强迫性行为障碍的标准应包括什么？ （2020年）

ICD-11中的强迫性行为障碍（CSBD）

当前在《国际疾病分类》（ICD-11；第XNUMX版）中定义了强迫性行为障碍（CSBD）。 世卫组织，2020年; 克劳斯等人，2018）是一种冲动控制障碍，“以持续无法控制强烈的重复性冲动和行为为特征”，其中个人（1）将过多的时间用于性活动，以至于忽视了健康，个人护理，兴趣和责任；（2）通过减少性行为的多次不成功努力而减少的控制经验；（3）尽管有不良后果，仍继续进行性行为；（4）即使很少或没有满意度也继续从事性行为；（5）经历在整个生命领域或重要工作领域中存在重大困扰或损害。 该分类还警告：“与道德判断和对性冲动，性冲动或行为的不赞成完全相关的困扰不足以满足这一要求。” 另外，亲友性疾病是排他性的。 ICD-11定义与拟议中的性欲亢进（HD）标准具有相似之处，但最终被排除在DSM-5（美国精神病学协会，2013年； 卡夫卡，2010，2014），但与（1）与情绪和/或压力调节相关的特征有关，（2）与性行为有关的道德不一致，（3）与吸毒有关的有问题的性行为，以及（4）对性行为（表1).

情绪失调和适应不良

尽管有数据显示CSB经常与使用性行为来应付困难的情绪（例如，悲伤，羞耻，孤独，无聊或愤怒），压力或压力有关，但ICD-11的CSBD标准中并未包括与情绪调节相关的症状。痛苦的经历（Lew-Starowicz，Lewczuk，Nowakowska，Kraus和Gola，2020年； 里德（Reid），卡彭特（Carpenter），史派克曼（Spackman）和威利斯（Willes），2008年； 里德，斯坦和木匠，2011年）。 在HD提出的概念化中 卡夫卡（2010） 对于DSM-5，五个标准中的两个直接涉及使用性活动来调节情绪或减轻压力（A2和A3， 表1).

在临床情况以及概念和理论模型中，情绪失调与性欲亢进有关（Carnes，2001; 金士顿和费尔斯通，2008年； Wéry＆Billieux，2017年）。 古德曼（Goodman）模型具有3个主要成分：情感调节受损，行为抑制受到削弱以及动机性奖励系统的功能异常（古德曼，1997）。 在概念化性欲和开发性行为清单中（里德，加洛斯和木匠，2011年), 里德和伍利（2006） 与情绪失调相关的突出问题（里德和伍利，2006年）。 在回顾CSB的不同病因学概念时， Bancroft和Vukadinovic（2004） 指出：“我们认为情感在大多数（即使不是全部）失控性行为中也很重要”（第231页）。 他们提出了三种失调，负面影响可能导致CSB的途径：性刺激和强迫性行为，可能反映了在负面情绪状态下达到监管目标的尝试。 性刺激，可以用来分散刺激或诱发负面情绪的情况； 性唤起可能成为对高度唤起的负面情绪的有条件反应。 最近针对CSB的性质和病因的多变量集成模型也指出了情绪失调的重要性（Grubbs，Perry，Wilt和Reid，2018年; Walton，Cantor，Bhullar和Lykins，2017年).

总的来说，上述研究强调了情绪调节或压力倾向与CSB之间的关联的重要性。 赌博障碍也被描述为情绪调节的重要角色，该疾病以前被归类为冲动控制障碍，现在被归为行为成瘾。 具体来说，作为负向增强动机而运作的情绪调节已被描述为发展和维持赌博障碍的主要途径（Blaszczynski＆Nower，2002年）。 负性情感状态可能构成CSB的诱发性风险因素和永久性风险因素，这是合理的。 有趣的是，DSM-5赌博障碍的标准包括与情绪调节相关的标准，而ICD-11则没有。 因此，上述差异可能反映出理事机构，世界卫生组织和美国精神病学协会将这些疾病的中心标准概念化的方式上的一致差异。 减少压力或自我药物治疗假说的模型认为，可能产生上瘾情绪的潜在上瘾行为可能通过负增强机制来调节负性情感状态或减轻压力（Gola＆Potenza，2016年； 卡斯滕（Kasten），1999年； 汗兹（Khantzian），1987年； Wordecha等人，2018），并且在介绍寻求CSBD治疗的患者的特征时应考虑这些因素。 虽然可以通过将这些特征包含在标准中来促进此过程，但是即使不将其作为主要标准（例如，赌博障碍中的赌博冲动），临床医生也已长期评估了该疾病的临床相关方面。

目前，尚不清楚为什么将情绪调节相关标准或压力倾向标准从CSBD的ICD-11标准中排除。 我们鼓励并主张就此主题进行公开讨论，以促进如何将CSBD的核心要素概念化以及如何在研究和临床环境中开展与CSBD相关的工作。 在定义CSBD的标准时，考虑如何将核心症状与潜在的心理过程区分开，这一点很重要，正如最近针对游戏障碍和其他成瘾行为所描述的（品牌，朗普，国王，波坦察和韦格曼，2020年).

愉悦感降低

关于高清和CSBD标准之间的相似性和差异的进一步讨论是必要的。 与HD相比，CSBD标准的不同之处在于，它们明确包含了在获得很少或没有愉悦感时的性行为继续（世界卫生组织，2020）。 这似乎反映出该疾病的提议的“强制性”基础，表明被诊断个体之间的性行为可能是由非愉悦性相关因素驱动的。 这些因素可能包括性行为或习惯性行为，或试图减少强迫念头和/或相关的负面影响（巴特·金德（Barth＆Kinder），1987年； 斯坦，2008年； 沃尔顿等人，2017）。 性行为带来的愉悦感减弱也可能反映出与重复性和过度暴露于性刺激有关的耐受性，这包括在CSBD的成瘾模型中（克劳斯，文恩和波坦察，2016年）并得到神经科学发现的支持（Gola＆Draps，2018年）。 还建议在社区和亚临床样本中对与使用有问题的色情内容有关的宽容性发挥重要作用（陈等人，2021）。 进一步考虑与CSBD标准相关的现象，可能有助于区分具有CSBD症状的人和因性欲或性欲高而频繁发生性行为的人（Carvalho，Štulhofer，Vieira和Jurin，2015年），这是对HD和CSBD（普劳斯，2017).

考虑纳入标准

此外，没有明确描述在诊断时如何考虑CSBD的每个标准。 目前，有可能与诊断有关的症状描述，以及关于进行诊断需要哪些标准以及可选多少标准的较不精确的指导（世界卫生组织，2020）。 对HD的诊断需要满足标准B和3个A型标准中的5个（请参阅 表1）。 当前，没有针对CSBD呈现这样的对应信息。 该主题值得在以后的研究和临床工作中进行更多的检查，并在ICD-11中进行进一步的规范。

道德不一致

当前对CSBD的描述还包括这样的声明：如果困扰完全与道德上的不赞成或判断有关，则不应诊断CSBD。 该声明反映了最近对宗教和道德信仰对寻求CSB治疗的可能影响的调查（Grubbs等，2018; Grubbs，Kraus，Perry，Lewczuk和Gola，2020年； Lewczuk，Szmyd，Skorko和Gola，2017年; Lewczuk，Glica，Nowakowska，Gola和Grubbs，2020年），则为DSM-5建议使用HD时不可用的数据。 然而，道德上的不一致的感觉不应任意地使个人失去接受CSBD诊断的资格。 例如，观看与他人的道德观念不符的露骨色情内容（例如，涉及对妇女的暴力和客观化的色情内容（Bridges等，2010）， 种族主义 （弗里茨，马里克，保罗和周，2020年），强奸和乱伦（Bőthe等人，2021年； Rothman，Kaczmarsky，Burke，Jansen和Baughman，2015年）可能会被举报为在道义上不一致，并且客观地过度观看此类材料也可能导致多个领域（例如法律，职业，个人和家庭）的损害。 此外，人们可能会在其他行为上感到道德上的不一致（例如，赌博性疾病中的赌博或药物滥用中的物质使用），但是与这些行为有关的条件标准中并未考虑道德上的不一致，即使在治疗期间可能需要考虑（Lewczuk，Nowakowska，Lewandowska，Potenza和Gola，2020年）。 与宗教信仰有关的跨文化差异也可能会影响人们在道德上的不一致（Lewczuk等，2020）。 此外，研究人员提出了以下问题：将CSB分为存在或不存在道德不一致的模型是否与所提出的模型一样独特（品牌，Antons，Wegmann和Potenza，2019年）。 因此，尽管道德上的不一致可能会在促使个人寻求CSB治疗的动机方面具有临床意义（克劳斯与斯威尼（2019）），其在CSBD的病因和定义中的作用值得进一步理解。

物质使用与双相症状

CSBD的标准未明确考虑可能与诊断相关的其他因素，包括药物使用（卡夫卡，2010年； Reid＆Meyer，2016年）。 特定的共同发生行为（例如，CSB限于可卡因使用障碍中的可卡因使用时间或帕金森氏病中的多巴胺替代疗法）如何与CSBD相关联。 同样，应该考虑仅限于躁狂发作的CSB，就目前而言，与赌博相关的躁狂相关赌博一样。

分类

CSBD归类为冲动控制障碍也值得考虑。 DSM-5性与性别认同障碍工作组（@Kafka，2014），数据表明CSBD与成瘾性疾病之间存在相似性（Gola＆Draps，2018年； 克劳斯，马蒂诺和波坦察，2016年； 斯塔克，克鲁肯，波坦察，布兰德和斯特拉勒，2018年）。 进一步的研究可能有助于完善与赌博障碍有关的CSBD的最适当分类，将其从冲动控制障碍的类别重新分类为DSM-5和ICD-11中的非物质成瘾或行为成瘾。 根据这一观点，一些研究发现，在不到一半寻求CSB帮助的患者中，冲动是一个相关特征（瑞德（Reid），赛德斯（Cyders），穆加丹（Moghaddam）和方（Fong），2014），而冲动可能不会像某些人所建议的那样对有问题的色情使用产生重大影响（Bőthe等人，2019).

性行为的类型

行为症状类似于CSBD范围内的行为症状，也已在较狭窄的色情使用范围内进行了研究（deAlarcón，de la Iglesia，Casado和Montejo，2019年）。 鉴于观看色情内容和强迫性手淫有问题，通常是CSBD的主要行为表现（Gola，Kowalewska等，2018; Reid等，2011），尽管已经描述了其他注意事项，但人们可能会认为，使用色情制品应被视为CSBD的一种亚型（Brand等，2020）。 拟议的高清标准（Kafka，2010）包括七个行为说明符（即手淫，色情，与成年人达成的性行为，网络性，电话性，脱衣舞俱乐部等），旨在帮助区分该疾病的各种表现形式。 在ICD-11中，目前尚未定义CSBD的亚型，这可能是未来研究的任务。 数据支持可能的异质机制和有问题的性行为表现（Carvalho等，2015； 奈特与格雷厄姆，2017年; 金斯敦，2018a，2018b），可以根据CSBD的标准进行进一步调查。 在科学研究方面，ICD-11对CSBD的认可可能有助于相关但有时是分散的研究领域（有问题的色情使用，色情和性成瘾，有问题的性交，性欲亢进）的汇集，这可能会产生更大的科学清晰度和加快研究和临床进展。

评估

为了朝着更统一的研究目标迈进，应制定和验证评估CSBD症状的措施，这些措施应充分反映CSBD的每个标准及其相对重要性。 过去，这项任务尽管至关重要，但事实证明对于HD来说是困难的，因为批评HD的筛查方法会过度诊断普通人群，至少在某些样本中（例如， Walton等，2017）。 最初的工作包括开发19种量表，并已通过三种语言进行了验证（Bőthe等人，2020）。 需要进行其他研究来检查其在其他司法管辖区中的有效性和可靠性，这些司法管辖区可能对性别有不同的文化考虑（除其他差异外），并调查其研究和临床用途。

临床意义

不管本文中讨论的是否需要进一步澄清，包括ICD-11中的CSBD都应有助于寻求治疗的个人和医疗保健提供者。 大约有七分之一的观看色情内容的男性表示有兴趣寻求治疗以消耗其色情内容，而对治疗感兴趣的男性则更有可能达到性欲亢进的临床门槛（克劳斯，马蒂诺和波坦察，2016年）。 因此，将CSBD包含在ICD-11中是值得欢迎的添加，应该会产生重大的临床影响。 研究人员应该能够在CSBD标准的基础上提供有关疾病及其相关特征的更多见解和观点，并有助于促进临床进展。

资金来源

这项工作没有任何资金支持。

作者的贡献

MG，KL和RCR开发了手稿的初步构想初稿，MNP，JBG，DAK和RS为后续版本提供了重要的修改和其他构想。 所有作者讨论了所提供的内容并就最终版本达成了一致。

利益冲突

作者报告没有利益冲突。

承认

没有。