Neuroethics. 2017 Apr; 10 (1): 29-33.
Birt á netinu 2016 Nov 7. doi: 10.1007/s12152-016-9286-3
PMCID: PMC5503469
NIHMSID: NIHMS840286
PMID: 28706571
Abstract
Hvar eykst eðlilegur heili eða sálfræðilegur virkni, og sjúkdómsfræði hefst? Línan getur verið erfitt að greina og gera sjúkdóma stundum erfiður orð. Í fíkn verða eðlilegar "ófullnægjandi" ferli raskaðar og óhóflegar, í samræmi við hæfnisskynjunarkenninguna. Óhófleg 'ófullnægjandi' afleiðingar af völdum neikvæðra næmnabreytinga í lyfjum undirliggjandi heilahimnubólgukerfa. "Brainsjúkdómur" var aldrei notuð af kenningunni, en breytingar á taugabreytingum eru væntanlega miklar og nógu vandræðalegir til að vera kallaðir sjúklegar. Þetta felur í sér að "heilasjúkdómur" getur verið lögmæt lýsing á fíkn, þó að forsendur séu nauðsynlegar til að viðurkenna hlutverk val og virkrar stofnunar fíkillinn. Að lokum ætti að setja rök fyrir "heilasjúkdómum" á bak við okkur. Viðfangsefni okkar er að skilja fíkn og móta betri leiðir til að hjálpa. Rök yfir lýsandi orð afvegaleiða aðeins frá þeirri áskorun.
Marc Lewis skrifar bækur um fíkn sem eru frábærlega aðlaðandi og lýsandi [1, 2]. Hann lýsir með skýrleika hvað það er að vera fíkill og hvað er vísindalega vitað um orsakir og meðferðir fíkniefna. Hann blandar þessum þemum vandlega með sannfærandi myndum af reynslu einstakra fíkla, sem hafa gert persónulegar ferðir oft í gegnum dýpt örvæntingar, en þó að lokum fundið styrk til að gera jákvæða breytingu á lífi sínu.
Nýlega hefur Marc haldið því fram að fíkn ætti ekki að líta á sem heilasjúkdómur. Hann gefur nokkrar ástæður í greininni fyrir þessa athugasemd [3], svo og í nýlegri bók sinni [2]. Í fyrsta lagi bendir hann á að sumir fíklar megi ekki líta á sig sem sjúkdóma. Einnig geta þeir, sem að lokum gefa upp lyf, aldrei séð sig eins og læknaðir eða afturkallaðir í fíkniefni, heldur hafa þeir náð alveg nýju stigi lífsins. Í öðru lagi, þó að fíkn fylgist með mismunandi breytingum í heilanum, eiga margar breytingar á heilanum einnig í venjulegu lífi. Í þriðja lagi bendir hann á að til að skoða fíkla sem sjúklingar þurfa að líta á þau sem aðgerðalaus og svo vanræksla virku auglýsingastofu sína og jafnvel minna líkur á persónulegum athöfnum sínum með endurupplifun sem þarf til að gefa upp lyf. Að lokum bendir hann á að hjartasjúkdómar sem tengjast dópamíni skarast ekki aðeins við önnur hegðunarvandamál (td þvingunarhættir, kynlífsfíkn eða binge eating) heldur einnig með venjulegum langanir eins og ást eða hungur sem eru deilt af öllum. Svo "Ef fíkn er sjúkdómur, þá er svo greinilega ást", lýkur Marc Lewis [3].
Marc og ég eru vinir. Við kynntumst hvert öðru þegar við tókum þátt í vikulegu námskeið um löngun og fíkn með Dalai Lama fyrir nokkrum árum. Einnig tóku þátt í námskeiðinu Nora Volkow (forstöðumaður NIDA) og nokkrir aðrir sérfræðingar um fíkn og þrá. Á þeirri viku ræddum við nokkur atriði sem hann vekur hér. En við erum ekki alveg sammála um hvort það sé villandi að kalla fíkn heilasjúkdóma.
Mín skoðun er að kalla fíkn er heilasjúkdómur ekki óraunhæft. Hjarta sjúkdómur er ekki merki sem Terry Robinson og ég notaði alltaf í upprunalegu tillögu okkar um hvatning-næmi kenning um fíkn [4, 5]. En sjúkdómamerkið getur passað og á skilið að þola það. Þannig eru mismunandi taugabreytingar í heila sem taka þátt í fíkninni mjög mikil til að líta á sem sjúkleg. Þeir eru vandræðir nóg til að teljast sjúkdómur vegna þess að þeir bæta við þvingunarstyrk til fíkn sem veldur skaðlegum afleiðingum. Hins vegar tel ég einnig að þetta tauga- og sálfræðilegan sjúkdóm sé algjörlega samhæf við eigin vilja og getu einstaklingsins til að taka ákvarðanir. Að lokum er Marcus sannfærður mig um að þessi sláandi fíkn krefst gríðarlega átakalegra athafna einkafyrirtækis og bata er aldrei passively tekið frá einhverjum öðrum.
Fíkn er heilasjúkdómur freistingar og val sjálfs. Fíkn kemur ekki í stað val, það truflar val. Sérstaklega vekur næmi hjartans dópamínskerfa af 'ófullnægjandi' hvatningu freistingar fyrir fíkla á stigi sem er meira ákafur en flestir aðrir sem verða á móti. Þessar ákafar freistingar hafa áhrif á eðlilegar aðferðir við val, en leggja mikla erfiðleika í framkvæmd. Vel heppnuðu fráhvarfi krefst þess að rétt val sé í hvert skipti sem frammi er fyrir langa röð af ákafar freistingar - og margir af okkur myndu mistakast að prófa ef blasa við næmingu 'ófullnægjandi'.
Hvernig ættum við að hugsa um fíkn? Marc Lewis bendir til þess að fíkn sé "í setningu, hvetjandi endurtekning sem leiðir til djúps náms"[3]. Jæja, þessi lýsing virðist rétt. En sömu ágripa lýsingu gæti einnig átt við að læra að spila hljóðfæri, læra hæft starfsgrein, læra nýtt tungumál eða læra að dansa.
Fíkn hefur sérstaka eiginleika sem gera það öðruvísi en annars konar djúpt nám. Lyf eru oft í brennidepli fíkniefna, en kjarna fíkninnar er ekki í lyfinu sjálfu. Frekar þessi kjarninn er eigin ofnæmisviðbrögð hjúkrunarfræðingsins við heilbrigt viðbrögð við eiturlyfjum eða hugsun um lyf, sem ég tel sálfræðilega fram sem of mikil 'ófullnægjandi' eða hvatningu. Sumir einstaklingar eru sérstaklega næmir fyrir því að þróa þessa undirskrift heila svörun hvata-næmi, en aðrir eru ekki. Mikilvægt hlutverk þessa ávanabindandi heila undirskriftar er að sumt fólk geri aldrei nokkurn veginn fíkla, jafnvel þótt þeir taka venjulega taka sambærilega magn af lyfjum eins og kókaíni, metamfetamíni eða heróíni, eða jafnvel þótt þeir verði háðir um stund. Þeir geta samt hætt vegna þess að þeir hafa aldrei þróað 'ófullnægjandi' næmi. Þessi heila undirskrift sjálfsmynd fíkn er einnig af hverju fáeinir geta þróað konar fíkn á öðrum hvata sem ekki eru eiturlyf, jafnvel þótt þeir hafi ekki tekið ávanabindandi lyf. Sumir eru kannski svo viðkvæmir fyrir breytingum á hvatamyndun sem þeir geta þróað það næstum sjálfkrafa, jafnvel án lyfja.
Þegar við heyrum hugtakið heilasjúkdóm gætum við hugsanlega hugsað um meinafræðilega skemmdir eða skjálfandi taugafrumur, eins konar hlutur sem framleiðir holur í heila í æxli eða heilablóðfalli eða það minnkar heilaberki í Alzheimerssjúkdómi. Í sumum öfgafullum tilvikum er vart við skemmdir á taugaskemmdum í framhandarkvilla vitað að koma fram hjá fíklum. En slíkur cortical tjón getur verið tiltölulega sjaldgæft og ég er sammála Marc að það sé líklega ósanngjarnt að huga að flestum fíklum sem verulega heila skemmst.
Hins vegar eru aðrar tegundir taugasjúkdóma ekki skemmdir, heldur koma fram sem miklar gildi sumra eðlilegra taugafræðilegra breytinga. Það er útlimum þessara breytinga á tauga-sálfræðilegum breytu sem veldur vandamálum. Þessar breytingar eru meinafræðilegar að hluta til í því skyni að enginn annar hafi breytur sem eru öfgafullt, og einnig í þeim skilningi að útlimum þessara gilda veldur slæmum afleiðingum. Þeir gera fíknina svo þvinguð og erfitt að hætta.
Brain Ups og Downs í fíkn
Breytingar á heila dópamín tengdar hringrás fíkla trufla val um lyf. Þetta er upplifað sem "hugmyndafræði" í þrá og hegðun, en hefur rætur í undirliggjandi miklum breytingum á heila sem eru "vélbúnaður sjúkdómsins". Tvær gerðir af mikilli breytileika breytast í heila fíkla, og tveir eru næstum andstæðar við hvert annað. Andstæðurnar hætta ekki hver við annan, en geta samtímis verið til staðar. Það er vegna þess að kerfin þeirra liggja í samhliða sameindasameindum í taugafrumum tengdum dópamíntengdum hringrásum sem geta komið fram í sömu heila.
Eitt af þessum breytingum á heila er mesólimbísk bæling: vegna niðurstaðna dópamínsviðtaka eða niðurstaðna losunar dópamíns losunar sem einkennist sérstaklega þegar sjúklingar hafa aldrei áður tekið lyf (svo sem skimunartækni fyrir sjúkrahús) [6]. Mesolimbic bæling er tiltölulega skammtíma afleiðing af ávanabindandi lyfjameðferð. Margir hafa talið að þessar bælingar breytingar á heila séu í grundvallaratriðum kjarninn í fíkn [7]. En ég trúi á mesolimbic bælingarnar, en þolmörk og afturköllun eru tiltölulega tímabundin, meiri afleiðing en orsök lyfjameðferðar og ekki kjarninn í fíkn. Mesolimbic dópamín bæling er augljóst þegar enn er að taka lyf sem eiturverkanaþol (þarfnast hærri skammta af lyfinu til að ná háum) eða strax eftir að lyfið hefur verið gefið sem fráhvarfseinkenni ef lyfið er ekki til staðar. Þunglyndislyf, hluti af heilmyndun dópamínslækkunar, stafar af því að D2 tegund dópamínsviðtaka losnar eftir stöðuga sprengju með lyfjakvilla dópamíns (og annarra mesólimbískra viðtaka, en D2 hefur verið mest rannsakað). D2 viðtaka tap er að hluta til bætur við of mikið magn dópamín örvunar að taugafrumur komu upp þegar lyfið var tekið. Brotthvarf með miklu magni endurtekinnar dópamínlosunar veldur því að taugaboðefnin fái að missa sum D2 viðtaka sína, sem frumu tilraun til að endurvekja á eðlilegu stigi dópamíns. Hins vegar er mest af þessum D2 dópamínviðtaka tap í fíkn aðeins tímabundið. Margir af D2 viðtökunum koma að lokum aftur þegar maður hættir að taka lyfið, þannig að þolið fer nánast í burtu, og fráhvarfseinkenni koma til enda. Nokkrir einstaklingar - sem kunna að vera sérstaklega fyrir hendi til að þróa fíkniefni - geta náttúrulega örvað D2 viðtaka sína með mikilli dópamín losun og þar af leiðandi gangast undir varanlegri bælingu á D2 viðtökum sem að hluta til afleiðandi afleiðing.
En allt þetta D2 kúgun hér að ofan er að mestu afleiðing af fíkn og lyfjameðferð, fremur en nauðsynleg orsök fíkn. Jafnvel afturköllun tilfinningar - óþægilegt eins og þau eru - að lokum fara í burtu eftir mánuð eða svo um lyfjameðferð. Samt eru margir fíklar ennþá viðkvæmir fyrir bakslagi síðar. Vikur eða mánuðir með árangursríka fráhvarf er engin trygging gegn afturfalli. Vandamálið við fíkn er ekki leyst þegar heilabrotið fer í burtu.
Hvatningu-næmi sem of mikilli 'óskast'
Að mínu mati er nauðsynleg orsök fíkn og viðvarandi afturábakshættu annars konar heilabreyting í fíkn: mesólíbískar ofvirkni við eiturverkunum og eiturlyfsmyndum [5]. Áhrif á næmi eða ofvirkni í mesólíbískum efnum eru framkölluð af sögu um lyfjabólur hjá viðkvæmum einstaklingum og síðan framleidd með eiturlyfjum eða með því að hugsa líflega um lyf. Ofvirkni mesólimbíns skapar of mikla púls við dópamín örvun, sem stafar af aukinni spennu í miðtaugakerfi sem örva dópamín taugafrumum í eldi, með auknu magni dópamíns sem losnar úr dopamínhýdrógenum og aukin næmi fyrir dópamínmerkjum í Forvarnir miða taugafrumum sem fá dópamín merki. Þessir cue-afleiðingar hækkun á hæmisviðbrögðum eru allar leiðir sem hvetja til næmingar, framkallað af fyrri lyfjum, og sýna sálrænt og óhóflegt 'ófullnægjandi' eða hvatningu.
Neural næmi er næstum hið gagnstæða umburðarlyndi. Það er, tauga næmi gerir hjartan mesolimbic dópamín kerfi hár-móttækilegur, jafnvel að eiturlyf-cues sem byrja að taka lyf áður en lyfið er í raun tekið aftur. Þessi viðkvæm svörun við vísbendingum kallar á sterkari löngun til að endurheimta og taka í raun lyf. Hugsanlegt heilabólga bregst betur en venjulega við lyfjatengda vísbendingar, og dópamínviðtökustöðin bregst við mjög miklum styrk og hvetur til að taka lyf aftur. Snertifræðilegt dópamínkerfi er ekki ofvirkan allan tímann, heldur augljóslega ofvirkur við tiltekna viðburði og áreiti. Tilfinningalega ofvirkni getur aukist enn frekar í jafnvel hærra stig ef cues koma upp á ákveðnum tímum með streitu, tilfinningalegum spennu - eða eftir að hafa tekið lyfið aftur - skapa sérstaka glugga með aukinni varnarleysi við bakslag og binging. Ríkisbundin mögnun hvata-næmi ofvirkni er ástæða þess að margir fíklar finnast það svo erfitt að hætta við "bara ein högg". Það er líka ástæðan fyrir því að streituvaldandi ríki - eða jafnvel hamingjusamur lífsvandamál eins og að vinna happdrætti - geta stuðlað að varnarleysi við fíkniefni.
Neural næmi getur komið fram í mörgum sömu heila taugafrumum sem fara í þol gegn eiturverkunum: Dopamín taugafrumurnar sjálfir, taugafrumur þeirra sem eru með miðtaugakerfi, sem koma í veg fyrir dópamín taugafrumur, og miðtaugabólga í kjarna accumbens eða striatum sem fá dópamínið. Sensitization og umburðarlyndi getur gerst í sömu taugafrumum vegna þess að tveir breytingar fara fram með samhliða keðjum sameindaviðburða innan þessara taugafrumna, næstum eins og skip liggur um nóttina [6, 8, 9]. Til skamms tíma vinna og þolgæði oft og grípa til næmni svo lengi sem lyfin hafa verið notuð nýlega.
En ólíkt umburðarlyndi og afturköllun fer ekki taugaóstyrkur þegar maður hættir að taka lyfið. Þess í stað eykst tauga næmi, og kemur fram með enn meiri sýnileika. Þetta er stundum kallað 'incubation of craving': raunveruleg aukning á hvatningu til cue-kveikt afturfall sem getur komið fram eftir mánuð eða svo um fráhvarf frá lyfjum, þrátt fyrir að hætta sé á fráhvarfseinkennum þá [10]. Taugasynjun dópamínkerfa gerir fíklum viðkvæmt fyrir mánuði eða ár til mikillar hvatningar [4, 5], sérstaklega þegar lyfjameðferðir koma fram í streituðum eða tilfinningalegum spennandi ríkjum [11].
En er skynjaður 'ófullnægjandi' sjúkratrygging?
Marc Lewis bendir á að eðlileg ást og eðlilegt hungur virki sömu heila dópamín hringrásina eins og ávanabindandi lyf. Þessir náttúrulegu ástæður eru af hverju heilablóðfallsstyrkur þróast. En á meðan að sjá dýrindis matvæli virkjar heilmerki dópamín rafrásir í næstum einhverjum, flestir myndu þurfa að svelta í nokkrar vikur til þess að matvæli geti kallað eins mikla svörun af heilahimnu þar sem eiturlyf cues gætu kveikt í næmi fíkill. Fólk sem svelta í vikur byrjar að þráhyggja um mat og dreymir um mat. Dopamín hringrásin í heila þeirra bregst við hærri styrkleiki við hvaða matvælamerki en í öðrum, sem skapar meiri ákafa til að borða en flestir okkar upplifa alltaf í góðu mati okkar. Þessi svitna heilaviðbrögð við matvælum eru nokkuð eins og hið mikla magn freistingar sem skapast af heila næmi fíkniefnisins, sem kemur í veg fyrir eiturlyf cues á óvart í tilfinningalega spennt ástand.
Er þvingunaráhrifamengun í samhæfingu við frjálst val og stofnun?
Þrátt fyrir styrkleiki er hvetjandi næmi ekki að ónýta frjálsa vilja. Sensitized 'vilja' skapar aðeins líklegan form þvingunar. Við hvert tækifæri er manneskjan frjálst að segja nei til freistingar og gæti tekist að gera það þrátt fyrir meiri freistingu. Fíkill sem hefur sannarlega skuldbundið sig til afskipta frá fíkniefni gæti tekist að segja ekki oft í röð. En árangur gagnvart bilun er líklegt þegar freistingar eru mjög sterkir og árangur í að sleppa fíkninni gæti þurft að segja nei í hvert sinn sem freistingar eiga sér stað. Að spyrja hungursneyð til að standast freistingu nútíma hátíðar - og halda áfram að segja nei við næstu hundrað tilboð af dýrindis mat eins og vikur fara fram - virðist frekar mikið að spyrja. Mörg okkar gætu mistekist þessi próf í lokin. En þessi próf kann að vera það sem við biðjum fíkillinn við næmt heilmynd dópamínkerfi til að fara framhjá.
Verkefnið er ekki óyfirstíganlegt. Marc Lewis og margir aðrir fíklar hafa staðist prófið og sigrast á freistingarinnar. En verkefnið er erfitt og ástandið skilið samúð okkar. Að sigrast á slíkum ávanabindandi freistingar gæti hugsanlega krafist sérstaks athafna einkafyrirtækisins af fíkillinni í að leysa til að leita betra líf eins og lýst er fyrir einstaklinga í bók Marc [2].
Varist óviljandi afleiðingum
Mér þykir vænt um að ef þeir, sem óska þess að banna sig á "heilasjúkdómum", hafi sýnt fram á að fíkn hafi náð árangri, myndu þeir ekki líkjast því sem myndi fylgja. Í besta falli myndi meðferð fyrir fíkla jarðefna í fáein aðferðir sem nú eru fyrir hendi (td 12-skref forrit, hugræn-hegðunarmeðferð, hugsunarþjálfun). Þeir eru gagnlegar fyrir suma, en oft ekki nóg fyrir marga aðra. Að mínu mati þurfum við að halda áfram rannsóknum til að finna betri meðferð. Hins vegar gæti verið að niðurstöðurnar séu verri en einfaldlega að viðhalda núverandi meðferð. Hugsanlega í því að hafna sjúkdómsáhorfinu sem hvetur samúð, samfélagið myndi snúa aftur að eldri sýninni á fíkn sem "siðferðisbrest" og kenna fíklum fyrir val þeirra. Ef svo er mun stuðningur við meðferð lækka líka.
Sumir gætu litið á þessa spá sem of óþarfur. Marc Lewis gæti bent til þess að það sé engin ástæða fyrir því að samfélagið geti ekki yfirgefið líffræðilega sýnina, heldur áfram að vera samkynhneigð gagnvart fíklum. Eftir allt saman, gæti hann spurt hvers vegna geti samfélagið ekki staðið að því að nýta nýjungar "djúp nám" sýn á fíkn, skoða það sem venja eða lífsstig, en ennþá styðja að borga fyrir meðferð fíkniefna og jafnvel til frekari rannsókna á fíkn fyrirkomulag (með von um hugsanlega endurnýjun)?
Jæja, gangi þér vel með það. Ég sé ekki skýr leið til að fá meiri upplýsta sýn á fíkn sem mynd af djúpum námi eða lífsstigi sem verður hægt að móta samfélagslegan stuðning. Höfnun á heilasjúkdómamerkinu getur einnig verið að hafna einhverjum forsendum fyrir félagslega samúð sem þarf til að skipta stefnu frá refsingu eða yfirgefi fíkla og til meðferðar. Þetta myndi tapa barninu með bathwater, jafnvel fyrir gagnrýnendur í heila sjúkdómi.
Orð, orð orð
Það getur verið gaman að halda því fram um orð, eins og hver eru best að lýsa fíkn. En ég held að rök um orð, hvort sem það er að segja "heilasjúkdóm" - frekar en að einbeita sér að raunverulegum eiginleikum og aðferðum fíknanna sjálfs - það er auðvelt að verða gildrur sem afvegaleiða okkur frá mikilvægari markmiðum. Þessar markmið ættu að vera að bera kennsl á grundvallaratriði og aðferðir fíknanna og hugsa um betri leiðir til að hjálpa fíklum.
Hér eru nokkrar áhugaverðar málefni fyrir fíkn: Á hvaða hátt er fíkn áráttu og hvernig er val? Hvernig eru einstaklingar mismunandi við næmi fyrir fíkn? Hverjar eru mikilvægar heilaaðferðir sem liggja að baki breytingunni á fíkn, nauðsynleg kerfi sem valda fíklum að vera fíklar? Eru mismunandi leiðir til að vera háður - eða mismunandi tegundir fíkniefna - eða er fíkn alltaf með sameiginlegan kerfiskerfi? Afhverju eru nokkrir fyrrverandi fíklar fær um stjórnandi notkun og aðrir ekki? Hvað er sérstakt athöfn stofnunar sem nauðsynlegt er til að flýja frá fíkn? Hvernig getur þessi aðgerð stofnunar verið auðvelduð?
Minni athyglisvert en eitthvað af þessum málum er merkingartækið spurning um hvort hægt sé að kalla á fíkniefni 'sjúkdóm' eða 'val', 'venja' eða 'lífsstig' eða eitthvað annað. Öll þessi orð eru bara tungumálaverkfæri sem notaðar eru til notkunar í spurningum hér að ofan.
Að mínu mati, þá sem við rannsókn á fíkn, ættum að velja orð okkar vandlega og gera okkar besta til að fanga eiginleika, heila hvarfefni eða fíkniefni sem við erum að reyna að lýsa. Með heppni getum við notað þessi orð til að sýna eitthvað nýtt eða gagnlegt um fíkn. Marc Lewis tekur frábæra skref í þá átt í lýsandi bókum sínum. En við skulum ekki hugsa of mikið þau orð sem aðrir velja í eigin leit til að lýsa fíkn, eða eyða of miklum vinnu í að reyna að stöðva þá frá því að nota ákveðin orð. Þeir geta verið að lýsa einnig þáttur veruleikans. Fíkn sem fyrirbæri er erfitt hneta að sprunga. Betri skilningur á eðli fíkninnar og betri meðferð ætti að vera í brennidepli allra viðleitna okkar - erfitt nóg markmið nú þegar, án þess að sóa tíma á kvölum um orð.
Meðmæli
;