成瘾行为的人 - 情感 - 认知 - 执行（I-PACE）模型的相互作用：更新，超越互联网使用障碍的成瘾行为的概括，以及成瘾行为的过程特征的规范（2019）

2.1。 I-PACE模型的P组件

P分量代表人可能参与成瘾过程的核心特征，作为易感变量（参见讨论） Brand等，2016b）。 一般易感变量（模型上方的左侧）可能对所有类型的成瘾行为（例如，赌博障碍，游戏障碍，购买购物障碍，色情观察障碍/性欲异常行为）有重要贡献。 这些潜在易感变量的列表并非详尽无遗。 它仅总结了存在相对广泛证据的变量，包括来自荟萃分析的变量，即使证据对于不同类型的成瘾行为的强度可能不同。 数据显示对赌博疾病的重要遗传贡献（Lobo，2016; Potenza，2017, 2018; Xuan等人，2017）和未指明的互联网使用障碍（Hahn等，2017）。 此外，据报道，负面儿童早期经历是赌博障碍的脆弱因素（Roberts等，2017）和游戏障碍（施奈德等人，2017），研究结果与最近关于依恋在成瘾行为中的作用的理论考虑相一致（Alvarez-Monjaras等，2018）。 有关精神病理学的相关因素，特别是抑郁症和社交焦虑，已多次报道赌博（Dowling等，2017），游戏（Männikkö等人，2017），未指定的互联网使用（Ho等人，2014）和购物（购物）Müller等人，2019）障碍和其他行为成瘾（Starcevic＆Khazaal，2017年）。 气质特征，如高冲动性，也与赌博有关（Dowling等，2017），游戏（Gervasi等，2017; Kuss等人，2018; Ryu等人，2018）和未指定的互联网使用（Kayiş等人，2016）紊乱，与游戏障碍的功能失调的应对方式（施奈德等人，2018）。 在I-PACE模型中，我们使用可以针对特定成瘾行为进一步指定的一般术语（例如，精神病理学，气质特征，包括例如冲动性）。 特定于行为的易感变量（模型上方框的右侧， 图。 2A和B）被认为是不同特定成瘾行为的特征。 例如，寻求更多寻求新奇的人可能更容易患上赌博症（Del Pino-Gutiérrez等人，2017）。 具有较高攻击性和自恋性格特征的个体可能更容易发展游戏障碍（Gervasi等，2017）。 具有高特质性欲的个体可能更容易发生性欲亢进行为或色情使用障碍（Stark等，2017），具有高物质价值观的人可能特别容易发生购物购物障碍（Claes等，2016; Müller等人，2014).

2.2。 内圈：I-PACE模型的影响（A-），认知（C-）和执行（E-）组件

I-PACE模型内部循环的一个主要观点是，有问题和成瘾行为的发展仅发生在个体的易感变量与特定情境所传达的某些方面之间的相互作用中。 这种相互作用导致与特定行为相关的满足和补偿的体验。 在早期阶段（图。 2A），个体可能在特定情况下感知外部（例如，与行为相关的刺激的对抗）或内部触发（例如，消极或非常积极的情绪）。 感知可能导致情感和认知反应，例如对这些刺激的更多关注以及以特定方式行事的冲动; 例如，敦促玩在线游戏或观看色情内容（Starcke等，2018).

情感和认知反应导致决定以特定方式行事。 参与特定行为的决定可以由两个互动系统指导：冲动/反应系统，主要基于联想学习（经典和操作条件），以及反思/协商系统，主要与推理和执行功能（Kahneman，2003; Schiebener＆Brand，2015年; Strack＆Deutsch，2004年）。 在患有成瘾的个体中，行为被认为越来越依赖于冲动/反应神经系统，包括边缘结构（Noël等，2006）。 在成瘾过程中，前额叶皮质相关的抑制和欲望的抑制控制可能会减少（Bechara，2005; Volkow＆Morales，2015年）。 结合这些理论观点，我们提出，对外部或内部触发的情感和认知反应与参与特定行为的决策之间的关系通过一般抑制控制的水平（与情绪特异性或刺激特异性抑制控制相反）和自我调节/自我导向（Hahn等，2017），至少在成瘾行为的早期阶段。 孟，邓，王，郭和李（2015）的荟萃分析表明，前额叶功能障碍与游戏障碍有关，表明奖励预期和自我调节系统之间可能存在冲突，包括延迟满足的冲突（Volkow＆Baler，2015年）。 关于一般抑制控制， 姚等人。 （2017） 报告与游戏功能减少有关的游戏障碍的功能和结构性大脑改变。 特定行为（例如，玩在线游戏，在赌场赌博，购买物品）可能会带来满足感或消除情绪消极情绪（Laier＆Brand，2017年）。 这些经历随后改变了与特定行为相关的主观奖励预期。 他们也可能会修改个人的应对方式。 例如，如果个人了解到玩在线游戏可以有效地产生良好的感受或避免消极的情绪状态，他们可以推广玩网络游戏有助于处理日常生活中的情绪的期望（Kuss等人，2018; Laier等，2018）。 预期和应对方式的变化可能会增加在面对外部或内部触发时在后续情况下以强烈的感受或欲望感受到反应的可能性。 这种渴望经历和期望的相互作用已经被具有较高症状严重程度的个人证明了上瘾使用互联网通信服务（Wegmann等，2018b）。 随着时间的推移，情感和认知反应之间的关联，以特定方式行事的决定，满足和补偿的体验以及特定行为的预期可能会变得更强。 因此，通过一般抑制机制对行为的控制可能变得更加困难，并且可以通过对触发器的冲动/反应响应来更主要地指导以特定方式行为的决策。 建议参与成瘾行为后期的机制总结如下 图。 2B.

在成瘾过程的后期阶段，虽然转变可能是渐进的，但是上述关联可能变得越来越强烈，导致在某些情况下可能感觉自动的习惯行为。 由于调节过程，提示反应性和渴望可能会随着时间的推移而从情感和认知反应中演变而来（Starcke等，2018）。 先前的研究强调了敏感性对神经奖励系统中成瘾相关刺激和激活的重要作用，涉及腹侧和背侧纹状体和其他边缘结构的成瘾行为（Fauth-Bühler和Mann，2017年; Fauth-Bühler等人，2017; Luijten等，2017; Palaus等，2017）。 主观期望可能演变为情感和认知偏差，其可能包括对各自行为相关的刺激和触发的偏见或看似自动的关注（Jeromin等，2016）。 我们建议补偿效应在成瘾过程的后期阶段变得更加强烈（参见 Brand等，2016b）。 除了一般抑制控制对提示反应性/渴望与习惯行为之间关系的调节作用之外，我们还提出刺激特异性抑制控制可以作为成瘾过程后期的中介（埃弗里特与罗宾斯，2016年）。 一些研究人员已经强调了赌博障碍中抑制控制和执行功能的损伤（Ioannidis等，2019b; van Timmeren等人，2018），游戏障碍（Argyriou等，2017; Kuss等人，2018; 姚等人，2017）和未指明的互联网使用障碍（Ioannidis等，2019a）。 然而，我们提出，虽然一般的抑制控制也可能在成瘾过程中减少，但减少的特定刺激相关抑制控制的发展与成瘾行为的后期阶段的习惯行为密切相关。 我们建议，如果提示线索反应和渴望是对外部或内部触发的反应，这可能会导致在面对成瘾性刺激时控制欲望的降低，这可能会增加习惯性行为的可能性（广场和Deroche-Gamonet，2013年).

3.1。 成瘾的神经科学理论集成在I-PACE模型的内部循环中

一些解释成瘾行为的神经科学理论和模型已被整合到I-PACE模型内圈的理论框架中（Brand等，2016b）。 可以看到直接链接 受损的反应抑制和突显归因（I-RISA） 模特（Goldstein＆Volkow，2011年), 激励敏 (罗宾逊和贝里奇，2008年), 奖励缺陷综合症 (Blum等，1996）模型和理论，以及成瘾的双过程方法（Bechara，2005; 埃弗里特与罗宾斯，2005年，2016）和目标导向行为与习惯之间不平衡的想法（Robbins等，2019）。 我们还提到了结合神经科学考虑赌博障碍的更具体理论模型的各个方面（Blaszczynski＆Nower，2002年; Goudriaan等，2004）和游戏障碍（Dong＆Potenza，2014年; Wei等，2017）。 结合这些理论，我们认为一方面增加激励导向的冲动和欲望之间的不平衡的进展，另一方面减少对这些冲动和欲望的特定情况的抑制控制，这对于成瘾行为的发展和维持是重要的。 通过调节过程提高激励敏感度（Berridge等，2009），可能与成瘾过程的后期阶段的注意力偏差和线索反应有关。 有奖励缺陷的个人可能特别容易产生激励敏感（Blum等，2012）。 激励突显可能会促进提示反应和渴望，这可能有助于参与成瘾行为。

执行职能的减少既考虑了易感因素，也考虑了成瘾行为的后果，包括物质使用障碍（Volkow等人，2012）。 在诸如赌博和游戏障碍之类的行为成瘾中，人们可能会认为执行减少构成易感因素并且不会因成瘾行为而发展，因为不涉及与大脑直接相关的神经毒性作用。 与这一概念一致，我们提出，一般抑制控制水平的降低是成瘾行为的脆弱性因素，并且作为对某些触发刺激（例如，压力或消极情绪）的情感反应与决定之间关系的调节变量。参与具体行为（见 图。 2一个）。 此外，我们认为，除了执行功能作为成瘾的脆弱因素的这种调节作用之外，特定情境的抑制控制（当面对与成瘾相关的刺激时）可能会因成瘾行为而逐渐减少，尽管 - 与物质使用障碍相反 - 行为成瘾不会对大脑产生直接的神经毒性作用。 刺激特异性抑制控制的减少可能基于提示反应性和渴望而发展，并伴随着成瘾相关电路中的功能性大脑变化（Ersche等，2012; Koob和Volkow，2010年; Volkow＆Morales，2015年; Volkow等人，2012）。 因此，在成瘾行为的后期阶段（图。 2B），刺激特异性抑制控制过程可能受到与遇到成瘾相关刺激相关的渴望和冲动的影响，这可能使个体更有可能习惯性或看似自动行为（埃弗里特与罗宾斯，2005年，2013，2016）。

3.2。 I-PACE模型内圈内主要过程的神经关联

上述提出的边缘/奖励导向的脑回路与行为成瘾的前额控制之间的不平衡已被相对广泛地用于赌博障碍（Clark等人，2013; Goudriaan等，2014; Potenza，2013; van Holst等，2010）和游戏障碍（Kuss等人，2018; Weinstein，2017; Weinstein等，2017），包括荟萃分析（Meng等人，2015）。 虽然不那么广泛，但也存在强迫性行为的神经影像学研究，包括有问题的色情作品使用（例如， Brand等，2016a; Gola等人，2017; Klucken等，2016; 施密特等人，2017; Voon等人，2014），已在最近的评论中检查过（Kraus等，2016; Stark等，2018）。 对购物购物障碍的神经相关性的科学研究相对稀缺。 然而，从消费者心理学的角度来看，有一些研究（例如， Raab等，2011）和使用电生理学措施研究购买购物障碍的神经生物学机制（Trotzke等，2014）最近已经审查过（Kyrios等，2018; Trotzke等，2017）。 尽管尚未被认为是一种临床病症，但最近也有关于结构和功能性神经影像学发现的出版物，这些研究结果表明，社交网站和其他互联网通信应用的使用控制不良和有问题（例如， Dieter等，2017; 他等人，2017; Lemenager等，2016; Montag等，2017; Montag等，2018; Turel和Qahri-Saremi，2016年），已经过审查 Wegmann等。 （2018a）.

关于行为成瘾类型，使用的技术（例如，结构/功能磁共振成像[s / fMRI]，正电子发射断层扫描[PET]），感兴趣的心理结构或过程的成瘾行为的神经影像学研究存在显着差异。 ，用于测量特定功能的实验任务，包括的样本（个体显示出与临床诊断的个体或寻求治疗的患者不同程度的症状的方便样本），以及所使用的诊断程序。 然而，当从研究，荟萃分析和综述（例如，参见上文引用）得出结论时，首先有证据表明包括杏仁核和腹侧纹状体在内的边缘结构的过度活跃，以及涉及的低活性前额叶 - 纹状体回路在对行为的认知控制中。 然而，有一些警告，例如在货币处理的预期阶段期间奖励回路的过度参与（Balodis＆Potenza，2015年），一些研究人员提出与成瘾线索（过度活跃的奖励反应）和非成瘾奖励线索（相对低效的奖励回应）的处理有关的差异（Limbrick-Oldfield等人，2013）。 脑岛可以是两个系统（边缘和前额纹状体）之间的介体，代表与渴望相关的躯体状态和特定行为的愿望（见 Namkung等，2017; Wei等，2017）。 已被确定为成瘾行为潜在大脑相关的主要结构总结如下 图。 3.

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图。 3。 脑回路可能潜在上瘾行为。 橙色箭头表示建议参与成瘾过程早期阶段的主要电路。 蓝色箭头表示在成瘾过程的后期阶段，当行为变得更加习惯时，背侧纹状体和相关结构的额外参与。 ACC =前扣带皮层，AM =杏仁核，DLPFC =背外侧前额叶皮质，DS =背侧纹状体，GP =苍白球，Hipp =海马，Ins =岛叶，运动=运动皮层及相关执行行为区域，OFC =眶额皮质， Rap = 5-羟色胺能形成细胞核，SN =黑质，Thal =丘脑，VMPFC =腹内侧前额叶皮质，VS =腹侧纹状体，VTA =多巴胺能腹侧被盖区。

在最近对fMRI研究中线索反应性相关大脑​​活动的荟萃分析中，与对照组相比，行为成瘾患者的样本（Starcke等，2018），与使用成瘾相关的条件与提示反应性任务中的中性条件进行对比时，与没有和有瘾的个体相比，背部纹状体（尾状核）在有成瘾的个体中更活跃。 该研究结果可能反映了在行为成瘾的早期阶段参与腹侧纹状体的转变，当面对与成瘾相关的刺激时，背部纹状体参与疾病的后期阶段，当行为变得更加习惯时（埃弗里特与罗宾斯，2013年，2016; 周等人，2019）。 大脑结构和电路可能是成瘾行为的基础，也是从成瘾过程的早期阶段到后期阶段的转变 图。 3.

已经使用健康受试者的静息状态fMRI研究检查了额纹状结构之间的广泛联系，并且已经证明其与行为灵活性有关（Morris等，2016）。 这些电路也与情绪调节中涉及的功能网络大致一致（Öner，2018）。 在纹状体回路中涉及的特定结构之间的连接性的变化（例如，杏仁核和内侧PFC之间的连通性）在解释物质使用障碍中的情绪失调中似乎是重要的（Koob，2015; Wilcox等，2016）。 参与认知控制（前顶叶回路和内侧额叶区域）和奖励处理（包括皮层下和边缘结构）的网络的连通性也被证明可以预测治疗后可卡因使用障碍的禁欲（Yip等，2019）。 已经提出将涉及执行控制和奖励敏感性的两个网络更强的分离作为行为灵活性和降低的强迫性的基础，这可以解释更好的治疗结果（Yip等，2019).

总之，我们提出行为灵活性和情绪/冲动调节的电路不平衡与成瘾行为的主要方面有关。 这些途径包括腹侧被盖区和黑质至前额区，腹侧纹状体和前扣带回的多巴胺能投射，以及从raphé核到前额区（主要是眶额区）的5-羟色胺能投射（埃弗里特与罗宾斯，2005年; Volkow等人，2012; Volkow等人，2013）。 纹状体结构，丘脑和前额叶区域之间的相互联系在很大程度上取决于谷氨酸和γ-氨基丁酸（GABA）（Naaijen等，2015并且，涉及额纹状体环的神经化学系统以协调和交叉调节的方式起作用（Gleich等，2015）。 已在其他地方深入讨论成瘾的神经化学相关性，许多研究强调多巴胺在物质使用障碍中的重要作用（Herman＆Roberto，2015年; Pascoli等，2018; Volkow等人，2016）。 然而，关于行为成瘾中多巴胺的研究结果不太稳健（Potenza，2018).

虽然近年来已发表了大量关于行为成瘾神经相关性的研究，但仍有一些局限性需要提及。 首先，大多数研究已发表在赌博症和游戏障碍上（见上文评论）。 其他行为成瘾的证据较少，包括强迫性行为，包括有问题的色情使用，购物购物障碍以及其他尚未被认为是临床状况的潜在现象，例如社交网站的问题使用。 特别是，缺乏系统地研究特定类型的行为成瘾的特定心理功能（例如，渴望，抑制控制）的神经相关性的研究。 研究成瘾过程或症状严重程度的阶段作为神经活动的预测因子或调节变量以及潜在的结构性大脑异常的研究对于更好地理解成瘾行为进展的机制非常重要。 与此相一致，缺乏对测试特定假设的成瘾行为的大脑相关性的纵向研究。 调查从腹侧活动到背侧纹状体的潜在转变，作为对各种行为成瘾和成瘾的不同阶段的成瘾相关线索的反应，使用横断面和纵向设计，将有助于更好地理解成瘾的性质行为。 这些研究对于解决从渴望到强迫的潜在转变以及期望满足到期望在行为成瘾的不同阶段遇到成瘾相关刺激时期望从消极状态中缓解的必要性，这反过来应该有助于优化治疗。 比较不同类型的成瘾行为和成瘾过程的不同阶段（包括前瞻性纵向研究）的研究还可以研究假设参与减少抑制性控制作为脆弱性因素和/或成瘾行为的结果，并且可以调节情感之间的联系。反应和习惯/强迫行为（参见讨论 埃弗里特与罗宾斯，2016年).