Framhaldsfræðingur. 2019; 10: 336.
Birt á netinu 2019 maí 10. doi: 10.3389 / fpsyt.2019.00336
PMCID: PMC6524313
PMID: 31133904
Xavier Benarous, 1, 2, * Pierre Morales, 3 Hanna Mayer, 1 Cosmin Iancu, 1 Yves Edel, 3 og David Cohen 1, 4
Abstract
Netspilunarröskun (IGD) hefur verið umdeild eining með ýmsar skoðanir um klínískt mikilvægi þess sem sjálfstæð geðröskun. Þessi umræða hefur einnig falið í sér umræður um tengsl milli vandkvæða leikja, ýmissa geðraskana og persónueinkenni og víddar. Í þessari grein er gerð grein fyrir byggingarlíkönum sem byggð eru á misnotkun leikja á netinu sem er innblásin af meðferð tveggja unglinga á sjúkrahúsum. Klínískar myndir tvær sýna skýra þroskaferli: „innri leið“ um þróun félagslegs kvíða, tilfinningalegs og atferlisvarna; og „ytri leið“ með lítið stig af tilfinningalegum reglum og hvatvísi. Í báðum klínískum tilvikum spiluðu viðhengisatriði lykilhlutverk til að skilja sérstaka samtengingu áhættu og viðhalda þáttum fyrir IGD og má líta á leikhegðun sem sértæk tegund óheillaaðra sjálfsstjórnunaráætlana fyrir þessa tvo unglinga. Þessar klínískar athuganir styðja þá forsendu að skoða ætti leikjanotkun sem er vandamál hjá unglingum með þroskaferli, þ.mt lykilatriði tilfinningaþróunar sem eru mikilvæg markmið fyrir meðferðarúrræði.
Bakgrunnur
Internet gaming röskun
Í 2013 voru bandarísku geðlæknafélagin með Internet gaming röskun (IGD) í rannsóknarviðaukanum við Diagnostic and Statistical Manual, Fimmta útgáfa (DSM-5) sem mælir með að frekari rannsóknir séu gerðar (1). Í kjölfar ábendinga DSM-5 var spilasjúkdómur (GD) nýlega tekinn með sem formleg greiningareining í 11th útgáfunni af International Classification of Diseases (2) að vísa til bæði offline og netleiks og gera greinarmun á GD og hættulegum leikjum. Tíðni IGD / GD er áætluð milli 1.2% og 5.5% hjá unglingum og vandasöm leiknotkun myndi hafa áhyggjur af 1 af 10 unglingum sem spila tölvuleiki (3).
Margar áhyggjur hafa vaknað varðandi auðkenningu DSM-5 IGD eða CIM-11 GD sem stakra klínískra eininga (4-6). Höfundar hafa bent á nokkur vandamál með áherslu á greiningarviðmið og huglæg og reynslusöm mál. Þetta felur í sér gildi gildandi greiningarviðmiða, víkkun röskunarinnar til að fela í sér aðgerðir sem ekki eru til leikja á internetinu (td samfélagsmiðlum) og hættuna á að ofgreiða sameiginlega virkni (3, 6, 7). Allt til hliðar hafa reynslurannsóknir sýnt að viðvarandi eða endurtekin leikjahegðun er tengd við breitt svið geðsjúkdómalækninga hjá unglingum eins og félagsfælni, þunglyndisröskun, athyglisbrest, hegðunarröskun, efnistengd ávanabindandi röskun og meinafræðileg einkenni (3, 5). Þessar niðurstöður eru í samræmi við rannsóknir sem gerðar voru í byggðum sýnum (8-12), Internetráðin ungmenni (13) og íbúa sem leita að hjálp (14, 15).
Langtímarannsóknir hafa stutt tvíátta samband milli IGD og geðheilbrigðisvandamála hjá unglingum (16-18) td geðsjúkdómseinkenni, svo sem hvati, auka hættuna á IGD; aftur á móti spáir tími leikjaáhrifa alvarleika þunglyndiseinkenna 2 árum síðar hjá unglingum (16).
Þróunarmiðað líkan af misnotkun leikja á netinu hjá unglingum
Unglingsárin tákna tímabil viðkvæmni fyrir tilkomu ávanabindandi hegðunar með hámarki tíðni meðan á yfirfærslu í ungt fullorðinsár stendur (19). Þroskahópurinn beinist að því að unglingar einbeita sér að því að koma sjálfstjórn og sjálfsmynd í gegnum félagslegar reynslu innan jafningjahópa. Þörfin til að samþætta margar, og nokkuð misvísandi kröfur og þroskaþarfir, getur leitt til mannlegra átaka og tilfinningalegra vandamála (20). Í þessu samhengi getur ávanabindandi hegðun komið fram sem leið til að þróa nýja tilfinningu fyrir sjálfsmynd innan jafningjahóps og létta tilfinningalega vanlíðan (21). Þótt upphafspunktur ávanabindandi hegðunar sé oft á unglingsárum, eiga etiologískir þættir rætur sínar í barnæsku, einkum snemma umhverfislegir þættir og vitsmunaleg og félags-tilfinningaleg vandamál (19, 22, 23).
Skilgreiningin á IGD útilokar öll þroskasjónarmið, svo sem starfrækt í DSM-5. Hvernig er klínískt mikilvægi, náttúruleg námskeið og meðferðaráætlanir fyrir IGD mismunandi eftir aldri? Reyndar má halda að áhrif alvarlegrar misnotkunar á leikjum muni ráðast af því hvernig þessi hegðun truflar eðlilegar þroskabreytingar sem fram komu við líffræðilega (td heilaþroska), vitsmuna (td stjórnun tilfinninga, hreyfihömlun), sálræna (td sjálfsmynd myndun og félagsleg hlutverk smíði) og umhverfisleg (td árangur náms / fagmanns, jafningja og fjölskyldusambands) stig í tilteknum tíma glugga. Þróunarsjónarmiðin beinast sérstaklega sérstaklega að Þegar og hvernig á þann hátt að varnarþættir trufla og geta myndað greinilega næmar leiðir til misnotkunar á leikjum og / eða geðlyfja.
Unglingar með alvarlega geðraskanir
Flestar fræðiritin sem varið er til alvarlegrar misnotkunar á leikjum hjá unglingum koma frá rannsóknum sem gerðar voru á almennum íbúum, sýnum sýnum á internetinu eða göngudeildum. Aðeins óstaðfestar skýrslur eru til um unglinga með alvarlega geðraskanir (14, 24). Hins vegar, í þessum síðasta hópi, samanlagð námsfræðileg vandamál, félagslegt fráhvarf og alvarleika innri einkenna setur þau í mjög mikla hættu á að þróa misnotkun á leikjum. Þar að auki, ef misnotkun á netinu leiki breytir gang geðrænna einkenna hjá unglingum með alvarlega geðraskanir, þá væri klínískt viðeigandi tillaga að þekkja og meðhöndla tvöfalda sjúkdómsgreiningar.
Markmið
Í þessari grein miðuðum við að því að lýsa tveimur tilvikum um IGD hjá unglingum með alvarlega geðröskun með þroskaferli. Við leitumst við að kynna mismunandi samspil á milli leikjahegðunar, geðsjúkdómalækninga og umhverfis. Fjallað er um þroskaleiðina sem liggja að baki tengslum áhættu og viðhaldsþátta fyrir hverja skírteini með tilliti til fyrirliggjandi bókmennta um misnotkun leikja á internetinu hjá unglingum.
aðferðir
Þessi rannsókn er hluti af stærri rannsókn á tengslum ávanabindandi kvilla og geðlyfja meðal unglinga með alvarlega geðröskun (25). Þátttakendur eru unglingar (12 – 18 ára) á sjúkrahúsi á barna- og unglingageðdeild á Pitié-Salpêtrière háskólasjúkrahúsinu í París. Vignettur hafa verið valdar af geðdeildinni og tengsladeild spítalans. Í því sem eftir er af þessari grein höfum við notað DSM-5 flokkunina til að vísa til vandkvilla GD og geðraskana. Skriflegt upplýst samþykki var fengið frá foreldrum / forráðamönnum vegna birtingar þessara mála. Framsetning málsskýrslna fylgir leiðbeiningum um umhirðu (26).
Mál kynning 1
Upplýsingar sjúklinga og klínískar niðurstöður
A var 13 ára drengur vísað á legudeildina vegna alvarlegs félagslegs úrsagnar með brottfalli skóla síðan eitt og hálft ár. Hann átti ekki fyrri geðheilbrigðis- eða sjúkrasögu. Hann bjó ásamt sömu tvíburasystur sinni og móður sinni. Faðirinn lést fyrir 2 árum síðan úr lungnakrabbameini. Tvíburarnir fæddust ótímabært eftir 34 vikur, en ekki var greint frá neinum seinkun á yfirtökum á geðhreyfingum.
Eftir andlát föður síns byrjaði A að þróa einangrun og félagslegan fráhvarf. Um svipað leyti byrjaði hann að spila í byggingarleik í tölvunni sinni. Tíminn sem fór í þessa iðju jókst og sjúklingurinn hætti í skóla og annarri starfsemi. Síðastliðið ár spilaði A 10 til 12 klst á dag án þess að leika lengur en 1 dag. Þegar hann var ekki að spila var A pirraður, hefndarhugur og munnlega árásargjarn. Að auki voru leikir ekki með neina félagslega þætti (td vettvang eða samkeppni á netinu). Síðustu 6 mánuði var hann algjörlega bundinn við herbergið sitt (að undanskildu persónulegu hreinlæti) og eyddi næstum öllum deginum í tölvuleiknum. Allar tilraunir fjölskyldunnar til að hjálpa honum við að draga úr spilun mistókust. Sjúklingurinn neitaði virkan að hitta fagfólk í geðheilbrigðismálum og í heimsóknum sínum var hann lokaður inni í herbergi sínu.
Greiningar- og geðsjúkdómalegt mat
Við innlögn virtist sjúklingurinn vera stakur drengur. Hann leit dapur og afturkallaður með lágmarks munnlegri samspili. Ræðan var einhæf og of mjúk með mörgum hléum og einkum treg til að tala um hugsanir hans. A var sérstaklega varkár með að velja rétt orð til að svara spurningum. Hann lýsti yfirgripsmiklum tilfinningum um hollustu og áhuga á umhverfi sínu. Aðstæður hans voru illa undir áhrifum frá skapi hans. Hann lýsti tilfinningunni sem að vera tilfinningalega lamaður frekar en sorg. A tilkynnti engar svartsýnar hugsanir eða vonleysi; samt sem áður gat hann ekki varpað sér í framtíðina og hafði enga hvatningu til að framkvæma neinar aðrar athafnir en leiki. Svefn og matarlyst varðveittust og ekki var greint frá blekkingum. Greining á viðvarandi þunglyndisröskun (F34.1) var gerð (1).
Fyrir upphaf núverandi þunglyndisröskunar upplifði A félags-tilfinningalegir og mannlegir erfiðleikar. Hann deildi tilfinningalegri reynslu sinni aðeins sjaldan og var tregur til að leita stuðnings við grunn- eða tilfinningaþörf. Sem barn er honum lýst sem oft vandræðalegur í nýjum og ókunnum aðstæðum, með fáar hegðunaraðferðir til að stjórna tilfinningum sínum. Greint var frá takmörkun á andliti og raddáhrifum, upphaflega túlkuð sem merki um þunglyndi, frá unga aldri.
Í læknisviðtölum kynnti móðir A lélega tilfinningalega innsýn. Rödd hennar og andlit lýstu djúpri sorg en hún var treg til að ræða tilfinningar sínar. Spurt var um samskipti sorgar fjölskyldunnar, áhrifin á hvern fjölskyldumeðlim og geðræn einkenni A. Hún nefndi aldrei sína eigin félagslegu fælni sem við uppgötvuðum löngu eftir þessa sjúkrahúsvist. Reyndar kom í ljós að vikulega skipunin á göngudeildum göngudeildarþjónustunnar var hennar eina uppspretta sambandstengsla. Hvað varðar spilamennsku fannst hún hjálparvana við að fylgjast með leikjanotkuninni. Hún samþykkti að fá hegðunarleiðbeiningar en náði aldrei að beita neinum ábendingum. Hvatning hennar til að breyta núverandi ástandi heima virtist lítil.
Meðferðaríhlutun, eftirfylgni og árangur
A var meðhöndlað með geðdeyfðarlyfi, sértækur serótónín endurupptökuhemill (SSRI), sertralín upp að 75 mg / dag. Á deildinni tók hann þátt í mismunandi athöfnum með öðrum legudeildum í ljósi þess að stuðla að jákvæðri reynslu af fullorðnum og jafningjum. Hann virtist opnari og málræðari við sjúkraliða og með öðrum ungmennum en í læknisviðtölunum. Hann var með vikulegan stuðningshóp og hóp fyrir hegðunar- og efnistengd fíknisjúkdóma. Sjúklingurinn byrjaði á aðlögun skólans nokkrar klukkustundir á dag.
Eftir 4 vikur leið sjúklingnum smám saman betur. Meðan á heimildum heima er A lýst sem kraftmeiri og tilfinningalega viðbrögð. Hann byrjaði að njóta venjulegra áhugamála með öðrum í fjölskyldunni og leitaði virkan vináttu við skipulagningu hádegisverðar um helgina með unglingum sem hittust á sjúkrahúsinu. Smám saman eyddi hann minni tíma í tölvuleiki (um það bil 2 klst. Á dag) án kvíða þegar hann spilaði ekki.
Þrátt fyrir klíníska og hagnýta framkomu virtust bæði A og móðir hans ekki geta greint ytri eða innri þætti sem stuðluðu að þunglyndi og misnotkun leikja. Þeir lýstu engum áhyggjum af hugsanlegu bakslagi. Hjá þeim báðum voru andlegar áætlanir um fortíð eða framtíð nær ómögulegar eða óraunhæfar. Til dæmis, þrátt fyrir eitt og hálft ár án þess að vera í skólanum, hafnaði A og móðir hans öllum aðlögunum í skólanum. Sjúklingurinn leit á endurtekningu bekkjar sem uppsprettu stigmats og neitaði að snúa aftur í skólann. Ennfremur var með kurteisi hafnað meðferðarábendingum eins og íhlutun í daglegri umönnun eða sálfræðimeðferð á einstaklingi kurteislega.
Eftir útskrift hafði sjúklingurinn reglulega stefnumót í göngudeildum og byrjaði í nýjum skóla. Eftir 10 vikur hafði móðirin samband við okkur til að útskýra að sonur hennar neitaði að fara á göngudeildarþjónustu, mætti ekki lengur í skóla og hafi aftur orðið fyrir félagslegri fráhvarf með alvarlegri misnotkun á leikjum.
Klínískt mikilvægi
Samspil tilfinningalegs vanlíðunar og misnotkunar á leikjum
Í þessari vignetu eru kvíða- / skap einkenni og misnotkun á leikjatengslum mjög samhengi: minnkun á alvarleika skapareinkenna tengdist minni hegðun leiksins og „bakslag“ í alvarlegri spilun átti sér stað við tilfinningalegan vanlíðan. Vel hefur verið sýnt fram á slíka tengingu (8, 10, 11). Í lengdarannsóknum er sjúklegri tölvuleikjanotkun spáð með kvíða (þ.mt félagslegri fælni) og þunglyndiseinkennum (9, 16, 17). Slíkt tvíátta samspil milli misnotkunar á leikjum og kvíða / skapareinkenna getur smám saman skapað áframhaldandi hringrás einkennandi einkenna (18).
Óöruggt viðhengi sem hluti varnarleysi
Hér gerðum við greiningu á tengdum viðbrögðum viðhengisröskun (F94.1) (1) með tilliti til erfiðleika A við að hefja og bregðast við flestum félagslegum samskiptum á þroskafræðilegan hátt sem stöðugt hefur sést frá barnæsku. Þar að auki var samhengi við umönnunar tilfinningasviptingar mjög líklega með hliðsjón af erfiðleikum móðurinnar við að þekkja og skynja eigin tilfinningar sínar og barna sinna.
Meðal barna með óöruggan viðhengisstíl hefur verið greint frá undirtegund með kvíða sem forðast kvíða (27). Þessi börn hafa tilhneigingu til að sýna ekki neyð við aðskilnað og annað hvort hunsa umönnunaraðilann eða snúa frá honum / henni þegar þeir koma aftur. Aðal (28) lagði til að þessi börn forðuðust virkilega frá ábyrgðarlausum umönnunaraðilum í því skyni að forðast neyðarástand og að lokum halda tilfinningu um stjórnun. Að forðast allar nýjar venslaaðstæður hjá börnum með kvíða sem forðast kvíða geta leitt til lélegrar sjálfsálit og innri einkenna. um skortur á tækifærum til að læra félagslega færni með umönnunaraðila sínum (29).
Unglingar og ungir fullorðnir með vandkvæða netnotkun eru líklegri til að hafa óöruggan viðhengisstíl (30-33). Ítölsk rannsókn kom í ljós að viðhengisstíll stuðlar að verulegu hlutfalli (13%) til dreifni í stigum ávanabindandi hegðunar hjá háskólanemum (33). Einnig er greint frá nokkrum sálfræðilegum einkennum sem greint er frá í þessari klínísku vignettu, svo sem mikla stigi geðsstífni, andlegrar og persónulegrar stjórnunar og ósveigjanleika í tengslum við vensla, sem líklegan áhættuþátt fyrir upphaf og viðhald á misnotkun leikja hjá unglingum (3, 33). Ein rannsókn styður þessa þroskaskoðun þar sem höfundar komust að því að viðhengi / persónuleikaeinkenni hjá ungum fullorðnum miðla áhrifum vanvirkra fjölskyldusambanda á tíðni IGD (34). Í umfjölluninni gerum við grein fyrir því hvernig forðast og félagslegt fráhvarf sem viðvarandi vanvirkni viðbragðs hjá sjúklingi með kvíða-forðast óörugg viðhengi gegna lykilhlutverki í tilkomu og þrautseigju skapröskunar og leikjavandamála.
Mál kynning 2
Upplýsingar sjúklinga og klínískar niðurstöður
B var 15 ára drengur sem vísað var á legudeild vegna alvarlegrar truflunarhegðunar eftir að hafa verið rekinn úr skólanum sínum. Hann bjó með yngri bróður sínum 10 ára og tveimur hálfbræðrum (20 og 30 ára). Foreldrarnir voru aðskildir þó þeir bjuggu saman. Algengt var að B hafi orðið fyrir verulegu rifrildi og baráttu sín á milli. Báðir foreldrarnir voru atvinnulausir. Faðirinn var með ómeðhöndlaðan áfengisfíkn og móðirin átti sér enga sérstaka sögu um geðdeildir. Fjölskyldunni var fylgt eftir af félagsþjónustu síðan B var 3.
Meðganga sjúklingsins var flókin vegna meðgöngusykursýki og stöku áfengisneyslu móður. B fæddist ótímabært eftir 35 vikna meðgöngu. Hann var með seinkað upphaf talmáls (fyrstu orð við 2 ára) og fínir hreyfifærir. Við innganginn í fyrsta bekk átti hann í erfiðleikum með að skilja munnleg fyrirmæli og framkvæma grafísk hreyfing. Einnig var bent á truflunarleysi og tilfinningaþrengsli. Þegar 6 var á aldrinum fannst Wechsler leikskólinn og grunnrannsóknarstig (WPPSI-III) prófun á óeðlilegri virkni á eðlilegu marki (Verbal IQ = 100, Performance IQ = 75). Á aldrinum 7 var sjúklingnum beint til fósturfjölskyldu með heilsu að taka þátt í fræðslustöð fyrir unglinga með hegðunarvandamál. Framför var gerð á tilfinningalegum stjórn.
Þegar 13 var að aldri stóð B frammi fyrir mörgum aukaverkunum (fangelsun hálfbróður síns, yfirgaf fóstur til að snúa aftur til fjölskylduheimilisins og breytast í uppeldisdeildinni). Hann varð líkamlega árásargjarn gagnvart jafnöldrum og fullorðnum með nokkur reiðiábrot á dag. Prófuð voru mismunandi lyf án endurbóta eða að hluta: tiapridum (fyrsta kynslóð geðrofslyfja) upp að 15 mg / dag, karbamazepín upp í 200 mg / dag, risperidon jókst smám saman í 4 mg / dag. B var útilokaður frá fræðslustöð sinni í kjölfar árásargirni starfsmanns fræðslunnar. Síðan þá hefur sjúklingurinn verið heima allan daginn. Honum var lýst sem mjög pirraður með margra daga útbrot af stjórnlausri reiði. Hann var munnlegur og líkamlega árásargjarn gagnvart foreldrum sínum í gremju og reyndi að kyrkja nágranna eftir banal athugasemd. Á þessu tímabili hélt B áhugamálum sínum við venjulegar athafnir sínar, til dæmis umhirðu dýra eða elda.
Hann jók róttækan tíma í tölvunni sinni eftir brottvísun skóla. Hann spilaði aðallega hlutverkaleiki og fyrstu persónu skotleiki með ofbeldisfullum atburðarás. Daglegar leiktímar stóðu í 2-6 klst., Stundum um nóttina. Hann gat með áráttu horft á myndskeið á netinu, ýmist barnalegar teiknimyndir eða ofbeldisfull myndbönd af yfirgangi. B hafði daglega áfengisneyslu venjulega einn af einu vínglasi eða dós af bjór með ofdrykkjutímum næstum í hverjum mánuði (þ.e. 10 g af áfengi á hverjum degi eða 8.75 einingar á viku að meðaltali). Hann útskýrði að áfengi væri leið til að „róa sig niður“. Athygli vakti að sjúklingurinn var mjög gagnrýninn á fíknivanda föður síns og gagnrýndi vangetu föður síns þegar hann var fullur til að sjá um hann. Hann hafði líka mjög einstaka sinnum kannabisneyslu (reykti einn lið á 2 mánaða fresti).
Greiningar- og geðsjúkdómalegt mat
Í einstökum viðtölum var B logn. Hann lýsti óvildartilfinningu, viðvarandi reiði og tvíræðar tilfinningar gagnvart fullorðnum („áhyggjur, skömm og reiði á sama tíma“). Hann sagðist hafa orðið fyrir ofbeldisátökum heima og oft þurft að sjá um ölvaða föður sinn. Á heimsvísu lýsti hann ástandi líkamlegrar og tilfinningalegrar vanrækslu heima fyrir. B lýsti áhyggjum af afleiðingum hegðunar sinnar og framtíð hans (hann vildi gerast kokkur). Hann var hræddur við að „vera alltaf reiður“ eftir að hann fór af spítalanum eða að svipuð vandamál myndu endurtaka sig með bróður sínum. Svefn og matarlyst var varðveitt.
Í einingunni hafði hann ófá tengsl við önnur ungmenni. Hann var of klaufalegur til að taka þátt í íþróttastarfi og var oft hafnað af hópnum þegar hann spilaði borðspil. Honum leið betur með yngri sjúklinga sem hann hafði sameiginlegan áhuga á dýrum með. Þegar hann fann áhyggjur leitaði sjúklingurinn athygli fullorðinna með ögrandi hegðun eða ógnir. Hann gat skyndilega blásið á vegg, gegn glugga eða gegn húsgögnum án nokkurra skýringa.
Sálfræðilegt mat sýndi vísbendingar um þróunarsamhæfingarröskun (F82) (1): Almennt prófunarstig hreyfils og samhæfingarprófs var við 0.1 prósentil, visuomotor samþættingarpróf var mjög lágt og hann hafði −7 staðalfrávik fyrir rithæfileika ( Tafla 1 ). Tungumálamat sýndi vísbendingar um alvarlega lesblindu (Lestraskanir, F315.0) með eðlilega til veika hæfileika í munnlegu máli en mjög skortan lestrarhæfni ( Tafla 2 ). Greining á truflun á truflun á geðrof (F34.8) hjá unglingi með margs konar námsörðugleika (þroskaskoðunarröskun, lesblindur, dysgrafía) var sett upp og skýrð sjúklingnum og foreldrum hans.
Tafla 1
Sálfræðimatsmat framkvæmt af B.
| Verkefni | Nótur |
|---|---|
| Brúttó hreyfifærni: M-ABC-2 | |
| Handvirkt handlag undirhlutfall | 14 (1st % ile) |
| Kúlufærni undirskora | 14 (16th % ile) |
| Stöðugt og kraftmikið undirskor | 9 (0.1st % ile) |
| Heildarskora | 37 (0.1st % ile) |
| Gnosopraxis: EMG | |
| Handhreyfingar eftirlíking | 7.5 / 10 (−2.98 SD) |
| Fingers hreyfingar eftirlíking | 3 / 16 (+ 0.42 SD) |
| Líkamleg mynd | |
| GHDT próf | DA = 7.25 ár |
| Berges somatognosia próf | Heppnast |
| Sjónræn skynjun og sjón-mótor samhæfingarhæfni: DTPV-2 | |
| Mótorskert sjónskynjun | 36 (32nd % ile) |
| Sjónræn mótor samþætting | 27 (27th % ile) |
| Grafík | |
| BHK-ado | 37 (−7 SD) |
| Bender sjón-mótor próf | DA = 6.0 ár |
| Hryðjuverk | |
| Heyrnar-skynjun-hreyfifyrirtæki (Soubiran) | Tókst |
| Heyrn-sjónrænt og kinesthetic verkefni (Soubiran) | Tókst |
| Banka (Stambak) | Tókst |
DA, þroskaaldur; SD, staðalfrávik; M-ABC, Hreyfimat rafhlöðu fyrir börn; EMG, Evaluering de la Motricité Gnosopraxique; GHDT, Goodenough – Harris teiknipróf; DTPV-2, Þróunarpróf á sjónskynjun 2nd útgáfa; BHK-fjaðrafok, Bender-próf, Bender Visual-Motor Gestalt Test.
Tafla 2
Vitsmunalegt, munnlegt og skriflegt mat sem unnið er af B.
| Verkefni | Nótur |
|---|---|
| Wechsler upplýsingaöflun fyrir börn-IV | |
| Munnlegur skilningsvísitala | |
| Skynjun rökstuðnings | |
| Vinnuminni vísitölu | |
| Vinnsluhraðavísitala | |
| Hljóðfræði | |
| Endurtekning einhliða (EDA) | DA = 6 ár |
| Kúgun síðasta hljóðkerfis (EDA) | DA = 9 ár |
| Merkingartækni | |
| Lexical móttaka (EDA) | DA = 9 ár |
| Mynd tilnefning (EVIP) | DA = 13 ár |
| Myndflokkur (EDA) | DA = 9 ár |
| Merkingarstefna (DEN 48) | - 1.9 SD samanborið við 8th bekkjasýni |
| Morfosyntax | |
| Setningafræði skilningur (EDA) | DA = 9 ár |
| Setning lokið (EDA) | DA = 9 ár |
| Reading | |
| Að lesa orð eftir 1 mín (LUM) | - 1.6 SD samanborið við 2nd bekkjasýni |
| Lestrartexti | DA = 6 ár |
| Ritun | |
| Myndafrit (L2MA2) | - 1 ET miðað við 6th bekkjasýni |
| Umritun texta | DA = 6 ár |
EDA, Examen des Dyslexies Acquises; EVIP, Échelle de vocabulaire en myndir Peabody; DEN 48, Epreuve de dénomination pour enfants; LUM, Lecture en Une Minute; L2MA2, talað tungumál, ritað tungumál, minni, athygli.
Meðferðaríhlutun, eftirfylgni og árangur
Meðferðinni með carbamazepini var hætt og risperidon var lækkað í 2 mg / dag, skammtur sem oftast er notaður hjá unglingum með truflandi hegðun (35). Bensódíazepíni, díazepami, var bætt við vegna kvíðastillandi áhrifa þess. Sjúklingurinn hóf einnig geðhreyfingarendurhæfingu í þjónustunni (vikulega hópslökun og einstakar lotur). Foreldrarnir voru útskýrðir fyrir þörfinni á mikilli talmeðferð. Samstarf við félagsþjónustu skipti meginmáli í þessari sjúkrahúsvist. Honum var fylgt til unglingadómstóls þar sem ákvörðun um vistun var sett upp. Síðustu viku sjúkrahúsvistarinnar heimsótti hann nýja dvalarheimili.
Mikil klínísk framför kom í ljós á sjúkrahúsvistinni með minnkun á hegðunarvandamálum. Við útskrift kynnti B ekki lengur greiningarviðmið fyrir IGD og engin sérstök íhlutun var nauðsynleg. Sex mánuðum síðar sýndi B ekki lengur klíníska eða virka skerðingu.
Klínískt mikilvægi
Samspil milli truflandi hegðunar og misnotkunar á leikjum
Við fundum í þessari vignettu samband milli truflandi hegðunar og misnotkunar á leikjum í takt við fyrirliggjandi bókmenntir hjá unglingum (4, 8, 10, 11, 15). Spænsk rannsókn sýndi að truflun á hegðunarröskun var algengasta greiningin sem tengist IGD í klínísku úrtaki ungmenna (15). Svo virðist sem IGD tengist bæði fyrirbyggjandi og hvarflausri (hvatvísri) tegund af árásargjarnri hegðun hjá unglingum. Wartberg o.fl. (10) komist að því að í stóru samfélagsúrtaki unglinga voru þeir sem sjálfir greindu frá einkennum vegna IGD tilhneigingu til reiðivandamála, andfélagslegrar hegðunar og undirvirkni SDQ ofvirkni / eftirlits, í fjölbreytilegri greiningu.
Óörugg viðhengi, tilfinningaleg aðlögun og hvatvísi
Lýsingin á venjulegum hætti sjúklinga B við að takast á við tilfinningalega streitu frá barnæsku hans var mjög til þess fallin að kvíða-ónæmur undirtegund viðhengisröskunar (einnig kallað ambivalent viðhengi). Börn með kvíðaþolna undirtegund viðhengisröskunar sýna mikla vanlíðan við aðskilnað og hafa tilhneigingu til að vera tvíræð þegar umönnunaraðili hans snýr aftur (27). Í barnæsku eru þessi börn líklegri til að tileinka sér „stjórna“ hegðun (þ.e. hlutverkaskiptum) hjá umönnunaraðilum. Litið hefur verið á reiði eða hjálparleysi gagnvart umönnunaraðilanum við endurfundi sem stefnu til að viðhalda framboði umönnunaraðilans með því að taka forvarnarstjórn yfir samspilið (36).
Þrálátur skortur á fyrirsjáanleika svara umönnunaraðila, svo sem finnast í fjölskyldu B, gerði ekki kleift að þróa áreiðanlegar væntingar um hegðun fullorðinna. Afleiðingin varð að þessi börn þróuðu ekki rétta tilfinningu fyrir trausti á eigin getu til að túlka félagaheim sinn: þau hafa almennt átt í meiri erfiðleikum með að sjá fyrir og túlka tilfinningalegar vísbendingar nákvæmlega (td svipbrigði) og skilja eigin andlegt ástand (37).
Sú staðreynd að þessi börn eru sökkt í félagslegum heimi sem er þeim ekki skiljanleg og eiga í meiri erfiðleikum með að vera „aðlagast“ tilfinningalegu ástandi annarra skýrði frá erfiðleikunum við að þróa ákjósanlegar tilfinningareglur og fjölmörg tengd hegðunarvandamál (td andstöðuhegðun, lélegt umburðarlyndi gagnvart gremju, skapbragði, hvatvís ágeng hegðun, höfnun jafningja) (29, 36).
Lágt færni í tilfinningalegum reglum í barnæsku er verulegur áhættuþáttur fyrir hegðunarfíknarsjúkdóma hjá unglingum, þar með talið sjúkdómur í meltingarfærum og interneti (11, 22, 23, 32). Unglingar sem eiga í erfiðleikum með að stjórna tilfinningum sínum gætu stundað svo endurtekna hegðun til að forðast eða stjórna neikvæðum tilfinningum og tilfinningum eða til að lengja jákvæð tilfinningaleg ástand (38). Í umfjölluninni útskýrum við hvernig lélegar tilfinningalegar stjórnunaráætlanir gætu táknað bæði sameiginlega varnarþætti og sáttasemjara um tengsl geðlækninga og misnotkunar á leikjum hjá sjúklingnum.
Discussion
Innri leið til misnotkunar á leikjum
Við kynnum í Mynd 1 heildstætt yfirlit yfir tengsl áhættu og viðhaldsþátta vegna misnotkunar á tölvuleikjum hjá sjúklingi A. Við komum fram að a) kvíða-forðast óörugg viðhengisstíll sem ungabarn, b) innri einkenni í barnæsku og c) viðvarandi þunglyndisröskun snemma á unglingsárum voru greinileg hegðunartjáning sameiginlegs þroskaleiðs vegna skaðabótaskyldu vegna kvíða / skapraskana. Í samhengi við einstaka varnarleysi og illa aðlagað umhverfi hafði sjúklingur okkar í gegnum bernsku illa árangursríkar aðferðir til að takast á við tilfinningalega vanlíðan. Á unglingsárum, slæmar aukaverkanir í fjölskyldum (missi stuðnings móður, þunglyndi móður) og erfiðleikar við sambönd jafningja gerðu honum erfiðara fyrir að snúa sér til jafnaldrahóps til að koma á nýrri tilfinningu um sjálfsmynd og nánd.
Þróunarferill sem leiðir til alvarlegrar leikjanotkunar fyrir sjúkling A.
Hér er hægt að líta á leiki sem vansóknarlega áferðaráætlun til að forðast samskipti milli einstaklinga sem eru talin ógnvekjandi eða óútreiknanlegur, á meðan sjúklingur okkar er hlynntur tafarlausri ánægju leiksins sem viðhengisval við sambönd. Til að umorða Flores (39), leikjaaðgerðir “sem bæði hindrun og í staðinn fyrir mannleg sambönd. “Aftur á móti versnar of mikill leikurárangur og skyldar afleiðingar þess sjálfstraust og eldsneytisþunglyndi. Sambland leikjatengdra jákvæðra væntinga og forðast hegðun / tilfinningaleg áhrif á þróun IGD virðist líklegt í þessu samhengi eins og sýnt hefur verið meðal fullorðinna (40).
Utanaðkomandi leið til misnotkunar á leikjum
Við kynnum í Mynd 2 sérstök þróunarleið sem leiðir til misnotkunar á leikjum. Við komum fram að a) erfiðleikar í skólanum, sérstaklega í tengslum við námsörðugleika, og b) mótlæti í umhverfinu, þar með talið skortur á stuðningi foreldra og eftirliti foreldra, væru mikilvægir útfelldir áhættuþættir bæði fyrir utanaðkomandi hegðun og misnotkun leikja. Þrátt fyrir að hugrænir erfiðleikar, svo sem seinkun á þróun framkvæmdastarfsemi, hafi verið fyrir hendi frá leikskólaaldri, geta áhrif þeirra hvað varðar félags-tilfinningalega getu versnað með aldrinum í samhengi við auknar væntingar félagslegra og fræðilegra. Mjög líklegt er að erfiðleikarnir við vitsmuna- og hreyfihömlun til að seinka tafarlausri umbun hafi skapað margvíslegar streituvaldandi aðstæður (td í skóla, í fjölskyldu) sem ýttu undir tilfinningu sjúklinga um vanlíðan, gremju og gremju sem leiddi til „þroskahellna“ (41). Í fullorðinsbókmenntum virðast slíkir erfiðleikar vera studdir við óeðlilega forstillingarvirkni í hvíldarástandi (42) og seinka verkefnum (43).
Þróunarleið sem leiðir til alvarlegrar leikjanotkunar fyrir sjúkling B.
Snemma umhverfis- eða erfðafræðilegir þættir sem hafa áhrif á þroska taugakerfis og vitsmuna geta gegnt hlutverki við tilkomu geðsjúkdómalækninga og leikjanotkunar sem eru vandmeðfarnir í þessari vignette. Í fyrsta lagi væri hægt að gefa í skyn erfðaþætti í ljósi þess að faðir B var greindur með áfengisnotkunarsjúkdóm og skörun milli erfðaþátta sem tengjast hegðunar- og efnistengdum fíkn (44). Í öðru lagi getur útsetning fyrir áfengi fósturs haft áhrif á þroska miðtaugakerfis B sem leitt til undirtiloptimal vitsmunalegrar vitsmunaaðgerða og þar með til gallaðrar hemlunarstjórnunar. Í þriðja lagi, snemma áfallaupplifun og tilfinningaleg vanræksla gæti einnig stuðlað að því að hindra þroska taugakerfisins og vitsmunalegan hæfileika (45).
Í þessu tilfelli skýrslu gætum við tilgátað að áráttuleit B eftir hlutum af tafarlausri ánægju með leikjum hafi stafað af óheiðarlegum aðgerðum til að stjórna sjálfstýringu í samhengi þar sem aðrar tegundir af tilfinningalegum sjálfsstjórnunaráætlunum (td hugrænu mati, leitandi stuðnings) eru óhagkvæmir. Með því að nota geðlæknisfræðilega sýn má líta á leikhegðun sem koma í staðinn fyrir aðrar algengar ánægjustundir á þessum aldri á hlutarstigi (td lélegt fjölskyldu- og jafningjasamband) og narcissistískt stig (lítil sjálfsánægja í tengslum við bilun / léleg námsárangur eða námsárangur) (46, 47). Takmörkun á áhrifamiklu léni B við spilamennsku má að hluta til skýra með nauðsyn þess að takmarka mögulegar uppsprettur ánægju / óánægju við takmarkaða og þannig fyrirsjáanlega þætti í umhverfi hans. Reglur tölvuleiksins eru líklega auðskiljanlegar fyrir B og litið á þær sem „sanngjarnari“ en ytri reglur.
Afleiðingar klínískra rannsókna og rannsókna
Erfiðleikar A við að þekkja tilfinningar sínar og koma á framfæri misvísandi skoðunum um umönnun, venjulega fyrir unglinga með viðhengi, flækja lækningatengsl og viðloðun meðferðaráætlana (48). Litið er á lítinn hvata til meðferðar og reiðubúinn til breytinga sem meginástæðurnar fyrir skorti á árangri sálfræðimeðferðar hjá unglingum með IGD (49, 50). Aðsjárstilla geðmeðferð getur verið aðaláhugamál unglinga með IGD svo sem sálfræðimeðferð með viðhengi (20), andlega byggð geðmeðferð (51) og meðferðarfræði-atferlismeðferð (52). Slíkar aðferðir stuðla að tilfinningalegri meðvitund og tjáningu sjúklinga (td fyrir A) eða öðlast tilfinningu fyrir trausti í samböndum (td fyrir B) sem stuðla að aukinni tilhneigingu til margs konar fíkna sem eiga sér stað samhliða (53).
Hvert er hlutverk sjúkrahúsvistar í þessu samhengi? Aðskilnaður A frá venjulegu umhverfi hans hjálpaði honum að brjótast út úr vönduðu mynstri óhóflegrar spilunar, en bakslag átti sér stað stuttu eftir útskrift sjúkrahússins. Sjúkrahúsvistun unglinga með hegðunarfíkn er ekki aðeins tækifæri til að stöðva vanhæfða hegðun heldur einnig til að bæta þekkingu unglinganna og fjölskyldu hans um innri og ytri viðhalda áhættuþáttum (54). Eins og sýnt er hér, tengist viðhengisvandamálið oft fjölskylduþáttum fyrir IGD sem gætu átt skilið markviss inngrip: foreldraþunglyndi (55), kvíði foreldra (10), lélegt stuðning við fjölskylduna (56), eða óöruggt viðhengi foreldra (32, 33).
Sumir hafa gefið til kynna að erfiðleikar í fjölskyldunni geti haft meiri orsakavald í tilkomu IGD hjá unglingum. Ungt fólk með vandkvæða netnotkun hafði meiri vanþóknun á fjölskyldum sínum og skynjuðu foreldra sína sem minna stutt og hlýtt í samanburði við ungt fólk án vandkvæða netnotkunar (57). Xu o.fl. (58) fannst í úrtaki 5,122 unglinga að gæði tengsla foreldra og unglinga og samskipti voru nátengd þróun internetsfíknar unglinga. Fyrir Lam (55), Mætti líta á misnotkun á internetinu sem tilraun til að bæta vandasöm samskipti við annað foreldri, sérstaklega þegar um er að ræða geðsjúkdómafræði foreldra. Í samhengi við alvarlega tilfinningalegan vanrækslu, eins og í fjölskyldu B, virðist tölvuleikja vera eini stöðugi og fyrirsjáanlegur uppspretta ánægjunnar í fjölskyldu þar sem fullorðnir voru illa með og í boði fyrir börnin sín.
Að lokum, eins og sést í þessum tveimur klínískum tilvikum, er vandað mat á umhverfisgrunni og þroskasögu mjög mikilvægt til að finna áframhaldandi streituvaldandi þætti sem ýta undir geðsjúkdómalækningar sjúklings og / eða rangar aðferðir til að stjórna tilfinningalegum tilfinningum. Ungmenni með margar sértækar námsörðugleikar geta verið mjög áhættusöm íbúa fyrir IGD miðað við margvíslega áhættuþætti fyrir misnotkun leikja, td námsbrest, minni félagslega og tilfinningalega hæfni og seinkun á þróun framkvæmdastarfsins.
Niðurstaða
Við leggjum áherslu á nauðsyn þess að huga að þroskaleiðum sem liggja til grundvallar tengslum geðsjúkdóma og / eða misnotkunar á leikjum hjá unglingum með IGD. „Innri“ og „ytri“ leið til misnotkunar á leikjum um upphaf aðgreindra, en nokkuð skarandi geðraskana og umhverfisþátta er kynnt í Tölur 1 og 2 . Líta má á leikhegðun sem sértæk tegund af óstjórnandi sjálfsstjórnunaráætlunum hjá unglingum með viðhengi. Þegar litið er til undirliggjandi viðkvæmisþátta, svo sem óöruggs viðhengisstíls og tilfinningalegs aðgreiningar, gæti verið mikilvægt lækningatækifæri fyrir unglinga með tvöfalda kvilla.
Höfundur Framlög
XB og DC fluttu veruleg framlög til getnaðar og hönnunar verksins. XB, PM, CI og HM lögðu fram veruleg framlög til öflunar, greiningar eða túlkunar gagna. XB samdi verkið eða endurskoðaði það gagnrýnið fyrir mikilvægt hugverkarétt. XB, PM, YE, DC, CI og HM veittu endanlegt samþykki útgáfunnar sem verður birt. XB, PM, YE, DC, CI og HM samþykktu að bera ábyrgð á öllum þáttum verksins til að tryggja að spurningar sem tengjast nákvæmni eða heilleika einhvers hluta verksins væru rannsakaðar á viðeigandi hátt og þeim leyst.
Fjármögnun
Við þökkum innilega þeim stofnunum sem hafa stutt þetta verkefni fjárhagslega: la Direction General de la Santé (DGS), la Caisse Nationale de l'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS), la Mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites fíkn ( MILDECA) og l'Observatoire national des Jeux (ODJ) („IReSP-15-Prevention-11“).
Hagsmunaárekstur
Rannsóknin var gerð í fjarveru viðskiptalegra eða fjárhagslegra tengsla sem hægt var að túlka sem hugsanlega hagsmunaárekstra.
;
