在線性成癮：尋求治療的男性症狀的定性分析（2022 年）

簡介

出於性目的使用互聯網帶來了各種機會和影響。 互聯網用戶可能會從搜索性信息、尋找性伴侶或探索和滿足性需求中受益（1, 2）。 儘管如此，還是出現了一些風險（3）。 討論最多的風險之一已被標記為過度、失控、有問題、強迫或上癮地使用互聯網進行性行為（4, 5）。 這些術語通常被理解為同義詞。 在本文中，我們使用有問題的性互聯網使用 [PSIU, (6)] 作為總稱。 儘管最近發表的研究數量迅速增加，但現有文獻有一些局限性。 我們的知識主要來自在一般人群中進行的調查型研究的結果。 我們從其他類型的研究（包括定性研究）中獲得的信息相當有限，這些研究將在臨床或亞臨床樣本中檢查此類有問題的互聯網使用，特別是針對那些為其行為尋求幫助的人（5）。 由於指導現象概念化的爭議，特別是成癮模型是否以及在多大程度上適用於這種有問題的行為，或者是否更好地使用強迫 - 衝動譜的分類，因此非常需要增加這一亞群的證據障礙（7)，這是對治療方法具有重要意義的區別。 此外，分析 PSIU 治療者報告的症狀對於更好地了解病情、改進診斷指南和更有針對性的治療方法至關重要。

在現有的文獻中，有幾個與 PSIU 相關的理論概念。 這些包括性慾亢進、成癮和強迫模型。 所有這些都是各種非性慾問題行為的總稱，範圍從在線和離線色情使用、網絡性和電話性行為，並導致過度手淫或與成年人同意的其他形式的性行為。 性慾亢進的概念（8) 受到廣泛關注並被提議納入 DSM-5，儘管沒有成功 (9, 10）。 後來，國際疾病分類進行了修訂，導致強迫性行為障礙[CSBD; 11] 作為一種官方疾病，屬於衝動控制障礙的範疇（11）。 行為成癮模型是一個長期流行的概念化（12, 13) 已應用於過度的性行為，尚未得到官方承認。 然而，ICD-11 中“其他特定的成癮行為引起的疾病”的診斷（14) 可能很方便，特別是在色情使用有問題的情況下 (15）。 這三個模型有幾個實質性的重疊和差異（7）。 首先，它們都描述了重複和長期的有問題的性行為，這是一種無法用另一種主要疾病或另一種疾病來解釋的疾病，它涉及一種非嗜好性行為。 其次，他們同意三個主要症狀的表現：（1） 突顯 （即，該活動在一個人的生活中占主導地位並干擾實現重要目標和義務，以認知專注和渴望的形式壓倒一個人的思想和感覺）； (2) 失去控制 or 復發 （即，反复嘗試控製或減少性幻想、性衝動和行為，同時不顧對自己或他人造成身體和情感傷害的風險，即使在長時間禁慾後仍能恢復以前的行為模式）； (3) 負面後果，衝突， 或者 問題 （即，該活動在社會、職業或其他重要生活領域帶來個人痛苦或損害）。 就差異而言，只有成癮和性慾過度模型指向（4） 情緒調節 成分，這是試圖提升情緒的尋求快樂的行為。 強迫模型認為有問題的行為與減少焦慮有關，而不是將其視為尋求獎勵的快樂， 本身. 此外，只有成癮模型包括兩個附加標準：（5） 公差 （即，隨著時間的推移，從活動中體驗到更少或沒有令人愉悅的效果），和（6） 戒斷症狀 （即無法執行行為時的不愉快感覺）。

PSIU 的一些症狀和表現在文獻中得到了較好的描述。 這些包括負面後果（16 - 19), 失控 (20), 情緒管理 (21, 22) 和顯著性/全神貫注 (23）。 然而，關於耐受性和戒斷症狀及其表現的證據相對較弱。 例如，施耐德（24) 描述了網絡色情如何升級並迅速成為主導活動。 葡萄酒 (17) 表明性癮者匿名組織的一些成員在復發後傾向於增加他們的問題行為。 一些證據表明，抑鬱、憤怒、焦慮、失眠、疲勞、心率加快、迷失方向、精神錯亂、麻木以及無法集中註意力（患者描述的所有狀態）都可能是戒斷症狀的跡象。17, 25）。 然而，這些經歷與離線而不是在線 (PSIU) 性行為有關。 此外，薩索弗和溫斯坦（26) 批判性地指出缺乏經驗證據來證明這些感覺是否可以通過退縮來解釋，或者更確切地說，它們是否代表先前的煩躁狀態。

此外，一些學者（27）懷疑戒斷症狀的存在和行為成癮的耐受性，一般來說。 有人特別批評將成癮模型應用於出於性目的而失控使用互聯網，由於缺乏所有六個成癮模型組件存在的證據，這被認為是不恰當的（26, 28, 29）。 此外，大量研究[見（30, 31) 系統審查] 發現宗教信仰或道德不一致可能會影響對自己行為的看法，並最終導致對問題的高估和不適當的（自我）診斷。 另一方面，Gola 等人。 (32) 表示道德不一致（即其背後的潛在宗教信仰）受到文化影響，其作為 PSIU 排除標準的地位值得懷疑。 缺乏對不同文化背景下PSIU表現的定性研究可能會導致對一些人尋求幫助的問題產生誤解。

儘管近年來研究迅速增長（5），PSIU的概念化仍然存在不確定性（26, 33）。 按照建議（34），當任何潛在的行為成癮狀態不確定時，需要以人為中心（即定性）的方法來探索其現象學和病因學。 因此，本研究旨在描述男性治療 PSIU 的生活經歷。 主要目標是分析和描述症狀的感知表現、它們隨時間的發展以及相關的心理和健康問題。 隨後，這使我們能夠用文獻中現有的分類來面對結果——無論它們可以作為成癮模型的一部分還是用性慾過度或強迫模型來解決。

材料和方法

樣本和參與者

研究中包括有治療 PSIU 經驗的成年男性（年齡≥18 歲）。 由於捷克共和國沒有專門的性成癮或行為成癮治療中心，我們在網上搜索了專注於性學和成癮學的活躍專業人士（即臨床心理學家、心理治療師、從業者）。 總共聯繫了 104 名從業者，詢問他們是否有此類患者，是否會邀請他們參與研究。 由於這種招聘方式效率較低，我們還聯繫了捷克和斯洛伐克的自助團體（因為這兩個國家由於共同的歷史和相互綜合的語言而相互聯繫）。 具體來說，向匿名性癮者 (SAA) 和匿名性癮者 (SA) 網絡提出了參與該研究的請求。 經過進一步分析，我們只包括那些也接受專業治療的 SAA 和 SA 成員。

樣本特徵顯示在 表1. 總體研究樣本包括 23 名 22-53 歲的男性（Mage = 35.82 歲，SD = 7.54，中位數 = 34；其中 6 人為斯洛伐克國籍，佔 26%）。 該樣本的特點是受過良好教育，只有一名男子僅受過小學教育，而 15 名參與者 (65%) 達到了學院或大學教育水平。 5 名參與者在採訪時已婚或訂婚，7 人離婚，9 人喪偶。 七名參與者是宗教人士（羅馬天主教徒），其中四人證實使用色情內容與他們的宗教信仰相衝突（P14、PXNUMX、PXNUMX、PXNUMX； n = 4; 17%）。 除一名外，所有參與者都自稱是異性戀者。 我們還詢問了參與者遭受或接受治療的其他形式的成癮、吸毒或心理健康狀況的歷史。 只有少數參與者（n = 5; 22%）報告沒有其他疾病的合併症或沒有進一步的臨床或亞臨床問題。 過去或現在最常見的類似成癮的合併症包括 1 例過度電腦遊戲、3 例過度飲酒、5 例使用苯丙胺或甲基苯丙胺、10 例賭博行為和 11 例神經性貪食症。 只有少數參與者報告了其他精神障礙，包括重度抑鬱症、雙相情感障礙、分裂樣人格障礙和自戀型人格障礙。 還必須指出的是，還有另一種不能被標記為臨床的合併症，儘管用受訪者的話來說，這對他們的病情非常重要——特別是他們認為沒有吸引力、害羞和/或無法自信地與女性交流（P14、P15、P20、P21、PXNUMX、PXNUMX、PXNUMX、PXNUMX、PXNUMX； n = 9; 39%）。 在採訪者（一位訓練有素的心理學家）的觀察下，一部分參與者提出了述情障礙，這是另一個問題，表現為感知或反思自己的情緒狀態並與之交流的能力降低。 這對參與者 4、10 和 20 來說非常重要（n = 3; 13%），但也可能對其他參與者起到了一定的作用。

表1. 參與者的主要特徵。

程序

獲得知情同意後，面對面進行了 13 次訪談，並以視頻通話的形式在線進行了 37 次訪談。 兩名參與者接受了在線聊天的採訪。 參與者的匿名性受到嚴格保護，所有身份識別細節都從採訪記錄中刪除。 音頻採訪從 2 分鐘持續到 13 小時 5 分鐘。 通過 Skype 聊天進行的兩次打字採訪持續了大約 XNUMX 小時。

創建了一個半結構化的訪談協議來映射三個主要部分。 第一部分包括有關參與者背景特徵的問題，例如教育、家庭狀況、性發育、其他成癮行為以及其他身體或精神問題（例如，“你曾經吸過毒嗎？“”如果是，何時/哪些藥物/多久？”）。 第二部分包括詢問他們有問題的性行為的模式（例如，關於它如何表現的問題，典型的情節看起來如何，它的頻率和長度，喜歡的內容，觸發因素），問題的開始和隨著時間的推移而發展（例如，“你怎麼知道你已經有問題了？”），問題的升級，以及他們的治療經驗（例如，是什麼促成了治療的需要，在治療的影響下行為如何改變）。 訪談結構被開發為靈活的，以便可以深入探索每個有問題的性行為。 第三部分（儘管經常與第二部分混合）包括所討論的性行為症狀的表現。 我們要求參與者描述他們有問題的性行為及其表現方式（例如，“看色情片是如何讓你無法控制的？”）。 為此，我們使用了 AICA-C：標準化臨床訪談來評估網絡成癮（35）。 其結果顯示在 表2. 由於 AICA-C 基於行為成癮的標準（即渴望、耐受性、戒斷症狀、失去控制、全神貫注、負面後果），但不包括情緒管理，因此採訪結構豐富了映射情緒管理症狀的段落。

表2. 參與者在有問題的性互聯網使用方面的特徵。

數據分析

在本研究中，我們使用了主題分析，因為它為識別、分析和報告數據中的模式（即主題）提供了一種靈活且有用的研究工具（36）。 由於近年來出於性目的而失控使用互聯網的話題得到了深入研究（5）通過幾個理論模型，我們專注於這些概念化的進一步驗證和精確性，而不是創造一個新的理論。 因此，使用理論或演繹——“自上而下”——方法進行數據分析是相關且合理的（37）。 主題和模式是基於對所選理論框架的考慮得出的，其中包括行為成癮的概念化，因為它還涵蓋了性慾亢進和 CSBD 的標準。

在編碼採訪之前，涵蓋一般行為成癮標準的類別[例如，（38, 39)] 尤其是性成癮 [例如，(40)] 在 Excel 電子表格中建立。 編碼由第一作者完成，第二作者監督。 我們特別專注於標記與渴望、對消耗性材料的耐受性和戒斷症狀（例如， 我開始欺騙； 尋找循環； 當我用完色情記憶時，禁慾就開始了”）。 但是，“自下而上”的方法允許創建從內容派生的代碼和主題[例如，（36)]，也被用於數據分析。 這導致了新主題的識別和新代碼的生成。 這些新穎的代碼被再次閱讀以開發潛在的主題（例如，女性的性對象化——“當我使用公共交通工具並在電車上遇到不同的女性並開始以性方式幻想她們時”）。 主題被進一步分類和細化，以使它們清晰和連貫（即，這一步導致了行為成癮標準可能表現的方式的規範，如時間的增加或性材料的強度增加） ，而代碼被允許同時包含在多個主題中。 最後，根據成癮行為的標準重新分析了自下而上的主題（例如，性客觀化作為戒斷症狀的一部分出現）。 整個作者團隊都參與了這一步。

成績

問題的形式

在所有參與者中，失控的性行為都與互聯網有關，並且沒有跡象表明離線失控的性行為（但是，五名參與者報告偶爾訪問性工作者或連續不忠 - P3， P8、P10、P17、P18）。 他們問題的主要來源是手淫和在線色情內容消費——主要是在線色情內容，儘管大多數參與者表示偶爾會通過聊天和視頻聊天過度訪問約會網站和網絡性愛。 具體來說，當單獨的色情內容不被視為足夠令人興奮和有益的時候，網絡性在強化體驗方面發揮了作用，通常在接近結束時 會議 （即，當需要射精時）。 色情消費有多種背景（例如，智能手機上的色情內容以及手淫和在浴室快速射精，每天重複幾次）。 然而，最突出的問題行為類型，無論是令人愉悅的還是破壞性的，都是 會議 該人獨自一人，看色情片和手淫，但試圖將射精延遲幾個小時。 成癮的感知跡象之一是無法抵抗盡可能長時間保持愉悅狀態的誘惑（即不進行簡單的快速手淫）。 關於問題行為的形式，我們認為我們的樣本是同質的。

問題的發展

色情消費最初是對性衝動的反應。 隨著時間的推移，它成為一種比任何其他性行為更占主導地位和更方便的活動。 根據一半的參與者，他們問題行為的前兆是青春期過度手淫（P3，P4，P9，P10，P12，P13，P14，P16，P17，P19，P21，P22）。 然而，問題出現/開始並在很久以後才被完全識別，通常在他們生命的第三個十年（問題識別法師 = 26.05，SD = 5.39，中位數 = 25）。 大多數參與者都在高中畢業後的頭幾年反映了問題的開始和升級，那時他們有更多的時間獨處。 尤其是那些過渡到大學的人聲稱（1）過多的業餘時間，（2）無組織的時間表，（3）需要不斷地使用電腦，（4）壓力增加的時期，以及（5 ) 擁有淺薄的社會關係，都增加了他們對在線色情和相關色情內容的消費。 隨著時間的推移，參與者不知道他們可以使用哪些其他活動來填補業餘時間或應對各種感覺，如無聊、壓力和孤獨。

“尤其是考試前，我感到焦慮、緊張、壓力大，你知道嗎？ 然後通常我無法集中註意力，我的腦海裡充斥著色情。 然後我看了很多色情片[和手淫]，所以我身心俱疲。 這是一個惡性循環，因為這只會引發更多的壓力、羞恥、內疚……我不確定我是否有任何愛好。 所以，這是大學時代的壓力和無聊，這是根源”（P3）。

另一種模式雖然不是前一種獨有的，但與缺乏親密伴侶以及在婚姻市場上整體不成功有關（P10、P11、P21、P22）。

“我總是很害羞，要克服與女性接觸和交談的內在障礙，我需要花費很多精力。 直到 30 歲，我根本沒有勇氣開始任何嘗試，也沒有發生性關係，直到 30 歲我只是在看色情片”（P11）。

四名參與者與有問題的物質使用一起出現了問題——兩名與酒精消費有關（P13、P8）和兩名與甲基苯丙胺使用有關（P15、P23）。 他們的性行為因試圖停止物質使用而加劇，即使在物質清醒幾年後仍然很重要。

“進展如此之快，以至於我對色情和酒精都有問題，然後我的妻子不想和我在一起。 我想要性，而她沒有。 但是無論如何我都無法進行適當的性生活[早洩和勃起困難的問題]。 我有一個小工作室，每天下班後我都會手淫幾個小時。 我害怕我的妻子會發現。 最後我住院了，我喝了很多酒。 …在[離婚和成功治療酒精成癮]之後，我只有色情片”（P15）。

關於失控性行為的發展，問題的過程是漸進的，並且是一個長期的問題，由於各種原因，始於青年期，並作為一種生活方式停滯多年。

治療經驗

尋求幫助的行為沒有明確的模式。 參與者根據他們的可用性聯繫專業人士，而不區分他們的教育背景（例如，心理治療、臨床心理學、精神病學、性學）。 因此，參與者的治療類型不同。 一些人服用了基於血清素的抗抑鬱藥（P2、P12、P14），大多數人接受了心理治療，其中 17 例是長達數年的過程（P19、P23、P4）。 兩個人自己沒有意識到這個問題（P6，P2）； 他們的伴侶對他們的親密生活不滿意，因為這些男人更喜歡色情而不是伴侶性行為，並且面臨勃起困難。 在許多情況下，有問題的性行為不是治療的重點，因為參與者大多要求治療抑鬱症（P12、P14、P9）、勃起功能障礙（P12、P5）和有問題的物質使用（P8、P13） ，P15，P18，PXNUMX），而不是失控的性行為， 本身. 用參與者的話來說，沒有一種治療方法是成功的。 當參與者明確提到他們有問題的色情使用時，他們的醫療保健提供者被認為既沒有真正理解問題的性質，也沒有提供鼓勵參與者推斷問題的氛圍或話語：

“我覺得表達自己很丟臉，但心理學家似乎比我更丟臉。 我想她沒想到會發生什麼。 而治療完全沒有效果”（P7）。

作為一個相反的例子，參與者 9 驚訝地發現，性學家認為過度手淫沒有任何問題，因為“它不會傷害任何其他人，所以可以繼續。”

大多數參與者都存在自尊心低、孤獨和缺乏吸引力的問題。 心理治療通常專注於解決這些問題，而不考慮性行為。 根據一些參與者（P5、P8、P13、P15、P18）的說法，他們的心理治療在處理其他問題（例如酒精、甲基苯丙胺使用、賭博）時是成功的； 然而，由於色情使用沒有得到解決，這個問題後來反而加劇了。 例如，參與者 10，他試圖通過扔掉他的電腦來克服色情成癮，他開始去酒吧，喝酒，嘗試安非他明，並賭博來填補色情后的空白。 然而，這種新行為被他的治療提供者標記為“真正的傷害”，並建議購買一台新電腦留在家裡娛樂，這導致色情成癮復發並導致過度遊戲。

這些案例表明，一些專業人士並沒有準備好解決這個問題，因為他們低估了成癮因素，比如復發。 然而，參與者自己證實，他們不願意公開與他們的性生活和性過度相關的問題。 這是出於各種原因，包括主題的敏感性（即羞恥感），儘管色情引起了許多問題，但仍希望將色情留在他們的生活中，以及其他問題，例如飲酒，儘管是次要的，在那一刻被認為更有害。

表現

通過兩種方式研究這些症狀：通過應用臨床 AICA-C 訪談和讓參與者談論他們發現的重要內容以及症狀的實際表現。 在 AICA-C 中（使用 1-5 的等級，5 代表症狀最強烈的發生，而 1 代表症狀根本不存在），最顯著的症狀是失去控制（平均得分 3.95），其次是由全神貫注（3.52）、渴望（3.39）、負面後果（2.91）、耐受（2.69）和戒斷症狀（2.08）。 這些分數也與受訪者在敘述過程中的評論大致相符； 然而，情緒改變（不包括在 AICA-C 的結構中）也非常重要和普遍。

凸顯

這個標準（即指通過完成重要的目標和義務來干擾活動，以認知專注和渴望的形式壓倒一個人的思想和感覺）表現在幾個方面。 首先，參與者集中講述了他們的經歷 認知關注 有性的想法和幻想以及渴望。 在他們的敘述中，渴望和認知專注是不可分割的。 一些人詳盡地描述了引發渴望和幻想的觸發情況——主要是在街上、工作場所、購物中心或廣告和廣告牌上看到女性（P1、P3、P6、P7、P8、P9、P10、P12、 P14、P15、P16、P17、P18、P19、P20、P23）：

“……春夏之際，走在街上就像瀏覽色情目錄”（P23）。

然而，其他男性儘管缺乏明確的性暗示並且沒有任何特定模式（P1、P5、P7、P8、P13、P14、P20、P22、P23），但仍面臨侵入性的性想法。 儘管如此，有些人在被稱為“空虛時期”的非觸發情況下突然“充斥”了性幻想：他們獨自一人、無聊和做重複性工作的情況（P2、P3、P6、P7、P9 , P10, P11, P14, P16, P20, P21) 或在壓力大、悲傷、心情不好或總體情緒低落時（P3、P6、P9、P10、P11、P16、P17、P18、P20）。 顯著性也與 儀式化. 預計在睡覺前、下班後和空閒時間（P9、P17、P19）觀看在線色情內容是一種習慣。 這種情況發展成引發渴望，正如一位參與者在工作日的最後一個小時經常經歷性幻想和渴望的例子所示：

“我只是在等待什麼時候可以打開互聯網。 我只是期待它，我什麼都做不了，沒有意義的事情”（P9）。

對於大多數參與者來說，活動主導了他們的 生活方式 並代表他們能夠度過空閒時間的唯一方式（P1、P2、P7、P8、P10、P12、P13、P14、P15、P16、P17、P18、P19、P21、P23）。

犧牲所有其他活動（P12、P13、P17、P21）。 只有一名參與者提到他可以自由地轉換到其他休閒活動（P22），而一些人提到他們（總是）不打擾，因為這是一種愛好（所以他們很期待）（P1，P10，P11） ，以及另外兩個人與行為和解（P4，P9）。

“我在想，為什麼我這麼喜歡它，因為它是個吃時間的人。 但我意識到這是一種愛好，就像其他任何東西一樣。 如果你喜歡釣魚，你也會花時間。 這是一種生活方式”（P1）。

情緒管理

參與者開始並繼續使用色情內容的最重要原因或動機可能是 尋歡作樂. 基本上，所有參與者都意識到從事在線性活動為他們提供了大量（儘管通常是短期的）積極感覺，例如“良好的感覺”、“快樂”、“快樂”、“完美的逃避”來自現實”和“置身於漩渦中的愉悅感”：

“這就像，例如，當我躺在熱水浴缸裡時，我感覺很舒服，而且我待在那裡的時間比我最初想要的時間長”（P1）。

用於性目的的互聯網使用的另一個功能是 對抗無聊的狀態. 這是在問題行為開始之前經常提到的色情使用原因。 然而，隨著時間的推移，參與者不知道如何度過他們的閒暇時間。 一些參與者明確表示，過度使用色情內容和非結構化時間之間可能存在雙向關聯，因為兩者都可能是彼此的結果和起源。 換句話說，除了拖延之外，糟糕的時間管理也可能在失控行為的發展中發揮作用。

“我又有了時間，很多空閒時間，而且只有一種方法可以填補它。 因為即使我花了 2 小時看色情片，然後我又有 10 小時在那裡我經常無事可做……所以過去基本上是一開始的休閒時間或拖延活動，變成了壓力條件下的神經症痴迷”（P4）。

隨著時間的推移，行為的積極動機開始被它用作應對策略的影響所掩蓋。 避免負面情緒.

“然後我對自己的生活感到非常沮喪，每天晚上我都有這種感覺。 所以我只是期待逃脫，至少體驗一些美好的事情”（P15）。

許多參與者承認他們使用網絡色情來逃避壓力（P3、P4、P12、P13、P14、P16、P20）； 作為在工作中處理與合作夥伴和同事衝突的一種方式（P2、P6、P9、P11、P12、P15、P17、P18、P20、P21）； 作為緩解不良情緒和一般生活不滿的一種方式（P3、P6、P5、P8-19、P21）； 作為應對孤獨的一種方式（P2、P4、P7、P20）。 然而，一些人發現這是一種低效且適得其反的策略，因為他們之後感覺更糟（P1、P3、P5、P13、P22）：

“……在 [觀看色情片] 的三四個小時後，我完全浪費了自己和一切……我只是太喜歡它了，我想要快樂，我想要色情片，但這也是一種生命失敗”（P22）。

失控

失控是問題行為最重要的特徵。 除了參與者 2 和 6 普遍認為他們的過度色情使用得到控制外，其他參與者都表示他們將永遠“輸掉這場戰鬥”。 失控有兩種主要模式。 首先，有一個 失去時間感和自我 在會議期間，色情內容的停留時間比最初預期的要長得多，並且完全沉浸（P1，P3，P5，P7，P10，P11，P12，P13，P19，P20，P22，P23）：

“我只是打開電腦，只是為了閱讀電子郵件，然後我整晚都在看和自慰，最後，我不知道這到底是怎麼發生的”（P10）。

一些參與者甚至將這種傾向稱為“精神錯亂”、“瘋狂狀態”和“完全痴迷”，他們感到無法控制地需要盡可能多地這樣做（P4、P7、P8）。 很多時候，他們都在糾結到底要不要打開電腦，但他們知道，一旦有了這樣的想法，就沒有辦法抗拒了。 與意圖鬥爭的傾向只會增加食慾和慾望（P19，P20，P21）。 即使出於“只是為了看看”的意圖，他們最終還是盡可能多地看色情片，除非外部因素，如家庭、學校、工作義務或嚴格的時間表不允許。 外部因素（即家庭、學校和工作義務、嚴格的時間安排）通常非常重要； 否則，參與者會感到無法管理自己：

“我真的不喜歡週末。 從周一到週五，我在學校，我有一些義務，色情或手淫或某種幻想的空間更少。 然後我只是害怕週末”（P14）。

第二種類型的失控是 復發 經過一段時間的相對控制後進入行為。 它表明無法永遠放棄這個習慣。 所有參與者都至少經歷了一些復發，其中大多數人經歷了許多嚴重的複發（P1、P3、P4、P6、P8、P9、P10-17、P20-23）。 尤其是在禁慾一段時間後，一些參與者延長了性愛時間，並迅速恢復消費硬色情內容，以“趕上”他們錯過的一切：

“當有一天[復發]你一個人在家時，當你像這樣開始新的一天時，你可以打賭，這一天會下地獄，你不會做你想做的，因為你可能需要重複三四次 [每次數小時的會議]”（P32）。

在大多數情況下，行為的（暫時）放棄是自然的（即色情開始減弱其影響），直到它減弱到參與者開始感到需要更新他們腦海中的性圖像（即，見關於戒斷症狀的部分）。 有趣的是，一些參與者有過衝動終止行為的經歷（例如，參與者 9 曾經破壞了他的計算機，後來切斷了互聯網電纜）。

衝突和負面後果

參與者很清楚他們的失控行為導致的問題。 在內心層面，超過一半的參與者談到了自卑和自我貶低，以至於他們不再尊重自己。 通常，他們有自我厭惡、羞恥感，甚至有自殺念頭（P1、P2、P4、P5、P10、P11、P12、P14、P16、P18、P19、P20、P21、P23）：

“我為此哭了很多次，然後我完全不知道我該怎麼辦”（11）。 一些參與者也報告了由於宗教信仰引起的道德衝突； 但是，人們認為它們不像其他衝突（P5、P7、P9、P14）那麼重要，並且只有在直接詢問它們時才被提及。

對一些人來說，這種行為導致他們的職業生涯停滯不前（P1、P2、P7、P12、P13、P17）和一般的生活停滯、忽視家庭生活、錯過生活機會以及感覺自己的生命被浪費了（P2、P3 , P8, P17, P18, P19, P20)。 過度行為（尤其是會議形式）導致明顯的疲倦、疲憊和睡眠不足（P3、P8、P9、P11、P14、P15、P18、P22、P23）。

“一天有好幾次[每次需要 2 小時] 一天四五次是最高峰，我簡直筋疲力盡，陰莖用得太多了，以至於很痛，但我繼續，因為我想要它[繼續看色情片]，你必須繼續，你必須，但身體說不”（P14）。

從性的角度來看，大多數參與者確認了各種問題的組合，包括由於長時間手淫導致的陰莖疼痛、勃起功能障礙和由於對性刺激的脫敏導致的早洩，以及對正常的興趣普遍喪失性別（P1、P2、P4、P9、P10、P12、P13、P14、P16、P17、P20、P23）。 一些處於長期伴侶關係中的人報告與配偶發生衝突，特別是因為他們對虛擬性行為的偏好更高（P2、P6、P7、P8、P9、P11、P14、P18、P23），或者因為他們發展了偏愛強迫性行為（P13、P15、P18）。

“當時我有勃起問題。 男科醫生對我進行了檢查，沒有任何生理現象。 我有一個伴侶，她認為她沒有吸引力或者那是她的錯。 這種關係停止了工作。 但這只是色情片，我已經習慣了色情片，而真正的性愛根本無法喚醒我”（P9）。

戀愛中的人報告說，色情使用將他們與伴侶隔離開來，並且他們不再能夠在他們的關係中體驗親密和親密。 負面影響的主要和非常強烈的模式是絕大多數參與者都在努力將女性減少為性對象：

“今天我比以前註意到關於女性的其他事情。 因為[上癮]一直想看那些骯髒的東西，告訴你真相。 但是今天，我好像好起來了，我已經註意到了一個女人的其他方面，比如眼睛、微笑……”（P3）。

能夠承認女性不僅僅是性對像被認為是參與者恢復的標誌。

重要的是要注意負面後果是長期問題，可能會在很長一段時間內保密（即，用參與者的話來說是“隱藏的”，“無形的成癮”）。 回想起來，這種行為的破壞性潛力更多地被認為（作為“浪費的生命”），而不是一種可以顯著促進尋求幫助的急性狀態。

公差

有三名參與者報告沒有任何形式的耐受性（P2、P6、P11）。 然而，大多數參與者的行為都經歷了某種形式的容忍度增加。 這些採取了各種形式。 它表現為 越來越多的時間 用於在線性活動（P5、P7、P8、P9、P10、P12、P13、P14、P15、P17、P18、P19、P21、P23）。 受訪者延長了會議時間（通常從 1 小時到超過 8 小時）和/或他們在日常生活中加入了更多的會議，比如在清晨，這通常是首選：

“而且它只是升級了，所以我更經常地尋找某些電影。 最後，我設置了鬧鐘，讓它在凌晨三點叫醒我，讓它叫醒我，因為我知道我必須這樣做”（P7）。 增加的時間通常會升級到參與者變得滿足的程度，所以他們離開了一段時間的行為，只是在控制了一段時間後（通常是幾週）又回到了它。

建立對網絡色情的容忍度還表現為 性材料的強度越來越大. 這可以部分解釋為脫敏：

“這是一件總是需要越來越多的東西，因為這些照片不再像以前那樣火爆。 他們停止工作，一個人需要更強的刺激”（P20）。 有幾種類型的漸進式色情圖片必須用更露骨的材料代替，主要是視頻聊天（即網絡性愛），色情聊天中的交流也變得越來越淫穢。 此外，經典的異性陰道性交內容也不再有吸引力。 隨著頻率的增加，參與者搜索具有更強烈刺激（P1、P10、P12、P13、P14、P15、P16、P18、P20、P22）的硬核色情網站。 這甚至表現為更開放地接觸以戀物癖為重點的性和戀物癖材料，通常內容包括動物、戀童癖、強姦、脅迫和一般施虐受虐材料（P3、P10、P12、P13、P14、P15、P18、P20） . 然而，在詢問內容時，參與者普遍不願意分享這些信息，並認為這是一個敏感問題。 通常，這種對極端刺激的不斷需求會導致強烈的負面情緒：

“所以當時我對我正在觀看的內容感到非常厭惡，因為它仍然更難，而且通常不會帶來那種效果”（P13）。 必須注意的是，這種進展（到戀物癖或極端和反戀材料）停留在會話中，並沒有轉化為性偏好的長期變化。 受試者描述說，在色情手淫期間，他們的心理處於瘋狂狀態，他們不停地在互聯網上搜索新材料，點擊越來越多的視頻。 此外，為了在長達數小時的手淫後達到射精，他們需要比平時更強的刺激。

“是的，只是這還不夠，當然，我並不興奮，所以我在尋找更多讓我興奮的東西。 不過，額外的太少了，所以我仍然在尋找讓我興奮的東西”（P12）。

在某些情況下， 突破界限 在身體接觸中，耐受性也增加了。 一些參與者（P1、P9、P15、P17）突破了他們將從事的性活動的界限，他們準備承擔更大的風險（例如，在網絡性行為中損害他們的匿名性）。 他們甚至開始害怕這種冒險主義的結局：

“你允許更多，你更大膽，你讓自己做的比以前更多。 我在妻子麵前看色情片。 我在她面前自慰，當然，她沒有看到； 這不是我一開始會做的事情”（P7）。 “我有時會進行網絡性愛，但後來我也開始訪問不色情的視頻聊天，尋找女孩並在鏡頭前自慰”（P1）。

戒斷症狀

該研究確定了各種 急性不愉快的症狀 當參與者不得不終止活動時，尤其是當他們在一段時間內不能或不想進行活動時。 但是，必須說，大多數參與者發現這些症狀相當輕微且可控。 很少出現戒斷症狀的原因之一是發現手淫在需要時很容易執行，因此很容易避免消極狀態（P1、P7、P12、P17、P20、P21）。 他們可以利用對消費色情片的記憶或對性對象的想像（大多數是在街上遇到的女性）進行手淫。 一般來說，症狀包括情緒增加，如緊張和無法集中註意力（P2、P3、P5、P7、P8、P12、P13、P14、P15、P16、P18、P19），以及增加煩躁/沮喪（P4、P7 ，P8，P10，P12，P13，P14，P15，P16，P18，P22，P23），當他們無法觀看色情片，找不到足夠的性對象，並且沒有手淫的隱私時出現。

“我試圖不這樣做（既不看色情片也不手淫）。 嗯，當然，這導致我的關係出現問題。 我感到難以置信，就像一股憤怒的湧動。 我正在砸東西，我把所有可能的事情都歸咎於我的妻子……”（P15）。

罕見的症狀包括強烈的冷漠（P10）、滲出困難（P9）、永久性性喚起（P11）和各種身體感覺（例如，寒戰、出汗、頭痛、疾病），可能是軀體化的結果（P19）。 然而，一些受訪者對是否真的存在急性戒斷狀態表示懷疑（P15、P16、P17）； 據他們說，之所以經歷消極狀態，是因為他們沒有或不能使用色情和手淫作為應對機制。

除了急性戒斷狀態外，受訪者還描述了由於長期禁慾色情而導致的心理/認知狀態，可以理解為 復發前狀態. 首先，出現了一個現象 褪色的記憶圖片，他們不再能夠回憶起曾經喚起他們的確切圖像，並且當他們渴望離線查看任何性對像以刷新他們的記憶時（P3、P4、P9、P10、P12）：“但是爭取[禁慾]持續了半年。 漸漸地，我突然忘記了它的實際外觀，我的意思是所有色情內容。 見鬼，她（長相）長什麼樣子，那部電影裡有什麼東西？……我現在幾乎不記得了，什麼能讓我快樂，我會快樂嗎？” (P3)。

許多參與者描述 強烈的渴望 — 強烈渴望回憶性圖像並接觸色情內容（P3、P4、P5、P7、P9、P10、P13-17、P19、P20）。 性記憶的缺乏產生了特定的補償行為。 近一半的參與者談到使用 剝削性凝視 （P3、P7、P12、P13、P15、P16、P17、P18 和 P20）。 這可以理解為一種基於尋找任何類型的性對象（即公共空間中的女性）的替代策略。 這種對女性的客觀化與我們在上面的突出部分中描述的相似。 然而，在這種情況下，這是故意的行為（例如，去游泳池、酒吧、他們可能會見到女性的其他地方）：

“我記得我沒有色情的時候。 這不僅是我盯著的最有魅力的女人。 我試圖充分利用一切，從中獲得樂趣。 我認真地搜索了很多東西，以至於我待在陽台上搜索是否會在下面看到任何女人”（P16）。 這段摘錄表明，在禁慾期間，參與者的思想沒有被色情圖片淹沒。 因此，該參與者試圖從每個隨機的潛在性對像中獲取盡可能多的信息，以滿足他的幻想和思想。

討論區

這項定性研究的目的是 (1) 深入了解 23 名男性的經歷，這些男性因使用有問題的性互聯網使用而尋求幫助；(2) 加深我們對該現像是否應屬於性慾亢進、強迫衝動、或令人上癮的疾病譜。 在這方面，分析和支持問題行為的模式、症狀的表現以及問題隨時間的發展，特別是成癮概念化的相關性。

有問題的行為通常包括在觀看色情片幾個小時並每週或每天重複幾次時過度手淫，偶爾會通過其他在線性活動進行修正。 所有參與者（四人除外）都滿足了所有成癮標準，包括耐受性和戒斷症狀的跡象，這表明成癮模型對於理解這一現像很有用。 這一發現證實了其他最近得出類似結論的研究[即，成癮模型似乎符合對與 PSIU 相關症狀的描述； (4, 41)]。 儘管如此，必須指出的是，我們對成癮模型的支持不會自動忽視其他模型，無論是性慾亢進還是 CSBD。 事實上，所有三個模型的核心標準——顯著性、失控（包括復發）和隨之而來的問題——都被參與者強烈體驗到，此外，這些標准在 AICA-C 中達到了最高的平均分臨床訪談。 在這方面，所有三個模型似乎都是相關的。 然而，情緒管理的重要性表明對性慾亢進和成癮模型的支持多於 CSBD。 儘管有不良後果，但從興奮和快樂到對抗無聊狀態的積極感受的獲得被報告為參與有問題的性行為的主要動機因素。 該活動還被用作應對消極情緒狀態（例如，壓力、焦慮）的一種手段； 然而，由於過度參與活動，這一目的的重要性隨著時間的推移而發展。 這種發展——從主要是令人滿意的色情使用逐漸轉變為補償使用——已經在 I-PACE 行為成癮模型中進行了描述（42）並進一步支持我們研究中成癮模型的有效性。

一般而言，戒斷症狀和耐受標準的概念和存在在行為成癮中受到批評和懷疑（27, 34），尤其是關於過度性行為（26）。 在我們的研究中，出現這些症狀的經歷很常見。 容忍表現為越來越多的時間投入到有問題的活動上，越來越願意突破被認為是安全的界限，特別是隨著消耗的色情材料越來越粗糙。 色情內容有時會達到接近反戀內容的程度。 然而，參與者自己並不認為自己是嗜好者，也不認為嗜好者的內容（即，引起關注非同意他人的性喚起模式）是他們的性偏好。 此外，在活動中增加參與的時期經常被用於誘導喚醒的色情材料的有效性降低的時期所取代。 這種效果被標記為暫時的飽足感（39）。 關於戒斷症狀，他們表現為輕微的痛苦——緊張、易怒，偶爾還會出現軀體化引起的身體症狀。 然而，與其他症狀相比，戒斷症狀並不顯著或令人不安。 此外，由於色情不能用作消極心理狀態的應對機制，因此尚不清楚這些症狀的形成程度。 在這方面，對行為成癮中戒斷症狀的批評是部分合理的（26）。 然而，我們發現了另一種在文獻中無法檢測到的潛在戒斷形式。 在暫時飽足階段，當色情圖像從記憶中消失時，參與者開始感到痛苦和更新它們的衝動。 在大多數參與者中，這通常會導致性客體化行為的增加（即，尋找衣著暴露的女性，盡可能盯著她們和她們的性器官）。 這些行為通常意味著男性性成癮者處於復發風險的階段。

根據一些研究人員的說法，行為成癮的症狀方法是有問題的。 相反，他們將成癮定義為（1）功能障礙和（2）隨著時間的推移持續存在（34）。 在我們的研究中，這兩個條件都得到了滿足——參與活動引起的問題很常見（以及失去控制和突出/渴望）。 參與者將他們過度使用在線色情內容歸咎於對他們的身心健康以及個人、家庭和工作生活的許多不利影響。 此外，他們的親密生活和性生活也受到負面影響（例如，勃起困難、對性伴侶失去興趣、無法與生活伴侶分享親密關係）。 這個問題本身經歷了很長一段時間——平均 10 年——最終在成年早期達到頂峰，之後基本趨於平穩。 該問題深深植根於參與者的生活方式這一事實表明，這些問題是潛在干預的目標。

有幾個實際原因表明將 PSIU 理解為行為成癮的重要性。 首先，與其他疾病有很高的共病率，尤其是其他成癮行為，包括飲酒和安非他明的使用、賭博和過度的電腦遊戲。 由於成癮行為的共同發生是常見的（40)，其他（非性）病症可能被醫療專業人員視為更有害，並且治療針對的是他們而不是性行為（儘管性行為是主要病症）。 其次，參與者並沒有感覺到色情使用的後果是立即具有威脅性和有害性的（與使用甲基苯丙胺或賭博不同），並且它們在很長一段時間內慢慢積累了負面影響。 第三，圍繞這一現象的羞恥感可能是治療的一個重大障礙。 該問題的敏感性使參與者不願向衛生專業人員充分披露他們的病情。 相反，他們等待專業人士來解決這個問題，而這通常不會發生，這就提出了一個問題，即在一般性問題上培訓專業人士，特別是潛在的性和色情成癮，是否會改善他們的臨床實踐。 儘管有證據表明道德和宗教不一致在性和色情成癮的錯誤指示中的作用（30)，我們的研究表明，羞恥感也可能有不同的起源。 負面情緒源於行為的強度和消費內容的粗糙度（例如，人與動物的性行為、強姦）。 由於性倒錯通常被認為是排除標準（8, 11, 14)，反常或接近反常內容的存在可能會在診斷中造成混淆，應進一步探索。 一些研究報告了嗜好內容消費和色情成癮的共同發生（19); 然而，這通常可以通過對未實現的性幻想的補償來解釋（43）。 在我們的研究中，它與耐受性和脫敏的影響有關。

應注意該研究的一些局限性。 首先，調查結果受限於參與者分享的關於他們的性生活和消費的在線色情內容的內容。 參與者在很大程度上不願意談論他們所消費的材料的內容，他們也不願意談論他們的行為程度。 其次，樣本中的參與者是匿名性癮者和匿名性癮者，他們對故事的敘述可能更多地受到成癮模型的影響，成癮模型是 12 步計劃的核心（44）。 第三，我們的樣本只包括男性。 儘管文獻表明這種現像在男性中更為常見（45），有研究確定了女性性成癮的具體情況（46）。 同樣，我們的樣本主要包括異性戀男性，而非異性戀傾向已被確定為有問題的性行為的重要風險因素（47）。 一般而言，PISU 中的女性和非異性戀者研究不足，未來的研究應重點填補這一空白。 第四，AICA-C 臨床訪談以前沒有在捷克語中使用和校準，其編碼僅由一名研究人員完成，因此無法評估跨評級可靠性。 最後，樣本包括主要有色情使用問題的參與者。 在我們的研究中，其他形式的在線性行為（如網絡性愛和訪問約會網站）是次要的，並且沒有發現有問題的離線性行為。 因此，我們的研究僅適用於 (1) 在線色情使用，而不適用於其他形式的性行為，以及 (2) 使用足夠密集，參與者決定尋求專業幫助。

我們承認，批評使用成癮術語與常見或只是有問題的色情使用相關的批評可能是合理的（例如，28）； 然而，這項研究表明，在尋求幫助的男性及其有問題的色情使用的情況下，可用概念化的成癮模型對於描述當前樣本中的狀況最有用。

數據可用性聲明

支持本文結論的原始數據將由通訊作者提供，無不當保留。

道德聲明

根據當地法律和製度要求，對人類參與者的研究不需要倫理審查和批准。 患者/參與者提供了參與本研究的書面知情同意書。 已從個人獲得書面知情同意書，以發布本文中包含的任何潛在可識別圖像或數據。

作者貢獻

AŠ進行了採訪並進行了數據分析監督。 LB 進行了分析並撰寫了初稿。 LB、AŠ、MD、KŠ 和 KW 解釋了結果並編輯了草案。 所有作者都對文章做出了貢獻並批准了提交的版本。

利益衝突

作者聲明，研究是在沒有任何可被解釋為潛在利益衝突的商業或金融關係的情況下進行的。

出版商的說明

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