在线性成瘾：寻求治疗的男性症状的定性分析（2022 年）

介绍

出于性目的使用互联网带来了各种机会和影响。 互联网用户可能会从搜索性信息、寻找性伴侣或探索和满足性需求中受益（1, 2)。 尽管如此，还是出现了一些风险（3）。 讨论最多的风险之一已被标记为过度、失控、有问题、强迫或上瘾地使用互联网进行性行为（4, 5）。 这些术语通常被理解为同义词。 在本文中，我们使用有问题的性互联网使用 [PSIU, (6)] 作为总称。 尽管最近发表的研究数量迅速增加，但现有文献有一些局限性。 我们的知识主要来自在一般人群中进行的调查型研究的结果。 我们从其他类型的研究（包括定性研究）中获得的信息相当有限，这些研究将在临床或亚临床样本中检查此类有问题的互联网使用，特别是针对那些为其行为寻求帮助的人（5）。 由于指导现象概念化的争议，特别是成瘾模型是否以及在多大程度上适用于这种有问题的行为，或者是否更好地使用强迫 - 冲动谱的分类，因此非常需要增加这一亚群的证据障碍（7)，这是对治疗方法具有重要意义的区别。 此外，分析 PSIU 治疗者报告的症状对于更好地了解病情、改进诊断指南和更有针对性的治疗方法至关重要。

在现有的文献中，有几个与 PSIU 相关的理论概念。 这些包括性欲亢进、成瘾和强迫模型。 所有这些都是各种非性欲问题行为的总称，范围从在线和离线色情使用、网络性和电话性行为，并导致过度手淫或与成年人同意的其他形式的性行为。 性欲亢进的概念（8) 受到广泛关注并被提议纳入 DSM-5，尽管没有成功 (9, 10）。 后来，国际疾病分类进行了修订，导致强迫性行为障碍[CSBD; 11] 作为一种官方疾病，属于冲动控制障碍的范畴（11）。 行为成瘾模型是一个长期流行的概念化（12, 13) 已应用于过度的性行为，尚未得到官方承认。 然而，ICD-11 中“其他特定的成瘾行为引起的疾病”的诊断（14) 可能很方便，特别是在色情使用有问题的情况下 (15）。 这三个模型有几个实质性的重叠和差异（7）。 首先，它们都描述了重复和长期的有问题的性行为，这是一种无法用另一种主要疾病或另一种疾病来解释的疾病，它涉及一种非嗜好性行为。 其次，他们同意三个主要症状的表现：（1） 突显 （即，该活动在一个人的生活中占主导地位并干扰实现重要目标和义务，以认知专注和渴望的形式压倒一个人的思想和感觉）； (2) 失去控制 or 复发 （即，反复尝试控制或减少性幻想、性冲动和行为，同时不顾对自己或他人造成身体和情感伤害的风险，即使在长时间禁欲后仍能恢复以前的行为模式）； (3) 负面后果、冲突或 问题 （即，该活动在社会、职业或其他重要生活领域带来个人痛苦或损害）。 就差异而言，只有成瘾和性欲过度模型指向（4） 情绪调节 成分，这是试图提升情绪的寻求快乐的行为。 强迫模型认为有问题的行为与减少焦虑有关，而不是将其视为寻求奖励的快乐， 本身. 此外，只有成瘾模型包括两个附加标准：（5） 公差 （即，随着时间的推移，从活动中体验到更少或没有令人愉悦的效果），和（6） 戒断症状 （即无法执行行为时的不愉快感觉）。

PSIU 的一些症状和表现在文献中得到了较好的描述。 这些包括负面后果（16–19), 失控 (20), 情绪管理 (21, 22) 和显着性/全神贯注 (23）。 然而，耐受性和戒断症状及其表现的证据相对较弱。 例如，施耐德（24) 描述了网络色情如何升级并迅速成为主导活动。 葡萄酒 (17) 表明性瘾者匿名组织的一些成员在复发后倾向于增加他们的问题行为。 一些证据表明，抑郁、愤怒、焦虑、失眠、疲劳、心率加快、迷失方向、精神错乱、麻木以及无法集中注意力（患者描述的所有状态）都可能是戒断症状的迹象。17, 25）。 然而，这些经历与离线而不是在线 (PSIU) 性行为有关。 此外，萨索弗和温斯坦（26) 批判性地指出缺乏经验证据来证明这些感觉是否可以通过退缩来解释，或者更确切地说，它们是否代表先前的烦躁状态。

此外，一些学者（27）怀疑戒断症状的存在和行为成瘾的耐受性，一般来说。 有人特别批评将成瘾模型应用于出于性目的而失控使用互联网，由于缺乏所有六个成瘾模型组件存在的证据，这被认为是不恰当的（26, 28, 29）。 此外，大量研究[见（30, 31) 进行系统审查] 发现宗教信仰或道德不一致可能会影响对自己行为的看法，并最终导致对问题的高估和不适当的（自我）诊断。 另一方面，Gola 等人。 (32) 表示道德不一致（即其背后的潜在宗教信仰）受到文化影响，其作为 PSIU 排除标准的地位值得怀疑。 缺乏对不同文化背景下PSIU表现的定性研究可能会导致对一些人寻求帮助的问题产生误解。

尽管近年来研究迅速增长（5），PSIU的概念化仍然存在不确定性（26, 33）。 按照建议（34），当任何潜在的行为成瘾状态不确定时，需要以人为中心（即定性）的方法来探索其现象学和病因学。 因此，本研究旨在描述男性治疗 PSIU 的生活经历。 主要目标是分析和描述症状的感知表现、它们随时间的发展以及相关的心理和健康问题。 随后，这使我们能够用文献中现有的分类来面对结果——无论它们可以作为成瘾模型的一部分还是用性欲过度或强迫模型来解决。

材料和方法

样本和参与者

研究中包括有治疗 PSIU 经验的成年男性（年龄≥18 岁）。 由于捷克共和国没有专门的性成瘾或行为成瘾治疗中心，我们在网上搜索了专注于性学和成瘾学的活跃专业人士（即临床心理学家、心理治疗师、从业者）。 总共联系了 104 名从业者，询问他们是否有此类患者，是否会邀请他们参与研究。 由于这种招聘方式效率较低，我们还联系了捷克和斯洛伐克的自助团体（因为这两个国家由于共同的历史和相互综合的语言而相互联系）。 具体来说，向匿名性瘾者 (SAA) 和匿名性瘾者 (SA) 网络提出了参与该研究的请求。 经过进一步分析，我们只包括那些也接受专业治疗的 SAA 和 SA 成员。

样本特征显示在 表1. 总体研究样本包括 23 名 22-53 岁的男性（Mage = 35.82 岁，SD = 7.54，中位数 = 34；其中 6 人为斯洛伐克国籍，占 26%）。 样本可以被描述为受过良好教育，只有一名男子仅接受过初等教育，而 15 名参与者（65%）达到了学院或大学的教育水平。 5 名参与者在采访时已婚或订婚，7 人离婚，9 人丧偶。 七名参与者是宗教人士（罗马天主教徒），其中四人证实使用色情内容与他们的宗教信仰相冲突（P14、PXNUMX、PXNUMX、PXNUMX； n = 4; 17%）。 除一名外，所有参与者都自称是异性恋者。 我们还询问了参与者遭受或接受治疗的其他形式的成瘾、吸毒或心理健康状况的历史。 只有少数参与者（n = 5; 22%）报告没有其他疾病的合并症或没有进一步的临床或亚临床问题。 过去或现在最常见的类似成瘾的合并症包括 1 例过度电脑游戏、3 例过度饮酒、5 例使用苯丙胺或甲基苯丙胺、10 例赌博行为和 11 例神经性贪食症。 只有少数参与者报告了其他精神障碍，包括重度抑郁症、双相情感障碍、分裂样人格障碍和自恋型人格障碍。 还必须注意的是，还有另一种不能被标记为临床的合并症，尽管用受访者的话来说，这对他们的状况非常重要——具体来说，就是他们认为没有吸引力、害羞和/或无法自信地与女性交流（P14、P15、P20、P21、PXNUMX、PXNUMX、PXNUMX、PXNUMX、PXNUMX； n = 9; 39%）。 在采访者（一位训练有素的心理学家）的观察下，一部分参与者提出了述情障碍，这是另一个问题，表现为感知或反思自己的情绪状态并与之交流的能力降低。 这对参与者 4、10 和 20 来说非常重要（n = 3; 13%），但也可能对其他参与者起到了一定的作用。

TABLE 1. 参与者的主要特征。

程序

获得知情同意后，面对面进行了 13 次访谈，并以视频通话的形式在线进行了 37 次访谈。 两名参与者接受了在线聊天的采访。 参与者的匿名性受到严格保护，所有身份识别细节都从采访记录中删除。 音频采访从 2 分钟持续到 13 小时 5 分钟。 通过 Skype 聊天进行的两次打字采访持续了大约 XNUMX 小时。

创建了一个半结构化的访谈协议来映射三个主要部分。 第一部分包括有关参与者背景特征的问题，例如教育、家庭状况、性发育、其他成瘾行为以及其他身体或精神问题（例如，“你曾经吸过毒吗？“”如果是，何时/哪些药物/多久？”）。 第二部分包括询问他们有问题的性行为的模式（例如，关于它如何表现的问题、典型情节的样子、它的频率和长度、偏好的内容、触发因素）、问题的开始及其随着时间的推移的发展（例如，“你怎么知道你已经有问题了？”），问题的升级，以及他们的治疗经验（例如，是什么促成了治疗的需要，在治疗的影响下行为如何改变）。 访谈结构被开发为灵活的，以便可以深入探索每个有问题的性行为。 第三部分（尽管经常与第二部分混合）包括所讨论的性行为症状的表现。 我们要求参与者描述他们有问题的性行为及其表现方式（例如，“看色情片是如何让你无法控制的？”）。 为此，我们使用了 AICA-C：标准化临床访谈来评估网络成瘾（35）。 其结果显示在 表2. 由于 AICA-C 基于行为成瘾的标准（即渴望、耐受性、戒断症状、失去控制、全神贯注、负面后果），但不包括情绪管理，因此采访结构丰富了映射情绪管理症状的段落。

TABLE 2. 参与者在有问题的性互联网使用方面的特征。

数据分析

在这项研究中，我们使用了主题分析，因为它为识别、分析和报告数据中的模式（即主题）提供了一个灵活而有用的研究工具（36）。 由于近年来出于性目的而失控使用互联网的话题得到了深入研究（5）通过几个理论模型，我们专注于这些概念化的进一步验证和精确性，而不是创造一个新的理论。 因此，使用理论或演绎——“自上而下”——方法进行数据分析是相关且合理的（37）。 主题和模式是基于对所选理论框架的考虑得出的，其中包括行为成瘾的概念化，因为它还涵盖了性欲亢进和 CSBD 的标准。

在对访谈进行编码之前，涵盖一般行为成瘾标准的类别[例如，（38, 39)] 尤其是性成瘾 [例如，(40)] 在 Excel 电子表格中建立。 编码由第一作者完成，第二作者监督。 我们特别专注于标记与渴望、对消耗性材料的耐受性和戒断症状（例如， 我开始欺骗； 寻找循环； 当我用完色情记忆时，禁欲就开始了”）。 但是，“自下而上”的方法允许创建从内容派生的代码和主题[例如，（36)]，也被用于数据分析。 这导致了新主题的识别和新代码的生成。 这些新颖的代码被再次阅读以开发潜在的主题（例如，女性的性对象化——“当我使用公共交通工具并在电车上遇到不同的女性并开始以性方式幻想她们时”）。 主题被进一步分类和细化，以使它们清晰和连贯（即，这一步导致了行为成瘾标准可能表现的方式的规范，如时间的增加或性材料的强度增加） ，而代码被允许同时包含在多个主题中。 最后，根据成瘾行为的标准重新分析了自下而上的主题（例如，性客观化作为戒断症状的一部分出现）。 整个作者团队都参与了这一步。

成果

问题的形式

在所有参与者中，失控的性行为都与互联网有关，并且没有迹象表明离线失控的性行为（但是，五名参与者报告偶尔访问性工作者或连续不忠 - P3， P8、P10、P17、P18）。 他们问题的主要来源是手淫和在线色情内容消费——主要是在线色情内容，尽管大多数参与者表示偶尔会通过聊天和视频聊天过度访问约会网站和网络性爱。 具体来说，当单独的色情内容不被视为足够令人兴奋和有益时，网络性在强化体验方面发挥了作用，通常在接近结束时 会议 （即，当需要射精时）。 色情消费有多种背景（例如，智能手机上的色情内容以及手淫和在浴室快速射精，每天重复几次）。 然而，最突出的问题行为类型，无论是令人愉悦的还是破坏性的，都是 会议 该人独自一人，看色情片和手淫，但试图将射精延迟几个小时。 成瘾的感知迹象之一是无法抵抗尽可能长时间保持愉悦状态的诱惑（即不进行简单的快速手淫）。 关于问题行为的形式，我们认为我们的样本是同质的。

问题的发展

色情消费最初是对性冲动的反应。 随着时间的推移，它成为一种比任何其他性行为更占主导地位和更方便的活动。 根据一半的参与者，他们问题行为的前兆是青春期过度手淫（P3，P4，P9，P10，P12，P13，P14，P16，P17，P19，P21，P22）。 然而，问题出现/开始并在很久以后才被完全识别，通常在他们生命的第三个十年（问题识别法师 = 26.05，SD = 5.39，中位数 = 25）。 大多数参与者都在高中毕业后的头几年反映了问题的开始和升级，那时他们有更多的时间独处。 特别是那些过渡到大学的人声称（1）太多的业余时间，（2）无组织的时间表，（3）需要不断地使用电脑，（4）压力增加的时期，以及（5 ) 拥有浅薄的社会关系，都增加了他们对在线色情和相关色情内容的消费。 随着时间的推移，参与者不知道他们可以使用哪些其他活动来填补业余时间或应对各种感觉，如无聊、压力和孤独。

“尤其是考试前，我感到焦虑、紧张、压力大，你知道吗？ 然后通常我无法集中注意力，我的脑海里充斥着色情。 然后我看色情片 [和手淫] 真的很多，所以我身心俱疲。 这是一个恶性循环，因为这只会引发更多的压力、羞耻、内疚……我不确定我是否有任何爱好。 所以，这是大学时代的压力和无聊，这是根源”（P3）。

另一种模式虽然不是前一种独有的，但与缺乏亲密伴侣以及在婚姻市场上整体不成功有关（P10、P11、P21、P22）。

“我总是很害羞，要克服与女性接触和交谈的内在障碍，我需要花费很多精力。 直到 30 岁，我根本没有勇气开始任何尝试，也没有发生性关系，直到 30 岁我只是在看色情片”（P11）。

四名参与者与有问题的物质使用一起出现了问题——两名与酒精消费有关（P13、P8）和两名与甲基苯丙胺使用有关（P15、P23）。 他们的性行为因试图停止物质使用而加剧，即使在物质清醒几年后仍然很重要。

“进展如此之快，以至于我对色情和酒精都有问题，然后我的妻子不想和我在一起。 我想要性，而她没有。 但是无论如何我都无法进行适当的性生活[早泄和勃起困难的问题]。 我有一个小工作室，每天下班后我都会手淫几个小时。 我害怕我的妻子会发现。 最后我住院了，我喝了很多酒。 …在[离婚和成功治疗酒精成瘾]之后，我只有色情片”（P15）。

关于失控性行为的发展，问题的过程是渐进的，是一个长期的问题，由于各种原因，始于青年时期，并作为一种生活方式停滞多年。

治疗经验

寻求帮助的行为没有明确的模式。 参与者根据他们的可用性联系专业人士，而不区分他们的教育背景（例如，心理治疗、临床心理学、精神病学、性学）。 因此，参与者的治疗类型不同。 一些人开了以血清素为基础的抗抑郁药（P2、P12、P14），大多数人接受了心理治疗，其中三例是长达数年的过程（P17、P19、P23）。 两个人自己没有意识到这个问题（P4，P6）； 他们的伴侣对他们的亲密生活不满意，因为这些男人更喜欢色情而不是伴侣性行为，并且面临勃起困难。 在许多情况下，有问题的性行为不是治疗的重点，因为参与者大多要求治疗抑郁症（P2、P12、P14）、勃起功能障碍（P9、P12）和有问题的物质使用（P5、P8） ，P13，P15，P18），而不是失控的性行为， 本身. 用参与者的话来说，没有一种治疗方法是成功的。 当参与者明确提到他们有问题的色情使用时，他们的医疗保健提供者被认为既没有真正理解问题的性质，也没有提供鼓励参与者推断问题的氛围或话语：

“我觉得表达自己很丢脸，但心理学家似乎比我更丢脸。 我想她没想到会发生什么。 而治疗完全没有效果”（P7）。

作为一个相反的例子，参与者 9 惊讶地发现，性学家认为过度手淫没有任何问题，因为“它不会伤害任何人，所以可以继续。”

大多数参与者都存在自尊心低、孤独和缺乏吸引力的问题。 心理治疗通常专注于解决这些问题，而不考虑性行为。 根据一些参与者（P5、P8、P13、P15、P18）的说法，他们的心理治疗在处理其他问题（例如酒精、甲基苯丙胺使用、赌博）时是成功的； 然而，由于色情使用没有得到解决，这个问题后来反而加剧了。 例如，参与者 10，他试图通过扔掉他的电脑来克服色情成瘾，他开始去酒吧，喝酒，尝试安非他明，并赌博来填补色情后的空白。 然而，这种新行为被他的治疗提供者标记为“真正的伤害”，并建议购买一台新电脑留在家里娱乐，这导致色情成瘾复发并导致过度游戏。

这些案例表明，一些专业人士并没有准备好解决这个问题，因为他们低估了成瘾因素，比如复发。 然而，参与者自己证实，他们不愿意公开与他们的性生活和性过度相关的问题。 这是出于各种原因，包括主题的敏感性（即羞耻感），尽管色情引起了许多问题，但仍希望将色情留在他们的生活中，以及其他问题，例如饮酒，尽管是次要的，在那一刻被认为更有害。

表现

通过两种方式研究这些症状：通过应用临床 AICA-C 访谈和让参与者谈论他们发现的重要内容以及症状的实际表现。 在 AICA-C 中（使用 1-5 的等级，5 代表症状最强烈的发生，而 1 代表症状根本不存在），最显着的症状是失去控制（平均得分 3.95），其次是由全神贯注（3.52）、渴望（3.39）、负面后果（2.91）、耐受性（2.69）和戒断症状（2.08）。 这些分数也与受访者在叙述过程中的评论大致相符； 然而，情绪改变（不包括在 AICA-C 的结构中）也非常重要和普遍。

凸显

这个标准（即指通过完成重要的目标和义务来干扰活动，以认知专注和渴望的形式压倒一个人的思想和感觉）表现在几个方面。 首先，参与者集中讲述了他们的经历 认知关注 有性的想法和幻想以及渴望。 在他们的叙述中，渴望和认知专注是不可分割的。 一些人详尽地描述了引发渴望和幻想的触发情况——主要是在街上、工作场所、购物中心或广告和广告牌上看到女性（P1、P3、P6、P7、P8、P9、P10、P12、 P14、P15、P16、P17、P18、P19、P20、P23）：

“……春夏之际，走在街上就像浏览色情目录”（P23）。

然而，其他男性尽管缺乏明确的性暗示并且没有任何特定模式（P1、P5、P7、P8、P13、P14、P20、P22、P23），但仍面临侵入性的性想法。 尽管如此，有些人在被称为“空虚时期”的非触发情况下突然“充斥”了性幻想：他们独自一人、无聊和做重复性工作的情况（P2、P3、P6、P7、P9 , P10, P11, P14, P16, P20, P21) 或在压力大、悲伤、心情不好或总体情绪低落时（P3、P6、P9、P10、P11、P16、P17、P18、P20）。 显着性也与 仪式化. 预计在睡觉前、下班后和空闲时间（P9、P17、P19）观看在线色情内容是一种习惯。 这种情况发展成引发渴望，正如一位参与者在工作日的最后一个小时经常经历性幻想和渴望的例子所示：

“我只是在等待什么时候可以打开互联网。 我只是期待它，我什么都做不了，没有意义的事情”（P9）。

对于大多数参与者来说，活动主导了他们的 生活方式 并代表他们能够度过空闲时间的唯一方式（P1、P2、P7、P8、P10、P12、P13、P14、P15、P16、P17、P18、P19、P21、P23）。

牺牲所有其他活动（P12、P13、P17、P21）。 只有一名参与者提到他可以自由地转换到其他休闲活动（P22），而一些人提到他们（总是）不打扰，因为这是一种爱好（所以他们很期待）（P1，P10，P11） ，以及另外两个人与行为和解（P4，P9）。

“我在想，为什么我这么喜欢它，因为它是个吃时间的人。 但我意识到这是一种爱好，就像其他任何东西一样。 如果你喜欢钓鱼，你也会花时间。 这是一种生活方式”（P1）。

情绪管理

参与者开始并继续使用色情内容的最重要原因或动机可能是 寻欢作乐. 基本上，所有参与者都意识到从事在线性活动为他们提供了大量（尽管通常是短期的）积极感觉，例如“良好的感觉”、“快乐”、“快乐”、“完美的逃避”来自现实”和“置身于漩涡中的愉悦感”：

“这就像，例如，当我躺在热水浴缸里时，我感觉很舒服，而且我待在那里的时间比我最初想要的时间长”（P1）。

用于性目的的互联网使用的另一个功能是 对抗无聊的状态. 这是在问题行为开始之前经常提到的色情使用原因。 然而，随着时间的推移，参与者不知道如何度过他们的闲暇时间。 一些参与者明确表示，过度使用色情内容和非结构化时间之间可能存在双向关联，因为两者都可能是彼此的结果和起源。 换句话说，除了拖延之外，糟糕的时间管理也可能在失控行为的发展中发挥作用。

“我又有了时间，很多空闲时间，而且只有一种方法可以填补它。 因为即使我花了 2 小时看色情片，然后我又有 10 小时在那里我经常无事可做……所以过去基本上是一开始的休闲时间或拖延活动，变成了压力条件下的神经症痴迷”（P4）。

随着时间的推移，行为的积极动机开始被它用作应对策略的影响所掩盖。 避免负面情绪.

“然后我对自己的生活感到非常沮丧，每天晚上我都有这种感觉。 所以我只是期待逃脱，至少体验一些美好的事情”（P15）。

许多参与者承认他们使用网络色情来逃避压力（P3、P4、P12、P13、P14、P16、P20）； 作为在工作中处理与合作伙伴和同事冲突的一种方式（P2、P6、P9、P11、P12、P15、P17、P18、P20、P21）； 作为缓解不良情绪和一般生活不满的一种方式（P3、P6、P5、P8-19、P21）； 作为应对孤独的一种方式（P2、P4、P7、P20）。 然而，一些人发现这是一种低效且适得其反的策略，因为他们之后感觉更糟（P1、P3、P5、P13、P22）：

“……在 [观看色情片] 的三四个小时后，我完全浪费了自己和一切……我只是太喜欢它了，我想要快乐，我想要色情片，但这也是一种生命失败”（P22）。

失控

失控是问题行为最重要的特征。 除了参与者 2 和 6 普遍认为他们的过度色情使用得到控制外，其他参与者都表示他们将永远“输掉这场战斗”。 失控有两种主要模式。 首先，有一个 失去时间感和自我 在会议期间，色情内容的停留时间比最初预期的要长得多，并且完全沉浸（P1，P3，P5，P7，P10，P11，P12，P13，P19，P20，P22，P23）：

“我只是打开电脑，只是为了阅读电子邮件，然后我整晚都在看和自慰，最后，我不知道这到底是怎么发生的”（P10）。

一些参与者甚至将这种倾向称为“精神错乱”、“疯狂状态”和“完全痴迷”，他们感到无法控制地需要尽可能多地这样做（P4、P7、P8）。 很多时候，他们都在纠结到底要不要打开电脑，但他们知道，一旦有了这样的想法，就没有办法抗拒了。 与意图斗争的倾向只会增加食欲和欲望（P19，P20，P21）。 即使出于“只是为了看看”的意图，他们最终还是尽可能多地观看色情片，除非家庭、学校、工作义务或严格的时间安排等外部因素不允许。 外部因素（即家庭、学校和工作义务、严格的时间安排）通常非常重要； 否则，参与者会感到无法管理自己：

“我真的不喜欢周末。 从周一到周五，我在学校，我有一些义务，色情或手淫或某种幻想的空间更少。 然后我只是害怕周末”（P14）。

第二种类型的失控是 复发 经过一段时间的相对控制后进入行为。 它表明无法永远放弃这个习惯。 所有参与者都经历了至少一些复发，其中大多数人经历了许多严重的复发（P1、P3、P4、P6、P8、P9、P10-17、P20-23）。 尤其是在禁欲一段时间后，一些参与者延长了性爱时间，并迅速恢复消费硬色情内容，以“赶上”他们错过的一切：

“当有一天[复发]你一个人在家时，当你像这样开始新的一天时，你可以打赌，这一天会下地狱，你不会做你想做的，因为你可能需要重复三四次 [每次数小时的会议]”（P32）。

在大多数情况下，行为的（暂时）放弃是自然的（即色情开始减弱其影响），直到它减弱到参与者开始感到需要更新他们脑海中的性图像（即，见关于戒断症状的部分）。 有趣的是，一些参与者有过冲动终止行为的经历（例如，参与者 9 曾经破坏了他的计算机，后来切断了互联网电缆）。

冲突和负面后果

参与者很清楚他们的失控行为导致的问题。 在内心层面，超过一半的参与者谈到了自卑和自我贬低，以至于他们不再尊重自己。 通常，他们有自我厌恶、羞耻感，甚至有自杀念头（P1、P2、P4、P5、P10、P11、P12、P14、P16、P18、P19、P20、P21、P23）：

“我为此哭了很多次，然后我完全不知道我该怎么办”（11）。 一些参与者也报告了由于宗教信仰引起的道德冲突； 然而，人们认为它们不像其他冲突（P5、P7、P9、P14）那么重要，并且仅在直接询问它们时才被提及。

对于一些人来说，这种行为导致他们的职业生涯停滞不前（P1、P2、P7、P12、P13、P17）和一般的生活停滞、被忽视的家庭生活、错过生活机会以及感觉他们的生命被浪费了（P2、P3 , P8, P17, P18, P19, P20)。 过度行为（尤其是会议形式）导致明显的疲倦、疲惫和睡眠不足（P3、P8、P9、P11、P14、P15、P18、P22、P23）。

“一天有好几次[每次需要 2 小时] 一天四五次是最高峰，我简直筋疲力尽，阴茎用得太多了，以至于很痛，但我继续，因为我想要它[继续看色情片]，你必须继续，你必须，但身体说不”（P14）。

从性的角度来看，大多数参与者确认了各种问题的组合，包括由于长时间手淫导致的阴茎疼痛、勃起功能障碍和由于对性刺激的脱敏导致的早泄，以及对正常的兴趣普遍丧失性别（P1、P2、P4、P9、P10、P12、P13、P14、P16、P17、P20、P23）。 一些处于长期伴侣关系中的人报告与配偶发生冲突，特别是因为他们对虚拟性行为的偏好更高（P2、P6、P7、P8、P9、P11、P14、P18、P23），或者因为他们发展了偏爱强迫性行为（P13、P15、P18）。

“当时我有勃起问题。 男科医生对我进行了检查，没有任何生理现象。 我有一个伴侣，她认为她没有吸引力或者那是她的错。 这种关系停止了工作。 但这只是色情片，我已经习惯了色情片，而真正的性爱根本无法唤醒我”（P9）。

恋爱中的人报告说，色情使用将他们与伴侣隔离开来，并且他们不再能够在他们的关系中体验亲密和亲密。 负面影响的主要和非常强烈的模式是绝大多数参与者都在努力将女性减少为性对象：

“今天我比以前注意到关于女性的其他事情。 因为[上瘾]一直想看那些肮脏的东西，告诉你真相。 但是今天，我好像好起来了，我已经注意到了一个女人的其他方面，比如眼睛、微笑……”（P3）。

能够承认女性不仅仅是性对象被认为是参与者恢复的标志。

重要的是要注意，负面后果是长期问题，可能会在很长一段时间内保密（即，用参与者的话来说是“隐藏的”、“无形的成瘾”）。 回想起来，这种行为的破坏性潜力更多地被认为（作为“浪费的生命”），而不是一种可以显着促进寻求帮助的急性状态。

公差

有三名参与者报告没有任何形式的耐受性（P2、P6、P11）。 然而，大多数参与者的行为都经历了某种形式的容忍度增加。 这些采取了各种形式。 它表现为 越来越多的时间 用于在线性活动（P5、P7、P8、P9、P10、P12、P13、P14、P15、P17、P18、P19、P21、P23）。 受访者延长了会议时间（通常从 1 小时到超过 8 小时）和/或他们在日常生活中加入了更多的会议，比如在清晨，这通常是首选：

“而且它只是升级了，所以我更经常地寻找某些电影。 最后，我设置了闹钟，让它在凌晨三点叫醒我，让它叫醒我，因为我知道我必须这样做”（P7）。 增加的时间通常会升级到参与者变得满足的程度，所以他们离开了一段时间的行为，只是在控制了一段时间后（通常是几周）又回到了它。

建立对网络色情的容忍度还表现为 性材料的强度越来越大. 这可以部分解释为脱敏：

“这是一件总是需要越来越多的东西，因为这些照片不再像以前那样火爆。 他们停止工作，一个人需要更强的刺激”（P20）。 有几种类型的渐进式色情图片必须用更露骨的材料代替，主要是视频聊天（即网络性爱），色情聊天中的交流也变得越来越淫秽。 此外，经典的异性阴道性交内容也不再有吸引力。 随着频率的增加，参与者搜索具有更强烈刺激（P1、P10、P12、P13、P14、P15、P16、P18、P20、P22）的硬核色情网站。 这甚至表现为更开放地接触以恋物癖为重点的性和恋物癖材料，通常内容包括动物、恋童癖、强奸、胁迫和一般施虐受虐材料（P3、P10、P12、P13、P14、P15、P18、P20） . 然而，在询问内容时，参与者普遍不愿意分享这些信息，并认为这是一个敏感问题。 通常，这种对极端刺激的不断需求会导致强烈的负面情绪：

“所以当时我对我正在观看的内容感到非常厌恶，因为它仍然更难，而且通常不会带来那种效果”（P13）。 必须注意的是，这种进展（到恋物癖或极端和反恋材料）停留在会话中，并没有转化为性偏好的长期变化。 受试者描述说，在色情手淫期间，他们的心理处于疯狂状态，他们不停地在互联网上搜索新材料，点击越来越多的视频。 此外，为了在长达数小时的手淫后达到射精，他们需要比平时更强的刺激。

“是的，只是这还不够，当然，我并不兴奋，所以我在寻找更多让我兴奋的东西。 不过，额外的太少了，所以我仍然在寻找让我兴奋的东西”（P12）。

在某些情况下， 突破界限 在身体接触中，耐受性也增加了。 一些参与者（P1、P9、P15、P17）突破了他们将从事的性活动的界限，他们准备承担更大的风险（例如，在网络性行为中损害他们的匿名性）。 他们甚至开始害怕这种冒险主义的结局：

“你允许更多，你更大胆，你让自己做的比以前更多。 我在妻子面前看色情片。 我在她面前自慰，当然，她没有看到； 这不是我一开始会做的事情”（P7）。 “我有时会进行网络性爱，但后来我也开始访问不色情的视频聊天，寻找女孩并在镜头前自慰”（P1）。

戒断症状

该研究确定了各种 急性不愉快的症状 当参与者不得不终止活动时，尤其是当他们在一段时间内不能或不想进行活动时。 但是，必须说，大多数参与者发现这些症状相当轻微且可控。 很少出现戒断症状的原因之一是发现手淫在需要时很容易执行，因此很容易避免消极状态（P1、P7、P12、P17、P20、P21）。 他们可以利用对消费色情片的记忆或对性对象的想象（大多数是在街上遇到的女性）进行手淫。 一般来说，症状包括情绪增加，如紧张和无法集中注意力（P2、P3、P5、P7、P8、P12、P13、P14、P15、P16、P18、P19），以及增加烦躁/沮丧（P4、P7 ，P8，P10，P12，P13，P14，P15，P16，P18，P22，P23），当他们无法观看色情片，找不到足够的性对象，并且没有手淫的隐私时出现。

“我试图不这样做（既不看色情片也不手淫）。 嗯，当然，这导致我的关系出现问题。 我感到难以置信，就像一股愤怒的涌动。 我正在砸东西，我把所有可能的事情都归咎于我的妻子……”（P15）。

罕见的症状包括强烈的冷漠（P10）、渗出困难（P9）、永久性性唤起（P11）和各种身体感觉（例如，寒战、出汗、头痛、疾病），可能是躯体化的结果（P19）。 然而，一些受访者对是否真的存在急性戒断状态表示怀疑（P15、P16、P17）； 据他们说，之所以经历消极状态，是因为他们没有或不能使用色情和手淫作为应对机制。

除了急性戒断状态外，受访者还描述了由于长期禁欲色情而导致的心理/认知状态，可以理解为 复发前状态. 首先，出现了一个现象 褪色的记忆图片，他们不再能够回忆起曾经唤起他们的确切图像，并且当他们渴望离线查看任何性对象以刷新他们的记忆时（P3、P4、P9、P10、P12）：“但是争取[禁欲]持续了半年。 渐渐地，我突然忘记了它的实际外观，我的意思是所有色情内容。 见鬼，她（长相）长什么样子，那部电影里有什么东西？……我现在几乎不记得了，什么能让我快乐，我会快乐吗？” (P3)。

许多参与者描述 强烈的渴望 — 强烈渴望回忆性图像并接触色情内容（P3、P4、P5、P7、P9、P10、P13-17、P19、P20）。 性记忆的缺乏产生了特定的补偿行为。 近一半的参与者谈到使用 剥削性凝视 （P3、P7、P12、P13、P15、P16、P17、P18 和 P20）。 这可以理解为一种基于寻找任何类型的性对象（即公共空间中的女性）的替代策略。 这种对女性的客观化与我们在上面的突出部分中描述的相似。 然而，在这种情况下，这是故意的行为（例如，去游泳池、酒吧、他们可能会见到女性的其他地方）：

“我记得我没有色情的时候。 这不仅是我盯着的最有魅力的女人。 我试图充分利用一切，从中获得乐趣。 我认真地搜索了很多东西，以至于我待在阳台上搜索是否会在下面看到任何女人”（P16）。 这段摘录表明，在禁欲期间，参与者的思想没有被色情图片淹没。 因此，该参与者试图从每个随机的潜在性对象中获取尽可能多的信息，以满足他的幻想和思想。

讨论

这项定性研究的目的是 (1) 深入了解 23 名男性的经历，这些男性因使用有问题的性互联网使用而寻求帮助；(2) 加深我们对该现象是否应属于性欲亢进、强迫冲动、或令人上瘾的疾病谱。 在这方面，分析和支持问题行为的模式、症状的表现以及问题随时间的发展，特别是成瘾概念化的相关性。

有问题的行为通常包括在观看色情片几个小时并每周或每天重复几次时过度手淫，偶尔会通过其他在线性活动进行修正。 所有参与者（四人除外）都满足了成瘾的所有标准，包括耐受性和戒断症状的迹象，这表明成瘾模型对于理解这种现象很有用。 这一发现证实了其他最近得出类似结论的研究[即，成瘾模型似乎符合对与 PSIU 相关症状的描述； (4, 41)]。 尽管如此，必须指出的是，我们对成瘾模型的支持不会自动忽视其他模型，无论是性欲亢进还是 CSBD。 事实上，所有三个模型的核心标准——显着性、失控（包括复发）和随之而来的问题——参与者都非常强烈地体验到，此外，这些都达到了 AICA-C 中的最高平均分临床访谈。 在这方面，所有三个模型似乎都是相关的。 然而，情绪管理的重要性表明对性欲亢进和成瘾模型的支持多于 CSBD。 尽管有不良后果，但从兴奋和快乐到对抗无聊状态的积极感受的获得被报告为参与有问题的性行为的主要动机因素。 该活动还被用作应对消极情绪状态（例如，压力、焦虑）的一种手段； 然而，由于过度参与活动，这一目的的重要性随着时间的推移而发展。 这种发展——从主要是令人满意的色情使用逐渐转变为补偿使用——已经在 I-PACE 行为成瘾模型中进行了描述（42）并进一步支持我们研究中成瘾模型的有效性。

一般而言，戒断症状和耐受标准的概念和存在在行为成瘾中受到批评和怀疑（27, 34），尤其是关于过度性行为（26）。 在我们的研究中，出现这些症状的经历很常见。 容忍表现为越来越多的时间投入到有问题的活动上，越来越愿意突破被认为是安全的界限，特别是随着消耗的色情材料越来越粗糙。 色情内容有时会达到接近反恋内容的程度。 然而，参与者自己并不认为自己是嗜好者，也不认为嗜好者的内容（即，引起关注非同意他人的性唤起模式）是他们的性偏好。 此外，在活动中增加参与的时期经常被用于诱导唤醒的色情材料的有效性降低的时期所取代。 这种效果被标记为暂时的饱足感（39）。 关于戒断症状，​​他们表现为轻微的痛苦——紧张、易怒，偶尔还会出现躯体化引起的身体症状。 然而，与其他症状相比，戒断症状并不显着或令人不安。 此外，由于色情不能用作消极心理状态的应对机制，因此尚不清楚这些症状的形成程度。 在这方面，对行为成瘾中戒断症状的批评是部分合理的（26）。 然而，我们发现了另一种在文献中无法检测到的潜在戒断形式。 在暂时饱足阶段，当色情图像从记忆中消失时，参与者开始感到痛苦和更新它们的冲动。 在大多数参与者中，这通常会导致性客体化行为的增加（即，寻找衣着暴露的女性，尽可能盯着她们和她们的性器官）。 这些行为通常意味着男性性成瘾者处于复发风险的阶段。

根据一些研究人员的说法，行为成瘾的症状方法是有问题的。 相反，他们将成瘾定义为（1）功能障碍和（2）随着时间的推移持续存在（34）。 在我们的研究中，这两个条件都得到了满足——参与活动引起的问题很常见（以及失去控制和突出/渴望）。 参与者将他们过度使用在线色情内容归因于对他们的身心健康以及个人、家庭和工作生活的许多不利影响。 此外，他们的亲密和性生活也受到负面影响（例如，勃起困难、对性伴侣失去兴趣、无法与生活伴侣分享亲密关系）。 这个问题本身经历了很长一段时间——平均 10 年——最终在成年早期达到顶峰，之后基本趋于平稳。 该问题深深植根于参与者的生活方式这一事实表明，这些问题是潜在干预的目标。

有几个实际原因表明将 PSIU 理解为行为​​成瘾的重要性。 首先，与其他疾病有很高的共病率，尤其是其他成瘾行为，包括饮酒和安非他明的使用、赌博和过度的电脑游戏。 由于成瘾行为的共同发生是常见的（40)，其他（非性）状况可能被医疗专业人员视为更有害，并且治疗针对的是他们而不是性行为（尽管性行为是主要状况）。 其次，参与者并没有感觉到色情使用的后果是立即具有威胁性和有害性的（与使用甲基苯丙胺或赌博不同），并且它们在很长一段时间内慢慢积累了负面影响。 第三，围绕这一现象的羞耻感可能是治疗的一个重大障碍。 该问题的敏感性使参与者不愿向卫生专业人员充分披露他们的病情。 相反，他们等待专业人士来解决这个问题，而这通常不会发生，这就提出了一个问题，即在一般性问题上培训专业人士，特别是潜在的性和色情成瘾，是否会改善他们的临床实践。 尽管有证据表明道德和宗教不一致在性和色情成瘾的错误指示中的作用（30)，我们的研究表明，羞耻感也可能有不同的起源。 负面情绪源于行为的强度和消费内容的粗糙度（例如，人与动物的性行为、强奸）。 由于性倒错通常被认为是排除标准（8, 11, 14)，反常或接近反常内容的存在可能会在诊断中造成混淆，应进一步探索。 一些研究报告了嗜好内容消费和色情成瘾的共同发生（19); 然而，这通常可以通过对未实现的性幻想的补偿来解释（43）。 在我们的研究中，它与耐受性和脱敏的影响有关。

应注意该研究的一些局限性。 首先，调查结果受限于参与者分享的关于他们的性生活和消费的在线色情内容的内容。 参与者在很大程度上不愿意谈论他们所消费的材料的内容，他们也不愿意谈论他们的行为程度。 其次，样本包括作为性瘾者匿名者和性狂匿名者成员的参与者，他们对故事的叙述可能更多地受到成瘾模型的影响，这些模型是 12 步计划的核心（44）。 第三，我们的样本只包括男性。 尽管文献表明这种现象在男性中更为常见（45），有研究确定了女性性成瘾的具体情况（46）。 同样，我们的样本主要包括异性恋男性，而非异性恋倾向已被确定为有问题的性行为的重要风险因素（47）。 一般而言，PISU 中的女性和非异性恋者研究不足，未来的研究应重点填补这一空白。 第四，AICA-C 临床访谈以前没有在捷克语中使用和校准，其编码仅由一名研究人员完成，因此无法评估跨评级可靠性。 最后，样本包括主要有色情使用问题的参与者。 在我们的研究中，其他形式的在线性行为（如网络性爱和访问约会网站）是次要的，并且没有发现有问题的离线性行为。 因此，我们的研究仅适用于 (1) 在线色情使用，而不适用于其他形式的性行为，以及 (2) 使用足够密集，参与者决定寻求专业帮助。

我们承认，批评使用成瘾术语与常见或只是有问题的色情使用相关的批评可能是合理的（例如，28）； 然而，这项研究表明，在寻求帮助的男性及其有问题的色情使用的情况下，可用概念化的成瘾模型对于描述当前样本中的状况最有用。

数据可用性声明

支持本文结论的原始数据将由通讯作者提供，无不当保留。

道德声明

根据当地法律和制度要求，对人类参与者的研究不需要伦理审查和批准。 患者/参与者提供了参与本研究的书面知情同意书。 已从个人获得书面知情同意书，以发布本文中包含的任何潜在可识别图像或数据。

作者贡献

AŠ进行了采访并进行了数据分析监督。 LB 进行了分析并撰写了初稿。 LB、AŠ、MD、KŠ 和 KW 解释了结果并编辑了草案。 所有作者都对文章做出了贡献并批准了提交的版本。

利益冲突

作者声明，研究是在没有任何可被解释为潜在利益冲突的商业或金融关系的情况下进行的。

出版商的说明

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