行为成瘾的强迫性特征：病态赌博案例（2012）

一个。 有动机转变吗？

几种成瘾模型概念化了从冲动性到强迫性的过程，从最初的积极强化动机转变为后来的负强化和自动化机制（9;17–21）。 当防止接触药物或成瘾行为时，可能发生长期戒断综合症，通过负性情绪状态（例如，烦躁不安，焦虑，烦躁）产生依赖性的动机方面。 这种负面的情感状态可能通过负面强化导致强迫症（9;20;22).

湾 自我 - 合成/自我 - 肌张力障碍二分法有何不同？

虽然PG，OCD和物质成瘾可能存在类似的强迫性特征，但也存在差异。 像PG这样的物质和行为成瘾已被描述为自我 - 合成，意味着它们往往先于“做出行为时的愉悦，满足或缓解”的感觉（8）。 在强迫症中，强迫行为通常会被完成，以抑制或消除思想，减少与强迫症有关的紧张和焦虑（8）。 这些强迫症通常被认为是自我性肌张力障碍。 因此，成瘾和强迫症中强迫行为的动机可能不同。 然而，随着时间的推移，成瘾行为可能变得不那么自我合成和更多的自我肌张力障碍，因为物质的行为或效果变得不那么愉快，更习惯性或强迫性（9;20;22–24）。 同样地，提及强迫症中的强迫行为整体上“令人不愉快”可能并非总是如此，如儿童强迫症，或救济人员在“清洁恰到好处”之后可能获得的，或者在“完成任务”之前所获得的满足感（25).

C。 宽容和退出

耐受性的发生可能是物质成瘾，PG和OCD之间的另一种相似性，随着时间推移会增加重复行为的强度（26;27）。 在戒除物质成瘾期间，在戒除行为期间的渴望或渴望可能与渴望相似（1）。 药物使用向成瘾的转变也被考虑在神经可塑性方面，其中反复暴露于滥用药物的激励显着状态“想要”，与强迫性使用相关，取代了“喜欢”或享乐反应（28).

一个。 神经递质

多种神经递质系统导致物质成瘾和PG，其中许多与OCD有关; 然而，数据表明这些系统参与PG和OCD的性质存在差异（23).

5-羟色胺（5-HT）有助于行为抑制和多巴胺（DA）对学习，动机和刺激的显着性，包括奖励（29）。 5-HT和多巴胺系统的药理学挑战（30–34）表明与PG和SUD相比，这些系统在OCD中的参与性质存在差异。 接受了5-羟色胺能激动剂的挑战 目标- 氯苯哌嗪（m-CPP），强迫症患者报告OC症状恶化（33）。 患有PG的个体更可能报告对m-CPP的欣快或“高”反应，类似于酒精依赖受试者中的反应（31).

湾 Neurocircuitry

神经影像学数据支持行为和物质成瘾的共享神经回路，这些神经循环似乎与OCD有差别关系（20）。 Frontostriatal电路有助于物质成瘾的冲动选择（18）和PG（35;36）。 striato-thalamo-cortical circuit的功能障碍，与持续性行为有关，可能导致成瘾的强制性药物使用（37).

前纹状体回路与强迫症，帕金森病（PD）中的ICD和可卡因寻求行为有关（38）。 在一个模型中（38），与情绪因素相关的腹侧前额叶系统与背侧前额叶执行功能系统相互作用。 在PD的ICD中，可能存在边缘和运动皮质系统之间的不平衡，部分与PD病理学和/或用于治疗该病症的DA替代疗法有关（39）。 在吸毒成瘾中，腹侧和运动系统的不平衡可能会及时灵活，从腹侧介入到背侧回路（40–42).

实质和行为成瘾的渴望与腹侧纹状体激活减少有关（43），类似于奖励处理或PG和酒精中毒的模拟赌博中的发现（44;45）。 参与赌博任务可能会引起PD和PG患者腹侧纹状体的DA释放大于单独PD患者的DA释放（46），类似于吸毒成瘾者中药物或药物相关线索引起的反应（47）或过度服用DA替代药物的PD受试者（48）。 在强迫症暴露后，观察到前纹状体电路的激活增加（49），而在PG中已经看到减少的激活（50），强调需要同时调查PG，OCD，药物依赖和对照受试者（23).

Koob和Volkow（9）认为冲动性在成瘾的早期阶段占主导地位，冲动性与强迫性相结合在后期阶段占主导地位。 他们提出了成瘾周期的三个阶段：'狂欢/中毒'，'退出/消极影响'和'专注/预期'（渴望）。 在他们的模型中，腹侧被盖区和腹侧纹状体对暴食/中毒阶段有很大贡献，延长的杏仁核（包括杏仁核，纹状体末端和伏隔核区域）对戒断/消极影响阶段以及当前/预期有显着贡献。阶段涉及广泛分布的网络，涉及眶额皮质 - 背侧纹状体，前额叶皮层，基底外侧杏仁核和海马。 脑岛有助于渴望，扣带回，背外侧前额叶和下额叶皮质对抑制不良的控制，以及对强迫症有负面影响状态的长期戒断综合征（9;22).

考虑到PG中的长期戒断是有必要的，因为PG已经报告心理戒断（1;51）。 此外，赌博以应对情绪失调（24并且应对压力被引用为参与PG的先例（52）。 同样，可以采取吸毒成瘾和强迫症的强迫行为来减少痛苦（8).

Lubman等人。 （53谨慎的是，虽然在成瘾和强迫症中抑制控制相关的临床特征和行为缺陷有相似之处，但抑制区域内的功能活动明显不同，反映了与每种疾病相关的核心认知过程的差异（53–56）。 成瘾抑制系统的活动不足可能与有限的未来关注和抵抗参与药物相关行为的能力减弱有关，而在强迫症中，该系统可能过度活跃，可能是因为个人过度关注未来的后果（53).

C。 遗传易感性和内表型

PG的候选基因研究表明与SUD和抑制性差的控制有关（23）。 一些但不是其他研究表明编码DA D1受体的基因的Taq-A2多态性（57–59）。 5HT转运蛋白基因的变体与OCD和PG有关，但这种关联的性质不同（23），发现与OCD相关的长等位基因和与PG相关的短等位基因（60;61).

为了支持OCSD，在强迫症患者中进行的聚类分析确定了3分离的聚类（62）。 这些集群被称为：奖励缺陷（包括拔毛癖，抽动秽语障碍，病态赌博和性欲亢进）; 冲动（包括强迫性购物，盗窃狂，饮食失调，自我伤害和间歇性爆发性疾病）; 和躯体（包括身体变形障碍和疑病症）。 没有与所研究的任何特定遗传变异相关。 未来的基因调查应考虑行为维度（强迫性和冲动性）和内表型（63）。 内表型有可能测量客观性状标记，这些标记比复杂的表型行为疾病更容易评估，或者可能代表与精神疾病的生物学基础更紧密结合的构建体（64）。 由于精神病学中的内表型研究相对较新，因此可获得的数据有限（65).

已经确定了在OCD患者及其临床未受影响的近亲中的逆转学习期间几个皮质区域（包括眶额皮质）的异常减少的激活。 在评估抑制性对照过程的研究中，OCD先证者和未受影响的第一度亲属表现出认知不灵活性（超维集移位）和运动冲动（停止信号反应时间）。 这些缺陷可能代表强迫症和相关疾病的内表型（65;66).

在运动抑制范例（停止信号任务– SST）中，强迫症患者及其未受影响的一级亲属均表现出运动抑制控制受损，以停止信号反应时间（SSRT）的潜伏期延长为指标，并且潜伏期较长眼眶额叶皮层和右下额叶皮层的灰质体积减少（分别与传统的OCD和SST激活相关），纹状体，扣带和顶叶皮质区域的灰质体积增加（67）。 这些结果证明了第一个结构性MRI内表型介导家族性，可能是遗传性，与OCD相关的冲动性风险。 数据表明，这种内表型也可能与PG和SUD有关（24).

一个。 心理措施

强迫症患者在避免危害方面得分较高（68;68虽然那些有PG的人更接近那些有SUD的人，但在冲动和新奇寻求方面得分很高（20;50;69）。 然而，一些患有强迫症的人表现出高水平的认知冲动（70，PG和OCD患者表现出高水平的冲动性和危害性，这表明冲动性和强迫性之间存在复杂的关系（23;71）。 在OCSDs，Hollander和Wong（72提出了一个组织轴（冲动 - 强迫谱），其中精神障碍与强迫症极端和冲动极端的反社会人格障碍一起存在。 然而，几种成瘾性疾病中冲动性和强迫性特征的共同发生对这种一维模型提出了挑战。 PG和OCD的研究（71建议将冲动 - 强迫谱展开为两个正交维度，产生三个精神病理学领域：主要是冲动的，主要是强迫的（OCD）和冲动强迫的（PG）。

决策与PG，OCD和SUD相关（23）。 在控制对象和PG患者之间发现了决策制定中反映出在赌博任务表现中做出不利选择倾向的类似差异（73），强迫症（74）和SUD（75）。 然而，其他研究发现，尽管其他任务受到损害，但强迫症的决策仍然完好无损（76;77）。 这些研究结果缺乏趋势可能反映出强迫症的异质性，需要进一步研究强迫症和决策。

湾 共同发生的疾病

临床和社区样本表明PG与多种I，II期障碍共同发生，与SUD特别强烈相关（78–81）。 不幸的是，并未始终如一地对强迫症进行诊断性评估。 在圣路易斯流行病学流域（ECA）研究中，在问题/病理性赌博和SUD之间观察到升高的比值比（OR），在问题/病理性赌博和OCD之间观察到0.6的非升高的OR（82).

尽管PG和OCD可能没有强大的联系，但它们共享合并症。 在国家合并症调查复制中，对2073受访者的子样本进行了OCD评估（83）。 超过四分之一的受访者表示经历过终身强迫症或强迫行为，但只有一小部分受访者符合DSM-IV终身标准（2.3％）或12月（1.2％）强迫症。 强迫症与大量合并症有关，与内化（焦虑和情绪）障碍和ICD和SUD的可能性增加最强烈相关。 总之，这些研究结果表明，需要在人口调查中对OCD，PG和其他物质和行为成瘾进行测量，并进一步调查其关系。

一个。 药物疗法

虽然没有正式的PG药物，但已经研究了三个主要类别：阿片类拮抗剂，情绪稳定剂和5-羟色胺再摄取抑制剂（SRIs）（84;85）。 阿片类拮抗剂如纳曲酮可降低饮酒频率和重度饮酒复发的可能性（86;87）。 阿片类拮抗剂在PG治疗中也显得有效（1;88–90）。 由于对阿片类药物拮抗剂治疗的反应在有酗酒家族史的个体中显得尤为强烈（91），建议与治疗相关的成瘾相关内表型，可能与渴望或冲动有关。

PG和SUD之间与治疗相关的相似性与OCD发现相关。 纳曲酮不会影响强迫症的严重程度（92）并可能加剧症状（93;94）。 锂等情绪稳定剂可能有助于治疗PG（95–97）但不是OCD（98）。 拮抗DA D2样受体（氟哌啶醇，利培酮和奥氮平）的抗精神病药物已显示出作为强迫症的增强剂的功效（99），但在PG的安慰剂对照试验中已证实为阴性结果（100–102）并增加赌博赌博的动机（103).

SRI适用于治疗强迫症（99）但PG和SUD的结果好坏参半（23）。 一些随机对照试验发现氟伏沙明和帕罗西汀在治疗PG方面优于安慰剂（104;105），其他人没有（106;107）。 药物治疗对PG的不同影响建议针对共同发生的疾病，如焦虑（108），治疗PG时（79;109），并且观察到PG和共生区域的同时减少（96;108).

一项关于PG中非典型兴奋剂（莫达非尼）的双盲，安慰剂对照，平衡研究提出了两个亚组（103）。 具有高冲动性的受试者表现出赌博动机，风险决策，冲动以及对与赌博相关的词汇刺激的反应的减少。 那些冲动性低的人在所有这些指标上的得分都有所提高，这表明莫达非尼的双向作用可以区分高冲动和低冲动的PG患者。 这一发现表明PG的异质性，这可以解释临床试验中看似矛盾的结果。 其他数据表明，冲动可能是PG的重要治疗目标（110;111）。 新出现的数据还表明谷氨酸能治疗在治疗OCD，PG和SUD中的作用（99;112;113），可能通过针对强迫症相关的措施（如认知缺乏灵活性）（114），虽然结果应谨慎解释。

湾 行为干预

有效治疗SUD的行为疗法也可能对PG和OCD有帮助（115;116）。 行为和动机治疗，包括动机访谈（MI）和认知行为治疗（CBT）已被证明可有效治疗SUD和PG（85;117–120）。 以匿名酗酒者（AA）为模型的Gamblers Anonymous（GA）出席会议与参与职业赌博治疗的人有更好的结果（121）。 OCD通常通过暴露/反应预防策略进行治疗（122;123），理论上类似的想象脱敏方法在PG中得到了支持（124–127).

本文是在艾伯塔博彩研究所资助的旅行补助金的帮助下构思的，部分由NIH拨款R01 DA019039，R01 DA020908，RL1 AA017539，RC1 DA028279和P20 DA027844，VA VISN1 MIRECC和国家中心提供支持。负责任博彩及其赌博疾病研究所。

简明陈述： 研究了强迫症在冲动控制障碍（特别是病理性赌博），强迫症和物质成瘾中的作用。 虽然已经针对这些疾病研究和描述了冲动性的内表型构造，但是对于强迫性的内蕴构型的研究较少。 讨论了神经生物学和临床意义。

利益声明：

Nady el-Guebaly博士没有财务利益冲突来报告本手稿的内容。

Tanya Mudry没有财务利益冲突来报告本手稿的内容。

Zohar博士从Lundbeck获得研究经费和演讲费，以及Servier的研究经费和咨询费。

Tavares博士获得了Cristalia，Roche和Sandoz的研究支持，担任巴西全国病理性赌博和其他冲动控制障碍协会主席。

Potenza博士获得了Mohegan Sun Casino，国家负责任博彩中心及其附属赌博疾病研究所（赌博行业资助机构）的研究支持; 为Boehringer Ingelheim提供咨询和建议; 在Somaxon咨询并拥有经济利益; 和Forest Laboratories，Ortho-McNeil，Oy-Control / Biotie，Glaxo-SmithKline和Psyadon药品。