納曲酮治療強迫性行為和酒精使用障礙：病例報告和文獻綜述（2022 年）

根據臨床和流行病學證據，性慾亢進行為和障礙被描述為具有衝動成分的非嗜好性過度性慾和活動，並伴有臨床上顯著的個人痛苦以及社會和醫學發病率。 一般人群中的估計患病率為3-6%。 有問題的行為包括過度手淫、網絡性愛、色情性愛、與成年人同意的性行為、電話性愛、脫衣舞俱樂部探訪等 [1,2]. 此前，在 1991 年，Coleman 等人。 將強迫性行為（CSB）描述為涉及廣泛的嗜好性和非嗜性症狀。 Paraphilic CSB 涉及非常規的性行為，其中性滿足的對像或性滿足的表達存在障礙。 另一方面，非嗜好性 CSB 涉及過度或不受控制的常規性行為 [3]. 由於這些行為在個人、家庭和社會生活中的高度負面影響； 適當的篩查工具、評估和診斷以及開髮用於治療性成癮或 CSB 的適當模型至關重要。

性成癮的病因是多方面的，仍然未知。 羅森伯格等人。 建議增加多巴胺水平作為強迫性行為的潛在促成因素 [4]. 與性慾亢進行為相關的其他可能的因果或促成因素包括表觀遺傳變化、下丘腦-垂體-腎上腺軸失調、性虐待或其他創傷經歷，例如心理虐待。 CSB 也可能是其他疾病的表現，主要是神經精神和精神疾病 [5]. 該領域的臨床醫生推薦多方面的治療方法，包括各種類型的心理治療和精神藥理學治療。 幾種藥物干預（例如納曲酮、選擇性XNUMX-羥色胺再攝取抑製劑（SSRIs）、西酞普蘭、氯米帕明、奈法唑酮、醋酸亮丙瑞林、丙戊酸）已被使用並在一些病例報告中報告 [6]. 納曲酮是一種阿片拮抗劑，最初被批准用於阿片類藥物使用障礙（1960 年代），後來用於治療酒精使用障礙（1994 年） [7]. 最近，納曲酮的標籤外使用已被證明可以減輕性成癮、性慾亢進或 CSB 和障礙的症狀，這在一些病例報告、病例係列和開放標籤試驗中很明顯 [8,9,10,11,12]. 本病例報告包括與性成癮或 CSB 和治療策略相關的詳細文獻綜述。 作者還根據文獻中的現有證據調查了納曲酮對性成癮或 CSB 的治療反應或結果。

我們介紹了一名 53 歲男性的案例，他有大量飲酒史、酒精戒斷性癲癇發作和震顫譫妄，他經歷了社會心理壓力，包括大約一個月前父親去世、工作缺乏安全感和社交能力差。支持，在酒精中毒的情況下出現抑鬱和自殺意念。 患者報告每天“大量”飲酒，包括早上“大開眼界”。 在評估期間，患者積極戒酒，臨床研究所戒斷評估 (CIWA) 評分為 16。他的血液酒精水平為 330。患者還報告失眠、食慾不振和過度擔心，但否認目前的快感缺乏、喪失精力充沛、注意力不集中和絕望感。 患者否認當前有自殺/殺人念頭/意圖/計劃。 沒有報告或觀察到精神病和躁狂的症狀。 

該患者去年曾因酒精戒斷性癲癇發作和震顫譫妄發作而住院。 既往無精神科住院、藥物試驗和門診治療史。 患者報告有抑鬱症狀的病史，包括悲傷情緒、精力和注意力不集中以及快感缺失。 該患者還報告了過度擔心和疲勞的焦慮症狀史。 他否認使用非法藥物。

患者開始每天服用抗抑鬱藥舍曲林和納曲酮 50mg，以解決抑鬱症和酒精使用障礙。 令人驚訝的是，患者報告說他有大約兩年來難以控制的異常性衝動。 他的 CSB 的特點是過度使用色情和強迫性手淫，導致他的日常生活和社交生活出現一定程度的功能障礙。 在開始每天服用 50 毫克納曲酮一個月後，他觀察到他使用色情和強迫性手淫顯著減少。 這也改善了他的日常運作。 患者繼續接受治療，並報告性衝動或 CSB 持續改善。

尚未建立診斷 CSB 的正式標準，主要是由於缺乏研究以及病情的異質性表現。 一些患者的臨床特徵類似於成癮性疾病，一些患者表現出衝動控制障礙的成分，而另一些患者的表現類似於強迫症 [7]. 此外，CSB 表現為許多精神疾病（例如，躁狂發作、抑鬱症、物質使用障礙、邊緣型人格障礙）和神經精神疾病（例如，額葉和顳葉病變、癡呆）的症狀，並且與使用某些藥物有關（例如，用於治療帕金森的左旋多巴）和甲基苯丙胺等非法藥物。 通常，與這些病症相關的 CSB 不符合 ICD-11 中描述的死亡率和發病率（版本 04/2019）中描述的強迫性行為障礙 (CSBD) 標準。

CSBD 的 ICD-11 診斷指南 [11,5].

“強迫性行為障礙的特徵是無法控制強烈的、重複的性衝動或衝動，導致重複的性行為。 症狀可能包括重複性活動成為人們生活的中心焦點，以至於忽視健康和個人護理或其他興趣、活動和責任； 許多不成功的努力顯著減少重複性行為，以及儘管有不良後果或很少或沒有從中獲得滿足感的持續重複性行為。 無法控制強烈的性衝動或衝動以及由此導致的重複性行為的模式會在很長一段時間內（例如，6 個月或更長時間）表現出來，並在個人、家庭、社會、教育、職業或其他重要的功能領域。 完全與道德判斷和對性衝動、衝動或行為的不贊成有關的痛苦不足以滿足這一要求”

此外，如果 CSB 是此類疾病的症狀，則不應考慮進行 CSBD 診斷 [5]. 此外，由於其敏感和個人性質，識別 CSBD 是一項挑戰。 除非患者提出治療這種情況，否則他們不願意討論它 [13]. 在本病例中，CSB 與酒精使用障礙 (AUD) 有關，不符合 CSBD 的標準。

關於導致這種情況的生物學、心理和社會因素的證據的研究越來越多。 許多學者解釋了來自各種行為、經歷或人造物質的愉快反應的神經生物學，主要涉及通過刺激阿片受體激活多巴胺能通路。 阿片受體的自然或人工刺激通過減少對多巴胺途徑的抑制來增加多巴胺水平，從而產生愉悅感 [14]. 多巴胺通路的持續激活導致多巴胺的下調，這被認為會導致成癮性疾病中出現的渴望 [7]. 已提出異常的多巴胺水平是過度性行為的根本原因或促成因素 [4]. 多巴胺在神經生物學中起著重要作用，多巴胺的一些功能包括運動、記憶、愉悅、行為、認知、情緒、睡眠、性喚起和催乳素調節 [7]. 此外，一些研究表明負強化（減少焦慮）和正強化（通過興奮和性高潮獲得滿足）之間的相互作用，這可能與多巴胺能和血清素能係統等不同神經遞質的失衡有關 [5].

Jokinen et al 2017 表明，促腎上腺皮質激素釋放激素基因區域的表觀遺傳變化與性慾亢進行為有關 [15]. 另一項研究表明，性慾亢進的男性下丘腦-垂體-腎上腺軸失調。 這種失調可能與性虐待或心理虐待等創傷經歷相對應 [5]. CSB 中的心理相關因素是依戀問題，可能與創傷經歷有關 [16]. 在某些人中，性行為被用作自我治療和應對抑鬱等負面情緒的策略 [17]. 對性和色情消費的消極態度與社會因素有關。 數字媒體和相關的色情內容可用性，以及宗教信仰和對色情內容的道德反對等因素也會影響 CSBD 在社會層面的發展 [5].

Patrick Carles 於 1991 年開發了用於識別有患 CSB 風險的人的篩查工具或測量方法。該性成癮篩查測試是一個 25 項、自我報告的症狀檢查表。 篩查測試可以識別需要進一步臨床探索的高危行為 [18]. 後來，卡夫卡提出了一項行為篩查測試（即總性出口），其中每週七次性高潮，無論它們是如何實現的，都可能有發生 CSB 的風險，需要進一步的臨床探索 [13]. 關於測量 CSB 和 CSBD 的儀器已經取得了一些進展。 研究最多的性慾障礙自我評估測量是性慾篩查量表、性慾行為量表 (HBI-19)、性強迫量表、性成癮篩查測試、性成癮篩查測試修訂版和強迫性行為存貨。 其中一個自評量表與 ICD-11 標準的外部評級相結合，以進行全面評估 [5,19,20,21]. 

每個 CSB 患者都應採用個性化和多模式的治療方法，包括特定的心理治療和藥物治療 [5]. 個體化心理治療各不相同，但最常見的方法是認知行為治療 (CBT) 和心理動力學心理治療。 CSB 中的 CBT 側重於識別觸發因素和重塑性行為的認知扭曲，並強調預防復發。 CSB 的心理動力學心理治療探討了導致功能失調的性行為的核心衝突。 家庭治療和夫妻治療也有幫助 [13]. CSBD 的治療方法可以基於不同的模型，例如雙控制模型和性臨界點模型。 這些 CSBD 綜合模型旨在在性抑制和興奮之間實現更靈活的平衡。 這種平衡可以通過提高性自我控制來實現。 CSBD 的心理治療包括 CBT 和接受和承諾治療 (ACT)，藥物治療包括 SSRI，如依他普崙和帕羅西汀、納曲酮和睾酮降低劑 [5]. 

根據已發表的關於使用納曲酮（標籤外）治療 CSB、CSBD 和多巴胺替代療法引起的性成癮的文獻，在 100-150mg/天的劑量範圍內可以完全控制性衝動。 在建立正常的肝腎功能測試後使用納曲酮。 格蘭特等人。 (2001) 發表了一名 58 歲男性盜竊癖和 CSB 的病例報告，他對氟西汀、行為療法和心理療法沒有反應，並在大劑量納曲酮 (150mg/天) 後得到緩解。 停產和重新挑戰進一步支持了他們的結果 [10]. 雷蒙德等人。 （2002 年）報告了一個病例係列，包括 42 例，一名 60 歲患有重度抑鬱症和 CSB 的女性，氟西汀 50 毫克/天改善了焦慮和抑鬱症狀，但沒有減輕 CSB 的症狀。 納曲酮 100 毫克/天最初減輕了 CSB 的症狀，她的性衝動得到緩解，並被敦促在納曲酮 62 毫克/天的基礎上使用可卡因。 在第二個病例中，一名有 20 年間歇性 CSB 病史且氟西汀、西酞普蘭、安非他酮和丁螺環酮試驗失敗的 100 歲男性接受了納曲酮 XNUMXmg/天的成功治療 [8]. 雷貝克等人。 (2004) 研究了納曲酮對青少年性犯罪者的療效。 大多數參與者報告在 100-200 毫克/公斤的劑量之間減少了喚醒、手淫、性幻想，並增加了對性衝動的控制 [22]. 博斯特威克等人。 （2008 年）報告了一個 24 歲男性的案例，當納曲酮劑量滴定至 150 毫克/天時，他出現了網絡性成癮並完全控制了他的衝動。 後來，患者逐漸降低劑量，納曲酮50mg/天穩定。 他在 SSRI 上，還嘗試過團體和個人心理治療、匿名性癮者和教牧輔導，但沒有任何改善 [12]. 卡馬喬等人。 (2018) 報告了一名 27 歲男性的病例，他自述“性強迫”在服用氟西汀 40 毫克/天和阿立哌唑 10 毫克/天時沒有改善，他報告說納曲酮 50-100 毫克/天有顯著改善 [23]. 

Verholleman 等人。 （2020）在納曲酮治療多巴胺替代療法引起的性慾亢進的系統評價中提出了一個案例。 一名 65 歲的白人男性在接受珀金森病治療期間患上了性癮。 納曲酮 50mg/天有效治療 [18]. 薩瓦德等人。 (2020) 發表了一項針對 20 名診斷為 CSBD 的男性患者（平均年齡 = 38.8）的前瞻性試點研究，接受 50 毫克/天的納曲酮治療 XNUMX 週。 他們的結果表明，納曲酮是可行的、可耐受的，並且可以減輕 CSBD 的症狀。 本研究為 CSBD 的藥理干預提供了新的見解 [24].

從本報告中的案例可以看出，不同劑量的納曲酮對性成癮和CSD均有效。 然而，重要的是通過隨機對照試驗確定療效和耐受性，因為這種行為並不少見，並且具有精神和醫學後果。