在線色情成癮：我們所知道的和我們不想做的事 - 系統評價（2019）

鏈接全面研究

臨床。 醫學。 2019， 8（1），91; DOI：10.3390 / jcm8010091

RubéndeAlarcón 1 , Javier I. de la Iglesia 1 , Nerea M. Casado 1 和 Angel L. Montejo 1,2，*

1 精神病學服務，薩拉曼卡大學醫學院，薩拉曼卡生物醫學研究所（IBSAL），西班牙37007薩拉曼卡

2 薩拉曼卡大學，EUEF，37007西班牙薩拉曼卡

抽象

在過去幾年中，出現了一系列與行為成癮相關的文章; 他們中的一些人專注於網絡色情成癮。 然而，儘管做了所有努力，我們仍然無法描述從事這種行為時變得病態。 常見問題包括：樣本偏倚，對診斷工具的搜索，對此問題的反對近似，以及該實體可能包含在可能呈現出非常多樣化的症狀的更大病理學（即性成癮）內的事實。 行為成癮形成了一個很大程度上尚未開發的研究領域，並且通常表現出一個有問題的消費模型：失控，受損和風險使用。 性功能紊亂適合這種模式，可能由幾種性行為組成，如在線色情內容（POPU）的使用問題。 在線色情內容的使用正在增加，考慮到“三A”影響（可訪問性，可負擔性，匿名性），可能會成癮。 這種有問題的用途可能對性發育和性功能產生不利影響，特別是在年輕人群中。 我們的目標是收集關於有問題的在線色情內容作為病態實體的現有知識。 在這裡，我們嘗試總結我們對這個實體的了解，並概述一些值得進一步研究的領域。
關鍵詞：網絡色情; 癮; 網絡性愛; 互聯網; 強迫性行為; 性慾亢進

1. 介紹

在DSM-5的“物質使用和上癮障礙”一章中加入“賭博障礙”[1]，APA公開承認行為成癮現象。 此外，還有“互聯網博彩紊亂” 第3- 進一步研究的條件。
這代表了與成癮行為相關的成癮領域正在進行的範式轉變，並為新技術引起的文化變革的新研究鋪平了道路。
顯然存在共同的神經生物學[2]和環境[3在不同的成癮性疾病之間，包括藥物濫用和成癮行為; 這可以表現為兩個實體的重疊[4].
在現象學上，行為上癮的個體經常表現出有問題的消費模型：控制受損（例如，渴望，不成功的減少行為的嘗試），損害（例如，利益縮小，忽視其他生活領域）和風險使用（儘管持續攝入）意識到破壞性的心理影響）。 這些行為是否也符合與成癮相關的生理標準（耐受性，戒斷）更值得商榷[4,5,6].
性功能紊亂有時被認為是那些行為成癮之一。 它被用作繖形結構，包括各種有問題的行為（過度手淫，網絡，色情使用，電話性行為，成年人同意的性行為，脫衣舞俱樂部訪問等）[7]。 其患病率範圍從3％到6％，但很難確定，因為沒有正式的疾病定義[8,9].
缺乏健全的科學數據使其研究，概念化和評估變得困難，導致各種建議解釋它，但通常與重大的痛苦，羞恥感和心理社會功能障礙有關[8]，以及其他成癮行為[10]並且它需要直接檢查。
同時，新技術的興起也開闢了一系列有問題的成癮行為，主要是網絡成癮。 這種上癮可能集中在互聯網上的特定應用（遊戲，購物，投注，網絡......）[11]具有潛在的風險成癮行為; 在這種情況下，它將充當所述行為的具體表現的渠道[4,12]。 這意味著不可避免的升級，為已建立的成癮者提供新的渠道以及誘惑人們（由於增加的隱私或機會）以前從未參與過這些行為。
在線色情內容使用，也稱為互聯網色情內容或網絡，可能是具有網癮風險的互聯網特定行為之一。 它對應於使用互聯網從事各種令人滿意的性活動[13]，其中包括使用色情內容[13,14]這是最受歡迎的活動[15,16,17]可以獲得無數的性場景[13,18,19,20]。 以這種方式繼續使用有時會導致財務，法律，職業和關係方面的麻煩[6,21]或個人問題，帶來各種負面後果。 儘管有這些不利結果，失去控制和持續使用的感覺構成“在線性強迫症”[22]或有問題的在線色情使用（POPU）。 這種有問題的消費模式受益於“三A”因素[23].
由於這種模式，色情相關的手淫現在可能更頻繁，但這不一定是病理的標誌[21]。 我們知道，相當一部分年輕男性人口通過互聯網進行色情內容消費[24,25]。 事實上，它是性健康的關鍵來源之一[26]。 有些人對此表示擔憂，解決了有史以來第一次消費色情材料與實際的第一次性經歷之間的時間差距; 具體來說，前者如何對性發展產生影響[27消費網絡色情時喜歡異常低的性慾[28和勃起功能障礙一樣，與幾十年前相比，過去幾年中年輕男性的勃起功能急劇上升[29,30,31,32,33].
我們系統地審查了關於POPU主題的現有文獻，試圖總結最近在流行病學，臨床表現，支持這種有問題使用模型的神經生物學證據方面取得的各種進展，其對與性功能紊亂有關的診斷概念化，提出的評估儀器和治療策略。

2。 方法

我們按照PRISMA指南進行了系統評價（圖1）。 鑑於有關該主題的相對較新的證據，我們進行了審查，沒有具體的時間劃分。 優先考慮的是通過最新到最舊的方法發表的文獻綜述和文章，優先考慮已經發表的關於該主題的評論。 PubMed和Cochrane是使用的主要數據庫，儘管許多文章是通過交叉引用編譯的。
Jcm 08 00091 g001 550
圖1。 PRISMA流程圖。
由於我們的重點主要是在線色情內容和令人上癮的性行為，我們排除那些在我們的搜索中只與其有外圍關聯的文章：那些專注於廣義網絡成癮的文章，那些以色情等同於不同類型的文章為中心的文章，以及那些從社會角度來看待這個主題。
以下搜索詞及其衍生詞被用於多種組合：cybersex，色情*（允許“色情”和“色情”），上癮*（允許“成癮”和“上癮”），在線，互聯網，性，強迫性，性慾亢進。 參考管理工具Zotero用於構建所有考慮的文章的數據庫。

3。 結果

3.1。 流行病學

一般人群中的色情消費證明難以充分衡量，特別是因為互聯網的興起和允許隱私和易於訪問的“三A”因素。 Wright使用一般社會調查（GSS）研究美國男性人口使用色情內容[34]和普萊斯的研究（通過區分年齡，隊列和周期效應來擴展賴特的研究）[35]構成為少數（如果不是唯一的）現有來源跟踪普通人群中色情內容的來源。 他們顯示多年來色情製品的消費總體增加，特別是在男性人口中，與女性相比。 這在年輕人中尤為普遍，並且隨著年齡的增長而穩步下降。
關於色情消費傾向的一些有趣事實脫穎而出。 其中之一是1963和1972男性隊列從1999年開始僅顯示其使用量的非常小的下降，表明這些群體中的色情消費保持相對穩定，因為[35]。 另一個是1999也是18對26消費色情內容的女性比45到53的人數增加三倍的一年，而不是之前的兩倍。 [35]。 這兩個事實可能與技術推動的色情消費趨勢發生變化（從線下轉為在線消費模式），但由於原始數據不能解釋離線和在線的差異，因此無法確定。跟踪色情內容時的變體。
至於POPU，在審查的文獻中沒有明確可靠的數據可以提供其流行率的可靠估計。 加上已經提到的缺乏一般色情消費數據的動機，其中一部分原因可能源於可能的參與者認為當前主題的禁忌性質，研究人員使用的各種評估工具以及缺乏共識關於什麼實際上構成了色情的病態用法，這些問題也在本文中進一步審查。

絕大多數關於POPU或性慾行為普遍存在的研究使用便利樣本進行測量，通常發現，儘管存在人口差異，很少有用戶認為這種習慣是成癮，即使他們這樣做，也更少考慮這可能是負面的對他們的影響。 一些例子：

（1）一項評估物質使用者行為成癮的研究發現，只有9.80％的51參與者認為他們對性或色情成癮[36].

（2）一項瑞典研究通過網絡調查問卷招募了1913參與者樣本，7.6％報告了一些互聯網性問題，4.5％表示因為愛情和性目的而對互聯網感到“沉迷”，這是一個“大問題” [17].

（3）一項針對1557大學生樣本的西班牙研究發現，8.6％存在發展在線色情病變的潛在風險，但實際病理用戶患病率為0.7％[37].

到目前為止，唯一一個有代表性樣本的研究是澳大利亞研究，其中包括20,094參與者的樣本; 1.2％的受訪女性認為自己上癮，而男性則為4.4％[38]。 類似的調查結果也適用於色情內容以外的性慾行為[39].
對於有問題的性行為和色情內容使用的預測因素是人群：男人，年齡小，宗教信仰，互聯網使用頻繁，情緒消極狀態，容易出現性厭倦，尋求新奇事物17,37,40,41]。 一些風險因素也由性慾亢進的行為患者共享[39,42].

3.2。 埃塞俄比亞和診斷概念化

概念化病理行為今天仍然是一個挑戰。 雖然已經對性慾行為進行了多次嘗試，但目前缺乏強有力的數據解釋了這個問題沒有達成共識的事實[9]。 POPU包含一系列涉及技術的非常具體的性行為。 由於有問題的技術使用（特別是在線技術）相對較新，我們首先需要談論與技術無關的性慾行為，以便了解其中的在線色情內容。
作為一種行為的性行為是非常不同的，其潛在的病理方面已被研究了幾個世紀[43]。 因此，它對試圖充分定義它的模型提出了挑戰，因為它可以包含從孤獨的幻想到性暴力的實踐[21]。 也很難確定什麼構成實際的功能障礙，並設法避免可能濫用該定義來侮辱個體並使其個體化[44]。 例如，有些人將正常和病態性行為之間的限制設定在一周內超過7個高潮[43]（p.381），但這種關注數量的方法可能是危險的，因為正常和病態行為的構成可能在個體之間有很大差異。 這種缺乏統一性和分類的一致性可能會阻礙未來對調查性慾行為的研究[45並忽略了關注與之相關的負面情緒的質量方面[46,47]。 有人建議使用某些工具來贖回這個問題，這些工具已經作為DSM-5現場試驗中使用的性慾紊亂提議的一部分而開發[43,47].
性慾過度通常充當繖形構造[7]。 它的命名法至今仍是一個爭論的問題，並經常遇到幾個涉及相同概念的術語：強迫性行為，性成癮，性衝動，性慾亢進或性慾亢進。 一些作者雖然認識到“成癮”和“強迫性”這兩個術語的價值，但他們更傾向於把控制問題及其可能的損失或妥協作為對這種行為的主要關注，從而將其稱為“失控”。性行為“[45,48,49].
雖然定義不統一，但它們通常關注症狀的頻率或強度[46除非是正常的衝動和幻想，否則會導致功能障礙。 這使它與嗜性性行為區別開來，儘管需要更好地澄清兩種類型之間可能存在的差異，相似之處和重疊，但仍然存在[45].
通常包含在性慾過度行為中的是過度手淫和各種性行為，如依賴匿名性遭遇，重複濫交，網絡色情，電話性行為和訪問脫衣舞俱樂部[43,44,49,50,51]。 班克羅夫特特別認為，在使用互聯網時，手淫和這些性活動都可能融合在一起，並指出男性“將其視為幾乎無限延伸失控的手淫行為”。
雖然在DSM中可以通過“未明確指定的性功能障礙”來診斷性功能亢進行為的可能性[1]，卡夫卡[43]試圖將其作為DSM-5的診斷實體提出。 作為性紊亂章節的一部分，他提出了一套標準。 這些提議的模型包括：性慾行為：（1）性慾，（2）行為成癮，（3）部分強迫性譜系障礙，（4）部分衝動性譜系障礙，和（5）“失控“性行為過度。 由於幾個原因，該提案最終被駁回; 據說主要缺乏關於這種行為的綜合流行病學和神經影像學數據[52,53]，但它的法醫濫用潛力，一套不夠具體的診斷標準，以及對人類生活行為的一個不可或缺的行為進行道德化的潛在政治和社會後果[54]。 有趣的是將它與評論文獻中提出的其他兩個標准進行比較，即Patrick Carnes和Aviel Goodman [9]。 這三者都有失控的概念，過度花在性行為上的時間以及對自我/他人的負面後果，但在其他因素上存在分歧。 這在很大程度上反映了多年來在概念化性慾行為方面缺乏共識。 目前，主要選擇提出了性慾過度行為，無論是作為衝動控制障礙還是行為成癮[55].
從衝動控制障礙的角度來看，性慾亢進的行為通常被稱為強迫性行為（CSB）。 科爾曼[56]是這個理論的支持者。 雖然他在這個術語下包括了嗜遊行為[57並且它們可能在某些情況下共存，他明顯區別於非嗜性CSB，這是我們在本次審查中要關注的內容。 有趣的是，非癱瘓的性慾過度行為通常與一些副作用一樣頻繁[如果不是更多] [43,58].
然而，最近對CSB的定義通常是指多種性行為可能是強迫性的：最常見的是手淫，其次是強迫性使用色情，濫交，強迫巡航和多重關係（22-76％）[9,59,60].
雖然性慾亢進與強迫症（OCD）和其他衝動控制障礙等疾病之間存在明顯的重疊[61]，也有一些值得注意的差異：例如，與性行為不同，強迫症行為不涉及獎勵。 此外，雖然參與強迫可能會導致OCD患者暫時緩解[62]，性行為通常與犯罪後的內疚和後悔有關[63]。 此外，有時可能主導患者行為的衝動性與CSB中有時需要的仔細計劃不相容（例如，關於性遭遇）[64]。 古德曼認為成癮症狀存在於強迫性疾病（涉及焦慮減輕）和衝動性疾病（涉及滿足）的交叉點，其症狀由神經生物學機制（血清素能，多巴胺能，去甲腎上腺素能和阿片類藥物系統）支撐[65]。 Stein同意一個結合了幾種感覺病因機制的模型，並提出了一個ABC模型（情感失調，行為成癮和認知失調）來研究這個實體[61].
從令人上癮的行為角度來看，性慾行為依賴於共享成癮的核心方面。 這些方面，根據DSM-5 [1]，參考上述有問題的消費模型，適用於線上和線上的性慾行為[6,66,67]。 這些患者的耐受和戒斷證據可能是將這一實體定性為成癮性疾病的關鍵[45]。 有問題地使用網絡也經常被概念化為行為成癮[13,68].
適用於該實體的“成癮”一詞仍有很大爭議。 齊茲曼認為，使用術語成癮的阻力“更多地反映了文化性性別的自由和寬容，而不是任何缺乏與其他形式的成癮的症狀和診斷對應”[69]。 但是，這個詞需要謹慎使用，因為它可以被解釋為不負責任地尋求滿足和享樂主義樂趣的理由，並將其歸咎於破壞性後果。
帕特里克·卡恩斯和艾莉·科爾曼之間長期以來一直在討論對性慾亢進行為的診斷。 科爾曼認為，性慾過度可能是由於需要減少某種類型的焦慮，而不是性慾[56]將其分為七種亞型（其中一種是使用在線色情內容）[57雖然卡內斯（他將成癮定義為“與情緒改變經歷的病態關係”）發現其他行為成癮的相似之處，如賭博，專注於失去控制和持續行為，儘管有負面後果[70].
Kraus對文獻的全面回顧[71]，得出的結論是，儘管有這些相似之處，概念理解中的重大差距使其分類成癮。 主要關注的目標是大量流行，縱向和臨床數據（定義主要症狀及其診斷限制）的數量，由神經心理學，神經生物學和遺傳數據支持，以及關於可能的治療篩查和預防的一些信息，以及指出數字技術中的性慾行為是未來研究的重點。
互聯網的興起增加了性交互的可能性，而不僅僅是網絡色情內容（網絡攝像頭，休閒性愛網站）。 即使互聯網使用是否代表其他類型的重複行為（例如，性行為或賭博）或構成其自身權利的不同實體的渠道仍然存在爭議[72]。 然而，如果案件是前者，那麼之前的證據和考慮因素很可能適用於其在線對手。
目前需要經驗導出的標準，其中考慮了表徵在線（與線下）性行為的獨特因素，因為大多數標準都沒有可與之比較的離線版本[73]。 到目前為止，在處理在線性行為時已經提到了新的現象，比如在線分離的存在[74]，這導致“在參與時精神和情感脫離，時間和人格解體受到損害”。 已經就其他在線活動描述了這種分離[75]，支持網絡有問題的使用可能與互聯網和性成癮有關的概念[76].
最後，我們不得不提到一個名為“強迫性行為障礙”的診斷實體正被納入即將發布的ICD-11最終版本中的“衝動控制障礙”一章[77]。 可以參考該定義 https://icd.who.int/dev11/l-m/en#/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2f1630268048.
將這一類別納入ICD-11可能是對該問題相關性的回應，並證明其臨床效用，而不斷增長但尚無定論的數據使我們無法將其正確歸類為精神疾病[72]。 它被認為提供了一種更好的工具（在精煉過程中），以滿足尋求治療的患者的需求和可能的負罪感[78]，也可能反映正在進行的關於CSB最合適分類的爭論及其在某些領域的有限數據量[55,71]（表1）。 這種包含可能是認識到這個問題並在其上擴展的第一步，其中一個關鍵點無疑是其在線色情亞型。
表1。 DSM-5和ICD-11用於對異性行為進行分類的方法。
枱燈

3.3。 臨床表現

POPU的臨床表現可歸納為三個關鍵點：

  • 勃起功能障礙：雖然一些研究發現很少有證據表明色情使用與性功能障礙有關[33]，其他人提出色情使用的增加可能是解釋年輕人勃起功能障礙急劇上升的關鍵因素[80]。 在一項研究中，60％患有真性伴侶性功能障礙的患者，特徵性地沒有色情問題[8]。 一些人認為色情使用和性功能障礙之間的因果關係很難確定，因為沒有接觸色情內容的真正控制很難找到[81]並提出了這方面可能的研究設計。
  • 性心理不滿：色情使用與男性和女性的性不滿和性功能障礙有關[82]，更加批評一個人的身體或他們的伴侶，增加表現壓力和減少實際性別[83]，有更多的性伴侶和從事有償性行為[34]。 這種影響在關係中尤為突出[單方面]84]，以非常類似的方式使用大麻，分享關鍵因素，如更高的保密[85]。 這些研究是基於常規的非病理性色情使用，但在線色情內容本身可能沒有有害影響，只有當它成為一種成癮時[24]。 這可以解釋使用以女性為中心的色情內容與女性更積極的結果之間的關係[86].
  • 合併症：性慾亢進的行為與焦慮症有關，其次是情緒障礙，物質使用障礙和性功能障礙[87]。 這些發現也適用於POPU [88]，也與吸煙，飲酒或喝咖啡，藥物濫用有關[41]和有問題的視頻遊戲使用[89,90].
有一些非常具體的色情內容利益與報告問題的增加有關[17]。 如果這些臨床特徵是直接網絡濫用或由於受試者實際上將自己視為成癮者的結果，一直存在爭議[91].

3.4。 神經生物學證據支持成癮模型

收集有關POPU的證據是一個艱難的過程; 關於這一主題的主要數據仍然受到小樣本量的限制，僅限於男性異性戀樣本和橫截面設計[71沒有足夠的神經影像學和神經心理學研究[4]，可能是由於概念，財務和後勤方面的障礙。 此外，雖然可以在實驗動物中觀察和模擬物質成癮，但我們不能用候選行為成癮來做到這一點; 這可能會限制我們對其神經生物學基礎的研究[72]。 目前關於性慾行為研究的知識差距，以及解決這些問題的可能方法，都在Kraus的文章中得到了專業的介紹和總結[71]。 在我們的研究中發現的大多數研究都涉及到性慾行為，色情作品只是其中一種附屬品。
該證據基於對成癮相關的神經可塑性變化中神經過程的不斷發展的理解。 多巴胺水平在這種性獎勵刺激中發揮重要作用，正如已經在帕金森病患者的額顳葉癡呆和促多巴胺能藥物中觀察到的與性行為有關[92,93].
網絡色情成癮的上癮過程可能會被加速的新奇事物以及構成網絡色情的“超常規刺激”（由諾貝爾獎得主尼古拉斯·廷伯根創造的術語）所放大[94]。 據推測，這種現象會產生人為刺激（在這種情況下，色情以其今天主要消費的方式，其在線形式）會超越進化上發展的遺傳反應。 理論上說，它們可能會激活我們的自然獎勵系統，而不是祖先通常在我們的大腦進化過程中遇到的更高層次，這使得它可能會轉變為上癮模式[2]。 如果我們從這個角度考慮在線色情內容，我們就可以開始看到與普通物質成癮者的相似之處。

在物質上癮者中觀察到的主要大腦變化為成癮行為的未來研究奠定了基礎[95]， 包含：

  • 致敏[96]
  • 脫敏[97]
  • 功能失調的前額迴路（低壓）[98]
  • 故障應力系統[99]
通過大約40不同類型的研究：磁共振成像，腦電圖（EEG），神經內分泌和神經心理學，這些在成癮者中觀察到的大腦變化已經與患有性慾行為或色情用戶的患者聯繫起來。
例如，具有強迫性行為和對照的患者之間的大腦活動存在明顯差異，這與吸毒成癮者相反。 當暴露於性圖像時，性慾亢進的受試者表現出喜歡（與對照一致）和想要（性慾）之間的差異，這更大[8,100]。 換句話說，在這些受試者中，更多的慾望只針對特定的性暗示，而不是普遍的性慾。 這指向我們的性提示本身被視為獎勵[46].
這種神經活動信號化慾望的證據在前額皮質中尤為突出[101]和杏仁核[102,103]，是敏感的證據。 這些大腦區域的激活讓人聯想到經濟回報[104]它可能帶來類似的影響。 此外，這些使用者的腦電圖讀數較高，與伴侶發生性關係的慾望也在減少，但手淫對色情的影響不大[105]，也反映了勃起質量的差異[8]。 這可以被視為脫敏的標誌。 然而，斯蒂爾的研究包含了幾個需要考慮的方法學缺陷（主題異質性，缺乏對精神障礙或成癮的篩查，缺乏對照組，以及使用未經驗證的色情用途的問卷調查表）[106]。 Prause的一項研究[107]，這次與對照組一起，複製了這些非常的發現。 在異性戀女性中證實了提示反應和渴望在網絡成癮發展中的作用[108]和同性戀男性樣本[109].
這種對性暗示的注意偏向在早期性慾亢進的個體中占主導地位[110]，但反復接觸它們反過來表明脫敏[111,112]。 這意味著獎勵系統的下調，可能由更大的背扣帶調節[107,113,114]。 由於背扣帶參與預期獎勵和對新事件的反應，因此在反復接觸後其活動減少指向我們習慣於先前刺激的習慣。 這導致對性新奇的偏好增強[115]，這可能表現為通過尋找更多（新）色情作為性滿足的手段來克服所述習慣和脫敏的嘗試，選擇這種行為而不是實際的性行為[20].
這些尋求新奇的嘗試可能是通過腹側紋狀體反應介導的[116]和杏仁核[117]。 眾所周知，頻繁使用者觀看色情內容也與更大的神經活動有關[99]，特別是在腹側紋狀體[116,118]在預期獎勵方面起著重要作用[119].
然而，腹側紋狀體和前額葉皮質之間的連接性降低[103,113]。 還觀察到前額皮質和杏仁核之間的連接性降低[117]。 此外，性慾過度的受試者已顯示尾狀核和顳葉皮質葉之間功能連接減少，以及這些區域的灰質缺陷[120]。 所有這些改變都可以解釋無法控制性行為的衝動。
此外，性慾亢進的受試者顯示杏仁核的體積增加[117與長期接觸某種物質的物質相比，杏仁核體積減少[121]。 這種差異可以通過該物質可能的神經毒性作用來解釋。 在性慾亢進的受試者中，活動和體積的增加可能反映出與成癮過程的重疊（特別是支持激勵動機理論），或者是慢性社會壓力機制的結果，例如行為成癮本身[122].
這些使用者也表現出功能失調的應激反應，主要通過下丘腦 - 垂體 - 腎上腺軸介導[122以某種方式反映實質上癮者所看到的變化。 這些改變可能是驅逐成癮的經典炎症介質的表觀遺傳變化的結果，如促腎上腺皮質激素釋放因子（CRF）[123]。 這種表觀遺傳調控假說認為，享樂和離體行為結果至少部分受多巴胺能基因影響，可能還有其他候選神經遞質相關基因多態性[124]。 還有證據表明性成癮者中腫瘤壞死因子（TNF）較高，TNF水平與高性價比評定量表中的高分之間有很強的相關性[125].

3.5。 神經心理學證據

關於這些性行為改變的表現，大多數神經心理學研究顯示出執行功能的某種間接或直接後果[126,127]，可能是前額皮質改變的結果[128]。 當應用於在線色情內容時，它有助於其開發和維護[129,130].
這種較差的執行功能的細節包括：衝動[131,132]，阻礙學習過程的認知僵化或轉移注意力的能力[120,133,134]，判斷力和決策能力差[130,135]，工作記憶容量的干擾[130]，情緒調節不足，過度關注性[136]。 這些發現讓人聯想到其他行為成癮（如病態賭博）和物質依賴性行為[137]。 一些研究直接與這些發現相矛盾[58]，但方法可能存在一些限制（例如，樣本量較小）。
接近在性功能行為和網絡行為發展中起作用的因素，有很多因素。 我們可以想到提示反應，積極強化和聯想學習[104,109,136,138,139]作為色情成癮發展的核心機制。 但是，可能存在潛在漏洞的因素[140]，如:( 1）在一些易感個體中性滿足和功能障礙應對的作用[40,141,142,143]是否是特質衝動的結果[144,145]或狀態衝動[146]和（2）接近/迴避傾向[147,148,149].

3.6。 預測

大多數參考研究使用長期接觸在線色情內容的受試者[34,81,113,114因此，其臨床表現似乎是參與這種適應不良行為的直接和比例結果。 我們提到難以獲得控制以確定因果關係，但一些案例報告表明，減少或放棄這種行為可能會導致色情誘發的性功能障礙和性心理不滿[79,80]甚至完全恢復; 這意味著前面提到的大腦改變有些可逆。

3.7。 評估工具

存在若干用於解決CSB和POPU的篩選工具。 他們都依賴於響應者的誠實和正直; 也許比常規的精神病學篩查測試更為重要，因為性行為是由於其私人性質而最令人羞愧的。
對於性慾亢進，有超過20篩查問捲和臨床訪談。 其中一些最著名的包括Carnes提出的性成癮篩查試驗（SAST）[150]及其後來的修訂版SAST-R [151]，強迫性行為量表（CSBI）[152,153]和性慾紊亂篩查清單（HDSI）[154]。 HDSI最初用於臨床篩查DSM-5現場提議的性慾亢進症。 雖然需要進一步探索關於標準的經驗含義和截止分數的改進，但它目前擁有最強大的心理支持，並且是衡量性慾亢進的最佳有效工具[151].
至於網絡色情，最常用的篩選工具是互聯網性別篩選測試（ISST）[155]。 它通過25二分法（是/否）問題評估五個不同的維度（在線性強迫，在線性行為 - 社交，在線性行為 - 孤立，在線性行為和對在線性行為的興趣）。 然而，它的心理測量屬性尚未得到溫和的分析，在西班牙語中有更強大的驗證[156]這已成為後驗研究的藍圖[157].
其他值得注意的工具是有問題的色情使用量表（PPUS）[158測量POPU的四個方面（包括：遇險和功能問題，過度使用，控制困難以及用於逃避/避免負面情緒），適應在線性活動的短網癮測試（s-IAT-sex）[159]，測量POPU兩個維度的12項目問卷，以及網絡色情使用庫存（CPUI-9）[160].
CPUI-9評估三個維度：（1）訪問努力，（2）感知強迫性和（3）情緒困擾。 起初被認為具有令人信服的心理測量屬性[9]，這個清單最近被證明是不可靠的：包含“情緒困擾”維度解決了羞恥和內疚的程度，這些都不屬於成癮評估，從而使分數向上傾斜[161]。 在沒有這個維度的情況下應用庫存似乎可以在一定程度上準確反映強迫性色情內容的使用。
最近的一個是色情問題消費量表（PPCS）[162]，基於格里菲斯六組分成癮模型[163雖然它不能衡量成癮，但只會使用具有強烈心理測量屬性的色情內容。
POPU的其他措施並非旨在衡量在線色情內容的使用，但已使用在線色情內容用戶進行驗證[9]，包括色情消費庫存（PCI）[164,165]，強迫性色情消費量表（CPCS）[166]和色情狂熱問卷（PCQ）[167]可以評估不同類型的色情用戶之間的上下文觸發器。
還有一些工具可用於評估色情用戶通過自發策略放棄行為的意願[168這樣做的評估治療結果[169]，特別指出三種潛在的複發動機：（a）性喚起/無聊/機會，（b）中毒/位置/容易接近，以及（c）負面情緒。

3.8。 治療

鑑於關於性慾行為和POPU的概念化，評估和原因仍然存在許多問題，研究可能的治療方案的嘗試相對較少。 在已發表的研究中，樣本量通常較小且過於同質，缺乏臨床控制，研究方法分散，無法核實，無法複製[170].
通常，結合心理社會，認知行為，心理動力學和藥理學方法被認為是治療性成癮最有效的方法，但這種非特異性方法反映了對該主題缺乏了解[9].

3.8.1。 藥理學方法

迄今為止，這些研究集中在帕羅西汀和納曲酮上。 一項涉及帕羅西汀治療POPU的病例係列有助於降低焦慮水平，但最終未能自行減少行為[171]。 此外，使用SSRIs通過其副作用產生性功能障礙顯然無效，根據臨床經驗僅對伴有精神疾病的患者有用[172].
已經描述了涉及納曲酮治療POPU的四個病例報告。 以前的研究結果表明，納曲酮可能是行為成癮和性慾亢進的潛在治療方法[173,174]，理論上通過阻止與行為相關的欣快感來減少渴望和衝動。 雖然在這些受試者中尚未進行納曲酮的隨機對照試驗，但有四例病例報告。 減少色情使用所獲得的結果不同於[175,176,177適度[178]。 至少在其中一個患者中，患者也接受了舍曲林治療，因此尚不清楚納曲酮的含量是多少[176].

3.8.2。 心理治療方法

毫無疑問，心理治療可以成為完全理解和改變行為的重要工具。 雖然認知行為療法（CBT）被許多臨床醫生認為可用於治療性慾亢進[179一項涉及有問題的網絡色情用戶的研究未能實現行為的減少[180即使合併抑鬱症狀和一般生活質量的嚴重程度得到改善。 這提出了僅僅減少色情使用可能並不代表最重要的治療目標的興趣觀念[170]。 使用CBT治療POPU的其他方法已經制定，但該領域重複出現的方法問題使我們無法得出可靠的結論[181,182].
在解決羞恥和內疚的主題並恢復用戶最親密關係之間的信任時，心理動力學心理治療和其他類似家庭治療，夫妻治療和以12步驟計劃為模型的社會心理治療可能證明是至關重要的[170,172]。 有問題的在線色情內容用戶存在的唯一一項隨機對照試驗側重於接受和承諾療法（ACT）[183]，他們的2010案例係列的改進[184]，這是第一個專門針對POPU的實驗研究。 該研究顯示了有效的結果，但很難推斷，因為樣本再次太小並且集中在非常特定的群體上。
據報導，CBT，聯合治療和ACT的成功可能依賴於基於正念和接受框架的事實; 根據具體情況，增加色情使用的接受程度可能與減少使用相同或更重要[170].

4。 討論

POPU似乎不僅是性功能障礙的一種亞型，而且目前最常見，因為它也經常涉及手淫。 雖然這很難準確確定，但鑑於今天使色情使用的匿名性和可訪問性因素如此普遍，我們至少可以證實，色情消費的讚助人在過去十年中已經發生了變化。 假設其在線變體對其消費者產生了重大影響並且三A因子增加了POPU和其他性行為的潛在風險，這並不荒謬。
正如我們所提到的，匿名是這種性行為發展成問題的關鍵風險因素。 我們需要記住，有關這個問題的統計數據顯然僅限於法定年齡的人在網上或其他方面從事性活動; 但是，在這個門檻之後，性活動很少開始，並沒有讓我們感到驚訝，並且很可能仍然處於性神經發育過程中的未成年人是一個特別脆弱的人群。 事實是，對於病態性行為在線下和在線構成的更強有力的共識，對於以有代表性的方式充分衡量它並確認它在當今社會中存在多大問題是必要的。
據我們所知，最近的一些研究支持這個實體成癮，具有重要的臨床表現，如性功能障礙和性心理不滿。 大多數現有的工作都基於對物質上癮者的類似研究，基於在線色情作為“超常規刺激”的假設，類似於通過持續消費可以引發成癮性疾病的實際物質。 然而，寬容和禁慾等概念尚未明確建立，不足以標註成癮，因此構成了未來研究的重要組成部分。 目前，ICD-11中包含了一個包含失控性行為的診斷實體，因為它目前具有臨床相關性，並且它肯定會用於解決有這些症狀的患者，這些患者可以向臨床醫生尋求幫助。
有各種各樣的評估工具可以幫助普通臨床醫生採用診斷方法，但是劃分真正病態而不是準確的方法仍然是一個持續存在的問題。 到目前為止，Carnes，Goodman和Kafka提出的三套標準中的一個關鍵部分包括失控的核心概念，過度花在性行為上的時間以及對自我和他人的負面影響。 以某種方式或其他方式，它們也存在於所審查的大多數篩選工具中。
它們可能是一個可以在其上構建的適當結構。 被認為具有不同程度重要性的其他因素可能標誌著我們將個別因素考慮在內。 設計一種保持一定程度靈活性的評估工具，同時也是確定問題的重要因素肯定是我們當前面臨的另一個挑戰，並且可能會與進一步的神經生物學研究結合起來，這些研究可以幫助我們更好地了解何時的特定維度人類共同生活從正常行為轉變為無序行為。
至於治療策略，目前的主要目標是減少色情消費或完全放棄，因為臨床表現似乎是可逆的。 實現這一目標的方式因患者而異，並且可能還需要在所使用的策略中具有一定的個體靈活性，在某些情況下，正念和基於接受的心理療法與藥理學方法同等或更重要。

資金

該研究沒有獲得外部資金。

利益衝突

RubéndeAlarcón，Javier I. de la Iglesia和Nerea M. Casado宣布沒有利益衝突。 AL Montejo在過去五年中收到了Boehringer Ingelheim，Forum Pharmaceuticals，Rovi，Servier，Lundbeck，Otsuka，Janssen Cilag，Pfizer，Roche，Instituto de Salud Carlos III和Junta de CastillayLeón的諮詢費或酬金/研究補助金。 。

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