Хавфи интиқол ва рафтори психологӣ дар бемории Huntington (2014)

Карла Калховен¹, Кор Sennef¹, Артистони Ард¹ ва Рууд ван ден Бос^2*

• ¹Шардон Фарма, Ҳерпен, Нидерландия
• ²Шӯъбаи физиологияи организмҳои ҳайвоноти органикӣ, факултети илм, Донишгоҳи Радбуд Нижмеген, Нижмеген, Нидерландия

Бемории Ҳантингтон (HD) як бемории генетикӣ, нейрогенеративӣ мебошад, ки ба нейронҳои ститалиалии роҳи ғайримустақим таъсир мерасонад, ки ба тадриҷ коҳиш ёфтани ҳамоҳангсозии мушакҳо ва аз даст додани назорати эмотсионалӣ ва маърифатӣ оварда мерасонад. Ҷолиб он аст, ки ҳавасмандгардонӣ ба қиморбозии патологӣ ва дигар нашъамандӣ халалдориро дар ҳамон микросхемаҳои кортикостриаталӣ, ки дар HD таъсир мерасонанд, нишон медиҳад ва нишонаҳои шабеҳи безараргардонӣ, аз ҷумла ҳассосияти тағйирёфтаи ҷазо ва подошҳо, импульсивсия ва қобилияти баррасии афзалиятҳои дарозмуддатро дарбар мегирад бар мукофотҳои кӯтоҳмуддат. Ҳам беморони HD ва ҳам қиморбозони патологӣ низ камбудиҳои монандро дар иҷрои тасмимҳои хатарнок ба монанди Айова қимор Вазифа (IGT) нишон медиҳанд. Ин шабоҳатҳо ба он ишора мекунанд, ки беморони HD як гурӯҳи хавф барои мушкилоти қимор ҳастанд. Аммо, чунин мушкилот танҳо дар беморони HD ба таври тасодуфӣ ба мушоҳида мерасид. Дар ин баррасӣ, мо ҳадафи тавсиф кардани хатари қиморбозии патологӣ дар HD ва инчунин механизмҳои нейробиологиро дорост. Хусусан бо рушди ҳозираи имкониятҳои ба осонӣ дастрас будани қиморбозӣ дар Интернет, муҳим аст, ки ин хатарҳо дарк карда шаванд ва дастгирии мувофиқ ба бемор таъмин карда шавад. Дар асоси бозёфтҳои невропатологӣ ва рафторӣ, мо пешниҳод менамоем, ки беморони HD шояд майли зиёд барои ҷустуҷӯи хавфҳо ва оғози қимор надоранд, аммо вақте онҳо дар фаъолиятҳои қиморбоз майли бештар пайдо мекунанд. Аз ин рӯ, рушди кунунӣ ва ояндаи имкониятҳои қиморбозӣ ва вобастагии ба он марбут бояд бо эҳтиёт баррасӣ карда шаванд, алахусус барои гурӯҳҳои осебпазир ба монанди беморони HD.

Муқаддима

Бемории Ҳантингтон (HD) як бемории генетикии нейрогенеративӣ буда, ба шакли автономи бартаридошта ба мерос гирифта шудааст. Беморӣ бо нишонаҳои прогрессивии моторӣ, маърифатӣ ва рафторӣ тавсиф мешавад, ки одатан дар байни 30 ва 50 синну сол намоён мешаванд ва пас аз фарорасии беморӣ дар 10 - 20 сол ба марг оварда мерасонанд. HD бо як мутация дар генофонди Ҳантингтин (HTT) ба вуҷуд омадааст, ки ба ҷамъшавии сафедаҳо, таназзули чанд равандҳои ҳуҷайравӣ ва дар ниҳоят ба марг оварда мерасонад. Таназзули нейронӣ дар аввал ба таври интихобӣ дар стриатум (ядроси каудат ва путамен) ба амал меояд, ки он ба роҳҳои кортикори-стриаталӣ, ки барои идоракунии функсияҳои маърифатӣ ва маърифатӣ хидмат мекунад таъсир мерасонад (Рейнер ва дигарон, 2011; Vonsattel et al., 2011). Дар сатҳи моторӣ ин раванди degenerative ҳамчун ҳаракатҳои номутаносиб (хореа) ифода меёбад, дар ҳоле ки дар сатҳи маърифатӣ / рафторӣ беморон “синдроми иҷрокунандаи дисфунксия” -ро нишон медиҳанд, ки дар байни дигарон импульсивсия, арзёбии хатар ва қобилияти боздоштани курси пастро дар бар мегиранд. амал (Хамилтон ва дигарон, 2003; Duff et al., 2010b). Аломатҳои шабеҳи рафторӣ ва маърифатӣ дар рафтори вобастагӣ ба модда ё фаъолият дида мешаванд (Newman, 1987; Rosenblatt, 2007; Iacono et al., 2008). Аз ин рӯ, мумкин аст интизор шавад, ки беморони HD ба хатари инкишофи одатҳо мубтало мешаванд. Парадигмаҳои қабули қарорҳо дар муҳити лабораторӣ камбудиҳоро дар қабули қарорҳои хавфнок дар беморони пешрафтаи HD пешниҳод карданд (масалан, Stout et al., 2001), ва қиморбозии патологӣ тасодуфан дар ин гурӯҳи бемор мушоҳида шудааст (De Marchi et al., 1998). Аммо, ин бозёфтҳо нодиранд ва ҳайратоваранд, ки каме таҳқиқот аломатҳо ва оқибатҳои, масалан, дезинфексияи рафтор дар HD, таҳқиқ карда шуданд.

Дар ин баррасӣ мо далел меоварем, ки беморони HD метавонанд як гурӯҳи хавф барои рушди қиморбозӣ бошанд. Якум, қиморбозии мушкилот бо тавонмандии субъектҳо барои қатъи қимор сарфи назар аз мушкилоти молиявӣ, шахсӣ ё касбӣ тавсиф мешавад. Дар асоси ихтилоли нейробиологӣ ва нишонаҳои рафторӣ тавоноии боздоштани рафтори қимор дар беморони HD кам ё тамоман ба назар мерасад. Дуввум, бо сабаби муносибати бештар либералӣ ба қимор ва афзоиш додани имкониятҳои қиморбозии қонунӣ ва ғайриқонунии Интернет (ниг. Масалан, Гриффит, 2003), мо метавонем интизорем, ки пайдоиши мушкилоти қимор дар солҳои оянда афзоиш ёбад. Афзоиши дастрасӣ метавонад барои гурӯҳҳои осебпазир ба монанди беморони HD, ки қаблан ба чунин хатарҳо дучор нашудаанд, хатари ҷиддӣ эҷод кунад.

Умуман, тағир додани шароити беруна ва усулҳои табобат метавонад ба рафтори бемор, ба хусус дар бемориҳои мураккаби неврологӣ таъсири ногаҳонӣ ва номатлуб дошта бошад. Вақте ки нишонаҳои рафтор мунтазам барқарор намешаванд, ин гуна таъсир ба осонӣ пазмон мешаванд. Инро метавон мисоли бемории Паркинсон нишон дод, ки дар он ҷорӣ намудани табобати нашъамандӣ бо агонистҳои допамин ба ихтилоли назорати импулс, ба монанди қиморбозии маҷбурӣ, харид, хӯрокхӯрӣ ва гипересексуализм оварда расонд, ки дар натиҷаи аз ҳад зиёд будани системаи допаминергии mesolimbic ба вуҷуд омадаанд (Dodd et al., 2005; Witjas et al., 2012; Weintraub et al., 2013). Бо вуҷуди ин, ин таъсироти тараф то солҳои пас аз ҷорӣ намудани терапияи агонисти допамин дар якҷоягӣ бо тағироти иҷтимоии марбут ба харид, истеъмоли ғизо, шаҳвонӣ, интернет ва қимор эътироф карда нашуданд. Ин мисол нишон медиҳад, ки баҳодиҳии омилҳои хавф барои таъмини табобати самаранок ва роҳнамоӣ ба беморон дар шароити тағйирёбанда муҳим аст.

Дар ин ҷо, мо профили бемории HD-ро дар робита бо вобастагӣ, мушкилоти қимор ва касри тасмимгирӣ баррасӣ хоҳем кард. Дар фасли HD: невропатология, аломатҳо ва пешрафт, пешравии аломатҳои HD дар робита бо халалдоршавӣ дар гардишҳои кортикоративӣ, дар омӯзиши супоришҳо, ҳассосият ба ҷазо ва назорати маърифатӣ / импулсӣ баррасӣ карда мешаванд. Дар фасли Хатари гирифтан ва рафтори қиморбозии патологӣ дар HD, профили нейробиологии беморони HD дар заминаи қимор ва санҷиши дуруст қабулшуда ва тасмимгирӣ, ба монанди Айова қиморбозӣ вазифа (IGT) ва Cambridge Gambling Task (CGT) муҳокима карда мешаванд. Дар фасли мубоҳиса, мо дида мебароем, ки чӣ тавр тавсифи хатарҳои қимор метавонад ба тавсияҳо барои беморони HD ва парасторони онҳо дар бораи ҳалли ин масъала ва кадом ҳолатҳо беҳтар пешгирӣ карда шавад. Мо инчунин мақсад дорем, ки саволҳои ҳанӯз беҷавобро муайян намоем, ки онҳо метавонанд барои таҳқиқоти минбаъда дар бораи пайдоиш ва хатари мушкилоти қимор дар беморони HD амал кунанд.

HD: невропатология, аломатҳо ва пешрафт

Механизмҳои бемориҳои нейробиологӣ

HD аз он вобаста аст, ки такрори CAG (тринуклеотид; цитозин-аденин-гуанин) дар минтақаи рамзгузории генаи HTT, ки боиси тавлиди протеини шикантии мутант (Htt) бо васеъшавии полиглутамин (polyQ) мегардад (MacDonald et al., 1993). Шумораи такрори тринуклеотид баръакс ба синни фарорасии беморӣ вобаста аст (Snell et al., 1993; Стин ва дигарон, 1993). Аксарияти беморони HD такрори 40-55 доранд, ки боиси ихтилоли муқаррарии калонсолон мегардад, дар ҳоле ки тавсеаи беш аз 70 такрорӣ ба ихтилоли ибтидоии наврасон оварда мерасонад. Ашхосе, ки камтар аз 35 CAG дар генофонди HTT такрор мешаванд, HD-ро инкишоф намедиҳанд. Гарчанде механизмҳои дақиқи патогенези HD номаълум боқӣ мемонанд ва дар ин ҷо ба таври муфассал муҳокима карда намешаванд, онҳо ташаккули агрегатҳои сафеда аз ҷониби polyQ васеъшудаи Htt, инчунин таъсири мутанти Хтт бо сафедаҳои сершуморе, ки дар мубодилаи энергия, сафедаҳо ва везикулҳо иштирок мекунанд, дар бар мегиранд. интиқол ва танзими транскриптсияи генҳо (Li ва Li, 2004; Ҷонс ва Ҳюгес, 2011). Танзими ба ин равандҳои ҳуҷайравӣ гирифташуда дар ниҳоят ба вайроншавии нейронӣ тавассути механизмҳое, ки ба excitotoxicity ва apoptosis дохил мешаванд, оварда мерасонад.

Таназзули нейронӣ дар аввал бо ганглияи базалӣ маҳдуд карда мешавад, ки дар он нейронҳои миёнаи торики дар striatum (ядроҳои каудат ва путамен) ба таври махсус дучор мешаванд (Vonsattel ва DiFiglia, 1998; Кассубек ва дигарон, 2004). Striatum воридшавии асосии excitative (глутаматтергӣ) -ро аз минтақаҳои кортикӣ мегирад, дар ҳоле ки вай допаминергияи худро аз substantia nigra мегирад. Striatum ду хуруҷи асосӣ (GABA-ergic) дорад: роҳи мустақим ва ғайримустақим (Тасвир 1A). Нейронҳои striatal лоиҳаи роҳи мустақим ба паллидуси дохилии globus (GPi), ки дар навбати худ пешгӯиҳоро ба таламус пешгирӣ мекунанд. Таламус ба воридшавии асосии ҳаяҷоновар ба корт мусоидат мекунад. Ҳамин тариқ, дарвоқеъ, фаъолсозии роҳи мустақими стриаталӣ GPi-ро бозмедорад, ки дар навбати худ фаъолияти таламокортикиро маҳдуд мекунад ва ба ин васила ҳаракат ва вазифаҳои маърифатиро осон мекунад. Роҳи ғайримустақими стриаталӣ, аз тарафи дигар, ба GPe беруна (GPe) лоиҳаҳо пешниҳод мекунад, ки дар навбати худ пешгӯиҳои ингибиториро ба ядроҳои субталамикӣ (STN) мефиристад. STN ба GPi пешгӯиҳои ҳаяҷонбахшро мефиристад. Ҳамин тариқ, фаъолсозии роҳи бавоситаи ғайримустақими стриаталӣ STN-ро ҷилавгирӣ мекунад ва ба он имкон медиҳад, ки GPi-ро фаъол созад, ки дар навбати худ фаъолияти таламокортикалиро пешгирӣ карда, функсияҳои маърифатиро маҳдуд мекунад. Рафтори мутобиқшавӣ аз тавозуни (нозуки) фаъолият дар роҳи мустақим ва ғайримустақим бармеояд. Патология дар роҳи ғайримустақим калидии HD буда, тавозунро дар назорати стриаталӣ вайрон мекунад ва боиси аз даст додани назорати ингибиторӣ аз кор ва рафтори мотор мегардад. 1B; Albin et al., 1989; Александр ва Крутчер, 1990).

 

Тасвири 1. (A) Схемаи соддакардашудаи ташкили шабакаҳои кортико-базальная ганглияи (минтақаҳои кортикалӣ, стриаталӣ, паллиативӣ ва таламикӣ), ки роҳҳои мустақим ва ғайримустақимро дар майнаи муқаррарӣ нишон медиҳанд. (B) Бадшавии мушаххаси шоҳроҳи ғайримустақим (X) дар HD боиси кам шудани назорати ингибиторӣ аз функсияҳои кортикӣ мегардад. GPe: паллидуси берунии globus; GPi: дохилии globus pallidus; STN: ядрои субталамикӣ. сурх: пайроҳаҳои ҷудошаванда (GABA), кабуд: роҳҳои ҳаяҷонбахш (глутамат).

Схемаҳои кортико-базальгии ганглия, ки алоқаи байни минтақаҳои кортикалӣ, минтақаҳои стриаталӣ, минтақаҳои паллидӣ ва таламикро дар бар мегиранд, ба таври мувозӣ ташкил карда шудаанд, ки вазифаҳои мухталифи ташкили рафторро дар бар мегиранд. Азбаски бисёр шарҳҳои олӣ оид ба анатомия ва фаъолияти ин схемаҳо мавҷуданд (масалан, Александр ва дигарон, 1986, 1990; Александр ва Крутчер, 1990; Yin ва Knowlton, 2006; Верный ва дигарон, 2007; Yin et al., 2008; Хабер ва Нутсон, 2010; Sesack ва Grace, 2010), мо танҳо чанд масъалаеро қайд мекунем, ки барои баррасии мо мусоид мебошанд. Аввалан, ба таври дағал сухан гуфтан дар бораи як созографияи топографии вентралӣ дар минтақаҳои ҳам кортикалӣ ва ҳам стриаталӣ. Ҳамин тариқ, қитъаҳои dorsal prefrontal бо минтақаҳои гормоналии striatal алоқаманданд, дар ҳоле ки майдони бештари prefrontal бештар бо минтақаҳои стратиалии ventral (аз ҷумла accumbens ядрои) алоқаманданд. Дуюм, ба таври васеъ се микросхемаҳои гуногуни функсионалӣ тавсиф карда мешаванд. Силсилаи сенсоримотор василаи сенсоримотор striatum (путамен) ва сенсоримотор кортҳоро дар бар мегирад, ки бо рафтори мотор вобаста аст. Пайвасти назоратии ассоциативӣ / когнитивӣ кортексти доролариалӣ prefrontal cortex, cortex anterior cingulate ва striatum (ядрои caudate) -ро дар бар мегирад. Ин давра махсусан барои фаъолияти иҷро муҳим аст, яъне он дар назорати идрокӣ, банақшагирӣ ва хотираи корӣ ҷалб карда шудааст. Илова бар ин, он дар пешбурди рафтори мутобиқшавии дарозмуддат тавассути тақвият ё қатъ (муҷозот) кардани рафтори инструменталӣ, яъне пайдарпаии амалҳои рафторӣ, ки дар ҳамкорӣ бо муҳити зист омӯхта шудааст (Kravitz et al., 2012; Патон ва Луи, 2012). Ба ҳалқаи лимбикавӣ орбитофронтальи кортекс, кортексии venfromedial prefrontal, amygdala ва striatum limbic (nucleus accumbens) дохил мешаванд. Ин пайвастшавӣ барои арзёбии арзиши аффективии ҳавасмандкунӣ, аломати подош ё ҷазои интизории ҳавасмандкунанда, интихоб ё ҳодиса, назорати эҳсосотӣ ва омӯзиши мутобиқшавӣ (эмотсионалӣ) (махсусан) муҳим аст.O'Doherty et al., 2001; Рушворт ва дигарон, 2007; ван ден Бос ва дигарон, 2013b, 2014).

Патология дар HD ҳам дар ядрои путамен ва ҳам caudate мушоҳида мешавад (Vonsattel ва DiFiglia, 1998; Кассубек ва дигарон, 2004; Vonsattel, 2008; Vonsattel et al., 2011; Hadzi et al., 2012). Ғайр аз он, дар ҳарду сохтор атрофия шакли хосеро пайравӣ мекунад, ки аз минтақаҳои дорсаль ва каудалӣ сар карда то ба сатҳи рентгенӣ ва ростралӣ ҳаракат мекунанд (Vonsattel ва DiFiglia, 1998; Кассубек ва дигарон, 2004; Vonsattel, 2008). Бо вуҷуди ин, дар баъзе таҳқиқот атрофияи барвақтӣ дар афзуншавии ядроҳо ва паллидусҳои globus низ мушоҳида шудааст (van den Bogaard et al., 2011; Санчес-Кастанеда ва дигарон, 2013). Ҳангоме ки халалҳо дар ноҳияви сенсоримотор (пютамен) метавонанд ба аломатҳои мотор вобаста бошанд, халалдоршавӣ дар соҳаи назорати ассоциативӣ / когнитивӣ (ядрои caudate) метавонад ба номутобиқатии идоракунӣ алоқаманд бошад ва боиси норасоии он гардад, масалан, хотираи корӣ дар беморони барвақти HD (Лоуренс ва дигарон, 1996; Bonelli and Cummings, 2007; Гург ва дигарон, 2007). Парешонхотирӣ дар ҳалқаи limbic, ба монанди аз сабаби атрофияи барвақт дар аккомпентсияи ядро, метавонад ба бепарвоӣ ва депрессия вобаста бошад (Bonelli and Cummings, 2007; Unschuld et al., 2012). Атрофияи прогрессивӣ дар стриатум метавонад ба вайроншавии пайдарпайи схемаҳои кортико-стриатал оварда расонад. Масалан, ядрои каудати ventral низ як қисми ҳалқаи орбитофронталӣ мебошад, ки дар баробари пешрафти беморӣ ба он таъсир мерасонад. Диффузияи ин гардиш бо disinhibition рафторBonelli and Cummings, 2007). Дар ниҳоят, таназзул метавонад ба дигар минтақаҳои мағзи сар, аз он ҷумла қисматҳои ганглияи базальнӣ (минтақаҳои паллидӣ ва таламус), гиппокампус, амигдала ва минтақаҳои кортикалӣ дар марҳилаҳои охири беморӣ паҳн шавад.

Хулоса, HD бо таназзули мушаххаси нейронҳои стриаталӣ, ки ба роҳи ғайримустақим тааллуқ дорад, тавсиф карда мешавад. Дар баробари пешрафти беморӣ, атрофияи стриатум дар як градиенти каудал-ростралӣ ва дорсаль-вентралӣ паҳн мешавад, ки боиси пайдарпай гардиши схемаҳои кортико-стриаталӣ мегардад. Нобуд шудани назорати ингибиторӣ дар ин микросхемаҳо мустақиман ба пешрафти аломатҳои моторӣ, маърифатӣ ва рафторӣ дар HD вобаста аст, ки дар зер баррасӣ мешавад.

Нишонаҳои HD

HD дорои аломатҳои гуногуни пешрафта, маърифатӣ ва рафторӣ мебошад. Аввалин нишонаҳо одатан дар синни миёна, дар синни миёнаи фарорасии 40 пайдо мешаванд, гарчанде ки фоизи ками беморон аз HD-и наврасон, ки то синни 20 сар мешавад, азият мекашанд. Азбаски нишонаҳо ва пешрафти HD-и наврасӣ аз бемории пайдоиши калонсолон каме фарқ мекунанд, мо дар ин баррасӣ ба гурӯҳи охирини бемор равона мешавем. Яке аз нишонаҳои нахустин, ки дар HD ошкор мегардад, хлория (вайроншавии ихтиёрии ҳаракат) мебошад ва ташхиси клиникӣ одатан пас аз фарорасии нофаҳмиҳо (Шеннон, 2011). Аммо, баъзе таҳқиқот гузориш медиҳанд, ки пеш аз фарорасии аломатҳои моторӣ тағйиротҳои идрокӣ ва эҳсосӣ ба назар мерасанд ва тартиби дақиқи пайдоиш ва пешравии аломатҳои HD мавзӯи баҳс боқӣ мемонад. Бо вуҷуди ин, якчанд баррасиҳои ҳамаҷонибаи зуҳуроти клиникии HD дастрасанд (Roos, 2010; Андерсон, 2011; Шеннон, 2011).

Аломатҳои мотор

Аломатҳои моторӣ дар марҳилаҳои аввали HD ошкор мешаванд ва одатан аввалин нишонаҳое мебошанд, ки дар муҳити лабораторӣ ва хешовандони дараҷаи якуми HD мушоҳида карда мешаванд (de Boo et al., 1997; Кирквуд ва дигарон, 1999, 2001). Чунин ба назар мерасад, ки халалёбии мотор ба монанди халалдор шудани идоракунии назорати хатогӣ (Смит ва дигарон, 2000), ки бо нақши ҳалқаи мотории кортикори-стриаталӣ дар омӯзиш ва назорати сенсоримотор мувофиқанд (Graybiel et al., 1994). Аломатҳои аввалини вайроншавии мотор аксар вақт ҳаракатҳои нозуки ихтилол (хореа), масалан, мушакҳои рӯй, ангуштҳо ва ангуштони пой («ҷудошавӣ»), гиперрефлексия ва ҳаракатҳои ихтиёрии зиёдшудаи (Ҷавон ва дигар, 1986; Шеннон, 2011), ки ба пайдоиши умумии бетартибӣ ва clumsiness дар беморони барвақти HD оварда мерасонад. Ин ҳаракатҳои ғайримуқаррарӣ нозуканд ва аксар вақт дар аввал нодида гирифта мешаванд, вале бо мурури замон бадтар шуда ба дигар мушакҳои дигар паҳн мешаванд. Дигар аломатҳои мотории барвақт ҳаракатҳои суст ё таъхиршудаи saccadic чашмро дар бар мегиранд (Peltsch et al., 2008) ва дизартрия (Рамиг, 1986; Ҷавон ва дигар, 1986). Дизартрия, ихтилоли мотории нутқ, ба мушкилӣ бо артикулясия ва slurring калимаҳо оварда мерасонад, ки фаҳмиши тадриҷан нутқро душвортар мекунад. Дисфагия (мушкилии фурӯ бурдан) дар аксари беморони гирифтори фарорасии марҳилаҳои миёнаи беморӣ мушоҳида мешавад ва тадриҷан бадтар мешавад, то он даме ки беморон дигар бе истеъмол ғизо надиҳанд ва аксар вақт лӯлаи ғизоро дар марҳилаи охири HD талаб мекунанд (Heemskerk ва Roos, 2011). Дигар нишонаҳои мотории ғайри хореикӣ, ки одатан ҳангоми бемории миёна пайдо мешаванд, вайроншавии мураккаби чаррохӣ, ноустувории постуралӣ ва дистония (ихтисоршавии ихтиёрии мушакҳо, ки ҳаракатҳои сусти такрорӣ ва мавқеъҳои ғайримуқаррариро ба вуҷуд меоранд), ки аксар вақт бо афтидани зуд-зуд мушоҳида мешавад (дохил мешаванд).Koller and Trimble, 1985; Tian et al., 1992; Луис ва дигарон, 1999; Гримберген ва дигарон, 2008). Роҷият ва брадикинезия (сустии ҳаракат ва рефлексҳо) баъзан ба назар мерасанд, аммо аксаран ба ҳолатҳои ҷинояткории наврасон HD маҳдуд карда мешаванд (Bittenbender ва Quadfasel, 1962; Hansotia et al., 1968). Ин нишонаҳои мотор ба вайронкунии сенсоримотор (ва назорати ассоциативӣ / когнитивӣ) микросхемаҳои кортикоративӣ, ки одатан дар HD таъсир мерасонанд, мувофиқанд.

Аломатҳои рафторӣ ва равонӣ

Мушкилоти рафтор дар HD метавонад таснифоти мураккаб ва душвор дошта бошад ва пайдоиш ва фарорасии онҳо байни шахсони алоҳида хеле гуногун аст. Ғайр аз он, баъзан фарқ кардани ихтилоли рафторӣ аз рафъи муқаррарии бемории ғамовар мушкил аст (Caine ва Shoulson, 1983). Шумораи таҳқиқотҳо, ки нишонаҳои рафториро дар HD тавсиф кардаанд, маҳдуд аст ва дар натиҷа дар бораи паҳншавии ин беморӣ каме тасаввурот вуҷуд дорад (ван Duijn et al., 2007). Аломатҳои рафторӣ ва эмотсионалӣ дар HD аз ҳама зуд-зуд ва мунтазам гузориш дода мешаванд, асабоният, бепарвоӣ ва депрессия мебошанд, ки бо паҳншавии тақрибан 50% рух медиҳанд (Caine ва Shoulson, 1983; Folstein ва Folstein, 1983; Craufurd et al., 2001; Кирквуд ва дигарон, 2001; ван Duijn et al., 2007, 2014; Tabrizi et al., 2009). Дар беморони қаблан зоҳиршудаи HD ҳам асабоният ва бепарвоӣ мушоҳида карда мешаванд (Tabrizi et al., 2009; ван Duijn et al., 2014), инчунин депрессия дар марҳилаҳои аввали клиникӣ гузориш дода шудааст (Shiwach, 1994; Julien et al., 2007; Epping et al., 2013). Ин нишонаҳои аффектикӣ аз ҷумлаи нишонаҳои моторӣ мебошанд, ки хешовандони дараҷаи аввал бояд онро пайхас кунанд (Кирквуд ва дигарон, 2001). Аломатҳои маъмулии бепарворӣ, ки тадриҷан дар ҷараёни ин беморӣ бадтар мешаванд, норасоии қувва, ҳавасмандӣ ва ташаббус, коҳиши субот ва сифати кор, бадбахтӣ, парастории бади худ ва парешонии эҳсосиро дар бар мегиранд (Craufurd et al., 2001; Кирквуд ва дигарон, 2001). Аломатҳои депрессия бо зиёдшавии фаъолият дар кортексияи ventromedial prefrontal алоқаманд буданд (Unschuld et al., 2012). Қобилияти халалдоршавӣ бо халалдоршавии орбитофронталии ноҳиявӣ алоқаманд аст, ки ба паст шудани назорат аз аксуламали эҳсосӣ дар амигдала оварда мерасонад (Klöppel et al., 2010).

Дигар, аломатҳо ва ихтилоли равонии камтар маъмул дар HD ин изтироб, бемории обсессивӣ-маҷбурӣ, мания, шизофрения мебошанд, ба монанди нишонаҳои равонӣ, ба монанди параноиа, галлюцинацияҳо ва гумроҳӣ (Caine ва Shoulson, 1983; Folstein ва Folstein, 1983; Craufurd et al., 2001; Кирквуд ва дигарон, 2001; ван Duijn et al., 2007). Ин аломатҳо одатан то марҳилаҳои миёна ё охири беморӣ намеоянд, гарчанде ки онҳо тасодуфан дар беморони клиникии HD рух додаанд (Duff et al., 2007). Бемории обсессивӣ-маҷбурӣ бо вайроншавӣ ба орбитофронталь ва cortulate пешии сингулата алоқаманд аст, дар ҳоле ки шизофрения, бемориест, ки камбудиҳоро дар ташкил, банақшагирӣ ва диққат дар бар мегирад, ба вайрон шудани dorsolateral prefrontal cortex алоқаманд аст (Текин ва Каммингс, 2002).

Пешниҳод карда мешавад, ки аксарияти аломатҳои рӯҳӣ дар HD як ҷузъи як “синдроми фронталӣ” ё “синдроми иҷрокунандаи дисфунксия” мебошанд, ки чунин аломатҳо ба монанди бепарвоӣ, асабоният, disinhibition, impulsivity, obessiveness ва суботро дар бар мегиранд (Lyketsos et al., 2004; Rosenblatt, 2007), ки ҳамаи онҳо одатан дар беморони HD мушоҳида мешаванд (Хамилтон ва дигарон, 2003; Duff et al., 2010b). Дар адабиётҳо нишон дода шудааст, ки фарорасӣ ва пайдоиши аломатҳои рафтор дар HD гуногунандешӣ буда, ихтилоли аффектӣ аксар вақт ва аввали барвақт рух медиҳад, дар ҳоле ки изтироб, вайроншавии обсессивӣ-маҷбурӣ ва нишонаҳои равонӣ камтар маъмуланд ва одатан дертар дар ин беморӣ ба назар мерасанд. . Ин нишонаҳои равонӣ бо номутаносибии лимбикҳо ва ассоциативӣ / назорати идрокии пайвастагиҳои кортикори-стриаталӣ, ки одатан дар HD таъсир мерасонанд, алоқаманданд.

Аломатҳои маърифатӣ

Пастшавии маърифатӣ ҷанбаи дигари муҳими патологияи HD мебошад. Бисёр тадқиқотҳо асосан ба пайдоиши нишонаҳои маърифатӣ дар марҳилаҳои клиникӣ ва аввали клиникии HD равона карда шуда буданд, ба умеди кашфи биомаркерҳои аввали клиникии ин беморӣ (баррасӣ дар Папп ва дигарон, 2011; Dumas et al., 2013). Умуман, натиҷаҳо нишон медиҳанд, ки то 5 - 10 сол қабл аз фарорасии аломатҳои моторӣ бо усулҳои ҳассос тағйироти амиқи маърифатӣ ба назар мерасанд. Як таҳқиқот нишон дод, ки дар марҳилаҳои клиникӣ ва аввали клиникии HD тақрибан 40% беморон аллакай ба меъёрҳои сустшавии маърифатии маърифатӣ рӯ ба рӯ ҳастанд (бемории марбут ба гумшавии хотира, ки ба меъёрҳои ташхиси деменция ҷавобгӯ нест; Duff et al., 2010a). Аммо, на ҳама таҳқиқот ин бозёфтҳоро дастгирӣ мекунанд (Blackmore et al., 1995; Giordani et al., 1995; de Boo et al., 1997; Кирквуд ва дигарон, 2001). Умуман, адабиётҳо розӣ ҳастанд, ки коркарди иттилоот ва суръати психомотор махсусан дар ин марҳилаи аввал таъсир доранд (Rothlind et al., 1993; Кирквуд ва дигарон, 1999; Верный ва дигарон, 2007; Паулсен ва дигарон, 2008). Дигар нуқсонҳои маъмулан мушоҳидашудаи камбудиҳо мушкилоти бо диққат, хотираи корӣ ва иҷрои визуалуоспатиалӣ (Ҷейсон ва дигарон, 1988; Rothlind et al., 1993; Foroud et al., 1995; Лоуренс ва дигарон, 1996; Hahn-Barma et al., 1998; Верный ва дигарон, 2007; Паулсен ва дигарон, 2008; Tabrizi et al., 2009; Папп ва дигарон, 2011; Stout et al., 2011). Дар беморони барвақти бемории пайдошуда номутобиқатии маърифатӣ мушоҳида мешавад (Ҷейсон ва дигарон, 1988), дар кадом марҳила гузаришҳои андозагирӣ махсусан хароб шудаанд, дар ҳоле ки омӯзиши баръакс ҳанӯз фаъол аст (Лоуренс ва дигарон, 1996). Ҳамин тариқ, беморон то ҳол қобилияти ҳавасмандкуниро аз нав дида баромада, шартҳои нави ҳавасмандкунӣ ва мукофотро дар ҳамон як андоза (масалан, шакл ё ранг) омӯхтаанд, аммо мушкилотро ба андозаи дигар равона месозанд (масалан, аз ранг ба шакл) мувофиқи талабот ќоидаи нави вазифа барои гирифтани мукофот. Дар марҳилаҳои баъдии ин беморӣ, номуайянии маърифатӣ ва истодагарӣ инчунин боиси таълими баръакси нуқсони беморони HD мегардад (Josiassen et al., 1983; Lange et al., 1995). Ин пешрафти аломатҳо ба ихтилоли мушаххаси гардиши дутарафаи пеш аз беморӣ мувофиқ аст, зеро тағир додани андозаҳои андоза тавассути кортеки дорсалафаи пешбининамудаи миёнаравӣ, дар ҳоле ки омӯзиши бозгашт бо кортиби орбитофронталӣ миёнарав аст (Dias et al., 1996; Макаллон ва Браун, 2003). Дигар нуқсонҳои барвақтӣ рафтори вайроншуда, банақшагирии вайроншуда, доварии бад ва назорати рафтор ва эҳсосоти камшударо дар бар мегиранд (Уоткинс ва дигарон, 2000; Paradiso et al., 2008; Duff et al., 2010b). Парҳезкунӣ дар беморони барвақти HD мушоҳида шудааст, ки иҷрои онҳо вазифаҳоеро, ки ҷараёни вокунишҳои қаблӣ ва номувофиқро талаб мекунанд, паст кардааст (Ҳол ва дигарон, 2013). Дар ниҳоят, якчанд таҳқиқот муайян карданд, ки беморони клиникии HD дар эътирофи ІН ба монанди хашм, нафрат, тарс ва ғамгинӣ суст шудаанд. Шинохти эҳсосӣ тадриҷан паст мешавад ва метавонад дар марҳилаҳои аввали клиникии беморӣ ба эҳсосоти бетараф паҳн шавад (Ҷонсон ва дигарон, 2007; Tabrizi et al., 2009; Labuschagne et al., 2013). Ин фенотип бо дизфунксияи орбитофронтальи кортекс алоқаманд аст, ки дар коркарди маълумоти эҳсосотӣ ва мукофот иштирок мекунад (Henley et al., 2008; Ille et al., 2011).

Таҳқиқотҳо бо моделҳои ҳайвонҳои HD нишон медиҳанд, ки нуқсонҳои маърифатӣ ба онҳое, ки дар беморони инсон мушоҳида мешаванд, шабеҳ мебошанд. Гарчанде ки на ҳама омӯзишҳо камбудиҳои устувори маърифатиро пайдо мекунанд (Fielding et al., 2012), бозёфтҳо дар моделҳои каламуш ва муши HD аз изтироб, зиёдтар посух додан ба ҳавасҳои манфӣ ва нуқсонҳо дар таълими бозгашт ва тағйири стратегия иборатанд (Faure et al., 2011; Абада ва дигарон, 2013). Як таҳқиқот камбудиҳои мушаххаси барвақти омӯзиши баръакс пеш аз фарорасии аломатҳои моторӣ дар модели каламуши HD (Финк ва дигарон, 2012). Ҷолиб он аст, ки ҳайвонҳои HD ба авҷи эҳсосоти манфӣ аксуламали баланд медиҳанд, дар ҳоле ки беморони инсонӣ эътирофи ІН –ро коҳиш медиҳанд. Дар айни замон, маълум нест, ки ин фарқияти вазифаҳои иҷрошударо инъикос мекунад (эътирофи эҳсосот) рӯ ба рӯи вокунишҳои рафторӣ ба ҳавасмандкуниҳои таҳдидкунанда), фарқияти марбут ба намуди патология ё фарқияти куллӣ байни модели каламуш ва ҳолати инсон. Умуман, таҳқиқот дар ҳам беморони инсон ва ҳам моделҳои ҳайвоноти HD нишон медиҳанд, ки доираи васеи вазифаҳои маърифатӣ дар аввали HD аллакай метавонад бад шавад. Норасоии барвақтӣ асосан норасоии диққат, хотира, тағйирпазирии маърифатӣ ва шинохти эҳсосиро дар бар мегирад. Дар ин марҳилаи ибтидоӣ, беморон аксар вақт дарки қобилияти маърифатиашон (коҳиш)Hoth et al., 2007). Бо мурури замон, аломатҳои маърифатӣ тадриҷан бадтар мешаванд ва дар ниҳоят ба марги шадиди беморӣ оварда мерасонанд. Гарчанде ки пайдоиши аломатҳо одатан бо вайроншавии пайдарҳамии назорати ассотсиатсионӣ / маърифатӣ ва лимбии кортикори-стриатал мувофиқат мекунад, мутаносибан, вазифаҳои мушаххасе, ки ба гардиши лимб марбутанд, аллакай дар марҳилаҳои аввали HD таъсир карда метавонанд.

хулоса

Аломатҳои моторӣ, рафторӣ ва маърифатӣ дар HD дар гузашта ба таври васеъ омӯхта шуда буданд ва бо сабаби гуногунӣ ва тағйирпазирии пайдоиш ва фарорасии ин аломатҳо дар байни беморон мавзӯи мавриди таваҷҷӯҳанд. Умуман, аломатҳои рафторӣ ва маърифатӣ ба се категорияи рафтории фронталӣ алоқаманданд: бепарвоӣ, номутобиқатии роҳбарӣ ва disinhibition. Дар якҷоягӣ ин аломатҳо баъзан ҳамчун “синдроми роҳбарикунанда” номида мешаванд. Ҳамаи ин нишонаҳо ба норасоӣ дар схемаҳои кортикори-стриаталӣ, ки дар атрофи орбитофронтальи кортитс, кортексти dorsolateral prefrontal ва cortex anterior cingulate алоқаманданд, алоқаманданд. Тавре ки дар боло муҳокима шуд, таҳқиқоти невропатологӣ тадриҷан вайроншавии стриатумро дар як амуд ба самти ventral дар беморони HD мушоҳида карданд. Гарчанде ки мушоҳидаҳои рафторӣ ва когнитивӣ қисман бо вайроншавии прогрессивии микросхемаҳои кортикостриаталӣ мувофиқанд, бозёфтҳои симптоматикӣ назар ба интизориҳои патологӣ назар ба чашмдошт зиёдтаранд. Ташаккулёбӣ ва пайдоиши аломатҳои рафторӣ ва маърифатӣ дар HD хеле гуногун мебошанд, ки нишон медиҳад, ки хисорот ба минтақаҳои стратиалӣ дар марҳилаҳои аввали HD метавонад назар ба қаблӣ, хеле гуногунтар ва васеътар бошанд. Ин нуқтаи назар бо далелҳои якчанд таҳқиқоти тасвирии сохторӣ (Thieben et al., 2002; Rosas et al., 2005; van den Bogaard et al., 2011).

Хатари гирифтан ва рафтори қиморбозии патологӣ дар HD

Қиморбозии патологӣ

Гарчанде ки бисёриҳо ба таври истироҳатӣ қиморбозӣ карда метавонанд, барои баъзеҳо ин метавонад мушкилии рӯирост бошад, зеро онҳо шаклҳои патологии ин рафторро таҳия мекунанд. Қиммати қиморбозии патологӣ бо даъвати аз ҳад зиёд ба қимор сарфи назар аз оқибатҳои манфии молиявӣ, шахсӣ ва касбӣ тавсиф карда мешавад. Ба наздикӣ он дар DSM-V ҳамчун нашъамандӣ тасниф карда шуд, зеро он ба ихтилоли нашъамандӣ ҳам дар меъёрҳои ташхис ва ҳам невропатология шабоҳат дорад (van Holst et al., 2010; Кларк ва Гудриан, 2012). Қиморбозии патологӣ аввалин ва ягона “вобастагии рафторӣ” дар категорияи “эътироф мешавадНашъамандӣ ва ихтилоли марбут ». Бо вуҷуди ин, бояд қайд кард, ки дар байни вобастагӣ ба моддаҳои психоактивӣ ва вобастагӣ ба қимор тафовутҳо вуҷуд доранд. Аввалан, қонеъ кардани ҳавасмандӣ ба моддаҳои психоактивӣ истеъмол кардани моддае мебошад, ки самараи он маълум аст, дар ҳоле ки қонеъ кардани ҳавасмандӣ барои қимор метавонад натиҷаи номуайян дошта бошад, зеро пул метавонад ба даст орад ё не, магар ин, агар он худи қимор нест, масалан ҳамчун фаъолияти шавқовар. Ҳамин тариқ, қиморбозии патологӣ метавонад дар ин бобат гетерогенӣ бештар бошад ва аз натиҷаи нашъамандӣ нисбат ба нашъамандӣ. Бояд қайд кард, ки тағирпазирии натиҷа, аз ҷумла ҳам пирӯзӣ ва ҳам зарар, барои рушди нашъамандӣ қиморнок буда метавонанд, зеро он як шакли тағйирёбандаи фосилавии мустаҳкамкунӣ мебошад, ки шакли пурқудрати инструменталӣ / классикӣ мебошад (Sharpe, 2002; Fiorillo et al., 2003). Дуюм, моддаҳои психоактивӣ нисбат ба қиморбозӣ фаъолияти мағзи сар ва системаи асабии периферияро метавонанд ба таври қатъӣ тағир диҳанд, зеро фаъолияти мустақими фармакологии онҳо дар якчанд системаҳои нейротрансмиттер, ки равандҳои одатдиҳандаро суръат мебахшанд ва сӯиистифодаи моддаҳоро як шакли пурқуввати нашъамандӣ мекунанд.

Механизмҳои асосии нейробиологии қимор мураккаб буда, минтақаҳои гуногуни майна ва системаҳои нейротрансмиттерро дар бар мегиранд. Райлу ва Оеи, 2002; Goudriaan et al., 2004; Potenza, 2013). Пешгӯиҳои вобастагӣ ба сатҳи пасти ресепторҳои допамин D2 дар стриатум алоқаманд буданд, ки дар ҳалқаи бозгашт барои минбаъд баровардани допамин монеа мешаванд. Гиперактивии бадастомадаи роҳҳои допаминергӣ ҳассосиро ба мукофот, ҳавасмандкунӣ ва мустаҳкамкунии мусбии рафтори одатдиҳанда зиёд мекунад (Волков ва дигарон, 2002; Ди Чиара ва Бассарео, 2007). Тағироти мушаххаси ҳавасмандкунанда, ки ҳангоми рушди қиморбозии патологӣ ба вуҷуд меоянд, ҳавасмандии афзоянда ба қиморро дар бар мегиранд (van Holst et al., 2012) ва таваҷҷӯҳи зиёд ба ҳавасмандгардонии марбут ба қимор (Brevers et al., 2011a,b). Илова бар ин, қиморбозони патологӣ назорати маърифатиро дар рафтор дар маҷмӯъ коҳиш доданд, ки ин аз коҳиш ёфтани иҷрои супоришҳои ҷавобдиҳӣ, афзоиш додани импулситет ва бартарӣ барои баргардонидани таъхирҳои таъхиршуда дар вазифаҳои нейробногит мисол шуда метавонад (Goudriaan et al., 2004; Brevers et al., 2012a; ван ден Бос ва дигарон, 2013a).

Қиморбозони патологӣ дар муқоиса бо назорат аз болои иҷрои вазифаҳои тасмими хавфноки марбут ба подош бад кор мекунанд (масалан, Каведини ва дигарон, 2002; Брэнд ва дигарон, 2005; Brevers et al., 2012b; баррасии: Brevers et al., 2013). Иҷрои ин бад, новобаста аз он, ки супоришҳо қоидаҳои возеҳ ва устувори бурд ва талафро доранд, ба мисли Game Dice Task (Брэнд ва дигарон, 2005) ё оё субъектҳо бояд тавассути озмоиш ва хатогиҳо омӯхта шаванд, ки интихобҳо дар тӯли дарозмуддат муфид бошанд, ба мисли IGT (Каведини ва дигарон, 2002; Brevers et al., 2012b; ба боб нигаред Аз ҷониби беморони HD қабули қарорҳои хавфнок дар вазифаҳои лабораторӣ барои тафсилоти ин вазифа). Аммо, шиддатнокии қимор нисбат ба вазифаҳо бо қоидаҳои возеҳ (IGT) номувофиқ бо иҷрои тасмимҳои қабули қарорҳо иртибот дошт.Brevers et al., 2012b). Ин мушоҳида аз он ҷиҳат ҷолиб аст, ки дар фанҳои муқаррарӣ нимаи дуюми IGT вақте ки субъектҳо шартҳои супоришро меомӯхтанд, ба вазифаҳо бо қоидаҳои возеҳ мувофиқат мекунанд. Дар маҷмӯъ, ин маълумотҳо нишон медиҳанд, ки дар ҳолати патологии қиморбозӣ ҳангоми қабули қарорҳо аз кам шудани назорати иҷро, ки ба қоидаҳои возеҳтар алоқаманданд ва коркарди вайронкунии ҷазо (эҳсосӣ), ки бештар ба мурофиаҳои судӣ ва омӯхтани хатогӣ барои баҳодиҳии арзиши дарозмуддати опсияҳо (ван ден Бос ва дигарон, 2013a, 2014). Илова бар ин, он пешниҳод менамояд, ки бетартибӣ дар охир метавонад омили пешгирии шиддатёбии рафтори қимор гардад.

Аз ин таҳқиқотҳо маълум аст, ки нособиологии нейробиологӣ барои ташаккули рафтори патологии қимор халалҳо дар ҳам давраи назорати ассоциативӣ / когнитивӣ ва ҳам лимбиро дар бар мегирад (ван ден Бос ва дигарон, 2013a). Дар натиҷа, қиморбозони патологӣ назорати камтаҷриба, ташаккули impulsivity ва ҳассосияти афзояндаро ба мукофот нишон медиҳанд, ки ҳама ҷанбаҳои disinhibition рафтор мебошанд (Iacono et al., 2008). Имконияти рушди шахси вобастагӣ ба зиндагӣ дар баробари он, инчунин аз бисёр ҷанбаҳои дигар, аз қабили таҷрибаҳои аввали кӯдак ва хатарҳои экологӣ вобаста аст.

Қиморбозии патологӣ дар HD: Далелҳои эпидемиологӣ

Бо афзоиши афзояндаи имкониятҳое, ки Интернет пешниҳод мекунад, дар солҳои охир ҳам афзоиши қонунӣ ва ҳам ғайриқонунии онлайни қимор вуҷуд дорад. Ин фаъолиятҳои қиморбозии ба осонӣ дастрас ва аксаран беназорат метавонад барои касе, ки гирифтори вобастагии қимор зиёд шудааст, хатар эҷод кунад, аммо дар акси ҳол дар ин фаъолиятҳо иштирок намекунад (Гриффит, 2003). Беморони HD яке аз он гурӯҳҳое мебошанд, ки қиморбозии Интернет метавонад чунин хатарро ба вуҷуд орад, зеро фарқияти рафторӣ - як аломати маъмулии ин беморӣ омили муҳим дар рушди одатҳо мебошад (Iacono et al., 2008). Дар ҳақиқат, тавре ки дар боло қайд карда шуд, беморони HD якчанд аломатҳои disinhibition-ро нишон медиҳанд, ба монанди асабоният, сустшавии вокуниш ва коҳиши эътирофи эҳсосотӣ дар марҳилаи аввали беморӣ. Дигар нишонаҳое, ки дар HD мушоҳида шудаанд ва метавонанд ба қобилияти беморон дар қабули қарорҳои оқилона таъсир расонанд, тағйирпазирии маърифатӣ, истодагарӣ, бадбинӣ ва коҳиши худогоҳӣ мебошанд. Ғайр аз ин монандии симптоматикии байни беморони HD ва қиморбозони патологӣ, ҳарду гурӯҳ нуксонҳои сохторӣ ва функсионалиро дар схемаҳои шабеҳи кортико-стриаталӣ нишон медиҳанд.

Бо назардошти чунин монандӣ байни қиморбозони патологӣ ва беморони HD, мо интизор мешавем, ки афзоиши бемории қимор дар байни беморони HD нисбат ба аҳолии муқаррарӣ афзоиш хоҳад ёфт. Бо вуҷуди ин, танҳо як таҳқиқот то ҳол гузориш додааст, ки қиморбозии патологӣ дар оилаи итолиёвӣ бо HD (De Marchi et al., 1998). Дар ин оила, ба ду шахс, пеш аз фарорасии нишонаҳои клиникии HD, бо синну соли 18 патологии қиморбозии патологӣ ташхис карда шудааст. Дигар таҳқиқоти эпидемиологӣ дар ин бора хабар надодаанд, гарчанде ки қабули қарор, қабули хавф ва доварии нодуруст нишон дода шудааст, ки барои беморони HD ҳаллу фасли қарорҳои муҳими ҳаёт ва масъалаҳои молиявӣ хатар эҷод мекунад (Klitzman et al., 2007; Шеннон, 2011). Ҳамин тариқ, дар адабиёти кунунӣ дар бораи патологияи HD гузоришҳо дар бораи масъалаҳои марбут ба мисли нашъамандӣ ва вобастагӣ ба истифодаи Интернет мавҷуд нестанд. Дар ҳоли ҳозир, номуайян аст, ки набудани гузоришҳо дар бораи мушкилоти қимор дар адабиёти HD сабаби кам будани таваҷҷӯҳ ба ин падида аст ё ин ки дар ҳақиқат паҳншавии қиморбозии патологӣ дар байни беморони HD вуҷуд надорад. Якчанд сабабҳо метавонанд шарҳ диҳанд, ки чаро чунин мушкилот зуд-зуд гузориш дода намешаванд. Якум, ҳатто агар ҳодисаҳои афзоиши қиморбозии патологӣ дар HD афзоиш ёбад, ин эҳтимолан ҳам метавонад танҳо ба фоизи ками беморон таъсир расонад. Дар якҷоягӣ бо он, ки шумораи аҳолии аз HD зарардида маҳдуд аст, ин метавонад мушкилоти қиморро ҳамчун як масъалаи мушаххас дар ин гурӯҳи бемор пинҳон кунад. Дуввум, набудани мушкилоти қимор дар HD метавонад бо қобилият надоштан ё хоҳиши беморон аз тарк кардани хона аз сабаби ихтилолҳои моторӣ ва аломатҳои бениҳоят бепарвоӣ ва депрессия вобаста бошад. Пеш аз пайдоиши қиморбозии Интернет, ин метавонад беморони HD-ро аз дидани ҷойҳои ҷамъиятии қимор ба монанди казино нигоҳ дошт. Дар ниҳоят, наврасӣ давраи ҳассосе барои рушди мушкилоти қимор ба назар мерасад (ван ден Бос ва дигарон, 2013a), дар ҳоле ки аксарияти беморони HD ба нишонаҳои марбут ба безараркунӣ то дертар аз ҳаёт шурӯъ намекунанд. Бо вуҷуди ин, бо афзоиши фаъолияти наврасон дар Интернет, онҳо метавонанд шаклҳои рафтори фароғатиро ба монанди қиморбозии онлайн ба даст оранд, ки нишонаҳои HD баъдтар дар зиндагӣ зоҳир мегарданд. Ҳамин тариқ, дар ҳоле, ки муҳите, ки беморони ба HD ҳассос дучорбуда худро пайдо мекунанд, шояд дар гузашта ин гуна рафторро мусоидат накарда бошанд, равшан аст, ки дастрасии афзуда ва дастрасии қимор аз хона метавонад паҳншавии мушкилоти марбут ба аҳолии HD-ро тағйир диҳад. .

Аз ҷониби беморони HD қабули қарорҳои хавфнок дар вазифаҳои лабораторӣ

Вазифаҳои лабораторӣ одатан барои арзёбии нооромии маърифатӣ ва рафторӣ дар ихтилоли неврологӣ истифода мешаванд. Барои фаҳмидани равандҳо ва нуқсонҳои марбут ба қабули қарорҳо ва рафтори қабули хавфҳо якчанд вазифаҳо таҳия карда шуданд, аз ҷумла IGT (Bechara et al., 1994) ва CGT (Роҷерс ва дигарон, 1999). Дар IGT ба иштирокчиён чаҳор саҳни кортҳо тақдим карда мешаванд. Ба онҳо супориш дода шудааст, ки кортҳоро аз ин саҳнаҳо интихоб кунед, ки бо ёрии он онҳо метавонанд ғолиб шаванд ё пулро аз даст диҳанд; ҳадафи вазифа ғолиб донистани қадри имкон аст. Дар саҳни киштӣ аз ҳамдигар аз рӯи басомад ва миқдори бурдҳо ва зиёнҳо фарқ мекунанд. Ду дутои онҳо “палангҳои бад” мебошанд, ки дар муддати тӯлонӣ ба талафоти умумӣ оварда мерасонанд ва дутои онҳо “саҳни хуб” мебошанд, ки ба фоидаи умумӣ оварда мерасонанд. Аммо ба ширкаткунандагон ин маълумот дода намешавад ва онҳо бояд бифаҳманд, ки кадом пояҳо ҳангоми таҷрибаҳо муфидтаранд. Иштирокчиёни муқаррарӣ, солим, пас аз миқдори муайяни гирифтани интихоб қоидаҳои супоришро бомуваффақият меомӯзанд ва дар ниҳоят ба ду саҳни «хуб» бартарӣ медиҳанд. Бо вуҷуди ин, ҳатто дар байни иштирокчиёни солим, фарқиятҳои назарраси инфиродӣ, аз ҷумла фарқиятҳои равшани ҷинсӣ вуҷуд доранд (ван ден Бос ва дигарон, 2013b). Дар CGT ба иштирокчиён як қатор қуттиҳои 10 бо ду ранги гуногун тақдим карда мешаванд ва онҳо бояд қарори эҳтимолиро қабул кунанд, ки дар он нишона аломати рангин пинҳон карда шудааст. Онҳо бояд пас аз ишора кардани эътимоди худ ба ин тасмим қимати қарзро нишон диҳанд. Дар ин вазифа, ҳама маълумоти дахлдор ба иштирокчӣ дар озмоиш пешниҳод карда мешаванд ва озмоишҳо мустақил мебошанд, ки ҳамин тариқ хотираи корӣ ва талаботҳои омӯзиширо кам мекунад. Ҳарду вазифаҳои қимор хуб муқаррар карда шудаанд, ва IGT ҳамчун як модели мӯътабари тасмимгирии воқеӣ қабул карда мешавад (Буелов ва Зур, 2009), дар ҳоле ки CGT барои омӯхтани қабули қарорҳо берун аз заминаи омӯзиш муфид аст.

Беморони HD дар ҳарду Айова ва Кембридж оид ба қимор санҷиш гузаронида шуданд. Дар тадқиқот бо беморони марҳилавӣ Стут ва дигарон. (2001) дарёфт, ки иҷроиши IGT нисбат ба фанҳои муқаррарӣ кам шудааст. Тафовут дар иҷроиш дар қисми дуюми вазифа маълум шуд; ки дар он ҷое ки субъектҳо одатан ба саҳни хуб бартарӣ медиҳанд, беморони HD интихоби мунтазамро аз саҳни бад идома доданд. Аз ин бармеояд, ки беморони HD ё худ намедонистанд, ки кадом пояҳо муфиданд ва ё новобаста аз ин дониш, кортҳоро аз саҳни бад интихоб карданд. Муаллифон қайд карданд, ки якчанд иштирокчиёни HD ба он ишора карданд, ки баъзе саҳроҳо номувофиқ буданд, аммо ба ҳар ҳол интихоб кардани кортҳо аз он саҳнаро идома доданд ва ишора карданд, ки беморони HD қоидаҳои вазифаро омӯхта метавонанд, аммо қобилияти интихоби судмандро надоранд ва муқобилат мекунанд. вокуниш ба ҷазо ва мукофотҳои инфиродӣ. Бо вуҷуди ин, кам шудани нишондиҳандаҳо бо хотираи вайроншуда ва консептуализатсия алоқамандӣ доранд, ки муаллифонро ба он боварӣ мебахшанд, ки беморони HD метавонанд омӯзиш ё дар хотир доштани оқибатҳои дарозмуддати интихоби кортҳоро аз саҳни муайян дошта бошанд. Беморони HD инчунин аз фарогирӣ нисбат ба назорати солим баландтар ба даст оварданд, аммо ин тадбир бо иҷрои вазифа алоқаманд набуд. Ҳангоми пайгирии ҳамон маълумот Stout ва ҳамкасбон, се модели қарори маърифатиро барои шарҳи норасоии маҳсулнокии беморони HD муқоиса карданд ва муайян карданд, ки ин беҳтарин бо камбудиҳо дар хотираи корӣ ва афзоиши бемасъулиятӣ ва импульсивсия шарҳ дода шудааст (Busemeyer ва Stout, 2002). Нишондиҳии беқурбшавии беморони HD ба IGT инчунин метавонад ба паст шудани таъсири талафот ба ин беморон вобаста бошад, ки он ҳангоми чен кардани аксуламали рафтори пӯст ҳангоми IGT пайдо шудааст (Campbell et al., 2004). Ин хулоса бо эътирофи беқурбшавии ІН дар беморони HD мутобиқ аст (Ҷонсон ва дигарон, 2007; Ille et al., 2011) пешниҳод мекунад ва пешниҳод менамояд, ки онҳо метавонанд ба ҷазоҳои калон камтар ҳассос бошанд ва аз ин рӯ, эҳтимол дуртар аз саҳни корти бад рӯй гардонанд. Бахусус қисми дуюми IGT қобилияти пешгирӣ кардани амалҳои номатлубро дар ҷавоб ба ҷазо талаб мекунад ва ҳамзамон тақвияти амалҳои судманд (де Виссер ва дигарон, 2011; ван ден Бос ва дигарон, 2013b, 2014).

Теъдоди маҳдуди дигар таҳқиқотҳо дар марҳилаҳои аввали HD қабули қарорҳои хатарнокро озмуданд, аммо дар ин беморон дар IGT ё CGT мушкилии муваффақият пайдо накарданд (Уоткинс ва дигарон, 2000; Ҳол ва дигарон, 2013). Ҳамин тавр, ба назар мерасад, ки беқурбшавӣ дар қабули қарорҳо ва хатари мушкилоти қимор то марҳилаҳои фосилавии ин беморӣ рушд намекунанд. Аммо, ин таҳқиқот нуқсонҳоро дар вазифаҳое, ки банақшагирӣ ва ҷилавгирӣ аз аксуламали пешакии потенсиалиро дар беморони барвақти HD талаб мекарданд, дарёфт карданд. Аз ин бармеояд, ки беморони HD дар навбати аввал мушкилоти нозукро дар монеа, банақшагирӣ, шинохти эҳсосӣ ва хотираи корӣ ба вуҷуд меоранд. Дар баъзе беморон ин метавонад аллакай ба мушкилиҳо оид ба доварӣ ва қабули қарор дар марҳилаҳои аввали беморӣ оварда расонад, аммо аксарияти беморони дар HD қабл аз расидан ба марҳилаи фосилавии ин беморӣ бо вазифаҳои хатарноки қабули қарор мушкилот надоранд.

Механизмҳои нейробиологии қабули қарорҳо дар HD

Роҳҳои нейробиологӣ, ки дар раванди муқаррароти қабули қарорҳо дар IGT қарор мегиранд

Механизмҳои нейробиологӣ, ки бар раванди қабули қарорҳо дар IGT асос ёфтааст, хуб омӯхта ва тавсиф карда шудаанд (ниг. Масалан, Bechara et al., 2000; Доя, 2008; де Виссер ва дигарон, 2011; ван ден Бос ва дигарон, 2013b, 2014). Иҷрои муқаррарии ин вазифа ҳамкории мутақобиларо байни микросхемаҳои назоратӣ ва ассоциативӣ / когнитивӣ талаб мекунад. Фаъолият дар гардиши лимбикӣ дар марҳилаи аввали IGT бартарӣ дорад, ки дар он рафтори таҳқиқотӣ, вокуниш ба подошҳо ва ҷазоҳо ва омӯхтани арзишҳои аффектии натиҷаҳои қарорҳои кӯтоҳ ва дарозмуддат дар вазифа (Манес ва дигарон, 2002; Кларк ва Манес, 2004; Афроди номдор ва Фараҳ, 2005; Gleichgerrcht et al., 2010; де Виссер ва дигарон, 2011; ван ден Бос ва дигарон, 2014). Аз тарафи дигар, ҳалқаи назорати ассоциативӣ / маърифатӣ дар қисми дуюми IGT муҳимтар аст, вақте ки зарурати коҳиш додани аксуламалҳои импулсиалӣ ба подошҳо ва ҷазоҳо барои манфиати дарозмуддат, мустаҳкам кардани одатҳои рафтори муфид ва коҳиш додани шакли номатлуб (Манес ва дигарон, 2002; Кларк ва Манес, 2004; Афроди номдор ва Фараҳ, 2005; Gleichgerrcht et al., 2010; де Виссер ва дигарон, 2011; ван ден Бос ва дигарон, 2014).

Норасоии нейробиологӣ дар равандҳои тасмимгирии IGT дар HD

Азбаски равандҳои тасмимгирӣ дар IGT фаъолияти муштараки схемаҳои лимбикӣ ва ассоциативӣ / когнитивиро дар бар мегиранд, тасодуфӣ нест, ки беморони HD дар иҷрои ин вазифа суст шудаанд. Яке аз мушоҳидаҳои Stout ва ҳамкасбон он аст, ки таъсири талафот дар қабули қарорҳо дар беморони HD кам мешавад (Campbell et al., 2004). Ин бо хулосаҳое мувофиқат дорад, ки ин беморон дар шинохти ІН суст гаштаанд ва мумкин аст бо халалдор шудани орбитофронтальи кортекс шарҳ дода шаванд (Ille et al., 2011). Орбитофронталии корт барои коркарди эҳсосӣ муҳим буда, дар субъектҳои муқаррарӣ дар ҷавоб ба ҷазо ва подошҳо ҳангоми иҷрои тасмим фаъол карда мешавад (O'Doherty et al., 2001). Бозёфтҳои дигар аз Стут ва дигарон. (2001) он аст, ки нишондиҳандаҳои беморони HD дар IGT бо коҳишёбии консептуализатсия ва ченакҳои хотираи дарозмуддат дар миқёси рейтинги Mattis Dementia алоқаманданд. Нокомӣ дар ёд ё фаромӯш кардани он ки кадом пояҳо дар тӯли дарозмуддат муфиданд, мумкин аст бо коҳиш ёфтани гардиши назорати ассотсиативӣ / маърифатӣ, ки барои банақшагирии дарозмуддат ва назорати импулс зарур аст (алоқаманд аст)Манес ва дигарон, 2002; Кларк ва Манес, 2004; Афроди номдор ва Фараҳ, 2005; Gleichgerrcht et al., 2010). Ин инчунин бо камбудиҳои хоси ҷараёни ғайримустақим дар HD мувофиқат мекунад, зеро тадқиқоти охир нишон медиҳад, ки роҳи ғайримустақим барои ҳассосият ба ҷазо дар иҷрои вазифаҳои омӯзишӣ муҳим аст (Kravitz et al., 2012; Патон ва Луи, 2012). Ҳассосият ба оқибатҳои ояндаи қарор низ метавонад аз сабаби номураттабии ventromedial prefrontal cortex, пайдо шавад, зеро ҳассосияти шабеҳ дар бемороне, ки дар ин минтақаи prefrontal зарар дидаанд (Bechara et al., 1994). Ҳамин тариқ, паст шудани сатҳи беморони HD дар IGT метавонад аз пайвастани вайроншавии нуқтаҳои кортикори-стриаталье, ки дар атрофи орбитофронтальи кортекс, кортекси ventromedial prefrontal ва dortolateral prefrontal корт метавонанд бошад. Ин ба кам шудани вокуниш ба ҷазо дар марҳилаи аввали вазифа ва нокифоя будани омӯзиши пояҳо дар дарозмуддат муфид аст, мутаносибан ба нақша гирифтаанд ва дар марҳилаи дуюми IGT аксуламалҳои импрессивиро коҳиш медиҳанд.

мубоҳиса

HD ва қиморбозии патологӣ: Хатарҳо кадомҳоянд?

Аломатҳои маъмулии аломатҳои моторӣ, эҳсосӣ ва маърифатии HD аз атрофияи прогрессивии стриаталӣ ба гардишҳои мухталифи кортико-стриаталҳо таъсир мерасонанд. Гарчанде ки фарорасӣ ва пешравии аломатҳои рафторӣ ва маърифатӣ ба дараҷаи гуногун якхелаанд, микросхемаҳои моторӣ ва когнитивӣ одатан дар аввали беморӣ дучор меоянд, дар ҳоле ки давраи лимбикҳо дар марҳилаи баъдӣ зарар мебинанд. Ҷолиб он аст, ки майли нейробиологӣ ба қиморбозии патологӣ ва дигар нашъамандӣ халалҳоеро дар ҳамон микросхемаҳои кортикоративӣ, ки дар HD таъсир мерасонанд, дар бар мегирад. Бо вуҷуди ин шабоҳатҳои ҳайратангез, аммо дар адабиёти тиббӣ HD бо қиморбозии патологӣ ё дигар рафтори одатдиҳанда вобаста нест. Танҳо дар як таҳқиқот то кунун як оилае тасвир шудааст, ки дар он мушкилоти қимор дар якчанд аъзои оила, ки аз HD зарар дидаанд, рух додааст (De Marchi et al., 1998). Мо тахмин мезанем, ки нишонаҳои мотори беморон ва инчунин синну сол ва муҳити иҷтимоии онҳо то ба ҳол ба онҳо монеа шуда наметавонистанд қиморбозии патологиро сарфи назар аз он, ки ҳассосияти онҳо ба ин гуна мушкилот афзоиш ёфтааст. Аз тарафи дигар, депрессияи зуд-зуд ташхисшуда метавонад интизор шавад, ки импульсивсия ва хатари мушкилоти қимор дар асоси таҳқиқоти коррелятсия афзоиш ёбад (Кларк, 2006). Боз як шарҳи норасоии мушоҳидаҳои мушкилоти қимор дар HD, метавонад бо фарқиятҳо дар невропатологияи асосӣ вобаста бошад. Гарчанде вайроншавии маърифатӣ дар байни қиморбозони патологӣ ва беморони HD хеле монанд ба назар мерасанд, тағйироти эҳсосӣ хусусияти дигар доранд. Қиморбозони патологӣ асосан ҳассосияти баландро ба мукофот нишон медиҳанд, ки онҳоро оғоз ва идома додани қимор талаб мекунад. Аз тарафи дигар, HD, бо паст шудани ҳассосият ба ҷазо ва ІН алоқаманд аст. Ин фарқият метавонад як сабаби муҳиме бошад, ки чаро беморони HD тамоюли зиёд барои оғози қимор ё машғул шудан бо дигар рафтори хайрхоҳона ва одатдиҳанда надоранд.

Бо вуҷуди ин, бетартибиҳо дар ноҳияви кортикори-стриаталии беморони HD метавонад қабули қарорҳои хавфнокро дар ҳолатҳое, ки натиҷаи номуайян доранд, мусоидат кунанд, тавре ки дар IGT нишон дода шудааст (Доя, 2008). Ғайр аз он, маҷмӯи ҳассосияти коҳишёфта ба ҷазо, монеъ нашудани аксуламалҳои таъсирбахш ба мукофотҳои фаврӣ ва қобилияти баррасии мукофотҳои дарозмуддат ба таъхир андохташуда ва мутобиқ кардани қоидаҳои фоиданоки рафторӣ, эҳтимол дорад, ки беморони HD мушкилоти мушкилоти қиморро ҳангоми дучор шуданашон ба вуҷуд оранд. вазъияте, ки чунин рафторро мусоидат мекунад. Мушкилоти хоси беморони HD бо тағйири стратегия ва нишонаҳои номуайянии когнитивӣ ва истодагарӣ метавонанд ба пешрафти рафтори патологӣ дар ин ҳолатҳо мусоидат кунанд. Ҳамин тавр, мо пешниҳод менамоем, ки беморони HD тамоюли зиёд барои оғози қимор ё дигар рафтори одатдиҳандае, ки ба невропатологияи хоси худ хосанд, надоранд, аммо вақте ки онҳо ба қиморбозӣ хавфи зиёд шуданро пайдо мекунанд. Мувофиқи ин идея, мушоҳида карда шуд, ки беморони осеби фронталӣ асабонӣ мешаванд ва аксар вақт қарорҳои бад қабул мекунанд, аммо онҳо рафтори баландтари хатарро нишон намедиҳанд (Миллер, 1992; Bechara et al., 2000). Ин аз он шаҳодат медиҳад, ки қабули қарор ва рафтори гирифтори хатар ва ё ҷалби ҳатмӣ ҳатман якҷоя ба вуқӯъ намеояд ва омезишҳои гуногуни халалдоршавии назорати лимитивӣ ва ассотсиативӣ / идрокӣ метавонанд ба тасмимгирии хатарнок ва рафтори қимор таъсири гуногун дошта бошанд. Фарзияи мо инчунин мефаҳмонад, ки чаро беморони HD мушоҳида нашудаанд, ки дар КГТ бадтар шаванд. Азбаски дар ин вазифа ҳама маълумот дар бораи имконият ва арзишҳои бурд ва талаф мавҷуд аст, беморони HD метавонанд стратегияҳои номатлубро таҳия накунанд, зеро онҳо хавфҳоро фаъолона ҷустуҷӯ намекунанд. Аммо, ин бояд дар беморони пешрафтаи беморӣ санҷида шавад.

Агар беморони HD воқеан хатари баланди инкишофи рафтори қиморбозии патологиро ҳангоми ҳолати мувофиқ пешниҳод кунанд, болоравии имкониятҳои ба осонӣ дастрасии қимор дар Интернет метавонад барои ин гурӯҳи бемор хавфи муайяне ба бор орад. Ҳатто агар онҳо ин ҳолатҳоро фаъолона ҷустуҷӯ накунанд, ҳоло беморони HD, эҳтимолияти бештар доранд, ки имкони қиморро нисбат ба солҳои пешин дидаанд. Ин аст, махсусан барои беморон, ки вақти зиёдро дар хона бо нишонаҳои худ гузаронанд, дар сурате, ки Интернет метавонад воситаи муҳиме барои ишғоли онҳо бошад. Аз эҳтимол дур аст, ки эҳтимолияти машғул шудан бо рафтори қимор метавонад боиси афзоиши номутаносиби мушкилоти марбут ба аҳолии HD гардад. Мо пешниҳод менамоем, ки сарпарастон аз ин хатарҳои имконпазир огоҳ бошанд ва беҳтараш кӯшиш намоед, ки беморони HD-ро аз фаъолиятҳои қиморбоз (онлайн) пешгирӣ кунед. Гузашта аз ин, мо далел меоварем, ки клиникҳо бояд хавф ва паҳншавии мушкилоти марбут ба қимор дар аҳолии HD мунтазам арзёбӣ карда шаванд, то тавонанд табобат ва роҳнамоии мувофиқро ба беморон ва мураббиён таъмин кунанд.

Роҳҳои оянда

Ба ғайр аз таҳқиқоти эпидемиологӣ барои арзёбии паҳншавии қиморбозии патологӣ ва дигар нашъамандӣ дар HD, якчанд самтҳои таҳқиқотро метавон пешниҳод кард, ки фаҳмиши моро оид ба масъалаҳои дар ин ҳуҷҷат муҳокимашуда афзоиш диҳем. Пеш аз ҳама, алоқамандии норасоии маҳсулнокии IGT-ро ба халалдоршавии фаъолият дар кортико-стриатал дар беморони HD ҷолиб хоҳад буд. Бо ин мақсад, моделҳои фаъолсозии мағзи беморони HD-ро ҳангоми иҷрои IGT тавассути томографияи функсионалии резонанси функсионалӣ омӯхтан мумкин аст ва муқоисаи фаъолият дар субъектҳои муқаррарӣ. Ҳангоми қабули қарорҳо оид ба IGT дар беморони HD фаъолият дар ститрум, королексияи қабати пеши префронталӣ ва орбитофронталӣ дар назар аст.

Барои омӯхтани ҷанбаҳои рафторӣ ва нейробиологии қимор-рафтор дар HD, моделҳои мавҷудаи бемории хояндаҳоро истифода бурдан мумкин аст. Дар сатҳи рафтор, аз ин ҳайвонҳо метавон интизор шуд, ки кам шудани таъсири IGT, ба беморони инсон монанд аст. Версияҳои киштиҳои IGT дастрасанд (шарҳ: де Виссер ва дигарон, 2011) ва иштироки сохторҳои гуногуни нейронӣ дар ин моделҳо хуб тавсиф карда шудаанд (де Виссер ва дигарон, 2011; ван ден Бос ва дигарон, 2013a, 2014). Аз ин рӯ, чунин таҷрибаҳо имконпазиранд ва метавонанд бо таҳлили амиқи тағйироти нейронии моделҳои хояндаҳои HD бо истифодаи усулҳои гуногун якҷоя карда шаванд. Ғайр аз он, бо пайдоиши усулҳои бештар муассири таҳқиқоти экологӣ барои арзёбии инкишофи рафтори патологӣ, хавфи ташаккули қиморбозии патологиро дар шароити (нимсола) табиии ҳам одамон ва ҳам ҳайвонот омӯхтан мумкин аст (ван ден Бос ва дигарон, 2013a). Якҷоя, ин таҳқиқоти нишонаҳои марбут ба қимор ва невропатологияи ҳам беморони инсон ва ҳам моделҳои ҳайвонҳои HD ба мо дарки хатарҳои марбут ба қимор ва эҳтимолан дигар рафтори одатдиҳандаро дар HD фароҳам меоваранд ва қобилияти моро дар таъмини табобат ва роҳнамоии мувофиқ.

Мубодилаи изҳороти фоизҳо

Муаллифон изҳор медоранд, ки тадқиқот дар сурати мавҷуд набудани муносибатҳои тиҷоратию молиявӣ, ки метавонад ҳамчун ихтилофоти эҳтимолии манфиатҳо ба ҳисоб меравад, гузаронида шавад.

Адабиёт

Таҳрир аз:

Патрик Ансельме, Донишгоҳи Льеж, Белгия

Баррасии аз:

Дамин Брешерс, Донишгоҳи Либер де Бруксел, Белгия
Суруди Бриан Ф., Донишгоҳи Мичиган, ИМА