强迫性购买行为：与其他行为成瘾的临床比较@

 

抽象

强迫性购买行为（CBB）已被认为是一种普遍存在的精神疾病，但其对分类系统的分类仍未解决。 本研究的目的是评估与其他行为成瘾相比的CBB表型相关的社会人口统计学和临床​​变量。 三千二百二十四名寻求治疗的患者分为五组：CBB，性成瘾，网络游戏障碍，网络成瘾和赌博障碍。 与其他行为成瘾相比，CBB的特点是女性比例较高，精神病理学水平较高，新奇性寻求，伤害避免，奖励依赖，持久性和合作性等人格特征水平较高。 结果概述了被诊断患有不同行为成瘾亚型的患者的临床特征的异质性，并揭示了CBB的主要机制。

关键词： 行为成瘾，强迫性购买行为，赌博障碍，网络游戏障碍，网络成瘾，性成瘾

介绍

强迫性购买行为（CBB），也称为购物成瘾，病态购买或强迫性购买障碍，是一种精神健康状况，其特征是尽管存在严重的心理，社会，职业，金融，但仍然存在，过度，冲动和无法控制的产品购买后果（Müller等， ）。 然而，普通的非上瘾消费者将价值和实用性作为购物的主要动机，强迫购买者购买以改善情绪，应对压力，获得社会认可/认可，并改善他们的自我形象（Lejoyeux和Weinstein， ; 卡里姆和乔杜里， ; McQueen等人， ; 罗伯茨等人， ）。 虽然长期CBB的后果包括对购买，羞耻，内疚，法律和财务问题以及人际关系困难的遗憾/悔恨感，但CBB的人未能阻止强迫性购买（KonkolýThege等， ).

在过去的两十年中，CBB的频率在世界范围内有所增加。 最近的一项荟萃​​分析估计了成人代表性样本中CBB的4.9％合并流行率，大学生，非社区起源和购物特定参与者的比例较高（Maraz等， ）。 然而，流行病学研究中的流行率估计有所不同，根据研究样本的类型，可以从1到30％（Basu等， ).

估计CBB患病率的一个主要困难是，国际分类系统中这种精神病理状况的分类仍然存在争议，尚未就诊断标准达成共识。 事实上，“成瘾”本身的概念在制定“精神疾病诊断和统计手册”第五版（DSM-5;美国精神病学协会， ; Piquet-Pessôa等人， ）。 目前，CBB的可用操作定义依赖于与脉冲控制谱中的紊乱的相似性（Potenza， ; 罗宾斯和克拉克， ），主要与物质使用障碍有关（Grant等， ），强迫症（Weinstein等， ），饮食失调（Fernández-Aranda等， , ; Jiménez-Murcia等人， ）和其他行为成瘾，如赌博障碍（Black等， ），网络游戏障碍（IGD）和网络成瘾（Suissa， ; Trotzke等人， ）和性成瘾（德比郡和格兰特， ; Farré等人， ).

CBB的具体病因尚不清楚。 已经提出了多种因素作为可能的贡献者，迄今为止进行的少数CBB研究主要集中在神经生物学因素上，遗传因素和CBB的研究不存在。 与物质使用障碍一样，CBB和其他行为成瘾患者的脑成像研究一直发现前额区，奖励处理和边缘系统异常（Raab等， ; 白金南， ; 利曼和波坦察， ; Probst和van Eimeren， ; Vanderah和Sandweiss， ）。 然而，目前可用的神经学证据并没有完全解释在没有外源性药物刺激的情况下，具体的神经机制和认知过程如何导致正常购物行为上瘾（Clark， ; 恩格尔和卡塞达， ）。 与其他成瘾条件不同，有人指出，CBB的发展取决于特定文化机制的存在，例如市场经济，各种可用商品，可支配收入和物质价值（Unger等。 ， ).

关于CBB表型，研究突出了与其他行为成瘾共同的共同特征（El-Guebaly等， ; Choi等人， ; 格兰特和张伯伦， ; Di Nicola等人， ）。 格雷的强化敏感性理论已被应用到其他行为成瘾性疾病中，认为高水平的行为接近系统（BAS）使个人易于进行冲动行为（Franken等， ）。 它也被用来解释CBB的成瘾过程：强化 - 惩罚系统似乎都参与了这种疾病的发生和发展（Davenport等， ）。 虽然在临床样本中，这种疾病与更高水平的行为激活之间存在更大的联系（Claes等， ; Müller等人， ）。 此外，功能失调的情绪调节似乎也隐含在行为成瘾的表型中，特别是在管理渴望和戒断症状等方面（Kellett等， ; 威廉姆斯和格里沙姆， ).

问题行为的早期发作也被认为是这些成瘾活动的共同特征，流行病学研究发现成瘾行为往往在青春期后期成为问题（Balogh等， ; Maraz等人， ）。 正是在这个发展阶段，冲动和风险行为可能是最受社会容忍甚至是同伴推动的，这可能构成成瘾的潜在风险因素（Dayan等， ; Hartston， ）。 然而必须强调的是，近年来欧洲的一些代表性调查显示，老年人群中行为成瘾的估计患病率有所增加（Mueller等， ).

对CBB表型和相关人格特征的研究也与其他行为成瘾产生了一致的结果。 研究表明，强迫性购买的特点是高冲动性得分，寻求新奇性和强迫性（Black et al。， ; Di Nicola等人， ; Munno等人， ），以及正面和负面紧迫性特征的高水平（Rose和Segrist， ），与赌博障碍中获得的结果相吻合（Janiri等， ; Tárrega等人， ），IGD或性成瘾（Jiménez-Murcia等， ; Farré等人， ).

最后，CBB与显着的共病相关，尤其是在其他行为成瘾中也非常普遍的精神疾病（Mueller等， ; Aboujaoude， ），如情绪障碍，焦虑症，物质使用，其他冲动控制障碍和饮食失调（Fernández-Aranda等， , ).

在比较CBB与其他行为成瘾时，也报道了临床和人格方面的异质性特征。 首先，流行病学研究指出了强烈的性别差异（Fattore等， ）：CBB在女性中更为普遍（Otero-López和Villardefrancos， ），赌博障碍（Ashley和Boehlke， ）和性成瘾（Farré等， ）在男性中更为普遍。

关于CBB患者的心理病理状态，据我们所知，很少有临床样本研究评估CBB与其他行为补充之间的具体差异。 因此，本研究的目标是：（a）确定大量行为成瘾患者的临床样本中与CBB相关的最相关的社会人口统计学和临床​​特征； （b）将CBB资料与其他行为成瘾（性成瘾，IGD，互联网成瘾和赌博障碍）进行比较。

材料和方法

样本

从1月2005到8月2015，所有到达巴塞罗那（西班牙）Bellvitge大学医院精神病学系病理博彩部门的患者都是本研究的潜在参与者。 该研究的排除标准是存在器质性精神障碍，智力残疾或活动性精神病。 Bellvitge大学医院是一家公立医院，被认证为三级护理中心，用于治疗行为成瘾，并监督高度复杂病例的治疗。 该医院的集水区包括巴塞罗那大都市区的200多万人。

所有参与者均根据DSM-IV标准诊断（SCID-I; First等， 并针对每种疾病使用特定的问卷。 采访由心理学家和精神病学家进行，他们在该领域拥有超过15年的经验。

研究样本包括在内 n = 3324患者，根据其诊断亚型分为五组：CBB（n = 110），性瘾（n = 28），IGD（n = 51），网络成瘾（n = 41）和赌博障碍（n = 3094）。 需要相互排他性标准才能将患者纳入研究组，即本研究中考虑的成瘾不会同时发生，以便对每种行为成瘾类型的特定临床状态进行估计和比较（39患者为被排除在我们的分析之外，以满足患有一种以上行为成瘾的标准。

措施

评估当前和终身物质使用障碍和冲动相关行为

使用DSM-IV结构化临床访谈（SCID-I; First等人，模拟）后的结构化临床面对面访谈对患者进行评估。 ），涵盖一生存在的冲动行为，即酒精和药物滥用，共病冲动控制障碍（如CBB，性成瘾，IGD和网络成瘾）。

根据DSM标准进行病理性赌博的诊断问卷（Stinchfield， )

该19项目问卷可用于评估DSM-IV（美国精神病学协会， ）病理性赌博的诊断标准（在本研究中称为GD）。 原始版本中SOGS分数的收敛效度非常好[r = 0.77代表性样本和 r = 0.75用于赌博治疗组（Stinchfield， ）]。 本研究中使用的西班牙自适应的内部一致性是一般人群的α= 0.81和赌博治疗样本的α= 0.77（Jiménez-Murcia等， ）。 在这项研究中，分析了GD的DSM-5标准总数。 样本中的Cronbach'sα非常好（α= 0.81）。

南橡树赌博屏幕（SOGS）（Lesieur和Blume， )

这份自我报告的20项目筛选问卷可以区分可能的病态，问题和无问题的赌徒。 本研究中使用的西班牙语验证版本具有出色的内部一致性（α= 0.94）和重测信度（r = 0.98; Echeburúa等人， ）。 这项工作样本的一致性是足够的（α= 0.76）。

根据Mcelroy等人的强迫性购买诊断标准。 （)

尽管这些标准的可靠性和有效性尚未确定（Tavares等， ）。 值得注意的是，DSM或ICD-10尚未接受CBB的正式诊断标准。 目前，建议通过详细的面对面访谈来确定CBB的诊断，这些访谈探讨“购买态度，相关感受，基本思想以及对购物的热衷程度”（Müller等， ).

根据Griffiths和Hunt的IGD诊断标准（, )

为了评估IGD诊断并确定对视频游戏的依赖程度，临床专家根据Griffiths和Hunt设计的量表进行了临床面对面访谈（, ）。 这次访谈评估了诸如问题行为的频率，因视频游戏适应不良而导致的日常运作中产生的干扰或禁欲管理中存在的容忍和困难等方面。

根据DSM-IV-TR（美国精神病学协会， )

为了评估性成瘾，管理了一系列项目，这些项目基于DSM-IV-TR（美国精神病学协会， ）在性别障碍中未另行规定的部分（302.9）。 在进行我们的评估时，下面的临床描述给予了特别的重视：“对于一系列恋人的重复性关系模式的困扰，这些恋人只有个体经历过才能被使用。”

根据Echeburúa的网络成瘾诊断标准（)

为了评估网络成瘾，临床访谈适应了Echeburúa的九个标准（）是/没有使用回应。 四到六个分数表示存在依赖性风险，7-9表示已经确定的问题。 网络成瘾分类的重点是过度和持续使用互联网（社交网络，观看视频，电视连续剧和在线电影等）。 这些项目还探讨了执行此行为的冲动或尝试降低其频率的失败尝试。

气质和人物库存修订（TCI-R）（Cloninger， )

TCI-R是一项可靠且有效的240项问卷，它测量了七个人格维度：四个性情（寻求创新，避免伤害，奖励依赖和坚持不懈）和三个特征维度（自我指导，合作和自我超越） 。 所有项目均以5点李克特型量表测量。 西班牙修订版中的量表显示出足够的内部一致性（Cronbach's alphaα平均值为0.87；Gutiérrez-Zotes等， ）。 本研究中使用的样品中的克伦巴赫（Cronbach's）α（α）在良好至极好的范围内 表2).

症状清单修订版（SCL-90-R）（Derogatis， )

SCL-90-R评估了广泛的心理问题和心理病理症状。 该问卷包含90项内容，并测量了1个主要症状维度：躯体化，强迫强迫，人际敏感性，抑郁，焦虑，敌对，恐惧焦虑，偏执观念和精神病。 它还包括三个全球指数：（2）旨在衡量整体心理困扰的全球严重程度指数（GSI）； （3）积极的症状困扰指数（PSDI），以测量症状强度； （0.75）总体症状为阳性（PST），反映出自我报告的症状。 西班牙的验证量表获得了良好的心理测量指标，内部平均一致性为XNUMX（Cronbach's alpha；Martínez-Azumendi等， ）。 本研究样本中的克朗巴赫（Cronbach）α（α）处于良好至极佳的范围内（每种量表的指标均包含在 表2).

酒精使用障碍识别测试（AUDIT）（Saunders等， )

该测试是作为过量饮酒的简单筛选方法而开发的。 审计包括10问题，检查酒精消费水平，酒精依赖症状和酒精相关后果。 已发现内部一致性很高，并且重新测试数据表明0.86周围的可靠性高（0.90）和灵敏度; 不同设置和不同标准的特异性平均为0.80或更高。 根据Reinert和Allen定义的范围，本研究考虑了三个类别（）：null-low（6下女性和8下男性的原始分数），滥用（女性6和20之间以及男性8和20之间的原始分数）和依赖风险（原始分数高于20）。

其他数据

与赌博相关的人口统计学，临床和社会/家庭变量使用其他地方描述的半结构化，面对面临床访谈进行测量（Jiménez-Murcia等， ）。 涵盖的一些CBB行为变量包括CBB发病年龄，单次购物事件的平均和最大货币投资以及累计债务总额。

程序

本研究是根据赫尔辛基宣言的最新版本进行的。 Bellvitge大学医院临床研究伦理委员会批准了该研究，并获得了所有参与者的签署同意书。 经验丰富的心理学家和精神病学家进行了两次面对面的临床访谈。

统计分析

使用Stata13.1 for Windows进行统计分析。 首先，衍生的经验聚类之间的社会人口统计学，临床和人格测量的比较是基于卡方检验（χ）2）用于分类变量，而方差分析（ANOVA）用于定量度量。 科恩的d 测量成对比较的效果大小（|d|> 0.50被认为是中等效果大小，并且|d|> 0.80高效果尺寸）。 由于对测量临床状态的变量进行了多次统计比较，因此Bonferroni-Finner校正可控制I型错误。

其次，一个多项式模型评估了参与者的性别，年龄，发病年龄，受教育程度，公民身份和人格特质水平与其他行为成瘾（赌博，互联网，IGD和性瘾）。 该模型构成了逻辑回归到多类别标称标准（具有两个以上分类级别的因变量）的一般化。 估计其参数以预测与参考类别级别相比不同类别的概率。 在这项研究中，为了获得关于CBB的判别模型，该诊断亚型被定义为参考水平。 此外，将一组独立变量同时包含在模型中，以确定每个变量在识别CBB中的具体作用。 使用McFadden伪R评估模型的整体预测能力2 系数。

第三，多元回归模型根据SCL-90-R抑郁，焦虑和GSI量表评估的心理病理症状水平，评估了参与者的性别，年龄，发病年龄和人格特质的预测能力。 ENTER程序用于同时包括一组预测变量，以获得每个因素对症状水平的特定影响。

成果

行为成瘾咨询普遍存在的演变

数字 Figure11 显示由于CBB与其他行为成瘾（赌博障碍，性成瘾，IGD或网络成瘾）相比，参加专门治疗单位治疗的患者的患病率。 由CBB引起的咨询患病率从2.48的2005％增加到5.53的2015％，获得显着的线性趋势（χ2= 17.3， df = 1， p = 0.006）并且没有统计学上显着的线性偏差（χ2= 7.27， df = 9， p = 0.609）。 我们的研究结果表明，与其他行为增加相比，赌博障碍的患病率显着更高。 总的来说，与IGD，互联网和性成瘾相比，CBB的咨询流行率更高（2015中的IGD除外），但这些差异很小。

图1 

由于不同的行为成瘾导致的咨询盛行的演变.

CBB与其他行为增加之间的比较

表 Table11 包含诊断亚型与患者的社会人口统计学变量之间的差异，以及有关药物滥用的数据。 与其他诊断条件相比，CBB组中女性的频率（71.8％）明显更高（性成瘾为3.6％，互联网成瘾为26.8％）。 考虑到其他变量，CBB的特点是：（a）与IGD和赌博成瘾相比，其教育水平更高； （b）与IGD和网络成瘾群体相比，结婚或与伴侣生活的比例更高； （c）与IGD相比更高的就业水平； （d）与赌博疾病，吸烟率较低，酗酒和其他吸毒/滥用行为相比。

表1 

分类变量的诊断亚型之间的比较：卡方检验和购买亚型与其他诊断亚型的对比.

表 Table22 包括CBB与其他诊断亚型之间的均值比较，以比较可衡量临床状态的变量：患者的年龄，发病年龄和有问题的行为的持续时间，心理病理症状（SCL-90-R量表）和人格特质（TCI-R量表） 。 将CBB与性成瘾组进行比较，没有统计学差异。 与IGD，网络成瘾和赌博疾病相比，CBB的临床特征是：（a）与IGD和网络成瘾相比，平均年龄和发病年龄更高； （b）总体而言，较高的心理病理症状（许多SCL-90-R量表的平均得分较高）； （c）在寻求新颖性格，避免伤害（与赌博障碍相比），奖励依赖（与IGD和赌博障碍相比），持久性（与IGD和网络成瘾相比），人格特质方面得分更高（与IGD和赌博疾病相比）。

表2 

比较基线诊断亚型之间的临床特征：ANOVA和成对比较的效应大小.

数字 Figure22 包括两个雷达图，以图形方式总结研究中最相关变量中不同诊断亚型的临床和个性特征。 对于性别分布绘制了女性的百分比，并且针对定量临床测量在自己的样本中绘制了z标准化分数（由于这些变量的不同范围 - 最小值到最大值而进行标准化）。

图2 

Radiar-charts表示研究中的主要临床变量和人格特征.

与其他行为成瘾相比，CBB存在的判别模型

表 Table33 包含多项式模型的结果，该模型测量了患者的性别，年龄，发病年龄，受教育程度，婚姻状况和性格特征的判别能力。 与所有其他诊断亚型相比，女性和个性特征新颖性寻求，避免伤害和自我指导得分较高的个体中，CBB的可能性明显更高。 但是，应该注意的是，在考虑一般人群规范性评分时，所有组的自我指导评分均在临床上较低的范围内。 在避免伤害的情况下，出现了相反的模式，因为所有诊断组的临床范围都很高，而CBB组的得分最高。 此外，与互联网和IGD相比，年龄较大是CBB的预测因素；与赌博疾病相比，较高的教育水平会提高CBB的可能性；与互联网和IGD相比，CBB中出现持久性的程度较高（而不是较低）。

表3 

存在诊断亚型时，年龄，发病年龄，研究水平，公民身份和人格特征的判别能力（n = 3.324）.

CBB组精神病理学症状的预测模型

表 Table44 包含三个多元回归指标，用于衡量通过CCL组通过SCL-90-R测量的患者性别，年龄，发病年龄和人格特质概况对抑郁，焦虑和GSI指数的预测能力（n = 110）。 高水平的抑郁与女性和患者有关，他们在寻求新奇，避免伤害和合作方面得分高，但奖励依赖和自我导向水平较低。 女性和那些在避免伤害方面得分高且自我导向得分低的患者存在高度焦虑。 高GSI分数与女性有关; 在寻求新奇，避免伤害和自我超越方面获得高分; 自我导向得分低。

表4 

CBB组精神病理症状水平的年龄，发病年龄和性格特征的预测能力（n 110 =）.

讨论

这项研究分析了CBB与其他行为成瘾相比的特定特征：赌博疾病，网络游戏疾病，网络成瘾和性成瘾。 在大量寻求治疗的患者中获得的结果表明，尽管CBB可能与其他成瘾行为有关，但其现象学上存在显着差异。 CBB的特点是妇女比例更高，发病年龄和年龄更大，一般的心理病理状态较差，寻求新颖性和避免伤害的水平较高以及奖励依赖，持久性和合作性中等水平。 从这个意义上讲，CBB患者可被描述为对新刺激和奖励充满好奇，容易无聊，冲动和积极的追求者，但同时他们对即将到来的挑战表示悲观和担忧。 几个社会文化贡献者也可能参与了CBB的成立和维护，例如一个人的个人财务状况，物质价值和各种可用商品（Dittmar， ）。 还应该考虑到这样一个事实：在囤积中，最常报告的症状之一是获得行为，而其他研究已经发现两种疾病之间存在许多相似之处（Frost等， ）。 与性成瘾相比，临床差异较低，与赌博障碍，IGD和网络成瘾相比较高。

关于性别，本研究中出现了诊断亚型之间的差异：与其他行为成瘾相比，CBB组包括相当高比例的女性。 这一结果与其他研究结果一致，后者也报告了女性强迫性购买的更高水平（Fattore等， ; Otero-López和Villardefrancos， ）。 CBB女性患病率升高的可能原因很可能与购买该组的娱乐活动频率和其他相关的社会文化因素有关（Maraz等， ).

这项研究的结果还表明，参加我们的CBB治疗专业单位的患者比例在过去十年中有增加的趋势，互联网，IGD和性成瘾也有类似的趋势。 然而，与赌博障碍的咨询次数相比，这些寻求治疗的患者的比例显着降低。 关于过去十年中CBB咨询比例的演变，我们的结果显示2010和2013之间的年份下降，恰逢欧洲经济危机最严重的年份，更具体地说，在西班牙。 此外，这种下降与探索需要大量资金的其他行为成瘾的结果一致。 在赌博紊乱的情况下，在欧洲经济危机期间也发现了流行率的显着下降（Jiménez-Murcia等， ），特别是在2010中。

在诊断亚型之间，患者的年龄和有问题的成瘾行为的平均发作年龄之间存在很大差异，CBB发现年龄较大（平均年龄为43.3岁，平均发作为38.9岁，其次是赌博障碍和性成瘾），而年龄较小者IGD（本研究中的平均年龄22.0，平均发病19.9）。 这一发现与多项研究相吻合，这些研究报告说，年轻人与有问题的视频游戏和互联网使用有关（Griffiths和Meredith， ; Achab等人， ; Jiménez-Murcia等人， ）。 其他变量，例如年轻人对物质价值观的认可，应该在科学文献中被认为是一些成瘾行为的年轻发病年龄的有效调解者，特别是在强迫性购买的情况下（Dittmar， ).

诊断亚型之间在心理状态和性格特征上的差异也是相关的：CBB和性成瘾表现出相似的特征，其心理病理症状和性格评分明显比赌博，IGD和互联网成瘾差。 尽管在行为上瘾中，冲动似乎是一个核心特征（Dell'Osso等， ; Billieux等人， ; Lorains等人， ），多项研究也表明存在高水平的强迫性（Blanco等， ; Fineberg等人， ; Bottesi等人， ）。 冲动性和强迫性似乎以自我控制能力不足为特征。 尽管如此，冲动性和强迫性之间的关键区别在于前者与即时满足和奖励寻求有关，而强迫则旨在从消极情绪中找到缓解。

总体而言，本研究中获得的研究结果表明，这种症状（冲动/强迫）的组合在CBB和性成瘾中尤为突出。 这导致我们假设在这些疾病中存在表型和可能的内表型重叠。 这一结果支持了先前的研究，该研究发现了CBB和性成瘾的许多共同特征（Müller等， ）和其他行为成瘾（Lejoyeux等， ; Villella等人， ）。 然而，两种疾病的性别患病率存在​​显着差异（CBB中女性比例较高，性成瘾男性比例较高）。 这一事实可以部分解释为什么这些疾病之间的相似性几乎没有被探索过（Álvarez-Moya等， ）。 最后，很可能由于对这种情况的更高认识，GD患者的数量远远高于本研究中检查的其他行为成瘾。 未来的研究应该旨在使用更大，更多样化的样品来克服这个缺点。 物质价值观和囤积的作用也是应该考虑的主题。 然而，我们的研究结果应该考虑到它们的局限性，并且我们强调，在一个单元中行为成瘾的寻求治疗的患者的特征不一定反映原始人群中成瘾的实际频率。 关于研究中检查的行为增加的诊断标准缺乏共识也限制了我们的结果的普遍性。

结论

该研究的结果表明，CBB应被视为行为成瘾，与其他过度行为（如性成瘾，赌博，IGD或网络成瘾）的行为相同。 目前，还没有一个综合模型来描述导致CBB发病和发展的潜在机制。 需要额外的经验证据来确定核心对比因素，以便澄清CBB是否代表一个独特的精神病实体，或者更好地概念化为其他以成瘾和/或冲动控制行为为特征的精神疾病的附带现象。 与大多数复杂的，多方面的多维过程一样，这些研究应涵盖不同的领域：神经生物学（识别牵连区域，网络和执行/认知功能），临床（处理完整的患者表型和识别不同的发展轨迹）。条件）和心理社会文化（澄清消费者文化和金融资源与心理，个人和个性特征相互作用，以促进购买行为的增加）。

最终，对CBB的详细了解将有助于改进预防和治疗工作。 需要进行新的实证研究以更好地了解CBB的病因并建立更有效的干预计划。

作者贡献

RG，FF，JM，ST和SJ基于先前的结果和AD，MB，LM，NA，NM和MG的临床经验设计了该实验。 RG，GM，TS，FF和SJ进行了实验，分析了数据，并提供了手稿的初稿。 SJ，TS，GM，RG和FF进一步修改了手稿。

资金

该手稿和研究得到了Instituto de Salud Carlos III（FIS PI11 / 00210，FIS14 / 00290，CIBERObn，CIBERsam和Fondos FEDER）和PROMOSAM（PSI2014-56303-REDT）的资助。 CIBERObn和CIBERSAM都是ISCIII的倡议。 这项研究由FEDER基金/欧洲区域发展基金（ERDF）共同资助 - 一种建立欧洲的方式，以及由MinisteriodeEconomíareCompetitividad资助（PSI2015-68701-R）。

利益冲突声明

作者声明，研究是在没有任何可被解释为潜在利益冲突的商业或金融关系的情况下进行的。

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