40（2013）男性勃起功能障碍的有机原因

有很多40岁以下的男性经历勃起功能障碍（ED）。 过去，绝大多数案例被认为是造成心理疾病的。 研究发现，年龄在15岁以下的ED中有72-40％的男性有器质性病因。器质性病因包括血管，神经源性，佩罗尼氏病（PD），药物副作用和内分泌来源。 血管原因通常是由于局灶性动脉闭塞性疾病引起的。 患有多发性硬化症，癫痫和创伤且紧邻脊髓的年轻人罹患ED的风险增加。 据估计，PD的男性中有8％在40岁以下，其中21％的人患有ED。 引起ED的药物包括抗抑郁药，NSAID和非那雄胺（Propecia），抗癫痫药和抗精神病药。 激素的来源在年轻人中很少见，但是可能的病因包括克氏综合征，先天性性腺功能低下性腺机能减退和获得性性腺功能低下性腺机能减退。 患有ED的年轻男子的检查应包括全面的病史和体格检查。 ED的血管病因在年轻男性中的普遍存在，应促使人们考虑进行夜间阴茎勃起试验和阴茎多普勒超声检查。 可能改善ED的治疗选择包括运动和口服PDE-5抑制剂。

 

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 介绍

过去50年来，我们对勃起功能障碍（ED，定义为无法达到或维持足以进行性交的勃起）的理解发生了巨大变化[ 1 ]。ED曾被认为是一种主要源于心理因素的问题，但现在人们认识到，它通常具有生理基础[ 2 ]。血管、神经和激素异常等器质性因素，偶尔伴有心理因素，通常是老年男性ED的病因；而40岁以下的男性则通常被认为仅受心理因素影响。然而，文献回顾表明，许多ED病例实际上是器质性的，包括血管性、神经性、激素性或药物副作用引起的。假设ED是心理性的可能会忽略一些重要的潜在疾病，而纠正这些疾病可以显著改善许多男性的生活质量。

 

 疾病的流行

40-70岁男性中，52%患有不同程度的勃起功能障碍（ED），且中重度病例随年龄增长而显著增加[ 2 ]。40岁以下男性ED患病率因研究和ED病因判定方法而异，如表1所示。一项土耳其研究对948名国际勃起功能指数第五版（IIEF-5）评分<21的男性进行了精神科评估、夜间阴茎勃起试验（NPT，使用RigiScan）和阴茎多普勒超声检查，结果发现40岁以下男性中，14.8%的ED是由器质性病因引起的。这些病因包括动脉源性（32%）、静脉源性（16.6%）、神经源性（12.8%）、内分泌因素（2.5%）、药物诱发（7.6%）、混合型（11.5%）以及病因不明（16.6%）[ 3 ]。

 

表1。 在针对不同年龄范围内的男性的各种研究中，在40下男性中发现ED的患病率

另一项土耳其研究采用更全面的诊断方法，包括彩色多普勒超声、动态药理海绵体测压、选择性阴部血管造影和RigiScan夜间阴茎勃起试验，对勃起功能障碍（ED）患者进行全面的体格检查，结果发现45%的病例存在器质性病因[ 4 ]。一项美国研究评估了100名40岁以下的ED患者，发现其中72例为血管性ED，12例为神经性ED，仅有13%为心因性ED[ 5 ]。

长期以来蜜月阳痿一直被认为是心因性的，但是90男性患有蜜月阳痿并且用海绵体内注射罂粟碱和自我刺激（CIS），NPT和彩色多普勒超声评估，顺序负CIS反应，27.7是血管和4.4％在病因学上是神经原性的。

 

 勃起功能障碍的病因学

表2显示了 40 岁以下男性 ED 的可能病因概述。

 

表2。 40下男性ED可能病因概述

 血管疾病

一直以来，人们普遍推测年轻男性血管性勃起功能障碍（ED）可能与亚临床会阴创伤有关。一项针对91名无会阴创伤史的ED患者进行阴茎血管造影的研究支持了这一观点——研究发现，年轻男性更常出现局灶性动脉闭塞性疾病，且更容易遭受亚临床创伤[ 6 ]。骑自行车与ED之间的关联也支持了这一观点。这种关联最初在一些病例报告中被发现，但后来的横断面研究发现，每周骑自行车超过3小时的年轻男性患ED的风险更高[ 7 ]。研究表明，由于自行车座椅对会阴的压力，骑自行车会使海绵体动脉收缩期峰值流速降至0，这被认为会暂时阻塞阴茎血管，导致局灶性动脉闭塞性疾病[ 7 ]。

有趣的是，一些病因不明的ED年轻男性存在亚临床内皮功能障碍的证据，这可由血压、C反应蛋白水平、总胆固醇和甘油三酯水平以及颈动脉内膜中层厚度等指标反映出来。当将患有ED且冠状动脉疾病风险较低的年轻男性与未患ED的年轻男性进行比较时，发现前者肱动脉血流介导的血管舒张功能较低，而收缩压、C反应蛋白水平、胆固醇和甘油三酯水平、颈动脉内膜中层厚度以及弗雷明汉风险评分均较高，但所有这些数值均在正常范围内[ 8 ]。这项研究表明，许多病因不明的ED病例与亚临床心血管因素相关。

 神经源性疾病

已知一些神经源性风险因素会导致年轻男性勃起功能障碍（ED）。一项针对多发性硬化症患者的研究显示，其中28.4%的患者年龄小于40岁，多发性硬化症会使ED风险增加2.2倍[ 9 ]。癫痫患者中ED的患病率也很高——一项针对80名年龄在22岁至50岁之间的男性的研究发现，42.5%的患者患有ED[ 10 ]。年轻癫痫患者患ED的可能性是无癫痫男性的1.8至3倍[ 11 ]。

创伤可导致血管性和神经性勃起功能障碍（ED）。虽然通常由会阴部创伤引起，但邻近结构的创伤，例如股骨骨折，也可能导致ED。40岁以下男性接受髓内钉固定治疗股骨干骨折后，发生ED的风险高于胫骨骨折患者。这被认为是由股骨头反牵引造成的阴部神经损伤所致。股骨头髓内钉固定术后，40.5%的男性出现轻度至中度ED[ 12 ]。一项病例系列研究纳入了4名年龄在19至37岁之间的男性，他们在接受股骨骨折髓内钉固定术后出现ED。所有4例患者在接受PDE-5抑制剂治疗1至2年后，ED均得到缓解[ 13 ]。

腰椎手术过程中可能会造成神经损伤。50 岁以下接受腰椎减压手术的男性中，有 34.3% 在术后出现勃起功能障碍[ 14 ]。

 佩罗尼氏病

佩罗尼氏病（PD）男性患者出现勃起功能障碍（ED）的确切机制尚不明确。PD被认为是由白膜反复损伤最终形成斑块所致，斑块导致阴茎弯曲并伴随ED。斑块形成需要相当长的时间，因此PD的患病率随着男性年龄的增长而增加。然而，8.2%的PD患者年龄在40岁以下，其中21%的男性患有ED。40岁以下男性PD的发病通常更为急性，通常可以通过海绵体内注射成功治疗[ 15 ]。PD偶尔也会发生在青少年身上。一项针对32名青少年PD患者的研究表明，其中37%的患者患有ED，所有患者均无血流动力学异常，并且与年龄较大的PD患者相比，他们更容易出现多发性斑块[ 16 ]。

 药物副作用

年轻人通常服用的各种药物与ED相关，包括抗抑郁药，非那雄胺，抗焦虑药，神经安定药，NSAID和肌肉松弛剂。

选择性血清素再摄取抑制剂（SSRIs）与性功能障碍密切相关，但它们可能并非直接导致勃起功能障碍（ED）。在一项随机双盲研究中，研究人员比较了服用西酞普兰（Celexa）或氟西汀（Prozac）的男性与服用安慰剂的男性，结果显示，客观测量（使用RigiScan）未发现对勃起功能的影响，但主观测量结果显示勃起功能受到负面影响[ 17 ]。5-羟色胺（5-HT）可能影响并预测年轻男性其他方面的性功能障碍，例如早泄[ 18 ]。

非那雄胺常用于年轻男性群体，以预防和逆转男性型脱发。服用非那雄胺的男性中，平均年龄为31岁的男性中有1.4%出现勃起功能障碍（ED），而服用安慰剂的男性中这一比例为9%[ 19 ]。一项近期针对71名年龄在21至46岁之间的患者的病例报告显示，使用非那雄胺治疗男性型脱发会导致不可逆的性功能副作用，其中92%的患者报告出现勃起功能障碍[ 20 ]。长期服用非甾体抗炎药（NSAIDs）与勃起功能障碍的风险增加2.4倍相关[ 21 ]。

众所周知，各种类型的抗精神病药物均可引起勃起功能障碍，这是由于催乳素水平升高所致[ 22 ]。抗癫痫药物与勃起功能障碍相关，这可能是由于血管源性作用所致[ 23 ]。

 内分泌失调

年轻人群中，激素引起的勃起功能障碍并不常见。低睾酮导致的勃起功能障碍主要见于老年男性。对50岁以下患有勃起功能障碍的男性进行睾酮和催乳素水平检测发现，4%的男性睾酮水平偏低，但尚不清楚这是否是该人群勃起功能障碍的直接原因。某些年轻男性群体，例如HIV感染者，会出现睾酮水平过早下降的情况[ 24 ]。

存在时，ED的激素病因可能包括克氏综合征（KS）、先天性促性腺激素低下性性腺功能减退症（CHH）、获得性促性腺激素低下性性腺功能减退症（AHH）和隐睾症。KS的患病率为1/500-1/1,000。值得注意的是，许多KS患者并不具备教科书上典型的类宦官体型、阴茎短小和睾丸小等特征，其表型谱系广泛，许多患者外观基本正常。KS患者常因不育、ED或性欲低下就诊于泌尿科医生。KS患者的睾酮水平低，而LH、FSH和雌二醇水平通常升高[ 25 ]。最近，一项2010年的研究纳入了1,386例连续就诊的性功能障碍患者。所有睾丸体积<6 ml的男性均进行了核型分析。 23 名（1.7%）平均年龄为 40 岁的男性患有 KS。22.7% 的 KS 患者出现严重勃起功能障碍 [ 26 ]。在之前一项针对平均年龄为 32.2 岁的 KS 患者的研究中，发现 2.5% 的患者出现严重勃起功能障碍 [ 27 ]。

先天性性腺功能减退症（CHH），包括卡尔曼综合征，较为罕见，患病率可能为1/4,000-10,000。患者通常表现为青春期发育迟缓[ 28 ]。一项针对39名接受睾酮替代疗法（TRT）治疗的CHH患者的研究表明，治疗前所有患者均存在性功能障碍（勃起功能在亚利桑那性体验量表问卷中有所涉及，但并未明确提及）。TRT改善了这组患者的性功能[ 29 ]。然而，阴茎短小通常是主要的性功能障碍[ 30 ]。

AHH的病因多种多样，例如头部外伤、催乳素瘤、鞍区或漏斗部囊肿、垂体手术、酒精和药物滥用，以及浸润性疾病，如血色素沉着症和结节病[ 31 ]。勃起功能障碍和性欲减退常伴随此病出现。可通过检测LH、FSH和睾酮水平进行诊断，对于临床高度怀疑的病例，可考虑进行鞍区MRI检查[ 32 ]。

隐睾症也会导致睾酮水平低下。一项针对 49 名接受睾丸固定术的隐睾症患者的研究发现，这些患者在 10 个月至 13 年期间的平均性生活活跃度低于对照组 [ 33 ]。

尽管非常罕见，但高大豆饮食与勃起功能障碍（ED）之间的关联已被提出。大豆异黄酮——大豆苷元的作用已在动物模型中得到研究。相对大量的大豆苷元会导致大鼠阴茎组织结构发生改变，包括胶原蛋白增加和平滑肌及弹性纤维含量减少[ 34 ]。当幼鼠暴露于大豆苷元后，成年大鼠的勃起功能会以剂量依赖的方式受损[ 35 ]。除动物模型外，还有一例18岁男性因长期食用高大豆纯素饮食而出现性腺功能减退性勃起功能障碍的病例报告，该症状在停止食用大豆纯素饮食后可逆转[ 36 ]。

患有内分泌疾病（例如糖尿病、甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退）的男性，其勃起功能明显差于健康男性[ 37 ]。虽然代谢综合征与老年男性的勃起功能障碍有关，但尚未发现其与50岁以下男性存在关联[ 38 ]。

 青年男性ED的危险因素

研究勃起功能障碍（ED）风险因素的文献未能发现许多通常与老年男性ED相关的因素与ED存在关联。有趣的是，在18-40岁的男性中，较低的教育水平、社会心理问题、缺乏性知识以及无手淫史与ED相关，而吸烟、酗酒、久坐的生活方式、肥胖、糖尿病、高血压、心血管疾病、高脂血症、抑郁和焦虑则与ED无关[ 39 ]。在40岁以下已知患有器质性ED的男性中，仅发现吸烟和吸食娱乐性药物与ED相关，而肥胖、血脂异常、糖尿病、高血压、冠心病和慢性疼痛综合征则与ED无关[ 40 ]。

 

 结语

 诊断

对于40与ED患者，上述病因的多样性应该提供一个彻底的历史。 这应该包括发育史，心理社会和关系史，创伤，骑自行车的时间，脊柱或股骨的外科手术，阴茎弯曲，药物审查，吸烟状况，娱乐性药物使用和过去的病史，包括糖尿病神经障碍，和甲状腺功能亢进和甲状腺机能减退。 应进行身体检查，特别注意嗜酸性体质，第二性征，嗅觉，睾丸体积，阴茎长度，血压以及阴茎弯曲存在的聚焦生殖器检查。

由于激素异常发生率较低，临床医生可能仅在第二性征异常时才将睾酮检测纳入初始评估。通常情况下，老年男性会接受全面的代谢检查，但由于年轻男性勃起功能障碍通常不伴有代谢因素，因此代谢检查可能无法提供任何额外信息。血管异常的发生率较高，如果无法明确其他病因，医生应考虑进行夜间阴茎勃起试验（NPT）和阴茎多普勒超声检查。海绵体内注射联合视听性刺激可能有助于在多普勒超声检查中更好地记录生理性勃起反应[ 41 ]。

 疗程

对于患有器质性勃起功能障碍（ED）的男性，在考虑药物或手术治疗之前，可以考虑一些行为干预措施。虽然肥胖似乎并非年轻男性ED的危险因素，但研究发现，减肥可以改善35-55岁男性的勃起功能[ 42 ]。有趣的是，运动也与40岁以下男性更好的勃起功能相关[ 43 ]。吸烟和吸食毒品应停止，因为这些是与年轻男性ED相关的可改变行为。如果ED是由药物副作用引起的，则应停用致病药物。对于服用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）的男性，20毫克他达拉非已被证明可以显著改善勃起功能，且副作用可耐受[ 44 ]。曲唑酮也被证明可以有效治疗服用SSRI的男性的ED[ 45 ]。

无论病因如何，治疗几乎总是从口服PDE-5抑制剂开始。对于由KS、CHH或AHH性腺功能减退引起的ED，睾酮替代疗法（TRT）通常可以改善勃起功能（EF）。如果PDE-5抑制剂治疗失败，则应尝试侵入性逐渐增强的治疗方法，例如前列地尔尿道栓剂、阴茎海绵体内注射罂粟碱、Bimix或Trimix，最终考虑阴茎假体植入。一般来说，既往尝试通过手术改善血管性ED患者的勃起功能并未取得良好的长期疗效，因此不建议常规使用[ 46 ]。然而，对于被诊断为局灶性动脉闭塞性疾病的患者，阴茎显微血管动脉手术是一种可行的选择[ 47 ]。

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  案例

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  作者联系人

迈克尔菲利普斯，医学博士
乔治华盛顿大学
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