国家心理健康研究所（NIMH）：DSM存在缺陷和过时。

另请参阅与NIMH相关的其他项目

转变诊断

By 托马斯·塞尔 on 2013 年 4 月 29 日

几周后，美国精神病学会将发布新版《精神疾病诊断与统计手册》（DSM-5）。新版手册将对一些现有的诊断类别进行调整，涵盖自闭症谱系障碍和情绪障碍等。尽管其中许多改动都引发了争议，但最终版本大多只是对前一版本进行了一些小幅修改，这些修改基于自1990年DSM-IV出版以来涌现的新研究成果。有时，这些研究建议设立新的类别（例如，情绪失调障碍），有时则建议删除之前的类别（例如，阿斯伯格综合征）。

与以往所有版本一样，这本新手册的目标是为描述精神病理学提供一套通用语言。尽管《精神疾病诊断与统计手册》（DSM）被誉为该领域的“圣经”，但它充其量只是一本词典，它创建了一系列标签并对每个标签进行定义。DSM 各版本的优势在于“可靠性”——每个版本都确保临床医生以相同的方式使用相同的术语。其弱点在于缺乏效度。与我们对缺血性心脏病、淋巴瘤或艾滋病的定义不同，DSM 的诊断是基于对临床症状群的共识，而非任何客观的实验室测量结果。

在其余药物中，这相当于根据胸痛的性质或发烧的质量创建诊断系统。 确实，基于症状的诊断曾经在其他医学领域很普遍，但在过去的半个世纪中已经被很大程度上取代，因为我们已经了解到，仅凭症状本身就不能代表最佳的治疗选择。

精神障碍患者应该得到更好的治疗。

美国国家心理健康研究所 ( NIMH) 启动了研究领域标准 (RDoC)项目，旨在通过整合遗传学、影像学、认知科学和其他层面的信息，为新的分类系统奠定基础，从而革新诊断方法。在过去 18 个月中，我们通过一系列研讨会，尝试为新的疾病分类体系定义几个主要类别（见下文）。这一方法基于以下几个假设：

  • 基于生物学和症状的诊断方法不得受当前DSM类别的约束，
  • 精神障碍是涉及脑回路的生物障碍，涉及认知，情绪或行为的特定领域，
  • 需要在功能维度上理解每个级别的分析，
  • 绘制精神障碍的认知，回路和遗传方面将产生新的和更好的治疗目标。

我们很快意识到，由于缺乏数据，我们无法基于生物标志物或认知功能来设计诊断系统。从这个意义上讲，RDoC 是一个收集新疾病分类所需数据的框架。但至关重要的是，我们必须认识到，如果我们把 DSM 分类作为“金标准”，就无法取得成功。诊断系统必须基于新兴的研究数据，而不是基于当前基于症状的分类。试想一下，如果因为许多胸痛患者的心电图没有变化就断定心电图无用，那会是什么情况？几十年来，我们一直都在做着类似的事情：因为某个生物标志物无法检测到 DSM 分类就将其拒之门外。我们需要开始收集遗传、影像、生理和认知数据，以了解所有数据（而不仅仅是症状）如何聚类，以及这些聚类与治疗反应之间的关系。

这就是NIMH将其研究重新定位于DSM类别的原因.

展望未来，我们将支持针对当前类别（或细分当前类别）的研究项目，以开始开发更好的系统。 这对申请人意味着什么？ 临床试验可能会在情绪诊所中研究所有患者，而不是满足严格的严重抑郁症标准的患者。 对“抑郁症”生物标志物的研究可能始于研究许多患有快感缺乏症或情绪评估偏见或心理运动障碍的疾病，以了解这些症状的潜在机制。 这对患者意味着什么？ 我们致力于开发新的更好的治疗方法，但是我们认为只有通过开发更精确的诊断系统才能实现。 发展RDoC的最好理由是寻求更好的结果。

目前，RDoC 仍是一个研究框架，而非临床工具。这是一个为期十年的项目，目前才刚刚起步。许多美国国立精神卫生研究院 (NIMH) 的研究人员，由于预算削减和研究经费竞争激烈，本已压力重重，恐怕难以接受这一改变。有些人甚至会将 RDoC 视为脱离临床实践的学术活动。但患者及其家属应该欢迎这一改变，将其视为迈向“精准医疗”的第一步——精准医疗已经彻底改变了癌症的诊断和治疗。RDoC 的真正意义在于，它旨在通过引入新一代的研究成果，指导我们诊断和治疗精神疾病，从而革新临床实践。正如两位杰出的精神病遗传学家最近所总结的那样：“在 19 世纪末，采用一种能够提供合理预后效度的简单诊断方法是合乎逻辑的。但在 21 世纪初，我们必须设定更高的目标。” ³

主要的RDoC研究领域：

负价系统
正价系统
认知系统
社会过程系统
唤醒/调节系统

案例

1.心理健康：谱系。Adam D. Nature. 2013年4月25日；496(7446):416-8。doi: 10.1038/496416a。无摘要。PMID：23619674

2.生物精神病学为何迟迟未能开发出临床检测方法？我们该如何应对？ Kapur S、Phillips AG、Insel TR. Mol Psychiatry. 2012 年 12 月；17(12):1174-9。doi: 10.1038/mp.2012.105。2012 年 8 月 7 日在线发表。PMID:22869033

3克雷佩林二分法——消逝，消逝……却仍未消逝。Craddock N, Owen MJ. Br J Psychiatry. 2010 年 2 月;196(2):92-5. doi: 10.1192/bjp.bp.109.073429. PMID: 20118450

文章：精神病学被谴责为精神健康“圣经”

客座社论： “一本手册不应主导美国心理健康研究” 作者：艾伦·弗朗西斯

全球最大的精神健康研究机构宣布放弃使用精神病学“圣经”—— 《精神疾病诊断与统计手册》（DSM -5）的新版本，质疑其有效性，并声称“精神疾病患者应该得到更好的治疗”。这一重磅消息发布之际，距离该手册第五版（DSM-5）的出版仅剩几周时间。

4月29日，美国国家心理健康研究所（NIMH）所长托马斯·因塞尔倡导对疾病分类方式进行重大改革，不再仅仅依据患者的症状来划分双相情感障碍和精神分裂症等疾病。因塞尔希望采用更客观的方法诊断精神疾病，例如运用基因检测、显示异常活动模式的脑部扫描以及认知测试。

这意味着放弃美国精神病学协会出版的手册，该手册一直是60年精神病学研究的主要支柱。

多年来， 《精神疾病诊断与统计手册》（DSM）一直饱受争议。批评人士指出，它已经过时，将一些并非真正疾病的症状归类为医学病症，并且受到了制药公司为寻找新市场而施加的不当影响。

也有人抱怨，扩大某些疾病的定义导致了对双相情感障碍和注意力缺陷多动障碍等疾病的过度诊断。

基于科学的诊断

现在，因塞尔在NIMH发表的一篇博客文章中表示，他希望彻底转变诊断方式，以科学而非症状为基础。

Insel说：“不同于我们对缺血性心脏病，淋巴瘤或艾滋病的定义，DSM的诊断基于对一系列临床症状的共识，而不是任何客观的实验室指标。” “在其余药物中，这相当于根据胸痛的性质或发烧的质量创建诊断系统。”

Insel说，在医学的其他地方，这种基于症状的诊断在过去的半个世纪中已经被放弃，因为科学家们已经知道仅仅症状很少表明治疗的最佳选择。

为了加速向基于生物学的诊断转变，Insel 倾向于采用一种方法，这种方法体现在 18 个月前 NIMH 启动的一项名为“研究领域标准”的项目中。

该方法基于以下观点：精神障碍是涉及脑循环的生物学问题，其决定了认知，情绪和行为的特定模式。 希望专注于治疗这些问题，而不是症状，为患者提供更好的前景。

“如果我们以DSM分类作为黄金标准，我们就无法取得成功，”因塞尔说。“这就是为什么NIMH将调整研究方向，不再以DSM分类为依据的原因，”因塞尔说。

《新科学家》杂志采访的几位知名精神科医生普遍支持因塞尔的这项大胆举措。然而，他们也指出，鉴于实现因塞尔的愿景需要时间，诊断和治疗仍将以症状为基础。

缓慢的变化

Insel意识到他的建议将花费时间-可能至少需要十年，但他认为这是朝着提供“精密药物”迈出的第一步，他说这已经改变了癌症的诊断和治疗方法。

伦敦国王学院精神病学研究所的西蒙·韦斯利表示：“这项技术有可能改变游戏规则，但必须建立在可靠的科学基础之上。它着眼于未来，而非当下，但任何有助于增进对疾病病因和遗传学理解的技术都将优于基于症状的诊断。”

其他意见

卡迪夫大学的迈克尔·欧文曾参与DSM-5精神病工作组，他对此表示赞同。“研究需要突破现有诊断分类的束缚，”他说。但和韦斯利一样，他也认为现在就抛弃现有的分类还为时过早。

“这些都是非常复杂的疾病，”欧文说。 “要充分深入，详细地了解神经科学以建立诊断过程，将需要很长时间，但与此同时，临床医生仍必须做好工作。”

牛津大学的戴维·克拉克（David Clark）说，他很高兴NIMH为当前疾病类别的基于科学的诊断提供资金。 他说：“但是，患者的获益可能还有一段距离，需要加以证明。”

这场争议可能会在下个月更加公开地爆发，届时美国精神病学会将在旧金山举行年会，正式发布DSM-5；此外，6 月份在伦敦，精神病学研究所将举行为期两天的DSM 会议，届时争议也会进一步公开化。