiêu của hướng dẫn mới này, như với tất cả các phiên bản trước, là cung cấp một ngôn ngữ chung để mô tả tâm lý học. Mặc dù DSM đã được mô tả như là một cuốn Kinh thánh của Nhật Bản cho lĩnh vực này, nhưng, tốt nhất là, một cuốn từ điển, tạo ra một bộ nhãn và định nghĩa từng nhãn. Sức mạnh của từng phiên bản DSM là độ tin cậy của Ấn Độ - mỗi phiên bản đã đảm bảo rằng các bác sĩ lâm sàng sử dụng các thuật ngữ giống nhau theo cùng một cách. Điểm yếu là sự thiếu hiệu lực của nó. Không giống như các định nghĩa của chúng tôi về bệnh tim thiếu máu cục bộ, ung thư hạch hoặc AIDS, các chẩn đoán DSM dựa trên sự đồng thuận về các cụm triệu chứng lâm sàng, chứ không phải bất kỳ biện pháp phòng thí nghiệm khách quan nào.

Trong phần còn lại của y học, điều này sẽ tương đương với việc tạo ra các hệ thống chẩn đoán dựa trên bản chất của đau ngực hoặc chất lượng của sốt. Thật vậy, chẩn đoán dựa trên triệu chứng, một khi phổ biến trong các lĩnh vực y học khác, đã được thay thế phần lớn trong nửa thế kỷ qua vì chúng ta đã hiểu rằng các triệu chứng đơn thuần hiếm khi chỉ ra sự lựa chọn điều trị tốt nhất.

Bệnh nhân rối loạn tâm thần xứng đáng tốt hơn.

NIMH đã ra mắt Tiêu chí miền nghiên cứu (RDoC) dự án để chuyển đổi chẩn đoán bằng cách kết hợp di truyền, hình ảnh, khoa học nhận thức và các cấp thông tin khác để đặt nền tảng cho một hệ thống phân loại mới. Thông qua một loạt các hội thảo trong những tháng 18 vừa qua, chúng tôi đã cố gắng xác định một số danh mục chính cho một nosology mới (xem bên dưới). Cách tiếp cận này bắt đầu với một số giả định:

  • Cách tiếp cận chẩn đoán dựa trên sinh học cũng như các triệu chứng không được hạn chế bởi các loại DSM hiện tại,
  • Rối loạn tâm thần là các rối loạn sinh học liên quan đến các mạch não bao hàm các lĩnh vực cụ thể về nhận thức, cảm xúc hoặc hành vi,
  • Mỗi cấp độ phân tích cần được hiểu theo một chiều của chức năng,
  • Lập bản đồ các khía cạnh nhận thức, mạch và di truyền của các rối loạn tâm thần sẽ mang lại các mục tiêu mới và tốt hơn để điều trị.

Rõ ràng là chúng ta không thể thiết kế một hệ thống dựa trên dấu ấn sinh học hoặc hiệu suất nhận thức vì chúng ta thiếu dữ liệu. Theo nghĩa này, RDoC là một khung để thu thập dữ liệu cần thiết cho một hình thái học mới. Nhưng điều quan trọng là phải nhận ra rằng chúng ta không thể thành công nếu chúng ta sử dụng các danh mục DSM làm tiêu chuẩn vàng.2 Hệ thống chẩn đoán phải dựa trên dữ liệu nghiên cứu mới nổi, không dựa trên các danh mục dựa trên triệu chứng hiện tại. Hãy tưởng tượng quyết định rằng EKG không hữu ích vì nhiều bệnh nhân bị đau ngực không có thay đổi EKG. Đó là những gì chúng tôi đã làm trong nhiều thập kỷ khi chúng tôi từ chối một dấu ấn sinh học vì nó không phát hiện ra một loại DSM. Chúng ta cần bắt đầu thu thập dữ liệu di truyền, hình ảnh, sinh lý và nhận thức để xem tất cả các dữ liệu - không chỉ các triệu chứng - cụm và cách các cụm này liên quan đến đáp ứng điều trị.

Đó là lý do tại sao NIMH sẽ định hướng lại nghiên cứu của mình khỏi các danh mục DSM.

Trong tương lai, chúng tôi sẽ hỗ trợ các dự án nghiên cứu tìm kiếm các danh mục hiện tại - hoặc phân chia các danh mục hiện tại - để bắt đầu phát triển một hệ thống tốt hơn. Điều này có ý nghĩa gì với người nộp đơn? Các thử nghiệm lâm sàng có thể nghiên cứu tất cả các bệnh nhân trong một phòng khám tâm trạng thay vì đáp ứng các tiêu chí rối loạn trầm cảm nghiêm trọng. Các nghiên cứu về dấu ấn sinh học cho bệnh trầm cảm, có thể bắt đầu bằng cách xem xét nhiều rối loạn với khuynh hướng đánh giá cảm xúc hoặc đánh giá cảm xúc hoặc chậm phát triển tâm lý để hiểu mạch điện ẩn dưới các triệu chứng này. Điều này có ý nghĩa gì với bệnh nhân? Chúng tôi cam kết điều trị mới và tốt hơn, nhưng chúng tôi cảm thấy điều này sẽ chỉ xảy ra bằng cách phát triển một hệ thống chẩn đoán chính xác hơn. Lý do tốt nhất để phát triển RDoC là tìm kiếm kết quả tốt hơn.

RDoC, hiện tại, là một khuôn khổ nghiên cứu, không phải là một công cụ lâm sàng. Đây là một dự án kéo dài một thập kỷ chỉ mới bắt đầu. Nhiều nhà nghiên cứu của NIMH, vốn đã bị căng thẳng bởi việc cắt giảm ngân sách và cạnh tranh gay gắt về kinh phí nghiên cứu, sẽ không hoan nghênh sự thay đổi này. Một số sẽ coi RDoC như một bài tập học thuật tách rời khỏi thực hành lâm sàng. Nhưng bệnh nhân và gia đình nên hoan nghênh sự thay đổi này như một bước đầu tiên hướng tới “thuốc chính xác, Phong trào đã chuyển đổi chẩn đoán và điều trị ung thư. RDoC không gì khác hơn là một kế hoạch để biến đổi thực hành lâm sàng bằng cách mang đến một thế hệ nghiên cứu mới để thông báo về cách chúng ta chẩn đoán và điều trị các rối loạn tâm thần. Như hai nhà di truyền học tâm thần nổi tiếng gần đây đã kết luận, vào cuối thế kỷ 19, việc sử dụng một phương pháp chẩn đoán đơn giản mang lại giá trị tiên lượng hợp lý là hợp lý. Vào đầu thế kỷ 21st, chúng ta phải đặt tầm nhìn của mình lên cao hơn.3

Các lĩnh vực nghiên cứu RDoC chính:

Hệ thống hóa trị âm
Hệ thống hóa trị tích cực
Hệ thống nhận thức
Hệ thống cho các quy trình xã hội
Hệ thống kích thích / điều tiết

dự án

 1 Sức khỏe tâm thần: Trên quang phổ. Adam D. Thiên nhiên. 2013 tháng 4 25; 496 (7446): 416-8. doi: 10.1038 / 496416a. Không có trừu tượng có sẵn. PMID: 23619674

 2 Tại sao phải mất quá lâu để tâm thần sinh học phát triển các xét nghiệm lâm sàng và phải làm gì với nó? Kapur S, Phillips AG, Insel TR. Tâm thần học Mol. 2012 Dec; 17 (12): 1174-9. doi: 10.1038 / mp.2012.105. Epub 2012 Tháng 8 7.PMID: 22869033

 3 Sự phân đôi Kraepelinian - đi, đi… nhưng vẫn chưa biến mất. Craddock N, Owen MJ. Br J Tâm thần học. 2010 tháng 2; 196 (2): 92-5. doi: 10.1192 / bjp.bp.109.073429. PMID: 20118450

BÀI VIẾT: Tâm thần học được coi là 'kinh thánh' sức khỏe tâm thần bị tố cáo

Biên tập khách: "Một hướng dẫn không nên ra lệnh cho nghiên cứu sức khỏe tâm thần của Hoa Kỳ”Bởi Allen Frances

Viện nghiên cứu sức khỏe tâm thần lớn nhất thế giới đang từ bỏ phiên bản mới của “kinh thánh” tâm thần học - Cẩm nang Chẩn đoán và Thống kê Rối loạn Tâm thần, đặt câu hỏi về tính hợp lệ của nó và tuyên bố rằng “bệnh nhân rối loạn tâm thần xứng đáng được tốt hơn”. Tin đồn này xảy ra chỉ vài tuần trước khi xuất bản bản sửa đổi thứ năm của sách hướng dẫn, được gọi là DSM-5.

Vào ngày 29 tháng XNUMX, Thomas Insel, Giám đốc Viện Sức khỏe Tâm thần Quốc gia Hoa Kỳ (NIMH), đã ủng hộ một sự thay đổi lớn khỏi việc phân loại các bệnh như rối loạn lưỡng cực và tâm thần phân liệt theo các triệu chứng của một người. Thay vào đó, Insel muốn rối loạn tâm thần được chẩn đoán khách quan hơn bằng cách sử dụng di truyền, quét não cho thấy các mô hình hoạt động bất thường và kiểm tra nhận thức.

Điều này có nghĩa là từ bỏ hướng dẫn được xuất bản bởi Hiệp hội Tâm thần Hoa Kỳ, vốn là nền tảng chính của nghiên cứu tâm thần trong những năm 60.

Sản phẩm DSM đã bị cuốn vào tranh cãi trong một số năm Các nhà phê bình đã nói rằng nó có tồn tại lâu hơn tính hữu dụng của nó, đã biến những khiếu nại không thực sự là bệnh thành tình trạng y tế, và đã bị chịu ảnh hưởng quá mức của các công ty dược phẩm tìm kiếm thị trường mới cho thuốc của họ

Cũng có những phàn nàn rằng các định nghĩa mở rộng về một số rối loạn đã dẫn đến chẩn đoán quá mức các điều kiện như là rối loạn lưỡng cực và rối loạn tăng động giảm chú ý.

Chẩn đoán dựa trên khoa học

Bây giờ, Insel đã nói trong một bài đăng blog được xuất bản bởi NIMH rằng anh ấy muốn chuyển hoàn toàn sang chẩn đoán dựa trên khoa học không triệu chứng.

Insel nói: “Không giống như định nghĩa của chúng tôi về bệnh thiếu máu cơ tim, ung thư hạch hoặc AIDS, chẩn đoán DSM dựa trên sự đồng thuận về các cụm triệu chứng lâm sàng, không phải bất kỳ biện pháp phòng thí nghiệm khách quan nào. "Trong phần còn lại của y học, điều này sẽ tương đương với việc tạo ra các hệ thống chẩn đoán dựa trên bản chất của cơn đau ngực, hoặc chất lượng của cơn sốt."

Insel nói rằng những nơi khác trong y học loại chẩn đoán dựa trên triệu chứng này đã bị bỏ rơi trong nửa thế kỷ qua vì các nhà khoa học đã biết rằng các triệu chứng hiếm khi chỉ ra sự lựa chọn điều trị tốt nhất.

Để đẩy nhanh việc chuyển sang chẩn đoán dựa trên sinh học, Insel ủng hộ cách tiếp cận được thể hiện bởi một chương trình được đưa ra 18 vài tháng trước tại NIMH được gọi là Dự án tiêu chí miền nghiên cứu.

Cách tiếp cận dựa trên ý tưởng rằng các rối loạn tâm thần là các vấn đề sinh học liên quan đến các mạch não quyết định các mô hình cụ thể về nhận thức, cảm xúc và hành vi. Tập trung vào điều trị những vấn đề này, thay vì các triệu chứng được hy vọng sẽ mang lại một triển vọng tốt hơn cho bệnh nhân.

“Chúng ta không thể thành công nếu chúng ta sử dụng DSM Insel nói. “Đó là lý do tại sao NIMH sẽ định hướng lại nghiên cứu của mình khỏi DSM Insel nói.

Bác sĩ tâm thần nổi tiếng liên lạc với New Scientist ủng hộ rộng rãi sáng kiến ​​táo bạo của Insel. Tuy nhiên, họ nói rằng cần có thời gian để nhận ra thị lực của Insel, việc chẩn đoán và điều trị sẽ tiếp tục dựa trên các triệu chứng.

Thay đổi chậm

Insel nhận thức được rằng những gì ông đang đề xuất sẽ mất thời gian - có thể ít nhất là một thập kỷ, nhưng coi đó là bước đầu tiên hướng tới việc cung cấp “loại thuốc chính xác” mà ông nói đã thay đổi chẩn đoán và điều trị ung thư.

“Nó có khả năng thay đổi trò chơi, nhưng cần dựa trên khoa học cơ bản đáng tin cậy,” nói Simon Wessely của Viện Tâm thần học tại King's College London. "Đó là cho tương lai, thay vì cho bây giờ, nhưng bất cứ điều gì giúp cải thiện hiểu biết về căn nguyên và di truyền của bệnh sẽ tốt hơn [so với chẩn đoán dựa trên triệu chứng]."

Ý kiến ​​khác

Michael Owen thuộc Đại học Cardiff, người thuộc nhóm làm việc về rối loạn tâm thần DSM-5, đồng ý. Ông nói: “Nghiên cứu cần phải thoát ra khỏi cái bó hẹp của các danh mục chẩn đoán hiện tại. Nhưng giống như Wessely, anh ấy nói rằng còn quá sớm để loại bỏ các danh mục hiện có.

Owen nói: “Đây là những rối loạn cực kỳ phức tạp. “Để hiểu được khoa học thần kinh đủ độ sâu và chi tiết để xây dựng một quy trình chẩn đoán sẽ mất nhiều thời gian, nhưng trong lúc này, các bác sĩ lâm sàng vẫn phải làm công việc của họ.”

David Clark của Đại học Oxford cho biết ông rất vui khi NIMH tài trợ cho việc chẩn đoán dựa trên khoa học cho các loại bệnh hiện tại. Ông nói: “Tuy nhiên, lợi ích của bệnh nhân có lẽ là một cách nào đó, và sẽ cần phải được chứng minh.

Tranh cãi có thể sẽ nổ ra công khai hơn trong tháng tới khi Hiệp hội Tâm thần Mỹ tổ chức cuộc họp thường niên tại San Francisco, nơi DSM-5 sẽ được chính thức ra mắt và vào tháng 6 tại London khi Viện Tâm thần học tổ chức cuộc họp hai ngày trên DSM.