Erektil funksiyasının molekulyar və klinik anlayışı xüsusilə sürətli dərəcədə zəmin qazanmağa davam edir. Gen kəşfində irəliləyişlər hamar əzələlərin istirahət / kasılma yollarının iş bilisində çox kömək etmişdir. İntensiv tədqiqatlar bir çox irəliləyiş əldə etmişdir. Nitrik oksid yolunun anlaşılması təkcə molekulyar anlayışın təkamülündə deyil, həm də erektil disfunksiyanın müalicəsində çox kömək etmişdir. Bir insan yaşda və ya cərrahiyyə məruz qaldıqda, erektil disfunksiyanı qorumaq üçün profilaktik müalicələr başlamışdır. Bütün klinik müdaxilələr erektil funksiya və disfunksiyanın tam anatomik, molekulyar və dinamik məlumat bazasında başlamışdır. Bu fəsildə erektil funksiyasının tərkib hissələri açıqlanacaqdır.
Hemodinamika və montaj mexanizmi və təmizlənməsi
Corpora Cavernosa
Erektil prosesində penis erektil toxuması, xüsusən də kavernoz düz kaslar və arteriyaların və arteriya divarlarının düz kasları oynayır. Yumşaq vəziyyətdə bu düz kaslar tonik müqavilədədir və qidalanma məqsədləri üçün az miqdarda arteriya axını təmin edir. Oxygen qanının qismən təzyiqi (PO2) 35mmHg üçündür. 1 Bu boş penis orta vəziyyətdə, buna görə də soyuq havada və fenilefrin inyeksiya sonrası daha az azalma ilə sübut edilir.
Cinsi stimullaşdırma cavernöz sinir terminallerindən nörotransmitterlərin buraxılmasını tetikler. Bu, bu hamar əzələlərin rahatlığına və aşağıdakı hadisələrə səbəb olur:
- Hem diyastolik hem de sistolik fazlarda artan qan axını ilə arteriol və arteriyaların dilatasiyası
- Genişləyən sinusoidlər tərəfindən gələn qanın tutulması
- Tunica albuginea və periferik sinusoidlər arasında subtunik venular pleksusların sıxılma, venoz axını azaldır
- Tünikanın daxili dairəvi və xarici uzunlamasına təbəqələr arasında emissary damarları örtən qabiliyyətinə qədər uzanması və venoz axınının minimuma endirilməsi
- Penisin asılı vəziyyətdən düzəldilmiş vəziyyətə qədər yüksəldiyi PO2 (təxminən 90 mmHg) və intrakavernöz təzyiq (100 mm Hg ətrafında) bir artım (tam ereksiyası mərhələsi)
- İskiyokavernozus kaslarının büzülməsi ilə daha bir təzyiq artımı (bir neçə yüz milimetr civə) (möhkəm ereksiyası mərhələsi)
Düz penisin bucağı onun ölçüsü və pubiskiy rami (tüfəngi) və pubik sümükün ön səthinə (suspensory və funiform ligaments) bağlılığı ilə müəyyən edilir. Uzun müddətli ağır penis və ya gevşek askı bağları olan kişilərdə, bucaq, hətta tam qaynaqlı olsa da, 90 dərəcəsindən böyük olmayacaqdır.
Heyvan tədqiqatında üç mərhələdən ibarət olan məlumatlar bildirilmişdir.2 Birincisi, keçid intrasorporeal təzyiq artımına gətirib çıxarır, bu da bağırsaq venoz sisteminə qarşı düz əzələlərin daralması başlanğıcı olduğunu göstərir. İkinci mərhələdə yavaş bir təzyiq azaldılması göstərir və arterial axınının bazal səviyyəsinin yenidən bərpası ilə venöz kanalların yavaş açılmasını nəzərdə tutur. Üçüncü mərhələdə tam bərpa olunan venoz axın gücü ilə sürətli təzyiq azalması göstərilir.
Beləliklə, sinusoidal istirahət, arterial dilatasiya və venoz sıxılma daxildir.3 Düz əzələlərin istirahətinin əhəmiyyəti heyvan və insan tədqiqatlarında göstərilmişdir.4, 5
Corpus Spongiosum və Glans Penis
Corpus spongiosum və glans penisinin hemodinamikası korpora cavernozadan fərqlidir. Arteriya axını zamanı eroziya zamanı oxşarlıq artır; Lakin, corpus spongiosum və glans içərisində olan təzyiq, korpus cavernozada yarısının yalnız bir hissəsinin üçdə birini təşkil edir, çünki tunik örtüyü (korpus spongiosum üzərində nazikdir və glans üzərində deyildikdə) minimal venöz tıkanma təmin edir. Tam ereksiyası mərhələsində, buckin fasiyası və göğüslü korpora cavernozası arasında dərin dorsal və sirkumfleks damarların qismən sıxılması, bu mərhələdə spongiosum və glans əsasən böyük bir arteriovenöz şant kimi fəaliyyət göstərsə də, glanular tumescence kömək edir. Möhkəm ereksiyası mərhələsində ischiocavernosus və bulbocavernosus əzələləri spongiosum və penile damarları sıxışdırırlar ki, bu da daha çox tıxac və qlanlarda və süngəcdə təzyiqə səbəb olur.
Neuroanatomiya və Penitsel Nörofizyoloji
Periferik yollar
Penisin innervasiyası həm avtonom (simpatik və parasempatik), həm də somatik (duyu və motor) olur. Onurğa beyni və periferik gangliondakı nöronlardan simpatik və parasempatik sinirlər birləşərək cavernozu və corpus spongiosumuna daxil olan cavernöz sinirləri meydana gətirərək, ereksiyada və detümsensiyada nevrovaskulyar hadisələri təsir göstərir. Somatik sinirlər, başlıca olaraq, bulbokavernozus və iskiokavernozus kaslarının sensasiya və büzülməsindən məsuldur.
Autonomic Pathways
Simpatik yol 11-dən çıxırth 2-a torakaldırnd lumbar spinal seqmentləri və ağ rami vasitəsilə simpatik zəncir gangliaya keçir. Bəzi liflər daha sonra lomber splanchnic sinirlər vasitəsilə aşağı hipogastrik pleksuslara və hipoqastrik sinirlərdə pelvik pleksusa qədər gedən üstün hipoqastrik pleksuslara keçir. İnsanlarda T10-ə T12 seqmentləri tez-tez simpatik liflərin mənşəyi və penisə proqnozlaşdırılan zəncirli ganglion hüceyrələri sakral və caudal gangliyiyada yerləşir.6
Parasempatik yollar, ikinci, üçüncü və dördüncü sakral omurilik seqmentlərinin intermediolateral hüceyrə sütunlarında nöronlardan meydana gəlir. Preganglionic liflər pelvis nervesində pelvik pleksusa keçərlər, burada üstün hipoqastrik pleksusdan simpatik sinirlər birləşdirilir. Kavernöz sinirlər penisin innervasiya edən pelvik pleksusun dallarıdır. Pelvik pleksusun digər şöbələri rektum, mesane, prostat və sfinkterləri innervasiya edir. Qovşaq sinirlər, rektumun, mesanenin və prostatın radikal eksiziyası zamanı asanlıqla zədələnir. Bu sinirlərin gedişatını aydın şəkildə başa düşmək iatrogenik ED-nin qarşısının alınması üçün vacibdir.7 İnsan kadavr disseksiyası cavernöz sinirlərin medial və lateral şöbələrini aşkar etdi (köhnə uretra ilə müşayiət olundu, ikincisi sümük cərəyanına 4 mm yan xəttinə 7-in ürogenital diaphragiyasını pozdu) və kavernoz və dorsal sinirlər arasında çoxlu əlaqə yarandı.8
Pelvik pleksus və kavernöz sinirlərin stimullaşdırılması ereksiyanı yaradır, simpatik trunkun stimullaşdırılması isə həssaslığa səbəb olur. Bu aydındır ki, sakral parasimpatik giriş tumescence üçün məsuliyyət daşıyır və thoracolumbar simpatik yol yoluxma üçün məsuliyyət daşıyır. Pişiklər və siçovulların təcrübələrində, L4 və ya L5-dən aşağı onurğa kordonunun çıxarılması refleksin erektil cavabını aradan qaldırdı, ancaq müəyyən bir ereksiyaya səbəb olan medial preoptik sahənin istilik və ya elektrik stimullaşdırılmasında bir qadın ilə yerləşdirildi.9, 10 Paik və Lee də apomorfinin səbəb olduğu ereksiyanın sıçanda psixoloji ereksiyaya bənzər olduğunu və sacral parasempatik mərkəzlərə xəsarət yetirdiyində torakolumbar simpatik yol ilə indiyə edilə biləcəyini bildirdi.11 Insanlarda sakral spinal kord yaralanması olan bir çox xəstə refleksogen ereksiyanın ləğv edilməsinə baxmayaraq psixogen erektiliyin qabiliyyətini saxlayır. Bu serebral yoluxmuş ereksiyalar T12-in altında aşağı motoneuron lezyonları olan xəstələrdə daha tez-tez görülür.12 T9-dən yuxarı olan xəstələrdə psixogen olmayan ereksiyalar meydana gəlməz; efferent simpatik çıxışın beləliklə T11 və T12 səviyyələrində olması təklif edilir.13 Psixogen ereksiyası olan bu xəstələrdə penisin uzanması və şişməsi müşahidə edilir, lakin sərtlik kifayət deyil.
Buna görə serebral impulslar adətən simpatik (inhibe edən norepinefrin salınması), parasempatik (NO və asetilkolini buraxan) və somatik (azad olan asetilkolin) yollarla normallaşmış bir möhkəm ereksiyaya səbəb ola bilər. Sakral kord lezyonu olan xəstələrdə, beyin impulsları hələ norepinefrin azadını maneə törətmək üçün simpatik yolla yola çıxa bilər və NO və asetilkolin hələ postganglionik parasempatik və somatik nöronlarla sinaps vasitəsilə azad edilə bilər. Torakolombar çıxışı və postganglionik parasempatik və somatik nöronlar arasında sinapsların sayı sakral axından az olduğundan, nəticədə meydana çıxan ereksiya güclü olmayacaqdır.
Somatik yollar
Somatosensor yollar penile dəri, glans və üretra və corpus cavernozumun içində olan duysal reseptorlardan meydana gəlir. İnsan glansında penis çoxsaylı afferent terminlərdir: 10: 1 nisbəti ilə sərbəst sinir sonları və corpuscular reseptorları. Sərbəst sinir sonluğu nazik mielinlərdən əldə edilirδ mədəciksiz C lifləri və bədəndə hər hansı digər cilt sahəsi fərqlənmir.14 Reseptorlardan gələn sinir lifləri birləşərək penisin dorsal sinirinin dəstlərini əmələ gətirir və bu da digər sinirlərə qoşularaq pudendal sinirə çevrilir. İkincisi, lumbosakral seqmentin mərkəzi boz bölgəsindəki onurğa neyronlarında və interneuronlarda sona çatmaq üçün S2 – S4 kökləri vasitəsilə onurğa beyninə daxil olur.15 Bu duysal neyronların aktivləşdirilməsi duyğu qəbulu üçün talamus və sensor korteksə spinotalamik və spinoretrik yollarla ağrı, temperatur və toxunma mesajları göndərir. Penisin dorsal siniri təmiz somatik sinir hesab olunurdu; Burnett et al., insanlarda mənşəli olan avtonom olan nitrik oksid sintazının (NOS) pozitivliyini test edən sinir paketləri insanlarda nümayiş etdirildi. və Carrier və əməkdaşları tərəfindən siçovul.16, 17 Giuliano və əlaqələndiricilər, simpatik zəncirin L4-L5 səviyyəsində stimullaşdırılmasının penisin dorsal sinirində meydana gələn bir axıntı meydana gətirdiyini və dorsal sinirin stimullaşdırılmasının siçovulların lumbosakral simpatik zəncirində bir refleks boşalma meydana gətirdiyini göstərdi.18 Bu tapıntılar dorsal sinirin hem erektil hem de ejakulyator funksiyanı tənzimləməsinə imkan verən somatik və otonik komponentləri olan qarışıq sinirdir.
Onuf nüvəsi ikinci və dördüncü sakral spinal seqmentlərdə somatomatik penile innervasiya mərkəzidir. Bu sinirlər, iskiyokavernoz və bulbokavernozus kaslarını innervasiya etmək üçün gizli sinirlərdə pudendal sinirə gedilir. İskiyokavernozusun əzələlərin sıxılması möhkəm ereksiyası fazasını yaradır. Bulbokavernozusun əzələlərinin ritmik büzülməsi boşalma üçün vacibdir. Heyvan tədqiqatlarında, beyin kök sempatik mərkəzləri (A5-katekolaminergik hüceyrə qrupu və lokus coeruleus) tərəfindən sakral spinal motoneuronların birbaşa innervasiyası təsbit edilmişdir.19 Pudendal motoneyronların adrenergik innervasyonu, boşalma zamanı perineal əzələlərin ritmik sancılarında iştirak edə bilər. Bundan əlavə, kişi sıçanında penile ereksiyası və perineal kasları nəzarət edən lumbosakral nüvələrin oksitosinergik və serotonerqik innervasyonu da göstərilmişdir.20
Cinsi stimullaşdırmanın intensivliyi və təbiətindən asılı olaraq, bir neçə spinal reflekslər genital stimullaşdırılması ilə yarana bilər. Ən yaxşı bilinən, genital nevroloji müayinə və elektrofizyoloji gecikmə testinin əsasını təşkil edən bulbokavernozus refleksidir. Bulbokavernoz və iskiyokavernozusun əzələlərinin pozulmasına baxmayaraq penil ereksiyaya yol aça bilər, ümumi cinsi disfunksiyanın qiymətləndirilməsində bulbokavernozus refleksinin alınmasının əhəmiyyəti mübahisəlidir.
Supraspinal Pathways və Mərkəzləri
Heyvanlarda edilən araşdırmalar, hipotalamus və hipokampusun hipotalamus və hipokampusun paraventricular nüvəsini (PVN) cinsi funksiya və penil ereksiyası üçün əhəmiyyətli inteqrasiya mərkəzləri kimi təyin etdi: bu sahənin elektrostimulyasiyası ereksiyaya səbəb olur və bu sahədəki məhdudlaşmanın pozulmasına gətirib çıxarır.21, 22 Marson et al. sümük korpusu cavernozuma süni-quduz virusunu yola saldı və onurğa beyni, beyin kökləri və hipotalamusdakı əsas pelvik gangliadan neyronlara nörolədilər.22 Mallick və iş yoldaşları da siçovulda penisin dorsal sinirinin stimullaşdırılması MPOA-da neyronların 80% -nin atəş nisbətinə təsir göstərdiyini, lakin hipotalamusun digər sahələrində olmadığını göstərdilər.23 MPOA-dan təsirli yollar medial forebrain paketi və midbrain tegmental bölgəyə daxil olur (əsas nigra yaxınlığında). Parkinson xəstəliyi və ya serebrovaskulyar qəzalar kimi bu bölgələrdə patoloji proseslər tez-tez erektil disfunksiya ilə əlaqələndirilir. Monkeys, pişiklər və siçovulların axronal izlənməsi hipotalamik nüvələrdən lumbosakral avtonom montaj mərkəzlərinə birbaşa proyeksiya göstərmişdir. Bu hipotalamik nüvə içərisindəki nöronlar, pensiya ereksiyasına cəlb edilə bilən oksitosin və vazopressin də daxil olmaqla, peptidiqik nörotransmitterlərdən ibarətdir.21 Bir sıra beyin kökləri və müalicə mərkəzləri də cinsi funksiyaya cəlb olunur. A5 katekolamin hüceyrə qrupu və lokus ceruleusun hipotalamus, talamus, neokorteks və onurğa beyni üçün adrenerjik innervasyon təmin edildiyi göstərilir. Hipotalamus, limbik sistem, neokorteks ve omurilikte inhibitör serotonerjik innervasyonu təmin edən çekirdek paragigantosellularis proyeksiyaları da gösterilmiştir.
Cinsi Arousal zamanı Mərkəzi Sinir Aktivləşdirmə
Pozitron emissiya tomoqrafiyası (PET) və funksional Mİİ (fMRI) insan cinsi istəkləri zamanı beynin aktivləşdirilməsini daha yaxşı bilir. PET və fMRI tarama tədbirləri regional serebral qan axınında və ya müəyyən bir an zamanı regional serebral fəaliyyətdə dəyişikliklər edir. Bu texnologiyadan istifadə edərək, cinsi istəklər cinsi cəhətdən açıq şəkillər və videolar ilə gənc heteroseksual kişi subyektlərində tetiklenir. Cinsi müdaxilə zamanı götürülmüş skan edilmiş beyin görünüşləri, kişilərin cinsi cəhətdən neytral görünüşləri (istirahət, sənədli və ya yumoristik video klipləri) göstərildikdə çəkilmiş şəkillərlə müqayisə edilir. Brain aktivasiya mərkəzləri və deaktivasiya bölgələri göstərilə bilər. Bu iş dizaynlarının sadəliyi zarafatlı olmasına baxmayaraq, vizual ipuçları ilə tetiklenen cinsi arousal xüsusilə çox amillər cəlb olunur. Bu tədqiqatların müəllifləri metodları və iştirakçıları standartlaşdırmaq üçün bir çox lazımi şərtlər qoydular; Ancaq insan duyğusunun və cinsi reaksiyanın mürəkkəbliyi tənzimləmək üçün çox çətindir.
1999-da Stoleru et al. vizual olaraq uyarılmış cinsi müdaxilə zamanı PET ilə səkkiz sağlam sağ əlli heteroseksual kişiləri öyrənmişdir.24 Beyin aktivləşdirmə bölgələri testosteron plazma səviyyələri və penile tumescence ilə əlaqəli idi. Vizual evakuasiya olunan cinsi arousal zamanı əhəmiyyətli aktivasiya ikitərəfli inferior temporal korteks, sağ insula, sağ inferior frontal korteks və sol anterior sindrom korteksində görülmüşdür. Bu mühüm tədqiqatdan cinsi müdaxilə zamanı beyin funksiyası üçün ön plana gətirilmişdir. Model, nevroanatomik bölgələri ilə əlaqəli görməli bir şəkildə uyarılmış cinsi arousalın üç hissəsi olduğunu göstərir: bir algısal-idrak komponenti - ikitərəfli inferior temporal korteksdə cinsi olaraq göstərilən vizual stimulları, 1) emosional / motivasion tərkib hissəsi - sağ insula, sağ inferior frontal korteks və sol sindirek korteks (paralimbik sahələr), 2) motivasion dövlətləri ilə məlumatlar fizioloji komponentdir - sol anterior sindrom korteksində endokrin və otonomik funksiyaları əlaqələndirir.
Əlavə tədqiqatlar cinsi-vizual stimul və PET tarama ilə həyata keçirilmişdir. Bocher et al. inferior yanal oksipital korteks, ikitərəfli posterior temporal kortekslər (solda sağdan yuxarı), sağ inferior yanal ön frontal korteks, sol post-mərkəzi girus, ikitərəfli inferior parietal lobullar, sol üstün parietal lobular, frontal qutu (Brodmann sahəsi 10), sol frontal korteks və orta ağrı bölgələri.25 Bocher ayrıca Stoleru'nun hesabatına zidd olaraq medial frontal və anterior sindromda deaktivik olduğunu qeyd etdi. Yenə vizual dərnək mərkəzlərinin aktivləşməsi qeyd edildi, xüsusilə posterior temporal korteks və post-mərkəzi girus. Maraqlıdır ki, bu işdə görülən midbrain aktivasiyası dopaminergik nöronların yerləşdiyi yerlə əlaqələndirir. Digər tədqiqatlarda midbrain bölgəsinin aktivasiyası göstərilməyib. Bu aktivasiya uzunmüddətli təxribatla əlaqəli ola bilər. Bu işdə istifadə edilən vizual cinsi stimul 30 dəqiqə davamlı video klip idi. Digər tədqiqatlar qısa vizual cinsi stimullardan istifadə edir (2-10 dəqiqə).
Park et al. fMRI istifadə edərək 12 sağlam kişi iştirakçılarını öyrəndi.26 Cinsi erotik film kliplərini izləmək qeyri-erotik kliplərlə əvəzləndi. Regional beyin aktivasiyası ümumiyyətlə inferior frontal lobda, cingulate girus, insular girus, korpus kollosum, talamus, kaudat nüvəsi, globus pallidus və aşağı temporal loblarda görülmüşdür. Bəzi aktivasiya bölgələri digər tədqiqatlara, xüsusilə də aşağı frontal loblara, aşağı temporal loblara və insular girusa oxşar idi.
FMİİ və vizual uyarılmış stimulları istifadə edərək yaxşı hazırlanmış bir işdə, penil qanlı ilə əlaqəli, Arnow et al. claustrum da daxil olmaqla, sağ altıncı / insula bölgəsində aktivləşmə bölgəsinin əhəmiyyətli olduğunu göstərmişdir. 27 Bu bölgənin aktivləşdirilməsi PET-in istifadəsi ilə keçmiş araşdırmalarda da oxşar görünür.24, 28 Bu bölgə sensor emal ilə əlaqəli olmuşdur. Bu tədqiqatda insulanın aktivləşdirilməsi somatosensorların emalı və ereksiyanın tanınmasını əks etdirə bilər. Vizual cinsi stimullar zamanı aktivləşdirilən digər beyin bölgələri idi: sağ orta girus, sağ temporal girus, sol kaudat və pitamen, ikitərəfli eşitmə gyri, sağ sensorimotor və pre-motor bölgələri. Həmçinin sağ hipotalamusda daha kiçik bir aktivasiya görüldü. Dopamin hipotalamusa və dopaminin kişi cinsi davranışını əhəmiyyətli dərəcədə asanlaşdırdığını sübut edir. Yenə sağ orta temporal girus aktivləşdirilmiş görünür. Yəqin ki, vizual emal ilə bağlıdır.
2003-da, Mouras et al. fMRI istifadə edərək 8 kişiləri öyrənmişdir; Ancaq video kliplər istifadə edilmədi.29 Bunun əvəzinə fotoşəkillər (neytral və cinsi həyəcan verici) iştirakçılara tez nümayiş olundu. Daha qısa vizual cinsi stimul istifadə edərək, erkən neyron reaksiyaların, penil tumcansın qəbuluna qarşı nöral reaksiya əvəzinə yaradılacağına inanırdılar. Yenə orta və inferior oksipital qirinin aktivasiyası nümayiş olundu, ən çox ehtimal ki cinsi komponent deyil görmə stimulları ilə əlaqələndirildi. Vizual cinsi stimullar (ikitərəfli parietal lobullar, sol inferior parietal lobule, hüceyrə hüceyrəsi girus, sağ parietoccipital sulkus, sol üstün oksipital girus, ikitərəfli precentral girus) ilə aktivləşdirmə göstərən çoxlu beyin mərkəzləri ilə yanaşı, serebellum 3 mövzularında aktivliyini nümayiş etdirdi və deaktivasiya 4 mövzularında. Bir çox digər hesabatlar erotik filmlərə cavab olaraq serebellumun aktivləşdirilməsini və sevgi tərəfdaşlarının şəkillərinə baxdığını nümayiş etdirdi. Buna görə də, vizual cinsi stimullar serebellumun bölgələrində aktivliyin yaranmasına səbəb olur.
FİMİ ilə edilən inkişaflar ilə, vizual cinsi stimullara cavab verən beyin aktivləşdirməsinin ətraflı müqayisəsi müxtəlif qruplarda həyata keçirilmişdir. Stoleru et al. hipoaktif cinsi istək bozukluğu olan kişilərə (HSDD) müqayisədə sağlam kişilərin işlərini araşdırır.30 Sol gyrus rectus, medial orbitofrontal korteksin bir hissəsi HSDD ilə kişilərdə aktivləşdi və bu, görməli cinsi stimullara cavab olaraq sağlam kişilərdə deaktivasiyasına zidd. Bu bölgəyə əsaslandırılmış davranışın maneə törətməsinə mane olur. Bu bölgənin davamlı aktivasiyası HSDD'nin patofizyolojisini izah etməyə kömək edə bilər. Montorsi et al. kişilərin psikogen erektil disfunksiyası (ED) və apomorfinin tətbiqindən sonra güclü nəzarət göstəriciləri ilə müqayisə olundu.31 Vizual cinsi stimullar zamanı görülən girus, frontal mezial və frontal bazal korteksin psixogenik ED olan kişilərdə aktivləşdirilməsi geniş yayılmışdır. Bu genişləndirilmiş aktivasiya psixogen ED üçün əsas üzvi etiyologiyaya səbəb ola bilər. Apomorfin administrasiyası ilə psixogen ED xəstələrindəki fMRI təsviri güclü nəzarətə bənzər idi. Apomorfin, psixogen ED xəstəsində fokusların əlavə aktivləşməsinə səbəb oldu (nüvəli accumbens, hypothalamus, mesencephalon). Həm də sağ yarımkürədə apomorfin administrasiyasından sonra sola daha çox aktivləşdirildi. Right daha çox sol hemisfer aktivasiyası cinsi cəhətdən uyarılmış beyin aktivləşdirmə tədqiqatlarında ümumi bir tapıntıdır.
PET və fMRI ilə Brain tarama, cinsi müdaxilənin mərkəzi aktivləşməsinin öyrənilməsində güclü bir vasitə olmuşdur. Bu hesabatlarda aktivləşmə çoxlu beyin bölgələri nümayiş etdirildi. Bəzi ümumi beyin mərkəzləri artıq bu məlumatlar vasitəsilə təsvir edilə bilər (Cədvəl 1). Psixogen ED, erkən boşalma, cinsi dəyişikliklər, orgazm disfunksiyası, yüksək beyin funksiyasında dəyişiklik ola biləcək və bəlkə də indi öyrənilə biləcək bir neçə şərtdir. Beyin funksiyasını normal cinsi müdaxiləni və uyanış içərisində anladığımız kimi, cinsi disfunksiya vəziyyətinin səbəbi aydın ola bilər.
Xülasə olaraq yuxarıdakı strukturlar ereksiyanın üç növü üçün məsuliyyət daşıyır: psixogen, refleksogen və gecə. Psikogenik montaj audiovizual stimul və ya fantaziya nəticəsindədir. Beyndən olan impulslar spinal məkan mərkəzlərini modullaşdırır (T.11-L2 və S2-S4) erektil prosesi aktivləşdirmək üçün. Refleksogen ereksiyası toxuma stimulları ilə genital orqanlara verilir. Dürtülər onurğa montaj mərkəzlərinə çatır; bəziləri artan sistemə əməl edərək, hisslərin qəbul olunmasına gətirib çıxarırlar, digərləri isə cavan nerves vasitəsilə ereksiyaya səbəb olmaq üçün penisə mesaj göndərmək üçün avtonom nüvələri aktivləşdirirlər. Üst sünbəri zədələnmiş xəstələrdə bu tip ereksiyası saxlanılır. Gündüz ereksiyası tez-tez göz hərəkətində (REM) yuxu zamanı baş verir. REM yuxusuzluğunda PET-in taraması pontin sahəsində, amigdalas və anterior singulat girusunda artmışdır, lakin prefrontal və parietal korteksdə aktivliyi azalmışdır. REM yuxu tetikleyen mexanizm pontin retikulyar formasiyada yerləşir. REM yuxu zamanı lateral pontin tegmentumdakı xolinergik nöronlar lokus ceruleus adrenerjik nöronlar və midbrain raphe içərisində serontonergik nöronlar səssizcə aktivləşir. Bu fərqlilik aktivasiyası REM yuxu zamanı gecə ereksiyası üçün cavabdeh ola bilər.
Düzgün muscle contraction və rahatlamanın molekulyar mexanizmi
Düzgün əzələlərin büzülməsi və rahatlaşdırılması sitosolik (sarkoplazmik) pulsuz Ca tərəfindən tənzimlənir2+. Sinir sonlarından və endotelindən Norepinefrin və prokastanol F2α inositol trifosfat və diasilqliserol artırmaq üçün düz kas hüceyrələrində endoteyli aktivləşdirən reseptorlardan aktivləşdirilmiş reseptorlardan sarkoplazmik retikulum və / və ya düz kas hüceyrəsi membranında kalsium kanallarının açılması kimi intrasellular mağazalardan kalsium çıxarılmasına gətirib çıxarır ekstrasellüler kosmosdan kalsium axını. Bu, sitosolik pulsuz Ca2 + -dən 120-dan 270-ə qədər istirahət səviyyəsindən 500-ə qədər 700 nM-ə keçid artımını tetikler.32 Yüksək səviyyədə Ca2 + calmodulinə bağlanır və miyozin yüngül zəncirli kinaza ilə qarşılıqlı təsir sahələrini ifşa etmək üçün sonuncunun konformasiyasını dəyişir. Nəticədə aktivləşdirmə miyozin yüngül zəncirlərinin fosforiliyasını katalizləyir və akin filamentləri və qüvvətin inkişafı ilə miyozin crossbridges (başları) velosiped tetikler. Bundan əlavə, yüngül zəncirin fosforilasiyası da ATP-ni əzələlərin büzülməsi üçün enerji təmin etmək üçün hidroliz edir olan myosin ATPazı aktivləşdirir (Şəkil 1).
Bir dəfə sitosol Ca2+ bazal səviyyələri qaytarır, kalsium-sensitizing yolları ələ keçirir. Belə mexanizmdən biri G-proteinlərə birləşdirilmiş həyəcanlayıcı reseptorların aktivasiyası vasitəsilə, həmçinin sitosol Ca-də heç bir dəyişiklik olmadan kalsium həssaslığını artıraraq daralmaya səbəb ola bilər2+ Bu yol Rho-kinaza aktivləşdirən kiçik, monomerik G proteini olan Rho'yu ehtiva edir. Aktivləşdirilmiş Rho-kinaz fosforilləri və bununla da düz kasın miyozin fosfatazının tənzimləyici alt birimini maneə törətməsini maneə törətməyi maneə törədirŞəkil 2).33
RhoA və Rho-kinazın penil düz kasda ifadə ediləcəyi göstərilmişdir.34, 35 Maraqlıdır ki, cavernozal düz kasda ifadə olunan RhoA miqdarı vaskulyar düz kasdan 17 qat daha yüksəkdir.35 Rokinazın selektiv inhibitoru in vitro insan orqanının cavernozumunun rahatlamasına səbəb olur və heyvan modellərində penil ereksiyaya səbəb olur.36 Əsas dominant RhoA ilə əvəzedilen anesteziyalı siçovulların nəzarət heyvanları ilə müqayisədə yüksək erektil funksiyasını nümayiş etdirdi.37 Yaranmış konsensus, penis düz kasın fasik büzülməsidir ki, sitosol Ca2+ tonik daralma kalsium sensitizing yolları tərəfindən idarə olunur.38
Düz mədə büzüşməsində miyozin fosforiliyinin mərkəzi rolu ilə yanaşı, digər mexanizmlər də kontraktil vəziyyəti modullaşdırmaq və ya dəqiqləşdirə bilər. Məsələn, caldesmon bərkitmə gücünün miyozin fosforiliyinin aşağı səviyyədə saxlanıldığı və enerji istehlakının az olması ilə məşğul olan əyilmə vəziyyətinə cəlb edilə bilər.
Əzələlərin rahatlaşması pulsuz Ca azalmasıdır2+ sarkoplasmada. Calmodulin daha sonra miyozin yüngül zəncirli kinazdan ayrılır və onu qüvvətləndirir. Miyozin miyozin yüngül zəncirli fosfataz tərəfindən depozorfirlənir və aktin filamentindən ayrılır və əzələ rahatlaşır.32 Digərləri korpus cavernozum düz kasında NO-cGMP inhibitor yolunun sadəcə həyəcan siqnal transdüksiyon mexanizmlərinin bərpası deyil olduğunu göstərir; şəxsiyyətsiz bir mexanizm, fosforilyasiya yolu ilə crossbridge işəgötürmə dərəcəsini azaltmaqla rahatlamağa kömək edə bilər.
cAMP və cGMP, düz əzələlərin istirahətində iştirak edən ikinci peyğəmbərlərdir. Onlar cAMP- və cGMP-bağlı protein kinazları aktivləşdirirlər, bu da müəyyən xülasə və ion kanallarını fosforələşdirir, nəticədə (1) potasyum kanallarının açılması və hiperpolarizasiya olur; (2) endoplazmik retikulum tərəfindən intraselluler kalsiumun sekestrasiyası; və (3) gərginliyə bağlı kalsium kanallarının inhibisyonu, kalsium axını maneə törədir. Nəticədə sitosol sərbəst kalsium və düz əzələ istirahətində bir azalma (Şəkil 3).
Erektil disfunksiyanın patofizyolojisi
Təsnifat
ED üçün bir çox təsnifat təklif edilmişdir. Bəziləri erektil prosesin neurovaskulyar mexanizmi (neurogenik), arteriyanın doldurulmaması və saxlanılmaması səbəbi ilə (diabetik, iatrogenik, travmatik) və bəzilərinə əsaslanır. Beynəlxalq İktidarsızlıq Dərnəyi cəmiyyətində göstərildi Cədvəl 2.39
Psixogenik
Əvvəllər psixogen iksirsizliyin ən yaygın növü olduğu düşünülürdü. İkincisi 90% bu vəziyyətdən əziyyət çəkdiyini düşünürdü.40 Bu inam ED ilə kişilərin əksəriyyətinin əsasən funksional və ya əsasən fiziki ola biləcəyi qarışıq bir vəziyyətə malik olduğunu başa düşməsinə gətirib çıxardı.
Cinsi davranış və penil ereksiyası hipotalamus, limbik sistem və serebral korteks tərəfindən nəzarət edilir. Buna görə, stimullaşdırıcı və ya inhibitor mesajlar ereksiyanı asanlaşdırmaq və ya maneə törətmək üçün onurğa quruluş mərkəzlərinə ötürülə bilər. Psixogen disfunksiyada ereksiyanın inhibisyonunu izah etmək üçün iki mümkün mexanizm təklif edilmişdir: beyin tərəfindən spinal ereksiyası mərkəzinin normal suprasakral inhibisyonu və həddindən artıq simpatik çıxışı və ya periferik katekolamin səviyyəsinin yüksək olması, eritmə üçün lazım olan rahatlığı önləmək üçün ton.41 Heyvan tədqiqatları göstərir ki, simpatik sinirlərin stimullaşdırılması və ya epinefrin sistemik infuziyası düz penisin həssaslığına səbəb olur.42, 43 Klinik olaraq yüksək səviyyədə serum norepinefrin psixogen ED olan xəstələrdə normal nəzarətdə və ya vaskulogen ED ilə xəstələrə nisbətən daha yüksəkdir.44
Bancroft və Janssen, kişilərin cinsi müdaxiləsi, CNS içində uyarıcı və inhibitor impulslar arasındakı balansdan asılıdır.45 Bir xəstənin psixoterapiya və ya farmakoloji müalicəsi ilə daha müvəffəqiyyətli bir nəticəyə sahib ola biləcəyinə kömək edə biləcək cinsi maneə və cinsi həyəcan anketlərini test edirlər.
Neurogenic
10-nun 19% ED-ə nörogen mənşəli olduğu təxmin edilmişdir.46, 47 Birinə iatrogenik səbəblər və qarışıq ED daxildirsə, neyrogen ED-nin yayılması daha çox ehtimal olunur. Nöroloji bir xəstəlik və ya nöropatiyanın olması digər səbəbləri də istisna etmir, ED'nin mənşəli nörogenik olduğunu təsdiqləmək çətin ola bilər. Bir ereksiyanın nörovasküler bir hadisə olduğundan, beyin, onurğa kordonu, kavernöz və pudendal sinirləri təsir edən hər hansı bir xəstəlik və ya disfonksiyon bozukluğa səbəb ola bilər.
MPOA, paraventricular nüvəsi və hippocampus cinsi sürücülük və penil ereksiyası üçün əhəmiyyətli inteqrasiya mərkəzləri hesab olunur.48 Bu bölgələrdə Parkinson xəstəliyi, felç, ensefalit və ya temporal lob epilepsi kimi patoloji proseslər tez-tez ED ilə əlaqələndirilir. Parkinsonizmin təsiri dopaminergik yolların qeyri-bərabərliyi ilə nəticələnə bilər.49 Beyindəki digər lezyonlar ED ilə əlaqədardır ki, şişlər, dementiya, Alzheimer xəstəliyi, Shy-Drager sindromu və travma.
Spinal kord yaralanması olan kişilərdə onların erektil funksiyası əsasən spinal lezyonun xarakteri, yeri və dərəcəsinə bağlıdır. ED ilə yanaşı, onlar həmçinin boşalma və orgazmı zədələyə bilərlər. Tam yuxarı kord lezyonları olan xəstələrin 95% -də refleksogen ereksiyası qorunur, lakin tam aşağı kord damarlarına malik olanların yalnız 25% -i ereksiyaya nail ola bilər.50 Sakson parasimpatik neyronların refleksogen ereksiyanın qorunmasında vacib olduğu görünür. Lakin, torakolumbar yolun sinaptik əlaqələri vasitəsilə sakral lezyonun itirilməsini kompensasiya edə bilər.10 Bu kişilərdə, minimal toxunma stimullaşdırılması ereksiyanın davamlı stimullaşdırılması tələb edən, qısa müddət olsa da ereksiyaya səbəb ola bilər. Onurğa səviyyəsində olan digər pozğunluqlar (məsələn, spina bifida, disk hernisi, syringomyelia, şiş, transvers miyelit və çox skleroz) oxşar və ya efferent sinir yolunu oxşar şəkildə təsir edə bilər.
Kavernöz sinirlər və pelvik orqanlar arasındakı sıx əlaqələrdən ötəri bu orqanlarda əməliyyatlar iktidarsızlığın tez-tez bir səbəbidir. Müxtəlif prosedurlardan iatrogenik iktidarsızlığın insidenti aşağıdakı kimi bildirilmişdir: radikal prostatektomiya, 43% 100%; benign xəstəlik üçün perineal prostatektomi, 29%; abdominal perineal rezeksiya, 15% 100%; və 3- və 9-saat mövqelərində xarici sfinkterotomiya, 2% 49% -ə qədər.51-56
Pelvik və cavernöz sinirlərin neyroanatomiyasının təkmilləşdirilmiş anlayışı, rektum, mesane və prostat xərçəngi üçün dəyişik cərrahiyyə gətirib çıxardı, daha az iratogenik iktidarsızlığa yol açdı.53 Məsələn, sinir qoruyucu radikal prostatektomiyanın tətbiqi demək olar ki, 100-dan 30-50% -ə qədər olan iktidarsızlığı azaldır.57, 58 Radikal pelvik əməliyyatdan sonra erektil funksiyanı bərpa etmək 6-ni 24 aya qədər ala bilər. Intracavernous alprostadil və ya oral sildenafil ilə erkən müalicə erektil funksiyanı bərpa etmək üçün göstərilmişdir.59, 60 Farmakoloji cəhətdən səbəb olan ereksiyalar sinir bərpası dövründə nadir hallarda və ya ereksiyası olmayan struktur doku dəyişikliklərinin qarşısını alır.
Pelvis çatışmazlığı halında ED, cavernöz sinir yaralanması və ya vaskulyar çatışmazlıq və ya hər ikisinin nəticəsi ola bilər. Yetkin siçovulların, alkoqolizm, vitamin çatışmazlığı və ya diabet xəstələrinin bir heyvan sınaqında cavernöz sinir terminallerinə təsir göstərə bilər və nörotransmiter çatışmazlığına səbəb ola bilər. Şəkər xəstəliyində neyrogen və endoteyli asılılığın azalması qeyri-adekvat NO sızması ilə nəticələnir.4 Penisin otonom innervasyonunu yoxlamaq üçün birbaşa vasitə olmadığı üçün klinisyenler nevrogen ED-nin diaqnozunu hazırlamaqda ehtiyatlı olmalıdırlar. Penis biyopsi nümunələrində NANC sinir liflərinin NADPH diaphoraza boyanması nörogen statusunun göstəricisi olaraq təklif edilmişdir.61 Stief və əməkdaşlar da cavernöz sinir funksiyasının qiymətləndirilməsi üçün cavernöz elektrik fəaliyyətinin vahid potensial analizini təklif edirlər.62 Bu testlər klinik praktikada müntəzəm olaraq istifadə edilməzdən öncə daha çox işə ehtiyac duyulur.
Bemelmanlar və iş yoldaşları klinik nörolojik xəstəliyə malik olmayan impotent xəstələrdə somatosensory uyğundur potensialları və sakral refleks latentasiyalarını nümayiş etdirdilər və 47% -də ən azı bir anormal nörofizyolojik ölçmə aparıldığını və daha yaşlı xəstələrdə anormalliyin daha çox olduğunu aşkar etdilər.63 Rowland və əməkdaşları tərəfindən artan yaşla penil toxunma həssaslığının azalması da bildirildi.64 Cinsiyyət orqanlarından olan sensorial giriş, refleksogen ereksiyaya nail olmaq və saxlamaqda vacibdir və yaşlı adamlar tədricən psixoloji ereksiyasını itirdikdə, giriş daha da vacibdir. Buna görə də, duysal qiymətləndirmə aydın nörolojik bir xəstəlik olan və ya olmayan bütün xəstələrdə ED üçün qiymətləndirmənin ayrılmaz bir hissəsi olmalıdır.
Endokrinoloji
Hipogonadizm, qeyri-zəif əhalidə qeyri-adi bir tapıntıdır. Androgenlər kişi ürək-damar sisteminin və sekonder cinsiyyət xüsusiyyətlərinin inkişafına və inkişafına təsir göstərir; libido və cinsi davranışlara təsirləri yaxşı qurulmuşdur. 1975-dan 1992-ə qədər nəşr olunan məqalələri nəzərdən keçirən Mulligan və Schmitt: (1) testosteron cinsi maraqları artırır; (2) testosteron cinsi hərəkətlərin tezliyini artırır; və (3) testosteron gecə ereksiyasının tezliyini artırır, lakin fantaziya səbəbli və ya görmə ilə bağlı olan ereksiyalara az və ya heç bir təsiri yoxdur.65 Erkən kişilərdə gecə ereksiyası və testosteron səviyyələrini əlaqələndirən bir iş, normal gecə ereksiyası üçün eşikin 200 ng / dl haqqında olduğunu bildirmişdir.66 Aşağı səviyyədə serum testosteron səviyyələrində olan kişilər normal testosteron səviyyəsi olan kişilərə nisbətən anormal gecə ereksiyası parametrlərinə malikdirlər. Lakin sərhədsiz aşağı testosteron səviyyələrində olan impotent kişilərdə ekzogen testosteron terapiyası potensiala az təsir göstərdiyini bildirdi.67
Bir neçə tədqiqatçı androgen təsirinin mexanizmini araşdırdı. Beyer və Gonzales-Mariscal, testosteron və dihidrotestosteronun, pelvik tökülmə və östradiol və ya testosteronun qadın pelvik inqilab üçün məsuliyyət daşıyırlar.68 Sıçanlarda kastrasyona arterial axını azaldır, venoz sızma səbəb olur və cavernöz sinirin stimullaşdırılması üçün erektil cavabın təxminən yarısını azaldır.69, 70 Flutamid, estradiol və ya gonadotropin azad edən hormon antagonisti ilə kastrasyona əlavə olaraq müalicə daha erektil reaksiyanı azaldır. Bu heyvanlarda penis NOS aktivliyi azalsa da, müalicə ilə neyronal NOS (nNOS) və endotelial NOS (eNOS) tərkibləri əhəmiyyətli dərəcədə azaldılır. Kastrasyon da penile düz kasın α-adrenergik cavabını artırır, sıçanlarda korpus cavernozumda apoptozu artırır və quşda trabekulyar düz kasların tərkibini azaldır.71-73 Klinik olaraq, prostat xərçəngi üçün uzun müddətli androgen ablasyon müalicəsi edən bir çox kişi, zəif libido və ED bildirmişdir.
Hipotalamik-hipofiz eksenin hər hansı bir disfunksiyası hipogonadizmə səbəb ola bilər. Hypogonadotropic hypogonadism doğuşdan və ya bir şiş və ya zədə səbəb ola bilər; hipergonadotropik hipogonadizmə bir şiş, yaralanma və ya testisə cərrahiyyə, ya da kabakulak orxitisindən yarana bilər.
Hiperprolaktinemiya, hipofiz adenomasından və ya dərmanlardan, həm reproduktiv, həm də cinsi disfunksiyada olur. Belirtiler libido, ED, galaktore, jinekomasti və infertilit itkisi ehtiva edə bilər. Hiperprolaktinemiya yüksək səviyyədə prolactin səviyyələri ilə gonadotropin azad edən hormon salınmasının inhibisyonuna sekonder olaraq görünən testosteron səviyyəsinin aşağı səviyyədə olması ilə əlaqələndirilir.74
ED ayrıca hipertiroid və hipotiroid vəziyyəti ilə əlaqəli ola bilər. Hyperthyroidism adətən azalmış libido ilə əlaqədardır, bu, artan dövranan östrogen səviyyələri və ED ilə daha tez-tez baş verə bilər. Hipotiroidizmdə aşağı testosteron salınması və prolaktin səviyyəsinin yüksəldilməsi ED-ə kömək edir.
Arteriogenik
Hipogastrik-kavernoz-helikan arterial ağacın aterosklerotik və ya travmatik arterial oklüziv xəstəliyi sinusoidal boşluqlara perfuziya təzyiqi və arterial axını azalda bilər, beləliklə maksimal ereksiyaya və dik penisin sərtliyini azaldır. Arteriogen ED olan xəstələrin əksəriyyətində pozulmuş penil perfuziyası ümumi aterosklerotik prosesin tərkib hissəsidir. Michal və Ruzbarski, koronar xəstəlik və ED başlanğıcında insidensin və yaşın paralel olduğunu təsbit etdi.75 Arterial çatışmazlıqla əlaqəli ümumi risk faktorları arasında hipertenziya, hiperlipidemiya, siqaret çəkmə, diabetes mellitus, künt perineal və ya pelvik travma, pelvik ışınlama daxildir.76-78 Şabsigh və amerikalılar, ED üçün risk faktorlarının sayı artdığına görə anormal penil vaskular tapıntılarının əhəmiyyətli dərəcədə artdığını bildirdi.79 Aterosklerozu olan impotent xəstələrdə arteriografi, daxili pudendal, ümumi penil və kavernoz arteriyaların ikitərəfli diffuz xəstəliyi aşkar edilmişdir. Ümumi pensiya və ya cavernoz arteriyasının fokal stenozu tez-tez künt pelvis və ya perineal travmalara məruz qalan gənc xəstələrdə görülür.77 Uzun məsafə velosipedli vaskulyogen və nörogen ED üçün risk faktorudır.80, 81
Bir hesabatda, diabetik kişilər və yaşlı kişilər intravenöz proliferasiya, kalsifikasiya və luminal stenoz ilə cavernoz arteriya fibrotik lezyonların yüksək dərəcələrə malik olduğunu göstərmişlər.75 Nikotin, erektil funksiyasını yalnız penisə arteriya axını azalması ilə deyil, həm də cismi düz əzələlərin rahatlamasını maneə törətməklə və beləliklə normal venöz tıkanıklığı maneə törətməklə təsir edə bilər.82, 83
Erektil disfonksiyon və ürək-damar xəstəliyi hipertansiyon, diabetes mellitus, hiperkolesterolemiya və siqaret kimi eyni risk faktorlarını paylaşır. 84, 85Pudendal arteriyalarda olan losyonlar, eyni yaşda olan ümumi əhaliyə nisbətən, güclü kişilərdə daha çox olur.86 Buna görə erektil disfunksiya ümumiləşdirilmiş və ya fokal arteriya xəstəliyinin bir təzahürü ola bilər.87
Arteriogen ED-nin mexanizmi
1. Struktur dəyişiklikləri
Arterial çatışmazlıq səbəbindən ED-də psixogen ED olan xəstələrlə müqayisədə korpus cavernozum qanında oksigen gərginliyi azalır.88 PGE1 və PGE2 formalaşması oksigenə bağlı olduğundan, oksigen gərginliyində artım PGE2 yüksəlməsi və TGF-β1-in yaratdığı kollagen sintezi və quş və insan orqanının cavernozumunda bastırılması ilə əlaqələndirilir.89, 90 Əksinə, oksigen gərginliyində azalma cavernoz trabekulyar düz kasların tərkibini azaldır və difüz venoz sızma səbəb ola bilər.91, 92
Arteriyalarda daralmış lümen və ya lümen nisbətində artan divar hipertoniyada artmış periferik damar müqavimətinə səbəb olur.93 Spontan hipertansif sıçanların (SHR) penil vaskülatüründe artmış müqavimət də aşkar edilmişdir və bu dəyişikliklər arteriya və erektil toxuma struktur dəyişikliklərinə aid edilmişdir.94-96 Ekstrasellüler matris genişlənməsinin artımı həm penisin interstitium və neyron strukturlarına təsir göstərir.
2. Vasokonstrüksiya
Hipertansif siçovulların arteriyalarında genişlənmiş bazal və miyogenik ton qeyd olunur. Hipertansiyonla müşayiət olunan inkişaf etmiş simpatetik sinir fəaliyyəti də insan və hipertansif heyvanlarda bildirilmişdir.97, 98 Fenilfrin infuziyası ilə əlaqəli SHR-də penis vaskulyarlığının artmış vasokonstrüksiyası damar duvarının hipertrofiyasına, simpatik nörotansmitterlərin dəyişməsinə gətirib çıxardı.94
3. Endotelə bağlı vasodilatasiyası pozulmuşdur
Əsas hipertoniya xəstələrində asetilkolin, bradikinin və ya axın kimi agonistlərin infuziyası ilə yaranan endotelə bağlı vazodilatasiya azalır.99-101 Son sübutlar koronar dövriyyədə dərin endotel disfunksiyasında böyük koronar hadisələri proqnozlaşdıra biləcəyini göstərir.102, 103 Renovasküler hipertansiyonlu xəstələrin kiçik arteriyalarında blunted asetilkolin ilə bağlı vasorelaksiyanın ölçüldüyü endotel disfunksiyası aşkar edilmişdir.104, 105 Ancaq hipertansif kişilərdə penil endotel funksiyasının öyrənilməməsi yoxdur.
SHR-də asetilkolinin təsirin təsiri həm böyük, həm də kiçik arteriyalarda kəskinləşir və endotel disfunksiyası hipertenziya görünüşü ilə inkişaf edir.106 Asetilkolin ilə uyğundur endoteliyaya bağlı tənəzzül SHR-dən fiziki şeritlərdə də zədələnir və bu istirahət indometazinin iştirakı ilə bərpa olunur.107 Endotelə bağlı asılılığın pozulması, SHR-dən arteriyalarda angiotensin II tromboksan və superoksid və ya yüksək təzyiqin yüksək təzyiqi ilə təyin edilə bilər.108-112
Cavernozal (Venojenik)
Vaskulyoq impotensiyanın ən geniş yayılmış səbəblərindən biri kimi adekvat venoz tıkanıklığı olmaması təklif edilmişdir.113 Veno-okkullu disfunksiya aşağıdakı patofizyolojik proseslərdən yarana bilər:
- Böyük qarın kanallarının varlığı və ya inkişafı, korpus cavernozasını boşaltır.
- Tunç albuginea (penile sınıqları) olan substansiya və emisser damarların qeyri-kafi təzyiqi ilə nəticələnən degenerativ dəyişikliklər (Peyroni xəstəliyi, yaşlılıq və diabet) və ya travmatik zədə. Peyroni xəstəliyində inelastik tunica albuginea emissuar damarlarının bağlanmasına mane ola bilər.114 Iacono və iş yoldaşları tunika albugineada elastik liflərin azalması və mikroarxitektoriyanın dəyişməsi bəzi kişilərdə iktidarsızlığa səbəb ola biləcəyini bəyan etmişdilər.115, 116 Subtunik isolar qatdakı dəyişikliklər, Peyroni xəstəliyi üçün əməliyyatdan sonra xəstələrdə görülən kimi, veno-okkulyar mexanizmi poza bilər.117
- Trabekulaların fibroelastik komponentlərində, kavernoz düz kasda və endoteldə struktur dəyişiklikləri venoz sızma ilə nəticələnə bilər.
- Yetərli sinüzoid genişlənməsinə və subtünik venüllərin kifayət qədər sıxılmasına səbəb olan trabekulyar düz kas əzələsinin gərginləşməsi kifayət qədər adrenerjik tonlu və ya qeyri-adekvat nörotransmiter sərbəstliyi olan bir xəstədə narahat şəxsdə baş verə bilər. Bir α adrenoseptorunun dəyişməsi və ya NO susuzluğunun azalması düz mədəcik tonunu yüksəltmək və endogen əzələ gəzintisinə cavab olaraq istirahəta təsir göstərə bilər.118
- Əldə edilən venoz şuntlar - priapizmin operativ düzəldilməsinin nəticəsi - davamlı baxışlara / kavernozum və ya kavernozum / spongiosum manevrinə səbəb ola bilər.
Fibroelastik Komponent
Kollagenin artması və azalmış elastik liflərin çökməsi ilə əlaqəli penis sinusoidlərinin uyğunluğunun itirilməsi diabet, hiperkolesterolemiya, damar xəstəliyi, penil zədə və ya yaşlılıq dövründə görülür.119, 120 Səttar və iş yoldaşları penisdə elastik liflərin orta faiz nisbətində əhəmiyyətli bir fərq bildirdilər: normal kişilərdə 9%, venoz sızması olan xəstələrdə 5.1%, arteriya xəstəliyi olanlarda isə 4.3%.121 Vaskulyogen ED-nin bir heyvan modelində, Nehra və iştirakçıları cavernosal genişliyini düzgün əzələ məzmunu ilə əlaqələndirir və trabekulyar histologiyanı proqnozlaşdırmaq üçün istifadə edilə bilər.92 Moreland və həmkarları prostaglandin E.1 prostaglandin E1 intrakavernoz enjeksiyonunun intrakavernöz fibroziyanın qarşısının alınmasında faydalı ola biləcəyini nəzərdə tutan insan kavernöz düz kasda böyümə faktorunu β1-u transformasiya edərək kollagen sintezini bastırır.89
Hamar əzələ
Düzgün düz əzələlərin ereksiyaya gətirib çıxaran damar hadisəsini idarə etdiyindən, düz əzələ məzmununun və ultrastrükün dəyişməsi erektil reaksiyanı təsir edəcəkdir. İnsan qələm toxuması ilə bağlı bir araşdırmada, Səttar və köməkçi qruplar normal antidepresan (38.5%) və ya antiactin (45.2%) ilə boyanan normal güclü kişilərdə cavernoz düz kasın orta hissəsi arasında əhəmiyyətli bir fərq göstərmişlər və venoz qrupda , 27.4%, antiactin, 34.2%) və ya arteriogen qrup (antidesmin, 23.7%, antiactin, 28.9%).121 Bir in vitro biokimyəvi tədqiqat, impotent diabetik kişilərdə neyrogen və endoteliya ilə əlaqəli penile düz kasın pozulmasını göstərmişdir.4 Vaskrolojenik və nörogen ED-də zədələnmiş düz kaslar birincil səbəbi ağırlaşdıran əsas amil ola bilər.122 Pikard və iş yoldaşları ayrıca sinir evoked istirahət və əzələ və ya qarışıq venöz / arteriya iksirsiz olan kişilərdə əzələ-bağırsaqlı əzələlərin kasılması və α-adrenerjik stimullaşdırılan büzülmə əlamətləri azaldığını göstərir.123
Ion kanalları əzələ funksiyasının biyokimyəvi hadisələrinə yaxından cəlb edilir və ion kanallarının dəyişməsi əzələ funksiyasına dərin təsir göstərə bilər. Fan və köməkçi qruplar maxi-K-nin dəyişməsini bildirdilər+ İmpotent xəstələrin hüceyrələrindəki kanalda və potasyum kanallarının funksiyası və ya tənzimlənməsində pozğunluq azalmış hiperpolarizasiya qabiliyyətinə, dəyişdirilmiş kalsium homeostazına və impotensiya xəstələrindəki düz əzələlərin güzəştinə təsir göstərə bilər.124 Heyvan tədqiqatlarında, Junemann və əməkdaşları 3 ay üçün yüksək xolesterol dietini qidalandıran quşlarda hüceyrədən-hüceyrə əlaqəsi itkisiylə əhəmiyyətli düz əzələ dejenerasyonunu göstərdilər.82 Vasklojenik iktidarsızlığın bir dovşan modelində, Azadzoyi və əməkdaşları veno-oklüziv disfunksiyanın cavernozal iskemi ilə səbəb ola biləcəyini nümayiş etdirdi.125
Gap Kavşağı
Bu interferensial kommunikasiya kanalları, sinxronlaşdırılan və əlaqəli erektil cavabdan məsuldur, baxmayaraq ki, onların patofizyəvi təsiri hələ aydınlaşdırılmamışdır.126, 127 Şiddətli arterial xəstəlikdə hüceyrə membranları arasında kollagen lifləri olması səbəbindən membran kontaktının itməsi və ya azalması görülür.128 Bu tapıntılar bir arızalı və ya boşluq qovşaqlarının itkisinin düzəlişli düz əzələ fəaliyyətini dəyişə biləcəyini nəzərdə tutur.
Endoteliya
Vazoaktiv maddələrin sərbəst buraxılmasıyla, korpus cavernozumun endoteliysi bitişik düz kasın tonunu dəyişə bilər və bir ereksiyanın inkişafına və ya inhibisyonuna təsir göstərə bilər. NO, prostaglandin və polipeptid endotelinləri endotelial hüceyrədə müəyyən edilmişdir.5, 91 Yükselmiş qan axını nəticəsində endotelial hüceyrədə asetilkolin və ya endotelial hüceyrələrin kolinergik reseptorlarının aktivləşdirilməsi, NO sərbəstliyi ilə əsaslı düz əzələlərin rahatlığını təmin edə bilər. Diabet və hiperkolesterolemiyanın cavernozlu əzələlərin endoteliya vasitəçiliyi ilə işləyən funksiyasını dəyişməsi və ereksiyanın pozulması göstərilmişdir.129
Xülasə olaraq, əhəmiyyətli hadisələr erektil disfunksiyaya səbəb ola bilər. Bundan başqa heç bir səbəb müstəqil şəkildə cəlb edilə bilməz. Məsələlərin bir ardıcıllığı (psixoloji və üzvi də daxil olmaqla) güclü dövlətə gətirib çıxara bilər. Erektil disfunksiyanın üzvi səbəblərinin davamlı başa düşülməsi həkimə düzəliş üçün müalicə üsullarını tapmaq və xəstəyə güvən verməsini təmin edəcəkdir.
;
