賭博障礙和其他行為成癮：識別和治療（2015）

Harv Rev Psychiatry。 2015 Mar-Apr; 23(2):134-46. doi: 10.1097/HRP.0000000000000051.

Yau YH1, Potenza MN.

抽象

成癮專業人士和公眾已經認識到某些非物質行為，例如賭博，上網，玩視頻遊戲，性，飲食和購物，與酒精和毒品依賴相似。 越來越多的證據表明，這些行為值得考慮為非物質或“行為”成癮，並導致了DSM-5中新引入的診斷類別“與物質相關和成癮性疾病”。 目前，只有賭博障礙被歸入這一類別，沒有足夠的數據來提出其他擬議的行為成癮來證明其被包括在內。 這篇綜述總結了我們對行為成癮的理解的最新進展，描述了治療注意事項，並指出了未來的方向。 目前的證據表明，在行為學和與物質有關的成癮現象方面，現象學，流行病學，合併症，神經生物學機制，遺傳貢獻，對治療的反應和預防工作存在重疊。 也存在差異。 認識到行為成癮並製定適當的診斷標準對於提高對這些疾病的認識以及進一步的預防和治療策略很重要。

關鍵詞： 行為成癮，診斷，紊亂賭博，網絡遊戲障礙，神經生物學

已經提出成癮有幾個定義的組成部分：（1）繼續參與行為，儘管有不良後果，（2）減少對行為參與的自我控制，（3）強迫性參與行為，（4）是一種食慾在參與行為之前敦促或渴望狀態。 - 雖然，在一段時間內，這個詞 癮 幾乎完全用於指過度和乾擾的酒精和藥物使用模式，拉丁文（addicere）它派生的最初沒有這個導入。 研究人員和其他人最近認識到某些行為類似於酒精和藥物依賴，並且他們已經開發出數據，表明這些行為值得考慮作為非物質或“行為”成癮。,, 這個概念仍然存在爭議。 過度參與諸如賭博，互聯網使用，視頻遊戲，性愛，飲食和購物等行為可能代表上癮。 表現出這種過度行為的極少數人表現出習慣性或強迫性的參與。,

幾個匯總的證據表明，這些條件和物質依賴性在臨床表達（例如，渴望，耐受，戒斷症狀），合併症，神經生物學特徵，遺傳性和治療方面存在重疊。, 此外，行為和物質成癮在自然歷史，現象學和不良後果中具有許多共同特徵。 兩種形式的成癮通常在青春期或青年期都有發作，在這些年齡組中觀察到的比率高於老年人。 兩種形式的成癮都具有可能表現出慢性和復發模式的自然歷史，並且在這兩種形式中，許多人在沒有正式治療的情況下自行康復。

然而，在相對新穎的行為成癮領域仍有待理解。 此外，研究進展與其在實踐或公共政策環境中的應用之間存在巨大差距。 這種滯後部分是由於公眾對行為成癮的看法。 雖然藥物濫用具有眾所周知的嚴重負面後果，但與行為成癮有關的後果（例如，家庭單位內的功能障礙，, 嵌頓， 早期輟學， 財務困難,儘管對公共健康有巨大影響，但往往被忽視。 此外，由於某些具有成癮潛力的行為的參與具有規範性和適應性，因此過渡到適應不良的參與模式的個體可能被視為意志薄弱並被污名化。 因此，必須進一步開展研究，預防和治療工作，並加強教育工作。

DSM-5考慮因素

建立行為成癮的術語和標準將增強我們識別和定義其存在的能力。 在最近發布的第五版中 精神疾病診斷與統計手冊 （DSM-5）， 一項重大修改是將病態賭博（更名為“無序賭博”）從“脈衝控制障礙不在其他地方分類”類別重新分類為新的“物質相關和上癮障礙”類別。 新術語和類別及其在新手冊中的位置，為行為成癮的概念提供了額外的信任; 人們可能強迫性地和功能失調地從事不涉及外源性藥物施用的行為，並且這些行為可以在成癮框架內被概念化為相同潛在綜合徵的不同表達。 雖然無序賭博是DSM-5主要部分中唯一的成癮性疾病，但第三部分 - DSM-5中需要進一步研究的條件所在的部分已包含其他幾種情況。 特別是，DSM-5工作組已將“網絡遊戲障礙”標記為未來可能成為成癮類別的候選者。 儘管在DSM-5的臨時診斷部分中包含這種疾病代表了一項重要的進步，但有問題的互聯網使用和有問題的遊戲的混淆可能無濟於事; 結果可能是與遊戲（例如，社交網絡）無關的有問題的互聯網使用的研究或與互聯網使用無關的有問題的遊戲的研究中的差距。

本綜述將重點介紹最近關於行為成癮的神經生物學，遺傳學和治療方法。 重點將放在無序賭博上，因為它可以說是迄今為止研究最好的行為成癮。 其他行為成癮儘管研究較少，但仍受到研究人員和臨床醫生的廣泛關注，並將在本次審查中進行討論。 然後，我們將討論行為和物質相關成癮之間的相似點和不同點。

方法

使用PubMed數據庫進行文獻檢索，以查找與行為成癮有關的英語文章。 案例報告和統計信息不足的研究被排除在本次審查之外。 由於用於描述每個條件的重疊術語，搜索項包括文獻中找到的許多不同名稱。 例如，搜索“網絡成癮”，“強制性互聯網使用”和“有問題的互聯網使用”。值得注意的是，本次審查中引用的大多數研究中的樣本量很小，而且用於定義的標準診斷因研究而異。 在解釋調查結果時應考慮這些方法上的差異。

現象學與流行病學

無序賭博可能包括頻繁關注賭博，賭博和更多金錢以獲得相同水平的期望體驗（寬容），反复未成功控製或停止賭博的努力，在試圖停止賭博（退出）時的煩躁或煩躁，以及賭博干擾生活功能的主要領域。 標準還包括賭博以逃避焦慮狀態，賭博以重新獲得最近與賭博相關的損失（“追逐”損失），在賭博方面存在重要關係，並依賴其他人為賭博提供資金。 DSM-5對賭博障礙的臨床描述的一個重大變化是它消除了一個人從事非法活動以資助賭博的要求。 此外，包含標準的閾值從5的10減少到4的9; 這個新閾值被認為可以提高分類準確率並降低漏報率。 然而，賭博障礙閾值（4標準的9）和物質使用障礙（SUDs; 2標準的11）的對比可能會低估賭博障礙的相對患病率和影響。 採用篩選儀器的流行病學研究，如South Oaks賭博屏幕 與使用DSM標準的人相比，他們經常產生更高的患病率估計值。,, 元分析數據表明，過去一年成人無序賭博的患病率在0.1％至2.7％之間。 大學生中無序賭徒的估計比例似乎較高，一項研究估計為7.89％。

其他行為成癮的定義經常使用DSM標準將無序賭博作為藍圖。, 例如，Young的診斷問卷 提出以下網絡成癮標準：退出，容忍，對互聯網的關注，比在互聯網上花費的預期時間更長，與互聯網使用有關的重大關係或就業的風險，關於互聯網使用的謊言，以及反复，不成功的停止互聯網的嘗試使用。 然而，樣本和測量的差異，加上缺乏普遍認可的診斷標準，可能會導致網絡成癮的流行率估計值發生變化。 青少年的估計值從4.0％到19.1％，成人從0.7％到18.3％。 同樣，據報導，青少年人群中有問題的視頻遊戲（4.2％-20.0％）有一系列流行率估計（其標準主要基於紊亂賭博的標準），成人估計（11.9％）也在該範圍內。 。

共同發生的疾病

來自美國全國合併症調查復制的數據 - 一項針對9282受訪者的美國社區調查 - 報告稱，0.6％的受訪者符合終身無序賭博的標準（2.3％報告了至少一個包含性標準）; 其中，96％在至少一次其他終生精神病診斷中遇到了批評，而49％因另一種精神疾病而接受治療。 已經觀察到行為和物質成癮之間的高共現率; 最近的一項薈萃分析表明，在無序賭博和物質成癮之間，57.5％的平均同時出現。 在有SUD的人群中，賭博無序的可能性幾乎提高了三倍。 相反，當存在無序賭博時，酒精使用障礙的機率增加了大約四倍。 其他行為成癮的臨床樣本表明與SUD共存是常見的。 在對2453大學生進行的一項研究中，符合網絡成癮標準的個人在控制性別，年齡和抑鬱症後報告有害酒精使用的可能性大約是其兩倍。 總之，這些研究結果表明，行為成癮可能與SUD共享共同的病理生理學。

無序賭博也經常與各種精神疾病共同發生，包括衝動控制，情緒，焦慮和人格障礙。,,, 有人認為情緒和焦慮症在賭博問題出現之前， 這可能表現為適應不良的應對機制。 然而，縱向研究表明，無序賭博與事件（新發）情緒障礙，焦慮症和SUD有關， 事件SUD由性別主持。 此外，事故性醫療障礙和偶發性精神疾病都與賭博紊亂有關，特別是在老年人中。, 在選擇治療策略時，是否存在特定的共存條件是很重要的。

數據鏈接行為和物質成癮

與成癮特別相關的是動機，獎勵處理和決策制定方面。 - 這些特征代表了潛在的內表型或中間表型，可以在一系列與物質和非物質相關的成癮性疾病的生物學研究中進行，並可作為預防和治療工作的可能標誌。

性格

行為和物質成癮的個體在衝動和尋求感覺的自我報告指標上得分很高，並且通常對避免傷害的措施較低。, 然而，一些數據表明，有網絡成癮，有問題的視頻遊戲或賭博混亂的個人可能表現出高水平的傷害避免，, 表明吸毒成癮者之間存在重要的個體差異。 諸如危害避免之類的行為傾向可能在多大程度上發生變化（例如，隨著時間的推移）或不同（例如，根據地理區域或其他因素）需要進一步研究。

其他研究表明，有行為成癮的個體的強迫症方面通常較高。, 因此，一些概念化了衝動強迫譜中的行為成癮。 強迫性代表了以習慣方式反复執行行為以防止感知到的負面後果的傾向，儘管行為本身可能導致負面後果。 雖然衝動性和強迫性都意味著衝動控制受損，但最近的數據表明，這兩種結構之間的關係更為複雜，因為它們與強迫症（OCDs）和行為成癮有關。 例如，儘管賭博紊亂或強迫症的人群在強迫症的測量中得分很高，但在紊亂的賭徒中，這些障礙似乎僅限於對精神活動的控制不佳以及對失去對運動行為的控制的衝動和擔憂。 相比之下，OCD受試者往往在大多數領域得分不佳。

認知控制

抑制和決策的神經認知測量與問題賭博的嚴重程度正相關 並可能預測紊亂賭博的複發。 與具有SUD的個體類似，與匹配的對照受試者相比，具有無序賭博的個體在風險決策和反射衝動中表現出損傷。 在賭博和酒精依賴紊亂的個人中，觀察到愛荷華州賭博任務的不利表現，該任務評估風險/獎勵決策。 相比之下，一項關於網絡成癮者的研究並未證明愛荷華州賭博任務的決策存在此類缺陷。

控製或消除成癮行為的嘗試可能受到即時獎勵或使用的延遲負面後果 - 即時間或延遲折扣 - 的激勵。 這個過程可以通過減少對前額葉皮質的自上而下控製而不是皮質下過程來介導，從而促進參與成癮行為的動機。 賭博無序和SUD的個人顯示獎勵的快速暫時折扣; 換句話說，他們更容易選擇較小的，較早的獎勵而不是後來的較大獎勵。, 雖然一些數據表明，與具有當前SUD的個體相比，具有SUD的戒斷個體表現更好（顯示更少的延遲折扣），但是其他數據表明沒有顯著差異。 最近的一項研究表明，在賭博治療失調和治療後一年內，延遲折扣並沒有差異。

神經化學

多巴胺涉及學習，動機，突顯歸因以及獎勵和損失的處理（包括他們的預期[獎勵預測]及其價值的表示）。 鑑於多巴胺能預測在獎勵迴路中的重要性 - 包括SUD中腹側被蓋區到腹側紋狀體的投射 - 關於行為成癮和相關行為的研究集中於研究多巴胺的傳播。 最近的單光子發射計算機斷層掃描研究表明，在騎摩托車的電腦遊戲中，腹側紋狀體中的多巴胺釋放 與安非他明等精神興奮藥物誘發的藥物相當 和哌醋甲酯。 在一項使用正電子發射斷層掃描儀和示踪劑的小型研究中[11C] raclopride，腹側紋狀體中的多巴胺釋放與健康對照受試者中的愛荷華州賭博任務表現呈正相關，但對賭博紊亂的個體呈負相關， 表明多巴胺釋放可能參與適應性和適應不良的決策。 雖然賭博任務沒有引起幅度差異（即，[11無序賭徒和對照之間的C] raclopride置換，在無序賭徒中多巴胺釋放與問題 - 賭博嚴重程度正相關 並帶有主觀興奮。

與有SUD的人類似， 在患有網絡成癮的個體中觀察到紋狀體中D2 / D3受體的可用性降低 在人類中 和老鼠, 與肥胖。 例如，肥胖大鼠（但不是瘦大鼠）具有下調的D2受體，並且它們對可口食物的消耗抵抗厭惡或懲罰條件刺激的破壞。 同一項研究還發現，慢病毒介導的紋狀體D2受體的敲低加速了成癮樣獎勵缺陷的發展，以及在獲得可口食物的大鼠中尋找強迫性食物的開始， 這提示獎勵低敏感性。 最近的一些研究已經在無序賭徒中研究了這種標記。,, 雖然觀察到靜息狀態下D2 / D3受體可用性之間沒有顯著的組間差異，但在無序賭徒中，多巴胺受體可用性與紋狀體內與情緒相關的衝動（“緊迫性”）呈負相關。 並且與背側紋狀體內的問題 - 賭博嚴重程度正相關。 多巴胺在賭博疾病中的確切作用仍在爭論中， 但基於大鼠和人類研究的模型表明，D2，D3和D4多巴胺受體具有不同的作用，黑質中的D3受體與問題 - 賭博的嚴重性和衝動性相關，並且與背側紋狀體中更大的多巴胺釋放有關。, -

多巴胺受體激動劑藥物與帕金森病患者的紊亂賭博和其他行為成癮有關。 - 然而，其他因素（包括帕金森病的年齡，婚姻狀況和地理位置）獨立地促成行為成癮與帕金森病之間的關聯，提示多個病因學貢獻領域。 此外，具有多巴胺拮抗劑特性的藥物在治療紊亂的賭博方面尚未證實有效。, 這些研究結果與顯示誘導賭博的那些研究結果促使藥物促進和阻斷D2樣多巴胺受體活性，, 對於多巴胺對紊亂賭博的中心地位提出了質疑。 儘管如此，最近的數據表明，解剖D2，D3和D4受體的輸入可能會闡明多巴胺在紊亂賭博的病理生理學中的作用。,

有證據表明5-羥色胺能參與行為成癮。 5-羥色胺與情緒，動機，決策，行為控制和行為抑制有關。 失調的5-羥色胺功能可能介導紊亂賭博中的行為抑制和衝動。,, 無序賭博與腦脊液中血清素代謝物5-羥基吲哚乙酸（5-HIAA）水平降低有關。 賭博紊亂的男性血小板單胺氧化酶（MAO）活性低（被認為是5-羥色胺活性的外周標誌物）, 為5-羥色胺能功能障礙提供了額外的支持。 具有對5-羥色胺1B受體的高親和力的配體的紋狀體結合與具有無序賭博的個體中的問題 - 賭博嚴重性相關。 這些發現與使用間氯苯基哌嗪（m-CPP）的攻擊研究結果一致，後者是對5-羥色胺1B受體具有高親和力的部分激動劑。 這些研究觀察了對行為或物質成癮的個體（與沒有行為或物質成癮的個體相比）對m-CPP的不同生物和行為反應。

關於行為成癮中其他神經遞質系統的完整性知之甚少。 在紊亂的賭博中觀察到失調的下丘腦 - 垂體 - 腎上腺軸和增加的去甲腎上腺素能部分水平。 去甲腎上腺素可能參與與賭博相關的外周喚醒。, 阿片類拮抗劑（例如，納曲酮，納美芬）在多項隨機臨床試驗中表現出優於安慰劑的優勢。,,

神經系統

神經影像學研究表明，行為和物質成癮之間共享神經電路（特別是涉及額葉和紋狀體區域）。 使用獎勵處理和決策任務的研究已經確定了皮質下（例如，紋狀體）和額葉皮層區域的重要貢獻，特別是腹內側前額皮質（vmPFC）。 在無序賭徒中，與健康對照相比，兩者都有所下降 - 並增加了vmPFC活動 在模擬賭博和決策任務期間已經報導過。 同樣，據報導賭博刺激與兩者的減少有關 並增加, 無序賭徒中的vmPFC活動。 這些研究的結果可能受到所使用的具體任務，研究人群或其他因素的影響。,, 在無序賭徒中觀察到愛荷華州賭博任務中高風險賭博決策期間其他額葉和基底神經節區域（包括杏仁核）的相對較大的激活。 雖然數據對於其他行為成癮相對有限，但最近的一些線索誘導研究已經證明了與藥物 - 線索暴露相關的大腦區域的激活。 與非重力玩家（每天播放時間少於30小時）相比，每周播放魔獸世界（大型，多人，在線角色扮演遊戲）的人數超過每週2小時，顯示出更大的眶額，背外側前額葉，前扣帶和細胞核當暴露於遊戲線索時，伏擊激活。 在另一項研究中，內側眶額皮質，前扣帶回和杏仁核對食物預期接收的激活與食物成癮評分呈正相關。

如前所述，從腹側被蓋區到伏隔核的中腦邊緣通路（通常稱為“獎賞通路”）已涉及物質和行為成癮。, 在貨幣獎勵預期期間，在無序賭徒中已經報導了相對減少的腹側紋狀體激活, 和模擬賭博。 在賭博線索暴露任務中，無序賭徒表現出腹側激活減少 和背部 紋狀體與健康對照相比。 此外，在模擬賭博期間，腹側紋狀體和vmPFC活動與問題賭博受試者的問題 - 賭博嚴重性呈負相關。 與紊亂賭博中的這些發現形成鮮明對比的是，最近的一項功能性磁共振成像研究發現，在多階段採購任務的初始產品展示階段，強迫購物者（對照組）的伏隔核活動更強。

與SUD患者的發現不同， 涉及小型無序賭徒樣本的研究未顯示對照組白色或灰質的顯著體積差異，, 表明在SUD中觀察到的體積差異可能代表慢性藥物使用的可能的神經毒性後遺症。 然而，使用較大樣本的最新數據顯示，賭博紊亂的個體的杏仁和海馬體積較小，與SUD中的發現相似。 擴散張量成像結果表明減少的分數各向異性值 - 表明白質完整性降低 - 包括紊亂賭徒與對照組中的胼call體。, 研究表明，主要白質通路中的分數各向異性普遍減少，網絡成癮中的白質結構異常。 然而，對於網絡成癮也觀察到了負面結果 和性慾亢進。

遺傳學和家族史

雙胞胎研究表明，遺傳因素可能比環境因素對發展無序賭博風險的整體差異貢獻更大。, 來自全男性越南時代雙胞胎登記處的數據估計，無序賭博的遺傳率為50％-60％，, 與物質成癮百分比相當的統計數據。 對女性雙胞胎進行的一項後續研究估計，女性和男性的紊亂賭博責任的可變性比例相似。, 對賭博紊亂的先證者進行的小型家庭研究， 性慾亢進 和強迫性的購物行為 我們發現，先證者的一級親屬的SUD，抑鬱症和其他精神疾病的終生率明顯較高，這表明這些疾病之間存在遺傳關係。

很少有關於行為成癮的分子遺傳學研究。 遺傳多態性推測與多巴胺傳遞有關（例如， DRD2 Taq1A1，與...連鎖不平衡 Ankk1）與賭博無序有關, 和有問題的視頻遊戲。 其他研究表明血清素傳遞基因中的等位基因變異（例如， 5HTTLPR 以及 MAO-A）在無序賭博中 , 和網絡成癮症。 然而，這些研究通常涉及相對較小的樣本，並未考慮潛在的混淆（例如，與群體之間的種族和種族差異有關的那些）。 最近的一項全基因組關聯研究報告說，沒有單核苷酸多態性在紊亂賭博中達到全基因組的重要性。 需要進一步的研究來研究與行為成癮相關的基因和基因 - 環境相互作用，其中中間表型如衝動可能代表重要的目標。,

成癮與成癮

目前的文獻表明在上述領域中行為和物質相關成癮之間存在許多重疊，表明兩組障礙可能代表一個“成癮”實體的不同表達。 儘管如此，差異也很明顯。 儘管行為成癮的概念在文獻中似乎越來越突出，但科學和經驗證據仍然不足以將這些疾病視為一個綜合的，同質的群體的一部分。 需要解決我們知識上的差距，以確定行為和物質相關的成癮是否代表兩種不同的成癮，或者它們是否是核心成癮綜合徵的不同表現。 此外，單獨的診斷可以在臨床上有用，因為個體可以向具有成癮領域中的顧慮的從業者呈現。 儘管如此，這些疾病之間的重疊表明，對SUD的特定治療也可能對行為成癮有益。

療程項目

成癮治療可分為三個階段。 首先，戒毒階段旨在以安全的方式實現持續禁慾，減少立即戒斷症狀（例如，焦慮，煩躁和情緒不穩定，這可能存在於行為和物質成癮中）。 第一階段可能涉及藥物以協助過渡。 第二階段是恢復階段，重點是培養避免復發的持續動機，學習應對渴望的策略，以及開發新的，健康的行為模式以取代成癮行為。 這個階段可能涉及藥物治療和行為治療。 第三，預防復發的目的是長期保持禁慾。 最後階段可能是最難實現的，動機逐漸減弱，相關學習線索的複興將享樂行為與成癮行為聯繫起來，以及可能威脅恢復過程的誘惑，源自外部（例如，人，地方）和內部（例如，恢復參與，壓力，人際衝突，共病心理狀況的症狀）線索。 大多數行為成癮的臨床試驗都側重於短期結果。

精神藥理學乾預

在美國，沒有任何藥物可以作為治療紊亂賭博的監管機構獲得批准。 然而，多種藥物製劑的雙盲，安慰劑對照試驗證明了活性藥物對安慰劑的優越性。,

目前，具有最強經驗支持的藥物是阿片受體拮抗劑（例如，納曲酮，納美芬）。 幾十年來，這些藥物已用於藥物（特別是鴉片製劑）和酒精依賴患者的臨床管理, 並且最近評估了治療紊亂賭博和其他行為成癮。 一項雙盲研究表明納曲酮在降低賭博衝動強度，賭博思想和賭博行為方面的功效; 特別是，報告較高強度賭博衝動的個人優先對治療作出反應。 這些研究結果已經在更大，更長的研究中得到了重複， 納曲酮停用後，可能會持續存在陽性反應。 藥物劑量可能是實現改善的重要考慮因素。 納曲酮的高劑量（100-200 mg /天）成功地減少了性慾紊亂和強迫性購物障礙的症狀; - 然而，他們在停藥後再次出現。 在使用雙盲，安慰劑對照設計的兩項大型多中心試驗中，只有較高劑量的納美芬（40 mg /天）在治療紊亂的賭博治療結果中與安慰劑顯示出統計學上的顯著差異。, 然而，其他數據表明，較低劑量（例如，50 mg納曲酮）足夠並且與較少的副作用相關。, 重要的是，預處理賭博的強度和酗酒的家族史與紊亂賭博中的阿片類拮抗劑治療結果有關（治療開始時有更強烈的衝動，酗酒的家族史均與納曲酮或納美芬的治療效果更好相關），表明在治療反應方面的重要個體差異。 治療反應可能與特定遺傳因素相關的程度 - 正如酒精治療對納曲酮的反應所建議的那樣- 值得進一步研究。

關於食物，臨床前研究表明，高劑量的阿片類拮抗劑納洛酮在禁慾期後增加了糖消耗和鴉片樣戒斷症狀 - 包括高迷加迷宮焦慮，牙齒喋喋不休和頭部搖晃。 - 這些結果在高脂肪飲食的大鼠中沒有重複。 阿片類拮抗劑如納曲酮在治療食物成癮方面的功效尚未在人類受試者中進行探索，但值得研究者註意。

儘管選擇性5-羥色胺再攝取抑製劑（SSRIs）是最早用於治療紊亂賭博的藥物之一，但評估SSRIs的對照臨床試驗已經證明了行為和物質成癮的混合結果。 據報導氟伏沙明和帕羅西汀在幾項試驗中優於安慰劑, 但不是在別人身上。, 行為成癮的功效可能不同。 西酞普蘭，另一種SSRI，被發現有效減少同性戀和雙性戀男性的性慾亢進症狀 但是，在患有網絡成癮症的個體中，沒有減少在線花費的小時數或改善全球運作。 SSRI治療仍然是一個活躍的調查領域，, 需要進一步的研究來評估SSRIs對紊亂賭博和其他行為成癮的潛在臨床應用。

谷氨酸能治療在小對照試驗中表現出相似的希望。 N-乙酰半胱氨酸作為獨立藥劑已顯示出初步功效 並與行為治療相結合。 然而，托吡酯與安慰劑在治療紊亂賭博方面沒有任何差異。 此外，這些和大多數其他行為成癮的藥物治療試驗的結果是有限的，因為試驗的樣本量小和短期治療持續時間。

行為治療

對紊亂賭博的心理治療和行為治療方法的薈萃分析表明，它們可以帶來顯著的改善。 在長達兩年的隨訪期間，可以保留積極效果（儘管程度較輕）。

從隨機試驗中獲得經驗支持的一種方法是認知行為療法（CBT）。 這種半結構化的，以問題為導向的方法，部分地側重於挑戰被認為維持強迫行為的非理性思維過程和信念。 在治療期間，患者學習並實施技能和策略以改變這些模式併中斷成癮行為。, 治療師通過參與替代行為和一系列以目標為導向的，明確的，系統化的程序，促進功能失調的情緒，行為和認知過程的替代。 CBT是多方面的，但通常涉及記錄重要事件和相關感受，思想和行為的日記; 記錄可能適應不良的認知，假設，評估和信念; 嘗試新的行為和反應方式（例如，用戶外活動取代視頻遊戲）; 而且，在賭博無序和強迫購物的情況下，學習正確管理財務的技巧。 這些因素對初始禁慾很重要，但對預防復發也很重要。 所採用的特定治療技術可根據患者或問題的特定類型而變化。 例如，在控制渴望方面遇到困難的患者可以使用專門用於管理渴望的教學應對策略的模塊。 CBT方法具有任何心理治療方法的最強證據基礎， 對隨機對照試驗進行薈萃分析，證明治療後賭博相關變量的改善以及問題賭徒的後續行動。 在患有網絡成癮的個人中，CBT已經證明有效減少在線時間，改善社交關係，增加線下活動的參與度，並提高避免有問題的互聯網使用的能力。

除了CBT等心理治療方法外，還提供自助選擇。 儘管已經發現這些選擇對於一系列個體是有益的，但是對於那些不符合紊亂賭博的診斷標準並且發現太昂貴或密集的心理治療干預的人來說，它們可能特別有吸引力。 最近的一項研究表明，基於互聯網的計劃可能有助於減少無序的賭博症狀，包括三年的隨訪。 基於相互支持的流行自助小組是Gambler的Anonymous（GA）。 基於嗜酒者匿名的12步驟模型，GA強調對禁慾的承諾，這是由更有經驗的團體成員（“贊助商”）的支持網絡促成的。 這些步驟涉及承認失去對賭博行為的控制權; 認識到能夠提供力量的更高能量; 檢查過去的錯誤（在讚助商或有經驗的成員的幫助下）並進行修正; 學習用新的行為準則過新生活; 並幫助和傳遞信息給其他問題賭徒。 有趣的是，有（相對於沒有）GA出勤史的個人更有可能表現出更高的無序賭博嚴重性，更多年的賭博問題，以及更多的接受（其他）治療的債務。 GA已被證明對不同程度賭博嚴重程度的參與者有益; 然而，損耗率往往很高。 通過輔助個性化治療可以增加GA的益處，並且這兩種方法組合時可以在促進治療的持續性方面是互利的。 薈萃分析表明，其他自助干預措施（例如，自助工作簿和錄音帶）也表現出對混亂賭博的有益影響，並且優於不治療或安慰劑。 然而，積極效果通常不如其他經驗測試的心理治療方法那樣強烈。

簡短的動機訪談或改進 - 甚至只有15分鐘的電話諮詢 - 不僅被證明是有效的，而且在一些研究中已被證明比其他更長和更密集的方法更有效。 動機干預的中心是探索和解決患者對變化的矛盾心理，旨在通過處理問題行為來促進內在動機和自我效能。 這種干預措施可以提供一種具有成本效益的資源保護方法，對於因恥辱，羞恥或經濟問題而不願參與長期治療的個人尤其有用。

儘管調節行為和藥理學治療效果的精確神經機制尚不清楚，但對它們的更好理解可以提供對特定療法潛在機制的深入了解，並有助於治療開發以及配對治療和個體。 在行為成癮的背景下，尚未研究許多有希望的治療方面。 例如，積極的家庭參與已被證明有利於SUD的治療 並且可能同樣有助於治療行為成癮。 此外，每種行為成癮中都存在表型異質性，識別臨床相關亞組仍然是一項重要的工作。 在隨機對照試驗中測試特定的，明確定義的行為療法對於驗證治療方法也很重要。 已經提出了與特定行為療法有關的神經電路。 將治療前和治療後的神經影像學評估納入臨床試驗是測試這些假設的重要下一步。

綜合方法

雖然在確定和開發有效的藥理學和行為療法方面取得了很大進展，但現有的治療方法本身並不完全有效。 結合補充治療可能有助於解決兩種治療中的弱點，從而可能催化有益的治療結果。 使用聯合方法的初步試驗產生了混合結果，報告了一些針對紊亂賭博的積極結果。

自然恢復

反复失敗的控制賭博的嘗試構成了混亂賭博的診斷特徵，這通常被認為暗示賭博障礙可能是慢性的並且與多次復發有關。 然而，新數據正在挑戰這一概念，因為它們表明了賭博問題軌蹟的變化，表明了一種更為短暫的，偶然性的模式。,, 正常治療不符合（低於10％）符合紊亂賭博標準的個人尋求正規治療，, 不尋求治療的原因包括否認，羞恥以及獨立處理問題的願望。 對於無序賭博的自然過程，很少有縱向研究，對其他行為成癮的研究則較少。 一些證據表明年輕人經常進出賭博問題。 雖然很少有關於賭博復發的直接，長期研究，但有理由假設治療可能對持續禁慾至關重要。

預防策略

預防干預措施對於抑製成癮行為非常重要。 通過引入和實施有效的教育活動，促進社區對這些行為的潛在有害健康影響的認識，並提醒醫學界評估和治療行為成癮的重要性，可以降低這種行為對社會的成本。 政策應促進對這些行為的負責任參與，並改善治療准入。 鑑於青少年中行為成癮的普遍存在， 以學校為基礎的預防計劃可能特別有益。

其他考慮因素

成癮各不相同。 社會可接受性，物質的可用性和行為的普遍性可能是治療的重要考慮因素。 每種行為成癮都可能代表異質結構，特定的亞型可能與心理過程有不同的聯繫。 不同形式的賭博（例如，戰略與非戰略，體育博彩）和不同的位置（例如，娛樂場）可能對於發展無序賭博呈現不同的風險。, 類似地，不同類型的遊戲（例如，大型，多人在線角色扮演，謎題和策略，動作），不同形式的互聯網使用（例如，社交網絡，電子郵件，博客）和不同類型的食物（例如，糖，脂肪）可能具有不同的成癮潛力，並以不同的方式參與認知，行為和情感系統。 這些差異很重要，值得進一步研究。

結束語

儘管研究取得了重大進展，但行為成癮仍然知之甚少。 我們對行為成癮的有效，耐受良好的藥理學和行為策略的理解遠遠落後於我們對其他主要神經精神疾病治療的理解。 鑑於這些行為條件的健康負擔和社會影響（例如，美國無序賭博的估計終生成本為53.8十億美元）， 制定和改進預防和治療策略很重要。 開發健康屏幕和正式診斷儀器以評估各種行為成癮可能有助於減輕這些疾病的公共衛生負擔。 需要在行為成癮的藥理學和行為療法的臨床試驗中進行額外的研究。 持續的研究也可能有助於確定新的治療目標，並可能有助於確定可用於指導治療選擇的相關個體差異。 儘管存在差異，但行為和物質成癮之間的重疊表明，對後者的全面研究可能有助於理解前者。 通過基於物質成癮發現的有針對性的研究工作，與行為成癮相關的病因學，治療和預防以及政策工作將可能迅速向前推進，從而減少這些疾病的公共衛生成本和人類影響。

致謝

支持部分由國家藥物濫用研究所撥款。 P20 DA027844，R01 DA018647，R01 DA035058和P50 DA09241，國家負責任博彩中心，康涅狄格州心理健康和成癮服務部以及康涅狄格州精神衛生中心（所有Potenza博士）。

腳註

利益聲明： Potenza為Lundbeck，Ironwood，Shire，INSYS藥品和RiverMend Health提供諮詢服務; 獲得了Mohegan Sun Casino，Psyadon Pharmaceuticals和國家負責任賭博中心的研究支持; 參與了與吸毒成癮，衝動控制障礙或其他健康主題有關的調查，郵件或電話諮詢; 並就有關成癮或衝動控制障礙的問題為賭博，法律和政府實體提供諮詢。 資助機構沒有對稿件的內容提供意見或評論，這反映了作者的貢獻和想法，而不一定反映了資助機構的觀點。

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