赌博障碍中与竞争性相关的神经认知表现缺陷：系统评价和荟萃分析（2017）

神经科学与生物行为评论

84卷，1月2018，页数204-217

• Tim van Timmeren^{a, b，，，} ,
• Joost G. Daams^c,
• Ruth J. van Holst^{a, b, d, 1},
• Anna E. Goudriaan^{a, b, e, 1}

https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2017.11.022

亮点

•强迫症被认为是赌博障碍的核心结构。

•然而，目前尚不清楚这是否与异常强迫症相关的神经认知功能反映出来。

•为了综合研究证据，我们进行了系统评价和荟萃分析。

•我们确定了30研究测试与强迫症相关的神经心理学功能。

•Meta分析显示，与健康对照相比，患有赌博障碍的个体的表现缺陷。

抽象

强迫性是包括赌博疾病在内的成瘾性疾病的核心特征。 但是，尚不清楚赌博障碍中的这种强迫行为在多大程度上与与强迫症有关的神经认知功能有关。 在这里，我们总结并综合了与健康对照（HCs）相比，患有赌博性疾病的个体的强迫行为证据，通过强迫相关的神经认知任务对其进行了评估。 系统评价共包括29项研究，包括41项任务结果。 荟萃分析中还包括32个数据集（n = 1072患有赌博疾病的个体； n = 1312 HCs），分别针对每个认知任务进行了分析。 我们的荟萃分析表明，患有赌博疾病的个体在认知灵活性，注意力转移和注意力偏差方面存在明显的缺陷。 总体而言，这些发现支持了与强迫症相关的表现缺陷是赌博失调的特征。 这种关联可以提供与强迫行为有关的执行功能损害之间的可能联系。 我们讨论了这些结果的实际相关性，它们对我们对赌博障碍的理解的含义以及它们与神经生物学因素和其他“强迫症”的关系。

关键词

• 病理赌博;
• 瘾;
• 认知灵活性;
• 执行职能;
• 逆转学习;
• Stroop任务;
• 威斯康星卡片分类任务;
• 内外维度移位;
• 小道制作任务;
• 维度精神病学;
• 应急学习;
• 认知转换

1. 简介

1.1。 合理

病理性赌博最近被重新归类为行为成瘾并更名为赌博障碍（DSM-5; 美国精神病学协会，2013）。 这一决定主要基于与物质使用障碍的临床和神经生物学相似性（Fauth，比勒 等，2017 ;  Romanczuk-Seiferth 等，2014）。 与药物成瘾类似，赌博症的症状包括反复不成功地停止赌博，在试图停止时感到焦躁不安或易怒，并且尽管赌博带来负面影响，但停止赌博的能力下降。 赌博障碍以前被归类为冲动控制障碍，并且长期以来与较高的冲动性相关（Verdejo-García等人，2008）。 既然赌博被重新归类为行为成瘾，那么就越来越需要关注行为的强迫性方面，这可能是理解赌博障碍病理的核心（例如 El-Guebaly等人，2012; Leeman和Potenza，2012）和一般的成瘾。

成瘾可以被视为一系列过渡中的终点：从最初的目标导向到习惯性到最终强迫性成瘾行为（Everitt和Robbins，2005）。 成瘾的现象学模型也突出了从冲动到强迫的动机转变（El-Guebaly等人，2012）。 评估成瘾特定强迫倾向的自我报告问卷确实表明成瘾人群存在强迫行为（Anton 等，1995; Blaszczynski，1999; Bottesi 等，2014 ;  Vollstädt - 克莱因 等，2015）。 此外，除了强迫性药物使用行为外，一般强迫症相关执行功能的损害，如持续性行为或认知缺乏能力，也可能与成瘾有关（Fineberg等，2014）。 因为赌博障碍可能提供无毒成瘾的模型，它提供了研究强迫症作为成瘾的内表型的机会。 其他行为，如食物，性行为和网络成瘾，也可能是强迫性的（Morris和Voon，2016）。 然而，这些行为超出了当前评价的范围，因为由于研究不充分，它们未包含在DSM-5中的“物质相关和上瘾障碍”类别中。

研究强迫症的研究，即尽管有负面影响的重复行为表现在赌博障碍的个体中是罕见的。 这可能是由于构造的复杂，多面性。 实际上，强迫症可以通过各种方式来概念化，这些方式在障碍和描述之间似乎有所不同（Yücel和Fontenelle，2012）。 重要的是，与冲动性相反，评估强迫性的研究​​工具的数量是有限的。 因此有人提出，虽然作为临床医生的概念有用，但强迫性“对于该主题的研究来说太过模糊和混乱”（Yücel和Fontenelle，2012）。 另一方面，已经提出了强制性的新定义，其解释了其多维性并且提供了系统地研究导致强迫行为的机制的机会（例如， 芬伯格 等，2010 ;  斯达利 等，2011).

强迫行为可能是由各种认知过程的中断引起的，包括注意力，感知和运动或认知反应的调节。 最近该领域专家对强迫症的理论综述提出了一个框架，其中强迫性被细分为四个独立的神经认知领域：应变相关的认知灵活性，任务/注意力集合转移，注意力偏离/脱离和习惯学习（Fineberg等，2014）。 这些领域中的每一个都需要一个单独的强制性组件与一个单独的神经回路（Fineberg等，2014并且可以使用特定的神经认知任务进行操作（参见 表1）。 强迫行为的一个关键组成部分，主要与重复行为有关，是无法灵活适应形势。 评估认知（in）灵活性的神经认知任务要么（i）操纵突发事件，主要依赖于学习/学习行为（与突发事件相关的认知灵活性），（ii）操纵注意力反应模式（任务/注意力集合转移）或（iii） ）测试抑制优势，自动反应（注意力偏差/脱离）的能力（Fineberg等，2014）。 可能引起强迫性的另一个因素是（iv）过度依赖习惯学习：经常重复的行动倾向变得自动且对目标不敏感。 出于启发式目的，我们选择使用这四个域作为框架来组织和调查赌博障碍的强制性证据。

表1。

强迫症的四个领域。

GD =赌博失调； RT =反应时间。

a

来自的域名 Fineberg等人。 （2014）.

表格选项

1.2。 目标

本系统评价和荟萃分析的核心目的是首次总结和整合赌博障碍中与强迫症相关的神经心理功能损伤的经验证据。 因此，我们开始回答以下问题（遵循PICO标准）：在患有赌博障碍的个体中，与通过神经认知测量评估的HC相比，是否存在强迫行为的证据？ 为此，我们系统地审查了关于赌博障碍的文献，包括所有测量强迫症四个组成部分之一的实验研究（表1）。 此外，对每个域内的所有单独任务（每个任务至少进行3研究）进行了元分析，以总结可用的知识。 我们假设与HC相比，与赌博障碍相关的个体的强迫性相关神经心理功能受损。

2。 方法

该系统评价和荟萃分析是根据系统评价的首选报告项目和协议的Meta分析2015（PRISMA-P 2015）指南进行和报告的（Moher等，2015）并已在PROSPERO国际预期系统评价登记册（crd.york.ac.uk/prospero，注册号：CRD42016050530）注册。 PRISMA for Protocols（PRISMA-P）检查清单也包含在补充文件1中。

2.1。 信息来源和搜索策略

我们首先搜索了WHO国际临床试验注册平台（WHO ICTRP）和ClinicalTrials.gov，以寻找可能符合条件的正在进行的试验。 使用Ovid MEDLINE，Embase和PsycINFO搜索原始文章。 搜索在8月2016进行，并在2月2017更新。

范围搜索确定了以下关键概念[]组合：[赌博障碍]和（[强制]或[神经心理学测试]或[测量的相关测试参数]）。 随后，这些关键概念适用于每个书目数据库，应用适当的（受控）术语，数据库特定的搜索字段和语法。 看到 附录A （补充数据）用于完全详细的搜索策略。

应该注意的是，没有考虑评估特定疾病的注意偏倚的任务，因为患有赌博症和HC的个体之间的行为差​​异（必然）与认知灵活性本身无关，而是与成瘾本身有关，因此不相关用于交叉诊断内表型的强迫性。 此外，特定疾病的注意偏倚可能反映出多种潜在的过程（Field和Cox，2008）。 出于这些原因，我们没有考虑包括特定于赌博的Stroop任务或特定于赌博的Dot-Probe任务等任务。

2.2。 资格标准

选定的研究必须满足以下纳入标准：该研究包括年龄为18-65年的人类受试者; 该研究包括DSM-5赌博障碍患者，DSM-III，DSM-III-R或DSM-IV病理赌徒或SOGS评分大于5的赌徒; 该研究包括一个健康的对照组; 并且该研究每组至少有10受试者。 此外，研究必须包括一个实验任务或范例来测试强迫性的一个方面，由四个领域定义（表1）。 无论语言，出版年份，出版物类型或出版物状态如何，都包括原始文章。 完整的引用列表已导出到EndNote X7以删除重复项，随后导入Rayyan（Elmagarmid等，2014）用于标题和抽象筛选。

2.3。 研究选择

两名作者（TvT和RJvH）独立筛选了所有已鉴定研究的标题和摘要。 通过讨论解决审稿人决定之间的任何差异，直到达成协议（<文章的1％）为止。 所选文章随后被完整阅读，以查看是否符合所有纳入标准。 我们积极筛选重复出版物或重复使用同一数据集，如果遇到，将使用最新或最完整的数据集。

2.4。 数据提取和研究质量

从所选研究中提取以下数据：研究组成的人口统计学和临床​​特征（大小，性别，年龄，临床诊断，赌博严重程度）; 使用的神经认知测试类型; 报告的结果指标; 研究的主要结果; 主要测试参数，平均值和标准偏差以及可以计算效应大小的其他关键统计信息（参见 表2, 表3 ;  表4）。 如果主要测试参数与使用相同认知任务的其他研究不同，我们联系了相应的作者。 系统评价和荟萃分析均排除了两项研究，因为报告的结果参数的解释不清楚，无法澄清。

表2。

概述包括与权变相关的认知灵活性领域内的研究。

缩略语：人群：GD =赌博失调患者； HC =健康对照； ND =尼古丁依赖患者； CD =可卡因依赖患者； AD =酒精依赖患者； TS =抽动秽语综合征患者； BN =神经性贪食症患者； OCD =强迫症患者； IAD =网络成瘾症患者； IGD =互联网游戏障碍患者； PrGs =有问题的赌徒； ♂=男； ♀=女；？ =未报告性别。 临床测量：DSM =精神障碍诊断和统计手册； SOGS =南橡树赌博网； PGSI =问题赌博严重性指数； SCID = DSM的结构化临床访谈； NODS =赌博问题的NORC诊断屏幕。 任务：PRLT =概率逆向学习任务； CPT =纸牌游戏任务； DRLT =确定性逆向学习任务； CLT =应急学习任务； WCST =威斯康星州卡片分类任务； IED =额外尺寸内位移； TMT =追踪任务。 结果度量：RT =反应时间； * =干扰的计算方式如下：[#items第三列表–（（#Words×#Colors）/（＃Words + #Colors））]； TMT_B =跟踪测试B部分。GD vs HC：GD <HC反映GD患者的表现明显差于HC。

表格选项

两位评估者（NMS和JMK）在8项目有效性评分中独立评估每项研究的方法学质量，评估方法学严谨性，选择和报告偏倚。 以前使用的清单（Thompson等人，2016），基于Cochrane协作标准，PRISMA建议和PEDro指南中的项目，通过删除评估组随机化和盲法程序的项目进行了调整，因为这些项目不适用于当前评价中检查的研究（5项目）。 证据的质量水平定义为高（6-8点），中等（3-5点）或低（0-2点）。

2.5。 数据分析和综合

因为不同的研究使用不同的测试和测试参数，效果大小的标准化均值差异（SMD）（Hedge's g计算）来评估整个研究中患有赌博疾病和HC的个体之间的差异。 这是类似于科恩的措施 d 但是对较小的样本偏差进行了校正，结果可以解释为反映了较小的影响（g = 0.2-0.5），中等的影响（g = 0.5-0.8）或较大的影响（g> 0.8）。 对冲 g 编码使得正值表明与患有赌博疾病的个体相比，HC中的表现更好。 使用原始（未调整的）标准偏差计算效果大小; 如有必要，将标准误差转换为标准偏差（在相应的表格中指出）。

由于每个神经认知任务都测试“强迫性”的不同方面，并且由于其测试参数存在很大差异，因此分别对每个任务进行了荟萃分析。 要纳入荟萃分析，每个任务至少需要进行3项研究。 由于研究样本和方法学差异之间存在预期的异质性，因此将随机效应模型用于整体组间分析。 使用显着性水平p <0.05（两尾）。 使用Cochran's Q测试异质性的存在，并使用I估计其大小²，可以解释为由于异质性导致的效应大小变化的比例。 对于包含五项或更多项研究的任务，进行了元回归分析，其中年龄，性别，智商和赌博严重程度为协变量。 我们使用年龄，性别和智商之间的组间差异（使用科恩的计算 d）作为元回归分析中的协变量。 所有分析均使用Comprehensive Meta-Analysis V2（CMA，Bio-Englewood，New Jersey，US）进行。

3。 结果

3.1。 确定的研究

最初的搜索确定了5521独特的研究，其中29可以包含在本次审查中。 图。 1 显示了PRISMA流程图，该流程图说明了研究选择过程。 由于“错误的认知任务”，在全文筛选后被排除的研究数量相对较大，因为在抽象筛选期间尚未排除使用爱荷华州赌博任务（n = 20）的研究。 但是，在全文筛选期间将它们排除在外，因为它们不符合四个强制域中的任何一个。 此外，我们最初希望包括强制性调查表，因此将它们包括在搜索词中，并在标题和摘要筛选期间进行选择。 但是，我们最终避免将自我报告调查表包括在最终的综合报告中：调查表很少是主要的结局指标，而且研究通常不会在摘要中报告此类调查表的使用。 因此，包括问卷在内的遗漏研究的机率很高，因此不可能系统地，全面地将其包括在内。

图。 1。 

流程图说明了在每个搜索阶段确定的文章数量以及包含和排除的文章数量。 在一些研究中，报告了多项认知任务，这些任务可以包含在荟萃分析中。 因此，结果和数据集的数量高于研究数量。

图选项

纳入的29项研究总共包括n = 1072患有赌博疾病的个体和n = 1312 HC。 尽管并非所有研究都对正在治疗或已正式诊断赌博疾病的赌徒进行了测试（表3-5所示），但我们的确只包括了对赌徒得分高于赌博调查表临床得分的研究。 因此，在整个手稿中，我们将其称为赌博失调的人。 26项研究的质量得分为“中”，1项研究的质量得分为“高”（补充表XNUMX）。 在接下来的部分中，我们分为四个领域，我们描述了每个任务及其最常见的测试参数。 对调查结果进行定性总结； 并介绍荟萃分析的结果。 表2, 表3 ;  表4 提供每个领域的研究的详细摘要。 对于那些包含3或更多研究的神经认知任务，进行了荟萃分析; 个别情节显示在 图。 2, 图。 3 ;  图。 4.

表3。

概述包括任务/注意集移位域内的研究。

有关缩写的完整列表：请参阅 表2.

表格选项

表4。

概述包括注意偏差/脱离领域内的研究。

有关缩写的完整列表：请参阅 表2.

表格选项

图。 2。 

森林图为摘要效果大小的差异 （A） 概率逆转学习任务和 （B） GD患者和HC之间的卡坚持任务。 *本研究未报告标准偏差，但根据标准误差计算。 方块的大小反映了汇总估计的研究的相对权重。 钻石表示整体效果大小。

图选项

图。 3。 

森林图为摘要效果大小的差异 （A） 威斯康星卡片分类任务和 （B） GD患者和HC之间的Intra Extra Dimensional Set Shift。 方块的大小反映了汇总估计的研究的相对权重。 钻石表示整体效果大小。

图选项

图。 4。 

森林图为摘要效果大小的差异 （A） Stroop任务和 （B） GD患者和HC之间的试验。 *本研究未报告标准偏差，但根据标准误差计算。 方块的大小反映了汇总估计的研究的相对权重。 钻石表示整体效果大小。

图选项

3.2。 与权变相关的认知灵活性

与权变相关的认知灵活性涉及学习规则以及在规则改变后使用逐个试验反馈进行的后续行为调整。 因此，一个主题需要灵活地学习和忘掉偶然事件。 在纳入的研究中，确定了符合此描述的四项任务：概率逆转学习任务，卡片播放任务，确定性逆转学习任务和应急学习任务。

3.2.1。 概率逆转学习任务

在概率逆转学习任务（PRLT; Cools等人，2002），受试者在（通常）两种刺激之间做出选择并且知道两种选择中的一种是“好”而另一种是“坏”。 刺激部分预测结果（即概率），例如反馈正确的70％和反馈错误的30％。 在成功学会区分好坏选项后，规则发生变化（即逆转），参与者需要适应新规则。 使用该任务的不同版本，在固定数量的试验中或在固定数量的正确响应之后发生反转。 根据逆转的时刻，持续性可以通过规则变更后的正确选择的数量，完成的逆转总数或所获得的总金额来反映（在所有衡量标准中，较低的分数反映了较高的持续性）。

确定了四项研究，将PRLT用于赌博无序组。 在两项研究中（布格 等，2014 ;  德瑞特 等，2009）有赌博障碍的人表现出反应持续性，而在另外两项研究中（托雷斯 等，2013 ;  Verdejo - 加西亚 等，2015）在这项任务中没有观察到明显的行为问题。 虽然每项研究都使用不同版本的PRLT（见 表2），它们在测试“坚持不懈”方面具有可比性，因此，所有研究都包括在荟萃分析中。

汇总了所有四项研究的数据，包括总共77名赌博障碍者和79名HC，并显示赌博障碍和HCs之间的PRLT无明显损害（影响量= 0.479； Z值= 1.452； p = 0.144）（图。 2一种）。 但是，对于此任务，已证明存在相当大的异质性（Q = 11.7，p <0.01，I² = 74％）（补充表2）。 这种异质性并不能由荟萃回归中考虑的任何因素（性别，年龄，智商和赌博严重程度，在研究之间确实可以比较）得到明显解释，但可能反映了以下事实：在PRLT中报告了不同的结局指标每个研究。

3.2.2。 卡片播放任务

在Card Playing（或Perseveration）任务中（CPT; 纽曼等人，1987），则向参与者展示一副纸牌，并告诉他们一张脸卡赢钱，而一张数字卡亏钱。 参与者必须在逐个试用的基础上决定是继续玩游戏还是退出任务。 在继续操作时，将转入一张卡，这将导致赢得一定数量的钱（即，当面卡转过脸时）或丢失（即当数字卡转过时）。 最初，输赢比率很高（例如90％），但是在每10次试验后，该比率下降10％，直到达到0％。 因此，最好继续比赛40-60次，然后退出比赛。 此任务的结果度量是转过的纸牌数。 如果输赢比显然不再是正数（> 60次试验）表示坚持不懈，则继续比赛。

我们发现三项研究在赌博障碍组中使用CPT。 所有研究发现，患有赌博症和HC的人之间存在显着差异，更多的人患有赌博症（使用（非常）持续性卡片选择策略）Brevers 等，2012; Goudriaan 等，2005 ;  汤普森和科尔，2013）。 汇总了这三项研究的数据，包括总共155名赌博障碍和123名HC的个体，显示出赌博障碍个体比HC更具持久性的显着总体效果（效应量= 0.569； Z = 3.776，p <0.001 ）（图。 2B）。 异质性非常低（Q = 1.0，p = 0.60，I² = 0％）（补充表2）。

3.2.3。 其他任务

另外还有两项评估赌博障碍与HC患者应急相关认知灵活性的任务：确定性逆转学习任务（DRLT; Janssen等，2015）和应急学习任务（CLT; Vanes等，2014).

DRLT类似于PRLT，但更直接，因为刺激完全可以预测结果（即奖励或惩罚），而不是概率。 主要结果指标是逆转后的错误率，逆转后出现更多错误，表明持续性反应。 Janssen等。 （2015） 据报道，在此任务中，患有赌博障碍的个体与HC相比没有行为表现缺陷。

CLT类似于DRLT，但包括四个意外事件，只有一个逆转阶段和一个额外的灭绝阶段。 逆转期间的持续性错误被解释为反映认知不灵活性。 Vanes等。 （2014） 发现患有赌博障碍的个体与HC之间的持续性错误的数量没有显着差异。

3.3。 任务/注意力集移位

任务或注意力集移位需要能够在一组任务或响应模式之间频繁切换。 它涉及视觉辨别和注意力维护和转移。 与意外相关的认知灵活性任务包含一组内的开关，而任务/注意力集移位任务涉及多组（例如颜色，数字或形状）。 这需要人们注意刺激的各种维度。 在该域中总共识别出三个任务：威斯康星卡片分类任务，内部外部尺寸设置偏移和切换任务。

3.3.1。 威斯康星卡片分类测试

威斯康星卡片分类测试（WCST; Heaton等人，1981）是人类中最常用的移位任务。 要求参与者根据三种分类模式（颜色，形式和数量）之一对响应卡进行分类。 使用每个响应后提供的反馈获取规则。 在固定数量的正确匹配之后，规则被更改并且参与者必须转换到新的分类模式。 测试参数包括已完成的类别数，错误总数以及 - 与强制性最相关的 - 持续性错误的数量（即规则更改后的错误）。

总共有274项针对使用此任务的赌博障碍患者的研究被发现，其中有342项研究报告在至少一个测试参数上，赌博障碍患者的行为与HC相比明显较差（不一定是坚持错误）。 结合所有研究，包括总共0.518名患有赌博疾病的人和5.895个HC，发现了非常显着的效果，与赌博行为相比，赌博疾病的人造成了更多的持久性错误（影响大小= 0.001； Z = XNUMX，p <XNUMX）（图。 3一种）。 异质性低（Q = 10.9，p = 0.28，I² = 17％）（补充表2）。

3.3.2。 超额内维度移位（IED）

在Intra-Extra Dimensional Set-Shift（IED）任务中（Robbins等，1998），呈现两种刺激。 一个是正​​确的，一个是错误的。 使用触摸屏，参与者触摸两个刺激中的一个并呈现反馈。 在六次正确的试验之后，刺激和/或规则发生变化：最初，刺激由一个“维度”（即颜色填充的形状）组成，并且变化是内部维度的（即，从一个颜色填充的形状，另一个颜色填充）形状）。 之后，刺激由两个“维度”（即颜色填充的形状和白线）组成，并且在最后阶段，变化是超维的（即从颜色填充的形状到白线）。 测试参数包括完成的阶段数，维度内错误的数量，额外维度错误的数量，以及在此处的研究中最一致地报告并指示持续响应的错误总数。

在使用IED的四项研究中，有三项研究发现有赌博障碍的人犯的错误明显多于HCs（财 等，2014; Odlaug 等，2011 ;  帕特森 等，2006）一项研究发现没有群体差异（Manning等，2013）。 一项研究使用早期版本的IED（Patterson等人，2006）未包含在荟萃分析中，因为报告了不同的测试参数。 将其他三项研究与总共91个赌博障碍患者和180个HC结合起来，显示赌博障碍个体对IED的总体损害显着（影响大小= 0.412，Z = 2.046，p = 0.041）（图。 3B）。 异质性相对较低（Q = 3.71，p = 0.16，I² = 46％）（补充表2）。

3.3.3。 切换任务

在Switch任务中（Sohn等人，2000），一个字母和一个数字同时以红色或蓝色显示。 根据这些符号的颜色，指示参与者专注于字母（红色）或数字（蓝色）。 根据字母/数字是辅音/奇数还是元音/偶数，参与者需要分别按左/右。 通过比较颜色切换后的试验的准确度和反应时间与颜色重复后的试验的准确性和反应时间来测量认知灵活性。 使用此任务的唯一研究（van Timmeren等人，2016）发现患有赌博症和HC的人之间的任务表现没有显着差异。

3.4。 注意偏见/脱离接触

注意偏见或脱离涉及在忽略其他环境刺激的同时对某些环境刺激作出反应的能力。 在此，认知灵活性由受试者抑制优势，自动反应的能力来定义。 不能抑制这种自动响应可能导致不灵活的行为。 注意偏见和认知灵活性之间的联系可能不如以前的领域清晰，并且是文献中一些分歧的主题（Izquierdo等人，2017），因为注意力偏差也可能取决于其他执行功能。 因此，该领域内的结果间接地涉及强迫性。 此域中包含的任务是Stroop（颜色词干扰）任务和路径制作测试。

3.4.1。 Stroop任务

Stroop任务（Stroop，1935）是一项经典的神经心理学任务，需要选择性注意力，认知灵活性和抑制性控制。 在该任务中，向参与者呈现颜色词（例如红色），其以相同（全等）颜色或不同（不一致）颜色印刷。 然后要求参与者命名这些单词的墨水颜色。 干扰分数通常用作Stroop任务的测试参数，并反映由于看到不一致的单词与全等单词相比导致的反应时间的增加。 该干扰分数（至少部分地）取决于对读取该单词的自动响应的抑制。 未能抑制这种自动倾向会导致行为不灵活，因此，这一分数可被视为认知灵活性的衡量标准。 然而，干扰分数也依赖于其他认知过程，例如注意力和冲动性反应。 实际上，Stroop任务的表现也被认为反映了（运动）冲动。

在使用Stroop任务的12文章中，有7人发现与HC相比，患有赌博障碍的人有显着损伤，而有5人没有。 对于荟萃分析，排除了三项研究，因为仅报告了反应时间且未获得干扰指数（德维尔德 等，2013; McCusker和Gettings，1997 ;  波坦察 等，2003）。 对于一项研究，干扰指数可以根据报告的反应时间计算（不一致 - 一致; Lai等人，2011）。 在这四项被排除的研究中，有两项报告说赌博障碍患者的表现明显较差，而另两项报告没有明显的群体差异。 汇总了其余337项研究的数据，包括404名赌博性疾病和0.331 HC个体，显示出与HC相比，赌博性疾病的个体对Stroop任务有更多干扰问题的效果显着（效果大小= 2.575，Z = 0.01， p = XNUMX）（图。 4一种）。 但是，存在显着的异质性，表现为显着的Q评分（Q = 19.5，p <0.01）和中等I² （59％）（补充表2）。 我们没有在荟萃回归中考虑任何变量来解释这一结果（所有p> 0.05），但又可能反映出对结果指标的不一致报告，因为并非总是报告了跨研究如何计算干扰指数。

3.4.2。 小道制作测试

小道制作测试（TMT; Reitan，1992）是纸和笔的任务，其中指示参与者尽可能快地连接一系列连续目标，同时保持准确性。 它由两部分组成：在第一部分（A）期间，所有目标都是数字（1，2，3等），参与者需要按顺序连接数字; 在第二部分（B）期间，目标是字母和数字，并且指示参与者以交替顺序（1，A，2，B等）顺序连接那些。 这要求主体禁止自动倾斜以按顺序连接数字或字母（1，2，3或A，B，C等），而不是在两者之间交替。 完成第二部分测试（TMT-B）所需的时间反映了认知不灵活性和工作记忆问题。 虽然差异分数BA是认知灵活性的更纯粹指标（Sanchez-Cubillo等，2009），TMT-B是纳入研究中报告得最多的分数，因此是我们用于Meta分析的结果指标。 请注意，我们将TMT-B纳入了注意偏差/脱离领域，因为解决此任务需要持续抑制优势反应。 但是，完成此任务也需​​要注意力集移位，因此它也可以置于任务/注意集移位域之下。

在使用TMT-B的四项研究中，只有一项发现赌博性疾病与HCs之间存在显着差异，而赌徒的表现则更差。 结合荟萃分析中的这四项研究，总共有118名赌博障碍者和165个HCs，我们发现TMT-B赌博障碍者的表现明显差于HCs（效应量= 0.270，Z分数= 2.175，p = 0.030）（图。 4B）。 异质性低（Q = 6.26，p <0.18，I² = 36％）（补充表2）。

3.5。 习惯学习

习惯学习是指当经常重复动作时动作变为自动的倾向。 根据联想学习理论，仪器学习可以通过目标导向和习惯控制系统来支持（Balleine和Dickinson，1998）。 在前者中，根据结果执行和更新动作。 随着时间的推移，习惯系统开始自动呈现行为，行动对结果变得不敏感，而是依赖刺激 - 反应意外事件。 强迫行为可能是目标导向控制受损或过度活跃习惯系统的结果。 习惯学习的评估应该包含两个系统中哪一个控制行为的特殊性。 例如，逆转学习范式的持续性也涉及基于刺激 - 结果关联的奖励学习，但可能是两个系统的结果（Izquierdo等人，2017）。 建议专门测试习惯学习的任务示例是神话般的水果游戏（de Wit等，2009）和两步任务（Daw等人，2011).

虽然习惯学习被假设在从目标导向到强迫行为的过渡中发挥重要作用，但没有研究确定评估赌博障碍中的习惯学习。

4。 讨论

4.1。 一般讨论;一般交流

我们系统地审查了文献，并进行了荟萃分析研究测试赌博障碍与HCs的强迫性相关的神经心理功能。 强迫性被分为四个独立的领域，代表了各种神经心理学任务评估的强迫行为的不同组成部分（表1）。 我们发现，与HC相比，患有赌博障碍的个体在广泛的与强迫症相关的神经心理学功能中表现出性能缺陷。 尽管个别任务之间存在一些差异，但现有证据一致表明，与HC相比，患有赌博障碍的个体的所有强迫性领域内的表现缺陷。 在更广泛的背景下讨论之前，将首先讨论每个强制性域的这些结果。

在与意外相关的认知灵活性领域内，各项任务表现出不同的结果（图。 2）。 使用PRLT的研究结果未显示患有赌博疾病的个体具有显着的行为不灵活性; 然而，这可能是由于样本量相对较小。 另一个可能模糊这些结果的因素是研究之间的测试和结果参数的多样性，这也反映在检测到的显着异质性水平上。 在CPT上，在患有赌博障碍的个体与HC相比，发现具有中等效应大小估计的显着损伤。 这一结果在临床上可能特别相关，因为这项任务的表现受损已经证明可以预测患有赌博疾病的个体的复发（Goudriaan等，2008并且在物质使用障碍中报告了类似的性能缺陷（Martin等人，2000）。 有趣的是，当添加5 s反馈-响应暂停时，对此任务的持久性响应似乎已正常化（汤普森和科尔，2013）。 一种解释可能是强迫性反应部分是由冲动性反应所介导的。 另一项研究发现，虽然HCs在损失后反应速度减慢，但患有赌博症的人却没有（Goudriaan等，2005）。 再次，这可以通过增加的冲动性反应来解释，正如赌博症中经常报道的那样（Verdejo-García等人，2008）。 冲动和强迫行为之间的相互作用是我们将在讨论后期回到的主题。

可用的研究测试任务/注意力集移动显示出高度一致的模式：在所有研究中，患有赌博疾病的个体表现比对照差（图。 3）。 来自荟萃分析的结果显示，在WCST和IED两者中，患有赌博障碍的个体与具有中等效应大小的显着性能缺陷相比具有中等效应大小。 报告的这些任务的测试参数高度一致，这也反映在该领域内的低水平异质性。 总之，这些结果为患有赌博障碍的个体的认知灵活性的性能缺陷提供了实质性证据。 最近的一项研究进一步证实了这一点，该研究使用了大量非常规赌博的非临床样本，显示了IED误差与各种赌博严重程度之间的正相关，包括DSM-5标准（Leppink等人，2016）。 然而，研究试图根据患有赌博障碍的个人的WCST表现来预测治疗结果（Rossini-Dib等，2015）或物质使用障碍（Aharonovich等人，2006）没有成功。

在注意力偏离/脱离领域中包含的两项任务中，在患有赌博障碍的个体中发现了显着的性能缺陷，具有中小型效应（图。 4）。 然而，Stroop任务的结果应该谨慎解释，因为异质性很高。 这不能通过在元回归分析中考虑年龄，性别，智商或赌博严重程度来解释。

总体而言，这些结果表明，患有赌博障碍的个体普遍倾向于表现出与赌博行为本身不直接相关的强迫倾向。 这些表现缺陷可能与赌博症状的发展和维持有关。 例如，一般无法灵活地转换注意力，或者一旦学会了就坚持行为的倾向，可能会增加发展强迫性赌博行为的风险。 此外，这些表现缺陷可能是赌博混乱的结果。 在这两种情况下，这可能与退出赌博行为的困难增加有关，因为大多数研究测试了患有治疗的赌博症患者。 必须更广泛地研究治疗结果与这些任务的表现之间的潜在关系（Goudriaan等，2008）因为这可能提供预防和治疗干预的可能性。 有趣的是，OCD患者存在类似的神经认知任务性能缺陷模式，即强迫行为的典型症：最近发现一项荟萃分析显示WCST，IED，Stroop任务和TMT-B存在显着缺陷（Shin等人，2014）。 因此，对这些任务的表现受损似乎也会推广到其他强迫症。

神经成像方法已被用于研究健康对照受试者中认知灵活性，移位和注意力脱离任务的神经相关性。 经常与这些结构域相关的区域包括眶额皮质（OFC），腹外侧（vlPFC），腹内侧（vmPFC）和背外侧前额叶皮质（dlPFC）和基底神经节（芬伯格 等，2010 ;  离开 等，2017）。 可以想象，当用评估这些神经认知领域的任务进行探测时，在赌博障碍中观察到类似区域的异常脑反应（最近由 Moccia等，2017）。 本综述中包括的五项研究还调查了患有赌博障碍和HC的个体的脑功能，而受试者正在执行与强迫相关的任务。 在Stroop任务期间，患有赌博障碍的个体表现出vmPFC活性降低（Potenza等，2003），PRLT期间报告的vlPFC活性下降（德瑞特 等，2009 ;  Verdejo - 加西亚 等，2015）。 一项EEG研究发现PRLT期间患有赌博障碍的个体的反馈诱发皮质活动异常（Torres等人，2013）。 在患有赌博障碍的个体中观察到dlPFC和基底神经节之间的结构白质完整性降低，这是一种对认知灵活性很重要的区域（van Timmeren等人，2016），虽然这与注意力转换任务的性能没有直接关系。 因此，赌博障碍测试强迫性中可用的神经影像学证据收敛于具有赌博障碍的个体的观点，其显示在对认知灵活性，移位和注意力脱离重要的区域中脑功能和结构减少。

虽然多巴胺和5-羟色胺被认为起着关键作用，但是导致强迫症的神经化学机制尚不清楚。Fineberg等，2010）。 先前对人类和动物的研究已经令人信服地表明，认知灵活性是多巴胺和血清素特异性和不可分割地影响的。 例如，人类纹状体中的基线多巴胺合成能力预测逆转学习性能，而多巴胺能药物给药的效果也取决于这些基线水平（Cools等人，2009）。 另一方面，猴子的前额叶多巴胺消耗不影响逆转学习，而血清素耗竭特别损害逆转倾向而不影响注意力转移（克拉克 等，2007 ;  克拉克 等，2005）。 谷氨酸也与逆转学习和其他形式的认知灵活性有关，但结果却是矛盾的（Izquierdo等人，2017在赌博障碍中，一些研究报告多巴胺水平改变，尽管发现不一致（布瓦洛 等，2013 ;  范霍尔斯特 等，2017关于神经认知任务的神经递质功能知之甚少。 到目前为止，只有一项研究直接研究了多巴胺功能及其与患有赌博障碍的个体的逆转学习（DRLT）的关系。 Janssen等。 （2015） 研究发现，正如预期的那样，服用苏氨酸（一种D2受体拮抗剂）会导致健康对照组的奖励与惩罚学习受损。 然而，在患有赌博疾病的个体中，与安慰剂条件相比，磺胺对性能没有任何影响。 此外，一项初步研究发现，使用降低谷氨酸兴奋性的NMDA受体拮抗剂美金刚可改善认知灵活性（通过IED测量）并导致赌博减少（Grant等人，2010）。 考虑到调查导致赌博障碍的强迫性的神经化学机制的研究的稀缺性，需要更多的研究。

4.2。 未来研究的局限性和建议

本系统评价和荟萃分析的核心目的是总结和整合可能与强迫行为有关的赌博障碍中神经心理学表现缺陷的证据。 然而，强迫性是一个复杂的多维构造，强迫行为可能由于本评价未评估的其他原因而出现。 导致成瘾的强迫性方面的已知因素是焦虑和痛苦（Koob和Le Moal，2008）; 最初，行为可以作为一种应对机制，然后可能会产生对奖励的容忍，但行为可能会持续作为一种减少不适的方法。 在激励触发的影响下，这种行为可能最终导致自动，无意识的强迫和失去控制。 我们也没有评估强迫性和冲动性之间的关系和相互作用，即没有先见之明的过早行为倾向。 冲动性是一个多方面的特征，通常与寻求风险和回报有关，而强迫性则不是奖励驱动的，与避免伤害有关（Fineberg等，2010）。 然而，这两个概念都有一种缺乏控制感，两者都可能来自“自上而下”认知控制的失败（Dalley等，2011）。 这两个因素也可能相互作用：强迫行为可能通过增加的冲动反应而易受影响，例如大鼠的高特质冲动预测强迫性药物寻求（Belin等，2008）。 因此，冲动可能演变为强制性，这些相互作用是未来研究的激动人心的途径。

尽管测量的构建体通常被认为是特征，但是由于抑郁症状，注意力问题或可能由赌博障碍导致的其他损伤，可能存在状态依赖性损伤。 此外，强迫症本身可能是状态依赖的（即与疾病状态或阶段有关），因此被认为是不稳定的“移动目标”，不能是内表型（Yücel和Fontenelle，2012）。 另一方面，强迫症被视为具有共同潜在内表型的假设特征（Robbins等，2012）。 需要纵向研究来解决这些问题。

由于强迫症是我们感兴趣的主要领域，我们没有评估赌博障碍中的其他非强迫性神经心理学缺陷。 因此，我们不能对我们的影响对赌博障碍中神经认知功能的强迫（与非强迫）方面的特异性提出任何要求。 此外，这些强迫症的神经认知任务也依赖于其他（非）执行认知过程：例如，在颜色和形状之间转换IED任务也需要视觉处理（Miyake等，2000).

尽管它具有潜在的重要作用，可以作为与成瘾相关的病态，强迫行为的“构建块”（Everitt和Robbins，2015），完全缺乏调查赌博障碍习惯学习的实验研究。 因此，赌博障碍是否以异常习惯学习为特征仍然是一个悬而未决的问题。 虽然大多数与习惯学习和成瘾有关的工作都来自动物研究，但最近有几项研究报告了物质使用紊乱人类习惯形成的障碍。 以前的研究表明过度依赖习惯学习，例如酒精（Sjoerds等人，2013）和可卡因依赖患者（Ersche等，2016）。 目标导向（基于模型）控制的减少与各种“强迫症”（包括暴食症，强迫症和物质使用障碍; Voon等人，2014）; 酒依赖（Sebold等，2014，但看 Sebold等，2017）; 并且在大量健康对照受试者中，症状维度包括强迫行为和侵入性思维（Gillan等人，2016).

我们的方法提供了一种调查和识别强迫性概念的可能方法 反- 从诊断角度来看，这反过来可能有助于预测脆弱性并更有效地针对行为和药物治疗（ Robbins等，2012）。 鼓励未来的研究将赌博障碍与其他“强迫症”进行比较。 CPT，WCST和IED似乎是最容易发现性能缺陷的人，至少在有赌博障碍的人中是如此。 虽然系统地审查这个问题超出了我们的范围，但本评价中包含的一些研究确实将患有赌博疾病的个体与物质使用障碍进行了比较（ Albein-Urios 等，2012; 财 等，2014; 德瑞特 等，2009; Goudriaan 等，2006; Goudriaan 等，2005; 托雷斯 等，2013; 叶片 等，2014 ;  Verdejo - 加西亚 等，2015），行为成瘾（ 财 等，2014 ;  周 等，2016）或强迫症（强迫症）Hur等，2012）。 总的来说，这些研究表明那些类似的群体的表现缺陷（ Albein-Urios 等，2012; Goudriaan 等，2006; Goudriaan 等，2005; 许 等，2012; 叶片 等，2014 ;  周 等，2016）或更糟（Choi等人，2014）比那些有赌博障碍的人。

在赌博障碍中，赌徒也可以分为子类型。 以前的研究以多种方式做到了这一点：基于他们喜欢的赌博活动（例如老虎机或赌场赌徒; Goudriaan等，2005），基于合并症或人格特质（例如抑郁，寻求感觉或冲动; Álvarez-Moya等，2010），或根据他们的赌博动机（例如应对压力或负面情绪; Stewart等人，2008）。 关于认知灵活性，一项研究发现赌场赌徒在CPT上具有高度的持续性，而老虎机赌徒使用（也是不利的）保守方法（Goudriaan等，2005）。 未来的研究可以通过调查这些亚型与个体任务表现的相互作用来识别临床相关的维度亚组（精神疾病之内和之间）。 改善患者分类和理解性能缺陷机制的一种方法是使用计算机建模，即“计算精神病学”（HUYS 等，2016 ;  Maia和Frank，2011）。 为了剖析使用经典方法无法获取的与强迫性相关的认知功能的多个组成部分，使用计算模型（重新）分析现有数据可能是富有成效的（Lesage等，2017).

4.3。 结论

在本系统评价和荟萃分析中，我们研究了四种被认为与赌博障碍中的强迫倾向特别相关的神经认知领域。 为此，我们选择了衡量反映任何这些要素的执行功能的行为任务。 定性和定量结果均表明，患有赌博障碍的个体一般表现出认知灵活性，变异性和注意力偏差的表现缺陷，而没有研究调查赌博障碍中习惯学习的研究。 总体而言，这些发现支持了这样的观点，即赌博障碍的特征是与强迫性相关的神经认知障碍，如持续性和认知缺乏性。 然而，如前所述，神经心理学任务到强制性的单独领域的映射并不总是明确的。 因此，仍然需要修改和完善强制性的概念定义和分类，这将有助于推进该领域的研究。

除了对赌博障碍本身很重要外，这些发现可能具有更广泛的含义。 通过将赌博障碍视为一种类似物质使用障碍的行为成瘾而没有药物管理的混杂效应，这些结果支持了这样一种假设，即强迫症的易感性早于成瘾行为（Leeman和Potenza，2012）。 因此，它们提供了与强迫行为相关的执行功能障碍与成瘾易感性之间的可能联系，并可能有助于建立与强迫症相关的疾病的内表型（Gottesman和Gould，2003).

支持

这项研究的部分资金来自欧洲酒精研究基金会（ERAB），[授权号EA 10 27“改变脆弱的大脑：酒精依赖的神经调节研究”]和VIDI（NWO-ZonMw）拨款[授予号码91713354]给AEG。 这些资助者对论文没有影响。

所有作者都严格审查了内容并批准了最终版本以供发布。

利益冲突

没有。

致谢

我们非常感谢教授。 博士。 Wim van den Brink的宝贵意见。 我们感谢JoséC。Perales，Kelsie T. Forbush和Lieneke K. Janssen对数据请求的有益回应; 和Jente M. Klok以及Nikki M. Spaan为所纳入的研究提供质量评级。