评论：本文发表在期刊的“辩论”类别下 '瘾'。 它的主要弱点是声称要解决强迫性行为（CSB），这是一个涵盖所有性行为的总称。 例如，“ CSB”可以包括性欲过剩或“性成瘾”，并且可以包括诸如系列不忠或与妓女一起行为等行为。 然而，许多强迫性色情用户并没有表现出性行为，而是将其强迫行为限制于互联网色情的使用。 “性成瘾”及其研究需要与网络色情成瘾分开考虑。 后者是的子类型 网络 瘾。 见–
本文最令人沮丧的是，“问题陈述”和“定义CSB”部分与“同性恋”有关，而支持CSB的神经生物学基础的研究几乎全部针对互联网色情用户。 这种歧义造成的混乱比清晰更令人困惑，因为对于互联网色情用户的研究，这种歧义不必要地使用了谨慎的语言，从而减慢了对有力证据（并在不断增长）的 网络成瘾无疑是真实的 互联网色情成瘾是一种亚型。
Shane W. Kraus1，2，*，Valerie Voon3 和Marc N. Potenza2,4
文章首次在线发表：18 FEB 2016
期刊：成瘾
DOI：10.1111 / add.13297
摘要
目的： 审查将强迫性行为（CSB）归类为非物质或“行为”成瘾的证据基础。
方法： 来自多个领域的数据（例如流行病学，现象学，临床，生物学）将根据物质和赌博成瘾的数据进行审查和考虑。
结果： CSB与物质使用障碍之间存在重叠特征。 常见的神经递质系统可能导致CSB和物质使用障碍，最近的神经影像学研究突出了与渴望和注意力偏见相关的相似之处。 尽管目前存在相当大的知识差距，但类似的药理学和心理治疗方法可能适用于CSB和物质成瘾。
结论： 尽管越来越多的研究将强迫性行为（CSB）与物质成瘾联系起来，但理解上的重大差距继续使CSB的分类成为一种瘾。
关键词：成瘾，行为成瘾，强迫性行为，性欲亢进，神经生物学，精神障碍，性行为，性强迫症
问题的声明
诊断和统计手册（DSM-5）[1]的发布改变了成瘾分类。 DSM-5首次将一种不涉及物质使用（赌博障碍）和物质使用障碍的疾病归为一类名为“物质相关和成瘾性疾病”的新类别。 虽然研究人员之前曾提倡将其分类为成瘾[2-4]，但重新分类引发了争论，目前尚不清楚在国际疾病分类的第11版中是否会出现类似的分类（ICD-11） ）[5]。 除了将赌博障碍视为非物质相关成瘾之外，DSM-5委员会成员还考虑了其他条件，如网络游戏障碍是否应被定性为“行为”成瘾[6]。 尽管DSM-5中未包含互联网游戏障碍，但它已被添加到3部分以供进一步研究。 其他疾病被考虑，但不包括在DSM-5中。 具体而言，建议的性功能障碍标准[7]被排除在外，产生了关于有问题/过度性行为的诊断未来的问题。 多个原因可能导致了这些决策，重要领域的数据不足可能有助于[8]。
在目前的论文中，强迫性行为（CSB），被定义为控制不适当或过度性幻想的困难，在一个人的日常运作中产生主观痛苦或损害的冲动/渴望或行为，以及它与赌博的可能关系将被考虑和物质成瘾。 在CSB中，强烈和重复的性幻想，冲动/渴望或行为可能会随着时间的推移而增加，并且与健康，社会心理和人际关系障碍有关[7,9]。 虽然先前的研究已经在性成瘾，有问题的性欲亢进/性欲亢进和性强迫症之间产生了相似性，但我们将使用术语CSB来反映包含所有上述术语的更广泛的问题/过度性行为。
本文通过回顾多个领域的数据（如流行病学，现象学，临床，生物学）和解决一些尚未得到解答的诊断和分类问题来考虑CSB的分类。 在中心，CSB（包括过度随意性行为，观看色情和/或手淫）是否应被视为可诊断的疾病，如果是这样，是否应归类为行为成瘾？ 鉴于目前在CSB研究方面的研究差距，我们总结了对未来研究的建议以及研究如何为人们看到CSB专业帮助的更好的诊断评估和治疗工作提供信息。
定义CSB
在过去几十年中，参考CSB研究的出版物有所增加（图1）。 尽管研究越来越多，但研究人员和临床医生对CSB [10]的定义和表现几乎没有共识。 一些视图问题/过度在性行为如纵欲病症[7]一个特征，接合的非paraphilic CSB [11]，心境障碍如双相性精神障碍[12]或作为“行为”成瘾[13,14]。 CSB也被认为是ICD-11工作[5]中脉冲控制障碍类别中的诊断实体。
在过去的十年中，研究人员和临床医生已开始在有问题的性欲过度的框架内概念化CSB。 在2010中，Martin Kafka提出了一种新的精神疾病，称为“性欲紊乱”，用于DSM-5考虑[7]。 尽管现场试验支持性功能障碍标准[15]的可靠性和有效性，但美国精神病学协会排除了DSM-5的性功能紊乱。 人们对缺乏研究表示关注，包括解剖学和功能成像，分子遗传学，病理生理学，流行病学和神经心理学测试[8]。 其他人表示担心，由于性欲和行为的正常范围和病理水平之间缺乏明确的区别，性功能障碍可能导致法医滥用或产生假阳性诊断[16-18]。
性功能障碍的多个标准与物质使用障碍的标准相似（表1）[14]。 两者都包括与控制受损有关的标准（即试图缓和或戒烟的不成功）和风险使用（即使用/行为导致危险情况）。 对于性欲亢进和物质使用障碍之间的社会障碍，标准不同。 物质使用障碍标准还包括评估生理依赖性的两个项目（即耐受性和戒断），而性功能障碍的标准则不包括。 对性欲紊乱（关于物质使用障碍）的独特之处是与烦躁情绪状态相关的两个标准。 这些标准表明，性欲紊乱的起源可能反映了适应不良的应对策略，而不是一种抵御戒断症状的手段（例如与戒断物质相关的焦虑）。 一个人是否经历了与特定性行为有关的戒断或忍受是有争议的，尽管有人认为，烦躁情绪状态可能反映了CSB患者的戒断症状，这些患者最近已经减少或退出了有问题的性行为[19]。 性欲紊乱和物质使用障碍之间的最终差异涉及诊断阈值。 具体而言，物质使用障碍需要至少两个标准，而性欲亢进需要满足五个“A”标准中的四个。 目前，需要进一步研究以确定CSB [20]最合适的诊断阈值。
CSB的临床特征
有关CSB流行的数据不足。 关于流行率估计的大规模社区数据缺乏CSB，使得CSB的真实流行率未知。 研究人员估计从3到6％[7]的比率，成年男性占受影响个体的大多数（80％或更高）[15]。 一项针对美国大学生的大型研究发现男性的CSB估计为3％，女性为1％[21]。 在美国男性军事退伍军人中，患病率估计接近17％[22]。 根据美国国家酒精和相关疾病流行病学调查（NESARC）的数据，男性（18.9％）的性冲动性（CSB的可能维度）的终身流行率高于女性（10.9％） [23]。 虽然重要，我们强调的是，在知识相似的差距并没有妨碍引进病态赌博为DSM-III在1980或包含互联网游戏无序到DSM-3第5（见宽的患病率估计介乎约1到50％ ，取决于有问题的互联网使用的定义和阈值[6]）。
与女性相比，CSB在男性中更常见[7]。 大学年龄[21，24]和社区成员[15，25，26]的样本表明，与女性相比，男性更有可能寻求CSB的专业治疗[27]。 在CSB男性中，报告最多的临床痛苦行为是强迫手淫，色情使用，与陌生人的偶然/匿名性行为，多个性伴侣和有偿性行为[15，28，29]。 在女性中，高手淫频率，性伴侣数量和色情使用与CSB [30]有关。
在针对性功能紊乱的田间试验中，54％的患者报告在成年之前经历了失调的性幻想，冲动和行为，提示早发。 82％的患者报告经历数月或数年的性功能亢进症状逐渐进展[15]。 随着时间的推移，性冲动的进展与重要生活领域（例如职业，家庭，社会和经济）的个人痛苦和功能障碍有关[31]。 性欲亢奋的人可能有倾向于体验比积极情绪更多的消极情绪，而自我批评的情感（例如羞耻，自我敌意）可能有助于维持CSB [32]。 鉴于有限的研究和不同的结果，尚不清楚CSB是否与决策/执行功能受损的缺陷有关[33-36]。
在DSM-5中，“渴望”被添加为物质使用障碍的诊断标准[1]。 同样，渴望似乎与CSB的评估和治疗相关。 在年轻的成年男性中，对色情的渴望与心理/精神症状，性强迫症和网络成瘾的严重程度相关[37-41]。 渴望预测复发或临床结果的潜在作用。
在寻求治疗的患者，大学生和社区成员中，CSB在欧洲/白人中比其他人更常见（例如非裔美国人，拉美裔，亚裔美国人）[15，21]。有限的数据表明寻求CSB治疗的个体与其他精神疾病相比，可能具有更高的社会经济地位[15，42]，尽管这一发现可能反映了收入较高的个人获得更多治疗（包括保险范围限制的私人支付治疗）.CSB已经还谁拥有与男性[28，43，44]同性恋者中发现，并与HIV冒险行为（如condomless肛交）44，45。CSB与性冒险升高率相关关联异性恋者和非异性恋者都反映在艾滋病毒和其他性传播疾病的高发率中。
精神病理学和CSB
CSB经常发生其他精神疾病。 大约一半的性欲亢奋的人符合至少一种DSM-IV情绪，焦虑，物质使用，冲动控制或人格障碍的标准[22,28,29,46]。 在103男人寻求治疗强迫色情使用和/或随意的性行为，71％符合标准的情绪障碍，40％的焦虑症，41％的物质使用障碍和24％为冲动控制障碍[47] 。 共同发生的CSB和赌博疾病的估计发生率范围从4到20％[25，26，47，48]。 性冲动与多种性别的精神疾病有关，特别是对女性而言。 在女性与男性相比，性冲动与社交恐怖症，酒精使用障碍和偏执狂，精神分裂症，反社会，边缘，自恋，回避和强迫性人格障碍[23]相关性更强。
CSB的神经生物学基础
了解CSB是否与物质使用和赌博障碍具有神经生物学相似性（或与之不同）将有助于为ICD-11相关的努力和治疗干预提供信息。 多巴胺能和5-羟色胺能途径可能有助于CSB的发展和维持，尽管这项研究可以说是处于初期阶段[49]。 在一项男性样本中对CSB进行双盲安慰剂对照研究中西酞普兰的阳性结果提示可能出现5-羟色胺能功能障碍[50]。 纳曲酮，阿片样物质拮抗剂，可在减少都与CSB相关联的冲动和行为，以在物质和赌博成瘾作用相一致，并与脑边缘途径[51-53]多巴胺能活性的阿片类物质相关调制的提出的机制一致有效。
多巴胺和CSB之间最令人信服的证据与帕金森病有关。 多巴胺替代疗法（例如左旋多巴和多巴胺激动剂，例如普拉克索，罗匹尼罗）与帕金森病患者[54-57]中的脉冲控制行为/病症（包括CSB）相关。 在3090帕金森病患者中，多巴胺激动剂的使用与患有CSB [2.6]的57倍增加相关。 据报道，帕金森病患者中的CSB一旦停止服用就会缓解[54]。 左旋多巴也与帕金森病的CSB和其他冲动控制障碍有关，还有其他多种因素（如地理位置，婚姻状况）[57]。
目前尚不清楚CSB的病理生理学正在积极研究。 失调的下丘脑 - 垂体 - 肾上腺轴功能与成瘾有关，最近在CSB中被确定。 CSB男性比非CSB男性更可能是地塞米松抑制试验非抑制因子，并且具有更高的促肾上腺皮质激素水平。 CSB男性的过度活跃的下丘脑 - 垂体 - 肾上腺轴可能是与战斗烦躁情绪状态相关的渴望和CSB行为的基础[58]。
现有的神经影像学研究主要集中在提示诱导的反应性上。 提示反应性在临床上与吸毒成瘾相关，导致渴望，冲动和复发[59]。 最近的一项荟萃分析报告，烟草，可卡因和酒精提示反应在腹侧纹状体，前扣带皮层（AC）和杏仁核与药物提示反应性和自我报告的渴望相关，表明这些大脑区域可能构成核心吸毒成瘾的电路[60]。 成瘾的激励动机理论认为，成瘾与药物相关刺激的强化激励显着性相关，导致更多的注意力捕获，接近行为，期望和药物的病理动机（或“想要”）。 [61，62]。 该理论也已应用于CSB [63]。
在大学女生[64]中，对于食物和性图像，伏隔核中与人类奖赏相关的大脑活动的个体差异与6数月后的体重增加和性活动相关。 大脑对食物或性暗示的奖励响应度提高与暴饮暴食和性活动增加有关，这表明与食欲行为相关的常见神经机制。 在功能性磁共振成像（fMRI）期间，与非CSB男性相比，CSB男性非性兴奋视频与色情视频线索的接触与背侧扣带回，前侧纹状体和杏仁核，与药物有关的区域的激活更大有关。吸毒成瘾的反应研究[63]。 这些区域的功能连接性与CSB男性中对线索的主观性欲有关，但不喜欢。 在这里，欲望被视为“渴望”与“喜欢”相比的指标。 CSB患者与未患有CSB的患者也表现出性欲增强，并且在色情图像[65]中表现出更大的前扣带回和纹状体激活。
CSB男性与那些没有对性暗示线索表现出更大关注偏见的人进行比较，这表明早期注意力取向对色情线索的反应[66]。 与没有CSB [67]的男性相比，CSB男性对性刺激和金钱刺激的线索也表现出更大的选择偏好。 早期对性暗示的注意力偏向与对条件性线索的更多接近行为相关，从而支持成瘾的激励动机理论。 CSB受试者还表现出对新型性图像的偏爱以及对重复接触性图片的更大背侧扣带习惯，习惯化程度与对性新颖性的增强偏好相关[67]。 获得新的性刺激可能特定于新材料的在线可用性。
在帕金森病患者中，与没有[68]的患者相比，CSB患者的性欲增加会增加性欲; 还观察到涉及情绪，认知，自主，视觉和动机过程的边缘，旁边缘，颞，枕骨，躯体感觉和前额区域的活动增强。 CSB患者的性欲增加与腹侧纹状体和扣带及眶额皮质[68]的激活增加相关。这些发现与药物成瘾的发生共鸣，其中这些奖励相关区域的激活增加与对应的线索有关。特定成瘾，与对一般或金钱奖励的反应迟钝相反[69，70]。 其他研究也涉及前额区域; 在小扩散张量成像研究中，CSB与非CSB男性显示出更高的额叶平均扩散率[71]。
相比之下，关注没有CSB的个体的其他研究强调了习惯的作用。 在非CSB男性中，较长的色情观看历史与左下角对色情照片的反应相关，表明潜在的脱敏[72]。 同样，在与男性和女性没有CSB的事件相关的潜在研究中，那些报告使用色情内容有问题的人相对于那些没有报告有问题的用户而言，色情照片的后期正面潜力较低。 在成瘾研究[73]中，对于药物提示的反应，后期正电位通常会升高。 这些发现与CSB受试者的fMRI研究中增强活动的报告相反，但并不相符; 这些研究在刺激类型，测量方式和研究人群方面存在差异。 与重复的照片相比，CSB研究使用不常显示的视频; 已经表明激活程度与视频相比不同，照片和习惯可能因刺激而不同。 此外，在报告事件相关潜在研究中有问题的用途中，使用小时数相对较低[问题：3.8，标准偏差（SD）= 1.3与对照：0.6，SD = 1.5小时/周] CSB fMRI研究（CSB：13.21，SD = 9.85对照：1.75，SD = 3.36小时/周）。 因此，习惯可能涉及一般用途，严重使用可能与增强的提示反应性有关。 需要进一步扩大研究来检验这些差异。
CSB的遗传学
与CSB有关的遗传数据很少。 没有进行CSB的全基因组关联研究。 一项对携带CSB的88已婚夫妇的研究发现高频率的一级亲属患有物质使用障碍（40％），进食障碍（30％）或病理性赌博（7％）[74]。 一项双胞胎研究表明遗传贡献占有问题手淫行为的77％变异，而13％归因于非共享环境因素[75]。 物质和赌博成瘾也存在大量的遗传贡献[76，77]。 使用双数据[78]，由遗传影响引起的赌博疾病责任变异的估计比例约为50％，更严重的问题可见更高的比例。 与冲动相关的遗传因素可能代表物质使用障碍发展的脆弱性标志[79]; 然而，这些因素是否会增加发展CSB的几率尚未得到探索。
CSB的评估和处理
在过去的十年中，对CSB的诊断和治疗的研究有所增加[80]。 各种研究人员提出了诊断标准[13]并开发了评估工具[81]以帮助临床医生治疗CSB; 然而，许多这些尺度的可靠性，有效性和实用性在很大程度上仍未得到探索。 很少有措施得到验证，限制了它们在临床实践中的普遍性。
CSB的治疗干预措施需要进一步的研究。 很少有研究评估CSB的特定药理治疗[53，82–86]和心理治疗[87–91]的疗效和耐受性。 循证心理治疗，例如认知行为治疗和接受承诺治疗，似乎对CSB很有帮助[89,91,92]。 类似地，尽管缺乏大规模的随机对照试验，但血清素能再摄取抑制剂（例如氟西汀，舍曲林和西酞普兰）和阿片类药物拮抗剂（例如纳曲酮）已显示出减轻CSB症状和行为的初步功效。 现有的药物研究通常是案例研究。 只有一项研究[50]在评估药物（西酞普兰）在CSB的疗效和耐受性时采用了双药水，安慰剂对照的设计。
目前还没有大型随机对照试验检验心理疗法治疗CSB的疗效。 方法学问题限制了现有临床结果研究的普遍性，因为大多数研究采用弱方法学设计，包含/排除标准不同，未能随机分配治疗条件，并且不包括必要的对照组以确定治疗有效[80] 。 需要大型随机对照试验来评估药物和心理疗法治疗CSB的疗效和耐受性。
替代观点
作为一种精神疾病的性欲紊乱的提议尚未得到统一的支持。 人们越来越担心“紊乱”的标签会使健康性行为的正常变异[93]成为病态，或者过度/有问题的性行为可能更好地解释为已有的精神疾病的延伸或者以前的不良应对策略。调节消极情绪状态而不是明显的精神疾病[16,18]。 其他研究人员表示担心，一些标有CSB的人可能仅仅具有高水平的性欲[18]，并且有人认为难以控制性冲动以及性行为的高频率和与这些行为相关的后果的建议可以更清楚地解释为非高性欲的病理变异[94]。
在大量克罗地亚成年人样本中，聚类分析确定了两个有意义的聚类，一个代表有问题的性行为
另一个反映了高性欲和频繁的性活动。 与高欲望/频繁活动集群[95]中的个体相比，问题集群中的个体报告了更多的精神病理学。 这表明CSB可能更多地组织在一个增加性频率和关注的连续体中，其中临床病例更多
可能发生在连续体或维度[96]的上端。 鉴于CSB与高性欲之间存在相当大的重叠的可能性，需要进一步研究以确定与临床上令人痛苦的性行为相关的特征。
总结和结论
随着DSM-5的发布，赌博障碍被重新分类为物质使用障碍。 这一变化挑战了人们的信念，即成瘾只是通过摄取改变思维的物质而发生的，并且对政策，预防和治疗策略具有重要意义[97]。 数据表明，过度参与其他行为（如游戏，性，强迫性购物）可能与物质成瘾共享临床，遗传，神经生物学和现象学相似[2,14]。 尽管有关CSB的出版物数量不断增加，但知识方面存在多重差距，这有助于更明确地确定过度参与性行为是否最有可能被归类为成瘾。 在表2中，我们列出了需要进一步研究以增加对CSB的理解的领域。 这种不充分的数据使分类，预防和治疗工作复杂化。 虽然神经影像学数据表明物质成瘾与CSB之间存在相似性，但数据受到小样本量的限制，仅限于男性异性恋样本和横断面设计。 需要进一步研究，以了解女性，弱势群体和种族/少数民族群体，男同性恋，女同性恋，双性恋和变性人群，身体和智力残疾人士以及其他群体的CSB。
需要更多研究的另一个领域涉及考虑技术变化如何影响人类的性行为。 鉴于数据表明通过互联网和智能手机应用促进了性行为[98-100]，其他研究应考虑数字技术如何与CSB相关（例如强迫手淫到互联网色情或性聊天）和参与危险的性行为（例如无耻性）性，多次性伴侣一次）。 例如，增加对互联网色情内容的访问以及使用旨在促进成年人同意之间的随意性行为的网站和智能手机应用程序（例如Grindr，FindFred，Scruff，Tinder，Pure等）与增加的性欲行为报告有关未来的研究。 在收集此类数据时，应将获得的知识转化为改进的政策，预防和治疗策略
致谢
该研究得到了退伍军人事务部，VISN 1心理疾病研究教育和临床中心，国家负责任博彩中心和CASAColumbia的资助。 本手稿的内容不一定反映资助机构的观点，反映了作者的观点。 作者报告说，他们对本手稿的内容没有任何经济利益冲突。
利益声明
作者报告说，他们对本手稿的内容没有任何经济利益冲突。 MNP已获得以下财政支持或补偿：已为Lundbeck，Ironwood，Shire，INSYS和RiverMend Health提供咨询和建议; 已获得国家卫生研究院，Mohegan Sun赌场，国家负责任博彩和辉瑞制药中心的研究支持（耶鲁大学）; 参与了与吸毒成瘾，冲动控制障碍或其他健康主题有关的调查，邮件或电话咨询; 就冲动控制相关问题咨询赌博和法律实体; 为康涅狄格州心理健康和成瘾服务问题赌博服务计划提供临床护理; 已经为国立卫生研究院和其他机构进行了资助审查; 编辑或客座编辑的期刊或期刊部分; 在盛大回合，CME活动和其他临床或科学场所举办过学术讲座; 并为精神健康文本的出版商制作了书籍或书籍章节。
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