在线色情成瘾：我们所知道的和我们不想做的事 - 系统评价（2019）

链接到全面研究

临床。 医学。 8（1），91; DOI：10.3390 / jcm8010091

RubéndeAlarcón 1 , Javier I. de la Iglesia 1 , Nerea M. Casado 1 和 Angel L. Montejo *

1 精神病学服务，萨拉曼卡大学医学院，萨拉曼卡生物医学研究所（IBSAL），西班牙37007萨拉曼卡

2 萨拉曼卡大学，EUEF，37007西班牙萨拉曼卡

抽象

在过去几年中，出现了一系列与行为成瘾相关的文章; 他们中的一些人专注于网络色情成瘾。 然而，尽管做了所有努力，我们仍然无法描述从事这种行为时变得病态。 常见问题包括：样本偏倚，对诊断工具的搜索，对此问题的反对近似，以及该实体可能包含在可能呈现出非常多样化的症状的更大病理学（即性成瘾）内的事实。 行为成瘾形成了一个很大程度上尚未开发的研究领域，并且通常表现出一个有问题的消费模型：失控，受损和风险使用。 性功能紊乱适合这种模式，可能由几种性行为组成，如在线色情内容（POPU）的使用问题。 在线色情内容的使用正在增加，考虑到“三A”影响（可访问性，可负担性，匿名性），可能会成瘾。 这种有问题的用途可能对性发育和性功能产生不利影响，特别是在年轻人群中。 我们的目标是收集关于有问题的在线色情内容作为病态实体的现有知识。 在这里，我们尝试总结我们对这个实体的了解，并概述一些值得进一步研究的领域。
关键词：网络色情; 瘾; 网络性爱; 互联网; 强迫性行为; 性欲亢进

1. 简介

在DSM-5的“物质使用和上瘾障碍”一章中加入“赌博障碍”[1]，APA公开承认行为成瘾现象。 此外，还有“互联网博彩紊乱” 第3- 进一步研究的条件。
这代表了与成瘾行为相关的成瘾领域正在进行的范式转变，并为新技术引起的文化变革的新研究铺平了道路。
显然存在共同的神经生物学[2]和环境[3在不同的成瘾性疾病之间，包括药物滥用和成瘾行为; 这可以表现为两个实体的重叠[4].
在现象学上，行为上瘾的个体经常表现出有问题的消费模型：控制受损（例如，渴望，不成功的减少行为的尝试），损害（例如，利益缩小，忽视其他生活领域）和风险使用（尽管持续摄入）意识到破坏性的心理影响）。 这些行为是否也符合与成瘾相关的生理标准（耐受性，戒断）更值得商榷[4,5,6].
性功能紊乱有时被认为是那些行为成瘾之一。 它被用作伞形结构，包括各种有问题的行为（过度手淫，网络，色情使用，电话性行为，成年人同意的性行为，脱衣舞俱乐部访问等）[7]。 其患病率范围从3％到6％，但很难确定，因为没有正式的疾病定义[8,9].
缺乏健全的科学数据使其研究，概念化和评估变得困难，导致各种建议解释它，但通常与重大的痛苦，羞耻感和心理社会功能障碍有关[8]，以及其他成瘾行为[10]并且它需要直接检查。
同时，新技术的兴起也开辟了一系列有问题的成瘾行为，主要是网络成瘾。 这种上瘾可能集中在互联网上的特定应用（游戏，购物，投注，网络......）[11]具有潜在的风险成瘾行为; 在这种情况下，它将充当所述行为的具体表现的渠道[4,12]。 这意味着不可避免的升级，为已建立的成瘾者提供新的渠道以及诱惑人们（由于增加的隐私或机会）以前从未参与过这些行为。
在线色情内容使用，也称为互联网色情内容或网络，可能是具有网瘾风险的互联网特定行为之一。 它对应于使用互联网从事各种令人满意的性活动[13]，其中包括使用色情内容[13,14]这是最受欢迎的活动[15,16,17]可以获得无数的性场景[13,18,19,20]。 以这种方式继续使用有时会导致财务，法律，职业和关系方面的麻烦[6,21]或个人问题，带来各种负面后果。 尽管有这些不利结果，失去控制和持续使用的感觉构成“在线性强迫症”[22]或有问题的在线色情使用（POPU）。 这种有问题的消费模式受益于“三A”因素[23].
由于这种模式，色情相关的手淫现在可能更频繁，但这不一定是病理的标志[21]。 我们知道，相当一部分年轻男性人口通过互联网进行色情内容消费[24,25]。 事实上，它是性健康的关键来源之一[26]。 有些人对此表示担忧，解决了有史以来第一次消费色情材料与实际的第一次性经历之间的时间差距; 具体来说，前者如何对性发展产生影响[27消费网络色情时喜欢异常低的性欲[28和勃起功能障碍一样，与几十年前相比，过去几年中年轻男性的勃起功能急剧上升[29,30,31,32,33].
我们系统地审查了关于POPU主题的现有文献，试图总结最近在流行病学，临床表现，支持这种有问题使用模型的神经生物学证据方面取得的各种进展，其对与性功能紊乱有关的诊断概念化，提出的评估仪器和治疗策略。

2。 方法

我们按照PRISMA指南进行了系统评价（图1）。 鉴于有关该主题的相对较新的证据，我们进行了审查，没有具体的时间划分。 优先考虑的是通过最新到最旧的方法发表的文献综述和文章，优先考虑已经发表的关于该主题的评论。 PubMed和Cochrane是使用的主要数据库，尽管许多文章是通过交叉引用编译的。
Jcm 08 00091 g001 550
图1。 PRISMA流程图。
由于我们的重点主要是在线色情内容和令人上瘾的性行为，我们排除那些在我们的搜索中只与其有外围关联的文章：那些专注于广义网络成瘾的文章，那些以色情等同于不同类型的文章为中心的文章，以及那些从社会角度来看待这个主题。
以下搜索词及其衍生词被用于多种组合：cybersex，色情*（允许“色情”和“色情”），上瘾*（允许“成瘾”和“上瘾”），在线，互联网，性，强迫性，性欲亢进。 参考管理工具Zotero用于构建所有考虑的文章的数据库。

3。 结果

3.1。 流行病学

一般人群中的色情消费证明难以充分衡量，特别是因为互联网的兴起和允许隐私和易于访问的“三A”因素。 Wright使用一般社会调查（GSS）研究美国男性人口使用色情内容[34]和普莱斯的研究（通过区分年龄，队列和周期效应来扩展赖特的研究）[35]构成为少数（如果不是唯一的）现有来源跟踪普通人群中色情内容的来源。 他们显示多年来色情制品的消费总体增加，特别是在男性人口中，与女性相比。 这在年轻人中尤为普遍，并且随着年龄的增长而稳步下降。
关于色情消费倾向的一些有趣事实脱颖而出。 其中之一是1963和1972男性队列从1999年开始仅显示其使用量的非常小的下降，表明这些群体中的色情消费保持相对稳定，因为[35]。 另一个是1999也是18对26消费色情内容的女性比45到53的人数增加三倍的一年，而不是之前的两倍。 [35]。 这两个事实可能与技术推动的色情消费趋势发生变化（从线下转为在线消费模式），但由于原始数据不能解释离线和在线的差异，因此无法确定。跟踪色情内容时的变体。
至于POPU，在审查的文献中没有明确可靠的数据可以提供其流行率的可靠估计。 加上已经提到的缺乏一般色情消费数据的动机，其中一部分原因可能源于可能的参与者认为当前主题的禁忌性质，研究人员使用的各种评估工具以及缺乏共识关于什么实际上构成了色情的病态用法，这些问题也在本文中进一步审查。

绝大多数关于POPU或性欲行为普遍存在的研究使用便利样本进行测量，通常发现，尽管存在人口差异，很少有用户认为这种习惯是成瘾，即使他们这样做，也更少考虑这可能是负面的对他们的影响。 一些例子：

（1）一项评估物质使用者行为成瘾的研究发现，只有9.80％的51参与者认为他们对性或色情成瘾[36].

（2）一项瑞典研究通过网络调查问卷招募了1913参与者样本，7.6％报告了一些互联网性问题，4.5％表示因为爱情和性目的而对互联网感到“沉迷”，这是一个“大问题” [17].

（3）一项针对1557大学生样本的西班牙研究发现，8.6％存在发展在线色情病变的潜在风险，但实际病理用户患病率为0.7％[37].

到目前为止，唯一一个有代表性样本的研究是澳大利亚研究，其中包括20,094参与者的样本; 1.2％的受访女性认为自己上瘾，而男性则为4.4％[38]。 类似的调查结果也适用于色情内容以外的性欲行为[39].
对于有问题的性行为和色情内容使用的预测因素是人群：男人，年龄小，宗教信仰，互联网使用频繁，情绪消极状态，容易出现性厌倦，寻求新奇事物17,37,40,41]。 一些风险因素也被性欲亢进的行为患者所共享[39,42].

3.2。 埃塞俄比亚和诊断概念化

概念化病理行为今天仍然是一个挑战。 虽然已经对性欲行为进行了多次尝试，但目前缺乏强有力的数据解释了这个问题没有达成共识的事实[9]。 POPU包含一系列涉及技术的非常具体的性行为。 由于有问题的技术使用（特别是在线技术）相对较新，我们首先需要谈论与技术无关的性欲行为，以便了解其中的在线色情内容。
作为一种行为的性行为是非常不同的，其潜在的病理方面已被研究了几个世纪[43]。 因此，它对试图充分定义它的模型提出了挑战，因为它可以包含从孤独的幻想到性暴力的实践[21]。 也很难确定什么构成实际的功能障碍，并设法避免可能滥用该定义来侮辱个体并使其个体化[44]。 例如，有些人将正常和病态性行为之间的限制设定在一周内超过7个高潮[43]（p.381），但这种关注数量的方法可能是危险的，因为正常和病态行为的构成可能在个体之间有很大差异。 这种缺乏统一性和分类的一致性可能会阻碍未来对调查性欲行为的研究[45并忽略了关注与之相关的负面情绪的质量方面[46,47]。 有人建议使用某些工具来赎回这个问题，这些工具已经作为DSM-5现场试验中使用的性欲紊乱提议的一部分而开发[43,47].
性欲过度通常充当伞形构造[7]。 它的命名法至今仍是一个争论的问题，并经常遇到几个涉及相同概念的术语：强迫性行为，性成瘾，性冲动，性欲亢进或性欲亢进。 一些作者虽然认识到“成瘾”和“强迫性”这两个术语的价值，但他们更倾向于把控制问题及其可能的损失或妥协作为对这种行为的主要关注，从而将其称为“失控”。性行为“[45,48,49].
虽然定义不统一，但它们通常关注症状的频率或强度[46除非是正常的冲动和幻想，否则会导致功能障碍。 这使它与嗜性性行为区别开来，尽管需要更好地澄清两种类型之间可能存在的差异，相似之处和重叠，但仍然存在[45].
通常包含在性欲过度行为中的是过度手淫和各种性行为，如依赖匿名性遭遇，重复滥交，网络色情，电话性行为和访问脱衣舞俱乐部[43,44,49,50,51]。 班克罗夫特特别认为，在使用互联网时，手淫和这些性活动都可能融合在一起，并指出男性“将其视为几乎无限延伸失控的手淫行为”。
虽然在DSM中可以通过“未明确指定的性功能障碍”来诊断性功能亢进行为的可能性[1]，卡夫卡[43]试图将其作为DSM-5的诊断实体提出。 作为性紊乱章节的一部分，他提出了一套标准。 这些提议的模型包括：性欲行为：（1）性欲，（2）行为成瘾，（3）部分强迫性谱系障碍，（4）部分冲动性谱系障碍，和（5）“失控“性行为过度。 由于几个原因，该提案最终被驳回; 据说主要缺乏关于这种行为的综合流行病学和神经影像学数据[52,53]，但它的法医滥用潜力，一套不够具体的诊断标准，以及对人类生活行为的一个不可或缺的行为进行道德化的潜在政治和社会后果[54]。 有趣的是将它与评论文献中提出的其他两个标准进行比较，即Patrick Carnes和Aviel Goodman [9]。 这三者都有失控的概念，过度花在性行为上的时间以及对自我/他人的负面后果，但在其他因素上存在分歧。 这在很大程度上反映了多年来在概念化性欲行为方面缺乏共识。 目前，主要选择提出了性欲过度行为，无论是作为冲动控制障碍还是行为成瘾[55].
从冲动控制障碍的角度来看，性欲亢进的行为通常被称为强迫性行为（CSB）。 科尔曼[56]是这个理论的支持者。 虽然他在这个术语下包括了嗜游行为[57并且它们可能在某些情况下共存，他明显区别于非嗜性CSB，这是我们在本次审查中要关注的内容。 有趣的是，非瘫痪的性欲过度行为通常与一些副作用一样频繁[如果不是更多] [43,58].
然而，最近对CSB的定义通常是指多种性行为可能是强迫性的：最常见的是手淫，其次是强迫性使用色情，滥交，强迫巡航和多重关系（22-76％）[9,59,60].
虽然性欲亢进与强迫症（OCD）和其他冲动控制障碍等疾病之间存在明显的重叠[61]，也有一些值得注意的差异：例如，与性行为不同，强迫症行为不涉及奖励。 此外，虽然参与强迫可能会导致OCD患者暂时缓解[62]，性行为通常与犯罪后的内疚和后悔有关[63]。 此外，有时可能主导患者行为的冲动性与CSB中有时需要的仔细计划不相容（例如，关于性遭遇）[64]。 古德曼认为成瘾症状存在于强迫性疾病（涉及焦虑减轻）和冲动性疾病（涉及满足）的交叉点，其症状由神经生物学机制（血清素能，多巴胺能，去甲肾上腺素能和阿片类药物系统）支撑[65]。 Stein同意一个结合了几种感觉病因机制的模型，并提出了一个ABC模型（情感失调，行为成瘾和认知失调）来研究这个实体[61].
从令人上瘾的行为角度来看，性欲行为依赖于共享成瘾的核心方面。 这些方面，根据DSM-5 [1]，参考上述有问题的消费模型，适用于线上和线上的性欲行为[6,66,67]。 这些患者的耐受和戒断证据可能是将这一实体定性为成瘾性疾病的关键[45]。 有问题地使用网络也经常被概念化为行为成瘾[13,68].
适用于该实体的“成瘾”一词仍有很大争议。 齐兹曼认为，使用术语成瘾的阻力“更多地反映了文化性性别的自由和宽容，而不是任何缺乏与其他形式的成瘾的症状和诊断对应”[69]。 但是，这个词需要谨慎使用，因为它可以被解释为不负责任地寻求满足和享乐主义乐趣的理由，并将其归咎于破坏性后果。
帕特里克·卡恩斯和艾莉·科尔曼之间长期以来一直在讨论对性欲亢进行为的诊断。 科尔曼认为，性欲过度可能是由于需要减少某种类型的焦虑，而不是性欲[56]将其分为七种亚型（其中一种是使用在线色情内容）[57虽然卡内斯（他将成瘾定义为“与情绪改变经历的病态关系”）发现其他行为成瘾的相似之处，如赌博，专注于失去控制和持续行为，尽管有负面后果[70].
Kraus对文献的全面回顾[71]，得出的结论是，尽管有这些相似之处，概念理解中的重大差距使其分类成瘾。 主要关注的目标是大量流行，纵向和临床数据（定义主要症状及其诊断限制）的数量，由神经心理学，神经生物学和遗传数据支持，以及关于可能的治疗筛查和预防的一些信息，以及指出数字技术中的性欲行为是未来研究的重点。
互联网的兴起增加了性交互的可能性，而不仅仅是网络色情内容（网络摄像头，休闲性爱网站）。 即使互联网使用是否代表其他类型的重复行为（例如，性行为或赌博）或构成其自身权利的不同实体的渠道仍然存在争议[72]。 然而，如果案件是前者，那么之前的证据和考虑因素很可能适用于其在线对手。
目前需要经验导出的标准，其中考虑了表征在线（与线下）性行为的独特因素，因为大多数标准都没有可与之比较的离线版本[73]。 到目前为止，在处理在线性行为时已经提到了新的现象，比如在线分离的存在[74]，这导致“在参与时精神和情感脱离，时间和人格解体受到损害”。 已经就其他在线活动描述了这种分离[75]，支持网络有问题的使用可能与互联网和性成瘾有关的概念[76].
最后，我们不得不提到一个名为“强迫性行为障碍”的诊断实体正被纳入即将发布的ICD-11最终版本中的“冲动控制障碍”一章[77]。 可以参考该定义 https://icd.who.int/dev11/l-m/en#/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2f1630268048.
将这一类别纳入ICD-11可能是对该问题相关性的回应，并证明其临床效用，而不断增长但尚无定论的数据使我们无法将其正确归类为精神疾病[72]。 它被认为提供了一种更好的工具（在精炼过程中），以满足寻求治疗的患者的需求和可能的负罪感[78]，也可能反映正在进行的关于CSB最合适分类的争论及其在某些领域的有限数据量[55,71]（表1）。 这种包含可能是认识到这个问题并在其上扩展的第一步，其中一个关键点无疑是其在线色情亚型。
表1。 DSM-5和ICD-11用于对异性行为进行分类的方法。
表

3.3。 临床表现

POPU的临床表现可归纳为三个关键点：

  • 勃起功能障碍：虽然一些研究发现很少有证据表明色情使用与性功能障碍有关[33]，其他人提出色情使用的增加可能是解释年轻人勃起功能障碍急剧上升的关键因素[80]。 在一项研究中，60％患有真性伴侣性功能障碍的患者，特征性地没有色情问题[8]。 一些人认为色情使用和性功能障碍之间的因果关系很难确定，因为没有接触色情内容的真正控制很难找到[81]并提出了这方面可能的研究设计。
  • 性心理不满：色情使用与男性和女性的性不满和性功能障碍有关[82]，更加批评一个人的身体或他们的伴侣，增加表现压力和减少实际性别[83]，有更多的性伴侣和从事有偿性行为[34]。 这种影响在关系中尤为突出[单方面]84]，以非常类似的方式使用大麻，分享关键因素，如更高的保密[85]。 这些研究是基于常规的非病理性色情使用，但在线色情内容本身可能没有有害影响，只有当它成为一种成瘾时[24]。 这可以解释使用以女性为中心的色情内容与女性更积极的结果之间的关系[86].
  • 合并症：性欲亢进的行为与焦虑症有关，其次是情绪障碍，物质使用障碍和性功能障碍[87]。 这些发现也适用于POPU [88]，也与吸烟，饮酒或喝咖啡，药物滥用有关[41]和有问题的视频游戏使用[89,90].
有一些非常具体的色情内容利益与报告问题的增加有关[17]。 如果这些临床特征是直接网络滥用或由于受试者实际上将自己视为成瘾者的结果，一直存在争议[91].

3.4。 神经生物学证据支持成瘾模型

收集有关POPU的证据是一个艰难的过程; 关于这一主题的主要数据仍然受到小样本量的限制，仅限于男性异性恋样本和横截面设计[71没有足够的神经影像学和神经心理学研究[4]，可能是由于概念，财务和后勤方面的障碍。 此外，虽然可以在实验动物中观察和模拟物质成瘾，但我们不能用候选行为成瘾来做到这一点; 这可能会限制我们对其神经生物学基础的研究[72]。 目前关于性欲行为研究的知识差距，以及解决这些问题的可能方法，都在Kraus的文章中得到了专业的介绍和总结[71]。 在我们的研究中发现的大多数研究都涉及到性欲行为，色情作品只是其中一种附属品。
该证据基于对成瘾相关的神经可塑性变化中神经过程的不断发展的理解。 多巴胺水平在这种性奖励刺激中发挥重要作用，正如已经在帕金森病患者的额颞叶痴呆和促多巴胺能药物中观察到的与性行为有关[92,93].
网络色情成瘾的上瘾过程可能会被加速的新奇事物以及构成网络色情的“超常规刺激”（由诺贝尔奖得主尼古拉斯·廷伯根创造的术语）所放大[94]。 据推测，这种现象会产生人为刺激（在这种情况下，色情以其今天主要消费的方式，其在线形式）会超越进化上发展的遗传反应。 理论上说，它们可能会激活我们的自然奖励系统，而不是祖先通常在我们的大脑进化过程中遇到的更高层次，这使得它可能会转变为上瘾模式[2]。 如果我们从这个角度考虑在线色情内容，我们就可以开始看到与普通物质成瘾者的相似之处。

在物质上瘾者中观察到的主要大脑变化为成瘾行为的未来研究奠定了基础[95]， 包含：

  • 致敏[96]
  • 脱敏[97]
  • 功能失调的前额回路（低压）[98]
  • 故障应力系统[99]
通过大约40不同类型的研究：磁共振成像，脑电图（EEG），神经内分泌和神经心理学，这些在成瘾者中观察到的大脑变化已经与患有性欲行为或色情用户的患者联系起来。
例如，具有强迫性行为和对照的患者之间的大脑活动存在明显差异，这与吸毒成瘾者相反。 当暴露于性图像时，性欲亢进的受试者表现出喜欢（与对照一致）和想要（性欲）之间的差异，这更大[8,100]。 换句话说，在这些受试者中，更多的欲望只针对特定的性暗示，而不是普遍的性欲。 这指向我们的性提示本身被视为奖励[46].
这种神经活动信号化欲望的证据在前额皮质中尤为突出[101]和杏仁核[102,103]，是敏感的证据。 这些大脑区域的激活让人联想到经济回报[104]它可能带来类似的影响。 此外，这些使用者的脑电图读数较高，与伴侣发生性关系的欲望也在减少，但手淫对色情的影响不大[105]，也反映了勃起质量的差异[8]。 这可以被视为脱敏的标志。 然而，斯蒂尔的研究包含了几个需要考虑的方法学缺陷（主题异质性，缺乏对精神障碍或成瘾的筛查，缺乏对照组，以及使用未经验证的色情用途的问卷调查表）[106]。 Prause的一项研究[107]，这次与对照组一起，复制了这些非常的发现。 在异性恋女性中证实了提示反应和渴望在网络成瘾发展中的作用[108]和同性恋男性样本[109].
这种对性暗示的注意偏向在早期性欲亢进的个体中占主导地位[110]，但反复接触它们反过来表明脱敏[111,112]。 这意味着奖励系统的下调，可能由更大的背扣带调节[107,113,114]。 由于背扣带参与预期奖励和对新事件的反应，因此在反复接触后其活动减少指向我们习惯于先前刺激的习惯。 这导致对性新奇的偏好增强[115]，这可能表现为通过寻找更多（新）色情作为性满足的手段来克服所述习惯和脱敏的尝试，选择这种行为而不是实际的性行为[20].
这些寻求新奇的尝试可能是通过腹侧纹状体反应介导的[116]和杏仁核[117]。 众所周知，频繁使用者观看色情内容也与更大的神经活动有关[99]，特别是在腹侧纹状体[116,118]在预期奖励方面起着重要作用[119].
然而，腹侧纹状体和前额叶皮质之间的连接性降低[103,113]。 还观察到前额皮质和杏仁核之间的连接性降低[117]。 此外，性欲过度的受试者已显示尾状核和颞叶皮质叶之间功能连接减少，以及这些区域的灰质缺陷[120]。 所有这些改变都可以解释无法控制性行为的冲动。
此外，性欲亢进的受试者显示杏仁核的体积增加[117与长期接触某种物质的物质相比，杏仁核体积减少[121]。 这种差异可以通过该物质可能的神经毒性作用来解释。 在性欲亢进的受试者中，活动和体积的增加可能反映出与成瘾过程的重叠（特别是支持激励动机理论），或者是慢性社会压力机制的结果，例如行为成瘾本身[122].
这些使用者也表现出功能失调的应激反应，主要通过下丘脑 - 垂体 - 肾上腺轴介导[122以某种方式反映实质上瘾者所看到的变化。 这些改变可能是驱逐成瘾的经典炎症介质的表观遗传变化的结果，如促肾上腺皮质激素释放因子（CRF）[123]。 这种表观遗传调控假说认为，享乐和离体行为结果至少部分受多巴胺能基因影响，可能还有其他候选神经递质相关基因多态性[124]。 还有证据表明性成瘾者中肿瘤坏死因子（TNF）较高，TNF水平与高性价比评定量表中的高分之间有很强的相关性[125].

3.5。 神经心理学证据

关于这些性行为改变的表现，大多数神经心理学研究显示出执行功能的某种间接或直接后果[126,127]，可能是前额皮质改变的结果[128]。 当应用于在线色情内容时，它有助于其开发和维护[129,130].
这种较差的执行功能的细节包括：冲动[131,132]，阻碍学习过程的认知僵化或转移注意力的能力[120,133,134]，判断力和决策能力差[130,135]，工作记忆容量的干扰[130]，情绪调节不足，过度关注性[136]。 这些发现让人联想到其他行为成瘾（如病态赌博）和物质依赖性行为[137]。 一些研究直接与这些发现相矛盾[58]，但方法可能存在一些限制（例如，样本量较小）。
接近在性功能行为和网络行为发展中起作用的因素，有很多因素。 我们可以想到提示反应，积极强化和联想学习[104,109,136,138,139]作为色情成瘾发展的核心机制。 但是，可能存在潜在漏洞的因素[140]，如:( 1）在一些易感个体中性满足和功能障碍应对的作用[40,141,142,143]是否是特质冲动的结果[144,145]或状态冲动[146]和（2）接近/回避倾向[147,148,149].

3.6。 预测

大多数参考研究使用长期接触在线色情内容的受试者[34,81,113,114因此，其临床表现似乎是参与这种适应不良行为的直接和比例结果。 我们提到难以获得控制以确定因果关系，但一些案例报告表明，减少或放弃这种行为可能会导致色情诱发的性功能障碍和性心理不满[79,80]甚至完全恢复; 这意味着前面提到的大脑改变有些可逆。

3.7。 评估工具

存在若干用于解决CSB和POPU的筛选工具。 他们都依赖于响应者的诚实和正直; 也许比常规的精神病学筛查测试更为重要，因为性行为是由于其私人性质而最令人羞愧的。
对于性欲亢进，有超过20筛查问卷和临床访谈。 其中一些最着名的包括Carnes提出的性成瘾筛查试验（SAST）[150]及其后来的修订版SAST-R [151]，强迫性行为量表（CSBI）[152,153]和性欲紊乱筛查清单（HDSI）[154]。 HDSI最初用于临床筛查DSM-5现场提议的性欲亢进症。 虽然需要进一步探索关于标准的经验含义和截止分数的改进，但它目前拥有最强大的心理支持，并且是衡量性欲亢进的最佳有效工具[151].
至于网络色情，最常用的筛选工具是互联网性别筛选测试（ISST）[155]。 它通过25二分法（是/否）问题评估五个不同的维度（在线性强迫，在线性行为 - 社交，在线性行为 - 孤立，在线性行为和对在线性行为的兴趣）。 然而，它的心理测量属性尚未得到温和的分析，在西班牙语中有更强大的验证[156]这已成为后验研究的蓝图[157].
其他值得注意的工具是有问题的色情使用量表（PPUS）[158测量POPU的四个方面（包括：遇险和功能问题，过度使用，控制困难以及用于逃避/避免负面情绪），适应在线性活动的短网瘾测试（s-IAT-sex）[159]，测量POPU两个维度的12项目问卷，以及网络色情使用库存（CPUI-9）[160].
CPUI-9评估三个维度：（1）访问努力，（2）感知强迫性和（3）情绪困扰。 起初被认为具有令人信服的心理测量属性[9]，这个清单最近被证明是不可靠的：包含“情绪困扰”维度解决了羞耻和内疚的程度，这些都不属于成瘾评估，从而使分数向上倾斜[161]。 在没有这个维度的情况下应用库存似乎可以在一定程度上准确反映强迫性色情内容的使用。
最近的一个是色情问题消费量表（PPCS）[162]，基于格里菲斯六组分成瘾模型[163虽然它不能衡量成瘾，但只会使用具有强烈心理测量属性的色情内容。
POPU的其他措施并非旨在衡量在线色情内容的使用，但已使用在线色情内容用户进行验证[9]，包括色情消费库存（PCI）[164,165]，强迫性色情消费量表（CPCS）[166]和色情狂热问卷（PCQ）[167]可以评估不同类型的色情用户之间的上下文触发器。
还有一些工具可用于评估色情用户通过自发策略放弃行为的意愿[168这样做的评估治疗结果[169]，特别指出三种潜在的复发动机：（a）性唤起/无聊/机会，（b）中毒/位置/容易接近，以及（c）负面情绪。

3.8。 治疗

鉴于关于性欲行为和POPU的概念化，评估和原因仍然存在许多问题，研究可能的治疗方案的尝试相对较少。 在已发表的研究中，样本量通常较小且过于同质，缺乏临床控制，研究方法分散，无法核实，无法复制[170].
通常，结合心理社会，认知行为，心理动力学和药理学方法被认为是治疗性成瘾最有效的方法，但这种非特异性方法反映了对该主题缺乏了解[9].

3.8.1。 药理学方法

迄今为止，这些研究集中在帕罗西汀和纳曲酮上。 一项涉及帕罗西汀治疗POPU的病例系列有助于降低焦虑水平，但最终未能自行减少行为[171]。 此外，使用SSRIs通过其副作用产生性功能障碍显然无效，根据临床经验仅对伴有精神疾病的患者有用[172].
已经描述了涉及纳曲酮治疗POPU的四个病例报告。 以前的研究结果表明，纳曲酮可能是行为成瘾和性欲亢进的潜在治疗方法[173,174]，理论上通过阻止与行为相关的欣快感来减少渴望和冲动。 虽然在这些受试者中尚未进行纳曲酮的随机对照试验，但有四例病例报告。 减少色情使用所获得的结果不同于[175,176,177适度[178]。 至少在其中一个患者中，患者也接受了舍曲林治疗，因此尚不清楚纳曲酮的含量是多少[176].

3.8.2。 心理治疗方法

毫无疑问，心理治疗可以成为完全理解和改变行为的重要工具。 虽然认知行为疗法（CBT）被许多临床医生认为可用于治疗性欲亢进[179一项涉及有问题的网络色情用户的研究未能实现行为的减少[180即使合并抑郁症状和一般生活质量的严重程度得到改善。 这提出了仅仅减少色情使用可能并不代表最重要的治疗目标的兴趣观念[170]。 使用CBT治疗POPU的其他方法已经制定，但该领域重复出现的方法问题使我们无法得出可靠的结论[181,182].
在解决羞耻和内疚的主题并恢复用户最亲密关系之间的信任时，心理动力学心理治疗和其他类似家庭治疗，夫妻治疗和以12步骤计划为模型的社会心理治疗可能证明是至关重要的[170,172]。 有问题的在线色情内容用户存在的唯一一项随机对照试验侧重于接受和承诺疗法（ACT）[183]，他们的2010案例系列的改进[184]，这是第一个专门针对POPU的实验研究。 该研究显示了有效的结果，但很难推断，因为样本再次太小并且集中在非常特定的群体上。
据报道，CBT，联合治疗和ACT的成功可能依赖于基于正念和接受框架的事实; 根据具体情况，增加色情使用的接受程度可能与减少使用相同或更重要[170].

4。 讨论

POPU似乎不仅是性功能障碍的一种亚型，而且目前最常见，因为它也经常涉及手淫。 虽然这很难准确确定，但鉴于今天使色情使用的匿名性和可访问性因素如此普遍，我们至少可以证实，色情消费的赞助人在过去十年中已经发生了变化。 假设其在线变体对其消费者产生了重大影响并且三A因子增加了POPU和其他性行为的潜在风险，这并不荒谬。
正如我们所提到的，匿名是这种性行为发展成问题的关键风险因素。 我们需要记住，有关这个问题的统计数据显然仅限于法定年龄的人在网上或其他方面从事性活动; 但是，在这个门槛之后，性活动很少开始，并没有让我们感到惊讶，并且很可能仍然处于性神经发育过程中的未成年人是一个特别脆弱的人群。 事实是，对于病态性行为在线下和在线构成的更强有力的共识，对于以有代表性的方式充分衡量它并确认它在当今社会中存在多大问题是必要的。
据我们所知，最近的一些研究支持这个实体成瘾，具有重要的临床表现，如性功能障碍和性心理不满。 大多数现有的工作都基于对物质上瘾者的类似研究，基于在线色情作为“超常规刺激”的假设，类似于通过持续消费可以引发成瘾性疾病的实际物质。 然而，宽容和禁欲等概念尚未明确建立，不足以标注成瘾，因此构成了未来研究的重要组成部分。 目前，ICD-11中包含了一个包含失控性行为的诊断实体，由于其目前的临床相关性，它肯定会用于解决有这些症状的患者，这些患者可以向临床医生寻求帮助。
有各种各样的评估工具可以帮助普通临床医生采用诊断方法，但是划分真正病态而不是准确的方法仍然是一个持续存在的问题。 到目前为止，Carnes，Goodman和Kafka提出的三套标准中的一个关键部分包括失控的核心概念，过度花在性行为上的时间以及对自我和他人的负面影响。 以某种方式或其他方式，它们也存在于所审查的大多数筛选工具中。
它们可能是一个可以在其上构建的适当结构。 被认为具有不同程度重要性的其他因素可能标志着我们将个别因素考虑在内。 设计一种保持一定程度灵活性的评估工具，同时也是确定问题的重要因素肯定是我们当前面临的另一个挑战，并且可能会与进一步的神经生物学研究结合起来，这些研究可以帮助我们更好地了解何时的特定维度人类共同生活从正常行为转变为无序行为。
至于治疗策略，目前的主要目标是减少色情消费或完全放弃，因为临床表现似乎是可逆的。 实现这一目标的方式因患者而异，并且可能还需要在所使用的策略中具有一定的个体灵活性，在某些情况下，正念和基于接受的心理疗法与药理学方法同等或更重要。

资金

该研究没有获得外部资金。

利益冲突

RubéndeAlarcón，Javier I. de la Iglesia和Nerea M. Casado宣布没有利益冲突。 AL Montejo在过去五年中收到了Boehringer Ingelheim，Forum Pharmaceuticals，Rovi，Servier，Lundbeck，Otsuka，Janssen Cilag，Pfizer，Roche，Instituto de Salud Carlos III和Junta de CastillayLeón的咨询费或酬金/研究补助金。 。

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