男性性疾病：心理治疗的选择（2020年）

男性的主要性疾病

美国精神病学协会（APA）2 概述当前的男性性功能障碍为：勃起功能障碍； 早泄 射精延迟 男性性欲减退 物质/药物引起的性功能障碍； 其他特定的性功能障碍； 和未明确说明的性功能障碍。 为了满足诊断这些疾病的标准，APA规定患者应在75–100％的时间内经历功能障碍，最短持续时间约为XNUMX个月，并且必须认为该功能障碍会导致严重困扰。 功能障碍可分为轻度，中度或重度。

勃起功能障碍和早泄似乎是最常报告的男性性问题。 2005年的一项全球研究发现，早泄的患病率在30-40岁之间的男性中为80％。3 勃起功能障碍的患病率也随着年龄的增长而增加，6岁以下的男性患病率为49％，16-50岁的男性患病率为59％，32-60岁的男性患病率为69％，44％的男性患病率70-79年。4 其他男性性功能障碍往往只影响不到所有年龄段的男性的10％。1

筛查器官和心理原因

性问题可能有生理和心理原因； 但是，许多男人更愿意相信自己的性问题是由有机原因引起的，因为通常认为这种问题可以通过药物治疗。 因此，对于有性问题的男性来说，全科医生通常是一个很好的起点，他们可以寻求建议并进行适当的测试，以确认或排除可能是导致该问题或导致该问题的自然原因。 表 1 提供有关推荐的筛查测试的信息。

不幸的是，由于时间限制或专业人员缺乏知识，或者患者感到羞耻和尴尬，患者和医疗保健专业人员可能都不愿意在约会期间解决性问题。 因此，对于医疗保健专业人员来说，具有必要的技能来询问性问题，提供基本建议并适当地推荐就很重要。 PLISSIT（许可，信息受限，具体建议，强化治疗）模型5 详细介绍了一种在临床对话中适当引入性行为的方法，其基本原理是减少患者对自己提出性问题的担忧（见图 1).

所有专业的医疗保健专业人员可以使用以下四个干预级别：

允许 –通过提出开放性问题，为患者提出性问题的空间；

信息有限 –提供有针对性的信息，包括问题的潜在原因；

具体建议 –可能会建议不同的诊断，以及如何解决问题的想法；

强化治疗 –推荐给专家（例如，心理治疗师）提供更具体的支持和干预措施。

常见的社会心理因素

心理治疗期间会发生什么？

来看心理治疗师可能是一个艰巨的经历，有些人会表示愿意看男性或女性的治疗师。

性心理疗法涉及逐渐改变行为以维持性障碍。 如果患者有亲密关系，通常最好与伴侣一起参加，因为了解双方可能如何助长问题通常会有所帮助。 但是，根据问题和具体情况，这并不总是必要的。

初步评估用于确定有关问题性质的基本概念。 系统将询问患者有关问题的开始时间，内科和外科病史（包括心理健康）以及有关一般关系的一些问题（如果他们之间有亲密关系）。 然后将为患者提供有关将进行何种治疗的详细信息，时间投入及其参与动机的评估。

然后将为患者提供进一步的评估，以帮助治疗师“制定”问题。 为此，将询问患者有关当前关系动态，与伴侣亲密时会发生什么情况，以前的亲密关系的详细信息以及他们可能收到的有关性别和男性气质的信息（以及有关家庭的详细信息）的问题。动态）。 治疗师将寻找可能在儿童时期发展并在成人关系，心理创伤以及系统性影响中重演的依恋问题。 这一切都是为了加深对患者与他人的关系的了解，无论是在夫妻，家庭还是社区中。

心理评估非常彻底。 如果患者当前处于亲密关系中，他们的治疗师也将要求仅与伴侣见面并提出相同的问题，以寻求对问题的全面理解。 治疗师将与患者和伴侣讨论该配方，并提供有关性反应周期和出现问题细节的教育。

透视问题

对于所有性障碍，都有共同的治疗要素。 首先，重要的是要帮助重新定义患者的观点，以使他们不仅能根据性问题来定义自己。 为此，有助于围绕重要关系的其他方面进行讨论是有帮助的。 例如，信任，尊重，娱乐，情感，良好的沟通以及非性和性亲密关系。

在讨论性亲密关系时，可以进一步细分它，以使患者将性爱视为充满活力和创造力的事物。 尤其要设法消除患者对穿透性交往的关注，包括他们需要持续一定时间或达到高潮。 患者经常参加关于性观念的“正常”和“其他所有人”正在做什么的先入为主的会议。 因此，性治疗的一部分是使问题正常化，提供有关其患病率以及其他患者如何有类似担忧并从治疗中受益的数据。

课间作业

性心理疗法通常涉及要求患者在课间之间完成“家庭作业”，并报告他们的经验，思想，情感，身体感觉和行为。 这使治疗师能够适当地调整治疗进度并解决出现的任何困难。

如果患者有伴侣，则主要的家庭作业之一是感官关注。 此方法由Masters and Johnson首次引入8 并允许患者以分级的方式暴露于亲密关系中，从而使他们在亲密过程中学会保持正念（无需判断），减少焦虑并恢复对性行为的信心。 第一条规则是性禁令。 夫妻俩在开始家庭作业时都需要同意这一点，这通常是通过非性方式相互接触（例如，花时间触摸伴侣的裸露身体，但不包括生殖器和乳房等性部位） ）。 这种方法的基本原理是使患者与亲密的身体接触，而不必担心患者将需要“表现”。 随着治疗方法的发展，这些任务会引入触摸，从而变得更加亲密和性。 根据具体问题，可能还要求患者单独完成一些手淫任务，以获得信心和控制力。

出席治疗但目前未处于关系中的患者可能会遇到更大的治疗难题，尤其是如果问题仅在伴侣的性活动期间发生时。 尽管这些患者可以从手淫锻炼中受益，但无法预测如果他们开始性关系，他们将如何反应。 在这种情况下，可能需要在治疗期间使用更多以认知为重点的技术，以解决可能造成问题的原因，例如灾难性的思维过程，对性行为中恋爱重要性的高估以及建立普遍的自尊。 这些技术要求治疗师引起患者对自己的负面核心信念，然后尝试改变他们的自我认知，以建立更积极或更现实的自我信念。

德国研究9 研究了针对其他心理疾病（例如普遍性焦虑或抑郁）的认知行为疗法后性功能的变化。 该研究发现，即使症状并非直接针对性问题，许多症状缓解了原发性问题的患者的性功能也有所改善。 性疾病的缓解被认为是治疗心理疾病的积极副作用。 但是，45％的性功能没有改善。 作者得出的结论是，对性障碍的认识应纳入患有其他心理障碍的患者的病案中。

如果已确定心理创伤是导致该问题的重要原因，那么以创伤为重点的治疗也可能是合适的。 在这种情况下，请按照NICE指南的建议，使用针对创伤的认知行为疗法或对眼球运动进行脱敏和再处理。10

在所有患者中，了解可能导致和维持与绩效相关的问题的因素都是有帮助的（请参见图 2）。 对于有性问题的男性伴侣来说，接受这种教育也可能是有用的，以帮助他们了解自己的公开和秘密反应如何有助于维持性问题。 伴侣（以及患者）可以放心，发现男性性功能障碍通常不是伴侣的反映，而更多是焦虑症。

案例研究：勃起功能障碍

约翰（不是患者的真实姓名），现年35岁，已与妻子结婚十年，并且在贯穿性交的整个过程中都遇到了难以保持勃起的问题。 GP进行常规测试后，没有发现问题的自然原因。 在评估过程中，确定约翰有完美主义的倾向和信念，认为他的妻子不够“好”。 随后，他的妻子开始相信约翰可能没有找到自己的吸引力，这使约翰在性生活时更加焦虑，证明事实并非如此。

结果，经常避免性行为，约翰和他的妻子在亲密时都变得非常焦虑。 如果约翰勃起，他会尽力穿透。 他的妻子在试图理解时，有时会对他感到沮丧。 如果他们在性交时试图改变立场，他会勃起。 因此，他们对渗透性采取了“安全”的立场，他们避免改变。 双方的性生活都不愉快，因为它已成为一种令人焦虑的经历。

在建立亲密关系方面，关系中还存在一些问题。 他们俩都忙于工作，对大家庭的承诺也存在一些问题和不满，以及约翰认为他需要取悦人们。 这意味着花时间来完成家庭作业成为一个问题，并且需要使用一些策略，例如约翰学会不时向大家庭说不，以允许他将更多的时间花在伴侣身上。

约翰被要求单独完成“上蜡和下垂”的手淫任务，他会自我刺激直到勃起，然后让勃起减少，重复此过程三遍，然后在第四次达到高潮。 进行此练习的理由是帮助他了解勃起减少时勃起会恢复。 这种锻炼效果很好，并且约翰对勃起的信心和自信心得到了改善。

同时，这对夫妇从禁止性行为入手，开始了一项敏感的关注计划。 约翰发现，消除“表演”的压力是有帮助的，这对夫妻能够在整个计划中取得进展，从而逐步引入了更多针对性的接触。 他们能够享受亲密的关系，学会从触摸整个身体中获得乐趣，而不必过于关注生殖器以及获得并保持勃起的感觉。 在感觉集中的第一阶段，约翰报告了一些侵入性想法，认为自己的阴茎在任务期间“应该”勃起，这可能是这些早期阶段患者普遍关心的问题。 需要重申这项运动的基本原理：勃起并不重要，而是能够专注于并享受被抚摸和抚摸妻子的愉悦感。 一旦约翰对自己的“打蜡和消瘦”练习变得充满信心，并且联合的感觉集中训练已逐渐融入生殖器抚触，则在感觉集中训练期间，要求他的妻子在约翰身上使用“打蜡和消瘦”技术。 这是用来建立约翰的信心的，他相信他的勃起也会在伴侣的性活动中恢复。 这项运动效果很好，最终这对夫妇准备好进行性交，最初要求他的妻子在不经力的情况下将约翰的阴茎硬插入阴道，并保持一段时间，然后再将其取出并继续对她进行刺激手。

锻炼逐渐进行，包括推力动作，此时约翰的妻子报告说，他将开始迅速运动，恢复了他尝试保持勃起的旧举动。 回到这种行为后，约翰发现他开始失去勃起。 约翰被要求放慢脚步，让他的妻子来定速度。 然而，他的快速冲动的渴望难以抗拒。 双方都对这次挫折感到沮丧，并为问题无法解决感到焦虑。 在这一点上，经过讨论，约翰的全科医生被要求开每日他达拉非处方（5mg减至2.5mg，取决于反应）。 约翰对此反应很好，并且在锻炼过程中能够保持勃起，这使他有信心继续进行心理治疗计划所需的信心。 他每天将他达拉非减少至2.5mg，即使停止服用药物也能维持勃起。 没有计划过这种戒烟（他忘记了在假期前重复开药，而夫妻俩仍然成功地进行了性交）。 由于这对夫妇报告说，他们的一般和性关系有了显着改善，约翰此时已退出治疗。

结论

2005年对苏格兰男人的研究11 结论是，由于寻求帮助的行为挑战了传统的男性气概，男性普遍不愿寻求医疗和心理健康方面的帮助。 在这种困境中增加了性功能障碍，男人可以花很长时间寻求帮助，直到问题和相关行为变得极端，这不足为奇。

尽管有一部分男性确实寻求性功能障碍的心理帮助，但随着非处方磷酸二酯酶5型抑制剂（如Viagra Connect）的问世，这种趋势近年来可能已经改变。 因此，对医疗保健专业人员的男性求助趋势的进一步研究将具有重大意义。 至关重要的是，医疗保健专业人员通常会向男性询问性功能，并且我们有技巧，知识和信心来提供适当的建议和推荐。