性欲紊乱和对互联网色情的关注(2001)

网络色情障碍和对互联网色情的关注

丹·斯坦因,医学博士,博士,唐纳德W.布莱克,MD,Nathan A. Shapira,医学博士,博士,和Robert L. Spitzer,MD

在线发布:1 Oct 2001 https://doi.org/10.1176/appi.ajp.158.10.1590

为了保护患者的匿名性,此处提供的病例包括来自两名不同患者的特征,并且已对细节进行了其他更改以掩盖身份。

案例介绍

A先生是42一岁的已婚男性,一位学术社会学家,尽管正在接受抗抑郁药物的治疗,但他仍被视为经常出现抑郁情绪的主诉。 他指出,尽管过去几个月用氟西汀(20 mg /天)治疗重症抑郁症已成功治疗,但在他生命中出现新的压力因素的同时,他的抑郁情绪已经恢复。 伴随着烦躁不安,快感缺乏,注意力下降,睡眠和食欲改变。

在进一步探索时,A先生还透露,在此期间,他增加了对互联网的使用,每天花几个小时搜索特定的色情图片。 他清楚地表达了对这种行为失去控制权的困扰,并指出他在互联网下载上花的钱超出了他的承受能力。 他的行为也导致了研究生产力的显着下降,但他作为一名优秀的教师享有盛誉,并且没有立即失去职位的危险。 他觉得他的婚姻关系没有受到影响,虽然当他白天手淫到高潮时,如果他和他的妻子那天晚上发生性关系,他往往无法达到性高潮。

这段历史立即引发了几个不同的问题。 从现象学的观点来看,最近在精神病学文献中描述了因特网的“有问题的使用” (1, 2)。 虽然这是一种新的精神病理学类型,但长期以来一直描述色情材料的病理性使用以及过度手淫 (3, 4)。 患者的病史立即引发了对他过度使用互联网观看色情内容与恢复抑郁情绪之间关系的质疑。 同样,存在如何最好地诊断患者的有问题的性行为的问题。

从药理学的角度来看,对于已成功应对抗抑郁药并且继续遵守维持治疗的患者,有一些关于抑郁症状恢复的小但临床重要的文献 (5)。 这种现象的原因尚不清楚,但压力源增加的可能性具有明显的面部效度。 尽管药物剂量的增加具有一些经验支持,但对这些患者的最佳管理也没有得到很好的研究 (5).

尽管该患者的最佳诊断和治疗可能尚未立即明确,但似乎确实需要进行干预。 出于非工作原因而在工作中过度使用互联网,不足为奇,与生产力下降有关。 如果他的行为已经曝光,患者可能面临雇主面临法律诉讼的风险。 他所经历的痛苦在某种程度上是幸运的,因为它似乎有助于他寻求治疗的决定。

在进一步调查中,A先生表示他第一次出现抑郁症需要用抗抑郁药治疗时,他是一名18岁的大学生,在分手时关系。 随后出现了类似的抑郁症,他一直服用氟西汀治疗3年。 仔细询问显示没有轻度躁狂或躁狂发作的历史,也没有其他轴心状况。 然而值得注意的是,他的许多抑郁症状都是非典型的; 当他感到沮丧时,他往往会吃更多,睡得更多,并且有证据表明拒绝敏感。

虽然A先生在抑郁症时专注于色情材料,但即使他的抑郁症对药物有所反应,也会出现大量使用互联网色情内容的情况。 虽然他喜欢他的教学和研究,并且在他的职业生涯中取得了成功,但有时工作压力很大,他自慰更多。 他的妻子无法生孩子,也没有觉得他们想领养孩子。 然而,她的工作要求她一年旅行几周,而在这些时候,他感到更孤独,有更多的时间在他的手上,并会更多地手淫。 事实上,有一段时间他一直依靠手淫来获得一种缓解感,有时每天经常自慰三次或更多次性高潮。 然而,在他准备好接触互联网色情内容之前,这并没有干扰他的职业或社会功能。

考虑到性欲亢进可能是这些疾病的症状,患者缺乏轻躁狂和躁狂是很重要的。 在情绪低落期间,性欲行为的明显增加是有趣的,因为先前的建议,这种行为实际上可能是抑郁症的症状,可能会对抗抑郁药物作出反应 (6)。 排除药物滥用也很重要,特别是考虑到使用可卡因可能导致性欲亢进症状 (7)。 最后,患有性欲亢进症状的患者可能会出现一系列合并症,包括强迫症(OCD)和抽动秽语障碍 (8)因此,将这些排除在外是合适的。

就药物治疗干预而言,非典型抑郁症状的存在具有重要意义。 有强有力的证据表明,不可逆的单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)比三环类抗抑郁药在治疗这些症状方面更有效。 (9)。 鉴于MAOI饮食预防措施的不便,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)是有用的一线药物。 当然,他们在治疗这名患者的主要抑郁症方面的明显疗效与血清素在过度睡眠和食欲过盛中的推测作用一致,并且先前有报道称SSRIs可有效治疗非典型抑郁症。 (10).

几年前,该大学为3周围的所有教师提供了上网服务。 最初,A先生主要将其用于研究目的。 然而,有时候,他花时间在互联网性聊天室,通常采用一个相当男子气概的角色,与他自己的一般更胆小和退休的风度强烈对比。

然而,随着时间的推移,他使用互联网的大部分时间都致力于搜索特定类型的色情照片; 这些涉及到一个男人,他觉得自己是男子气概或以某种方式与女人发生性关系。 然后他会用这张照片作为性幻想的基础,在那里他是照片中女性的主要男性伴侣,然后他会手淫到性高潮。 在过去的几年里,他偶尔会去色情商店寻找这些类型的照片,但他一般都避开这些照片,因为担心他的一个学生会看到他。

当然,性幻想和梦想一直被认为是理解无意识的重要途径之一。 临床医生想要了解为什么统治在这位患者的精神生活中发挥了重要作用。 虽然积极的冲动可能是普遍的,但了解患者独特的生活史和随之而来的无意识冲突可能对制定治疗计划有用。 询问早期性经历以及童年性虐待是否恰当,这可能与后来的过度性行为有关 (2).

值得注意的是,文化因素 - 互联网的发展 - 似乎显着地促成了该患者症状的发病机制。 虽然互联网可能为临床医生及其患者提供有价值的心理教育和支持机会 (11),它也可能为病态赌博和其他类型的功能失调行为提供机会 (1, 2).

A先生说,找到合适的图片有时可能需要数小时。 照片中的男人需要占主导地位,但如果有任何证据表明女人受伤,A先生就不会被激起。 一旦他找到一张“恰到好处”的照片,他就会手淫到高潮。 他长期以来被这种画面所激发,并收集了类似的照片,但他不断寻找新的材料。

有时他会想起当他和他的妻子做爱时引起他的照片,但总的来说他们有一种显然不变且没有冒险的性关系,这两种关系都经历了充足的体验。 详细的性史没有透露任何异常。 没有童年骚扰的历史。

然而,A先生确实注意到自信有困难。 例如,他倾向于遵循他人的指示,即使他不同意他们。 最终,愤怒的感觉会爆发,有时会以不恰当的方式爆发。 例如,他不会在某个特定问题上与他的部门主管谈判,而是会在工作人员会议中以一种苛刻和破坏性的方式行事。 论杨氏早期适应不良图式问卷 (12),患者在征服方案的几个项目上得分很高。

患者用来描述他对色情图片的唤醒的短语“恰到好处”,让人联想到强迫症的症状。 然而,如前所述,该患者显然没有证据表明患有任何焦虑症。 性唤起与虐待狂材料之间缺乏联系,排除了性虐待的偏见。 鉴于paraphilias与所谓的与寄生虫有关的疾病之间存在高度共病,这一点非常重要。 (13).

年轻 (12) 建议当不鼓励童年表达愤怒时,可以发展征服方案,并且具有这种方案的成年人只能间接地表达这种情绪。 自信训练可能是一种初步干预,以帮助患者开始克服征服方案。 也可以考虑转诊认知治疗以帮助改变潜在的早期适应不良模式。 图式,压力,症状和情绪之间的关系不仅仅涉及单向因果关系,而且可能很复杂。

A先生最初拒绝了他的精神科医生推荐的心理治疗,他主要从事精神药理学工作,但同意将氟西汀增加至40 mg /天。 在接下来的几周内,这导致了情绪症状的进一步改善,但没有降低性欲或他的性欲行为的任何变化。 几个月后,A先生同意与心理学家讨论他的症状。

在1年的随访中,他认为心理治疗在帮助解决自信方面有所帮助。 事实上,他现在觉得这个问题导致了他在工作中感受到的压力,以及他对性行为失去控制的感觉以及他早期的抑郁症。 他的互联网使用问题也有所减少,尽管在工作压力或孤独感增加的情况下,他仍然容易过度使用色情和手淫。

精神科医生和心理学家之间的分裂治疗会带来许多潜在的问题; 当然,在患者发现令人尴尬的症状的情况下,必须向新人披露这些内容的想法可能会加剧问题。 抑郁症状对氟西汀剂量增加的反应与之前报道的证据一致 (5)。 虽然据报道SSRIs可用于减少过度手淫和类似症状,但其效果并不总是很强 (6, 8, 14)。 此外,在氯米帕明与地昔帕明对这些症状的对照试验中,未发现功效 (15)。 在没有阈值情绪障碍的情况下,SSRIs是否可以减少孤独感的痛苦是一个有趣的理论问题,其中几乎没有数据。

据报道,许多作者对心理过度手淫和类似症状进行了有用的治疗 (3)虽然在这一特定领域缺乏对照研究,但心理治疗肯定被认为对常见的合并轴I障碍(如抑郁症)以及某些轴II问题(如自信困难)有效。 如果有婚姻功能障碍的证据,夫妻干预也可能是一个考虑因素。 理论上,药物治疗和心理治疗相互促进也是可能的。 尽管该患者的结果总体上是积极的,但值得注意的是,过度性行为的症状可能经常是慢性病 (2).

讨论

这里的患者对Krafft-Ebbing对“病理性行为”100多年前的描述充满了反感 (16):

它渗透到他所有的思想和感情中,不允许任何其他生活目标,动荡不安,并且以一种类似于车辙的方式要求满足而不给予道德和正义的反向表达的可能性,并将自己解决为一种冲动的,永不满足的性继承这种病态性行为对其受害者来说是一种可怕的祸害,因为他一直面临着违反国家和道德规律,失去荣誉,自由甚至生命的危险。

当然,现代通信媒体提供了一系列用于表达精神病理学的替代模式。 特别是互联网很可能成为表达不同症状的重要场所,包括“病理性行为”。

最近的研究表明,“病理性行为”远非罕见,并且可能与相当大的发病率有关 (3, 17)。 这种疾病在男性中更为常见,患者可能会出现各种不同的行为,包括强迫性手淫,过度使用印刷或电话色情内容,以及性工作者的病态使用。 与脉冲控制障碍一样,尽管症状令人满意,但通常也存在自我肌张力障碍的因素。 共病诊断包括情绪障碍,焦虑症和物质使用障碍。 症状可能严重影响家庭,社会和职业功能,负面后果包括性传播疾病。 显然需要对这些患者进行适当的诊断和治疗。

多年来,一系列不同的术语被用来指代这些患者,包括“Don Juanism”和“nymphomania” (18,DSM-III)。 虽然DSM-III-R中没有另外规定的性疾病包括“非嗜性性瘾”这一术语,但这一术语已从DSM-IV中删除。 “性强迫症”的概念 (19, 20) 基于这个实体和强迫症之间存在现象学和心理学重叠的观点。 相比之下,其他人使用了“性冲动”这一术语,并强调了与冲动控制障碍的重叠 (21, 22)。 还提出了性成瘾的概念,同样基于与成瘾性疾病的推定相似性 (3, 23)。 鉴于与副传染病的高度共病和现象学相似性,已提出“与瘫痪有关的疾病”。 (13).

缺乏商定的术语可能导致该领域研究的相对缺乏。 每个不同的术语都有可能具有优点和缺点。 当然,他们为这一领域的未来研究提出了一系列不同的理论方法。 然而,无论这些方法的优势和局限性如何,我们都强调这方面的实证文献有限,因此难以认可任何单一的理论模型 (17, 24)。 为了与帝斯曼强调描述性现象学而不是不支持的理论保持一致,“性欲亢进”一词可能是最合适的。

“性欲亢进症”可能得到证据的支持,这一证据表明,在这一组患者中,总性出口(定义为一周性行为数量达到高潮的高潮)相对较高 (13)虽然症状涉及身体性高潮(而不是例如性幻想和冲动)的程度因患者而异。 然而,至关重要的是,该术语侧重于可观察的现象,并远离任何可能不充分的理论框架。 “病态性极度性”的旧选择可能听起来像现代耳朵的贬义。

是否有可能制定诊断标准,区分性欲亢进症与仅仅是另一种疾病(如抑郁症)症状的行为,以及正常的性行为? 例如,需要建立一种过度的关注,即在非常长的时间内(例如,6个月)过度关注非嗜性的性唤起幻想,冲动或过度的性​​行为。 此外,需要确定症状不能通过另一种轴I障碍(例如,躁狂发作或妄想症,躁狂性亚型)更好地解释,并且症状不是由于物质的直接生理作用(例如,滥用药物或药物)或一般疾病。 最后,性幻想,冲动或行为过度(即代表精神病理学)的判断必须考虑到作为年龄函数的正常变异(例如,在青少年中,对性幻想的高度关注可能是规范性的)和亚文化价值观(例如,在重视独身的患者,某些性冲动和相关痛苦的存在可能是规范性的),以及症状是窘迫的来源或干扰重要的功能区域的程度。

这些考虑因素和此处使用的措辞与文献中的提议一致 (17, 24)。 因此,根据DSM-IV对paraphilias的定义,确定症状是非性行为的性幻想,冲动和行为; 这些是反复发生的强烈的性唤起幻想,性冲动,或通常涉及非人类物体的行为,自己或某人的伴侣,或儿童或其他非同感者的痛苦或羞辱。 实际上,这里的逻辑是在性欲紊乱中,症状是在规范唤醒模式中看到的症状。

同样,确定何时通过其他精神病或一般医疗条件更好地解释性欲亢进症状,而不是通过对性功能亢进症的特定诊断来解释这一点显然很重要。 如前所述,例如,使用躁狂症或可卡因的患者可能表现出性欲亢进的行为。 此外,可以在许多不同的神经病症中看到过性欲行为 (7)。 在这里提出的案例中,没有证据表明症状可能仅仅由情绪或其他疾病引起,尽管情绪(可能缺乏自信)可能加剧了性症状,反过来也加剧了这些症状。

最后,描述从精神病理学中描绘正常变异的概念上是困难的任务 (25)。 上面使用的措辞强调,关于精神病理学的临床判断应考虑正常变异和症状引起的伤害。 因此,例如,青少年的强烈性幻想或努力成为独身者的性冲动引起的痛苦通常不是精神病理学的。

当然,有一个丰富的哲学文献试图更精确地定义医学和精神疾病及其与正常的边界 (2628); 当如在性欲紊乱的情况下,现象学的形式(按照定义)是规范性的时,描述从精神病理学描绘正常变异的问题尤其困难。 这里使用的措辞与许多作者的观点一致,他们断言临床诊断涉及对文化规范的评价性判断 (27, 28).

虽然理论上可能在DSM部分中包含关于冲动控制障碍的“性欲亢进症”,但似乎最多属于关于性功能障碍的部分。 这与类似实体的分类是一致的,例如贪食症(具有冲动特征但被归类为进食障碍)。

最近在“有问题的因特网使用”这一标题下出现了一系列不同的行为,这引发了一个问题,即这是否应该是一种精神病诊断 (29, 30)。 两项研究 (1, 2) 已经表明,这种使用的后果确实可以影响深远,许多受试者无法入睡,上班迟到,无视家庭义务,并承受财务和法律后果。 这些研究中的典型主题是他或她的中低30,至少有一些大学教育,每周花费大约30小时用于“不必要的”互联网使用,并且有情绪,焦虑,物质使用或个性紊乱。 鉴于互联网允许快速访问性材料甚至性伴侣 (31)在这种情况下,性行为特别相关 (32)。 似乎有理由认为将互联网行为的历史作为标准精神病访谈的一部分。 然而,鉴于这些症状通常可以从现有诊断(包括性欲亢进症)的角度来理解,因此有理由谨慎地仅仅诊断有问题的因特网使用。 对于性功能亢进行为的诊断术语和标准达成共识将鼓励进一步的研究,这将有助于我们更好地了解这些患者,并希望提供更好的护理。 虽然已经提出了关于性欲亢进病因的一系列假设 (3, 17),支持任何特定理论的经验数据相对较少。 一些药物被认为是有用的,特别是对SSRIs的关注很多,但缺乏对照试验。 同样,尽管研究支持有限,但仍常常提倡心理治疗。 然而,专门研究性功能亢进症的临床医生乐观地认为,许多患者可以得到适当的临床护理 (33).

7月收到24,2000; 修订收到1月19,4月13和5月22,2001; 接受了May 23,2001。 来自斯泰伦博斯大学精神病学系; 爱荷华州爱荷华大学精神病学系; 佛罗里达大学盖恩斯维尔精神病学系; 以及纽约哥伦比亚大学精神病学系纽约州精神病学研究所。 向斯坦伦大学精神病学系医学研究委员会焦虑症患者Stein博士提交转载请求,邮政信箱19063,Tygerberg 7505,南非开普敦; [电子邮件保护] (电子邮件)。DR。 斯坦因得到南非医学研究委员会的支持。

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