成瘾是一种脑疾病吗? (2017)Kent Berridge对Marc Lewis的回应

神经伦理学。 2017 Apr; 10(1):29-33。

在线发布2016 Nov 7。 DOI:  10.1007/s12152-016-9286-3

PMCID:PMC5503469

NIHMSID:NIHMS840286

结论: 28706571

抽象

正常的大脑或心理功能在哪里结束,病理学开始了? 这条线很难分辨,使疾病有时是一个棘手的词。 根据激励敏感理论,成瘾,正常的'缺乏'过程变得扭曲和过度。 药物诱导的神经过敏变化导致潜在的脑中脑边缘激励系统过度“缺乏”。 理论从未使用过“脑病”,但神经敏化变化可以说足够极端,而且足以被称为病理学上的问题。 这意味着“脑部疾病”可能是对成瘾的合理描述,但需要注意的是承认瘾君子的选择和积极代理的角色。 最后,关于“脑部疾病”的争论应该放在我们身后。 我们真正的挑战是了解成瘾并设计更好的帮助方法。 对描述性词语的争论只会分散这种挑战。

关键词: 成瘾,欲望,想要,喜欢,大脑,多巴胺

马克·刘易斯(Marc Lewis)写的关于成瘾的书籍非常引人入胜, ]。 他清楚地描述了成为一个瘾君子是什么样的,以及科学上知道成瘾的原因和治疗方法。 他巧妙地将这些主题与个人成瘾经历的令人信服的肖像融为一体,他们经常在绝望的深处进行个人旅行,但最终找到了改变他们生活的积极力量的力量。

最近,马克还认为,成瘾不应被视为脑疾病。 他在本评论的目标文章中给出了几个理由[],以及他最近的书[]。 首先,他指出一些吸毒成瘾者可能并不认为自己是患病的。 而且,那些最终放弃药物的人可能永远不会认为自己已经治愈或逆转到成瘾前的状态,而是已经达到了一个全新的生命阶段。 其次,虽然成瘾伴随着大脑的明显变化,但大脑中的许多变化也会在正常生活中发生。 第三,他建议将吸毒成瘾者视为医疗患者,认为他们是被动的,因此忽视了他们的积极代理,甚至不太可能为了成功放弃毒品而需要重新发明他们的个人行为。 最后,他指出,成瘾的大脑多巴胺机制不仅与其他行为成瘾(例如,强迫性赌博,性成瘾或暴饮暴食)重叠,而且与爱或饥饿等普通欲望的机制重叠。大家分享。 所以“如果成瘾是一种疾病,那么显然就是爱情”,Marc Lewis总结道[].

马克和我是朋友。 几年前,我们与达赖喇嘛一起参加为期一周的关于渴望和成瘾的研讨会,相互认识。 参加该研讨会的还有Nora Volkow(NIDA主任)以及其他几位关于成瘾和渴望的专家。 在那一周,我们讨论了他在这里提出的一些问题。 但我们可能不太同意将成瘾称为脑部疾病是否具有误导性。

我自己的观点是,将成瘾称为脑病并非不合理。 脑疾病不是特里罗宾逊和我曾经在我们最初的成瘾激励致敏理论提案中使用的标签[, ]。 但疾病标签可以适应,并且值得容忍。 也就是说,成瘾中涉及的大脑中明显的神经变化极其足以被视为病理性的。 它们的问题足以成为疾病,因为它们会增加一种强迫性的成瘾强度,带来有害后果。 然而,我也相信这种神经和心理“疾病”仍然完全符合个人的自由意志和做出选择的能力。 最后,我被Marc说服,逃避上瘾需要一个非常努力的个人代理行为,并且从来没有被别人从被动地接受过。

成瘾是一种诱惑和选择的大脑疾病。 成瘾不会取代选择,它会扭曲选择。 尤其是,“想要”(激励突显)的大脑多巴胺机制的敏感性将吸毒成瘾者的诱惑放大到比其他人所面临的更强烈的程度。 这些强烈的诱惑与正常的选择机制相互作用,但却带来了巨大的难度。 成功禁欲每次面对一系列激烈的诱惑时都需要正确的选择 - 如果面对'渴望'的敏感化,我们中的许多人都会失败。

我们应该如何看待成瘾? 马克·刘易斯(Marc Lewis)表示,成瘾是“在一个短语中 积极的重复,带来深刻的学习“[]。 嗯,是的,那个描述似乎是对的。 但同样的抽象描述也可能适用于学习演奏乐器,掌握熟练的专业,学习新的语言或学习跳舞。

成瘾具有特殊功能,使其与其他形式的深度学习不同。 药物通常是成瘾的焦点,但成瘾的本质不在于药物本身。 相反,本质上是瘾君子自己对药物线索的高反应性大脑反应或对药物的思考,我认为这在心理上表现为过度的“缺乏”或激励突显。 有些人特别容易发展这种激励敏感的特征性大脑反应,而其他人则不然。 这种令人上瘾的大脑签名的关键作用是为什么有些人从来不会成为成瘾者,即使他们习惯性地服用可比较量的药物,如可卡因,甲基苯丙胺或海洛因,或者即使他们变得依赖一段时间。 他们仍然可以放弃,因为他们从未发展出“想要”的敏感性。 成瘾的大脑特征识别也是为什么少数人可以开发其他非药物激励成瘾的形式,即使他们没有服用成瘾药物。 有些人可能很容易受到激励致敏变化的影响,即使没有药物,他们也可能几乎自发地发展。

当我们听到“脑部疾病”一词时,我们可能会想到病理性病变或神经衰弱,在肿瘤或中风中产生大脑洞的东西,或者缩小阿尔茨海默病皮质的东西。 在一些极端情况下,已知前额皮质中的病变型神经元损伤发生在成瘾者身上。 但是这种皮质损伤可能相对罕见,我同意Marc认为大多数上瘾者认为大脑很可能是不公平的。 破损.

然而,其他形式的神经病理学不涉及损伤,而是作为一些正常神经元参数的极值发生。 神经心理参数值的这些变化的极端会导致问题。 这些变化在某种意义上是病态的,几乎没有其他人具有极端的参数,并且在某些意义上这些价值的极端会导致不良后果。 他们使成瘾如此强迫,难以戒掉。

成瘾的大脑和下降

大脑多巴胺相关的成瘾者电路的改变扭曲了对药物的选择。 这在渴望和行为中作为“软件病理学”经历过,但其根源在于潜在的极端参数大脑变化,即“硬件病理学”。 两种形式的极端参数变化发生在成瘾者的大脑中,并且两者几乎彼此相反。 对立面不会相互抵消,但可以同时共存。 这是因为它们的机制位于多巴胺相关电路的神经元内的平行分子级联,这可能发生在同一个大脑中。

这些大脑变化之一是中脑边缘抑制:由于多巴胺受体的下调,或多巴胺释放的下调释放,尤其是在成瘾者从未服用药物的情况下(例如医院神经影像扫描仪)[]。 中脑边缘抑制是成瘾性药物服用的相对短期后果。 许多人认为这些抑制性大脑变化基本上是成瘾的本质[]。 但我认为中脑边缘抑制虽然是耐受和戒断的机制,但相对来说是暂时的,更多的是结果而不是吸毒的原因,而不是成瘾的本质。 中脑边缘多巴胺抑制最明显,同时仍然服用药物作为耐药性(需要更高剂量的药物才能变高),或者在没有药物的情况下立即放弃药物作为戒断症状。 在神经生物学上,大脑多巴胺抑制的一部分是由于D2类型的多巴胺受体在用药物诱发的多巴胺(以及其他中脑边缘受体)连续轰击后丢失,但D2已经被研究得最多。 D2受体损失是神经元在服用药物时遇到的过高水平多巴胺刺激的部分补偿。 具有高水平重复多巴胺释放的轰击导致接收神经元失去一些其D2受体,作为细胞尝试再平衡至正常水平的多巴胺信号。 然而,大多数这种D2多巴胺受体的成瘾损失只是暂时的。 当一个人停止服用药物时,许多D2受体最终会回来,因此耐受性几乎消失,戒断症状即告结束。 一些人 - 可能特别倾向于发展成瘾 - 可能会自然过度刺激他们的D2受体高多巴胺释放,并因此经历更持久的D2受体抑制作为部分补偿的后果。

但上述所有D2抑制剂主要是成瘾和服用药物的结果,而不是成瘾的根本原因。 甚至退缩的感觉 - 尽管不愉快 - 最终会在戒毒一个月左右后消失。 然而,许多上瘾者仍然容易再次复发。 成功禁欲的数周或数月并不能保证未来的复发。 当脑抑制消失时,成瘾问题就无法解决。

激励敏感过度'渴望'

在我看来,成瘾和持续复发危险的根本原因是成瘾的第二类大脑变化:对药物提示的中脑边缘高反应性和药物成像[]。 激动敏感或中脑边缘高反应性是由易受伤害的个体中的药物暴食史引起的,然后由药物提示或通过生动地思考药物引起。 中脑边缘高反应性产生过高的多巴胺刺激脉冲,由刺激多巴胺神经元激发的中脑神经元兴奋性增加,多巴胺神经元释放的额外多巴胺,以及对多巴胺信号的敏感性增加引起。前脑靶神经元接受多巴胺信号。 这些由线索引发的高反应性增加都是由先前药物诱发的激励敏感的机制,并且在心理上表现为过度的“缺乏”或激励突显。

神经敏化几乎与耐受相反。 也就是说,神经过敏使得脑中脑边缘多巴胺系统反应过度,即使是在药物实际再次服用之前开始服用药物的药物提示。 对线索的敏感反应引发了更强烈的复发冲动并实际吸毒。 药物致敏大脑对药物相关线索的反应比正常反应更强烈,多巴胺接收系统以极高的强度响应,并且再次服用药物的冲动。 致敏的多巴胺系统不是一直处于高活性状态,而是对特定事件和刺激的瞬间超高活性。 如果在特定时刻通过压力状态,情绪激动 - 或再次服用药物后 - 遇到线索,敏感的高反应性可以进一步扩大到甚至更高的水平 - 创造一个特别的窗口,增加了复发和叮咬的脆弱性。 激励致敏性高反应性的状态依赖性放大是许多成瘾者发现很难停止“仅一击”的原因。 这也是为什么压力状态 - 甚至幸福的生活压力如赢得彩票 - 可以促使成瘾者复发的脆弱性。

神经过敏可能发生在许多经历药物耐受的相同脑神经元中:多巴胺神经元本身,它们的中脑兴奋性输入神经元触发多巴胺神经元发射,以及伏隔核或纹状体中接受多巴胺的目标前脑神经元。 致敏和耐受可能发生在同一个神经元中,因为这两个变化通过这些神经元内的分子事件的平行链进行,几乎就像夜间经过的船[, , ]。 从短期来看,只要最近服用这些药物,耐受性和戒断通常会赢得并掩盖致敏性。

但与容忍和戒断不同,当人停止服用药物时,神经过敏并不会消失。 相反,神经敏化增长,并以更高的可见度出现。 这有时被称为“渴望的孵化”:即使在戒毒症状消失之后,药物戒除一个月左右后可能出现的线索引发复发动机的实际增加[]。 多巴胺系统的神经敏化使得成瘾者在数月或数年内容易受到强烈冲动[, ],特别是当在压力或情绪激动的状态下遇到药物提示时[].

但敏感的“想要”是病态的吗?

马克·刘易斯(Marc Lewis)指出,正常的爱和正常的饥饿激活了我们相同的大脑多巴胺电路,就像成瘾药物一样。 这些自然动机是脑中脑边缘电路进化的原因。 但是,虽然几乎任何人都能看到一种美味的食物激活大脑多巴胺电路,但我们大多数人都不得不挨饿数周才能让食物像大脑反应一样引起强烈的脑反应,因为药物提示可以引发敏感的瘾君子。 饥饿数周的人们开始着迷于食物和梦想食物。 与我们其他人相比,他们的大脑多巴胺电路对任何食物线索的反应强度更高,比我们大多数人在我们充足的食物生活中产生更强烈的进食欲望。 那种饥饿的大脑对食物的反应有点像一个敏感的瘾君子大脑在一个情绪激动的状态下惊讶地遇到毒品线索而产生的强烈诱惑。

强制激励敏感化是否与自由选择和代理商兼容?

尽管强度很大,但激励敏感并不能超越自由意志。 敏感的'想要'只会产生一种概率形式的强迫。 在任何特定的场合,这个人都可以自由地对诱惑说不,并且尽管有更高的诱惑,但也可能成功。 一个真正致力于戒毒的瘾君子可能连续多次说不成功。 但是,当诱惑非常强烈时,成功与失败是概率性的,逃避成瘾的成功可能需要在每次诱惑发生时都说不。 要求一个饥饿的人抵制现代盛宴的诱惑 - 并且随着时间的推移不断对下一百种美食提供拒绝 - 似乎有很多要问。 我们中的许多人最终可能会失败。 然而,这个测试可能是我们要求瘾君子使用致敏的大脑多巴胺系统通过。

这项任务并非不可克服。 马克·刘易斯和许多其他成瘾者已通过考验并克服了诱惑。 但任务很艰巨,这种情况值得我们同情。 克服这些令人上瘾的诱惑可能需要瘾君子采取特殊的个人代理行为来解决寻求更好的生活,正如Marc的书中所描述的那样[].

谨防意外后果

我怀疑,如果那些希望消除成瘾的“脑部疾病”观点的人成功了,他们就不会喜欢接下来的事了。 充其量,对成瘾者的治疗将化石化为目前可用的少数策略(例如,12步骤计划,认知行为疗法,正念训练)。 这些对一些人有帮助,但对其他人来说往往不够。 在我看来,我们需要继续研究以寻找改进的疗法。 然而,很可能结果会比仅仅维持目前的疗法更糟糕。 很可能在拒绝鼓励同情的疾病观点时,社会会将旧的成瘾观念重新视为“道德失败”,并指责上瘾者选择。 如果是这样,对治疗的支持也会下降。

有些人可能会认为这种预测过于惨淡。 马克·刘易斯(Marc Lewis)可能认为社会没有理由不放弃生物医学观点,但仍然对吸毒成瘾者表示同情。 毕竟,他可能会问,为什么社会不能采用细致入微的“深度学习”的成瘾观,将其视为一种习惯或生活阶段,但仍然支持支付成瘾者的治疗费用,甚至可能用于进一步研究成瘾机制(希望最终逆转)?

好吧,祝你好运。 我认为没有明确的途径可以通过一种更为开明的成瘾观作为一种深层学习或生命阶段的形式,以便能够获得社会支持。 拒绝脑部疾病标签也可能是为了拒绝将政策从惩罚或放弃成瘾者转向治疗所需的社会同情的任何理由。 即使对于“脑部疾病”评论家来说,这也会让宝宝失去洗澡水。

单词,单词单词

争论单词可能很有趣,例如哪些单词最能描述成瘾。 但我认为关于单词的论点,比如是否说“脑部疾病” - 而不是关注成瘾本身的实际特征和机制 - 很容易成为让我们分散更多重要目标的陷阱。 这些目标应该是确定成瘾的基本特征和机制,并考虑更好的方法来帮助成瘾者。

以下是一些有趣的成瘾问题:成瘾的成瘾方式是什么?选择方式是什么? 个体对发展成瘾的易感性如何不同? 成瘾过渡的关键大脑机制是什么,这是导致成瘾者成瘾的重要机制? 是否有不同的上瘾方式 - 或不同类型的瘾君子 - 或成瘾总是涉及机制的共同核心? 为什么一些前成瘾者能够控制使用而其他人不能? 逃避成瘾所需的特殊行为是什么? 如何促进这种代理行为?

没有比这些问题更有趣的是,是否将成瘾称为“疾病”或“选择”,“习惯”或“生命阶段”或其他东西的语义问题。 所有这些词语都只是用于解决上述问题的语言工具。

在我看来,研究成瘾的我们应该仔细选择我们的单词,并尽力捕捉我们试图描述的成瘾的特征,大脑底物或疗法。 幸运的是,我们可以使用这些词来揭示有关成瘾的新内容或有用内容。 马克·刘易斯(Marc Lewis)在他的照明书中向这个方向迈出了精彩 但是,让我们不要太在意其他人在自己寻求描述成瘾的过程中所选择的词语,或者在试图阻止他们使用某些词语时花费太多精力。 他们也可能正在描述现实的一个方面。 成瘾作为一种现象是一个难以破解的难题。 更好地理解成瘾的性质和更好的治疗应该是我们所有努力的重点 - 已经是一个足够困难的目标,而不会浪费时间在言语的争吵上。

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