Еректилна дисфункција: Преглед свеобухватних могућности лечења за оптимални исход (2019)

Извор: Јоурнал оф Ресторативе Медицине, свеска 8, број 1, 16. фебруар 2019

Аутор: Ретзлер, Катхрин

АПСТРАКТ

Еректилна дисфункција (ЕД) је уобичајена са старењем. Раније су лечење ЕД нудили углавном уролози, али одобрење и широка употреба инхибитора фосфодиестеразе омогућила је клиничарима примарне здравствене заштите да обезбеде циљано лечење ЕД. Иако су велика, мултицентрична клиничка испитивања показала ефикасност и безбедност ових лекова, они су неефикасни код 30–35% мушкараца, могу изазвати нежељене ефекте и не побољшавају основну патологију. Темељно разумевање еректилне физиологије и узрока ЕД и свеобухватан план лечења који се бави свим факторима који доприносе могу бити ефикаснији од фармацеутског управљања и могу побољшати аспекте психичког и физичког здравља изван еректилних проблема.

УВОД

Еректилна дисфункција (ЕД) – немогућност да се развије и одржи довољно чврста ерекција за пенетрацију – уобичајена је са старењем. Отприлике 40% мушкараца од 40 година и 70% мушкараца од 70 година има неки облик ЕД.1 ЕД је повезан са више физичких стања, може бити претеча метаболичких или васкуларних болести и утиче на психосоцијално здравље. Инхибитори фосфодиестеразе типа 5 (ПДЕ5и) су најчешћи третман прве линије за ЕД. Велика, мултицентрична клиничка испитивања су показала ефикасност и безбедност ових лекова; међутим, они су неефикасни код 30-35% пацијената,2 може изазвати нежељене ефекте, а не побољшати основну патологију. Свеобухватан третман за ЕД који се фокусира на све факторе који доприносе може бити ефикаснији од фармацеутског управљања и може побољшати аспекте психичког и физичког здравља осим проблема с ерекцијом.

ПРЕГЛЕД АНАТОМИЈЕ И ФИЗИОЛОГИЈЕ ЕРЕКЦИЈЕ

ЕД се јавља из мултифакторских, сложених механизама који укључују нервни, васкуларни и ендокрини систем. Основни преглед анатомије и физиологије ерекције пружиће оквир за разумевање патофизиологије и образложења за опције лечења (Слика КСНУМКС). Структура пениса се састоји од два цилиндра васкуларног ткива (цорпора цаверноса) који се протежу дуж осовине пениса заједно са спонгиозумом корпуса који окружује уретру. Ткиво пениса инервирају аутономни (симпатички и парасимпатички) и соматски (сензорни и моторни) аспекти периферног нервног система. Симпатички нерви настају од Т11–Л2 и антиеректилни су, контролишу ејакулацију и детумесценцију. Парасимпатички нерви настају од С2-С4 и проеректилни су. Симпатички и парасимпатички нерви се спајају и формирају кавернозне нерве који улазе у каверноза тела, спонгиозум тела и гланс пениса, регулишући проток крви током ерекције. Пудендални нерв обезбеђује осећај целокупне карлице и моторну функцију свих сфинктера, карличног дна и ригидних мишића.

Анатомија пениса која показује главне структуре, крвне судове и нерве.

Слика КСНУМКС:

Анатомија пениса која показује главне структуре, крвне судове и нерве.

Унутрашње пудендалне артерије обезбеђују проток крви до пениса, гранајући се у булбоуретралне, дорзалне и кавернозне артерије. Булбоуретрална артерија пролази кроз дубоку фасцију пениса (Буцк) и снабдева сијалицу пениса и уретру пениса. Дорзална артерија путује између дорзалног нерва и дубоке дорзалне вене дајући циркумфлексне гране које прате циркумфлексне вене са терминалним гранама у глави. Дубока пенисна или кавернозна артерија улази у кавернозно тело на красу и пролази дужином осовине пениса, снабдевајући специјализоване хелицинске артерије.

Сексуална стимулација покреће парасимпатичке нерве да ослобађају ацетилхолин. Унутар ендотелних ћелија које облажу артерије пениса, синтаза азот-оксида (НОС) катализује оксидацију Л-аргинина у азот-оксид (НО) и Л-цитрулин. НО активира гванилат циклазу у цорпора цаверноса и спонгиосум, што заузврат повећава циклични гванозин монофосфат (цГМП) што доводи до опуштања глатких мишића крвних судова, вазодилатације и повећаног протока крви. Брзо пуњење и ширење синусоидног система изазива заглављивање крви оклузијом венских плексуса и туница албугинеа, што резултира скоро потпуном оклузијом венског одлива. Интракавернозни притисак достиже 100 ммХг при пуној ерекцији. Ишикавернозни мишићи компримују кавернозу испуњену крвљу док се перинеални мишићи контрахују, што доводи до тога да коначни притисак достигне неколико стотина ммХг. Након ејакулације, ослобађање неуротрансмитера престаје због ексцитације симпатичког нерва, а ензими фосфодиестеразе разграђују цГМП што доводи до детумесценције и млитавости (Слика КСНУМКС).

Физиологија ерекције.

Слика КСНУМКС:

Физиологија ерекције.

Ацх, ацетилхолин; цГМП, циклични гванозин монофосфат; НО, азот оксид; ПДЕ, фосфодиестераза; СНС, симпатички нервни систем.

ДИЈАГНОСТИКА ЕРЕКТИЛНЕ ДИСФУНКЦИЈЕ

Темељна евалуација ЕД захтева свеобухватну историју, коришћење валидираних упитника, физички преглед и лабораторијски рад. Снимање, као што је дуплекс доплер ултразвук, артериографија пениса и МРИ, треба да уради уролог и резервише за потенцијалну хируршку интервенцију.

ИСТОРИЈА

Узимање темељне историје пружа прилику да се идентификују сви узроци/фактори који доприносе ЕД. Што се тиче психосоцијалних фактора, питање о тренутним стресорима и проблемима у вези је императив.

Слика о себи и очекивања сексуалне учесталости често су занемарене теме приликом узимања сексуалне историје, али значајно утичу на сексуални учинак. Резултати развоја и валидације Скале мушке гениталне слике о себи (МГСИС) која је процењивала мушкарце узраста од 18 до 60 година открила су да су мушкарци са бољом гениталном сликом о себи пријавили мање ЕД и 20% мушкараца је било незадовољно величином свог пениса.3 Мушкарци који имају негативну слику о себи могу се запитати каква је величина њиховог пениса у поређењу са другим мушкарцима. Подаци Алфреда Кинзија о 2500 мушкараца наводе да је просечна дужина млохавог пениса 1–4 инча и просечна пенис у ерекцији 5–6.5 инча. Занимљиво је да су мушкарци имали тенденцију да потцењују величину свог пениса у поређењу са стварним мерењем.4

Расправа о очекивањима о учесталости сексуалне активности релевантна је за мушкарце са ниским либидом, осећањем сексуалне неадекватности или радозналости о њиховој сексуалној учесталости у поређењу са другим мушкарцима. Статистика о учесталости сексуалних односа је ограничена. Једно ААРП истраживање које је обухватило 1670 мушкараца и жена старијих од 45 година показало је да 41% мушкараца у 50-им, 24% мушкараца у 60-им годинама и 15% мушкараца у 70-им има секс најмање једном недељно (преобликовање ове статистике – 59% мушкараца у 50-им, 76% у 60-им и 85% мушкараца у 70-им има секс ређе од једном недељно).5 Међународно друштво за сексуалну медицину (ИССМ), извештавајући о резултатима Националног истраживања сексуалног здравља и понашања Института Кинзи из 2010. године, приметило је да је нешто мање од половине ожењених мушкараца старости од 25 до 49 година имало секс неколико пута месечно до једном недељно, што је највећа стопа у било којој старосној категорији.6 Друга студија објављена од стране ИССМ-а која је испитивала мушкарце и жене старије од 50 година објавила је да само 20-30% мушкараца и жена остаје сексуално активно у својим 80-им.7

Употреба порнографије је тема о којој лекарима може бити непријатно да разговарају са својим мушким пацијентима. Иако је дијагноза зависности од порнографије контроверзна, све је више доказа који повезују честу употребу порнографије са утицајем на сексуално задовољство партнера, брачну срећу и срећу у вези, и сексуалну дисфункцију укључујући низак либидо и ЕД.8-11 Интернет порнографија пружа неограничене новине и видео формат на захтев који може условити сексуално узбуђење, што отежава мушкарцима да пређу на партнерке из стварног живота.12 Није развијен ниједан валидирани алат за скрининг за идентификацију потешкоћа у вези са порнографијом, укључујући ЕД. Након постављања питања о учесталости употребе порнографије, здравствени радници би требало да питају о могућности постизања и одржавања ерекције током партнерског секса и мастурбације без употребе или опозива порнографије. Ако је за постизање адекватне ерекције потребно коришћење или опозив порнографских слика, ЕД изазван порнографијом може бити проблем.

ВАЛИДОВАНИ УПИТНИЦИ

Потврђени упитници су од помоћи у скринингу за ЕД. Најчешће коришћени упитник у клиничком окружењу иу објављеним истраживањима је Међународни индекс еректилне функције од 15 ставки (ИИЕФ-15), валидиран на 32 језика.13 Краћа верзија, ИИЕФ-5, или упитник за инвентар сексуалног здравља мушкараца (СХИМ) такође може бити корисна за дијагнозу и праћење ефикасности лечења.14,15

ФИЗИЧКИ ПРЕГЛЕД

Физички преглед треба да обухвати преглед пениса и тестиса, можда снагу мишића дна карлице (путем дигиталног тестирања), крвни притисак, доказе о кардиоваскуларним болестима, висину, тежину и обим струка.

НАПРЕДОВАТИ

На основу историје и физичког прегледа, лабораторијско тестирање може укључити свеобухватне метаболичке и липидне панеле, инсулин наташте, хемоглобин А1Ц, маркере запаљења као што је хсЦРП, укупни и слободни тестостерон, тестирање штитасте жлезде и, код млађих мушкараца са сумњом на хипогонадизам, лутеинизирајући хормон и пролактин .

УЗРОЦИ И ДОПРИНОСЕЋИ ФАКТОРИ

Узроци и фактори који доприносе ЕД могу се преклапати. То укључује психосоцијална питања, неуролошке проблеме, прекомерну употребу порнографије, ендокрине поремећаје, нежељене ефекте лекова и васкуларне промене.

ПСИХОГЕНИ

Значајан стрес, потешкоће у односима, депресија, анксиозност и посттрауматски стресни поремећај могу допринети ЕД. Анксиозност због учинка, коју су први описали Мастерс и Џонсон 1970.16 је немогућност постизања ерекције због претходних искустава са ЕД. Сексуална дисфункција, посебно ЕД и смањена сексуална жеља, значајно је повећана код мушкараца ветерана са посттрауматским стресним поремећајем.17 Психогена ЕД се обично јавља током партнерског секса са нормалном еректилном функцијом током мастурбације. Почетак може бити нагао, поклапајући се са стресом као што је губитак посла, смрт рођака или финансијски проблеми. Ноћне или јутарње ерекције су често нормалне.

НЕУРОЛОШКИ

Лимбички систем, укључујући амигдалу; хипокампус; и зубаста и цингуларна вијуга, једно је од најстаријих подручја мозга заједничко свим сисарима. Овај регион мозга регулише емоције и покушава да избегне бол и тражи задовољство. Истраживања сугеришу да сексуално пријатни визуелни стимуланси више активирају амигдалу и хипоталамус код мушкараца него код жена.18 Улаз из амигдале путује у вентрални стриатум, главни део базалних ганглија који функционише као део система награђивања. Нуцлеус аццумбенс унутар вентралног стриатума садржи велику концентрацију допаминергичких неурона и сматра се центром за задовољство мозга. Допаминска сигнализација игра централну улогу у сексуалном узбуђењу и мотивацији. Активација допаминских рецептора у лумбосакралним парасимпатичким нервима кичмене мождине олакшава ерекцију.19

Стања која ометају нормалну допаминску сигнализацију или неуротрансмисију, или која могу оштетити централни нервни систем, на пример, Паркинсонова болест, мултипла склероза, дијабетес или мождани удар, такође могу изазвати ЕД. Повреда кавернозног нерва током радикалне простатектомије доводи до ЕД код више од 50% мушкараца.20 Вожња бициклом на велике удаљености може стиснути пудендални нерв и крвне судове између седла и пубичне симфизе, ограничавајући проток крви и кисеоника до пениса.21,22 Бициклисти могу искусити привремену ЕД и утрнулост гениталија; међутим, можда немају већи ризик за ЕД. Резултати недавног истраживања на 5000 атлетских мушкараца показали су да су бициклисти подједнако склони ЕД као и пливачи и тркачи.23

КОРИШЋЕЊЕ ПОРНОГРАФИЈЕ

Иако се употреба порнографије може сматрати друштвено прихватљивом и нормалном, здравствени ризици честе употребе нису познати. Интернет порнографија пружа неограничену визуелну новину која илуструје Кулиџов ефекат, биолошки феномен који се види код мушких животиња када покажу обновљено интересовање ако их упознају са различитим пријемчивим сексуалним партнерима.24 Ово пружа могућу еволуциону корист која омогућава мужјаку да оплоди више женки. Нови сексуални визуелни стимуланси изазивају јаче узбуђење, чвршћу ерекцију и бржу ејакулацију уз покретљивију производњу сперме и семена.25-27

Прекомерна употреба интернет порнографије може утицати на неуропластичност.28 Све дроге које изазивају злоупотребу и бихејвиоралне зависности, као што су интернет игре и прекомерна конзумација хране, утичу на мезолимбички пут допамина и нуцлеус аццумбенс.29 Новост подстиче нагли пораст допамина у нуцлеус аццумбенс, изазивајући ослобађање цАМП протеина који везује елемент (ЦРЕБ). ЦРЕБ регулише експресију гена динорфина, протеина који успорава ослобађање допамина, пригушујући систем награђивања.30 Верује се да је ово молекуларна основа толеранције јер су потребне повећане количине лека или понашања да би се превазишле повећане количине ЦРЕБ-а. Када се апстинира, смањење допамина промовише анхедонију, потенцијално стварајући зависност од лека или понашања.

Поред ЦРЕБ-а, ДелтаФосБ се ослобађа са поновљеним изливањем допамина у нуцлеус аццумбенс. ДелтаФосБ промовише позитивно јачање понашања зависности сузбијањем ослобађања динорфина и повећањем осетљивости на лек или понашање. ДелтаФосБ постоји релативно дуго, што је навело неке стручњаке за зависност да га називају „молекуларним прекидачем за зависност“.31 Овај механизам објашњава како поновљена употреба порнографије, као и других супстанци које изазивају зависност, узрокује десензибилизацију и смањење регулације допаминских рецептора, постављајући корисника за циклус препијања, жудње и ерозије воље.32

ЕНДОКРИНИ

Осим што је неопходан за развој и раст пениса и појачавање сексуалног нагона, тестостерон регулише еректилну физиологију на неколико механизама. Тестостерон промовише здраву нервну структуру, интегритет и функцију, посебно кавернозног нерва.33 Студије на животињама и људима сугеришу да тестостерон појачава експресију гена синтазе азот оксида и производњу НО у артеријама пениса, неопходну за вазодилатацију.34,35 Тестостерон вероватно модулира активност ПДЕ5, што је доказано студијама на животињама које показују појачану регулацију експресије ПДЕ5 уз додатак тестостерона.36,37

Низак ниво слободног и биорасположивог (али не укупног) тестостерона је повезан са еректилном дисфункцијом.38 Иако је ниво тестостерона неопходан за постизање и одржавање ерекције непознат, чини се да је минимална количина неопходна за еректилну функцију.39,40 Додатак тестостерона можда неће побољшати ЕД код свих мушкараца; међутим, неке студије су показале да терапија тестостероном може бити од помоћи и омогућити ПДЕ-5 инхибиторима да раде боље.41,42

Неки аутори су документовали високе нивое естрадиола код мушкараца или висок однос естрадиола и тестостерона повезан са ЕД.43-45 Инхибитори ароматазе спречавају претварање тестостерона у естрадиол и могу повећати укупни и биорасположиви тестостерон код старијих мушкараца са благим хипогонадизмом док благо снижавају нивое естрадиола.46 Тренутно нема доказа да инхибиција ароматазе побољшава сексуалну функцију и нема литературе која би подржала употребу инхибитора ароматазе за хипогонадизам.47 Поред тога, неке студије су откриле да однос између естрадиола и тестостерона није повезан са еректилном функцијом или сексуалном жељом.48,49

Високо лучење пролактина је неуобичајен узрок ниског тестостерона и ЕД. Ово може бити због тумора хипофизе (пролактинома), марихуане или лекова као што су амфетамини, Х2 блокатори, рисперидон, ССРИ, МАО инхибитори и неки трициклични антидепресиви. Пролактин треба мерити само у случајевима ниске сексуалне жеље, гинекомастије и/или нивоа укупног тестостерона испод 4 нг/мЛ (400 нг/дЛ).50

И хипотиреоза и хипертиреоза могу довести до ЕД и ЕД је чешћи код мушкараца са дистиреоидизмом него код контролне групе.51 Лечење хипотиреозе и хипертиреозе може побољшати ЕД.52 Стога се препоручује скрининг на дисфункцију штитне жлезде код мушкараца који имају ЕД.

ВАСЦУЛАР

Оптимално васкуларно здравље је најважније за постизање и одржавање ерекције. Васкуларна дисфункција узрокује 70-80% непсихогене ЕД код старијих мушкараца. Пошто атеросклероза коронарних, каротидних, церебралних или периферних артерија може изазвати симптоме само када је узнапредовала, ЕД може бити најранији знак генерализоване васкуларне болести.53,54 У испитивању рака простате и превенције, скоро 10,000 мушкараца рандомизираних у плацебо групу процењивано је свака три месеца и праћено због ЕД и кардиоваскуларних болести од 1994. до 2003. ЕД је био једнако велики фактор ризика за будуће кардиоваскуларне догађаје као и пушење и породична историја срчани удар.55 Присуство ЕД такође може бити предиктор морталитета од свих узрока.56 ЕД има исте факторе ризика као и кардиоваскуларне болести - висок крвни притисак, недостатак вежбања, лоша исхрана, пушење, дијабетес и хиперлипидемија. Основни механизам за васкуларну ЕД укључује ендотелну дисфункцију.57,58 Регулација вазодилатације је функција азотног оксида (НО) који ослобађају ендотелне ћелије. НО покреће производњу цГМП изазивајући релаксацију глатких мишића и вазодилатацију артерија у кавернозном телу. Ендотелна дисфункција повећава ризик од ЕД, без обзира на клиничке доказе о кардиоваскуларној болести.59,60

НЕЖЕЉЕНИ ЕФЕКТИ ЛЕКОВА

Многи фармацеутски агенси могу допринети ЕД тако што утичу на неуротрансмитере, хормоне, функцију нерава или проток крви. Иако није исцрпна листа, уобичајени кривци укључују антидепресиве (посебно ССРИ као што су флуоксетин, сертралин, циталопрам), анксиолитике, депресанте ЦНС-а и релаксанте мишића (лоразепам, циклобензаприн). Диуретици (ХЦТЗ, спиронолактон, триамтерен, фуросемид) и антихипертензиви и бета-блокатори (клонидин, еналаприл, метопролол) такође често доприносе ЕД.

ЛЕТОВИТОСТИ

Важно је развити свеобухватан план лечења за ЕД, јер је вероватно да ће бити ефикаснији од употребе једног лека за решавање само симптома.

ПСИХОСЕКСУАЛНО САВЕТОВАЊЕ

Упућивање на терапију когнитивног понашања, управљање стресом или терапију пара може бити прикладно за неке мушкарце са ЕД. Узрочна веза између депресије и ЕД је нејасна и вероватно двосмерна.61 У ствари, једно рандомизовано контролисано испитивање (РЦТ) од 152 мушкарца са истовременом благом до умереном депресијом и ЕД показало је побољшано расположење код мушкараца који су примали силденафил када им се ЕД побољшао.62 ЕД узрокован анксиозношћу или депресијом најбоље се лечи индивидуалном когнитивно-бихејвиористичком терапијом, саветовањем о односима или радом са сертификованим сексуалним терапеутом. Такође постоје докази да групна терапија може побољшати еректилну функцију. Цоцхране преглед 11 клиничких испитивања (од којих је девет било рандомизирано) закључио је да је фокусирана терапија полних група била ефикаснија од нелијечења ЕД. Мета-анализа испитивања која су упоређивала групну терапију плус силденафил цитрат у односу на сам силденафил, открила је да мушкарци који су примали групну терапију плус силденафил показују значајно побољшање успешног односа и да је мања вероватноћа да одустану од оних који су примали само силденафил. Групна терапија је такође значајно побољшала ЕД у поређењу са самим силденафил цитратом.63

ПОНОВНО УРЕЂИВАЊЕ ОД ПРЕКОЈЕРНЕ КОРИШЋЕЊА ПОРНОГРАФИЈЕ

Поништавање ЕД који се приписује честој употреби порнографије захтева од пацијента да елиминише сву порнографију, замене за порнографију, подсећање на порнографију и у суштини сву вештачку сексуалну стимулацију. Ово омогућава обнављање сексуалног узбуђења и еректилне способности са партнерима из стварног живота. Иако је време за „поновно покретање“ мозга уз избегавање порнографије непознато, стручњак за зависност од порнографије Гери Вилсон сугерише клиничко искуство и онлајн форуми показују бржи опоравак за мушкарце преко 50 година, што сугерише да је типично 2 месеца.64 Млађим мушкарцима ће можда требати више времена, вероватно до 5 месеци, с теоријом да је њихова употреба интернет порнографије почела у млађем добу. Сексуално узбуђење је условљено, посебно током детињства и адолесценције, и може бити јаче код мушкараца него код жена.65-67

ФИЗИКАЛНА ТЕРАПИЈА

Мишићи карличног дна који играју улогу у одржавању ерекције слабе са годинама. Физикална терапија за јачање булбокавернозних и ишикавернозних мишића и везивног ткива може ефикасно лечити ЕД код неких пацијената. У једној рандомизираној, контролисаној студији, 40 мушкараца са ЕД је научено да максимално увуку пенис и подигну скротум два пута дневно док стоје, седе и леже, и да затегну мишиће дна карлице након мокрења. Резултати су били изненађујући – до 6 месеци, 40% учесника је повратило нормалну еректилну функцију, а 35% је показало извесно побољшање; 66% мушкараца је такође пријавило смањење дриблинга након мокрења. Једноставнија техника може бити подучавање мушких пацијената Кегеловим вежбама тако што ће их зауставити усред струјања мокраће како би идентификовали мишиће који ће бити потребни за извођење вежбе. Ове мишиће треба контраховати 5 секунди, 10-20 пута за редом, три пута дневно. Мушкарци могу бити подстакнути да изводе Кегелове вежбе или вежбе за јачање карличног дна због могућег побољшања квалитета оргазма, уобичајеног нежељеног ефекта који је Арнолд Кегел, МД документовао пре неколико деценија код жена које су често изводиле Кегелове вежбе.68

УРЕЂАЈ ЗА ВАКУУМСКО СУЖИВАЊЕ

Уређај за вакуумску констрикцију (ВЦД), који се колоквијално назива „пумпа за пенис“, дизајнирао је Гедингс Осбон 1974.69 Осбон га је назвао „уређајем еквивалентним младима“ и тврдио да га је лично користио 20 година без грешке. Први уређај за вакуумску констрикцију одобрен је од стране ФДА за ЕД 1982. године.

ВЦД делује тако што повећава проток крви до пениса кроз стварање негативног притиска од 110–225 ммХг (ручно или помоћу пумпе на батерије) и спречава венски одлив помоћу стезног прстена. Студије показују да отприлике 55-70% мушкараца може постићи адекватну ерекцију са ВЦД-ом.70, 71 Неки мушкарци наводе да ерекција добијена од ВЦД-а има тенденцију да буде љубичаста, хладна или укочена, а нуспојаве укључују модрице на осовини пениса и заробљавање ејакулата током оргазма из стезног појаса. Констрикциони прстен не треба остављати на месту дуже од 30 минута због ризика од исхемије.

ДИЈЕТА, ВЕЖБА И МРШАВЉЕЊЕ

Потрага за афродизијацима за подстицање либида и побољшање сексуалних перформанси датира још од антике. Заиста, реч афродизијак потиче од грчке богиње љубави, Афродите, која је рођена из мора и донета на обалу у шкољки од шкољке или остриге. Иако остриге садрже велике количине цинка потребног за производњу тестостерона, није се показало да њихово једење побољшава либидо или еректилну способност.

Одређене намирнице, међутим, побољшавају здравље крвних судова и стога могу побољшати еректилну функцију. На пример, храна са високим садржајем нитрата, као што су цвекла и лиснато поврће, подиже нивое азотног оксида, промовише нормалну функцију ендотела и снижава крвни притисак.72-74 Семе и сок нара такође побољшавају функцију ендотела и снижавају крвни притисак док истовремено смањују оксидовани и гликовани ЛДЛ, чиме се минимизира стварање атеросклеротског плака и смањује дебљина и крутост артеријског зида.75-78 Високо фруктозни кукурузни сируп и безалкохолна пића повећавају ризик од развоја метаболичког синдрома, атеросклерозе, дијабетеса и ЕД.79 Поред тога, храна са високо напредним крајњим производима гликације, као што су сланина, хамбургери брзе хране, виршле, сир, пица и пржена храна, доприносе дијабетесу, кардиоваскуларним болестима и ЕД.80-82 Уместо да се фокусирају на избегавање одређене хране, за пацијенте са ЕД може бити најкорисније да усвоје медитеранску исхрану са обилним уносом поврћа, воћа, екстра девичанског маслиновог уља, целих житарица, орашастих плодова и рибе и умереним уносом вина. Докази из четири клиничка испитивања сугеришу да медитеранска исхрана и начин живота позитивно утичу на сексуалну функцију,83,84 као и смањење упале и одлагање сексуалне дисфункције код мушкараца са дијабетесом.

Мало је дебате о томе да вежбање побољшава неколико фактора ризика који доприносе ЕД, укључујући смањење упале, побољшање функције ендотела, промовисање осетљивости на инсулин, побољшање липопротеина и повећање губитка висцералне масти.85-89 Недавни систематски преглед и мета-анализа потврђују да умерено до снажно интензивне вежбе у трајању од најмање 8 недеља могу побољшати ЕД.90

И прекомерна и недовољна телесна масноћа су повезана са ЕД. На пример, Халимова студија старења мерила је проценат телесне масти и њен однос са ЕД код корејских мушкараца.91 Мушкарци са најнижом и највећом телесном масноћом имали су већу вероватноћу да имају ЕД. Централна гојазност је повезана са метаболичким синдромом, васкуларном дисфункцијом и ниским нивоом тестостерона, што све доприноси развоју ЕД.92,93 Масно ткиво лучи више од 35 хормона и цитокина, од којих скоро сви подстичу упалу, инсулинску резистенцију и на крају васкуларне болести.94,95 Чини се да је упала кључни играч у узроку ЕД. Гојазни мушкарци са ЕД имају више нивое инфламаторних маркера (ИЛ-6, ИЛ-9, ИЛ-18 и ЦРП) и оштећену функцију ендотела од гојазних мушкараца без ЕД.96

Губитак тежине може значајно побољшати еректилну функцију. У једном РЦТ, гојазни мушкарци који су изгубили у просеку 33 фунте током 2 године побољшали су сексуални учинак.97 ЕД се побољшао у више од 30% групе која је изгубила тежину у поређењу са 5% контрола. Интервентна група је добила савете о исхрани, савете да повећају физичку активност на приближно 3 сата недељно и састанке једном месечно или два пута. Поред просечног губитка тежине од 15%, мушкарци у интервентној групи такође су показали смањење инфламаторних маркера ИЛ-6 и хсЦРП, побољшавајући њихов кардиометаболички профил ризика.

БОТАНИЦА И АМИНОКИСЕЛИНЕ

Употреба биљних препарата, хранљивих материја и других природних терапија за повећање сексуалних перформанси значајно се повећала захваљујући Интернет маркетингу. Неколико природних терапија је прошло клиничка испитивања на људима како би се подржала сигурност и ефикасност. Међутим, следеће биљке и аминокиселине могу бити од помоћи у лечењу ЕД, посебно за мушкарце који не желе да користе ПДЕ5и лекове.

Паусинисталиа иохимбе

Јохимбе је зимзелена биљка пореклом из централне Африке која садржи три алкалоида: рауволсцин, коринантин и јохимбин. Најактивнији састојак јохимбеа, јохимбин, је фармацеутски лек са добро истакнутим механизмом деловања као антагонист пресинаптичког α1 и α2-адренергички и 5-ХТ(1Б) рецептори и делимични агонисти 5-ХТ(1А) рецептора.98 Мета-анализе сугеришу да је јохимбин ефикасан за ЕД99,100 Иохимбине такође може помоћи код одложене способности или немогућности ејакулације.101 Дозирање је 15-30 мг, до 100 мг дневно. Иохимбе може бити најбоље испоручен на захтев јер је почетак брз, у року од 10–15 минута, са полуживотом од 35 минута. Иохимбине продире у централни нервни систем са могућим нежељеним ефектима укључујући тахикардију, хипертензију, раздражљивост и анксиозност. Знојење, мучнина, вртоглавица, главобоља и црвенило коже су такође чести. Као и код свих ботаничких производа, многи брендови додатака који се продају без рецепта можда нису поуздани. Једна студија која је тестирала 49 брендова јохимбе открила је знатну варијабилност у количини јохимбина – 0 до 12.1 мг – по порцији са 19 брендова који не садрже рауволсцин и коринантин, што сугерише да су из високо прерађеног биљног екстракта или синтетичког порекла.102

Трибулус террестрис

Т. террестрис расте у Европи, Азији, Африци и на Блиском истоку. Корен и плод се дуго користе у кинеској и ајурведској медицини. Често се износе тврдње да Трибулус побољшава производњу тестостерона; међутим, клиничка испитивања нису подржала ову претпоставку осим у интравенској употреби код примата.103-106 Студије на животињама су показале да Трибулус може побољшати еректилну функцију и производњу НО.107,108 Један РЦТ од 180 мушкараца са благом до умереном ЕД уз употребу 500 мг стандардизованог Т. террестрис узето три пута дневно, показало је побољшан либидо, ЕД, задовољство сношајем и квалитет оргазма. Нису пријављени нежељени ефекти.109

Еурицома лонгифолиа

Еурицома лонгифолиа, познат као малезијски гинсенг или Тонгкат Али, је цветна биљка пореклом из Индонезије, Малезије, Тајланда, Вијетнама, Лаоса и Индије. Мета-анализа РЦТ-ова сугерише Е. лонгифолиа значајно побољшава ЕД.110 Поред тога, кинески преглед објављених студија сугерише Е. лонгифолиа побољшава запремину сперме, либидо и тестостерон.111 Биљка може имати адаптогену способност и показало се да смањује умор, побољшава благостање, снижава кортизол и повећава тестостерон код субјеката под стресом.112 Узет као екстракт воденог корена, Еурицома изгледа безбедно без значајних нежељених ефеката. Препоручена доза је 200-300 мг једном или два пута дневно, са патентираним обликом стандардизованим на 22% еурипептида и 40% гликозапонина.

Епимедиум спп.

Епимедиум спп. расту у Кини и Кореји и припадају породици Берберидацеае (која такође садржи добро познате ботанике, Махониа акуифолиум, Хидрастис цанаденсис, и Берберис вулгарис). Најмање 50 врста је идентификовано и опште су познате као „хорни козји коров“. Претпостављени активни састојак, икариин, је флавоноид који побољшава еректилну функцију у студијама на животињама путем инхибиције ПДЕ5 и индукције азот-оксида.113-115 – Клиничка испитивања на људима на Епимедиум недостају; стога препоруке за дозирање нису доступне.

Л-аргинин

Л-аргинин је аминокиселина, неопходна у стањима са повећаним ензимом аргиназе, као што су дијабетес и бубрежна инсуфицијенција.116,117 Аргинин користе цревни ентероцити и хепатоцити и претварају се у Л-цитрулин или Л-орнитин. Варијабилност у апсорпцији оралног Л-аргинина је значајна – доза од 6 г се апсорбује приближно 68%, док се доза од 10 г апсорбује само 20%.118,119

Азот оксид је нуспродукт претварања Л-аргинина у цитрулин. Поред тога, суплементација цитрулином повећава аргинин у плазми. Аргинин може побољшати ЕД у високим дозама; на пример, 5000 мг побољшава ЕД, посебно ако су метаболити НО у урину ниски.120 Теоретски, Л-аргинин може најбоље функционисати ако су нивои АДМА повишени. Пошто АДМА инхибира еНОС, ендотелни ензим потребан за производњу НО, додатак Л-аргинина може поново успоставити однос аргинина и АДМА.121 Додатак Л-аргинина може бити ефикаснији за ЕД када се комбинује са јохимбином или пикногенолом (борова кора Пинус пинастер).122-124 Суплементација са Л-аргинином може активирати херпес и повећати епидемије. Поред тога, РЦТ објављен 2013. наводи да 3000 мг Л-аргинина узиманих 3 пута дневно повећава ризик од смртности код пацијената са недавним ИМ.125

ФАРМАКОЛОШКЕ ТЕРАПИЈЕ

Главни фармаколошки приступи ЕД су ПДЕ5 инхибитори, апоморфин и терапије интракавернозним ињекцијама.

ПДЕ5 инхибитори

Инхибитори фосфодиестеразе типа 5 (ПДЕ5и) су најчешћи лекови за лечење ЕД. Њихов механизам деловања је добро познат, инхибирајући ензим фосфодиестеразе типа 5 који разграђује цГМП, ефективно продужавајући активност НО у артеријама пениса. Лекови ове класе разликују се по својој селективности за 11 различитих ПДЕ изоензима. Ова унакрсна реактивност са ПДЕ изоензимима се посебно налази у васкуларним, висцералним и плућним глатким мишићима и доприноси нежељеним ефектима.126 На пример, варденафил и силденафил имају три и седам пута веће шансе да се вежу за ПДЕ6, ензим у мрежњачи који преноси светлост у нервне импулсе. Инхибиција овог ензима узрокује поремећаје перцепције боје познате као "хроматопсија".

Четири лека ПДЕ5и су одобрена од стране ФДА – силденафил 1998. године, варденафил и тадалафил 2003. и аванафил 2012. Нису спроведена никаква испитивања која би упоређивала ефикасност ових лекова. Ови лекови се разликују по почетку, трајању деловања и нежељеним ефектима.127 Почетак примене силденафила и варденафила је 30-60 минута са трајањем од 10-12 сати. Тадалафил почиње 15-30 минута у зависности од дозе, а најдуже трајање је 36 сати. Аванафил има најкраћи почетак, у року од 15 минута, и трајање, отприлике 6 сати.

Употреба ПДЕ5и може смањити ризик од рака простате, вероватно зато што мушкарци који их користе могу чешће ејакулирати, што штити од рака простате.128,129 Дугорочан силденафил Употреба цитрата (вијагра) повезана је са благо повећаним ризиком од меланома.130 Најчешћи нежељени ефекти ПДЕ5и укључују главобољу код до 20% мушкараца, црвенило код до 15% и диспепсију и зачепљеност носа до 10%. Иако ретко, могу се јавити вртоглавица и пријапизам. Сви ПДЕ5и су контраиндиковани код мушкараца који узимају нитрате.

Апоморфин

Апоморфин се користи од 1869. за Паркинсонову болест и проучаван је због његовог утицаја на еректилну функцију. Иако је изведен из морфијума, апоморфин не садржи морфијум нити се везује за опиоидне рецепторе. Има висок афинитет за допаминске рецепторе, а механизам за побољшање сексуалног нагона и ерекције је вероватно преко умереног афинитета за Д2 рецепторе у хипоталамусу и лимбичком систему.131 У клиничким испитивањима фазе ИИ и ИИИ на људима који су укључивали 5000 мушкараца, 3–4 мг сублингвалног апоморфина је произвело довољно чврсту ерекцију за пенетрацију у року од 10–25 минута, са приближно 20–25% побољшања у односу на плацебо.132,133 Једини патентирани фармацеутски апоморфин у САД је Апокин за ињекције, одобрен од ФДА за напредовање Паркинсонове болести; међутим, апоморфин се може комбиновати као сублингвална пастила и може се комбиновати са ПДЕ5и. Дозе од 2-3 мг могу бити једнако ефикасне као оне од 4-6 мг без нежељених ефеката као што су мучнина, главобоља или вртоглавица. Апоморфин се не сме користити истовремено са ондансетрон хидрохлоридом, често прописиваним антиеметиком, због могуће хипотензије.

Интракавернозне ињекције

Уведене 1983. године, интракавернозне ињекције модулирају ендотелну функцију и веома су ефикасне чак и код мушкараца са тешком ЕД; алпростадил производи ерекцију код до 93% мушкараца, са ефикасношћу би-, три- и куад-микса до 97.6%.134-136 Алпростадил, 20 или 40 μг простагландина Е1, је једина патентирана интракавернозна ињекција коју је одобрила ФДА, док се два друга лека, фентоламин и папаверин, могу додати ПГЕ1 у сложеној формули. Најчешћи нежељени ефекат самог ПГЕ1 је бол код 48.5% мушкараца. Би-микс, који често садржи 0.5–3.0 мг фентоламина и 30 мг папаверина, не изазива бол, али можда није тако ефикасан. Три-микс, који обично садржи 5–10 μг (и до 40 μг) ПГЕ1, 0.5–1.0 мг фентоламина и 15–30 мг папаверина, смањује вероватноћу бола на 2.9%. Додавање 0.15 мг атропина у квад-микс, резервисано за мушкарце код којих је три-микс неефикасан, значајно ублажава бол. Потребна количина ПГЕ1, би-, три- или куад мешавине варира од 0.1 до 0.3 мЛ. Емпиријски (користећи само ПГЕ1 без обзира на етиологију или тежину ЕД, са прилагођавањем дозе или формуле на основу резултата пацијената) и заснован на ризику (користећи би-микс, три-микс или три-микс високе дозе на основу алгоритма факторинга ЕД етиологија и број фактора ризика ЕД) приступи дозирању су слични у погледу ефикасности и компликација и стопа задовољства.137 Нежељени ефекти укључују бол на месту ињекције, пријапизам и развој ожиљног ткива или Пејронијеву болест. За одличан чланак о ефикасности, дозама и нежељеним ефектима интракавернозних ињекција, погледајте Медсцапе-ов резиме „Алгоритам за интракавернозну ињекцију“ Џефрија Албоа.138

ЕКСТРАКОРПОРЕАЛНА ТЕРАПИЈА НИСКОГ ИНТЕНЗИТЕТА УДАРНИМ ТАЛАСОМ

Екстракорпорални ударни талас ниског интензитета (ЛИ-ЕСВ) настао је 1990-их када се показало да ултразвук индукује ангиогенезу у ранама пацова.139 ЛИ-ЕСВ користи ударне таласе, врсту акустичног таласа који носи енергију и индукује биолошке реакције када се примени на циљно ткиво.140 Процедура се разликује у погледу густине енергетског флукса, фреквенције (број импулса у секунди у Хз) и укупног броја испоручених импулса. Чини се да је механизам деловања за побољшање ЕД регенерација нерава позитивних на неуронски азот оксид пениса (нНОС), побољшано ослобађање азотног оксида и поправку ендотелних и васкуларних глатких мишићних ћелија путем регрутовања мезенхималних матичних ћелија.141 Третман такође може активирати локалне прогениторне ћелије пениса.142 Тренутно, ЛИ-ЕСВ није одобрен од стране ФДА за ЕД; међутим, обављена су многа клиничка испитивања са добрим безбедносним профилом и различитим успехом.

Прва ЕД пилот студија објављена 2010. користила је шест ЛИ-ЕСВ сесија на 20 мушкараца који нису реаговали на инхибиторе ПДЕ5 (ПДЕ5и). Резултати су показали побољшану еректилну функцију, трајање ерекције и ригидност пениса за 1 месец. Пријављена су побољшања за до 6 месеци праћења.143 Неколико РЦТ-ова је пријавило позитивне исходе користећи ЛИ-ЕСВ. У једном испитивању које је укључивало 67 мушкараца са ЕД који су реаговали на ПДЕ5и, лечена рука је примила 12 сесија са побољшаном еректилном функцијом и хемодинамиком пениса уочене код приближно 50% мушкараца без употребе њиховог ПДЕ5и.144 У сличном РЦТ-у у Индији, укључујући 135 пацијената са одговором на ПДЕ5и који су лечени са 12 сесија, 78% лечених мушкараца је било у стању да постигне довољно чврсту ерекцију за пенетрацију без лекова за 1 месец.145 Иако су ови резултати одржани током 1 године праћења, постојала је веома висока стопа напуштања, укључујући 58% лажних и 42% лечених руку.

Мушкарци који не реагују на ПДЕ5и могу постати одговорни након ЛИ-ЕСВ третмана. У отвореној, проспективној студији са једном руком на 29 мушкараца који не реагују на ПДЕ5и, 12 третмана је довело до тога да је 72% мушкараца могло да постигне довољно чврсту ерекцију за пенетрацију са ПДЕ5и.146 У новијој РЦТ која укључује 58 особа које нису реаговале на ПДЕ5и, 54% је реаговало на ПДЕ5и након 1 месеца терапије ЛИ-ЕСВ у поређењу са 0% у лажној групи.147

Трајно побољшање уочено у дужим студијама праћења сугерише да након третмана неки мушкарци могу да преокрену основну патологију која је узроковала њихов ЕД или да ЛИ-ЕСВ може да обезбеди одређени степен рехабилитације пениса. У једном РЦТ-у са 6-месечним праћењем од 112 мушкараца, од којих су сви примили пет третмана пошто је плацебо група примила активни третман након 10 недеља, након 6 месеци, приближно 20% иницијалне терапије и 23% лечених почетних плацебо група је и даље могла да има сношај без лекова.148 Још једногодишње праћење 1 старијих мушкараца (просечне старости 50 година) са васкуларним факторима ризика, укључујући дијабетес, хипертензију, дислипидемију и коронарну болест, показало је 65% трајног побољшања у тежини ЕД и квалитету ерекције који су сами пријавили.149

Није познат број ЛИ-ЕСВ третмана за идеалан исход и колико дуго третман остаје ефикасан. Недавно РЦТ обављен на 126 мушкараца у једној данској болници упоредио је мушкарце који су примили пет у односу на десет сесија у 6 и 12 месеци; третман је био приближно 38% ефикасан у обе групе, што сугерише да додатне сесије можда неће побољшати исход.150,151 У двогодишњем праћењу отвореног испитивања на 2 мушкараца, 156% се побољшало за 63 недеље са 4% ефикасности које је одржано у 53 године.152 Није изненађујуће да су мушкарци са тешким ЕД имали раније неуспех. Сви пацијенти са дијабетесом и тешким ЕД изгубили су ефекат, док је 76% мушкараца са благом ЕД и без дијабетеса сачувало ефикасност.

Број студија које користе ЛИ-ЕСВТ за ЕД драматично се повећао последњих година. Наративни преглед објављене литературе обављен 2013. године известио је да је 60–75% оних који су реаговали на ПДЕ5и могло да постигне довољно чврсту ерекцију за пенетрацију без лекова, а 72% оних који нису одговорили на ПДЕ5и је постало реаговање.153 Недавне мета-анализе које су прегледале 14 студија укључујући 7 РЦТ-а показале су да је ЛИ-ЕСВ терапија безбедна и ефикасна, са резултатима који трају најмање 3 месеца.154 Чини се да мушкарци са благим или умереним ЕД имају бољи одговор од мушкараца са тешком ЕД, са густином протока енергије, бројем испоручених ударних таласа и трајањем лечења у блиској корелацији са исходом.

ПРП И ИЊЕКЦИЈА МАТИЧНИХ ЋЕЛИЈА

Ињекција плазме богате тромбоцитима (ПРП) или мезенхималних матичних ћелија у кавернозум корпуса обећава да ће побољшати ЕД и обновити функцију артерије и нерава пениса. Да би се припремио ПРП, тромбоцити из антикоагулиране крви се центрифугирају и концентришу. ПРП садржи више од 300 биоактивних протеина, фактора раста и молекула адхезије који могу побољшати зарастање ткива и подстаћи регенерацију нервног и васкуларног ткива.155-157 Будући да је васкулатура пениса најбогатији ендотелом у телу мушкарца и да је проток крви у млохавом пенису спорији у поређењу са системском циркулацијом (омогућава боље задржавање), теоретски, ПРП може пружити предности у ткиву пениса сличне побољшањима која се примећују код ортопедских повреда. .

Објављено је неколико пилот студија о безбедности и изводљивости које користе ПРП за ЕД. Једно испитивање на људима спроведено у Италији процењивало је 9 мушкараца са ЕД који су примили ПРП поред терапије вакуумом. Уочено је благо побољшање са јединим мањим штетним ефектом благог бола и модрица на месту ињекције.158

Смањени нивои циркулишућих ендотелних прогениторних ћелија (ЕПЦ), врсте матичних ћелија неопходних за регенерацију васкуларне ендотелне облоге, независан је фактор ризика за ЕД.159 ЕПЦ се смањују код хроничне упале која се види код дијабетеса, хиперхолестеролемије, гојазности, кардиоваскуларних болести и пушења цигарета.160 Студије на животињама сугеришу да тестостерон стимулише мобилизацију ЕПЦ из коштане сржи и побољшава ангиогенезу.161,162 Два прегледа објављених студија на животињама које су укључивале интракавернозне ињекције матичних ћелија добијених из коштане сржи, масног ткива и скелетних мишића известиле су о повољним исходима на ендотелну, глатку мускулатуру и функцију нерава у ткиву пениса.163,164

ПРП и терапија матичним ћелијама могу помоћи мушкарцима са васкуларним и нервним повредама од дијабетеса или радикалне простатектомије. Неколико пилот студија на људима сугерише да би поступак могао бити сигуран и ефикасан. Једна студија је укључивала 11 мушкараца који су били подвргнути радикалној простатектомији због рака простате, са резултатом ЕД који није реаговао на ПДЕ5и.165 Аутологне матичне ћелије добијене од масног ткива убризгане у кавернозум корпуса повратиле су еректилну функцију код осам од једанаест мушкараца без нежељених ефеката. У другој пилот студији која је користила неаутологне људске матичне ћелије из пупчане врпце, шест од седам старијих мушкараца са дијабетесом и ЕД који не реагују на ПДЕ5и, повратило је јутарњу ерекцију до трећег месеца, а два од седам су још увек успели да постигну ерекцију. са ПДЕ5и након 6 месеци. Занимљиво је да се ниво глукозе у крви смањио 2 недеље након ињекције, при чему су се нивои хемоглобина А1Ц побољшали до 4 месеца, а штетни ефекти нису примећени. Позитивни резултати су такође примећени у пилот студији на људима која је укључивала 12 мушкараца са тешким ЕД након радикалне простатектомије који нису реаговали на алпростадил, ПДЕ5и или вакуумски уређај.166 Ово испитивање фазе И користило је растуће дозе аутологних матичних ћелија добијених из коштане сржи. Веће дозе су биле ефикасније са девет од дванаест мушкараца који су могли да постигну довољно чврсту ерекцију за пенетрацију са ПДЕ5и; користи су одржане годину дана без штетних ефеката.

Док се ПРП и ињекције матичних ћелија сматрају експерименталним и немају одобрење ФДА и осигурање, мушкарци могу тражити практичаре који обављају ове процедуре. Могући нежељени ефекти укључују инфекцију и развој ожиљног ткива или Пејронијеву болест. Теоретски, матичне ћелије такође могу повећати туморигенезу, иако је обим овог ризика непознат.167

ЗАКЉУЧАК

Еректилна дисфункција је уобичајен медицински проблем са неколико могућих фактора и узрока који се често преклапају. Пажљиво и темељно узимање анамнезе, коришћење валидираних упитника, физички преглед и лабораторијски рад су неопходни да би се развио план за ублажавање симптома уз решавање основних узрока. Опције лечења укључују дијету и модификације животног стила, физикалну терапију, употребу вакуумских уређаја за сужавање, ботаничке и аминокиселинске додатке исхрани, лекове, екстракорпоралну терапију ударним таласима ниског интензитета и могуће интракавернозне ињекције плазме богате тромбоцитима или матичних ћелија.

ИМПЛИКАЦИЈЕ ЗА КЛИНИЧКУ ПРАКСУ
  • Урадите детаљну историју, документацију упитника, испите, релевантне лабораторијске радове
  • Разговарајте о узроцима/факторима који доприносе:
    • Псицхогениц
    • Неуролошки
    • Прекомерна употреба порнографије
    • Ендокрини
    • Нуспојаве лијекова
    • Васкуларне промене
  • Прегледајте релевантне опције лечења:
    • Психосексуално саветовање
    • Порнографска апстиненција
    • Физикална терапија (Кегелова) или употреба уређаја за вакумску констрикцију
    • Промјене у исхрани
    • Препорука за вежбу
    • Опције губитка тежине
    • Биљни лекови и аминокиселине
    • Лекови:
      • ПДЕ5и: различити почетак, трајање деловања и нежељени ефекти
        • Може или не мора бити покривено осигурањем, може бити скупо
        • Апоморфин, који није одобрен од стране ФДА за ЕД, мора бити сложен
    • Екстракорпорални ударни талас ниског интензитета
    • Није одобрено од стране ФДА за ЕД и недостатак осигурања
    • Подаци о безбедности су добри, а већина студија показује позитивне резултате
    • Можда ће бити потребни поновљени третмани
  • ПРП и ињекције матичних ћелија
    • Не препоручује се због недостатка рандомизованих испитивања и могућих забринутости за безбедност
ТАКМИЧАРСКИ ИНТЕРЕСИ

Ауторка изјављује да нема супротстављених интереса.

ЗАХВАЛНИЦЕ И ФИНАНСИРАЊЕ

За припрему и писање овог чланка нису добијена финансијска средства.

РЕФЕРЕНЦЕ
  1. Фелдман ХА, Голдстеин И, Хатзицхристоу ДГ, ет ал. Импотенција и њени медицински и психосоцијални корелати: резултати студије о старењу мушкараца у Масачусетсу. Ј Урол. 1994; 151(1):54–61.
  2. МцМахон ЦН, Смитх ЦЈ, Схабсигх Р. Лечење еректилне дисфункције када инхибитори ПДЕ5 не успеју. Бр Мед Ј. 2006; 332(7541):589–92.
  3. Хербеник Д, Шик В, Рис М, ет ал. Развој и валидација Скале самоподобе мушких гениталија: резултат је национално репрезентативног узорка вероватноће мушкараца у Сједињеним Државама. Ј Сек Мед. 2013; 10(6):1516–25.
  4. Гебхард П, Џонсон А. Подаци Кинсеи: маргиналне табеле интервјуа 1938–1963 које је водио институт за истраживање секса (репринт едн). Блоомингтон, ИН: Индиана Университи Пресс; 1978/1979. https://kinseyinstitute.org/research/publications/penis-size-faq-bibliography.php
  5. Фисхер Л, Андерсон Г, Цхапагаин М, ет ал. Секс, романса и везе: ААРП истраживање средњих и старијих одраслих особа. Васхингтон, ДЦ: ААРП Ресеарцх; април 2010. https://assets.aarp.org/rgcenter/general/srr_09.pdf
  6. Интернет страница Међународног друштва за сексуалну медицину, приступљено 10: https://www.issm.info/sexual-health-qa/what-is-the-normal-frequency-of-sex/
  7. Шик В, Хербеник Д, Рис М, ет ал. Сексуално понашање, употреба кондома и сексуално здравље Американаца старијих од 50 година: импликације за промоцију сексуалног здравља за старије одрасле особе. Ј Сек Мед. 2010; 7(Suppl 5):315–29.
  8. Бергер Ј, Доан А, Кехое Ј, ет ал. ПД69-12 истраживање сексуалне функције и порнографије. Ј Урол. 2017; 197(4С):е1349.
  9. Зиллманн Д, Бриант Ј. Утицај порнографије на сексуално задовољство 1. Ј Аппл Соц Псицхол. 1988; 18(5):438–53.
  10. Сун Ц, Бридгес А, Јохнсон ЈА, ет ал. Порнографија и мушки сексуални сценарио: анализа потрошње и сексуалних односа. Арцх Сек Бехав. 2016; 45(4):983–4.
  11. Поулсен ФО, Бусби ДМ, Галован АМ. Употреба порнографије: ко је користи и како је повезана са исходима парова. Ј Сек Рес. 2013; 50(1):72–83.
  12. Перри СЛ. Да ли гледање порнографије смањује квалитет брака током времена? Докази из лонгитудиналних података. Арцх Сек Бехав. 2017; 46(2):549–59.
  13. Парк Б, Вилсон Г, Бергер Ј, ет ал. Да ли интернет порнографија узрокује сексуалне дисфункције? Преглед са клиничким извештајима. Бехав Сци (Базел). 2016; 6 (3): 17.
  14. Розен РЦ, Рајли А, Вагнер Г, ет ал. Међународни индекс еректилне функције (ИИЕФ): вишедимензионална скала за процену еректилне дисфункције. Урологи. 1997; 49(6):822–30.
  15. Росен РЦ, Цаппелллери ЈЦ, Смитх МД, ет ал. Развој и евалуација скраћене верзије Међународног индекса еректилне дисфункције (ИИЕФ-5) од 5 ставки као дијагностичког алата за еректилну дисфункцију. Инт Ј Импот Рес. 1999; 11(6):319–26.
  16. Цаппелери ЈЦ, Росен РЦ. Инвентар сексуалног здравља за мушкарце (СХИМ): 5-годишњи преглед истраживања и клиничког искуства. Инт Ј Импот Рес. 2005; 17(4):307–19.
  17. Бруце Т, Барлов Д. Природа и улога анксиозности перформанси у сексуалној дисфункцији. У: Леитенберг Х, ур. Приручник о социјалној и евалуационој анксиозности. Њујорк: Спрингер УС; 1990. стр. 357–84.
  18. Бентсен И, Гиралди А, Кристенсен Е, ет ал. Систематски преглед сексуалне дисфункције међу ветеранима са посттрауматским стресним поремећајем. Сек Мед Рев. 2015; 3(2):78–87.
  19. Хаманн С, Херман РА, Нолан ЦЛ, ет ал. Мушкарци и жене се разликују у одговору амигдале на визуелне сексуалне стимулусе. Нат Неуросци. 2004; 7(4):411–6.
  20. Симонсен У, Цомерма-Стеффенсен С, Андерссон КЕ. Модулација допаминергичких путева за лечење еректилне дисфункције. Басиц Цлин Пхармацол Токицол. 2016; 119(Suppl 3):63–74.
  21. Цампбелл Ј, Бурнетт А. Неуропротективни и регенеративни приступи нерва за лечење еректилне дисфункције након повреде кавернозног нерва. Инт Ј Мол Сци. 2017; 18 (8): 1794.
  22. Риццхиути ВС, Хаас ЦА, Сефтел АД, ет ал. Повреда пудендалног нерва повезана са страственим бициклизмом. Ј Урол. 1999; 162(6):2099–100.
  23. Оберпенинг Ф, Рот С, Леусман ДБ, ет ал. Алцоцков синдром: привремена неосетљивост пениса због компресије пудендалног нерва унутар Алцоцковог канала. Ј Урол. 1994; 151(2):423–5.
  24. Авад МА, Гаитхер ТВ, Мурпхи ГП, ет ал. Бициклизам и мушка сексуална и уринарна функција: резултати велике, мултинационалне студије попречног пресека. Ј Урол. 2018; 199(3):798–804.
  25. Вентура-Акуино Е, Фернандез-Гуасти А, Паредес Р. Хормони и Цоолидгеов ефекат. Мол Целл Ендоцринол. КСНУМКС; КСНУМКС: КСНУМКС – КСНУМКС.
  26. Коукоунас Е, Овер Р. Алокација ресурса пажње током навикавања и одвикавања од мушког сексуалног узбуђења. Арцх Сек Бехав. 1999; 28(6):539–52.
  27. Ким СЦ, Банг ЈХ, Хиун ЈС, ет ал. Промене у еректилном одговору на понављану аудиовизуелну сексуалну стимулацију. Еур Урол. 1998; 33(3):290–2.
  28. Џозеф П, Шарма Р, Агарвал А, ет ал. Мушкарци ејакулирају веће количине сперме, покретљивију сперму и брже када су изложени сликама нових жена. Евол. Психол. Сци. 2015; 1(4):195–200.
  29. Волков НД, Балер Д. Наука о зависности: откривање неуробиолошке сложености. Неуропхармацологи. 2014; 76 (Пт Б): 235–49.
  30. Љубав Т, Лаиер Ц, Бренд М, ет ал. Неуронаука зависности од интернет порнографије: преглед и ажурирање. Бехав Сци (Базел). 2015; 5(3):388–433.
  31. Нестлер ЕЈ, Баррот М, Селф ДВ. ДелтаФосБ: одрживи молекуларни прекидач за зависност. Проц Натл Ацад Сци УСА. 2001; 98(20):11042–6.
  32. Питцхерс КК, Фрохмадер КС, Виалоу В, ет ал. Природне и лековите награде делују на уобичајене механизме неуронске пластичности са ΔФосБ као кључним посредником. Ј Неуросци. 2013; 33(8):3434–42.
  33. Траисх А, Голдстеин И, Ким Н. Тестостерон и еректилна функција: од основних истраживања до нове клиничке парадигме за управљање мушкарцима са андрогеном инсуфицијенцијом и еректилном дисфункцијом. Еур Урол. 2007; 52(1):54–70.
  34. Парк КХ, Ким СВ, Ким КД, ет ал. Ефекти андрогена на експресију мРНК синтазе азот оксида у кавернозном телу пацова. БЈУ Интернатионал. КСНУМКС; КСНУМКС: КСНУМКС – КСНУМКС.
  35. Микхаил Н. Да ли тестостерон има улогу у еректилној функцији? Ам Ј Мед. 2006; 119(5):373–82.
  36. Морели А, Филипи С, Манчина Р, ет ал. Андрогени регулишу експресију фосфодиестеразе типа 5 и функционалну активност у кавернозним телима. Ендокринологија. 2004; 145(5):2253–63.
  37. Зханг КСХ, Морелли А, Луцони М, ет ал. Тестостерон регулише експресију ПДЕ5 и ин виво реаговање на тадалафил у кавернозном телу пацова. Еур Урол. КСНУМКС; КСНУМКС: КСНУМКС – КСНУМКС.
  38. Лиао М, Хуанг Кс, Гао И, ет ал. Тестостерон је повезан са еректилном дисфункцијом: студија пресека на кинеским мушкарцима. ПЛоС Оне. 2012; 7(6):е39234.
  39. Буена Ф, Свердлофф РС, Стеинер БС, ет ал. Сексуална функција се не мења када се нивои тестостерона у серуму фармаколошки разликују у нормалном опсегу мушкараца. Фертил Стерил. 1993; 59(5):1118–23.
  40. Армаган А, Ким НН, Голдстеин И, ет ал. Однос доза-одговор између тестостерона и еректилне функције: доказ постојања критичног прага. Ј Андрол. 2006; 27(4):517–26.
  41. Јаин П, Радемакер АВ, МцВари КТ. Додатак тестостерона за еректилну дисфункцију: резултати мета-анализе. Ј Урол. 2000; 164(2):371–5.
  42. Аверса А, Исидори АМ, Спера Г, ет ал. Андрогени побољшавају кавернозну вазодилатацију и одговор на силденафил код пацијената са еректилном дисфункцијом. Цлин Ендоцринол (Окф). 2003; 58(5):632–8.
  43. Манћини А, Миларди Д, Бјанки А, ет ал. Повећани нивои естрадиола код венског оклузивног поремећаја: могући функционални механизам венског цурења. Инт Ј Импот Рес. КСНУМКС; КСНУМКС: КСНУМКС – КСНУМКС.
  44. Ву Ф, Чен Т, Мао С, ет ал. Нивои естрадиола и тестостерона су промењени код кинеских мушкараца са сексуалном дисфункцијом. Андрологи. 2016; 4(5):932–8.
  45. Срилатха Б, Адаикан ПГ, Цхонг ИС. Релевантност баланса естрадиола и тестостерона у прогнози пацијената са еректилном дисфункцијом. Сингапур Мед Ј. 2007; 48(2):114–8.
  46. Ледер БЗ, Рохрер ЈЛ, Рубин СД, ет ал. Ефекти инхибиције ароматазе код старијих мушкараца са ниским или гранично ниским нивоом тестостерона у серуму. Ј Цлин Ендоцринол Метаб. 2004; 89(3):1174–80.
  47. Тан РБВ, Гуаи АТ, Хеллстром ВЈГ. Клиничка употреба инхибитора ароматазе код одраслих мушкараца. Сек Мед Рев. КСНУМКС; КСНУМКС: КСНУМКС – КСНУМКС.
  48. Дастелло-Порцар АМ, Мартинез-Јабалоиас ЈМ. Однос тестостеорна/естрадиола, да ли је користан у дијагнози еректилне дисфункције и ниске сексуалне жеље? Агинг Мале. 2016; 19(4):254–8.
  49. Гадес НМ, Јацобсон ДЈ, МцГрее МЕ, ет ал. Повезаност између серумских полних хормона, еректилне функције и сексуалног нагона: Олмстед Цоунтри Студи оф Уринари Симптомс анд Хеалтх Статус бетвеен Мен. Ј Сек Мед. 2008; 5(9):2209–20.
  50. Буват Ј, Лемаире А. Ендокрини скрининг код 1,022 мушкарца са еректилном дисфункцијом: клинички значај и исплатива стратегија. Ј Урол. 1997; 158(5):1764–7.
  51. Габриелсон АТ, Сартор РА, Хеллстром ВЈГ. Утицај болести штитне жлезде на сексуалну дисфункцију код мушкараца и жена. Сек Мед Рев. 2018; пии:С2050-0521(18):30059-3. [Епуб испред штампања] .
  52. Крассас ГЕ, Тзиомалос К, Пападопоулоу Ф, ет ал. Еректилна дисфункција код пацијената са хипер- и хипотироидизмом: колико често и треба да се лечимо? Ј Цлин Ендоцринол Метаб. 2008; 93(5):1815–9.
  53. Цхеитлин М. Еректилна дисфункција: најранији знак генерализоване васкуларне болести? Ј Ам Цол Цардиол. 2004; 43(2):185–86.
  54. Биллупс КЛ. Еректилна дисфункција као рани знак кардиоваскуларних болести. Инт Ј Импот Рес. 2005; 17(Suppl 1):S19–24.
  55. Тхомпсон ИМ, Танген ЦМ, Гоодман ПЈ, ет ал. Еректилна дисфункција и касније кардиоваскуларне болести. Ј Ам Мед Ассоц. 2005; 294(23):2996–3002.
  56. Бохм М, Баумхакел М, Тео К, ет ал. Еректилна дисфункција предвиђа кардиоваскуларне догађаје код пацијената са високим ризиком који примају телмисартан, рамиприл или обоје: самостални Телмисартан и у комбинацији са Глобалним испитивањем крајњих тачака Рамиприл/Телмисартан Рандомизед Ассессмент Студи код АЦЕ интолерантних субјеката са кардиоваскуларном дисфункцијом (ТРАНСЦЕНДТА). Цирцул. 2010; 121(12):1423–46.
  57. Гуаи АТ. ЕДКСНУМКС: еректилна дисфункција = ендотелна дисфункција. Ендоцринол Метаб Цлин Нортх Ам. 2007; 36(2):453–63.
  58. Аверса А, Бруззицхес Р, Францомано Д, ет ал. Ендотелна дисфункција и еректилна дисфункција код старијег човека. Инт Ј Урол. 2010; 17(1):38–47.
  59. Каиа Ц, Услу З, Караман И. Да ли је ендотелна функција оштећена код пацијената са еректилном дисфункцијом? Инт Ј Импот Рес. 2006; 18(1):55–60.
  60. Каисер ДР, Биллупс К, Масон Ц, ет ал. Оштећена вазодилатација зависна и независна од ендотела брахијалне артерије код мушкараца са еректилном дисфункцијом и без других клиничких кардиоваскуларних болести. Ј Ам Цолл Цардиол. 2004; 43(2):179–84.
  61. Сеидман СН, Роосе СП. Веза између депресије и еректилне дисфункције. Цурр Псицхиатри Реп. 2000; 2(3):201–5.
  62. Сеидман СН, Роосе СП, Менза МА, ет ал. Лечење еректилне дисфункције код мушкараца са симптомима депресије: резултати плацебом контролисаног испитивања са силденафил цитратом. Ам Ј Псицхиатри. 2001; 158(10):1623–30.
  63. Мелницк Т, Соарес БГ, Нассело АГ. Психосоцијалне интервенције за еректилну дисфункцију. Цоцхране Датабасе Сист Рев. 2007; (3): ЦД004825.
  64. Вилсон Г. Ваш мозак о порнографији: Интернет порнографија и нова наука о зависности. Маргате, УК: Цоммонвеалтх Публисхинг; 2015.
  65. Бром М, оба С, Лаан Е, ет ал. Улога кондиционирања, учења и допамина у сексуалном понашању: наративни преглед животињских и хуманих студија. Неуросци Биобехав Рев. КСНУМКС; КСНУМКС: КСНУМКС – КСНУМКС.
  66. Клуцкен Т, Сцхвецкендиек Ј, Мерз ЦЈ, ет ал. Неуралне активације усвајања увјетованог сексуалног узбуђења: ефекти свијести о непредвиђењу и секс. Ј Сек Мед. 2009; 6(22):3071–85.
  67. Гриффее К, О'Кеефе С, Беард К, ет ал. Људски сексуални развој је подложан учењу у критичном периоду: импликације на сексуалну зависност, сексуалну терапију и на одгајање деце. Зависност од секса и компулзивност. 2014; 21(2):114–69.
  68. Кегел АХ. Прогресивна вежба отпора у функционалној рестаурацији перинеалних мишића. Ам Ј Обстет Гинецол. 1948; 56(2):238–48.
  69. Хоиланд К, Васдев Н, Адсхеад Ј. Употреба уређаја за вакуум ерекцију код еректилне дисфункције након радикалне простатектомије. Рев Урол. 2013; 15(2):67–71.
  70. Вријхоф ХЈ, Делаере КП. Вакум констрикциони уређаји код еректилне дисфункције: прихваћеност и ефикасност код пацијената са импотенцијом органске или мешовите етиологије. Бр Урол. 1994; 74(1):102–5.
  71. Колеттис ПН, Лакин ММ, Монтагуе ДК, ет ал. Ефикасност уређаја за вакуумску констрикцију код пацијената са оклузивном дисфункцијом вена тела. Урологи. 1995; 46(6):856–8.
  72. Сиерво М, Лара Ј, Огбонмван И, ет ал. Додатак неорганским нитратима и соком од цвекле смањује крвни притисак код одраслих: систематски преглед и мета-анализа. Ј Нутр. 2013; 143(6):818–26.
  73. Хорд Н, Танг И, Бриан НС. Извори нитрата и нитрита у храни: физиолошки контекст потенцијалних здравствених користи. Ам Ј Цлин Нутр. 2009; 90(1):1–10.
  74. Хоббс ДА, Георге ТВ, Ловегрове ЈА. Ефекти крвног притиска нитрата у исхрани и функције ендотела: преглед студија људске интервенције. Нутр Рес Рев. 2013; 26(2):210–22.
  75. Фухрман Б, Волкова Н, Авирам М. Сок од нара инхибира оксидовани унос ЛДЛ и биосинтезу холестерола у макрофагима. Ј Нутр Биоцхем. 2005; 16(9):570–6.
  76. Авирам М, Росенблат М, Гаитини Д, ет ал. Конзумација сока од нара током 3 године код пацијената са стенозом каротидне артерије смањује уобичајену дебљину каротидне интиме-медије, крвни притисак и оксидацију ЛДЛ-а. ЦлинНутр. 2004; 23(3):423–33.
  77. Игнарро Љ, Бирнс РЕ, Суми Д, ет ал. Сок од нара штити азот-оксид од оксидативног разарања и појачава биолошка дејства азот-оксида. Нитриц Окиде. 2006; 15(2):93–102.
  78. Стове ЦБ. Ефекти конзумирања сока од нара на крвни притисак и здравље кардиоваскуларног система. Допуна Тхер Цлин Працт. 2011; 17(2):113–5.
  79. Адамовицз Ј, Древа Т. Да ли постоји веза између безалкохолних пића и еректилне дисфункције? Цент Еуропеан Ј Урол. 2011; 64(3):140–3.
  80. Невес Д. Напредни крајњи производи гликације: уобичајени пут код дијабетеса и еректилне дисфункције повезане са узрастом. Фрее Радиц Рес. 2013; 47(Suppl 1):49–69.
  81. Урибарри Ј, дел Цастилло МД, де ла Маза МП, ет ал. Дијететски крајњи производи напредне гликације и њихова улога у здрављу и болести. Адв Нутр. 2015; 6(4):461–73.
  82. Урибарри Ј, Воодруфф С, Гоодман С, ет ал. Напредни крајњи производи гликације у храни и практичан водич за њихово смањење у исхрани. Ј Ам Диет Ассоц. 2010; 110(6):911–16.
  83. Маиорино МИ, Белластелла Г, Цхиодини П, ет ал. Примарна превенција сексуалне дисфункције медитеранском исхраном код дијабетеса типа 2: рандомизовано испитивање МЕДИТА. Дијабетес Царе. 2016; 39(9):e143–4.
  84. Ди Францесцо С, Тенаглиа Р. Медитеранска дијета и еректилна дисфункција: тренутна перспектива. Цент Еуропеан Ј Урол. 2017; 70(2):185–7.
  85. Слентз ЦА, Хоумард ЈА, Јохнсон ЈЛ, ет ал. Неактивност, вежбање и детренинг, и липопротеини у плазми. СТРРИДЕ: рандомизована, контролисана студија интензитета и количине вежбања. Ј Аппл Пхисиол. 2007; 103(2):417–8.
  86. Ди Франческомарино С, Шјартили А, Ди Валерио, ет ал. Утицај физичке вежбе на функцију ендотела. Спортс Мед. 2009; 39(10):797–812.
  87. Валтхер Ц, Гиелен С, Хамбрецхт Р. Ефекат вежбања на функцију ендотела код кардиоваскуларних болести код људи. Екер Спорт Сци Рев. 2004; 32(4):129–34.
  88. Фуцхсјагер-Маирл Г, Плеинер Ј, Виесингер ГФ, ет ал. Вежбање побољшава функцију васкуларног ендотела код пацијената са дијабетесом типа 1. Дијабетес Царе. 2001; 25(10):1795–801.
  89. Вина Ј, Санцхис-Гомар Ф, Мартинез-Беллов В, ет ал. Вежба делује као дрога; фармаколошке предности вежбања. БЈ Пхармацол. 2012; 167(1):1–12.
  90. Силва А, Соуса Н, Азеведо ЛФ, ет ал. Физичка активност и вежбање за еректилну дисфункцију: систематски преглед и мета-анализа. Бр Ј Спортс Мед. 2017; 51(19):1419–24.
  91. Цхо ИГ, Сонг ХЈ, Лее СК, ет ал. Однос између масе телесне масти и еректилне дисфункције код корејских мушкараца: Халимова студија старења. Инт Ј Импот Рес. 2009; 21(3):179–86.
  92. Диаз-Арјонилла М, Сцхварцз М, Свердлофф РС, ет ал. Гојазност, низак ниво тестостерона и еректилна дисфункција. Инт Ј Импот Рес. 2009; 21(2):89–98.
  93. Капур Д, Цларке С, Цханнер КС, ет ал. Еректилна дисфункција је повезана са ниским нивоом биоактивног тестостерона и висцералном масноћом код мушкараца са дијабетесом типа 2. Инт Ј Андрол. 2007; 30(6):500–7.
  94. Фантуззи Г. Масно ткиво, адипокини и запаљење. Ј Аллерги Цлин Иммунол. 2005; 115(5):911–9.
  95. Матту ХС, Рандева ХС. Улога адипокина у кардиоваскуларним болестима. Ј Ендоцринол. 2013; 216(1):T17–36.
  96. Гиуглиано Ф. Еректилна дисфункција је повезана са ендотелном дисфункцијом и повишеним нивоима проинфламаторних цитокина код гојазних мушкараца. Ј Ендоцринол Инвест. 2004; 27(7):665–9.
  97. Еванс М. Изгубите тежину да бисте изгубили еректилну дисфункцију. Цан Фам Пхисициан. 2005; 51(1):47–49.
  98. Миллан МЈ, Невман-Танцреди А, Аудинот В, ет ал. Агонистичко и антагонистичко дејство јохимбина у поређењу са флупароксаном на алфа(2)-адренергичке рецепторе (АР), серотонин (5-ХТ)(1А), 5-ХТ(1Б), 5-ХТ(1Д) и допамин Д( 2) и Д(3) рецепторе. Значај за модулацију фронтокортикалне моноаминергичке трансмисије и депресивних стања. Синапсе. 2000; 35(2):79–95.
  99. Ернст Е, Питтлер МХ. Јохимбине за еректилну дисфункцију: систематски преглед и мета-анализа рандомизованих клиничких испитивања. Ј Урол. КСНУМКС; КСНУМКС: КСНУМКС – КСНУМКС.
  100. Цареи МП, Јохнсон БТ. Ефикасност јохимбина у лечењу еректилног поремећаја: четири метааналитичке интеграције. Арцх Сек Бехав. КСНУМКС; КСНУМКС: КСНУМКС – КСНУМКС.
  101. Адениии АА, Бриндлеи ГС, Приор ЈП, ет ал. Јохимбине у лечењу оргазмичке дисфункције. Асиан Ј Андрол. 2007; 9(3):403–7.
  102. Цохен ПА, Ванг ИХ, Маллер Г, ет ал. Фармацеутске количине јохимбина које се налазе у додацима исхрани у САД. Тест на дрогу Анал. 2016; 8(3–4):357–69.
  103. Неицхев В, Митев В. Про-сексуални и андрогени ефекти побољшања Трибулус террестрис Л.: Чињеница или фикција? Ј Етхнопхармацол. КСНУМКС; КСНУМКС: КСНУМКС – КСНУМКС.
  104. Гаутхаман К, Ганесан АП. Хормонски ефекти Трибулус террестрис и његова улога у управљању мушком еректилном дисфункцијом – евалуација помоћу примата, зечева и пацова. Пхитомедицине. 2008; 15(1–2):44–54.
  105. Куресхи А, Наугхтон ДП, Петроцзи А. Систематски преглед биљног екстракта Трибулус террестрис и корени његовог наводног афродизијака и ефекта побољшања перформанси. Ј Диет Суппл. 2014; 11(1):64–79.
  106. Нејчев ВК, Митев Ви. Афродизијачка биљка Трибулус террестрис не утиче на производњу андрогена код младића. Ј Етхнопхармацол. 2005; 101(1–3):319–23.
  107. Гаутхаман К, Ганесан АП, Прасад РН. Сексуални ефекти пунтуревине (Трибулус террестрис) екстракт (протодиосцин): процена коришћењем модела пацова. Ј Алтерн Цомплемент Мед. 2003; 9(2):257–65.
  108. Адаикан ПГ, Гаутхаман К, Прасад РН, ет ал. Проеректилни фармаколошки ефекти Трибулус террестрис екстракт на кавернозном телу зеца. Анн Ацад Мед Сингапур. 2000; 29(1):22–6.
  109. Каменов З, Филева С, Калинов К, ет ал. Процена ефикасности и безбедности Трибулус террестрис код мушке сексуалне дисфункције – проспективно, рандомизовано, двоструко слепо, плацебом контролисано клиничко испитивање. Матуритас. КСНУМКС; КСНУМКС: КСНУМКС – КСНУМКС.
  110. Котирум С, Исмаил СБ, Цхаииакунапрук Н. Ефикасност Тонгкат Алија (Еурицома лонгифолиа) о побољшању еректилне функције: систематски преглед и мета-анализа рандомизованих контролисаних студија. Допуна Тхер Мед. 2015; 23(5):693–8.
  111. Чет ХЕ, Мохамед ИН, Хуссаин З, ет ал. Еурицома лонгифолиа као потенцијални усвојитељ мушког сексуалног здравља: ​​систематски преглед клиничких студија. Цхин Ј Нат Мед. 2017; 15(1):71–80.
  112. Талботт СМ, Талботт Ј, Георге А, ет ал. Ефекат Тонгкат Алија на хормоне стреса и психичко стање расположења код субјеката са умереним стресом. Ј Инт Соц Спортс Нутр. 2013; 10 (1): 28.
  113. Делл'Агли М, Галли ГВ, Дал Церо, ет ал. Снажна инхибиција хумане фосфодиестеразе-5 дериватима икарина. Ј Нат Прод. 2009; 71(9):1513–7.
  114. Нинг Х, Ксин ЗЦ, Лин Г, ет ал. Ефекти икариина на активност фосфодиестеразе-5 ин витро и ниво цикличног гванозин монофосфата у ћелијама глатких мишића кавернозе. Урологи. 2006; 68(6):1350–4.
  115. Јианг З, Ху Б, Ванг Ј, ет ал. Ефекат ицариина на цикличне нивое ГМП и на експресију мРНА цГМП-везујуће фосфодиестеразе (ПДЕ5) у пенис цавернозуму. Ј Хуазхонг Унив Сци Тецхнолог Мед Сци. 2006; 26(4):460–2.
  116. Ромеро М, Платт ДХ, Тавфик ХЕ, ет ал. Коронарна васкуларна дисфункција изазвана дијабетесом укључује повећану активност аргиназе. Цирц Рес. 2008; 102(1):95–102.
  117. Сцхрамм Л, Ла М, Хеидбредер Е, ет ал. Недостатак и суплементација Л-аргинина код експерименталне акутне бубрежне инсуфицијенције и код трансплантације бубрега код људи. Киднеи Инт. 2002; 61(4):1423–32.
  118. Цурис Е, Ницолис И, Моинард Ц, ет ал. Скоро све о цитрулину код сисара. Амино киселине. 2005; 29(3):177–205.
  119. Боде-Богер СМ, Богер РХ, Галланд А, ет ал. Вазодилатација изазвана Л-аргинином код здравих људи: фармакокинетичко-фармакодинамски однос. Бр Ј Цлин Пхармацол. 1998; 46(5):489–97.
  120. Цхен Ј, Воллман И, Цхерницховски Т, ет ал. Ефекат оралног адмнистратина Л-аргинина донора високе дозе азотног оксида код мушкараца са органском еректилном дисфункцијом: резултати двоструко слепе, рандомизоване, плацебом контролисане студије. БЈУ Инт. 1999; 83(3):269–73.
  121. Боде-Богер СМ, Сцалера Ф, Игнарро Љ. Парадокс Л-аргинина: важност односа Л-аргинина/асиметричног диметиларгинина. Пхармацол Тхер. 2007; 114(3):295–306.
  122. Лебрет Т, Херве ЈМ, Горни П, ет ал. Ефикасност и безбедност нове комбинације Л-аргинин глутамата и јохимбин хидрохлорида: нова орална терапија за еректилну дисфункцију. Еур Урол. 2002; 41(6):608–13.
  123. Акхондзадех С, Амири А, Багхери А. Ефикасност и безбедност оралне комбинације јохимбина и Л-аргинина (СКС) за лечење еректилне дисфункције: мултицентрично, рандомизовано, двоструко слепо, плацебом контролисано клиничко испитивање. Иран Ј Псицхиатри. 2010; 5(1):1–3.
  124. Станиславов Р, Николова В. Лечење еректилне дисфункције пикногенолом и Л-аргинином. Ј Сек Маритал Тхер. 2003; 29(3):207–13.
  125. Сцхулман СП, Бецкер ЛЦ, Касс ДА, Л-аргинин терапија у акутном инфаркту миокарда: васкуларна интеракција са годинама код инфаркта миокарда (ВИНТАГЕ МИ) рандомизирано клиничко испитивање. Ј Ам Мед Ассоц. 2006; 295(1):58–64.
  126. Саенз де Тејада И, Ангуло Ј, Куевас П, ет ал. Упоредни профили селективности тадалафила, силденафила и варденафила коришћењем ин витро теста активности фосфодиестеразе. Инт Ј Импот Рес. 2001; 14 (Суппл. 3): С25.
  127. Еванс Ј, Хилл С. Поређење доступних инхибитора фосфодиестеразе-5 у лечењу еректилне дисфункције: фокус на аванафилу. Пацијент преферира придржавање. КСНУМКС; КСНУМКС: КСНУМКС – КСНУМКС.
  128. Цхавез А, Цоффиелд КС, Рајаб МХ, Јо Ц. Стопа инциденције карцинома простате код мушкараца лечених због еректилне дисфункције инхибиторима фосфодиестеразе типа 5: ретроспективна анализа. Асиан Ј Андрол. 2013; 15(2):246–8.
  129. Ридер ЈР, Вилсон КМ, Синнотт ЈА, ет ал. Учесталост ејакулације и ризик од рака простате: ажурирани резултати уз додатну деценију праћења. Еур Урол. 2016; 70(6):974–82.
  130. Танг Х, Ву В, Фу С, ет ал. Инхибитори фосфодиестеразе типа 5 и ризик од меланома: мета-анализа. Ј Ам Ацад Дерматол. 2017; 77(3):480–8.
  131. Цхен КК, Цхан ЈИ, Цханг ЛС. Допаминергичка неуротрансмисија у паравентрикуларном језгру хипоталамуса у централној регулацији ерекције пениса код пацова. Ј Урол. 1999; 162(1):237–42.
  132. Алтвеин ЈЕ, Кеулер ФУ. Орални третман еректилне дисфункције апоморфином СЛ. Урол Инт. 2001; 67(4):257–63.
  133. Хеатон ЈП. Кључна питања из клиничких испитивања апоморфина СЛ. Ворлд Ј Урол. 2001; 19(1):25–31.
  134. Линет ОИ, Огринг ФГ. Ефикасност и безбедност интракавернозног алпростадила код мушкараца са еректилном дисфункцијом. Нев Енгл Ј Мед. 1996; 334(14):873–7.
  135. Порст Х, Буват Ј, Меулеман Е, ет ал. Интракавернозни алпростадил алфадек – ефикасан и добро толеран третман за еректилну дисфункцију. Резултати дугорочне европске студије. Инт Ј Импот Рес. 1998; (4): 225–31.
  136. Баниел Ј, Исраилов С, Енгелстеин Д, ет ал. Трогодишњи исход прогресивног програма лечења еректилне дисфункције интракавернозним ињекцијама вазоактивних лекова. Урологи. 2000; 56(4):647–52.
  137. Берни ХЛ, Сегал Р, Ле Б, ет ал. Алгоритам емпиријског приступа заснован на ризику интракавернозној терапији ињекцијама: проспективна студија. Сек Мед. 2017; 5(1):e31–6.
  138. Албаугх Ј. Алгоритам за интракавернозну ињекцију. Урол Нурс. 2006; 26(6):449–53.
  139. Иоунг СР, Дисон М. Ефекат терапеутског ултразвука на ангиогенезу. Ултрасоунд Мед Биол. 1990; 16(3):261–9.
  140. Лу З, Лин Г, Рид-Малдонадо А, ет ал. Третман екстракорпоралним ударним таласом ниског интензитета побољшава еректилну функцију: систематски преглед и мета-анализа. Еур Урол. 2017; 71(2):223–23.
  141. Киу Кс, Лин Г, Ксин З, ет ал. Ефекти нискоенергетске терапије ударним таласима на еректилну функцију и ткиво модела дијабетичког пацова. Ј Сек Мед. 2013; 10(3):738–46.
  142. Лин Г, Рид-Малдонадо АБ, Ванг Б, ет ал. Ин ситу активација прогениторних ћелија пениса са екстракорпоралном терапијом ударним таласима ниског интензитета. Ј Сек Мед. 2017; 14(4):493–501.
  143. Варди И, Аппел Б, Јацоб Г, ет ал. Може ли екстракорпорална терапија ударним таласима ниског интензитета побољшати еректилну функцију? Пилот студија у трајању од 6 месеци код пацијената са органском еректилном дисфункцијом. Еур Урол. 2010; 58(2):243–8.
  144. Варди И, Аппел Б, Килцхевски А, ет ал. Да ли екстракорпорална терапија ударним таласима ниског интензитета има физиолошки ефекат на еректилну функцију? Краткорочни резултати рандомизоване, двоструко слепе, лажно контролисане студије. Ј Урол. 2012; 187(5):1769–75.
  145. Срини ВС, Реди РК, Шулц Т, ет ал. Екстракорпорална терапија ударним таласима ниског интензитета за еректилну дисфункцију: студија у индијској популацији. Цан Ј Урол. 2015; 22(1):7614–22.
  146. Груенвалд И, Аппел Б, Варди И. Екстракорпорална терапија ударним таласима ниског интензитета – нови ефикасан третман за еректилну дисфункцију код пацијената са тешким ЕД који слабо реагују на терапију ПДЕ5 инхибитором. Ј Сек Мед. 2012; 9(1):259–64.
  147. Китреи НД, Груенвалд И, Аппел Б, ет ал. Третман ударним таласом ниског интензитета пениса је у стању да помери ПДЕ5и који не реагује на оне који реагују: двоструко слепа, лажно контролисана студија. Ј Урол. 2016; 195(5):1550–5.
  148. Олсен АБ, Персиани М, Боие С, ет ал. Може ли екстракорпорална терапија ударним таласима ниског интензитета побољшати еректилну дисфункцију? Проспективна, рандомизована, двоструко слепа, плацебом контролисана студија. Сцанд Ј Урол. 2015; 49(4):329–33.
  149. Бецхара А, Цасабе А, Де Бонис В, ет ал. Дванаестомесечна ефикасност и безбедност терапије ударним таласима ниског интензитета за еректилну дисфункцију код пацијената који не реагују на инхибиторе фосфодиестеразе типа 5. Сек Мед. 2016; 4(4):e225-e232.
  150. Фојецки ГЛ, Тиессен С, Остхер ПЈ. Ефекат терапије нискоенергетским линеарним ударним таласом на еректилну дисфункцију - двоструко заслепљено, лажно контролисано, рандомизовано клиничко испитивање. Ј Сек Мед. 2017; 14(1):106–12.
  151. Фојецки ГЛ, Тиессен С, Остхер ПЈ. Ефекат линеарне екстракорпоралне терапије ударним таласима ниског интензитета на еректилну дисфункцију – 12-месечно праћење рандомизоване, двоструко заслепљене, лажно контролисане студије. Сек Мед. 2018; 6(1):1–7.
  152. Китреи НД, Варди И, Аппел Б, ет ал. Третман ударним таласом ниског интензитета за еректилну дисфункцију – колико дуго траје ефекат? Ј Урол. 2018; 200(1):167–70.
  153. Груенвалд И, Китреј НД, Апел Б, ет ал. Екстракорпорална терапија ударним таласима ниског интензитета код васкуларних болести и еректилне дисфункције: теорија и исходи. Сек Мед Рев. 2013; 1(2):83–90.
  154. Цлавијо Р, Кохн ТП, Кохн ЈР, ет ал. Ефекти екстракорпоралне терапије ударним таласима ниског интензитета на еректилну дисфункцију: систематски преглед и мета-анализа. Сек Мед. 2017; 14(1):27–35.
  155. Павловић В, Ћирић М, Јовановић В, ет ал. Плазма богата тромбоцитима: кратак преглед одређених биоактивних компоненти. Опен Мед (ратови). 2016; 11(1):242–7.
  156. Цоппингер ЈА, Цагнеи Г, Тоомеи С, ет ал. Карактеризација протеина ослобођених из активираних тромбоцита доводи до локализације нових тромбоцитних протеина у људским атеросклеротским лезијама. Крв. 2004; 103(6):2096–104.
  157. Иу В, Ванг Ј, Иин Ј. Плазма богата тромбоцитима: обећавајући производ за лечење регенерације периферних нерава након повреде нерва. Инт Ј Неуросци. 2011; 121(4):176–80.
  158. Банно ЈЈ, Кинницк ТР, Рои Л, ет ал. Ефикасност плазме богате тромбоцитима (ПРП) као допунске терапије за лечење еректилне дисфункције (ЕД): почетни исходи. Ј Сек Мед. 2017; 14(2 Suppl):e59–60.
  159. Баумхакел М, Вернер Н, Бохм М, ет ал. Циркулишуће ендотелне прогениторне ћелије корелирају са еректилном функцијом код пацијената са коронарном болешћу. Еур Хеарт Ј. 2006; 27(18):2184–8.
  160. Ицхим ТЕ, Варбингтон Т, Цристеа О, ет ал. Интракавернозна примена мононуклеарних ћелија коштане сржи: нови метод лечења еректилне дисфункције? Ј Трансл Мед. 2013; 11: 139.
  161. Францк-Лиссбрант И, Хаггстром С, Дамбер ЈЕ, ет ал. Тестостерон стимулише ангиогенезу и васкуларни поновни раст у вентралној простати код кастрираних одраслих пацова. Ендокринологија. 1998; 139(2):451–6.
  162. Сиевекинг ДП, Цхов РВ, Нг МК. Андрогени, ангиогенеза и кардиоваскуларна регенерација. Цурр Опин Ендоцринол Диабетес Гојазност. 2010; 17(3):277–83.
  163. Мингцхао Ли, Руан И, Ванг Т, ет ал. Терапија матичним ћелијама за дијабетичку еректилну дисфункцију код пацова: мета-анализа. ПЛоС Оне. 2016; 11(4):е0154341.
  164. Лин ЦС, Ксин ЗЦ, Ванг З, ет ал. Терапија матичним ћелијама за еректилну дисфункцију: критички преглед. Стем Целлс Дев. 2012; 21(3):343–51.
  165. Хаахр МК, Јенсен ЦХ, Тоисеркани НМ, ет ал. Безбедност и потенцијални ефекат једне интракавернозне ињекције аутологних регенеративних ћелија добијених из масноће код пацијената са еректилном дисфункцијом након радикалне простатектомије: отворено клиничко испитивање фазе И. ЕБиоМедицине. КСНУМКС; КСНУМКС: КСНУМКС – КСНУМКС.
  166. Ииоу Р, Хамидоу Л, Биребент Б, ет ал. Безбедност интракавернозних мононуклеарних ћелија коштане сржи за еректилну дисфункцију након пострадикалне простатектомије: отворена пилот студија о ескалацији дозе. Еур Урол. 2016; 69(6):988–91.
  167. Моусавинејад М, Андревс П, Схораки Е. Тренутна разматрања о биолошкој сигурности у терапији матичним ћелијама. Ћелија Ј. 2016; 18(2):281–7.

дои: https://doi.org/10.14200/jrm.2019.0104

Белешка: скуп података у основи цитата број 6 је хттпс://бедбибле.цом/сек-фрекуенци-статистицс/.