"વ્યસન પરિવહન" ના મૂળ કારણ તરીકે નુરો-જિનેટિક્સ ઑફ રીવાર્ડ ડેફિસિએન્સી સિન્ડ્રોમ (આરડીએસ): બારીટ્રિક સર્જરી (2011) પછી એક નવી ઘટના સામાન્ય

ઘટાડેલી મૃત્યુદર અને રોગચાળો

કેટલાક તાજેતરના અભ્યાસોમાં બારીટ્રિક સર્જરી પછી મૃત્યુદર અને તબીબી સ્થિતિઓની તીવ્રતામાં ઘટાડો થયો છે [4-7]. જો કે, લાંબા ગાળાની અસરો સ્પષ્ટ નથી [8]. સ્વીડિશ સંભવિત મેચ્ડ કંટ્રોલ ટ્રાયલમાં, પુરુષો માટે 34 અથવા વધુ પુરુષો અને 38 અથવા વધુના BMI ધરાવતા દર્દીઓને વિવિધ પ્રકારનાં બારીટ્રિક સર્જરી કરવામાં આવી હતી અને 11 વર્ષોની સરેરાશ માટે અનુસરવામાં આવી હતી. સર્જરી દર્દીઓને મૃત્યુદરમાં 23.7% ઘટાડો થયો હતો (5.0% vs. 6.3% નિયંત્રણ, સમાયોજિત જોખમી ગુણોત્તર 0.71). આનો અર્થ છે 75 દર્દીઓને 11 વર્ષ પછી એક મૃત્યુને ટાળવા માટે સારવાર કરવી જોઈએ. ઉતાહના ભૂતકાળના જૂથ અભ્યાસમાં વિવિધ પ્રકારના ગેસ્ટિક બાયપાસ પછીના 7 વર્ષના દર્દીઓને અનુસરતા દર્દીને XastX% મૃત્યુદર થયો હતો, જ્યારે દર્દીઓને 0.4% મૃત્યુ દર નિયંત્રણમાં રાખવામાં આવ્યું હતું [6]. જો કે, ડાયાબિટીસ, હૃદય રોગ અને કેન્સર માટે સંયુક્ત રીતે, તેમજ રોગો માટેના તમામ રોગો માટે ગેસ્ટિક બાયપાસ દર્દીઓમાં મૃત્યુદર ઓછો હતો. બીજી બાજુ, શસ્ત્રક્રિયા જૂથમાં અકસ્માત અને આત્મહત્યાના મૃત્યુ 58% વધુ હતા [9].

ઑસ્ટ્રેલિયામાં રેન્ડમિસ્ડ, નિયંત્રિત ટ્રાયલની સરખામણીએ 80 ના સામાન્ય રીતે મેદસ્વી પુખ્ત વયના લોકો (BMI 30-35) માં નોન-સર્જીકલ ઉપચાર સાથે લેપ્રોસ્કોપિક એડજસ્ટેબલ ગેસ્ટ્રીક બેન્ડિંગ ("લેપ બેન્ડિંગ") ની તુલના કરી. 2 વર્ષોમાં, શસ્ત્રક્રિયા દ્વારા સારવાર કરાયેલા જૂથમાં વધુ વજન (પ્રારંભિક વજન વિરુદ્ધ 21.6% નું 5.5%) ગુમાવ્યું હતું અને બ્લડ પ્રેશર, ડાયાબિટીસ નિયંત્રણના પગલાં અને ઉચ્ચ ઘનતાવાળા લિપોપ્રોટીન કોલેસ્ટરોલમાં આંકડાકીય રીતે નોંધપાત્ર સુધારો થયો હતો [7]. વૃદ્ધ દર્દીઓમાં બારીટ્રિક શસ્ત્રક્રિયા પણ ચર્ચાનો મુદ્દો છે, આ વસ્તીમાં સલામતી માટેના પ્રશ્નો પર કેન્દ્રિત છે. જોકે, માઉન્ટ સિનાઇ મેડિકલ સેન્ટર ખાતે લેપ્રોસ્કોપિક બારીટ્રિક સર્જરી કરનારા વૃદ્ધ દર્દીઓના એક અભ્યાસમાં જણાવવામાં આવ્યું છે કે, 0% ચેન્જ ઓપરેશન શસ્ત્રક્રિયા, 0% 30-દિવસ મૃત્યુદર, 7.3% જટિલતા દર, 2.8 દિવસની સરેરાશ હોસ્પિટલ રોકાવણી અને 0.1 થી ઓપરેટિવ મૃત્યુ પછી પોસ્ટ - 2% [9]. રસપ્રદ રીતે જ્યારે અનુભવી સર્જન દ્વારા પ્રક્રિયા કરવામાં આવે છે ત્યારે જટિલતાઓની દર ઘટાડે છે. માર્ગદર્શિકા ભલામણ કરે છે કે સર્જરી સમર્પિત અથવા અનુભવી એકમોમાં કરવામાં આવે [10].

કેસ 2

ક્લાયન્ટ એમ એક 47 વર્ષનો હતો, સફેદ સ્ત્રી જેણે પોલિસબસ્ટન્સના દુરૂપયોગ, દ્વિધ્રુવી ડિસઓર્ડર અને અસ્વસ્થતા ડિસઓર્ડર માટે સારવાર દાખલ કરી હતી. પસંદગીના તેના પદાર્થો દારૂ, પીડા ગોળીઓ અને કોકેન હતા. ક્લાયન્ટ એમએ 2010 ના ઑક્ટોબરમાં લેપબેન્ડ શસ્ત્રક્રિયા પછી 235 પાઉન્ડ ત્રણ (3) વર્ષ વજન ફેબ્રુઆરીમાં સારવાર દાખલ કરી.

શસ્ત્રક્રિયા પહેલા તેણીએ 285 પાઉન્ડનું વજન ઓછું કર્યું. તેણીએ પાંચ વખત પહેલાં સારવાર લીધી છે અને શસ્ત્રક્રિયા પહેલાં પીડા ગોળીઓનો દુરુપયોગ કરવાની સ્વીકૃતિ આપી છે. સર્જરી પછી તેનું સૌથી ઓછું વજન 200 પાઉન્ડ હતું.

તેણી હાલમાં 10 મહિના સ્વચ્છ અને સ્વસ્થ છે અને એમિનો એસિડનો ઉપયોગ તેના દ્વિધ્રુવી લક્ષણો અને ચિંતાના સંચાલક માટે કરે છે.

કેસ 3

J એ એક 44 વર્ષીય મર્બિડલી મેદસ્વી સ્ત્રી છે જે હાયપરટેન્શનથી પીડાય છે, 2 નોનસિન્સિન આધારિત ડાયાબિટીસ, અવરોધક ઊંઘની ઍપેની અને નીચલા ભાગમાં ઝેરી સ્ટેસીસ છે. ભૂતકાળમાં તેણીને વારંવાર સેલ્યુલિટિસ માટે હોસ્પિટલમાં દાખલ કરવામાં આવ્યા હતા અને ચોથો એન્ટિબાયોટિક્સ પ્રાપ્ત થયો હતો. તેણી લાંબા ગાળાના લાંબા સમયની પીઠ અને ઘૂંટણની પીડાથી પણ પીડાય છે અને ઘણા વર્ષોથી અમારા પીડા સંચાલન કાર્યક્રમમાં દર્દી રહી છે. આ સમય દરમિયાન તેણીના પીડાને થોડો નિયંત્રિત કરવામાં આવ્યો છે. તેણીની શારિરીક પરીક્ષા અને રેડિઓલોજિકલ અભ્યાસો ડિજનરેટિવ ડિસ્ક રોગ, ફેસ સંયુક્ત સંયુક્ત આર્થ્રોથિ અને ઑસ્ટિઓઆર્થાઇટિસ સૂચવે છે. તેણીની સારવાર યોજનામાં વજન ઘટાડવું, શારિરીક ઉપચાર, અને હસ્તક્ષેપની પદ્ધતિઓ શામેલ છે. કેટલીક નોનિયોપિઓડ દવાઓ અને આનુષંગિક બાબતોનો પ્રયાસ કર્યા પછી, તેણીના નિયમનમાં ક્રોનિક ઓપીયોઇડ થેરેપીનો સમાવેશ થતો હતો જે મધ્યમ રાહત અને સુધારેલા કાર્યને પ્રદાન કરે છે. તેના ઔષધીય ઉપચારમાં પ્રિગાબેલીન 75 એમજી ટીઆઈડી, ડ્યુલોક્સિટેન 60 એમજી / દિવસ, તેમજ ટાઇમ-રિલીઝ ઓક્સિમોફોન અને એપિસોડિક બ્રેકથ્રુ પીડા માટે એક અથવા બે ઝડપી ઓપરેટિંગ ટૂંકા અભિનય ઓપીયોઇડ્સનો સમાવેશ થાય છે. આ રેજીમેન સાથે તેમનો પાલન યોગ્ય ગોળી ગણના સાથે અપવાદરૂપ હતો. તે દર મહિને બાકીના બ્રેકથ્રુ પીડા ગોળીઓ ધરાવતી હોવાનું સામાન્ય હતું. તેણીએ બ્રેવથ્રુ ઑપિઓડ એનલજેક્સનો ઉપયોગ ઘટાડવાની જાણ કરી કારણ કે તેણીએ તેણીને જે રીતે અનુભવ્યું તે પસંદ ન હતું. પરિણામે, તેણીની સફળતાથી દવાઓને વારંવાર કોઈ રિફિલની આવશ્યકતા હોતી નથી. તેણીની રેન્ડમ ડ્રગ સ્ક્રીનો હંમેશાં યોગ્ય હતી.

જેણે યાદ રાખ્યું તેટલું વધારે વજનવાળા હોવાનો અહેવાલ. તે ઓછી આત્મવિશ્વાસથી પીડાતી હતી, જે તેણીએ વધારે વજન હોવાનું કારણ આપ્યું હતું. બારીટ્રિક સર્જરીના મૂલ્યાંકન સમયે તેનું વજન 348 એલબીએસ હતું. ભૂતકાળમાં તેણે મર્યાદિત સફળતા સાથે અસંખ્ય આહારનો પ્રયાસ કર્યો હતો. તેણીએ તમાકુ પીધો અને સફળતા વિના "બહુવિધ પ્રસંગો" છોડવાની ગંભીરતાથી પ્રયાસ કર્યો. તેણીએ ધૂમ્રપાન છોડવાની સાથે વજન મેળવવાની શક્યતા વિશે ચિંતા કરવાની સ્વીકાર્યું. તેણીની બહેન, પિતા અને પતિના ધૂમ્રપાનની સિગારેટ બધી વજનવાળા હતી. અતિશય અતિશયોક્તિયુક્ત કરતા અન્યની ફરજિયાત વર્તણૂકોનો તેનો કોઈ ઇતિહાસ નથી. જેણે અતિશય અતિશયોક્તિયાની જાણ કરી, ખાસ કરીને જ્યારે ચિંતાજનક અથવા હતાશ અને પછીથી નોંધપાત્ર અપરાધ અનુભવ્યો. તેણીએ અહેવાલ આપ્યો છે કે તેણી ભાગ્યે જ સામાન્ય પ્રમાણ સાથે સંતોષ અનુભવે છે. તેણીને ડિપ્રેશનનો ઇતિહાસ હતો જેના માટે તેણીને માફી મળી હતી. તેણી પાસે સ્થિર લગ્ન, કોઈ બાળકો નહોતા અને હોસ્પિટલના કેન્સર વાર્ડમાં રજિસ્ટર્ડ નર્સ તરીકે કામ કરતું હતું.

કારણ કે તેના વજન તેના ઘણા તબીબી તેમજ ક્રોનિક પીડા સમસ્યાઓમાં નોંધપાત્ર રીતે ફાળો આપતા હતા, જેનું મૂલ્યાંકન બારીટ્રિક સર્જરી માટે કરવામાં આવ્યું હતું. પ્રી-સર્જરી સ્ક્રીનીંગ અને શૈક્ષણિક પ્રોગ્રામને સફળતાપૂર્વક પૂર્ણ કર્યા પછી, જે સફળ ગેસ્ટ્રિક બાયપાસ શસ્ત્રક્રિયા કરતો હતો અને તેને અવિશ્વસનીય પોસ્ટપોરેટિવ કોર્સ હતો. જ્યારે તેણીએ અમારા શસ્ત્રક્રિયા બાદ આશરે ત્રણ અઠવાડિયામાં પીડા ક્લિનિક પર પીછો કરી, ત્યારે તે પહેલેથી જ 14 પાઉન્ડ ગુમાવ્યો હતો. તેણીએ આગામી 8 મહિનામાં વજન ઓછું કરવાનું ચાલુ રાખ્યું અને પીડા નિયંત્રણ પર હકારાત્મક અસર થવાની અમને અપેક્ષા હોવા છતાં, જે સતત વધતા ઘૂંટણ અને પીઠના દુખાવાની ફરિયાદ કરે છે અને સતત ટાઈડ બ્રેવથ્રુ દવાઓ પર સતત આગ્રહ રાખે છે. તેણીએ અમારા ક્લિનિકને અનેક પ્રસંગોએ પ્રારંભિક નિમણૂંકની વિનંતી કરી જેના કારણે તેણીના કાર્ય અને કૌટુંબિક જવાબદારીઓ સાથેના સમય-નિર્ધારણના સંઘર્ષને કારણે. અગાઉની શસ્ત્રક્રિયાથી વિપરીત, જી પણ તેની પ્રેક્ટિસ તરીકે ગણતરી કરવા માટેની તેમની નિમણૂંક માટે તેણીની ગોળીની બોટલ લાવવાનું ભૂલી ગયા હતા.

મહિના પછી રેન્ડમ પેશાબની ડ્રગ સ્ક્રીન પુનરાવર્તન કરવામાં આવી. તેણીની નિયંત્રિત રીલીઝ દવા માટે તે યોગ્ય હતું, તેમ છતાં તેની સફળતા ગેરહાજર હતી. તેણીની ગેરહાજરી માટે તેણીની સમજણ એ તેણીની નિમણૂંકના થોડા દિવસ પહેલા તેની જરૂર ન હતી અને તેથી ડ્રગના સ્તરો નિદાન નહી થયેલા હોવા જોઈએ. કેટલાક મહિનાઓ પછી બેન્ઝોડિએઝેપિન્સ માટે પોઇન્ટ-ઓફ-સંપર્ક રેન્ડમ ડ્રગ સ્ક્રીન હકારાત્મક હતી. પહેલા તેણે ભારપૂર્વક કહ્યું કે આ એક ભૂલ છે. જોકે, તેણીએ અસ્વસ્થતાની નિમણૂંકના થોડા દિવસ પહેલા એક ક્લોનાઝેપમ લેવાનું સ્વીકાર્યું હતું. તેણીએ કહ્યું હતું કે આ ગોળી એક જૂની પ્રિસ્ક્રિપ્શનમાંથી બાકી હતી જે તેણીને છોડવામાં નિષ્ફળ ગઈ હતી. ક્લોનાઝેપમની જગ્યાએ. જીસી / એમએસ પુષ્ટિકરણ પરીક્ષણ કે જે ઘણા દિવસો પછી પાછો ફર્યો તે આલ્પાઝોલમ મેટાબોલાઇટ્સ, તેમજ એથિલ ગ્લુકોરોનાઇડ (ઇટીજી), જે છેલ્લા કેટલાક દિવસોમાં દારૂના વપરાશના પરીક્ષણ સંકેત માટે હકારાત્મક હતું. જોકે દારૂના વપરાશની માત્રા સાથે ચોક્કસપણે સંબંધ નથી, તેમ 25,000 નું સ્તર તેની 1000 એનજી / ડીએલની કટઑફથી વધુ સારી હતી. અંકુશિત દવાઓ અને દારૂના વપરાશને લીધે તેના ઓપીયોઇડ કરારનું ઉલ્લંઘન થયું હોવાથી, જેને બોલાવવામાં આવ્યો અને તરત જ આવવાનું કહેવામાં આવ્યું.

પહેલા જેણે પરિણામોની માન્યતાને નકારી કાઢી હતી, જો કે ક્લિનિક ડિસ્ચાર્જની સંભાવનાનો સામનો કરતી વખતે તેણીએ એક પ્રસંગોપાત ઝેનૅક્સને "મિત્ર" પાસેથી મેળવ્યા અને ચિંતા માટે "પ્રસંગોપાત પીણું" લેવા સ્વીકાર્યું. ઑફીયોઇડ્સ સાથે બેન્ઝોડિએઝેપિન્સને સંયોજિત કરવાના જોખમોની લાંબી ચર્ચા પછી, ખાસ કરીને અવરોધક ઊંઘની સફર સાથે અને તેની સાથે ક્લિનિકલ નીતિઓની સમીક્ષા કરવા, જે મૂલ્યાંકન અને તેની ચિંતાના યોગ્ય ઉપચાર માટે માનસશાસ્ત્ર સાથે ASAP નું પાલન કરવા સંમત થયા. તેમણે અમને ખાતરી આપી કે આ ફરીથી થશે નહીં. તેણીએ તેના અઠવાડિયામાં મનોચિકિત્સાની નિમણૂંક રાખી અને તેના મનોચિકિત્સકએ તેણીને ડ્યુલોક્સાઇટિન 90 મિલિગ્રામ / દિવસમાં વધારો કર્યો, તેના XGXX એમજી ટાઈડની પ્રીગાબેલીન, અને તેના માટે કાઉન્સેલિંગ પ્રાપ્ત કરવા અને જ્ઞાનાત્મક વર્તણૂકીય ઉપચાર શરૂ કરવાની ગોઠવણ કરી. તે જ સપ્તાહે તે જ અઠવાડિયામાં અમારા ક્લિનિકે જેમાંથી એક સંદેશ પ્રાપ્ત કર્યો કે તેણીની દવાઓ અગાઉના સાંજે ચોરી થઈ હતી અને રિપ્લેસમેન્ટ પ્રિસ્ક્રિપ્શનની વિનંતી કરી હતી. તેમણે અમને યાદ અપાવ્યું કે આ ભૂતકાળમાં ક્યારેય થયું નથી. તેને એક પોલીસ રિપોર્ટ લાવવા કહેવામાં આવ્યું હતું. જ્યારે તેણી પહોંચ્યા ત્યારે, તેણે પ્રિસ્ક્રિપ્શનની વિનંતી કરી અને ગુસ્સે થઈ ગયો જ્યારે તેણીએ કહ્યું કે તેણીને સંપૂર્ણ નિમણૂંક માટે અને તેણીના ડૉક્ટર સાથેની ઇવેન્ટ્સની ચર્ચા કરવાની જરૂર છે. હૃદયના દરમાં વધારો અને ઉંચા બ્લડ પ્રેશર માટે તેના મહત્વપૂર્ણ ચિહ્નો નોંધપાત્ર હતા. તેના વિદ્યાર્થીઓ વિખરાયેલા હતા અને તે અચાનક લાગતી હતી. જ્યારે કહેવામાં આવ્યું કે તેને ફરીથી ડ્રગ સ્ક્રીન માટે પેશાબ આપવાનું જરૂરી છે, ત્યારે જે ખૂબ જ ગુસ્સે થઈ ગયો હતો, અને કહ્યું હતું કે તેણીને ફલૂમાંથી પીડાય છે અને તેણીએ ઝાડા અને જી.આઇ.ની તકલીફોનો અનુભવ કર્યો છે અને કદાચ પેશાબના નમૂનાને પ્રદાન કરવા માટે પણ ડિહાઇડ્રેટેડ હતું. અમે સમજાવ્યું કે આ એક સંપૂર્ણ આવશ્યકતા હતી, અને તેણીએ રાહ જોતા રૂમમાં બેસીને પાણી પીધું ત્યાં સુધી તે પીવા માટે સક્ષમ હતી. તેણીએ જે પેશાબ પૂરું પાડ્યું હતું તે ખૂબ જ મંદીનું હતું, ઓરડાના તાપમાને વધારે નહી અને બધી દવાઓ માટે નકારાત્મક. જ્યારે આ પરિણામો સાથે સામનો કરવો પડ્યો, ત્યારે તેણી અસ્વસ્થ થઈ ગઈ અને છેલ્લે સ્વીકાર્યું કે તેની દવાઓ ચોરી થઈ નથી પરંતુ તેણે ખરેખર તેનો ઉપયોગ કર્યો હતો અને તે વહેલી થઈ ગઈ હતી. વધુમાં જેએ સ્વીકાર્યું હતું કે તેણી અન્ય પીડા ક્લિનિકમાં જઈ રહી છે અને વધારાની ઑપિઓડ દવાઓ મેળવી રહી છે. તેણીએ માંગણી કરી કે અમે ત્યાં તેની સંભાળ સ્થાનાંતરિત કરીએ. જ્યારે અમે કહ્યું કે અમને આ ઇવેન્ટ્સ પર ચર્ચા કરવા માટે બોલાવવાની જરૂર છે, ત્યારે તેણે તોડી નાખી અને સ્વીકાર્યું કે તેણીએ એવું અનુભવ્યું છે કે તેણે દારૂ અને ઓપીયોઇડ્સમાં સમસ્યા વિકસાવી છે અને છેલ્લાં છ મહિનાથી ભારે પીવાથી અને તેને તેના પરિવારથી છુપાવી રહ્યો છે. તેણીએ જણાવ્યું કે તેણીએ તાજેતરના હકારાત્મક પેશાબની ડ્રગ સ્ક્રીન પછી આલ્કોહોલ પીવાની કોશિશ કરી હતી, પરંતુ "ઝિટર" અને ઉબકા વિકસાવ્યો હતો. તેણીએ સ્વીકાર્યું હતું કે તે છેલ્લા કેટલાક મહિનાથી એક દિવસ ઝેનૅક્સ લઈ રહી છે. તેણી સતત અતિશય અતિશય આહાર કરતી હતી. છેવટે, તેણીએ કબૂલ્યું હતું કે તેણીના દુખાવો વાસ્તવમાં તેના વજન ઘટાડવા સાથે સુધારાઈ ગયેલ છે, જો કે તેણીએ તેના લક્ષણોને શણગાર્યું છે કારણ કે દુખાવો દવાઓ તેના મૂડને વધારે છે અને તેણીને લાગ્યું કે તેણી તેના વગર કરી શકતી નથી. તેણીએ સ્વીકાર્યું કે તેણી નાખુશ લાગતી હતી, તેણીનું જીવન નિયંત્રણથી બહાર હતું અને તેના ભ્રામક વર્તણૂકની આસપાસ દોષની લાગણી અનુભવી રહ્યું હતું અને તાજેતરમાં આત્મહત્યાના વિચારોને અનુભવી રહ્યો હતો. જે મદદ માગતા હતા અને તરત જ અમારી ડ્રગ ડિટોક્સિફિકેશન સુવિધામાં દાખલ થવા માટે સંમત થયા હતા. ડિટોક્સમાં હોવા છતાં, તેણીએ સ્વીકાર્યું હતું કે તેણીએ તાજેતરમાં કામ કરતી વખતે ડાયલાઇડિડને કાઢી નાખવાનું શરૂ કર્યું હતું અને તેના એક સહકાર્યકરોએ તાજેતરમાં જ તેમને પૂછ્યું હતું કે બધું બરાબર છે કે નહીં. તેણીને લાગ્યું કે તે શોધવામાં આવે તે પહેલાં તે માત્ર એક સમય હતો.

સારવાર દરમિયાન, પીને પીડા માટે બ્યુપરનોર્ફાઇન પર મૂકવામાં આવ્યો હતો, વ્યસનના નિદાનને અપનાવ્યું હતું, એ.એ. અને એનએ મીટિંગ્સમાં જવાનું શરૂ કર્યું હતું, અને એક પ્રાયોજક મેળવ્યો હતો જેણે તેને દારૂના 12 પગલાંઓ દ્વારા અજ્ઞાત માર્ગદર્શિકા દ્વારા માર્ગદર્શન આપ્યું હતું. તેણીની ચિંતા અને ડિપ્રેશનમાં સુધારો થયો છે અને તેણીએ બહારના દર્દી / જ્ઞાનાત્મક ઉપચારમાં ભાગ લેવાનું ચાલુ રાખ્યું છે. તેના વજનમાં ઘટાડો ધીમો પરંતુ સ્થિર રહ્યો છે, અને અમારા પીડા ક્લિનિકમાં તેનું પાલન 100% છે. એક્વા ઉપચારમાં તેણી અઠવાડિયામાં ઘણીવાર ભાગ લે છે. આ સમયે, જે આઠ કલાકમાં ચાર મીલીગ્રામની ડોઝ પર સબલિન્ગ્યુઅલ બ્યુપ્રનોર્ફાઇન લે છે. તેનું વજન હવે 214 એલબીએસ છે અને તેણે નબળા નર્સ મોનિટરિંગ પ્રોગ્રામ સાથે પાંચ વર્ષના કરાર પર હસ્તાક્ષર કર્યા છે અને કામ પર પાછા જવાની મંજૂરી આપવાની આશાવાદી છે.

કેસ 4

પચાસ-પાંચ વર્ષનો પુરુષ જે ગેસ્ટિક બાયપાસ સર્જરી કરતા પહેલા 423 એલબીએસનું વજન ઓછું કરે છે. તેમણે 63 ની બીએમઆઇ હતી. તેણે શસ્ત્રક્રિયા પછી સારું કર્યું છે અને હવે 180 એલબીએસનું વજન છે. તેમણે કસરત માટે તેમના ખોરાક વ્યસન પરિવહન કર્યું છે. તે જોગ્સ ચલાવે છે અને અઠવાડિયામાં ધાર્મિક રીતે પાંચ વાર પ્રેક્ટિસ કરે છે. તેમણે પહેલેથી જ 2 અડધા મેરેથોન્સ ચલાવ્યાં છે અને થોડા મહિનામાં સંપૂર્ણ મેરેથોન (26 માઇલ) ચલાવવાની યોજના બનાવી છે. આ હકારાત્મક ટ્રાન્સફર વ્યસનનું ઉદાહરણ છે.

કેસ 5

પાંચ મહિના પહેલા XMCX ની બીએમઆઇ માટે 40 વર્ષીય સ્ત્રી, જેને લેપ ગેસ્ટ્રિક બાયપાસ હતો. પોસ્ટ ઑપરેટિવ તેના વિટામિન્સ સાથે સુસંગત નથી અને કોફી પીવા અને વધારે પડતી કૉફી પીવાનું શરૂ કરી દીધું છે. ધુમ્રપાન સમાપ્તિ પરામર્શ છતાં, તે તમાકુનો ઉપયોગ કરવાનું ચાલુ રાખે છે. તેણીએ ધૂમ્રપાન કરનાર હોજરીને બાયપાસ દર્દીઓમાં માર્જિનલ અલ્સરનું વધેલા જોખમને સમજાવ્યું છે.

આ નવી ઘટનાને કારણે તે સામાન્ય રીતે અમેરિકામાં બારીટ્રિક સર્જનો દ્વારા સંમત થાય છે કે વ્યાપક તબીબી અને મનોવૈજ્ઞાનિક પૂર્વ-ઓપરેટીવ મૂલ્યાંકન, સતત તબીબી સંભાળ અને પરામર્શ સાથે મળીને જોડાય છે, જે દર્દીને બારીટ્રિક શસ્ત્રક્રિયામાંથી પસાર થનારા દર્દીઓ માટે શ્રેષ્ઠ સંભવિત પરિણામ ખાતરી આપવા માટે નિર્ણાયક છે. સંભવિત દર્દીઓમાં વિવિધ માનસિક સ્વાસ્થ્ય વિકૃતિઓનો પાછલા અથવા વર્તમાન ઇતિહાસ હોઈ શકે છે, જેમાં બિન્ગ ખાવાથી અથવા સિગારેટ, આલ્કોહોલ, દવાઓ અથવા અન્ય ગેરકાયદેસર પદાર્થોને વ્યસન શામેલ છે; સક્રિય પદાર્થનો દુરૂપયોગ સામાન્ય રીતે શસ્ત્રક્રિયામાંથી દર્દીને બાકાત રાખવાનો એક કારણ માનવામાં આવે છે. જો કે, પ્રી-સર્જીકલ સ્ક્રીનીંગ પ્રોગ્રામ્સ જેમ કે આનુવંશિક પરિક્ષણ, આવી સમસ્યાઓ દ્વારા અસરગ્રસ્ત વ્યક્તિઓને ઓળખવા માટે ખૂબ દૂરની ભવિષ્યની સહાયમાં હોઈ શકે છે [23] અને તેમને સારવાર પ્રાપ્ત કરવાની મંજૂરી આપે છે જેથી તેઓ વ્યસનને દૂર કરી શકે અને પછી ભવિષ્યમાં બારીટ્રિક સર્જરી માટે ધ્યાનમાં લેવામાં આવે.

ખોરાક અને ડ્રગ તૃષ્ણા વર્તનની સામાન્ય ડોપામિનેજિક પદ્ધતિ

ચોક્કસપણે, મેદસ્વી વ્યક્તિઓમાં વધુ પડતા આહારમાં ડ્રગ-વ્યસનવાળા વિષયોમાં નિયંત્રણમાં લેવાયેલા નિયંત્રણ અને અવ્યવસ્થિત ડ્રગ લેવાના વર્તન સાથે સમાનતા વહેંચાય છે. આ વર્તણૂકની પદ્ધતિ સારી રીતે સમજી શકાતી નથી. જોકે, વાંગ એટ અલ દ્વારા તાજેતરના અભ્યાસો. [24] ડ્રગ-વ્યસનવાળા વિષયોમાં પોઝિટ્રોન ઇમિશન ટોમોગ્રાફી (પીઇટી) સાથે સ્ટ્રેટાલ ડોપામાઇન (ડીએ) ડીએક્સટીએક્સ રીસેપ્ટર્સમાં ઘટાડો નોંધાવ્યો હતો. પેથોલોજિકલી મેદસ્વી વિષયોમાં, તે જ સંશોધકો [25ડ્રગ-વ્યસનવાળા વિષયોમાં સમાન સ્ટ્રેટલ ડીએ ડીએક્સટીએક્સ રીસેપ્ટર્સમાં ઘટાડો જોવા મળ્યો હતો. વધુમાં, ડીએ ડીએક્સટીએક્સએક્સ રીસેપ્ટર સ્તરો મેદસ્વી પદાર્થોના બોડી માસ ઇન્ડેક્સમાં વિપરીત સંબંધ હોવાનું જાણવા મળ્યું હતું. વાંગ એટ અલ [25] એવી દલીલ કરી કે ડીએ ડીએક્સટીએક્સએક્સ રીસેપ્ટર્સના ઘટાડાના સ્તરો, રિઇનફોર્સર્સને શોધવા માટે પૂર્વગ્રહિત વિષયો; ડ્રગ-વ્યસની વ્યક્તિઓના કિસ્સામાં, ડ્રગ અને મેદસ્વી પદાર્થોના કિસ્સામાં, ખોરાક એ ડીએ D2 નિયમન પુરસ્કાર સર્કિટ્સની અસ્થાયી સંભાવનાને અસ્થાયીરૂપે વળતર આપવાના સાધન રૂપે છે. ખાદ્ય સેવનમાં સંકળાયેલા મિકેનિઝમ્સને સમજવું મેદસ્વીતાની સારવાર માટે વ્યૂહરચના સૂચવવા માટે મદદ કરશે. આ સમજને સ્ટાઇસ અને એસોસિયેટ્સ દ્વારા સંશોધિત કરવામાં આવી છે જે દર્શાવે છે કે ડીઆરડીએક્સએનએક્સ એક્સએક્સએક્સએક્સ એલિલેના કેરીઅર્સ સ્વાદિષ્ટ ભોજન માટે એક અસ્પષ્ટ પુરસ્કાર સર્કિટ્રી પ્રતિસાદ બતાવે છે અને તે D2 અને ડીએક્સટીએક્સએક્સ જીન્સના પોલિમૉર્ફિઝમના કેરિયર્સને એક વર્ષમાં વજન મેળવે છે. ફોલોઅપ [26-28].

આ ઉપરાંત, ડોપામિનેર્જિક ન્યુરોટ્રાન્સમિશન ઘટાડેલી પુરસ્કાર અને મેદસ્વીપણુંમાં નકારાત્મક ખાવાના વર્તનમાં ફાળો આપે છે. જ્યારે બારીટ્રિક શસ્ત્રક્રિયા સ્થૂળતા માટે સૌથી વધુ અસરકારક ઉપચાર છે અને આ મજ્જાતંતુ પ્રક્રિયાને પગલે ડોપામિનેગરિક પ્રવૃત્તિ વિશે થોડું જાણીતું હોય તેવા અજ્ઞાત મિકેનિક્સ દ્વારા ભૂખને ઝડપથી ઘટાડે છે અને આત્મવિશ્વાસ સુધારે છે. વોલ્કો એટ એટ [29] એવું અનુમાન લગાવ્યું હતું કે રોક્સ-એન-વાય-ગેસ્ટ્રિક બાયપાસ (આરવાયબીબી) અને વર્ટિકલ સ્લીવ ગેસ્ટરેક્ટમી (વી.એસ.જી.) સર્જરી પછી ડોપામિનેર્જિક ન્યુરોટ્રાન્સમિશન અસરગ્રસ્ત થશે અને તે આ ફેરફારો ખાવાના વર્તનને પ્રભાવિત કરશે અને બારીટ્રિક શસ્ત્રક્રિયામાંથી હકારાત્મક પરિણામોમાં ફાળો આપશે. તેમના અભ્યાસમાં, શસ્ત્રક્રિયા પછી અપેક્ષિત શરીરના વજનમાં ઘટાડો થયો. ડીએ D2 રીસેપ્ટર પ્રાપ્યતા સર્જરી પછી ઘટાડો થયો. પ્રાદેશિક ઘટાડો (સરેરાશ +/- એસઇએમ) 10 +/- 3%, પુટમેન 9 +/- 4%, વેન્ટ્રલ સ્ટ્રેટમ 8 +/- 4%, હાયપોથેલામસ 9 +/- 3%, સાર્થિયા નિગ્રા 10 +/- 2%, મધ્યમ થાલમસે 8 + / -2%, અને એમિગડાલા 9 +/- 3%. પ્લાઝમા ઇન્સ્યુલિન (62%) અને લેપ્ટિન (41%) માં નોંધપાત્ર ઘટાડો થયો હતો.

વોલ્કો અને અન્ય. [29] દર્શાવે છે કે આરવાયબીબી અને વીએસજી પછી ડીએ ડીએક્સટીએક્સ રીસેપ્ટરની પ્રાપ્યતામાં ઘટાડો થાય છે તે મોટાભાગે એક્સરસેલ્યુલર ડોપામાઇન સ્તરમાં વધારો દર્શાવે છે. ઉન્નત ડોપામિનેર્જિક ન્યુરોટ્રાન્સમિશન આ બારીટ્રિક કાર્યવાહીને પગલે સુધારેલા ખાવું વર્તન (દા.ત. ભૂખમરા ભૂખ અને સુધારેલ સંતૃપ્તિ) માં યોગદાન આપી શકે છે. જો કે, તે લાંબી અવધિમાં મગજ D2 / D2 રીસેપ્ટરની ઉપલબ્ધતામાં ઘટાડો દર્શાવે છે જે વ્યસનની જવાબદારી વધારશે અને વ્યસનના સ્થાનાંતરણ તરીકે અથવા વ્યસની સહિષ્ણુતા તરીકેની વર્તણૂંકની માંગ કરતી અવેજી દવા તરફ દોરી જશે. બારીઆટ્રિક શસ્ત્રક્રિયા બાદ ડ્રગ શોધવાની વર્તણૂંકના વધેલા જોખમમાં ભાગ લેતા આ તારણોનો વાસ્તવિક મહત્વ હોઈ શકે છે. જો કે, અહીં આપણી પૂર્વધારણા છે કે વાસ્તવિક ગુનેગાર એવી સ્થિતિમાં રહી શકે છે કે જેને આપણે આરડીએસ કહેવાય છે અને તેના આનુવંશિક પૂર્વગ્રહ [30].

આરડીએસનો ન્યુરોજેનેટિક્સ ખોરાક અને ડ્રગની ઉપદ્રવની પૂર્તિ તરીકે

મહામારી સ્થૂળતા માટે એક નવી કલ્પના ખોરાકની વ્યસન છે, જે પદાર્થ-ઉપયોગ અને ખાવું બંને વિકૃતિઓ સાથે સંકળાયેલ છે. ઉદ્ભવતા પુરાવાઓ દર્શાવે છે કે ઘણા ન્યુરલ, હોર્મોનલ અને આનુવંશિક માર્ગો અને વહેલા વહેંચાયેલા પૂર્વગ્રહ છે. કાર્યાત્મક ન્યુરોઇમિંગ અભ્યાસોએ જાહેર કર્યું છે કે મજબુત ખોરાકમાં દુરૂપયોગની દવાઓની સમાન લાક્ષણિકતાઓ છે. વધુમાં મગજની ખાવાની અને મેદસ્વીતા માટે નોંધાયેલા ઘણા મગજના ફેરફારો પણ વિવિધ પ્રકારના વ્યસનમાં જોવા મળે છે. સાહિત્યની સર્વસંમતિ સૂચવે છે કે પ્રેરણા અને પ્રોત્સાહન, તૃષ્ણા, ઇચ્છા અને પસંદગી જેવી બાબતોમાં અતિશય આહાર અને મેદસ્વીતામાં ડ્રગની વ્યસન જેવી હસ્તગત ડ્રાઇવ થઈ શકે છે. આ વર્તણૂકલક્ષી ઘટકો પ્રારંભિક અને ઉત્તેજના પ્રત્યે વારંવાર જોવા મળ્યા પછી થાય છે. લિયુ એટ અલ [31] તારણ કાઢ્યું હતું કે ખોરાક માટેના હસ્તગત વાહન અને સંવેદના સંકેતની સંબંધિત નબળાઇએ મગજમાં ડ્રાઇવ અને ભૂખ / પુરસ્કાર કેન્દ્રો વચ્ચેના અસંતુલનને અને તેમના નિયમનને કારણે અસંતુલન ઊભું કર્યું છે.

વૉરન અને ગોલ્ડ [32] કલાર્કિયન એટ અલ દ્વારા કાગળના જવાબમાં મેદસ્વીતા અને ડ્રગના દુરૂપયોગ વચ્ચેના સંબંધને નિર્દેશ આપ્યો હતો. [33] જેણે જાણ્યું કે આશરે 66% ભાગ લેનારાઓએ ઓછામાં ઓછા એક ધરી I ડિસઓર્ડરનો આજીવન ઇતિહાસ કર્યો હતો, અને 38% પૂર્વ ઓપરેટિવ બારીટ્રિક સર્જરી મૂલ્યાંકન સમયે ડાયગ્નોસ્ટિક માપદંડને મળ્યા હતા. આ ઉપરાંત, 29% એક અથવા વધુ અક્ષ II બીમારીઓ માટે માપદંડ મળ્યા. એક્સિસ આઇ સાયકોપેથોલોજી, પરંતુ અક્ષ II નો, હકારાત્મક બીએમઆઈથી સંબંધિત હતો, અને અક્ષમ I અને અક્ષ II મનોવિશ્લેષણ બંને તબીબી પરિણામો અભ્યાસ 36- આઇટમ શોર્ટ-ફોર્મ આરોગ્ય સર્વે પર નિમ્ન સ્કોર્સ સાથે સંકળાયેલા હતા. તે તારણ કાઢ્યું હતું કે વર્તમાન અને ભૂતકાળમાં ડીએસએમ -4 માનસિક ડિસઓર્ડર (અસંખ્ય વ્યસન વર્તણૂંક સહિત) બારીટ્રિક સર્જરીના ઉમેદવારોમાં પ્રચલિત છે અને સર્જરીની તૈયારી અને પરિણામ માટે સંભવિત અસરોને સમજવા માટે જરૂરિયાતને હાઇલાઇટ કરીને, વધુ સ્થૂળતા અને ઓછી કાર્યક્ષમ આરોગ્ય સ્થિતિ સાથે સંકળાયેલ છે.

ચોક્કસપણે, ખાવાની વર્તણૂંક અન્ય વ્યસનીઓ જેવી જ છે કારણ કે બંને મેસો-લિમ્બિક ડોપામિનેર્જિક સિસ્ટમમાં ડોપામાઇનના સ્તરોને અસર કરે છે [34]. તે સારી રીતે સ્થાપિત છે કે ડીઆરડીએક્સ્યુએનએક્સ ટેક્સ એએક્સએનએક્સએક્સ એલિલ વહન મેદસ્વી વ્યક્તિઓમાં વધારો થયો છે [35-39] અને આ એલિલે મેદસ્વી વ્યક્તિઓમાં ડીએક્સટીએક્સએક્સ રીસેપ્ટર્સના નીચા સ્તરો સાથે જોડાયેલું છે [40-43].

મેદસ્વીતામાં અને કોમોરબિડ પદાર્થ વિના વિકૃતિના ઉપયોગમાં ડોપામાઇન રીસેપ્ટર જનીન (ડીઆરડીએક્સ્યુએનએક્સ) ના તાક 1 એક્સમૅક્સ એલિલેના પ્રસારની તપાસ કરવા માટે, બ્લુ એટ અલ [44] ટાક આઇ ડીઆરડી 40 એ 2 એલીલની હાજરી અથવા ગેરહાજરી માટે જીનોટાઇપ કરીને, ન્યુ જર્સીના પ્રિન્સટનના આઉટપેશન્ટ ન્યુરોસાયકિયાટ્રિક ક્લિનિકમાંથી, કુલ 1 દર્દીઓની તપાસ કરી. ટાક આઇ એ 1 ડી 2 ડોપામાઇન રીસેપ્ટર (ડીઆરડી 2) એલિલ્સનો વ્યાપ 40 કોકેશિયન જાડા જાતિવાળા સ્ત્રીઓ અને પુરુષોમાં નક્કી કરવામાં આવ્યો હતો. આ નમૂનામાં 32.35 +/− 1.02 ની સરેરાશ BMI સાથે, ડીઆરડી 1 જનીનનું એ 2 એલીલ આ મેદસ્વી વિષયોના 52.5% માં હાજર હતું. વળી, તેઓએ શોધી કા .્યું કે 23 મેદસ્વી વિષયોમાં કોમોર્બિડ પદાર્થના ઉપયોગની અવ્યવસ્થા છે, ડીઆરડી 2 એ 1 એલીલનો વ્યાપ કોમોરબિડ પદાર્થના ઉપયોગની અવ્યવસ્થા વિના 17 મેદસ્વી વિષયોની તુલનામાં નોંધપાત્ર વધારો થયો છે. ડીઆરડી 2 એ 1 એલેલે com 73.9..23.5% મેદસ્વી પદાર્થોના ઉપયોગમાં ડિસઓર્ડર ધરાવતા મેદસ્વી પદાર્થોના ઉપયોગમાં અવ્યવસ્થા હતી, જેની તુલના કોમ્બોર્બિડ પદાર્થના ઉપયોગની અવ્યવસ્થા વગર મેદસ્વી વિષયોમાં 2% હતી. તદુપરાંત, જ્યારે આપણે પદાર્થના વપરાશની તીવ્રતા (આલ્કોહોલિઝમ, કોકેન આધારિતતા, વગેરે) નું મૂલ્યાંકન કર્યું ત્યારે ડ્રગના વપરાશની તીવ્રતામાં ટાક આઇ ડીઆરડી 1 એ 66.67 એલીલનો વ્યાપ વધ્યો; જ્યાં ઓછા ગંભીર પ્રોબેન્ડ્સમાં 8% (12/1) એ સૌથી ગંભીર કિસ્સાઓમાં 82% (9/11) ની તુલનામાં A1 એલીલ ધરાવે છે. રેખીય વલણ વિશ્લેષણ બતાવ્યું કે દવાઓનો વધતો ઉપયોગ એ 0.00001 એલિલિક વર્ગીકરણ (પી <2) સાથે સકારાત્મક અને નોંધપાત્ર રીતે સંકળાયેલ છે. આ પ્રારંભિક ડેટા સૂચવે છે કે ડીઆરડી 1 એ XNUMX એલીલની હાજરી ફક્ત મેદસ્વીપણા માટે જ નહીં, પરંતુ આહાર અને ડ્રગના વ્યસન વચ્ચેની સામાન્યતાને વધુ ટેકો આપતી અન્ય વ્યસનકારક વર્તણૂકો માટે પણ જોખમની પુષ્ટિ કરે છે. તેથી, આ વ્યક્તિઓ ખોરાકનો ઉપયોગ શરૂઆતમાં હકારાત્મક મજબૂતીકરણ દ્વારા તેમના ડોપામાઇનના સ્તરને વધારવા માટે કરે છે પરંતુ સેકસીસ જૂથ દ્વારા નિર્દેશ કરેલા સ્વાદિષ્ટ ખોરાકને મળેલા બદનામી સર્કિટરી પ્રતિસાદને કારણે ગૌણ છે [26-28] જે નબળા સંતૃપ્તિ સિગ્નલનું કારણ બને છે જે વજનમાં વધારો કરે છે. ચોક્કસપણે એવું દર્શાવવામાં આવ્યું છે કે મગજમાં ડોપામાઇનની પ્રવૃત્તિ અસામાન્ય ખાવાના વર્તન, બિન્ગી ખાવાથી અને અન્ય ખાવાથી થતી બિમારીઓથી સંબંધિત હોઈ શકે છે [45-47]. આનુવંશિક અને ખાવુંના વિકારના સંદર્ભમાં ઉમેદવાર જીન પોલીમોર્ફિઝમ સાથે વિવિધ પ્રકારનાં ખાવું વિકૃતિઓ સાથે સંકળાયેલા અસંખ્ય સંગઠન અભ્યાસો છે: સેરોટોનેર્જિક [48-51], અફીટ રીસેપ્ટર્સ અને પેપ્ટાઇડ્સ [52-57] અને ગાબા [58-60].

તે જાણીતું છે કે અસંખ્ય જનીનો જટિલ વર્તણૂકીય વિકૃતિઓમાં સામેલ છે જેમાં વ્યસન વર્તણૂકો લી એટ અલ. [61] એ 396 જનીનો એક મેટા-વિશ્લેષણ રજૂ કર્યો હતો જે આંકડાકીય રીતે નોંધપાત્ર રીતે સમૃદ્ધ હોય તેવા 18 પરમાણુ માર્ગો ઓળખવા માટે પુરાવાના બે અથવા વધુ સ્વતંત્ર વસ્તુઓ દ્વારા સમર્થિત હતા, જેમાં અપસ્ટ્રીમ સિગ્નલિંગ ઇવેન્ટ્સ અને ડાઉનસ્ટ્રીમ બંને અસરો આવરી લેવામાં આવી હતી. ચાર ચાર પ્રકારનાં વ્યસની દવાઓ માટે નોંધપાત્ર રીતે સમૃદ્ધ પાંચ પરમાણુ માર્ગોને સામાન્ય માર્ગો તરીકે ઓળખવામાં આવ્યા હતા, જે બે નવા સહિત વહેંચાયેલ ફાયદાકારક અને વ્યસનકારક ક્રિયાઓને ઓછું કરી શકે છે. તેમના જનીન નકશામાં તેઓએ શોધી કાઢ્યું કે તમામ રસ્તાઓ બે સામાન્ય ચેતાપ્રેષક ગ્લેટામેટ અને ડોપામાઇન તરફ દોરી જાય છે.

આમ, વ્યસનના કી ન્યુરોટ્રાન્સમીટર, ડીએ, ખોરાકના સેવનને નિયમન કરતી સાઇટ વિશિષ્ટ ક્રિયા ધરાવે છે અને તે ખોરાકની અસરોને વધુ મજબુત કરે છે [62]. જેમ કે સ્ટાઇસ એટ અલ. [63] અને અન્ય [64] સૂચવ્યું છે કે ભોજન પ્રક્રિયા શરૂ કરવા માટે ડોપામાઇન જરૂરી છે. તે ખોરાકના સેવનને ઘટાડવા અને હાયપરફૅગિયાને અટકાવવા માટે પ્રીફ્રેન્ટલ એરિયા, વેન્ટ્રલ મેડિયલ હાયપોથેલામસ અને આર્કેડ ન્યુક્લિયસ પર કાર્ય કરે છે, જે બદલામાં લેપ્ટીન, ઇન્સ્યુલિન અને અન્ય હોર્મોન્સથી પ્રભાવિત થાય છે [64]. બ્લમ અને ગોલ્ડ [65] એ અનુમાન લગાવ્યું છે કે ડીએ કાર્યમાં થતા ભંગાણથી કેટલાક વ્યકિતઓ વ્યસન વર્તન અને મેદસ્વીતા તરફ આગળ વધી શકે છે.

આ કાગળની લેખને એનઆઇએએએ અનુદાન R01 એ.એ. 07112 અને K05 એ.એ. 00219 દ્વારા ભાગ રૂપે સમર્થન આપવામાં આવ્યું હતું, અને વીએની તબીબી સંશોધન સેવા દ્વારા એમઓ-બી સુધી.

માર્ગારેટ મેડિગનની ટિપ્પણીઓ અને સંપાદનો માટે લેખકો આભારી છે. માર્ગારેટ મેડિગન દ્વારા પૂરા પાડવામાં આવેલા ગ્રાફ માટે લેખકો આભારી છે. અમે ઉમા દામલેની ફોર્મેટિંગ અને સબમિશન સહાયની પ્રશંસા કરીએ છીએ. અમે ફ્લોરિડાના ઉત્તર મિયામી બીચ, જી એન્ડ જી હોલિસ્ટિક એડિક્શન ટ્રીટમેન્ટ સેન્ટરના સિયોબન મોર્સ દ્વારા પ્રદાન કરાયેલા કેસ રિપોર્ટના વિકાસ માટે bણી છીએ. આ હસ્તપ્રત શરૂઆતમાં ડો રોજર વાઈટ દ્વારા પ્રેરિત હતી.