Обес Фацтс. КСНУМКС; КСНУМКС (КСНУМКС): КСНУМКС-КСНУМКС. дои: КСНУМКС / КСНУМКС. Епуб КСНУМКС Апр КСНУМКС.
Албаирак О1, Волфле СМ, Хебебранд Ј.
Апстрактан
Класификација хемијске (супстанције) зависности
Медицински успостављени облици зависности се односе на поремећаје употребе супстанци. Национални институт за злоупотребу дрога [4] даје следећу дефиницију: 'Овисност се дефинише као хронична, рецидивна болест мозга која се карактерише компулзивним тражењем и употребом дроге, упркос штетним последицама'. У Поглављу В 'Психички и поремећаји понашања' Међународне статистичке класификације болести и повезаних здравствених проблема, КСНУМКСтх Ревисион (ИЦД-КСНУМКС; Свјетска здравствена организација, КСНУМКС [5')' Психички и поремећаји у понашању због употребе психоактивних супстанци '(ФКСНУМКС-ФКСНУМКС) чине једну од десет главних дијагностичких категорија. ИЦД-КСНУМКС се посебно односи на менталне поремећаје и поремећаје у понашању (види табелу) 1). У другој често коришћеној психијатријској класификационој шеми названој Дијагностички и статистички приручник за менталне поремећаје (ДСМ), КСНУМКСтх Едитион, Тект Ревисед (ДСМ-ИВ-ТР), објављен од стране Америчке психијатријске асоцијације (АПА) у КСНУМКС [6], 'Поремећаји повезани са супстанцама' такође представљају једну од главних дијагностичких категорија. Према обе класификационе шеме сваки поремећај повезан са супстанцом је подељен на главне клиничке државе (табела 2; види табелу 3 анд табле 4 за одговарајуће критеријуме ДСМ-ИВ класификације). Симптоми интоксикације и повлачења могу се разликовати по садржају, као и физичке и психолошке посљедице употребе супстанци.
Табела 1
ИЦД-КСНУМКС ФКСНУМКС-КСНУМКС као ментални поремећаји и поремећаји понашања због употребе психоактивних супстанци5]
ДСМ-В [7] ће заменити тренутну ДСМ верзију (ДСМ-ИВ-ТР) у КСНУМКС; Тренутно различите радне групе расправљају о томе како најбоље категоризирати и операционализирати менталне поремећаје и њихове критерије на основу садашњих емпиријских налаза. После опсежних дискусија о речи "зависност", ДСМ-В Радна група за поремећаје коришћења супстанци је предложила да се прелиминарно преименује претходна категорија поремећаји повезани са супстанцама са зависношћу и сродним поремећајима [8]. Употреба речи "зависност" сада је ограничена на физиолошку зависност, што је нормалан одговор на поновљене дозе многих лекова и лекова. Ако је прикладно, лијечење прописаним лијековима подразумијева толеранцију и / или симптоме повлачења; оне се не убрајају у дијагнозу поремећаја употребе супстанци. Важно је да ДСМ-В Радна група за поремећаје у коришћењу супстанци препоручује комбиновање злоупотребе и зависности у један поремећај класификоване клиничке тежине који се назива поремећај употребе супстанце, са два критеријума потребна за постављање дијагнозе (табела) 5). Ова препорука је, поред осталих фактора, заснована на проблемима који разликују злоупотребу од зависности и мању поузданост ДСМ-ИВ дијагнозе Субстанце Абусе. Постојећи ДСМ-ИВ критеријуми злоупотребе и зависности могу се сматрати да формирају једнодимензионалну структуру, са критеријумима злоупотребе и зависности распоређеним широм спектра озбиљности.8].
Као што је илустровано у дискусији у оквиру радне групе за поремећаје употребе супстанци ДСМ, класификација психијатријских поремећаја подложна је промјенама које одражавају напредак у емпиријским налазима. У првом издању АПА Дијагностичког и статистичког приручника за менталне поремећаје (КСНУМКС) [9], злоупотреба алкохола и дрога је груписана под Социопатске поремећаје личности, за које се сматрало да су резултат дубљих психолошких поремећаја или моралне слабости. Током протеклих КСНУМКС година били смо сведоци медикализације зависности од две главне правне (никотин и алкохол) и све илегалне дроге. Према томе, биомедицински концепт овисности као темељне прекомјерне употребе никотина или алкохола само по себи довео је до одређивања поремећаја употребе супстанци са огромним импликацијама за друштвену перцепцију ових зависности, њихов третман, директне и индиректне трошкове здравствене заштите, и превенцију. Медикализација је, између осталог, подстакнута реализацијом тешких медицинских посљедица зависности од никотина и алкохола. Напори на пример дуванске индустрије да негирају или ублаже ризике од болести изазваних пушењем као што су рак плућа и кардиоваскуларни поремећаји су добро познати; утицај дуванске индустрије на политику је у току [10]. Сходно томе, разумевање начина на који корпорације утичу на политику стога чини битан део истраживања јавног здравља у вези са зависностима од легалних дрога [11].
Класификација овисности о понашању
Појам овисности о понашању је недавно позван; још није добила званично признање у медицини: Дакле, ни ИЦД-КСНУМКС ни ДСМ-ИВ-ТР не укључују одговарајућу дијагностичку категорију. Психијатри и психолози су донекле оклијевали да систематски оцртавају и класификују такве поремећаје. Вјерујемо да неколико фактора доприноси овој невољности:
и) Недавна историја поремећаја употребе супстанци указује да је за прелазак са концепта проблема у понашању као личног недостатка на поремећај овисности потребно време; процес захтева и дискусију и спајање консензуса у медицини и друштву у целини.
ии) Постоји општа невољност да се медикализира, а још више психијатријско понашање зависности, јер се оне могу посматрати као дјелимични крај крајњег квантитативног распореда времена проведеног у обављању свакодневног понашања. Према томе, разграничење различитих поремећаја захтева дефинисање прага или критеријума прекида. За разлику од хемијске зависности, унос специфичне супстанце, која се лако може потврдити (тј. Одређивање концентрација различитих лекова и / или њихових метаболита у серуму и урину), није потребан. Очигледно, меки прекиди за такве поремећаје би резултирали високим процентом популације која испуњава дијагностичке критеријуме за одговарајуће поремећаје зависности од понашања. Такви појединци би тада били подобни за дијагностичку евалуацију и третман који би могли довести до високих трошкова за националне системе здравствене заштите.
иии) Слично ситуацији за легалне дроге, одговарајуће понашање се проводи од стране високог постотка становништва, што доводи до потешкоћа како на индивидуалном тако и на друштвеном нивоу да перципирају квантитативно прекомјерно понашање као поремећаје. Тешко је схватити да неки појединци који се упуштају у одређене активности могу бити озбиљно оштећени у свакодневном животу.
ив) Савремене технологије и медији са својим лаким приступом објашњавају неке од „навика у понашању“ (интернет) или их у великој мјери олакшавају (интернетски приступ порнографским веб страницама). Као такав, проблем њихове прекомјерне употребе је нов и брзо се развија у нове правце; истраживања у складу са тим знатно заостају у односу на оне у поремећајима употребе супстанци.
в) Претерано ангажовање у специфичним активностима се често сусреће код различитих психијатријских поремећаја, који се не разматрају у домену овисности. На пример, претјерано коцкање или употреба интернета могу се појавити у контексту велике депресивне епизоде или опсесивно компулзивног поремећаја; према томе, чини се да је претјерано понашање симптом или епифеномен основног поремећаја. Један поглед поставља зависничке поремећаје понашања као да леже дуж импулсивно-компулзивног спектра, док су неки класификовани као поремећаји контроле импулса.12].
Радна група ДСМ-В поремећаја употребе супстанци8недавно је предложио дијагнозу патолошког (поремећеног) коцкања (табела 6) треба рекласификовати из поремећаја контроле импулса који нису класификовани на другом месту у категорију овисности и сродних поремећаја [13]. Патолошко (поремећено) коцкање оцијењено је као да има заједничке карактеристике у клиничкој експресији, етиологији (укључујући генетику), коморбидитету, физиологији и третману са поремећајима у употреби супстанци, чиме се оправдава ова рекласификација [нпр.14,15]. Овај предлог указује на кључну прекретницу у званичној психијатријској концептуализацији овог поремећаја, што је додатно праћено преименовањем дијагностичке категорије. Тренутно, патолошко коцкање је једини поремећај у понашању који изазива зависност у новој ДСМ В дијагностичкој категорији 'Овисност и сродни поремећаји'. Међутим, ова ре-класификација ће несумњиво појачати истраживања и дискусије о одређивању додатних зависности од понашања у оквиру ове дијагностичке категорије.
Табела 6
Предложени ДСМ В критеријуми за патолошко (поремећено) коцкање у оквиру нове дијагностичке категорије овисности и сродних поремећаја8]
Овисност се може дефинисати као ненормална толеранција и зависност од нечега што је психолошки or физички формирајући навике [16]. Бихевиорална овисност подразумијева стално укључивање у активност упркос негативним посљедицама које су с њом повезане; задовољство и уживање би били првобитно тражени, међутим, током времена потребно је укључивање у активност да би се осећало нормално [17]. У складу с тим, одговарајуће активности имају потенцијално зависност (нпр. Коцкање, интернет, компјутерске игре, рад, вјежбање, сексуалне активности, преједање), од којих се неке односе на природне потребе хомеостатике (нпр. Јело). Понашање које може да функционише како да произведе задовољство, тако и да пружи олакшање од унутрашње нелагоде, примењује се у шеми коју карактерише: и) понављајућа неуспех у контроли понашања (немоћ) и ии) наставак понашања упркос значајним негативним последицама (неукротивост) [15]. Термини који се користе за карактеризацију поремећаја овисности су 'зависност' и 'присила'. Зависност укључује репетитивни образац понашања који има за циљ постизање угодног унутрашњег стања путем задовољења потреба. У терминологији учења и теорије понашања, процес којим се зависност од мотивације мотивише за понашање се назива позитивним појачањем. Присила укључује покушај избегавања или избегавања непријатног / одбојног унутрашњег стања (нпр. Анксиозност, туга, кривица, срамота, бес). То одговара негативној парадигми ојачавања, при чему се грубо узимају у обзир негативне посљедице. Међу карактеристикама поремећаја овисности је ова комбинација задовољења и бијега од унутрашње нелагоде. Према томе, концепт зависности представља синтезу зависности и принуде [15].
Гојазност
Гојазност је изузетно сложен поремећај, који очигледно захтева окружење које промовише висок унос енергије и / или низак ниво физичке активности. У друштвима са разноврсним, укусним, јефтиним и лако доступним намирницама, претпоставља се да је генетска предиспозиција такодје потребна да се стави на вишак тежине. Херитабилност телесне тежине је висока - претпоставља се да се КСНУМКС% или више варијансе БМИ у општој популацији може објаснити генетским факторима. Међутим, тренутно познати полигени локуси само објашњавају мали проценат варијанце БМИ [42,43]. Преједање подразумијева енергетски унос већи од потрошње енергије. Појединци са ниском потрошњом енергије у мировању и / или ниским нивоом физичке активности могу преједати и тако добити на тежини упркос уношењу нормалних величина порција. Код многих гојазних особа вишак килограма се десио током дужег временског периода; сходно томе, стопе гојазности код младих одраслих су знатно ниже него код одраслих средњих година [44,45,46,47,48]. Ако је, на пример, дневни вишак енергије само КСНУМКС кцал, релативна телесна тежина ће се полако повећавати током животног века.45]. Упућивање на зависност као објашњење за уобичајену појаву ове врсте гојазности изгледа потпуно неприкладно. Овисност се такође не може лако закључити као објашњење за добро познате тешкоће одржавања губитка тежине након дијете. Обновљени добитак на тежини углавном је резултат физиолошких адаптација, укључујући повећан апетит и глад и смањење потрошње енергије као реакцију на продужено смањивање уноса енергије. Психолошко здравље и дугорочно праћење понашања карактеришу особе које успешно одржавају смањену телесну тежину [49.]
Због увида који смо стекли у регулацији уноса хране и тјелесне тежине, тешко је повући границу између овисности о храни и биолошког повећаног апетита или глади. Према томе, пацијенти с недостатком лептина показују жељу за храном, повлачење и преједање из раног дјетињства.50]; њихово понашање током дана се фокусира на тражење и узимање хране. Они очигледно испуњавају критеријуме за дијагнозу поремећаја употребе супстанци (табела 7) осим чињенице да се њихова овисност односи на храну опћенито, а не на одређени састојак, твар или „кемикалија“.
Утврђено је да мутације гена КСНУМКС рецептора меланокортина доводе до преједања.51], мада у мањој мери него код субјеката који имају недостатак лептина. Потенцијално, полигени ефекти се сабирају и доводе до повећаног апетита / глади, преједања и развоја гојазности. Ако је због генетских или других разлога (нпр. Хипоксија која доводи до оштећења мозга, тумора мозга) апетит / глад људи у највишем опсегу нормалне дистрибуције, то би могло да учини његов систем награђивања посебно зависним од уноса неуропептида, неуротрансмитери и хормони су укључивали регулацију понашања у исхрани. Као таква, може да дође до 'зависничког понашања'.
Тренутно, булимија нервоса (БН) и поремећај прехране (БЕД), који ће вероватно добити статус формалног поремећаја исхране у ДСМ В [52], су једини психијатријски поремећаји који имају особине које подсећају на зависност (види табелу) 7 за предложене ДСМ-КСНУМКС дијагностичке критеријуме за БЕД). Основне карактеристике ових поремећаја у исхрани заснивају се на епизодама преједања повезане са субјективним искуством недостатка контроле. Међутим, за разлику од пацијената са БЕД-ом, контрарегулација (нпр. Чишћење) је значајна особина БН [7,53]. Код клинички установљених БЕД пацијената гојазност је честа појава. Међутим, повезаност са гојазношћу се разређује у заједници; према епидемиолошкој студији, само две трећине испитаника са БЕД-ом су биле гојазне [за преглед53,54]. Описане су и друге врсте неприродних понашања у исхрани, као што су ноћно јело и испаша, које се потенцијално могу посматрати у контексту овисности. Постојећа класификациона шема ДСМ-ИВ-ТР, међутим, дозвољава само дијагнозу поремећаја исхране који нису другачије одређени за БЕД и друге поремећене прехрамбене навике клиничког значаја. Интересантно је расправити импликације класификације БЕД-а као облика овисничког понашања у ДСМ-В. Ово би охрабрило истраживаче да детаљније истраже преклапање са зависношћу и да примене терапијске принципе, који се чешће користе у медицини зависности.33].
Прекомерна конзумација укусних намирница и течности, као што се види у епизодама преједања, може указивати на основни неуробиолошки процес сличан ономе који се види у зависности.55,56]. Овај закључак је изведен из све већег броја доказа да поремећаји повезани са супстанцама и гојазност имају заједничке неуронске механизме [57]. Тако, код гојазних пацова, хипофункционалност система награђивања настаје услед отпуштања допаминске трансмисије у центру за награђивање мозга након висококалоричног вишка, што доводи до компулзивне исхране код таквих глодара [58]. Ови маладаптивни бихевиорални одговори код гојазних пацова вероватно потичу од дефицита изазваних дијетом код сигнализације рецептора допамина ДКСНУМКС. Прекомерна употреба лекова злоупотребе на сличан начин смањује густину рецептора допамина ДКСНУМКС, изазива дубоко стање хипофункционалности награђивања и изазива појаву компулзивног понашања узимања дроге.59,60]. Слично томе, људске слике су показале да гојазни субјекти могу имати поремећаје у допаминергичким путевима који регулишу неуронске системе повезане са осетљивошћу, кондиционирањем и контролом награђивања.61]. Али тренутно је нејасно да ли ови налази указују на предиспонирајуће факторе или представљају посљедицу преједања.
Ослобађање ендорфина након прекомерне вежбе62] открива да општи појам хемијска зависност сама по себи не захтева нужно да супстанца буде егзогена хемикалија. Ако ендогене 'хемикалије' могу бити зависне у специфичним околностима и / или у тако предиспонираним особама, такви неуронски механизми могу представљати везу између дроге и овисности о понашању. Повезаност апетита, глади, засићења и ситости са системом награђивања може се посматрати као основа за развој зависничке исхране. Чак и појединци који се преједају, иако нису гладни, покрећу промјене у сложеним централним регулаторним системима, што би у теорији могло бити довољно да покрене и одржи зависност. Одговарајући психолошки знаци могу обухватити досаду, опажени стрес, негативно расположење и слично. Ипак, треба јасно нагласити да, у свјетлу одсуства оперативне дефиниције овисности о храни, тренутно није могуће процијенити његову ваљаност и поузданост као дијагностичку категорију. Стога је прерано разматрати овисност о храни у оквиру психијатријских класификацијских система. Потребне су студије да би се прецизно одредили симптоми, повезана психопатологија и одговор на третмане.33].
О овисности о храни смо углавном говорили као о подврсти овисности о понашању. Међутим, пошто се појам "храна" односи на хетерогени композит различитих дијететских компоненти, било да се ради о природним хранљивим састојцима (нпр. Масноћа, шећер) или синтетичким адитивима за храну (нпр. Конзерванси), то је критично за разумијевање природе темељни процеси који се односе на зависност од хране да би се испитало да ли ове појединачне хранљиве компоненте саме по себи показују појачане бихевиоралне особине и на тај начин имају могућност да доведу до неуробиолошких промена у систему награђивања, што је еквивалентно супстанцама злоупотребе као што су хероин, кокаин, алкохол или никотин. Као таква, хранљива компонента треба да се апсорбује у самом гастро-интестиналном тракту или као директни метаболит који прелази крвно-мождану баријеру и развија своје ефекте појачања путем активације система награђивања. Заиста, различите студије о животињама фокусирају се на ефекте шећера на мезолимбичке пројекције допамина из ВТА на НАцц, што је укључено у функције појачања.63] и приписује се да покаже стимулативни ефекат на мотивацију у процесу добијања зависности [64]. Екстрацелуларни допамин у НАцц повећава се након узимања лекова који се злоупотребљавају65,66]. Пацови који су повремено лишени хране и храњени са КСНУМКС% разблажењем сахарозе и храном развијају понашање преједања. Слично уносу лекова, ови пацови ослобађају екстрацелуларни допамин у НАцц, сваки пут када преврћу шећер (тј. Сахарозу), док је овај допамински одговор на исхрану шећера затупљен у контролним животињама храњеним ад либитум шећером и храном [67]. Интермитентни унос КСНУМКС% водене глукозе и цхов-а код пацова открио је бихевиоралне и неурохемијске знакове зависности од опиоида68,69].
Поменуте студије на животињама користиле су глукозу или сахарозу са храном у комбинацији са повременом депривацијом хране. Иако би ови експерименти могли указати на овиснички потенцијал шећера, за разлику од злоупотребе дрога, нема доказа о специфичној кемијској структури нутријената који недвојбено доводи до неуробиолошких механизама који су у основи зависности. Искључујући студије засноване на повременом ускраћивању хране, ми нисмо свјесни низа истраживања на животињама, иако су то била људска испитивања, која су више пута показала дефинисану храњиву компоненту са датом кемијском структуром која узрокује промјене у суставу награђивања сличним онима описаним за лијекове. Људи који се прекомерно преједају обично не прибегавају једном молекулу хране или специфичној монотоној исхрани; дијете богате угљеним хидратима и / или мастима садрже више састојака.
;