纳曲酮治疗强迫性行为和酒精使用障碍:病例报告和文献回顾(2022 年)



抽象

强迫性行为(CSB)或性成瘾是一个通常表示过度和不受控制的性行为的术语。 这可能导致主观痛苦、社会和职业损害,或法律和财务后果。 通常,这种情况被低估和未经治疗。 到目前为止,还没有 FDA 批准的用于性成瘾或强迫性行为的药物。 然而,选择性53-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)和纳曲酮的治疗益处是已知的。 这是一例 50 岁男性,有大量饮酒、酒精戒断性癫痫发作和震颤性谵妄病史。 患者因酒精使用障碍接受了纳曲酮 XNUMX mg/天的治疗。 患者报告说,服药后他的“性强迫”也减少了,酒精成瘾和自我报告的强迫性行为都有所改善。 该病例报告还包括对药物疗法(尤其是纳曲酮)治疗性成瘾/强迫性行为的文献综述。 文献回顾表明,患者的症状在不​​同剂量下得到改善,没有副作用,基于此和我们的经验,可以说纳曲酮对减少和缓解 CSB 或性成瘾症状是有效的。

介绍

根据临床和流行病学证据,性欲亢进行为和障碍被描述为具有冲动成分的非嗜性过度性欲和活动,并伴有临床上显着的个人痛苦,以及社会和医学发病率。 一般人群中的估计患病率为3-6%。 有问题的行为包括过度手淫、网络性爱、色情性爱、与成年人同意的性行为、电话性爱、脱衣舞俱乐部探访等 [1,2]. 此前,在 1991 年,Coleman 等人。 将强迫性行为(CSB)描述为涉及广泛的嗜好性和非嗜性症状。 Paraphilic CSB 涉及非常规的性行为,其中性满足的对象或性满足的表达存在障碍。 另一方面,非嗜好性 CSB 涉及过度或不受控制的常规性行为 [3]. 由于这些行为在个人、家庭和社会生活中的高度负面影响; 适当的筛查工具、评估和诊断以及开发用于治疗性成瘾或 CSB 的适当模型至关重要。

性成瘾的病因是多方面的,仍然未知。 罗森伯格等人。 建议增加多巴胺水平作为强迫性行为的潜在促成因素 [4]. 与性欲亢进行为相关的其他可能的因果或促成因素包括表观遗传变化、下丘脑-垂体-肾上腺轴失调、性虐待或其他创伤经历,例如心理虐待。 CSB 也可能是其他疾病的表现,主要是神经精神和精神疾病 [5]. 该领域的临床医生推荐多方面的治疗方法,包括各种类型的心理治疗和精神药理学治疗。 几种药物干预(例如纳曲酮、选择性XNUMX-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)、西酞普兰、氯米帕明、奈法唑酮、醋酸亮丙瑞林、丙戊酸)已被使用并在一些病例报告中报告 [6]. 纳曲酮是一种阿片拮抗剂,最初被批准用于阿片类药物使用障碍(1960 年代),后来用于治疗酒精使用障碍(1994 年) [7]. 最近,纳曲酮的标签外使用已被证明可以减轻性成瘾、性欲亢进或 CSB 和障碍的症状,这在一些病例报告、病例系列和开放标签试验中很明显 [8,9,10,11,12]. 本病例报告包括与性成瘾或 CSB 和治疗策略相关的详细文献综述。 作者还根据文献中的现有证据调查了纳曲酮对性成瘾或 CSB 的治疗反应或结果。

案例介绍

我们介绍了一名 53 岁男性的案例,他有大量饮酒史、酒精戒断性癫痫发作和震颤谵妄,他经历了社会心理压力,包括大约一个月前父亲去世、工作不安全和社交能力差支持,在酒精中毒的情况下出现抑郁和自杀意念。 患者报告每天“大量”饮酒,包括早上“大开眼界”。 在评估期间,患者积极戒酒,临床研究所戒断评估 (CIWA) 评分升高为 16。他的血液酒精水平为 330。患者还报告失眠、食欲不振和过度担心,但否认目前的快感缺乏、丧失精力充沛、注意力不集中和绝望感。 患者否认当前有自杀/杀人念头/意图/计划。 没有报告或观察到精神病和躁狂的症状。 

该患者去年曾因酒精戒断性癫痫发作和震颤谵妄发作而住院。 既往无精神科住院、药物试验和门诊治疗史。 患者报告有抑郁症状的病史,包括悲伤情绪、精力和注意力不集中以及快感缺失。 该患者还报告了过度担心和疲劳的焦虑症状史。 他否认使用非法药物。

患者开始每天服用抗抑郁药舍曲林和纳曲酮 50mg,以解决抑郁症和酒精使用障碍。 令人惊讶的是,患者报告说他有大约两年来难以控制的异常性冲动。 他的 CSB 的特点是过度使用色情和强迫性手淫,导致他的日常生活和社交生活出现一定程度的功能障碍。 在开始每天服用 50 毫克纳曲酮一个月后,他观察到他使用色情和强迫性手淫显着减少。 这也改善了他的日常运作。 患者继续接受治疗,并报告性冲动或 CSB 持续改善。

讨论

尚未建立诊断 CSB 的正式标准,主要是由于缺乏研究以及病情的异质性表现。 一些患者的临床特征类似于成瘾性疾病,一些患者表现出冲动控制障碍的成分,而另一些患者的表现类似于强迫症 [7]. 此外,CSB 表现为许多精神疾病(例如,躁狂发作、抑郁症、物质使用障碍、边缘型人格障碍)和神经精神疾病(例如,额叶和颞叶病变、痴呆)的症状,并且与使用某些药物有关(例如,用于治疗帕金森的左旋多巴)和甲基苯丙胺等非法药物。 通常,与这些病症相关的 CSB 不符合 ICD-11 中描述的死亡率和发病率(版本 04/2019)中描述的强迫性行为障碍 (CSBD) 标准。

CSBD 的 ICD-11 诊断指南 [11,5].

“强迫性行为障碍的特征是无法控制强烈的、重复的性冲动或冲动,导致重复的性行为。 症状可能包括重复性活动成为人们生活的中心焦点,以至于忽视健康和个人护理或其他兴趣、活动和责任; 许多不成功的努力显着减少重复性行为,以及尽管有不良后果或很少或没有从中获得满足感的持续重复性行为。 无法控制强烈的性冲动或冲动以及由此导致的重复性行为的模式会在很长一段时间内(例如,6 个月或更长时间)表现出来,并导致个人、家庭、社会、教育、职业或其他重要的功能领域。 完全与道德判断和对性冲动、冲动或行为的不赞成有关的痛苦不足以满足这一要求”

此外,如果 CSB 是此类疾病的症状,则不应考虑进行 CSBD 诊断 [5]. 此外,由于其敏感和个人性质,识别 CSBD 是一项挑战。 除非患者提出治疗这种情况,否则他们不愿意讨论它 [13]. 在本病例中,CSB 与酒精使用障碍 (AUD) 有关,不符合 CSBD 的标准。

关于导致这种情况的生物学、心理和社会因素的证据的研究越来越多。 许多学者解释了来自各种行为、经历或人造物质的愉快反应的神经生物学,主要涉及通过刺激阿片受体激活多巴胺能通路。 阿片受体的自然或人工刺激通过减少对多巴胺途径的抑制来增加多巴胺水平,从而产生愉悦感 [14]. 多巴胺通路的持续激活导致多巴胺的下调,这被认为会导致成瘾性疾病中出现的渴望 [7]. 已提出异常的多巴胺水平是过度性行为的根本原因或促成因素 [4]. 多巴胺在神经生物学中起着重要作用,多巴胺的一些功能包括运动、记忆、愉悦、行为、认知、情绪、睡眠、性唤起和催乳素调节 [7]. 此外,一些研究表明负强化(减少焦虑)和正强化(通过兴奋和性高潮获得满足)之间的相互作用,这可能与多巴胺能和血清素能系统等不同神经递质的失衡有关 [5].

Jokinen et al 2017 表明,促肾上腺皮质激素释放激素基因区域的表观遗传变化与性欲亢进行为有关 [15]. 另一项研究表明,性欲亢进的男性下丘脑-垂体-肾上腺轴失调。 这种失调可能与性虐待或心理虐待等创伤经历相对应 [5]. CSB 中的心理相关因素是依恋问题,可能与创伤经历有关 [16]. 在某些人中,性行为被用作自我治疗和应对抑郁等负面情绪的策略 [17]. 对性和色情消费的消极态度与社会因素有关。 数字媒体和相关的色情内容可用性,以及诸如宗教信仰和对色情内容的道德反对等因素也会影响 CSBD 在社会层面的发展 [5].

Patrick Carles 于 1991 年开发了用于识别有患 CSB 风险的人的筛查工具或测量方法。该性成瘾筛查测试是一个 25 项、自我报告的症状检查表。 筛查测试可以识别需要进一步临床探索的高危行为 [18]. 后来,卡夫卡提出了一项行为筛查测试(即总性出口),其中每周七次性高潮,无论它们是如何实现的,都可能有发生 CSB 的风险,需要进一步的临床探索 [13]. 关于测量 CSB 和 CSBD 的仪器已经取得了一些进展。 研究最多的性欲障碍自我评估测量是性欲筛查量表、性欲行为量表 (HBI-19)、性强迫量表、性成瘾筛查测试、性成瘾筛查测试修订版和强迫性行为存货。 其中一个自评量表与 ICD-11 标准的外部评级相结合,以进行全面评估 [5,19,20,21]

每个 CSB 患者都应采用个性化和多模式的治疗方法,包括特定的心理治疗和药物治疗 [5]. 个体化心理治疗各不相同,但最常见的方法是认知行为治疗 (CBT) 和心理动力学心理治疗。 CSB 中的 CBT 侧重于识别触发因素和重塑性行为的认知扭曲,并强调预防复发。 CSB 的心理动力学心理治疗探讨了导致功能失调的性行为的核心冲突。 家庭治疗和夫妻治疗也有帮助 [13]. CSBD 的治疗方法可以基于不同的模型,例如双控制模型和性临界点模型。 这些 CSBD 综合模型旨在在性抑制和兴奋之间实现更灵活的平衡。 这种平衡可以通过提高性自我控制来实现。 CSBD 的心理治疗包括 CBT 和接受和承诺治疗 (ACT),药物治疗包括 SSRI,如依他普仑和帕罗西汀、纳曲酮和睾酮降低剂 [5]

根据已发表的关于使用纳曲酮(标签外)治疗多巴胺替代疗法引起的 CSB、CSBD 和性成瘾的文献,在 100-150mg/天的剂量范围内可以完全控制性冲动。 在建立正常的肝肾功能测试后使用纳曲酮。 格兰特等人。 (2001) 发表了一名 58 岁男性盗窃癖和 CSB 的病例报告,他对氟西汀、行为疗法和心理疗法没有反应,并在大剂量纳曲酮 (150mg/天) 后得到缓解。 停产和重新挑战进一步支持了他们的结果 [10]. 雷蒙德等人。 (2002 年)报告了一个病例系列,包括 42 例,一名 60 岁患有重度抑郁症和 CSB 的女性,氟西汀 50 毫克/天改善了焦虑和抑郁症状,但没有减轻 CSB 的症状。 纳曲酮 100 毫克/天最初减轻了 CSB 的症状,她的性冲动得到缓解,并被敦促在纳曲酮 62 毫克/天的基础上使用可卡因。 在第二个病例中,一名有 20 年间歇性 CSB 病史且氟西汀、西酞普兰、安非他酮和丁螺环酮试验失败的 100 岁男性接受了纳曲酮 XNUMXmg/天的成功治疗 [8]. 雷贝克等人。 (2004) 研究了纳曲酮对青少年性犯罪者的疗效。 大多数参与者报告在 100-200 毫克/公斤的剂量之间减少了唤醒、手淫、性幻想,并增加了对性冲动的控制 [22]. 博斯特威克等人。 (2008 年)报告了一个 24 岁男性的案例,他出现网络性成瘾,并在纳曲酮剂量滴定至 150 毫克/天时完全控制了他的冲动。 后来,患者逐渐降低剂量,纳曲酮50mg/天稳定。 他在 SSRI 上,还尝试过团体和个人心理治疗、匿名性瘾者和教牧辅导,但没有任何改善 [12]. 卡马乔等人。 (2018) 报告了一名 27 岁男性的病例,他自述“性强迫”在服用氟西汀 40 毫克/天和阿立哌唑 10 毫克/天时没有改善,他报告说纳曲酮 50-100 毫克/天有显着改善 [23]

Verholleman 等人。 (2020)在纳曲酮治疗多巴胺替代疗法引起的性欲亢进的系统评价中提出了一个案例。 一名 65 岁的白人男性在接受珀金森病治疗期间患上了性瘾。 纳曲酮 50mg/天有效治疗 [18]. 萨瓦德等人。 (2020) 发表了一项针对 20 名诊断为 CSBD 的男性患者(平均年龄 = 38.8)的前瞻性试点研究,接受 50 毫克/天的纳曲酮治疗 XNUMX 周。 他们的结果表明,纳曲酮是可行的、可耐受的,并且可以减轻 CSBD 的症状。 本研究为 CSBD 的药理干预提供了新的见解 [24].

结论

从本报告中的案例可以看出,不同剂量的纳曲酮对性成瘾和CSD均有效。 然而,重要的是通过随机对照试验确定疗效和耐受性,因为这种行为并不少见,并且具有精神和医学后果。 


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